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Dr. Alejandro Vargas RománMédico Neurocirujano-Neuroendovascular
Universidad de Costa RicaHospital Puerta de Hierro Madrid
AplicacionesEvolución dinámica y efectiva en:Aneurismas cerebralesMalformaciones arteriovenosasFistulas cavernosas.Enfermedad carotidea.
AplicacionesStrokeTratamiento del vasoespasmo.Tumores vasculares de cabeza y cuello.Patología vascular de medula espinal.Otros.
HistoriaTransfusión sanguínea con una pluma de ave1904 el Dr. James Dawbarn embolizó con
mezcla de vaselina y parafina un tumor de la carótida externa.
En 1930, Brooks, ocluyo una fístula carótico-cavernosa utilizando un fragmento de músculo.
En 1960, Lussenhop y Spence embolizaron MAV por la ramas de la carótida externa.
HistoriaDesarrollo de la angiografía cerebral con el
Dr. Antonio Egas Moniz.1era arteriografía exitosa en mujer con
enfermedad de Parkinson’s.
Historia de los aneurismas cerebrales
Inicios 1800 trombosis en aneurismas periféricos.Werner en 1941 trató con éxito un aneurisma con
trombosis electro térmica.1960-1970: 1964: Luessenhorp y Velasquez hicieron el primer
aneurisma endovascular.
1960-1970
1964-1965: Mullan trombosis usando electricidad a través de agujas estereotácticas.
1969: Alksne y Fingerhut trombosis con metales (hierro).
Aneurismas cerebralesevolución
Fedor A. Serbinenko revolucionó la neurocirugía endovascular con los balones electrolargables.
Desarrolló catéter con balones alargables y no alargables en 1970.
Se le considera el padre moderno de la cirugía endovascular.
1970-1980Las técnicas con balón se refinaron y se
desarrollaron.1982 Romodanov y Shcheglov reportaron 137 de
oclusiones con balones.1990 Higashida y cols embolizó 87 aneurismas de
la carótida interna segmento seno cavernoso. 1981-1989.
Moret y cols trataron 128 aneurismas con balones.
Coils de platino usados por Hilal, Solomon, Dowd, Arnaud y Higashida. Peligro de migración.
1990-2000Neurocirujano Italiano Guido GuglielmiInvento de los coils desprendibles. (GDC)Nueva era del tratamiento endovascular. Coils mas flexibles y de liberación
electrolítica.Mínimo riesgo de ruptura del aneurisma.Compactación geométrica en el saco.
12 de abril 1990 Primer caso en el mundo tratado con esta
técnica Morbilidad 4.8 % y mortalidad 2.4 %.81 % de oclusión.
Aneurismas cerebralesEl mejor tratamiento depende de:1.Condición del paciente.2.Anatomía del aneurisma.3.Habilidad del neurocirujano.4.Historia natural.
Tratamiento quirúrgico abierto con los clips y la Terapia Endovascular.
Aneurismas cerebralesSe producen por una debilidad de la túnica
media de la pared vascular.Se presentan en mayor frecuencia en e
Polígono de Willis.39 % Comunicante anterior.30 % Carótida (comunicante posterior-
oftálmico).22 % cerebral media.8% sistema vertebro-basilar.
Tratamiento endovascular
Aneurismas cerebrales15-20 % de los casos son múltiples.Edad de presentación 50-60 añosLa mayoría son mujeres.Prevalencia entre un 0.4%-3.6% en estudios
de autopsia.Son la causa mas frecuente de la hemorragia
subaracnoidea no traumática.Los aneurismas con lobulaciones secundarias
sangran mas.
Aneurismas cerebralesFactores de riesgo: tabaquismo, hipertensión
arterial y el alcoholismo.Tasa acumulativa de sangrado: 10.5% a los 10 años.23% a los 20 años.30% a los 30 años.Según el tamaño sangran > de 10 – 26 mm.Saculares y fusiformes.
Hemorragia subaracnoideaSíntomas y signos.
Diagnóstico:Tomografía computarizada sin medio. TCPunción lumbar. PLAngiotomografia cerebral.Resonancia magnética. RMArteriografía cerebral digital. A°
Hemorragia subaracnoidea espontánea
Complicaciones:
Resangrado. < 72 hs.
Vaso espasmo. > 72 hs y hasta el día # 7 post sangrado.
Hemorragia subaracnoidea espontánea
Factor predictivo:
1.Clasificación de Hunt-Hess.
2.Federación mundial de Neurocirujanos.(WFNS).
Clasificación de Hunt-HessI: Asintomático o mínima cefalea y ligera rigidez
nucal.
II: Cefalea moderada o intensa, rigidez nucal mayor y/o par craneal.
III: Letárgica, confusión o ligero déficit focal.
IV: Estupor, hemiparesia moderada severa, descerebración.
V: Coma profundo, descerebración.
Clasificación WFNSGrado WFNS Glasgow Focalidad°
I 15 No
II 13-14 No
III 13-14 Presente
IV 7-12 Presente o ausente.
V 3-6 Presente o ausente
° Afasia y/o Hemiparesia
Hemiplejía
Clasificación de FischerGrado Presencia de sangre en TC
1 Sin HSA
2 Hemorragia difusa menos de 1 mm de espesor
3 Coágulo o hemorragia de > 1 mm en cisternas
4 Hematoma intracraneal o hemorragia intraventricular con o sin hemorragia en las cisternas.
MANEJO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES
Dos alternativas aceptadas y posiblesDecisión individualizada en cada caso
EdadMorfología, localización, tamaño, etc.Experiencia en cualquiera de las dos alternativas.Evolución progresiva de las técnicas endovasculares
DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR, PARA ASEGURAR LA MEJOR TERAPEUTICA PARA EL PACIENTE Neurosurgery Clinics of North America 2005
MANEJO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES
Aportaciones de las técnicas endovasculares:Mayor conocimiento en la fisiopatologíaTécnicas menos agresivasManejo agresivo de la HSA
LimitacionesRecanalización (mayor que en cirugía)Superior índice de resangrado
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.Embolizacion simpleTécnicas asistidas:
Balón (remodeling) Stent
Derivadores de flujo Silk Pipeline otros
Embolización simpleAbordaje arterial femoral, braquial y/o radial.Catéter guía de 5 o 6 F. (Envoy°-Guider°-
Chaperon°)Guía de 0.35 mm hidrofílica.Microcateter 0.10 - 0.14
(Prowler°,SL10°,Echelon°,excelsior°…)Micro guía .(Agility°,Syncro°,Transent°, Silver
speed, Tracces°…)Coils y sus sistemas de liberación.
Técnica del RemodelingMoret y cols fueron los pioneros en la técnica
del Remodeling.Para evitar la herniación de los coils.También compacta a la masa de coils
StentsPacientes con aneurismas de cuello muy
ancho.Wakhloo y cols propusieron la colocación del
stent para el tratamiento de aneurismas de cuello ancho.
For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 41
Stent Solitaire™ AB
Dispositivo de Remodeling diseñado para tratamiento de enfermedad neurovascular intracraneal.
*Not approved for sale in the United States. For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 41
Aneurisma comunicante posterior
Aneurisma y coartación de la aorta
Pre embolización Post embolización
Aneurisma carótida derechaPre embolización Post embolización
MAV y Aneurisma cerebral
Control radiológico