Dr. İhsan AlurPamukkale Üniversitesi Tıp FakültesiKalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

Torasik Outlet Sendromu’nun

(TOS) TANI VE TEDAVİSİ

Öğrenme hedefleriTanı yöntemleriAyırıcı tanılarTedavi yöntemleri

TOS Tanı yöntemleri

TOS’un tanısı klinik şüphe ile başlar.

İyi bir anamnez ve fizik muayeneden sonra bazı yönlendirici testler yapılır.

TOSTanı yöntemleri

Adson Testi Hastanın Radiyal nabzı palpe edilirken

hastadan derin bir inspiryum yaparak nefesini tutması ve başını mümkün olduğunca ekstansiyona getirerek muayene edilen omuz baş tarafına çevirmesi söylenir. Palpe edilen Radiyal nabız zayıflar ya da kaybolursa test pozitiftir ve TOS lehinedir. Ancak bu testin toplumda %10-20 oranında pozitif olduğu unutulmamalıdır!

TOSTanı yöntemleri

Hiperabdüksiyon Testi

Omuz 180 derece abdüksiyona getirilerek,

dirseğe fleksiyon yaptırılır. Radiyal nabız kaybolursa

kompresyon olduğunu gösterir.

TOSTanı yöntemleri

Abdüksiyon eksternal rotasyon Testi (Roos Testi)

Omuz abdüksiyonda tutularak kol eksternal rotasyon ile 90° kaldırılır. Dirsek kırılarak 3 dakika boyunca elin açılıp kapatılması istenir. Semptomlar tekrarlarsa test pozitif kabul edilir.

TOSTanı yöntemleri

Kostaklavikular Test (Halsted Testi) (Askeri pozisyon)

Radial nabız palpe edilirken hasta esas duruş pozisyonuna gelir. Derin bir inspiryum yapılır, omuzlar geriye ve aşağıya doğru verilerek baş ekstansiyona getirilir. Nabzın kaybolması halinde TOS şüphesi kuvvetlenecektir.

TOSTanı yöntemleri

Basınçlı Provakasyon testi

Supraklavikular fossada brakial pleksus üzerine elle bası yapılır. Bası TOS’lu olguların ellerinde paresteziye yol açar. Testin etkinliği kollara hiperabdüksiyon yaptırılarak hızlandırılabilir.

TOSTanı yöntemleri

Bu testlerin hiçbirisi TOS tanısında altın standart değildir. Hastaların büyük çoğunluğu nörojenik şikayetlerle başvurduğu için, sadece vasküler basıyı değerlendiren bu testler tanı koymada yetersiz kalabilir.

TOSTanı yöntemleri

Radyolojik tetkikler

Göğüs ve servikal grafiler, Servikal MR, üç boyutlu BT,MR Anjiyografi, dopler,

arteriografi ve venografi

TOSTanı yöntemleri

Sinir İletim Hızı ve Elektromiyografi (EMG)

Sinir ileti hızı Krusen-Caldwell tekniği ile belirlenir. Ulnar sinir iletim hızının torasik çıkışta normal değeri 72 m/s ve üzeridir. 70 m/s’nin altındaki değerler basıyı gösterir. Hız 66-69 m/s olduğunda bası az, 60-65 m/s olduğunda hafif, 55-59 m/s olduğunda orta dereceli, 54 m/s ve altında olduğunda ağır kabul edilir.

TOSTanı yöntemleri

Ayırıcı TanıTorasik outlet sendromuna benzer

semptomlarla seyreden diğer patolojiler; Dejeneratif hastalıklar, spinal kord

tümörleri, osteoartritlerSüperior sulkus tümörleri, travmaKarpal tünel sendromu, supraskapular

sinir sıkışması, nöropatiler

TOSTanı yöntemleri

Ayırıcı Tanı

Arteriosklerozis, Oklüziv anevrizma, vaskülit, Tromboanjitis obliterans,

Trombofilebitis, vena kava süperior sendromuOmuz patolojileri (rotator cuff yaralanmaları),

Fibromyalji, Akut koroner sendromu, özofageal patolojiler, akciğer patolojileri.

TOSTedavi yöntemleri

1-Konservatif tedavi2-Cerrahi Tedavi

Vasküler problemi olan hastalar dışında, hastaların çoğu öncelikle konservatif tedaviye yönlendirilir.

TOSTedavi yöntemleri

Konservatif tedavinin amacı

Klavikula ile 1. kaburga arasındaki mesafenin genişletilmesi,

duruşun düzeltilmesi, omuz kavşağının

kuvvetlendirilmesi veboyun kaslarının gevşetilmesidir.

TOSTedavi yöntemleri

Ne zaman Cerrahi Tedavi uygulanır?

1- Üç aylık konservatif tedaviye rağmen sinir basısına bağlı semptomların hafiflememesi, ulnar veya mediyan sinirlerde uzamış iletim hızlarının bulun-ması

2- Konservatif tedavi ile azalmayan atipik göğüs ağrısının (koroner, özofagial, pulmoner patolojilerle ilişkisiz) bulunması

TOSTedavi yöntemleri

Ne zaman Cerrahi Tedavi uygulanır?

3- Sempatik hiperaktivitenin olması4- Periferal emboli olsun ya da olmasın

aksiller veya subklaviyan arterin daralması veya oklüzyonu

5- Aksiller veya subklaviyan venin trombozudur (Paget-Schroetter sendromu, efor trombozu).

TOSTedavi yöntemleri

Cerrahi Tedavide neler yapılır? 1- Birinci kosta çıkarılır2- Aksiller veya subklaviyan arter ve

venin dekompresyonu sağlanır3-Kostaklavikuler ligaman

serbestleştirilir

TOSTedavi yöntemleri

Cerrahi Tedavide neler yapılır?

4- Sibson fasiyasının tekrar tutulmasını önlemek için ön ve orta skalen kaslar birinci kostadan boyuna doğru rezeke edilir.

5- Brakial pleksusun orta ve alt trunkuslarından köken alan C7, C8 ve T1 sinirlerinin nörolizisini içerir.

TOSTedavi yöntemleri

Cerrahi Tedavide neler yapılır? Dorsal Sempatektomi: Nörovasküler

dekompresyona yardımcı olarak (refleks sempatik distrofi, Raynoud fenomeni veya diğer kozalji benzeri sendromlar için) transaksiller, supraklaviküler ve posterior yaklaşımlarda uygulanabilir.

TOSPrognoz

Nüks Torasik outlet sendromu İki tip nüks gelişir:

- Yalancı nüks - Gerçek nüks

TOSPrognoz

Yalancı nüks Cerrahi tedaviden çok kısa bir

süre sonra hiç gerileme göstermeyen semptomların şiddetlenmesi ya da kısa bir asemptomatik dönemden sonra yeniden semptomların belirgin hale gelmesidir. Yetersiz yapılmış cerrahi girişim olaydan sorumludur.!

TOSPrognoz

Gerçek nüks Cerrahi girişimden yıllar sonra nüks semptomlarının

ortaya çıkmasıdır. Sorumlu fak-törler, geç postoperatif dönemde pleksus brakiyalis etrafında skar dokusu gelişmesi ya da 1. kostanın arka ucunda bırakılan kısa kemik segmentinin zamanla hipertrofiye uğrayarak yeni bir bası unsuru oluşturmasıdır. Skar dokusu gelişimini aktive ettiği düşünülen elektrokoter ve aşırı sıcak tampon kullanımından kaçınılmalıdır. Tedavi birincil TOS tedavisi ile aynı protokole sahiptir.

TOSPrognoz

Gerçek nüks TOS’un tedavisi: Tam 1. kosta rezeksiyonu yapılır, fibrokartilaj doku tamamen çıkartılır. Pleksus kılıfında yapışıklık olması halinde kılıf açılarak nörolizis yapılır.