Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

Dr n. med. Jerzy Korczyński

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

Krwawienia w

pierwszej połowie

ciąży.

Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka)

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyomawiane zagadnienia

Poronienie.

Ciąża ektopowa

Zaśniad groniasty.

Diagnostyka różnicowa i postępowanie

• Występuje u 20-40% kobiet

• Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn

• Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu.

– Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie

– Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8%

– Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % – Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko

przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyKrwawienia w pierwszej połowie ciąży

Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból)

Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących PoronieniaCzynniki ryzykaC. ektopowaZaśniad

Krwawienia w pierwszej połowie ciążypostępowanie

Krwawienia w pierwszej połowie ciążypostępowanie

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyból brzucha-główny objaw

towarzyszący

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyból brzucha-główny objaw

towarzyszący

– Ocena stanu ogólnego (!)– Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)– Obmacywanie powłok brzusznych– Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy

(urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak

– Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy.

Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadanie fizykalne

Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadanie fizykalne

– Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej

– Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej.

– dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. – ocenia się ewentualne objawy krwawienia

pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyusg

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyusg

– hCG tylko w serii oznaczeń (!)– Progesteron– Estrogeny– Inhibina A– Papp-A

Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadania laboratoryjne

Krwawienia w pierwszej połowie ciążybadania laboratoryjne

Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2%

Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:• Poronienie zupełne• Poronienie niezupełne• Poronienie rozpoczynające się• Poronienie zagrażające• Poronienie nawykowe• Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyporonienie




zagrażającerozpoczynające się

niekompletnezatrzymane

Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne)

przyczyny zależne od jaja płodowego :• aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, • monosomia X= 15-25%, • triploidia= 15%, • tetraploidia=5%• anomalie strukturalne chromosomów=3-8%





czynniki matczyne: hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe

endometrium, PRL, testosteron) Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół

antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- trofoblastyczne)

Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa)

choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…



czynniki matczyne: WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu

płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty

wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza

VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny



czynniki egzogenne:Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite

Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal

Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-objawy


• 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%)

• Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e.

• Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!)

• Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz• W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie

na stolec• 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach

niepękniętej c. e.



>95% ectopic

pregs in fallopian

tubes

70% ampulla

12% isthmic

11.1% fimbrial

3.2% ovarian

2.4% interstitial

1.3% abdominal

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-czynniki ryzyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-czynniki ryzyka

• Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio

• Nieprawidłowe jajowody

• IUD – • Przebyte zapalenia narządu płciowego• niepłodność• Liczni partnerzy sexualni• Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu,

immunizacja , skłonność do zapalenia

• IVF = 2.1% ciąż ektopowych

• wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-diagnostyka


• Test ciążowy w każdym przypadku bólu podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym

• Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza macicą)

• Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość), guz przydatków z przestrzenią płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą



• Ilościowe oznaczenia beta HCG• Usg TA +TV • Laparoskopia• Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest

nieprzydatna• Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność

c. e.



• Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od daty OM w badaniu US-TV.

• W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt.

• Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p ciążowego w US należy podejrzewać c. e.

• Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48 godz = c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-dalsze losy ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-dalsze losy ciąży

• Pęknięcie: związane z zespołem objawów krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą!

• Poronienie trąbkowe: resorpcja lub reimplantacja

• Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie w przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z początkowymi wartościami hCG <2000 i tendencją malejącą.

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-leczenie

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyciąża ektopowa-leczenie

• Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i narzędzi diagnostycznych.

• Opcje-– Chirurgia-laparotomia/laparoskopia– Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa– Postępowanie wyczekujące - obserwacja

GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

Gestational trophoblastic disease (GTD)

Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających embrioblast

Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:

Hydatidiform mole (molar pregnancy) • complete hydatidiform • partial hydatidiform mole

Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens) • local invasion• invasion with metastases

- good prognosis (low risk)- poor prognosis (high risk)

Choriocarcinoma• local invasion• invasion with metastases

- good prognosis (low risk)- poor prognosis (high risk)

Placental-site Trophoblastic Tumor

Persistent Gestational Trophoblastic Disease

Zaśniad groniasty

Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Polska1:1200

Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40 roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie

Epidemiologia

Zaśniad groniasty Objawy

1. Krwawienie lub plamienie2. Wydobywanie się „gronek” z kanału szyjki macicy”3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa=15%4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek sutkowych6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko rosnąca macica

Zaśniad groniasty leczenie

1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!)

2. hysterektomia

3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

Zaśniad groniasty Dalsze postępowanie

Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni

HCG :• co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0• co1 miesiąc przez 1 rok

OC przez 1 rok

Badanie ginekologiczne• co 2 tygodnie do czasu remisji• co 3 miesiące przez 1 rok

RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyvaria

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyvaria

• Urazy sromu i krocza• Urazy postkoitalne• Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak,

endometrioza, • Zapalenia pochwy i szyjki• Różnicowanie z krwawieniem z cewki i

dolnego odcinka p pokarmowego(!)

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyrak szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciążyrak szyjki macicy

• Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż• Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż• Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży

wymaga badania kolposkopowego i biopsji• Podstawowym kryterium dalszego

postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciążypiśmiennictwo

Krwawienia w pierwszej połowie ciążypiśmiennictwo

• Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa,2007

• Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990

• Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007.

• Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605.

• Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405.

• Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839.

• Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189.

• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007.

• Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999; 91: 247.

• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.

Documents

Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii