Upload
obedience-dunn
View
29
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Dr. Murat Sungur Florida Universitesi T ı p Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD. NIMV’un temel ilkeleri. Ni ç in NIMV ?. Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonlar ı Ventilasyonun art ı r ı lmas ı ile CO2 in at ı lmas ı n ı n sa ğ lanmas ı - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Dr. Murat SungurFlorida Universitesi Tıp FakultesiYogun Bakim BolumuGainesville, FL. ABD
NIMV’un temel ilkeleri
Niçin NIMV ?
• Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonları
• Ventilasyonun artırılması ile CO2 in atılmasının sağlanması
• Ortalama hava yolu basıncının artırılarak hipokseminin düzeltilmesi
• NIMV ile daha az nozokomial pnomoni
• İntubasyon sırasında aspirasyon
• Dis, hypofarinks, larinks ve vokal kordlarda travma
• Intubasyon sırasında hemodinamik sorunlar
• Trakeal nekroz
• Barotravma
Endotrakeal tup ve mekanik ventilasyon komplikasyonları
Hava yolu savunma mekanizmalarının
kaybolmasına baglı komplikasyonlar
• Bakteriel kolonizasyon
• Mikroorganizmaların akciğere direkt ulasmaları
• İnflamasyon
• Silier fonksiyonun kaybolması
• Ventilator ile ilişkili pnomoni…….. % 20 – 30
Endotrakeal tup olmadan yapılabilirmi?
Mekanik ventilasyonun amacı nedir?
Belirli bir dakika ventilasyonu sağlamak
Oksijenizasyonun duzeltilmesi
NIMV’un amacları
•PaCO2 azaltılması
•Oksijenizasyonun duzeltilmesi
•Solunum işinin azaltılması
•Entübasyondan kaçınılması
•Weaning
•Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltılması
•Yoğun bakıma yatıs gereksiminin azaltılması
AJRCCM 2001;163: 283-291
NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri
• KOAH• Astım• Kistik fibrozis• Gogus duvarı deformiteleri• Noromuskuler hastalıklar• Obesite hipoventilasyon sendromu• ARDS• Pnomoni• Pulmoner odem
NIMV de basarinin prediktorleri
• Genç yaş
• Dusuk APACHE II skorları
• Daha iyi norolojik durum
• Daha az kaçak, dişlerin intakt olması
• Hiperkarbi olması, ancak cok aşırı değil (PaCO2 > 45, <
90)
• Asidemi ancak çok aşırı değil (pH<7.35 and >7.10)
• İlk 2 saat içerisinde kan gazında iyileşme olması
KOAH hastalarında NIMV endikasyonları
A. Solunum sıkıntısı semtom ve bulgularının varlıgı
a. Normalden daha fazla dispne ve
b. SS > 24, yardımcı solunum kası kullanımı,
paradoksal solunum
B. Kan gazı bozuklukları
a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya
b. PaO2/FIO2 < 200
AJRCCM 2001;163: 540-577
NIMV nin kontraendikasyonlari
•Solunum arresti
•Kardiyak arrest
•Ciddi aritmiler
•Aşırı sekresyon
•Ajitasyon
•Koopere olamayan hasta
•Yuz travması, cerrahisi veya yanık
•Yeni özofajektomi
•Hava yolunu koruyamayacak olma
•Hipotansiyon
•Miyokard iskemisi
NIMV’un başlatılması
• Hastanın ETI gerektirmediğinden emin ol
• Hasta yatagının başını 45 kaldır ve izah et
• Tum alarmları sessize al ve 0 cmH2O PEEP ve 5 – 10
cmH2O PSV or IPAP
• Hasta kendini rahat hissedene kadar maskeyi nazikçe
yuze karsi tut
NIMV’un başlatılması
• Maskeyi nazikce basa sabitle
• PEEP seviyesini titre ederek istenilen seviyeye
yukselt
• > 30 cmH2O tepe hava yolu basınçlarından
kaçın; leak ciddi şekilde artar
• Pulse oksimetre ve kan gazi ile takibi
Maskeler
• Tum yüz maskesi
• Nazal maske
• Tam yüz maskesi
• Nazal yastik veya tikac
• Ağız parçası
Akut solunum yetmezliğinde
% 70 yüz maskesi
% 25 nazal maskeler
% 5 nazal yastık
Eur Respir J 2002; 20:1029–1036
SB: Spontan solunumP: Nazal yastikF: Yuz maskesiN: Nazal Maske
Crit care medicine 2000;28: 1795
1515
1212
99
66
33
00badbad poorpoor sufficientsufficient goodgood very goodvery good
= (P)= (P)
= (F)= (F)
= (N)= (N)n.
