Upload
buihuong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PRAWIDŁOWA BIOCENOZA POCHWY
• Lactobacillus spp.
• Ziarenkowce G(+): Peptococcus spp.
• Ziarenkowce G(-): Veionella spp.
Bakterie
beztlenowe
Bakterie
tlenowe
• Ziarenkowce
– Staphylococcus spp.
– Streptococcus spp.
– Enterococcus spp.
• Pałeczki G(+): Corynebacterium spp.
• Pałeczki G (-):
– E.coli
– Klebsiella spp.
• Ureaplasma spp.
• Mycoplasma hominis Mykoplazmy
urogenitalne
Grzyby
pH
• Candida spp.
• 4,0 – 4,7
Prawidłowa flora bakteryjna
zabezpiecza przed rozwojem szczepów
patogennych, nieprawidłowa jest
najczęstszym punktem wyjścia infekcji
Zapalenia dolnego odcinka: - sromu
- pochwy - szyjki macicy
Zapalenia górnego odcinka:
- macicy - przydatków - przymacicz
wywołane przez
endogenną, pochwowa
florę bakteryjną
wywołane przez egzogenną
florę bakteryjną
(przenoszone drogą
płciową i pozapłciową)
Górny odcinek do połowy poziomu szyjki macicy jest jałowy, dolny
odcinek jest skolonizowany przez liczną mikroflorę, podobną jak w
pochwie z przewagą beztlenowców
KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE
Acyklowir 400 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni,
I i II trymestr ciąży doustnie lub dożylnie Acyklowir w standardowych dawkach. Kontynuacja leczenia do czasu porodu zapobiega nawrotom zakażenia i pozwala ukończyć ciążę PSN.
Acyklowir 200 mg p.o 5x/d przez 7-10 dni
III trymestr ciąży - wskazanie do CC w TP. Gdy zakażenie do 6 tygodni poprzedzających poród – włączyć Acyklowir u matki i noworodka.
Famcyklowir 250 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni
Walacyklowir 1 g p.o. 2x/d przez 7-10 dni
Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową
w położnictwie i ginekologii
Najczęściej: HPV 6 lub 11
Rzadziej: HPV 16 i 18, 2
Usunięcie zmian
- chirurgiczne, krioterapia, laseroterapia lub
elektrokoagulacja techniką leep-loop
- leczenie miejscowe: podofilina, podofilotoksyna,
kwasu trójchlorooctowy, 5-fluorouracyl
Częste reaktywacje infekcji i nawroty choroby
W ciąży zmian nie usuwa się – postępowanie
wyczekujące
Czynniki zewnętrzne
- mechaniczne – urazy, nieprawidłowa higiena
- biologiczne – zakażenia
Czynniki wewnętrzne
- przenoszone drogą krwionośną
- pochodzenia neurotycznego
- choroby sromu
Leczenie przyczynowe
Leczenie objawowe
Okłady, nasiadówki
Stosowanie maści: lorinden A, maść
anestezynowa, flucinar
Dieta małosolna, bogata w jarzyny i
owoce
bakteryjne zakażenie pochwy – BV
bakteryjne zapalenie pochwy – AV (tlenowe)
rzęsistkowica
zakażenia grzybicze
chlamydiozy
mykoplazmy urogenitalne
zakażenia mieszane
niespecyficzne zakażenia bakteryjne
50% - postać bezobjawowa
zaburzenie równowagi flory bakteryjnej ze zmniejszeniem liczby Lactobacillus,
wzrost pH pochwy (>4.5)
wzrost beztlenowców: Gardnerella vaginalis, Corynebacterium vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, mykoplazmy
rozpoznanie po wykluczeniu rzęsistkowicy i drożdżycy
Kryteria BV wg Amsela (obecność 3 z 4)
szare, homogenne upławy
charakterystyczny rybi zapach (wzmocnienie w próbie z KOH)
pH > 4.7
clue cells (komórki jeżowe) w rozmazie
KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE
Klindamycyna w kremie 2% , 5 g
dziennie przez 7 dni
Metronidazol 250 mg doustnie 3
razy dziennie przez 7 dni
Metronidazol 500 mg doustnie 2
razy dziennie przez 7 dni
Klindamycyna w kremie 2%, 5 g
dziennie przez 7 dni
Metronidazol 2 g doustnie,
jednorazowo
Klindamycyna 300 mg doustnie 2
razy dziennie przez 7 dni
LECZENIE ALTERNATYWNE Klindamycyna 300 mg doustnie 2
razy dziennie przez 7 dni
Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową
w położnictwie i ginekologii
Bakteriami dominującymi są tlenowce: paciorkowce grupy B, E. coli, E. faecalis, S. aureus,
brak Lactobacillus
Objawy: ropne upławy, obrzęk zaczerwienienie bolesność śluzówek, świąd, dyspareunia
Leczenie: preparaty zakwaszające, czasem antybiotykoterapia miejscowa
KOBIETY NIECIĘŻARNE I CIĘŻARNE
Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy
dziennie przez 7-10 dni
Metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie
zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii
NALEŻY LECZYĆ OBOJE PARTNERÓW
KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE
Nystatyna, Natamycyna
Klotrimazol, Ekonazol
Ketokonazol
Nystatyna
Natamycyna
Klotrimazol (II i III trymestr ciąży)
DOUSTNE Fluconazol
100 mg 1x/d przez 14 dni
150 mg 1x (w razie potrzeby powtórzyć
po 3 i 14 dniach )
Itrakonazol
100 mg, 2x2 tabl/d przez 1 dzień
Flukonazol
150 mg jednorazowo
Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową
w położnictwie i ginekologii
Leczenie doustne u kobiet karmiących piersią jest przeciwwskazane.
Flukonazol 150 mg doustnie, jednorazowo, powtórzyć po 3 i 14 dniach,
następnie powtarzać w okresie około miesiączkowym przez 6 kolejnych
miesięcy.
norma Bacterial vaginosis
Rzęsistkowica Grzybica
pH Do 4.7 >4.7 >4.7 Do 4.7
Wydzielina Biała, śluzowa, kłaczkowata, przezroczysta
Szara lub mleczna, homogenna
Żółtozielona, pienista
Serowata, biała-żółta
Objawy brak Upławy, rybi zapach
Świąd, pieniste upławy, objawy dyzuryczne
Świąd, pieczenie, upławy
Obraz mikroskopowy
Komórki nabłonka
Clue cells Rzęsistek, leukocyty
Kolonie grzybów
Wg Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia
Zapalenie cewki moczowej
Zakażenie i zapalenie wyższych
odcinków układu płciowego
ciąża ektopowa
niepłodność
zapalenie otrzewnej
KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE
Ciprofloksacyna 500 mg p.o. jednorazowo
Amoksycylina 2 g lub 3 g p.o. + Probenecid 1 g p.o. jednorazowo
LECZENIE ALTERNATYWNE Amoksycylina 2 g lub 3 g p.o. + Probenecid 1 g p.o. jednorazowo
Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową
w położnictwie i ginekologii
NALEŻY LECZYĆ OBOJGA PARTNERÓW
W przypadku stwierdzenia zakażenia rzeżączką zaleca się wykonanie testu w
kierunku zakażenia kiłą oraz Chlamydia trachomatis.
KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE
Azytromycyna 1g p.o. jednorazowo Azytromycyna 1g p.o. jednorazowo
Doksycyklina
100 mg p.o. 2x/d przez 7 dni
Erytromycyna
500 mg p.o. 4x/d przez 7 dni
Amoksycylina
500 mg p.o. 3x/d przez 7 dni
LECZENIE ALTERNATYWNE Erytromycyna
800 mg p.o. 4x/d przez 7 dni
LUB
Ofloksacyna
300 mg p.o. 2x/d przez 7 dni
LECZENIE ALTERNATYWNE Erytromycyna
800 mg p.o. 4x/d przez 7 dni
LUB
Erytromycyna
400 mg p.o. 4x/d przez 14 dni
Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową
w położnictwie i ginekologii
NALEŻY LECZYĆ OBOJGA PARTNERÓW
W każdym przypadku zapalenia pochwy
oprócz specyficznego leczenia należy
przywrócić prawidłową biocenozę
pochwy – pałeczki kwasu mlekowego
Zapalenie macicy (metritis):
• zapalenie błony śluzowej macicy- endometritis,
• zapalenie mięśniówki macicy - myometritis;
• zapalenie surowicówki - perimetritis;
Zapalenie przymacicz – parametritis
Zapalenie przydatków - adnexitis
U około 11-25% kobiet, 70%: < 25 r.ż.
Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%, po trzech >50% (do 80%)
Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 6-10 krotnie
PID najczęstsza ciężka choroba infekcyjna w grupie
18 - 24 lata
stosunki w czasie miesiączki
przerwanie ciąży
diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy
IUD (pierwsze 2 tyg. po założeniu)
Ciąża praktycznie wyklucza zapalenie przydatków.
Silny ból podbrzusza: ~ 100%
Gorączka (38-40oC): 33%
Przyspieszone tętno
Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100%
Krwawienie: 35%
Objawy zapalenia cewki: 19%
Objawy otrzewnowe
Zwykle ciężki stan ogólny
Ostre zapalenie przydatków
Objawy „ostrego brzucha”
Badanie zestawione – trudności z wybadaniem przydatków (obrona mięśniowa)
Bolesność macicy przy poruszaniu na boki szyjką macicy
Przewlekłe zapalenie przydatków
Obustronny opór w rzucie przydatków o zatartych zarysach
zaostrzenie w okresie okołomiesiączkowym
Kryteria niezbędne: bolesność macicy/przydatków
bolesność przy poruszaniu szyjką macicy
Kryteria dodatkowe : temperatura ciała > 38,3o C
nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy
(śluzowo-ropna)
obecność leukocytów w wydzielinie pochwy (mikroskopia)
podwyższone OB
podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP)
potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez
C. trachomatis lub N. gonorrhoeae
zapalenie wyrostka robaczkowego
skręt torbieli jajnika
ciąża ektopowa
kamica nerkowa
rwa kulszowa
Wodniaki jajowodów Ropnie w miednicy mniejszej Zrosty Peritonitis Wstrząs septyczny
Zespół bólowy miednicy mniejszej Niepłodność
jak najwcześniej, po pobraniu posiewu
z kanału szyjki macicy
wstępna antybiotykoterapia empiryczna
schemat obejmujący Ch. trachomatis, beztlenowce; N. gonorrhoeae
leczyć co najmniej 48h i.v., po uzyskaniu poprawy doustnie(10-14 dni)
Ampicillina/Sulbactam 3,0 i.v. lub p.o. co 6 h z Doxycycliną 0,1 p.o. lub i.v. co 12 h
Amoksycilina/Kwas klawulonowy 1,2 i.v. co 8h
z Ciprofloksaciną 0,4 co 12h
Azitromycyna 0,5 co 8g
z Metronidazolem 1,0 co 24h
Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna
Brak skutku terapii doustnej
Zła tolerancja terapii doustnej
Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…)
Ropień
U chorych < 18 r.ż. (?)