OF
OB
SE
RV
AT
ION
Sn.
OF
OB
SE
RV
AT
ION
S
Figure 1. Proportion of tolerance scores for each type of mask. Figure 1. Proportion of tolerance scores for each type of mask. (P)(P), nasal plugs; , nasal plugs; (F)(F), facial mask; , facial mask; (N)(N), nasal mask., nasal mask.
SB: Spontan solunumP: Nazal yastikF: Yuz maskesiN: Nazal Maske
Crit care medicine 2000;28: 1795
7070
6060
5050
1010
00S.B.S.B. (P)(P) (F)(F) (N)(N)
Pa
CO
Pa
CO
22 (m
m H
g) (
mm
Hg) **
§§
SB: Spontan solunumP: Nazal yastikF: Yuz maskesiN: Nazal Maske
Crit care medicine 2000;28: 1795
9090
8080
7070
6060
2020
S.B.S.B. (P)(P) (F)(F) (N)(N)
Pa
OP
aO
22 (m
m H
g) (
mm
Hg)
1010
00
##
Yuz maskesi
Nazal maske
Agizdan kacak - + Dislerin etkisi + - Hava yolu basinci + - Olu bosluk + - Yeme, icme - + Sekrestonlarin atilmasi
- +
Aspirasyon riski - + Hava yutma riski - + Klastrofobi - + Rahatlik - +
Yüz maskesi ve nazal maskenin avantantajları ve dezavantajları
Volüm Limitli NIMV
Volüm Limitli NIMV
Bu tip ventilatörler
Daha ağır
Daha pahalı
Daha karmaşık alarm sistemi
Daha uzun süreli elektriksiz çalışabilme özelliği
En çok assist controlled ventilation (ACV)
SIMV olabilir
Volüm Limitli NIMV
TV daha yüksek verilmeli Kaçakları
kompanzasyon
(12-14 ml/kg)
Tepe Akım Hızı bu modda son derece önemlidir
İntübe hastalarda = 45 – 60 L/sn
NIMV de hasta başında deneme ile
En az kaçak
En iyi konfor
Volüm Limitli NIMV
Düşük akım hızları
Yeterince nefes alamama
Göğüste sıkışma hissi
Çok yüksek akım hızları
Çok aşırı hava gelmesi
Üst hava yolunda tıkanıklık hissi
Basınç Limitli Ventilasyon (BiPAP)
BiPAP Cihazların Avantaj ve Dezavantajları
Avantajları Dezavantajları
Taşınabilirlik Alarm ve moterizasyon yetersizlikleri
Sessizlik Oksijen blenderi olmaması (VISION hariç)
Kaçak kompenzasyonu iyi Ekspiratuar rezistans yüksekliği
Ekonomik Basınç oluşturma kapasitesinin sınırlı olması
Hasta-vent uyum sorunları
BiPAP AYARLAR - IPAP
• İnspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı
Solunum distresini azaltmak ve dakika ventilasyonu
Aşırı inspiratuar basınç ile konforun bozulması
Hasta başında en iyi konfor ve en az dispne hissinin olduğu
basınç aranmalıdır
8 – 10 cm H2O ile başla ve titre et
BiPAP AYARLAR - EPAP
Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı
Ekspiratuar akımı sağlamak için ve
Nefes ile çıkan CO2 nun sistemden temizlenmesi
için gerekir
KOAH da min 4 – 5 cm H2O ile başlanabilir
PEEP gibi kullanılarak benzer kazanımlar elde edilir
• Çok aşırı EPAP
Kaçak
İntolerans
EPAP artıkça IPAP artmaz ise
inspiratuar destek
BiPAP AYARLAR - EPAP
BiPAP
Back-up rate: Kullanılması yararlı olabilir
Rise time: varsa hasta konforunu sağlamak için kullanılmalıdır
KOAH da genelde 0.05 – 0.1 sn gibi hızlı rise time
Nöromusküler hastalıklarda 0.3 – 0.5 sn gibi
daha uzun
Hasta başında titre edilmelidir
Maksimal inspiratuar süre: varsa hasta başında
en iyi hasta-vent uyumu olana kadar titre edilmelidir
Oksijen
Blender yok ise maske veya proksimal uca T-
konnektör konularak
Yüksek akım hızlarında daha iyi O2 verilir
Ciddi hipoksemi var ise O2 blenderi olan vent
kullanılmalıdır
BiPAP
Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu
Pressure SupportVentilation
Pressure SupportVentilation
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolume
Set PS levelSet PS level
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu
Pressure SupportVentilation
Pressure SupportVentilation
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolume
Set PS levelSet PS level
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
PSV
En sık kullanılan NIMV modu
Rise-time: Hasta başında titre edilmelidir
Düşük rise-time
yetersiz tidal volüm
solunumun erken sonlanması
Maksimuma yakın tercih edilebilir
PSV
PSV basıncı
Hasta başında titre edilir
10 – 12 cm H2O ile başlanır
Genelde 7 - 10 ml/kg expired TV elde edilen
Solunum sayısına göre titre edilebilir
Aşırı PSV basıncı
kaçak
hasta konforunun bozulması
hasta-vent uyumunun bozulması
PSV- Kaçak Sorunu
Kaçak nedeni ile inspirium çok uzar
Kaçak sorunu çeşitli şekillerde giderilebilir
1. Peak basıncı veya PEEP i hafifçe azaltmayı dene olmaz ise
2. Ekspiratuar akım sensitivitesinin artırılırak kaçak akım hızının
üzerine çıkarılması > Tepe akım hızının % 30 – 40
3. Solunumun bitişi için zaman sınır koymak
İnspiratuar zaman = 1 sn
4. ACV ye geçmek
TETİKLEME
0
Bas
ınç
cmH
2O
Akı
m l/
sn
Positive End-expiratory Pressure (PEEP)
•Oksijenizasyon (hipoksik solunum yetmezliği)
•Hava yolunu açık tutmak (OSA)
•Küçük türbin ventilatörlerde yeterli akım hızını sağlamak
ve expirasyonda hatlardan yeterli CO2 temizlenmesini
sağlamak
•PEEPi’ i yenmek
Yararları
2) Oksijenizasyonda düzelme3) VİLLİ karşı koruma4) İnspiratuar solunum işinde
Positive End-expiratory Pressure
ZEEP PEEP = 5 cmH2O
1)
Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu
CPAPCPAPCPAP
CPAP levelCPAP level
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolume
00
55
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu
CPAPCPAPCPAP
CPAP levelCPAP level
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolume
00
55
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Kollaps olmuş alveollerin açılması
Sağdan Sola shunt azalması
Oksijenizasyonun iyileşmesi
FRC
Solunum işinde azalma
Akciğer Kompliansında iyileşme
Preload
CO
Proportional Assist Ventilasyon (PAV)
Oransallık bu modun temel ilkesidir
Hasta inspiratuar eforu kendisi başlatır
İnspiratuar eforun gücü ne ise ventilatörün desteği de odur
Volüm BasınçSolunum sıklığı
Ayarlanmaz
PAV
AMVPSV PAV
Pa
wP
mu
s
Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ?
Ilk bir kac saat içerisinde hasta başında hekimin yada bu konuda
eğitilmis bir hemşirenin hasta başında
SaO2
Vital bulgular
Hasta konforu
Maske kaçağı
Hastanın sekresyonları
Kan gazı
Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ?
Yogun bakim veya ara yogun bakim disinda kullanimi
tartismalidir
Eğer uygulanacaksa
Yoğun bakıma gerektiğinde hastayı transfer
edebilme
Eğitilmiş, hemşire ve hekim kadrosu
Moniterizasyonun sağlanabilmesi
pH > 7.30
Kaçak sorunu
Maskenin uygun olmaması
Maskenin uygun yerlestirilmemesi
Hasta ve ventilator arasında uyumsuzluk
Kaçak kompanzasyonu
Basinc sikluslu >>> Volum sikluslu
Nazal maske
Çene parcasi
PSV- Kaçak Sorununun Giderilmesi
2525202015151010
5500
ttlmaxlmax
002020404060608080
100100
Pre
ssur
e cm
P
ress
ure
cm
HH22 O
O
a)a)
Flo
w L
F
low
L ·
min
· m
in --11
c)c)
b)b)
d)d)
20% of peak flow20% of peak flow 40% of peak flow40% of peak flow
Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1126–1135.
****
****
****
**
00
00 00
44 88
00
1212
00
1616
00
2020
00
2020 2020 2020 2020 2020
44 88 1212 1616 2020
IPAPIPAP
EPAPEPAP
BiPAP settingBiPAP setting
-1-1
00
44
88
1212
1616
2020
CO
CO
22 m
L
mL
· · br
eath
brea
th-1-1
: Whisper-Swivel: Whisper-Swivel
: Plateu valve: Plateu valve
: Nonrebreathing valve: Nonrebreathing valve
Komplikasyonlar
Yuz ve burun cildi hasari
Klostrofobi
Goz irritasyonu/kojuktivit
Gastrik distansiyon
Aspirasyon
Hipotansiyon
Pnomotoraks