T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI

EKSTREMİTE KIRIK VE/VEYA ÇIKIK TEDAVİSİ İÇİN

KAPALI REDÜKSİYON YAPILAN ÇOCUKLARDA

ETOMİDAT VE KETAMİNİN SEDASYON YAPICI

ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Nezihat Rana ALPAY

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ

ARAŞTIRMA FONU, TF 2004 LTP 26

ADANA-2008

TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ

Tezimin hazırlık, gerçekleştirilme ve yazım aşamalarında destek, ilgi ve

yardımlarından ötürü tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ’a,

uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Acil Tıp Anabilim

Dalı öğretim üyelerine, tezimin oluşumunda desteği olan tüm Acil Tıp Anabilim Dalı

araştırma görevlileri ve çalışanlarına, tez çalışmama katkılarından dolayı Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı araştırma görevlilerine ve Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’na teşekkür ederim.

Tüm eğitim hayatımda olduğu gibi tez çalışmam aşamasında da sevgi ve

desteklerini esirgemeyen anne ve babama ve her koşulda yanımda olduğu için sevgili

eşime teşekkür ederim.

Bu tez Çukurova Üniversitesi Rektörlük Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi

tarafından desteklenmiş olup proje numarası TF 2004 LTP 26’dır.

Saygılarımla

Dr. Nezihat Rana ALPAY

i

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iv ŞEKİL LİSTESİ vi KISALTMA LİSTESİ vii ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER viii ABSTRACT-KEYWORDS ix 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi 3 2.1.1. Tanımlar 3 2.1.1.1. Ağrı 3 2.1.1.2. Analjezi 3 2.1.1.3. Anksiyoliz 3 2.1.1.4. Sedasyon 4 2.1.1.5. Amnezi 6 2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) 6 2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon 8 2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri 8 2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü 11 2.1.3. İSA Genel İlkeleri 13 2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar 14 2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar 15 2.1.4.1.1. İlk Yönetim 15 2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar 16 2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu 16 2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi 17 2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi 19 2.1.5. İSA Hasta Seçimi 19 2.1.6. İSA Öncesinde Hazırlık 21 2.1.7. İSA Sırasında İzlem 22 2.1.7.1. Sağlık Çalışanı 22 2.1.7.2. Malzemeler 23 2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk 23 2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar 25 2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi 25 2.2.2. Fentanil 26 2.2.3. Midazolam 26 2.2.4. Nitröz Oksit (N2O) 27 2.2.5. Propofol 27 2.2.6. Etomidat 28 2.2.7. Ketamin 30

ii

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 35 4. BULGULAR 43 5. TARTIŞMA 73 6. SONUÇLAR 88 7. ÖNERİLER 91 KAYNAKLAR 92 ÖZGEÇMİŞ 100

iii

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri 7

Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri 10

Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri 14

Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre) 14

Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler 20

Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar 21

Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar 21

Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar 24

Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları 24

Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri 24

Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler 30

Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli 37

Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları 44

Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları 45

Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılım 46

Tablo 16. Hastaların kırık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46

Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46

Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları 47

Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının

gruplara göre dağılımı 47

Tablo 20. Hastaların açlık süreleri, sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri,

sedasyon süreleri, uygulanan girişimlerin süreleri, sedasyon sonrası takip

süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste toplam kalış süreleri 50

Tablo 21. Hastaların sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman, en yüksek sedasyon

skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları 56

Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı 56

Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı 57

Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı 57

Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların

gruplara göre dağılımı 57

Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları 60

Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları 61

Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabız sayıları 62

Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları 63

iv

Tablo No Sayfa No

Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller

oksijen saturasyonları 64

Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları 65

Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları 69

Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının

gruplara göre dağılımları 70

Tablo 34. Hasta anketlerine verilen yanıtların karşılaştırması 71

v

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Sayfa No

Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi 40

Şekil 2. Anket formu 41

Şekil 3. Görsel Analog Cetvel 42

Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması 44

Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı 51

Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 51

Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı 52

Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı 52

Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı 53

Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 53

Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı 54

Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı 54

Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı 55

Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri 55

Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi 66

Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının

zamana göre değişimi 66

Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi 67

Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi 67

Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının

zamana göre değişimi 68

Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının

zamana göre değişimi 68

Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri 69

Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları

girişime bağlı ağrı değerleri 72

vi

KISALTMA LİSTESİ

İSA: İşlemsel sedasyon ve analjezi NSAİİ: Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar EMLA: Bir lokal anestezik karışımı krem (eutectic mixture of local anestetics) ASA: Amerika Anestezi Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists) AAP: Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy of Pediatrics) ACEP: Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians) JCHAO: Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations) LET: Lidokain, epinefrin ve tetrakain karışımı

vii

ÖZET

Ekstremite Kırık ve/veya Çıkık Tedavisi İçin Kapalı Redüksiyon Yapılan Çocuklarda Etomidat ve Ketaminin Sedasyon Yapıcı Etkilerinin Karşılaştırılması

Giriş: Çocukların kırık ve eklem çıkıkları ile oluşan ağrı, huzursuzluk ve sıkıntılarının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Amaç: Çalışmamızda amaç, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya çıkığı olan çocuklarda sedasyon için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Ayrıca girişimlerin sedasyonla yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etkileri ve taburcu anındaki hekim, aile ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör, rastgele örneklemeli klinik bir çalışma olarak Aralık 2005-Ekim 2007 arasında, hafta içi ve mesai saatlerinde ayrışmış ekstremite kırığı ve/veya çıkığı nedeniyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi’ne başvuran ve kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşlarında 44 sağlıklı çocuk ile gerçekleştirildi. Hastalar iki gruba ayrılıp sedoanaljezi için Grup 1’e etomidat+fentanil ve Grup 2’ye ketamin verildi. İlaçların indüksiyon süreleri, hastaların uyanma acilde kalış süreleri ile yaşamsal bulguları ve Ramsay sedasyon skorları sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçüldü. Yan etkileri ve hasta, hasta yakını ve hekim memnuniyetini değerlendirmek için anket yapıldı. Bulgular: Hastaların ortalama indüksiyon süreleri Grup 1’de 4,3±1,0 dakika iken Grup 2’de 2,2±1,6 dakika (p=0,00), ortalama uyanma süreleri Grup 1’de 15,8±7,7 dakika ve Grup 2’de 20,7±10,8 dakika, acilde kalış süreleri Grup 1’de 145,5±63,3 dakika, Grup 2’de 196,5±141,6 dakika idi. Grup 1’de % 37,5, Grup 2’de % 25,0 yan etki görüldü. Etomidat kullanılan hastalar daha az ağrıdan yakındı (p=0,042) ve hastalar ve yakınları işlemden daha fazla memnun oldular (p=0,020 ve p=0,019). Sonuç: Ketaminin indüksiyon süresi etomidattan daha kısa olmasına rağmen hastaların uyanma ve acil serviste kalış süreleri, ilaçların yan etki sıklıkları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ketamin ve etomidat acil serviste çocuk hastaların sedasyonu için güvenle kullanılabilir. Anahtar Sözcükler: Çocuk, kapalı redüksiyon, sedasyon, etomidat, ketamin

viii

ABSTRACT

The Comparison of Sedative Effects of Ketamine and Etomidate for the Reduction of Children with Limb Fracture/Joint Dislocation

Introduction: The efficient and safe relief of pain, anxiety and stress of children with limb fractures/joint dislocations is essential for initial evaluation and proper treatment in the emergency department. Aim: The goal of our study was to compare the induction and recovery times, and emergency department stay duration of children needed closed reduction for limb fracture/joint dislocation who were sedated with etomidate or ketamine. We also aimed to evaluate the procedural success and side effects of the agents, the satisfaction levels of patients’, parents’ and the physicians’. Materials and Methods: This study was performed as a prospective, randomized and blinded clinical study in 7-18 years old aged 44 healthy children with seperated limb fractures/joint dislocations in Pediatric Emergency Unit of Cukurova University School of Medicine between December 2005 and October 2007. The patients were divided into two groups, one received etomidate+fentanyl while other received ketamine for procedural sedation. The induction and recovery times of the agents, emergency department stay durations and vital signs and Ramsay sedation scores of patients before, during and after sedation procedure were measured. Side effects and satisfaction levels of the patients’, parents’ and the physicians’ were evaluated by a questionnaire. Results: The mean induction time in minutes in Group 1 was 4,3±1,0 and 2,2±1,6 in Group 2 (p=0,00), where mean recovery time was 15,8±7,7 minutes in Group 1 and 20,7±10,8 minutes in Group 2. The mean of emergency department stay duration was 145,5±63,3 minutes in Group 1 and 196,5±141,6 minutes in Group 2. Frequency of side effects was 37,5% in Group 1 and 25,0% in Group 2. Children sedated with etomidate complained less pain (p=0,042), and patients and parents were more satisfied. (p=0,020 and p=0,019). Conclusions: The induction time with ketamine was shorter than with etomidate but recovery times, emergency department stay durations and side effect frequencies were similar in both groups. Etomidate and ketamine are both safe for procedural sedation of children in the emergency department. Keywords: Children, closed reduction, sedation, etomidate, ketamine

ix

1. GİRİŞ

Acil servise başvuran çocuk hastaların tedaviye uyumlarını sağlamak zaman

zaman zor olmaktadır. Bunun nedeni bazen çocuğun önceki deneyimlerinden dolayı

hastanede canının yanacağını düşünmesi, bazen de zaten ağrısının mevcut olmasıdır.

Acil servise başvuran çocuk hastalarda ağrı prevalansını tam olarak açıklayan

yayınlanmış veri yoktur. Ancak hekimler sıradan birçok işlemin tanımadıkları bir çevre

içinde bulundukları takdirde çocuklar için sıkıntı ve huzursuzluk yaratabileceğini ve

abartılı ağrı yakınmasına neden olabileceğini bilirler. Ağrı ve anksiyete acil serviste sık

karşılaşılan bir durum olmasının yanı sıra yetişkinlerde yapılan çalışmalar bu sorunun

ne kadar büyük olduğunu göstermeye yardımcı olmaktadır. Akademik bir erişkin acil

servisinde 7 günlük süre içinde gerçekleştirilen bir çalışmada başvuran hastalardan

%79’unun ağrıdan yakındığı bildirilmiştir.1 Başka bir çalışmada acildeki hastalardan

%61’inin kayıt belgelerinde yakınmaları ağrı diye geçerken %85’inde ağrı en baş

yakınma nedeni olarak belirtilmiştir.2 Tüm yaş gruplarındaki hastalarda ağrı

yönetiminin yetersizliği ve bu durumun çocuklarda3 ve küçük bebeklerde4 daha da kötü

olduğunun vurgulandığı yayınlar bu konudaki bilgi ve uygulama eksikliklerini ortaya

çıkarmaktadır.

Çocukların acil hastalık ve yaralanmaları içinde en ağrılı olanlar ortopedik

yaralanmalar sonucu gerçekleşen kırıklar ve eklem çıkıklarıdır. Ortopedik yaralanma ile

ilişkili ağrı, huzursuzluk ve sıkıntının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi,

ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekir. Zaten hastane, doktor, iğne gibi

korkulara sahip olan çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme yoğun ağrılı

ve korkutucu olmasının yanısıra hastalara bu girişimleri yapmak hekim ve diğer

yardımcı sağlık personeli için zor, aile için ise sıkıntı vericidir. Sinir ve damar

yaralanması tehlikesinden dolayı acil yapılması gereken uygun tedavi, ağrılı olduğu için

çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere geciktirilir. Bununla

beraber işlemsel sedasyon ve analjezinin (İSA) son 10-15 yılda gelişmesiyle hastanın ilk

bakısının yanı sıra kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme, acil servislerde yapılabilir

olmuştur. Ne yazık ki az sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi ilaç ve

uygulama şeklinin daha iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur.5-8 Bazen sedasyon,

bazen analjezi daha önemli olabilir. Dahası kırık yeri, tipi, hasta özellikleri açısından

1

her hasta aynı olmadığından tek bir uygulamanın en iyi sonuç vermesi de olası

görünmemektedir.6

Hastanede ağrı duyacağı öngörüsü çocuk hastanın geçmişteki hastane ve doktor

ziyaretlerinde edindiği deneyimlerine dayanmaktadır.9,10 Çoğunlukla çocuk hastalar

girişime izin vermemekte, yapılması zorunlu işlemler zor kullanarak ve istem dışı

yapıldığında psikolojik travmaya neden olup çocuğun hafızasında yer etmektedir. Bu

nedenle çocuk hastalara yapılacak ağrılı girişimlerin uygun analjezi ile, gerekirse

sedasyon altında yapılarak daha başarılı sonuçların elde edilmesi ve çocuk hastanın

tedaviye uyumunun sağlanmasının yanı sıra bu ağrılı deneyimlerin hatırlanması

önlenerek gelecekte olabilecek hastane ve doktor korkularının azaltılmasına da katkı

sağlayacaktır.

Acil servisler hasta dönüşümünün çok hızlı olduğu yerlerdir. Hastaların tedavileri

yapıldıktan sonra acil servisten mümkün olan en kısa zamanda taburcu edilmelerini

sağlamak hem iş yükü açısından hekim ve sağlık çalışanının, hem de memnuniyet

bakımından hasta ve yakınlarının gözettikleri bir durumdur. İşlemsel sedasyon ve

analjezi ile ilgili çalışmalar en uygun ilaç ve rehberlerin oluşturulabilmesini

hedeflemektedir. İdeal ilaç etkisi çabuk başlayıp girişim süresince devam etmekle

birlikte kısa süren, işlem sonrası “artık etkisi” olmayan, yan etki ve komplikasyonu az

olan ya da hiç olmayan, kolay uygulanabilen ilaç olarak tanımlanmaktadır.11

Günümüzde halen farklı durumlar için oluşturulmuş tek bir işlemsel sedasyon ve

analjezi rehberi ve bu amaçla kullanılabilecek ideal ilaç da tanımlanamamıştır.

Çalışmamızda amacımız, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya

çıkığı nedeniyle acil servise başvuran 7-18 yaş arasındaki çocuk hastalarda sedasyon

için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil

serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Bunun yanında girişimlerin

sedasyon altında yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etki oranları,

hastaların girişim ve ağrıyı hatırlayıp hatırlamadıkları ve taburcu anındaki hekim, aile

ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi

2.1.1. Tanımlar

2.1.1.1. Ağrı

Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği’nin tanımlamasına göre ağrı; varolan veya

olması olası doku hasarıyla ilişkili, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyimdir. Ağrı

her zaman özneldir. Her birey bu sözcüğü kullanmayı yaşamının erken dönemlerinden

itibaren edindiği yaralanma deneyimleri sonucu öğrenir.12

2.1.1.2. Analjezi

Ağrı algısının azaltılması veya giderilmesidir. Bu amaçla asetaminofen, steroid

olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve opyat türevleri kullanılmaktadır.

2.1.1.3. Anksiyoliz

Acil servisler çocuklar için çok stresli yerler olabilir. Hastaneye cerrahi için

yatırılan çocuk hastalarda yapılan bir çalışmada beş temel stres nedeni tanımlanmıştır.13

Bunlar; 1)aileden ayrılma, 2)fiziksel acı duyma, sakatlanma veya ölme, 3)yabancı çevre

ve işlemler, 4)kendi istediği gibi davranamama ve 5)kendisinden beklenen kabul edilir

davranış şeklini öngörememe korkularıdır. Tüm bunlar acil servise gelen çocuk hastalar

için de geçerlidir. Bu korkular çocuklarda ciddi gerginlik yaratıp, çoğu kez daha

kapıdan girerken ağlama ile birlikte, fizik bakıya izin vermeme, tanı ve tedavi

aşamalarında işbirliği yapmama ve hatta fiziksel olarak bu girişimlere karşı koyma

şeklinde tepki ve davranışlara yol açar. Elbette bu davranış ve tepkilerde çocuğun

önceki hastane, hekim, hastalık ve tedavi deneyimlerinin de olumsuz etkileri vardır.

Anksiyoliz, çocuğun uyumlu veya hareketsiz olması gereken, hoş olmayan ya da

3

rahatsız edici durumlarda çocuğun davranışlarını denetlemek için gerekli işlemlerin

tümüdür.14 Anksiyoliz ağrı duyulmasını hafifletebilir ama ağrı tek başına anksiyoliz ile

tedavi edilemez. Anksiyolizi girişim devam ederken dönem dönem tekrarlamak

gerekebilir.15-18 Birtakım ilaçlarla yani anksiyolitiklerle sağlanabildiği gibi ilaç dışı

yollarla da yapılabilmektedir. Günümüzde kimi zaman fiziksel şartlar ve davranışsal

yöntemlerle; örneğin çocuk acil servislerinin yetişkin acil servislerinden görsel ve

duyusal olarak ayrılmış, içinde oyuncaklar bulunan, çocuğun ilgisini çekip dikkatini

dağıtacak bir mimari tasarımda yapılandırılarak, kimi zaman ailenin çocuğa eşlik

etmesine izin verilerek ve hatta gerekirse hipnoz ile anksiyoliz sağlanmaya

çalışılmaktadır.19

2.1.1.4. Sedasyon

Sedasyon farkındalık durumunun azaltılmasıdır. Hafif anksiyolizden genel

anesteziye kadar uzanan klinik görünüm içinde genellikle en kabul edilen şekli, hafif

sedasyon ya da bilinçli sedasyondur.20 Hafif sedasyonda hava yolu korunur, sözel

iletişim kurulabilir ve hasta nazik fiziksel temasla uyandırılabilir. Ancak sedasyon

gerektiren pek çok işlem hafif sedasyon altında yapılamayacak kadar ağrılı olup derin

sedasyon gerektirebilir.21,22 Sedasyon hafif sedasyondan (anksiyoliz) derin anesteziye

kadar uzanan basamaklara sahip bir süreçtir. Hafif sedasyondan orta dereceli sedasyon,

derin sedasyon ve genel anesteziye geçiş kesin sınırlarla ayrılamaz. Uygulanan ilaç dozu

arttıkça merkezi sinir sisteminde (MSS) ilacın düzeyi artarak bilinçlilik azalmakta ve

kalp-solunum baskılanması artmaktadır.23,24 Bu, ilaca özel bir durum olmayıp veriliş

yolu ve uygulanan doza bağlı olarak tüm ilaçlarla birlikte görülebilmektedir. Bilinmesi

gereken temel kurallardan biri elde edilen sedasyon düzeyinin varolan ağrılı uyarana,

sıkıntı ve gerginliğin düzeyine göre değişeceğidir; bir hastada sedasyon sağlamaya

yetmeyen ilaç dozu diğerinde derin bilinçsizlik yapabilir.25 Sedasyonun düzeyleri ve

sistemlere etkileri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Sedasyon düzeylerini tanımlayan pek çok tanım vardır. Amerika Anestezi

Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists, ASA) sınıflandırmasında 4 düzey

tanımlamıştır:

4

• Hafif sedasyon (anksiyoliz): Çocuk sözel uyaranlara normal yanıt verir, bilişsel

işlevler ve eşgüdüm hafifçe bozulmakla birlikte kalp-solunum işlevleri, solunum ve

hava yolu refleksleri etkilenmemiştir.

• Orta dereceli sedasyon (bilinçli sedasyon): Bilişsel işlevler ve eşgüdüm bozulmuştur

fakat çocuk sözel uyaranlara, beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da, amaca

uygun yanıt verir, kalp-solunum işlevleri genellikle korunur ve solunum yeterlidir.

Hasta hava yolu reflekslerini devam ettirir ve sıklıkla hava yolu açıklığını sağlamaya

yönelik girişim gerekmez.

• Derin sedasyon: Çocuk kolaylıkla uyandırılamaz ama tekrarlayan ağrılı uyarana

amaca uygun yanıt verir. Kendi solunum ve hava yolu reflekslerini devam ettirme

yeteneği yetersiz olabilir. Hasta hava yolu açıklığını sağlamak ve solumak için desteğe

gereksinim duyabilir. Genellikle kalp-solunum işlevleri korunur.

• Genel anestezi: Çocuk sözel ve dokunsal uyaranlarla uyandırılamaz ve koruyucu

reflekslerin kaybı ve kendi solunumunu sağlayamaması tehlikesi yüksektir. Genel

anestezi anestezistlerce sağlanabilir, diğer hekimlerin gerçekleştirmesi yasaktır.23-25

Ancak derin sedasyon genel anesteziye ilerleyebilir, bu yüzden de sedasyon uygulayan

hekim hava yolu ve yaşam desteği eğitim, beceri ve deneyimine sahip olmalıdır.

Bu tanımlamalar kabul görse de bugün bilinçli sedasyon teriminin tanımlarında

geniş değişiklikler karışıklığa yol açtığından bu terimin bırakılması önerilmektedir 26,27Çünkü ilaçlara yanıt bireysel olarak değişiklik gösterebilir ve sedasyon derinliği

artarak bazen solunum baskılanması gibi müdahale gerektiren durumlar oluşabilir.26,27

Sedatif ilaçlar sıkıntı ve gerginliğin tedavisi, hastanın işlemlere karşı koymaması

ve uyum göstermesi için kullanılır. Analjezikler içinde sedatif etkiye sahip olanlar

vardır, ama birçok sedatif ilacın analjezik etkisi yoktur. Benzodiyazepinler (örneğin

midazolam) sadece sedasyon sağlar. Pek çok sedatif aynı anda amnestiktir (örneğin

midazolam, ketamin).23-25 Sedasyon ve analjezinin birlikte yapıldığı işlemler için

sedoanaljezi terimi kullanılmaktadır.

5

2.1.1.5. Amnezi

Bir olay ya da deneyimi hatırlayamamadır. Tüm ağrılı deneyimler MSS tarafından

hatırlandığından ve gelecekte davranış değişiklikleri yapabileceğinden, özellikle

çocukların ağrılı deneyimlerini hatırlamalarını önlemek için ilaçlarla amnezi sağlanması

çok önemlidir. Amnezinin, özellikle tekrarlayan işlemler için uygulanmasının,

gelecekteki anksiyeteyi azaltmada çok yararlı olduğunu vurgulayan yayınlar

bulunmaktadır.28,29

2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA)

İşlemsel sedasyon ve analjezi ağrılı ve kolay katlanılamayan girişimler öncesi

hastaya bunların yapılmasını sağlayacak kadar sedasyon ve ağrı duymayacağı kadar

analjezi verilmesidir. Bilincin baskılanmasına karşın hava yolu denetimi sürekli ve

bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler koruyucu hava yolu

reflekslerinin kaybına yol açmaz.

6

Tab

lo 1

. Sed

asyo

n dü

zeyl

eri v

e si

stem

lere

etk

ileri

. 30

(Y

anıt)

Bili

nç D

üzey

i H

ava

yolu

So

lunu

m

Kal

p-So

lunu

m İş

levi

Haf

if Se

dasy

on(A

nksi

yoliz

) Y

anıt

azal

mış

, B

ilinç

bas

kıla

nmış

, Sö

zel e

mre

uya

r. B

ağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Dis

sosi

yatif

Sed

asyo

n Tr

ansa

geç

er

Bel

irgin

ana

ljezi

ve

amne

zi v

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

İşle

mse

l Sed

asyo

n Y

anıt

azal

mış

, vey

a di

ssos

iyas

yon

ve

ağrılı

uya

rana

day

anık

lılık

var

. B

ağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Ort

a D

erec

eli S

edas

yon(

Bili

nçli)

Y

anıt

azal

mış

, söz

el/d

okun

sal

uyarıy

la a

mac

a uy

gun

yanı

t var

. B

ağım

sız

sağl

ar.

Bağım

sız

sağl

ar.

Tipi

k ol

arak

bağım

sız

sağl

ar.

Der

in S

edas

yon

Yanıt

azal

mış

, kol

ay u

yanm

az,

anca

k te

krar

laya

n ağ

rılı u

yara

na

yanı

t var

.

Hav

a yo

lu a

çıklığını s

ağla

mak

iç

in d

este

k ge

reke

bilir

. Y

ardı

mlı

solu

num

la d

este

k ge

reke

bilir

. Ti

pik

olar

ak b

ağım

sız

sağl

ar.

Gen

el A

nest

ezi

Bili

nç y

ok, u

yandırı

lam

az,

stan

dart

cerr

ahi h

ali.

Sıklık

la h

ava

yolu

açı

klığı i

çin

giriş

im g

erek

ebili

r. Y

ardı

mlı

solu

num

la d

este

k ge

reke

bilir

. K

alp-

solu

num

işle

vler

i iç

in d

este

k ge

reke

bilir

.

2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon

2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri

Çocuk hastalar ve ağrıları ile ilgili tanımlamalar 1968’de bilimsel olarak değil ama

varsayımla şu şekilde ifade edilmişti: “Çocuklar ağrı gidermek için ilaca çok nadir

gereksinim duyarlar. Ağrıya çok iyi tahammül ederler.”31 Bundan sadece 40 yıl önce

çocukların özellikle de yenidoğanların ağrıyı hissetme ve hatırlama yetilerinin

yetişkinlerden az olduğu ve bu nedenle daha az analjeziye gereksinim duydukları

sanılıyordu.32,33 Bu durum kolay incinen bir grup hastanın, yani çocuk ve bebeklerin,

yetersiz ağrı tedavisi almalarına yol açtı.34,35 1970’lerde yapılıp 80’lerde yayınlanan bir

çalışmaya göre ameliyat sonrası bakım döneminde süt çocukları yetişkinlerden daha az

analjezik almakta idi.36 1980’lerin başlarında prematür süt çocukları ameliyat sırası ve

sonrasında çok az anestezi ile izleniyordu36 1987’de Anand ve Hickey yenidoğanların

ağrıyı algılamak için gerekli olan nörofizyolojik yollara sahip olmadığı şeklindeki

yaygın görüşü sorgulayan bir yazı yayınladı. 36 İzleyen çalışmalar 29 haftadan daha

büyük yenidoğanlarda periferik, spinal ve supraspinal afferent ağrı iletiminin gelişmiş

olduğunu göstermiştir.36 Bugün, gebeliğin ortalarında kutanöz reseptörler, nöral

yolaklar, nörotransmitterler ve ağrı algısı için gerekli kortikal duyular oluşup,

bebeklikte tam olarak organize olduğu bilinmektedir.37 Böylece yeni çalışmalarla

yenidoğan ve küçük çocukların ağrıdan etkilenmedikleri dogması yıkılmıştır. Erken

yaşlarda, anksiyeteye neden olan ağrılı deneyimler tıbbi yardım sağlayıcılarla hastanın

gelecekteki tepkilerini kötü etkileyebilir ve tedavi edilmeyen ağrı ileride davranış

bozuklukları yaratabilir.36 Bu konuyla ilgili belki de en ilginç çalışma yenidoğan

döneminde sünnet yapılan süt çocuklarında ağrının ardışık etkilerini araştıran ileriye

dönük, kohort çalışmadır.9 Bu çalışmada 87 erkek çocuk; sünnet edilmeyen, EMLA ile

sünnet edilen ve plasebo krem ile sünnet edilen şeklinde rastgele 3 gruba ayrılmıştır.

Sonra çocuklar 4. ve 6. aylarında olağan aşılamaları filme alınarak bu kayıtlar yüz

hareketleri, ağlama süreleri ve görsel analog ağrı skorlarını ölçmek üzere eğitimli

araştırma asistanınca izlenmiştir. Sonuçta sünnet edilen çocukların ağrıya aşılanma

sırasında sünnet edilmeyenlere göre daha fazla tepki verdikleri görülmüş, dahası sünnet

edilenlerden EMLA uygulananların plasebo alanlarla kıyaslandığında ağrıya daha az

8

yanıt verdikleri bildirilmiştir.9 Bir başka çalışmada çocuk onkoloji hastalarında, ağrılı

işlemler öncesi ağızdan kullanılan fentanilin, daha önce yeterli ağrı sağaltımı

yapılmadan işlem yapılanlarda işe yaramadığı, ama önceden ağrılı işlemlerde analjezi

aldığı bilinen hastalarda yeterli olduğu bildirilmiştir.10 Bu farklılık 10 yaşından büyük

çocuklarda görülmemiştir.10 Bu yüzden işlemsel ağrının küçük çocuk ve bebeklerde o

anki girişim ya da bunu yapan hekimden değil, çocukların önceki deneyimlerinden

kaynaklanıyor olabileceği öne sürülmektedir.30 Benzer şekilde kanserli hastalarda kemik

iliği biyopsisi ve lomber ponksiyonun önceki seferde ağızdan transmukozal fentanil

verilmeden yapılan hastalarda daha fazla gerginliğe neden olduğu.36

Bu gelişmeler olurken, çocukların birinci yakınma nedeninin “ağrı” olduğu acil

servislerde, femur kırığı gibi yetişkinlerle benzer yakınma ve yaralanmalarla bile gelmiş

olsalar, daha az analjezik aldığını gösteren pek çok çalışma yayınlanmıştır.38 1994’te

Walco süt çocuğu ve çocuklarda ağrı kontrolünün etik durumu hakkındaki makalesinde,

bu durumu “Çocuklarda ağrının tayin ve tedavisi çocuk hasta bakımının önemli bir

parçasıdır ve ağrı kontrolünde başarısızlık standartların altında ve etik dışı bir tıbbi

yaklaşım demektir. Bu standartlara ulaşmak için bir çok birimden oluşan takımlar,

çocuklarda ağrı ve sıkıntıyı azaltma hedefli özgün tedavi rehberleri oluşturmak

zorundadır” şeklinde ifade etmiştir.36

Eylül 2001’de Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy

of Pediatrics, AAP) ve Amerika Ağrı Topluluğu (American Pain Society) birlikte

bebek, çocuk ve ergenlerde akut ağrının tanınması ve yönetimi ile ilgili bir karar

yayınlayarak39 çocuklarda ağrıya şu genel tanımı getirmiştir: ”Ağrı ve ızdırabın basit

duyusal deneyimden öte bir doğası vardır. Ağrının gelişimsel, çevresel ve sosyokültürel

yönleri olduğu kadar duygusal, bilişsel ve davranışsal bileşkeleri de bulunur.” Bu söz

aynı zamanda hekimlere çocukların akut ağrılarını tayin edip tedavi etme sorumluluk ve

zorunluluğunu yüklemektedir.39

Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians,

ACEP) acil için özgün İSA rehberleri oluşturmaya başlayarak Amerika Birleşik

Devletleri’nde (ABD) uzmanlık dernekleri ve devlet kurumları 12 rehber yayınlamış ve

bunların çoğunda endikasyon veya ilaç yerine sedasyon derecesi temel alınmıştır.

1992’de AAP çocuklarda güvenli sedasyonun amaçlarını tanımladığı, kendine ait olan

“Tanısal ve Tedaviye Yönelik İşlemler Sırası ve Sonrasında Çocuk Hastaların Yönetim

9

ve İzlem Rehberi”ni yeniledi. Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik

Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations,

JCHAO) ise AAP rehberinde yer alan durumları ABD’deki hastanelerde çocuklarda

sedasyon işlemleri ve kurum politikaları olacak şekilde düzenlemiştir.40 Bu rehberlerde

tanımlanan çocuklarda uygulanacak olan sedasyonun hedefleri Tablo 2’de

gösterilmektedir.

Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri. 14 • Hastanın güvenlik ve iyi halini korumak • Fiziksel rahatsızlık veya ağrıyı en aza indirmek • Analjezi ve anksiyoliz sağlayarak tedaviye olumsuz yanıtlılığı azaltıp amnezi oluşumunu artırmak • Davranışı kontrol etmek • Hastayı güvenli taburcu etmeyi mümkün kılan duruma döndürmek

Temel amaç hastanın güvenlik ve iyilik halini korumak ve bu yolla sedasyonun

artsorunlarından kaçınmaktır. Artsorunların nedenlerinden en önemlisi hastanın altta

yatan tıbbi/cerrahi hastalığı ve bunun hastaya verilen ilaçların kalp, solunum ve

nörolojik işlevleri ile ilaç metabolizmasına olası etkilerinin yetersiz

değerlendirilmesidir. Diğerleri; işleme uygunsuz ilaç seçimi, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç

yan etkileri, sedatif ilaç uygulamak için eğitim yetersizliği, balon-maske uygulamada

yetersizlik (hekimin yetersiz yaşam destek becerilerine sahip olması), acil durumlarda

kullanılacak aletlerin yaş ve boyutlara uygun olanlarına sahip olmamak, işlem sırası

veya sonrasında yetersiz/uygunsuz izlem, tıbbi bakımdan erken taburculuk olarak

sıralanabilir.14

AAP aynı zamanda çocuk yaş grubu için uygun 3 sedasyon düzeyi tanımlamıştır;

bilinçli, derin ve genel anestezi. 1998’de ACEP konuyla ilgili yayınında acilde akut

işlemsel ağrı ve anksiyete yönetimini tanımlayıp adına “işlemsel sedasyon ve analjezi

(procedural sedation and analgesia-PSA)” terimini önermiştir.19,23,24,37,41,42 Buna göre

İSA; “Bir hastanın kalp-solunum işlevlerini korurken hoş olmayan işlemlere

katlanmasına olanak sağlayacak şekilde analjezikle beraber veya onsuz sedatif veya

dissosiyatif ilaçların uygulanması tekniğidir. Bilinç düzeyi baskılıdır ancak hava yolu

denetimi sürekli ve bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler

10

koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybına yol açmaz.” Bu tanım günlük acil

uygulamasında sedoanaljeziyi tanımlar. 2001’de ACEP güncelleme yapıp İSA’nın

çocuk acil hasta bakımının önemli bir yanı olduğunu belirtmiştir.43

Bu ve benzeri çalışmalarla son 20 yılda işlemsel sedasyon ve analjezi ciddi

gelişme kaydederek bugün acil serviste ağrı ve anksiyete denetim ve tedavisi için

standart uygulama olmuştur.44 Özel işlemsel sedasyon ve analjezi kitapları gelişmiş,

yeni ilaçlar uygulamaya girmiş, güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmış ve

sedoanaljezi kuralları acil tıp uzmanlığı eğitimine dahil edilmiştir.

Yeni İSA ajanları bulundukça güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmıştır. 1985’te

ilk İSA çalışması ve ilk rehber yayınlanıp sonraki 20 yılda geniş bir bilgi bankası

oluşmuştur.45 Çalışmalar tek ilaç/çoğul ilaçların ve değişik uygulama yollarının etkinlik

ve güvenirliği üzerine kurularak seçilmiş genel anestezi ve ameliyathane kurallarının

acilde uygulanabilirliği (özellikle açlıkla ilgili) sınanmıştır.45,46

Çocuk hastalarda anestezist dışı hekimler tarafından sedasyon, analjezi, anksiyoliz

ve amnezi yapılmasını gerektiren işlemlerin sayısı belirgin olarak artmıştır.47 Bunlarla

birlikte işlemlere bağlı ölüm ve hastanede kalış süresinde de giderek artış olmaktadır.

Sedasyon kurallarını anlamak, kullanılan çok çeşitli sınıftan ilacı tanımak ve sedasyon

güvenliğine yönelik sistemli yaklaşım hekimlerin bu tehlikelerden korunmasını

sağlayıp, bebek ve çocuklarda daha güvenli işlemler gerçekleştirmelerine olanak

verecektir. Günümüzde çocuk acil uygulamalarında İSA, işlemsel ağrı engelinin

aşılmasında olmazsa olmaz bir uygulama olarak ortaya çıkmaktadır. Örneğin bugün

Kuzey Amerika’da birçok çocuk acil bölümünde İSA anestezist olmayan hekimlerce

yapılmaktadır. İsrail Sağlık Bakanlığı ise 2003’te anestezist dışı hekimlerce

gerçekleştirilecek İSA için resmi bir rehber yayınlayarak ameliyathane dışında

çocuklarda İSA’ya ilk kez dikkat çekmiştir.

2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü

Acil ve travma birimlerinde görevli sağlık çalışanları çocuk hastaların ağrıları

konusunda kendilerini eğitmelidirler. Ağrı ölçümünde temel birtakım kurallar vardır.36

Bunlar:

11

• Ağrı öznel bir deneyimdir, kişisel/bireysel anlatı yeğlenir. Davranışsal ölçütler

fizyolojik göstergelerden daha yararlıdır, fizyolojik göstergelere güvenilemez.

• 8 yaşından küçük çocuklar kısa süreli ağrının uzun vadedeki yararlarını

bilemeyebilirler (Örneğin çocuğa kesisinin büyüdüğünde de orada olmasını istiyor

mu diye sorularak tedavisinin gerekliliği vurgulanabilir).

• Pek çok çocuk hastanede gerginlik ve sinirlilik hisseder ve bu ağrı eşiğini

düşürdüğünden tedavi edilmelidir.

• 2 yaşından küçük çocuklar ağrıyı sözel anlatamaz.

• 3-7 yaş arasında olan çocuklarda uygun aletlerle doğru bilgi edinilebilir (sağlık

çalışanı Oucher cetveli, Yüz ifadeli ağrı derecelendirme cetveli gibi ağrı cetvelleri

kullanmalı).

• 8 yaşından büyük olanlarda görsel analog cetvel (Visual analogue scale, VAS)

kullanılır.

• Yenidoğanlarda yenidoğan ve bebek ağrı cetveli kullanılır. Bu cetvelde yüz, kaşlar,

nazolabial olukta ağrıya bağlı olan hareket ve çizgilenmelerle buruşmalara

bakılarak değer verilir. Kol ve bacaklar da izlenir. Ayak parmakları ayrık, bacaklar

gergin ve kaldırılmış, kollarda çırpınma, geri çekilme tepkisi varsa bunlar ağrı

göstergeleridir. Yenidoğanın ağlamasının uzunluk ve yoğunluğuna da bakılmalıdır.

Bazen hafif ağrı ile diğer gerilimleri ayırtetmek zordur.

Oligoanestezi, 1989’da Wilson tarafından tanımlanan bir terim olup, hasta kayıt

özetlerinden elde edilen bilgilere göre hastaların ağrılarının acil serviste yetersiz tedavi

edilmelerini anlatmaktadır. Ne yazık ki literatür çocukların yetişkinlerden daha az

analjezi aldıklarını yansıtmaktadır.4,48-50 Çocuklarda ağrı varlığının kabullenilmesinin

yetişkinden daha az olmasının bazı nedenleri vardır. Ağrının ölçülmesinde zorluk

(yeterli analjezi yapıldı mı?), farklı metabolik hız, vücut oranlarından dolayı fazla

sedasyon vermiş olma endişesi ve fiziksel bulguların küçük değişikliklerinin yarattığı

endişe bunlara örnektir.30 Acil hekimi için ağrı ve anksiyetenin uygun şekilde

giderilmesi önemlidir ve bugün artık 5. yaşamsal bulgu olarak ağrının ölçülmesi

önerilmektedir.

12

2.1.3. İSA Genel İlkeleri

İSA bir dizi hazırlık, görevli çalışan ve alet gerektiren, iyi tasarlanıp yakından

izlenerek güvenli şekilde sonuçlandırılması gereken tıbbi bir işlemdir. İşlemden önce,

işlem sırasında, hasta uyandıktan sonra ve taburculuk sonrası yapılması gereken pek çok

iş vardır. Çocuk hastada sedasyonun amaçlarına etkili ve yeterli ulaşıldığından emin

olunması için çok sayıda denetim ve ayarlamaları içeren bu sistemli yaklaşımın

koşulları şunlardır:14

1. İşlem öncesinde çocuk hastanın tıbbi ve cerrahi durumu değerlendirilmelidir

(Sedasyon için risk tahmininde kullanılan ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek

hasta tipleri Tablo 3’te gösterilmiştir).

2. Acil durumlar dışında önceden tasarlanarak yapılan işlemler için süt, berrak sıvılar

ve katı gıdaların alımından sonra yeterli bir açlık süresinin geçtiğinden emin

olunmalıdır (AAP/ASA rehberlerine göre sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri

Tablo 4’de gösterilmiştir).

3. Tasarlanan işlem için uygun sedatif ilaçlar seçilmelidir.

4. İlaçlar için en geniş doz aralıkları hasta ağırlığına göre hesaplanmalıdır.

5. Kullanılan ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamikleri iyi öğrenilmelidir.

6. Hastayı uygun şekilde izleyecek, işlemi yapacak ve güvenli şekilde iyileşmesini

takip edecek yeterli sayıda sağlık çalışanı olmalıdır.

7. Sedasyon takımının yeterli eğitim ve beceri seviyesinde olması sağlanmalıdır.

8. İlaç etkili seviyede verilmeli ve dozlar arasında ek ilaç vermeden önce en yüksek

ilaç etkisini sağlamak için yeterli süre beklenmelidir.

9. Öngörülen acil durumların yönetilebilmesi için hazırda, kolay ulaşılabilir, çalışır

durumda, yaş ve boya uygun aletlere sahip olunmalıdır.

10. Opyat ve benzodiyazepin antagonistleri de dahil, acil durumlarda kullanılacak

gerekli ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.

11. Çocuk ilaç uygulamasını takiben ve işlemin tüm safhaları boyunca, hatta iyileşme

döneminde de yakından izlenmelidir,

12. Hastayı eve göndermeden önce tıbbi bakımdan sedasyonun artık etkilerinden

tamamen arındığından emin olunmalıdır.

13

Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri.14 Sınıf I: Söz konusu hastalığı için ağrılı işlem gereken normal, sağlıklı hastalar Sınıf II: Hafif sistemik hastalığı olan ancak işlevsel sınırlaması olmayan hastalar (hafif astım, denetim altında nöbet bozukluğu ya da diyabet tanısı olanlar) Sınıf III: Ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (orta-ciddi astım, denetimsiz nöbet ve diyabet, orta derecede obezite) Sınıf IV: Sürekli yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (ciddi bronkopulmoner displazi, sepsis, ileri derecede solunum, kalp, böbrek, karaciğer ve endokrin yetmezlik) Sınıf V: Kötü prognozlu ve ciddi hastalık (kardiyojenik şokta miyokard enfarktüsü, septik şok ya da ciddi travma gibi) Sınıf E: Acil cerrahi gerektiren hasta (hasta acil girişim gerektirirse sınıf V’e de eklenebilir)

Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre).

Yaş (ay) Süt/hazır mama/ anne sütü/katılar

Berrak sıvılar

<6 4 saat 2 saat 6-36 6 saat 3 saat >36 6-8 saat 3 saat

2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar

Ağrı çocuğun davranış ve gelişimini kötü etkilemektedir. Acil servise gelen pek

çok çocuk ağrı, sıkıntı, gerginlik duymaktadır. Acil hekiminin görevi kırık redüksiyonu,

laserasyon tamiri ve yanık veya amputasyon yaralarının temizliği gibi ağrılı işlemler

sırasında yeterli sedasyon ve analjezi yapmaktır. 19,23,24,37,41,42 Çocuk acil servisinde İSA

gerektiren durumlar şu şekilde özetlenebilir:

1. Tanısal işlemler (lomber ponksiyon, artrosentez, radyolojik görüntüleme, cinsel

saldırı muayenesi)

2. Tedavi işlemleri (kesi tamiri, yara bakımı, abse boşaltılması, kırık redüksiyonu,

yabancı cisim çıkarılması, yanık yarası temizlenmesi, eklem-kemik iliği-kavite

aspirasyonları)

3. Damarsal girişimler (merkezi yol veya zor intravenöz yol girişimi)

4. Seçilmiş özel hasta grupları (psikotik, zeka geriliği olan)

En sık İSA gerektiren durumlar ise kırık redüksiyonu, laserasyon tamiri ve tanısal

işlemlerdir (lomber ponksiyon, tomografi gibi). İSA yapılıp yapılmayacağı hastaya

bakan hekime bağlıdır ama çocuğun ihtiyacının olup olmadığının belirlenmesi de çok

önemlidir. Çocuğun sedasyona gereksinimi var mı, şimdiki ağrısı nasıl, bu ağrı ile baş

14

edebilir mi, aile desteği gerekli mi, yeterli mi, ağrı ile ilgili önceki deneyimleri nasıl gibi

sorulara yanıt aranmalıdır. Eğer çocuğun şiddetli ağrısı varsa tüm diğer işlemlerden

önce ağrının tedavisinin verilmesi gerekmektedir (resüsitasyon hariç).

2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar

Çocuk hastaların acil hastalıkları içinde en ağrılı olanlar kemik kırıkları ve eklem

çıkıklarıdır. Kırıkla ilişkili ağrı ve anksiyetenin acil serviste güvenli ve etkin olarak

giderilmesi ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Hangi

farmakolojik uygulama biçiminin kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Bazen

sedasyon, bazen analjezi daha önemli olabilir (bu gereklilik kırık-çıkığın yeri ve

hastanın gereksinimlerine göre değişir). Hematom bloğu, Bier blok, sinir blokları gibi

yerel/bölgesel anestezi ya da ketamin/fentanil gibi analjezikler veya bunların midazolam

gibi sedatif hipnotiklerle birlikte kullanımı ile derin sedasyon sağlanması kırık

yönetiminde gerekebilir. Orta dereceli sedasyon ve lokal anestezi (örneğin Nitröz Oksit

ile) de bir seçenektir.51

Çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme çok ağrılı ve korkutucudur.

Uygun tedavi çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere

geciktirilir. Bununla beraber son 10-15 yılda acil serviste, hastanın ilk bakısında kapalı

kırık redüksiyonu ve atelleme İSA’nın gelişmesiyle mümkün olmuştur. Ne yazık ki az

sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi uygulamanın daha iyi olduğu

konusunda fikir birliği yoktur.5-8 Dahası kırık yeri, tipi ve hasta özellikleri nedeniyle her

hastaya aynı uygulama yapılamadığından tek bir yöntemin en iyi sonuç vermesi de olası

görünmemektedir.6

2.1.4.1.1. İlk Yönetim

Analjezinin Erken Sağlanması: Ağrıyı azaltmak için kol veya bacak erken sabitlenir

ve bu sıklıkla etkin bir uygulamadır.6 Ancak radyografide ve atelleme sırasında tekrar

hareketle (kırık ayrışmamış da olsa) ağrı olur. Analjeziklerin erken verilmesi bu ağrıyı

ve fizyolojik yanıtlarını azaltabilir, aile ve çocuğun bu durumu daha kolay ve uyumla

kabullenmesi sağlanabilir.51,52 Ülkemiz dışında bir çok ülkedeki acil servislerde bu etki

15

kodeine göre daha az bulantı yapan oksikodon ile sağlanmaktadır. Bu ilaç sedasyon

yapmadan yeterli analjezi sağlar. Ciddi ağrısı olan hastalara opyat verilebilir ya da kırık

yerinde cilt altına lidokain enjekte edilebilir.

Ebeveyn Birlikteliği: Bugün bir çok acil serviste ailelerin tanı ve tedavi aşamalarında

çocuklarıyla birlikte olmalarına izin verilerek hem çocuğun uyumu kolaylaştırılmakta,

hem de gerginlik ve hırçınlığı azaltılabilmektedir.53 Aile birlikteliğinin anksiyoliz ve

sedasyon için kullanılan ilaçlara gereksinimi ve bu ilaçların dozlarını azaltacağı

konusunda da öngörüler bulunmaktadır.

2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar

Ağızdan alınan ağrı kesiciler redüksiyon yapılmaksızın alçıya alınacak ayrışmamış

kırıkların ağrılarını gidermek için yeterlidir. Emilim ve etkinin başlaması için 20-60

dakika gerektiğinden erken uygulanması etkinlik ve yararını artırır. Tek doz 0,2 mg/kg

(en fazla 15 mg) oksikodon yeterli aneljezi sağlar. Ancak hasta devamında 4 saat ara ile

0,1 mg/kg oksikodon almaya devam etmelidir. Bir diğer seçenek 1-2 mg/kg kodein

verilmesidir. Tibianın ayrışmış kırıkları gibi çok ağrılı kırıklar güçlü intravenöz (iv)

analjezik gerektirir ve 0,05-0,15 mg/kg morfin sülfat verilebilir. Ağızdan alınan

analjeziklerle birlikte alçı esnasında %50 Nitröz Oksit (N2O) solutulması da yararlı

olabilir.51

2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu

Acil servisten cerrahi yapılmak üzere yatırılacak hastaların acil serviste oldukları

süre içinde sıvı ya da katı gıda almaları engellenmelidir. Anestezi için önerilen açlık

sürelerinin sağlanması gerekir. Bazen acil serviste analjezi için verilen opyat türevi

analjezikler de barsak hareketlerini yavaşlatabilir, mide boşalmasını geciktirebilir. Bu

durumlarda akut kırık bakımı için acil cerrahi hazırlığında mide içeriğinin boşalmasını

hızlandıracak (örneğin 0,1-0,2 mg/kg metoklopramid) ve mide pH’sını artıracak

(örneğin 0,5 mg/kg famotidin, 1 mg/kg ranitidin) ilaçlar önerilmektedir. 54 Cerrahi için

bekletilen hastaya gerekirse ağrısı için iv opyat (örneğin 0,05-0,1 mg/kg morfin) ve

anksiyetesi için bir benzodiyazepin (örneğin 0,05-0,1 mg/kg midazolam) verilebilir.

16

Her iki ilaç da gerekli miktarına ulaşana kadar azar azar verilmeli ve solunum

baskılanması açısından hasta yakından izlenmelidir.51

Eğer kırık redüksiyonu genel anestezi altında yapılmak üzere daha sonraki bir

tarihe ertelenecekse hasta, kırığı atellendikten sonra ağızdan alacağı analjezik ilaçlar

önerilerek eve gönderilebilir. Bunun için kodeinli, asetaminofenli, NSAİİ içeren değişik

ilaçlar önerilebilinir. Ancak NSAİİ’nin kırık iyileşmesiyle ilgili olan ama önemi henüz

bilinmeyen birtakım sitokinlerin etkinliğini baskıladığı düşünülmektedir. Önerilen

tedavi dozları oksikodon için 4 saatte bir 0,1 mg/kg, kodein için 4 saatte bir 0,5-1,2

mg/kg, ibuprofen için 6 saatte bir 5-10 mg/kg, asetaminofen 4 saatte bir 15 mg/kg

şeklindedir. Kodein ve oksikodonun asetaminofen içeren ticari şekilleri bulunup bunlar

verilirken doz hesabı kodein ve oksikodon içeriklerine göre yapılır.51

2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi

Anksiyolitiklerle birlikte verildiğinde yerel ve bölgesel anestezi çocukların kırık

ağrılarını gidermede oldukça etkilidir. 51 Bu yöntemler özellikle kafa travması ve hava

yolunda şekil bozukluğu olan hastalarda derin sedasyona bağlı olabilecek aspirasyon ve

apne tehlikelerini azaltmaktadır. 51 Analjezinin kısa süreli olması isteniyorsa hematom

bloğu, daha uzun süreli olması isteniyorsa femoral blok gibi sinir blokları seçilir. Yerel

anesteziklerin seyrek de olsa ciddi yan etkileri olabilir ve uygulayıcı tarafından bunların

bilinmesi ve izlenmesi gerekir. Sistemik lidokain zehirlenmesi nörolojik bulgularla

ortaya çıkarken bupivakain daha çok kalp üzerine etkilidir ve zehirlenmesi ritim

bozukluğu yapar. Lidokaine bağlı uyuklama, baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, ağız

çevresi ve dilde uyuşma, odaklanma bozukluğu, nistagmus, çift görme, kulak çınlaması

ve nöbet olabilir.51 Bupivakain ise sodyum, potasyum ve kalsiyum kanallarını kapatarak

elektrokardiyogramda PR mesafesinde uzama, QRS bileşkesinde genişleme, fazladan

ventriküler vurular, ventriküler taşikardi ve fibrilasyona yol açabilir.51 Bu etkilerden

kaçınmak için yerel anestezikler yavaş yapılmalı ve damar içine verilmediğinden emin

olunarak uygulanmalıdır. Hasta ile sıkça konuşularak yakınması olduğunda erken fark

edilip gerekirse antikonvülzan ve antiaritmiklerle tedavi edilmelidir. Ayrıca lokal

anesteziğin enjeksiyon ağrısı da sıkıntı verici olabilir. Bunu azaltmak için fizyolojik pH

sağlamak üzere tampon çözeltiler içinde (1:9 oranında 1 mEq/kg sodyum bikarbonat ile

17

karıştırarak), yavaş ve ince iğne kullanarak, vücut sıcaklığına dek ısıtılarak

uygulanılabilir.

Hematom Bloğu: Distal radius, ulna ve ayak bileği kırıklarında etkin analjezi sağlar. 51

Steril yöntem kullanılarak önce kırık hematomundan kan çekilerek iğnenin yeri

doğrulanır. Sonra hematoma yavaşça 1-4 mg/kg %1-2’lik lidokain enjekte edilir. Bu

teknikle 15 dakikada redüksiyon için yeterli analjezi sağlanabilse de çoğu çocuk daha

önce midazolam veya N2O ile sedasyon yapılarak bu işlem için uygun hale getirilir.

Ağızdan analjezik kullanımı redüksiyon öncesi ve sonrası ağrının azaltılmasına

yardımcı olur. Hematom bloğuna bağlı artsorunlar seyrek olsa da enfeksiyon, geçici

intraosseöz sinir felci ve kompartman sendromu görülebilir. Yetişkinlerde sedasyonla

birlikte olmayan hematom bloğunun bölgesel intraosseöz anesteziden daha fazla ağrılı

olduğu görülmüştür.55

Bier Blok (İntravenöz Bölgesel Anestezi): Bu yöntem ön kol kırıklarında başarılıdır.

Venöz yolun eldesinden sonra (kırık kolun el sırtından veya antekübital fossadan) kırık

ön kol yükseltilir veya elastik bandajın nazikçe sarılması ile kola tek veya çift turnike

uygulanıp manşon 225-250 mmHg’ya dek şişirilir. Lidokain (1-5 mg/kg %0,125-

0,5’lik) 1 dakika süresince kırık kola damar yolu ile verilir. 10-15 dakika sonra kolda

anestezi olur ve kırık redükte edilebilir. 51 Yeterli redüksiyonun sağlanmasından sonra

manşonun kafı indirilir ve hasta 15-60 dakika gözlenir. Bu yöntem için 1-1,5 mg/kg

lidokain kullanımı etkin görülmüştür (mini doz Bier blok), turnikenin hızla çözülmesi

ile sistemik zehirlenme olmadan ve sadece kısa süreli izlem ile uygulanabilir.

Yetişkinlerde sedasyonsuz hematom bloğunun iv bölgesel anesteziden daha ağrılı

olduğu bilinmektedir.55

Bu teknik dirsek ve el kırıkları için daha az etkin bulunmuştur. Bu yöntemi

kullanım için uygunsuz kılan özellikleri kırık kola iv yol gerekliliği ve bazı

uygulamalarda güvenli ikinci bir iv yola gereksinim olmasıdır, çünkü lidokain sistemik

zehirlenme yapabilir. Deneyimli bir sağlık çalışanının turnikenin şiş olduğunu kontrol

etmesi gerekir. Bu teknik nöbetli, kalp bloğu olan veya orak hücre anemisi olan

hastalarda uygulanamaz.55

Bölgesel Sinir Blokları: Femur kırığı için femoral sinir kılıfına, radius ve ulna kırıkları

için arterden geçerek aksiller sinir kılıfına, yine ön kol kırıkları için kübital sinirlere

(radial, unlar ve median sinirlere) lidokain enjekte edilerek yapılan bloklar uzun süreli

18

analjezi sağlar.51 Bu uygulamalarda 5 mg/kg %1’lik lidokain kullanılarak analjezi ve

kas gevşemesi sağlandığı gösterilmiştir. Çocukların ek sedasyondan fayda gördüğü öne

sürülse de, bu uygulamanın faydaları henüz bildirilmemiştir. Bu teknik ile sinir

kılıflarına dikkatlice lidokain verilmesi gerektiğinden iyi yanları iv yola gereksinim

duyulmaması ve yeterli analjezi oluşturmasıdır. Etkinin hızlı geçmesi taburculuk öncesi

nörolojik bakıyı mümkün kılar. Sistemik zehirlenme, hematom, tromboz, enfeksiyon ve

nöralji bu tekniklerin artsorunlarıdır.55

2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi

Acil şartlarda yoğun ağrılı ve korkutucu girişimler yapılacak çocuklara güvenli ve

etkin sedoanaljezi yapılması gittikçe daha çok önem kazanmaktadır.23 Davranış

denetiminin yanı sıra (kas gevşemesi ve buna bağlı hareketsizlik) yararları; işlemle

ilişkili ağrı, anksiyete ve hatırlamanın azaltılması ve özellikle tedaviye verilen olumsuz

fizyolojik yanıtların azaltılmasıdır.56 Derin sedasyon ve analjezi, kırık bakımı gerektiren

çocuklarda yeterli olabilsin diye “hastanın kolayca uyandırılamadığı, fakat tekrarlayan

ağrılı uyaranlara amaçlı yanıt verdiği durum” şeklinde tanımlanmaktadır. Solunumun

desteklenmesi gerekebilirken kalp-damar işlevleri sıklıkla olağan seyretmektedir.26,27,56

Bilinçli sedasyon olarak adlandırılan orta dereceli sedasyon daha az hipoksi ve

pulmoner aspirasyon yapan ve “beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da hastanın

sözel emirlere uyduğu ilaçla ilişkili bilinç baskılanması” olarak tanımlanmaktadır.

2.1.5. İSA Hasta Seçimi

Acil servise başvuran ve ağrılı girişim yapılması planlanan her hasta İSA adayıdır.

Ancak hastaların İSA sırası ve sonrasında artsorunların gelişmesi veya mortalite ve

morbidite tehlikeleri öngörülebilmeli ve bu durumlar hasta seçiminde göz önünde

bulundurulmalıdır. ASA tarafından hastalar fiziksel durumlarına göre 5 sınıfa

ayrılmıştır. Sınıf I ve II acil hekimi veya çocuk hastalıkları uzmanı gibi sedasyon

verebilecek eğitime sahip hekim tarafından güvenle sedoanaljezi uygulanabilecek hasta

grubunu tanımlar. Sınıf III, IV ve V anestezi uzmanı eşliğinde sedasyon uygulaması

19

gerektiren hastalardır ki zaten Sınıf V hastalar ameliyathane koşullarında sedasyon

gerektirir. Sınıf III için yarar-zarar hesabı yapılıp ancak risk almaya değerse hastaya acil

servis şartlarında sedasyon verilmelidir.(Tablo 3’de ASA fiziksel durum sınıflaması ve

örnekleri gösterilmişti.)

Sedasyonun en korkulan yan etkilerinden biri kusmayı takiben akciğerlere mide

içeriğinin aspirasyonu olduğundan sedasyon yapılacak hastaların aspirasyon için düşük

riskli olmaları tercih edilir. Tablo 5 aspirasyon için tehlike oluşturan etmenleri

göstermektedir.

Acil servislerde sedasyon gerektiren hastaların tamamı sedasyon için uygun

adaylar değildirler. Bu hastaların bazıları ancak anestezist tarafından sedasyon

uygulanması gereken hastalarken bazılarının tıbbi ve cerrahi hastalıkları onları her koşul

ve hekim için sedasyon açısından kötü adaylar yapar. Bu hastalar sedasyon artsorunları

açısından yüksek tehlike içindedir, sedasyonları ciddi morbidite ve mortalite ile

sonuçlanabilir. Tablo 6 sedasyonun kontrendike olduğu hastaları göstermektedir.

Çocuklar sedasyona bağlı olası yan etkileri artıran ve bunlarla mücadeleyi

zorlaştıracak durumlar açısından incelenmelidir. Hastanın ilk değerlendirmesi öyküsü,

anestezi geçmişi, kalp-damar sisteminin durumu ve hava yoluna önem vererek yapılan

fizik bakıyı içermelidir.26,27,51 Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar Tablo

7’de gösterilmektedir.

Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler. • Yeni beslenme öyküsü • İleri obezite • Gebelik • Hava yolu anatomisinde bozukluk • Nörolojik bozukluk: işlev bozukluğu, kafa travması, bilinç bozukluğu • Mide-barsak sistemi bozuklukları: barsak motilite bozuklukları, özefagus bozuklukları, gastroözefageal

reflü, mide-barsak tıkanıklıkları, eski özefagus cerrahisi • İlaçlar: mide hareketlerini azaltanlar, bilinç bozukluğu yapanlar, koruyucu hava yolu reflekslerini baskılayanlar

20

Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar.14

• Mevcut veya olması olası tıkanıklık dahil hava yolu sorunları (örneğin horlama, stridor, tıkalı burun, küçük çene, büyük dil) olanlar,

• Kafa travması, beyin kanamasına veya önceki ilaçlara bağlı apne nöbetleri olanlar, • Solunum yolu hastalığı, O2 saturasyonu<%94 (oda havasında), solunum sayısı artmış (O2 tedavi

gereken) olanlar, • Ağlama veya öksürme yetisi olmayanlar, • Kafa içi basıncı yüksek olanlar (uyuklama, başağrısı, kusma) • Epilepsi, halen havalesinin olması, önceden sedasyonla artan nöbet, önceki ayda havale sırasında

resüsitasyon yapılmış olması, • Mide içeriklerinin akciğere aspirasyon tehlikesi, karın şişkinliği, kusma, nazogastrik sondadan kabul

edilir miktarda akış olması, • Ciddi metabolik, karaciğer, böbrek hastalığı (sıvı/glukoz desteği gerektiren veya periton

diyalizi/hemodiyaliz gerektiren) olanlar.

Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar. 26,51

• Önceki zor anestezi ve sedasyon öyküsü • Stridor, horlama, uyku apnesi • Kromozomal bozuklukluk (trizomi 21) • Belirgin obezite, kısa boyun ve boyun hareket kısıtlılığı • Yüzde şekil bozukluğu (Pierre-Robin Sendromu) • Geride çene, kısa hyoid-çene mesafesi • Yüksek kubbeli ve dar damak, büyük dil • Küçük ağız açıklığı, kesici dişlerin ileri çıkık olması • Eksik diş, diş protezleri • Tonsiller hipertrofi, görülemeyen uvula (Mallampati hava yolu sınıflaması 3,4)

2.1.6. İSA Öncesinde Hazırlık

Hastanın Değerlendirilmesi: Hastalara geniş fizik bakı yapılıp hem mevcut

yaralanmaları, hem de ASA sınıflamasına göre fiziki durumları belirlenmelidir. ASA

Sınıf I ve II olanlar sedasyon ve analjezi için (bilinçli sedasyon) veya derin sedasyon

için uygun adaylardır.

Yazılı Onam: Anlayabilecek yaş ve bilinç seviyesine sahip hastaya çocuk da olsa

mutlaka yapılacak tedavi, bunun gerekliliği, ona yararları, yapılmadığı takdirde

olabilecek zararlı sonuçları anlayabileceği açıklıkta anlatılmalıdır. Çocuk hastanın

bakıcı veya velisinden işlem öncesi yazılı izin alınmalıdır. Yarar/zarar değerlendirmesi,

sedasyonun amacı, beklenen şekli, tehlikeleri, sedasyon sırası ve sonrasında beklenen

değişiklikler, sedasyonun yerine kullanılabilecek seçenekler anlatılmalıdır. Onamın

21

kayıtları işlem öncesinde alınmalıdır. Bilgilendirme sırasında sedasyondan sonra

uyanma ve taburculuk aşamaları ile sonrasında ailenin çocuklarını nasıl izleyip nelere

dikkat etmeleri gerektiği anlatılmalıdır. Aileye kullanılan ilaçlar hakkında yazılı olarak

bilgi verilmeli, bu ilaçları kendilerinin veya bu konuda deneyimli hekim dışındaki

sağlık görevlilerinin kullanamayacakları anlatılmalıdır. Acil ve beklenmedik

durumlarda ne yapacakları anlatılıp ulaşabilecekleri telefon numarası verilmelidir. İşlem

sonrası 24-48 saatlik süreçte; yolculuk, hareket kısıtlaması ve beslenmesinde dikkat

edilecek hususlar açıkça belirtilmelidir.

Açlık Durumu: Çocuğun açlığı bilinmelidir. Önceden tasarlanan işlemler için işlem

öncesi anlatılan şekilde açlık kuralları uygulanmalıdır (Tablo 4). Önceden kullanılan

rehberler yerine daha esnek olanların da güvenli olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.14

Acil durumlarda sedasyonla işlem yapılması gerekiyorsa regürjitasyon ve mide

içeriğinin aspirasyon tehlikesi tartışılmalı olduğundan, mümkünse işlem

geciktirilmelidir. İşlemin geciktirilmesi ve mide içeriğin azaltılıp pH’nın artırılmasını

sağlayacak ilaçların verilmesi faydalı olabilir.14 Eğer işlem geciktirilemiyorsa en hafif

etkili sedasyon seçilmelidir.

Bilinç Seviyesi ve Anksiyete: Sedasyon öncesi en uygun davranış ve farmakolojik

yaklaşımı seçmek için hekim hastanın mevcut anksiyete ve bilinç durumunu

değerlendirmelidir. Böylece hekim işlem sırasında sedasyona bağlı olabilecek sorunlara

hazırlıklı olacaktır. Zor sedasyon gelişecekse anestezi uzmanına danışmak gerekecektir.

2.1.7. İSA Sırasında İzlem

2.1.7.1. Sağlık Çalışanı

Sedasyon altındaki hastanın uygun izlemini sağlayabilmek için en az iki hekime

gereksinim vardır. Bilinçli sedasyon sırasında AAP’a göre işlemi gerçekleştiren

hekimin yanında gerekli halde resüsitasyona yardımcı olacak ve izlem yapacak ikinci

biri olmalıdır. Eğer hasta gerçekten bilinçli sedasyon altında ise ikinci kişi sedasyon

işlemine yardımcı olmalıdır. Tedavi girişimi ve sedasyon ilaçlarının uygulanması

işlemlerinden hekim sorumludur ki hekim sedatiflerin kullanımı ve gerekli izlem

hakkındaki bilginin yanı sıra, sedasyondan kaynaklanan komplikasyonlar ve çocuk

22

hasta temel yaşam desteği konusunda eğitimli olmalıdır. Derin sedasyon yapılan

hastalar için bağımsız bir gözlemci gerekir. Bu kişinin tek sorumluluğu hastayı

izlemektir. Bu yüzden derin sedasyon için işlemi yapacak, işleme yardım edecek ve

diğer ikisi işlemi yaparken hastayı izleyecek kişiler olmak üzere en az üç kişi

gerekmektedir.

2.1.7.2. Malzemeler

Güvenli bir sedasyon için hastanın solunum ve kalp-dolaşım durumunun takibi,

hava yolu açıklılığının devamı sağlanmalıdır. Bu amaçla hazır bulunması gereken

aletler ve acil durumlarda kullanılması gereken ilaçlar Tablo 8’de gösterilmiştir.

Hastanın adı, yaşı, ağırlık ve boyu, tanısı, geçmiş tıbbi ve cerrahi hastalıkları, ilaç ve

gıda allerjileri, tanısı, mevcut fizik bakı bulguları standart bir kayıt formuna

işlenmelidir. Bu form her kurum tarafından kendine özgü düzenlenmiş de olsa en az

yukarıdaki ortak verileri içermelidir. Bu formda hastaya yapılan ilaçların doz ve

zamanları, düzenli aralıklarla ölçülen yaşamsal verileri (nabız, kan basıncı, solunum

sayısı, O2 saturasyonu), sedasyon dereceleri, ortaya çıkan yan etki ve artsorunlar,

hastanın son yemek saati, işleme alındığı ve işlemin bittiği saatler ve son olarak da

hastanın taburcu edildiği saat ve durumu mutlaka kaydedilmelidir. Önerilen ölçüm

zamanları hasta sedasyon almadan önce, sedasyon altında iken 5 dakika aralıklarla ve

uyandıktan sonra en çok 15 dakika aralıklarla yapılmasının gerekli olduğu

bildirilmektedir. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer

aralıkları Tablo 9’da gösterilmektedir.

2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk

Taburcu olmadan önce hasta yakınları sedasyon sonrası olabilecek etkiler ve

kısıtlanması gerekenler konusunda uyarılmalıdır. Acil durumlar için hasta ve

yakınlarına 24 saat ulaşabilecekleri telefon numarası verilmelidir. Çocuğu izleyecek bir

yetişkin seçilmelidir. Çocuk eve araç ile götürülecekse sürücü dışındaki bir yakını onu

izlemelidir (Çünkü arabanın ritmik hareketleri çocuğun tekrar uyumasına yol açabilir ve

bu olursa çocuğun hava yolu, başının öne eğilmesi ile kapanabilir). Taburculuk planı ve

23

zamanı izlem formuna kaydedilmelidir. Tüm hastalar kalp-solunum ile ilgili tehlike

olasılığı kalmayıncaya kadar izlenmelidir. Taburcu edilmeden önce çocuklar uyanık,

uyumlu ve işlem öncesi bilinç seviyesine dönmüş olmalıdırlar. Yaşamsal bulguları

olağan ve başlangıç değerlerine dönmüş olmalıdır. Çocuktan sorumlu olan kişiye yazılı

olarak yapılması ve yapılmaması gerekenlerin verilmesi de önerilmektedir. Tablo 10’da

AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri sıralanmıştır.

Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar. 14 ALETLER İLAÇLAR

• Nabız oksimetre • Kan basıncı ölçer • Steteskop • Burun oksijen kanülü • Oksijen maskesi • Yaş/boyuta uygun balon maske • Laringoskop ve kaşıkları • Yaş/boyuta uygun endotrakeal tüpler • EKG monitorü • Defibrilatör

• O2 • Atropin • Epinefrin, İsoproterenol, Dopamin, Fenilefrin • Glukoz, NaCl, NaHCO3 • CaCl2, Ca glukonat • Lidokain • Süksinilkolin • Diyazepam • Flumazenil, Nalokson • Hidrokortizon, Metilprednizolon, Difenhidramin, • Aminofilin, Albuterol, Rasemik epinefrin

Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları.57

6 yaş 8 yaş 10 yaş 12 yaş ≥14 yaş

Sistolik Kan Basıncı (mmHg) 100±15 105±16 111±17 115±19 118±19

Diastolik Kan Basıncı (mmHg) 56±8 57±9 58±10 59±10 60±10

Nabız (vuru/dakika) 70-115 70-110 60-105 60-100 60-90

Solunum Sayısı (soluk/dakika) 16-30 14-28 12-25 12-22 12-18

Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri.19,23,24,37,41,42 • Kalp-damar işlevleri olağan ve hava yolu açıklığı yeterli ve sabit • Hasta kolayca uyandırılabiliniyor ve koruyucu refleksleri sağlam • Hasta yaşına uygun oturma ve konuşma yetilerine sahip • Sedasyon öncesi durumuna yakın hale gelmiş • Sedasyon öncesi bilinç seviyesine veya olağan durumuna en yakın olan ve o çocuk için olağan sayılan

duruma gelmiş (Çok küçük veya özürlü çocukta genelde beklenen yanıt alınamaz) • Hidrasyonu yeterli

24

2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar

2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi:

1980’lerde acil hekimleri akut ağrı ve anksiyetenin giderilmesi için DPT bileşiği

(Demeral, Phenergan, Thorazine), diyazepam, morfin, meperidin ve kloral hidrat

kullanıyorlardı.45 İdeal olmamakla birlikte bunlar acilde o zaman elde olan ilaçlardı.

1980’lerin ortalarında yeni ilaç ve izlem teknolojileri ameliyathane dışında kullanılabilir

olunca İSA bilgisi gelişti, genişledi. Histamin salınımına neden olmayan kısa etkili

opyatlar (fentanil, sufentanil), genişlemiş uygulama yolları ile kısa etkili

benzodiyazepinler (midazolam) ve özgün opyat ve benzodiyazepin antagonistlerinin

(nalokson, flumazenil) nabız oksimetre ile birlikte kullanılması İSA’nın etkinlik ve

güvenliğini arttırdı.45 Bu ilaçlar özellikle çocuklarda da farklı yollardan verilebilir

oldular.

1990’larda bu yeni ilaçlar barbitüratlar (pentotal, methoheksital ve deriden

uygulanan analjezikler (EMLA, LET) ile birlikte acilde İSA’nın bir parçası oldular.

Seçilen dissosiyatif ve sedatif ilaçlar (ketamin, NO) acilde İSA için kullanılmak üzere

yeniden keşfedildi ve genişleyen dağarcığa eklendi.45

İçinde bulunduğumuz 10 yılın ilk yarısında (2000-2005) çok kısa etkili ilaçlar

(etomidat, propofol sedasyon derinliğini ölçmeye yardımcı yeni teknikler olan EEG ve

girişimsel olmayan ventilasyon izlemi (kapnograf) ile birlikte günlük kullanıma dahil

oldu.45

Bugün İSA için kullanılan birçok ilaç ve yöntem olsa da hangisinin daha güvenli

ve etkin olduğunu göstermek için çok az karşılaştırmalı çalışma yayınlanmıştır. Bunun

yanında çocuklarda etomidat ve propofol gibi yeni ilaçlarla yapılan çalışmaların sayısı

çok daha azdır. Daha önceden çocuklarda kullanılan DPT üçlüsünün kullanılması ise

artık uzamış ama güvenilemeyen sedasyon yaptığı, çok fazla yan etkisi olduğu ve bugün

yerine kullanılabilecek daha iyi ilaçlar olduğu için önerilmemektedir.

25

2.2.2. Fentanil

Fentanil lipofilik, güçlü, kan dolaşımı üzerine yan etkisi az olan, MSS ve düz

kaslardaki µ (mü) almaçları ile etkileşen kısa etkili bir opyat analjeziktir. Etkisi iv yolla

1-2 mcg/kg verildikten sonra 30-60 saniye gibi bir sürede hızla başlar, iki aşamalı

yeniden dağılımı ile analjezik etkinin ortadan kalkması 10-15 dakika alır. Etkisi doza

bağımlıdır. Morfinden 100 kat güçlü olan fentanil belirgin histamin salınımı yapmadığı

için üstündür. İlaç lipofiliktir ve temelde beyin, kalp, akciğerler, böbrekler, dalak ve

ikincil olarak kaslar ve yağ dokuya dağılır. Karaciğerde yıkılır ve yıkım ürünleri büyük

oranda idrarla atılır.24,58,59 Karaciğere kan akımını engelleyen tüm olaylarda

temizlenmesi gecikir.60 Doza ve veriliş hızına bağlı olarak solunum baskılanması

yapabilir. Bu etki, hesaplanan dozu her biri 30-60 saniyede verilen küçük dozlara

bölünüp, istenilen etkiye ulaşılana kadar 1-2 dakika aralarla verilerek aşılır. Solunum

baskılanması etkisi midazolam gibi sedatif hipnotiklerle beraber verilince artar. Yüksek

dozları hızlı verilince göğüs duvarı katılığı ve hipotansiyon olur. Solunum baskılayıcı

etkisi 20-30 dakikada geçse de bazı olgularda saatlerce sürebilir. Etkileri naloksonla

geri çevrilebilir. Temel solunum desteği işe yaramazsa entübasyon ve ilaçlarla kas felci

yapılması gerekebilir.45 İSA için midazolam, etomidat ve propofolle birlikte

kullanılabilmektedir.

2.2.3. Midazolam

Midazolam anksiyoliz, ileriye dönük amnezi (işlemsel ağrının tam giderilemediği

durumlarda bile) ve hafif hipnoz sağlarken analjezi yapmayan çok kısa etkili bir

benzodiyazepindir.16-18 Acil serviste yüksek amnestik etkilerinden dolayı tercih

edilmektedir. İntravenöz yolla 0,05-0,1 mg/kg verilince sedasyon etkisi 1 dakikada

başlar, doruk etki 2-6 dakika arasında olup iyileşme 30-60 dakikada gerçekleşir.14-18,28

Diyazepama kıyasla hızlı başlayan kısa etki süresi ve kan dolaşımı üzerine yan

etkilerinin az olması nedeniyle tercih edilir. Hipotansiyon ve dengeleyici taşikardi

yapar. Bununla birlikte özellikle opyatlarla beraber verilince doza ve veriliş hızına bağlı

olarak solunum baskılanması ve apne yapabilir. Solunum baskılanması ve sedatif etkisi

yarışmalı antagonisti olan flumazenilin gerektikçe 60 saniyede bir 0,02 mg/kg/doz

26

verilmesiyle giderilebilir.14-18,28 Ancak hasta en az 2 saat izlenmelidir, çünkü yan etkileri

tekrar ortaya çıkabilir. Sıklıkla ketamin ve fentanille birlikte sedasyon düzeyini artırmak

amacıyla kullanılır.14,55

Bazı çocuklarda yan etki olarak santral kolinerjik etki ile huzursuzluk yapabilir.

Diğer yan etkileri bulantı, kusma ve halusinasyonlardır.

2.2.4. Nitröz Oksit (N2O)

N2O gazı N-metil-D-aspartik asit (NMDA) glutamat reseptörlerini baskılayarak

serebral kortikal işlevler üzerinden disosiyatif öfori yapar. O2 ile eşit miktarlarda

karıştırılarak 3-5 dakika solutulduğunda anksiyoliz, hafif-orta düzeyde analjezi

sağlayıp, etkisi solumayı kestikten 3-5 dakika sonra geçer.14,45 Tek başına kendine

özgün olarak orta düzeyde sedasyon yaparken benzodiyazepin veya opyatlarla beraber

verilirse derin sedasyon yapar. %50 N2O koklayan çocuklar gülerler, uçuyormuş gibi

hissederler ama sözel emirlere uyarlar. Çocuklarda kusma, geçici sersemlik ve baş ağrısı

yapabilir. Gaz dolu boşluklara hızla yayılabildiğinden barsak tıkanıklığı, pnömotoraks

ve orta kulak iltihabı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Sık ve tekrar kullanımında

kemik iliği baskılanması, karaciğer, merkezi sinir sistemi ve testis işlev bozukluğu

yapabilir. Gazı uygulayan sağlık çalışanları da bu durumlardan etkilenir ve bağımlılık

yapabilir. 45

Kırık-çıkık redüksiyonunda yerel/bölgesel anestezi ile birlikte N2O kullanımı iv

yola gerek duymadan orta dereceli sedasyon ve analjezi sağlar. Gazın oksikodon ve

morfin gibi ağızdan alınan ve iv yolla verilen diğer analjeziklerle birlikte verilmesi

güvenli, etkin ve derin sedasyon yaparak hastaların çabuk uyanmalarını sağladığı

bildirilmiştir. 14,45

2.2.5. Propofol

Propofol barbitürat olmayan güçlü bir sedatif hipnotik ilaçtır.30 Genellikle 1-3

mg/kg dozda iv verilerek genel anestezinin başlamasını sağlamak için kullanılır.

Uygulanmasına başlama dozundan sonra 75-300 mcg/kg/dak sürekli verilerek devam

edilir. Sedayon için 1-2 mg/kg dozunda kullanılmaktadır.51 Analjezi yapmaz ama

27

amnestik ve antiemetik etkileri vardır. Etkisinin hızlı başlaması (0,5-1 dakikada), kısa

sürmesi (5-10 dakika) ve kolay uyanma aşaması kısa işlemler için propofolün tercih

edilmesini sağlamaktadır. Ancak apne ve hipotansiyon yapmadan yeterli dozunun

ayarlanarak verilmesi zor olduğundan propofolün acil serviste sedasyon için anestezist

olmayan hekimlerce kullanımı günümüzde tartışma konusudur. Söz konusu apne

atakları sırasında koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybı nedeniyle mide içeriğinin

akciğerlere kaçırılma olasılığı söz konusudur. Bu hastalarda balon maske ile solunum

desteği verilmesi de bu olasılığı artırır.30,51 Bu yüzden propofol verilecek hastaların

açlık durumları ve zor hava yolu konusunda iyi değerlendirilerek seçilmeleri

gerekmektedir. Propofol ancak yan etkilerini iyi bilen, hava yolu açıklığı sağlama ve

pozitif basınçlı solunum uygulama konusunda yeterli deneyime sahip hekimlerce

uygulanmalıdır.

Propofolun analjezik etkisi olmadığından ağrılı işlemler için opyatlarla birlikte

kullanılmaktadır. Ketaminle birlikte 1:1 oranında aynı enjektör içinde “ketofol” olarak

adlandırılarak da kullanılmaktadır.61

2.2.5. Etomidat

Etomidat ilk defa 1964 yılında sentezlenip 1972’de klinik kullanıma giren

karboksillenmiş imidazol içeren bir intravenöz anestezik ilaçtır. Ancak günümüzde

yeniden keşfedilerek daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Etomidat da tıpkı propofol gibi

herhangi bir gruba dahil olmayan bir anesteziktir.62-64 MSS’de γ-amino bütirik asit

nörotransmisyonunu artırarak sedasyon yapar. Sudaki çözeltisi fizyolojik pH’da kararlı

olmadığından ticari olarak %35 propilen glikol ile hazırlanmış %0,2 (20 mg/ml) çözelti

şeklinde bulunur. Bu şeklinin pH’sı 6,9 olup, taşıyıcı çözelti olan propilen glikolden

dolayı enjeksiyonu ağrılıdır ve çevresel venlerden enjeksiyonu ile trombofilebit

yapabilir. Tek dozla bildirilmemiş de olsa sürekli verilmesi ile yine bu taşıyıcıya bağlı

zehirlenme bildirilmiştir.

Genel anesteziyi başlatmak ve devam etmek için 0,2-0,4 mg/kg dozlarında

kullanılmaktadır. Dolaşım sistemi üzerine yan etki yapmadan hızla bilinçsizlik

yapabilmesi ve hastanın çabuk uyanması acil entübasyon ve İSA’da iyi bir seçenek

olmasını sağlamıştır. Etomidat 0,2-0,3 mg/kg dozunda verildiğinde sedasyon 15-45

28

saniyede başlar, 3-12 dakika sürer. Etki süresi doza bağımlı görünmektedir. Hızlı

verildiğinde 30-90 saniye süren apneye yol açabilir.64-66 Etomidatın analjezik etkisi

olmadığından ağrılı işlemler için beraberinde opyat analjezikler kullanılmaktadır.

Beyinden hızla temizlenmesi hastanın çabuk uyanmasına yol açar. Karaciğerde

yıkılarak büyük oranda idrarla atılır. Karaciğer yetmezliğinde atılımı yavaşlar. Yarı

ömrü 1-3 saattir. Etomidat kalbin atım hacmini, ortalama arter basıncını ve sistemik

damar direncini etkilemez. Bu nedenle kardiyoversiyon için sedasyonda sıkça

kullanılmaktadır. Doza bağımlı solunum baskılanması yapabilir. Histamin salınımı

yapmadığından hava yolu duyarlılığı olan hastalarda anesteziyi başlatmak için iyi bir

seçenektir. Spinal kaynaklı olduğu düşünülen miyoklonik kasılmalar yapabilir ve bu

esnada çekilen EEG’lerde nöbet bulgusu görülmemiştir. Öncesinde fentanil,

benzodiyazepin veya daha düşük dozda etomidat verilerek daha az miyokloni yapması

sağlanabilir.63-67

Etomidatın üstünlükleri kalp-akciğer dolaşımına etkisinin az olması, beyin kan

akımında geçici azalma yaparak kafa içi basıncını azaltıcı etkisinin (%20-30) olması ve

amnestik etkisinin olmasıdır.62-69 Barbitüratların yaptığına benzer EEG değişiklikleri

yapar ve altta yatan nöbet bozukluğu olanlarda EEG’de nöbete benzer aktivite

görülebilir, ancak motor nöbet (kasılma) olmaz. Bu nedenle nöbete yönelik epilepsi

cerrahisinde odağı görmek için kullanılır. Aynı zamanda epilepsi statusu tedavisinde de

kullanılmıştır.

Etomidatın en önemli yan etkisi 11-Hidroksilaz aktivitesinde azalmaya bağlı

geçici adrenal baskılama yapmasıdır. Bu durum septik hastalarda hızlı ardışık

entübasyon için verilen tek bir doz sonrasında bile görülmüştür. Bununla birlikte İSA

için kullanılan daha küçük dozları bu etkiyi yaratmayacak gibi görülmekle birlikte

henüz bu konuda çalışma yapılmamıştır. Etomidatla sık görülen yan etkiler kusma,

oksijen saturasyon düşüklüğü, apne, miyoklonus şeklindedir.63,64,68-70 Kusmaların hiçbiri

klinik olarak belirgin aspirasyona yol açmamıştır.62-69 Halen üretici tarafından 10

yaşından küçük çocuklarda kullanımı önerilmese de daha küçük çocuklarda güvenle

kullanıldığına dair yayınlar bulunmaktadır.62,67 Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler

Tablo 11’de sıralanmıştır. Etomidatın antidotu yoktur.

29

Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler. 1. Seyreltici çözelti propilen glikole bağlı olanlar: • Enjeksiyon sırasında ağrı • Trombofilebit • Propilen glikol zehirlenmesi (uzamış uygulamalarla) • Eritrositlerde hemoliz 2. İlaca bağlı olanlar: • Solunum baskılanması/apne • Miyoklonik hareketler • Bulantı/kusma • EEG aktivitesinde değişiklikler • Adrenal baskılanma (uzamış uygulamalarla) • Beyaz küre kemilimunisansında baskılanma • Anafilaksi (tek olguda)

2.2.6. Ketamin

Ketamin fensiklidin türevi sedatif ve analjezik bir ilaçtır.71 Klinik kullanıma

1970’li yılların başlarında girmiştir. Kortikal ve limbik sistem arasında elektrofizyolojik

dissosiyasyon sağladığından dissosiyatif ilaç olarak adlandırılır.72 Ketaminin temel

anestezik etkisi talamokortikal yolaklar ve limbik sistemlerde postsinaptik NMDA

glutamat reseptörlerine bağlanıp kalsiyum, sodyum ve potasyumun hücre zarında

akışını engellemektir. Sonuçta hasta sıklıkla gözleri açık halde ancak trans şeklinde

kalır ve dış uyaranları algılamaz, ağrı duymaz. Bu özelliğinden ötürü acil serviste

kullanılan diğer sedatiflerden farklıdır.72,73 Onu işlemsel sedasyon ve analjezi

işlemlerinde en çekici ilaç kılan özelliği hem analjezi hem de amnezi yapan tek ilaç

olmasıdır.

Etkisi hızlı başlar, iv uygulamayı takiben doruk derişimine 1 dakikada ulaşır.

Beyin tarafından hızlı emilimini izleyerek periferik dokulara yeniden dağılır, merkezi

sinir sistemindeki konsantrasyonları düştükçe hasta 15-30 dakikada eski haline döner.

Sonra istenen sedasyon seviyesine ulaşılana kadar doz 2-3 dakika aralıklarla artırılarak

en fazla 2 mg/kg’a dek verilebilir.14,55 Doruk derişimlerine kas içine (im) verilerek de 5

dakika gibi bir sürede hızla ulaşılabilir. Ancak dissosiyatif durum ve iyileşme için geçen

süre bu yolla biraz daha uzun ve iv yola göre değişkendir. Uygun im doz 4-5 mg/kg

olup aynı enjektör içinde atropin veya glikopirolat ile karıştırılarak verilebilir.71 Tipik

olarak 15-30 dakikada sedasyon sağlanıp, hasta 30-90 dakikada uyanır.

30

Üç farklı konsantrasyonda %1 (10 mg/mL), %5 (50 mg/mL), and %10 (100

mg/mL) elde edilebilir. En seyreltilmiş olanı iv uygulama için, en konsantre olanı im

uygulama için tercih edilse de farklı derişimlerde bulunabilmesi doz hatasına yol

açabilir. İV yolla istenen miktarda verilebilmesi mümkündür, im yol ise uygulama

kolaylığı açısından tercih edilir.71-74

Ketaminin benzodiyazepin ve barbitüratlarla kıyaslandığında doza bağlı geniş

güvenlik aralığı olması bir üstünlüktür. Ancak yanlışlıkla verilmesi gerekenden 5-100

kat fazla verildiğinde solunumu baskılayıp uzamış sedasyon yaptığını gösteren bir

çalışma bulunmaktadır.71 Bu çalışmada söz edilen hastalar solunum desteğine

gereksinim duymuş olsalar da tamamının sekelsiz taburcu olduğu bildirilmiştir.

Metabolizması temel olarak karaciğerde N-metilasyonla norketamin gibi çeşitli

metabolitlerine yıkılarak gerçekleşir. Norketamin daha sonra hidroksilasyonla yıkılıp

idrarla atılır. Norketamin ana bileşiğin analjezik ve sedatif özelliklerinin üçte birine

sahiptir.71 Damar-içi ve kas-içi uygulanmasını takiben biyoyararlanımı %100’dür, ancak

ağızdan ve rektal uygulama ile sınırlı emilim ve yüksek ilk geçiş metabolizmasından

dolayı biyoyararlanımı oldukça düşüktür. Ağızdan ve rektal uygulamayı takiben ölçülen

daha yüksek norketamin seviyelerinin yüksek oranda ilk geçiş eliminasyonuna bağlı

olduğu ve bunun anestezik etkisinin büyük kısmının sebebi olabileceği

düşünülmektedir.71,72

Ketamin temelde karaciğerde yıkıldığından, karaciğer yetmezliği olanlarda dozu

azaltılmalıdır. Ketaminin yararlı özellikleri arasında kalp-damar işlevlerini koruyup

solunum mekanizmalarına sınırlı etkisi olması yer alır. Sempatik sinir sistemini

uyararak endojen katekolamin salınımı sağlayarak kalp hızı ve kan basıncında yükselme

yapabilir.44,45 Ancak kalp hızı ve kan basıncında artma miyokardın oksijen ihtiyacını da

artırarak özellikle iskemik kalp hastalığı olan hastalarda miyokardın oksijen gereksinim

ve eldesindeki dengeyi bozarak iskemiye yol açabilir. Bununla birlikte kesinlikle

uygulanamayacağı durumlar <3 aylık çocuklar ile klinik tanı alan psikozdur.71-73 Kesin

sınırlandırılmamakla birlikte; <12 ay yaş, larinksin uyarılmasını sağlayan işlemler, üst

hava yolu enfeksiyonları, akut astım, kalp hastalıkları, kafa içi basınç artışı olan hasta,

göz içi basınç artışı olan hasta, nöbet bozukluğu, porfiri ve tiroid hastalıklarında da

kullanılmaması önerilir.71-75

31

Ketamine bağlı hipertansiyon ve taşikardi; beraberinde benzodiyazepin, barbitürat,

propofol veya sentetik opyat (fentanil veya sufentanil) verilerek azaltılabilir. Ketaminin

dolaylı sempatomimetik etkileri genellikle doğrudan negatif inotropik etkilerini

gölgeler. Bununla birlikte miyokardın kasılma gücü azalmış hastalarda hipotansiyon da

olabilir.14,55,71 Bu hastalarda ketaminin direkt negatif inotropik etkilerinin baskın olduğu

öne sürülür çünkü endojen katekolamin depoları boşalmıştır. Çelişkili de olsa ketamin

akciğerin damarsal direncini (PVR) de etkileyebilir. Bu nedenle sağ ventrikül işlev

bozukluğu ve artmış PVR’si olan yetişkinlerde dikkatli kullanılmalıdır. Ketaminin diğer

sedatif analjeziklere bir üstünlüğü solunum işlevlerine etkisinin olmamasıdır. Ketamin

verilmesi ile fonksiyonel rezidüel kapasite, dakika ventilasyon ve tidal volum

değişmez14,55,71. Akciğer genişleyebilme yeteneği artar, direnç azalıp bronkospazmdan

korur.71-77 Bu etkiler de endojen katekolamin salınımına bağlanabilir.71-75 Klinik

deneyim ve deneyler ketaminin hava yolu reflekslerini koruduğunu söylese de

aspirasyon ve laringospazm yaptığı olgular bildirilmiştir. Yüksek dozlarda ve genel

durumu bozuk hastalarda apne yapabilir. Hava yolu açıklığını etkileyen bir özelliği de

ağızda salgı artışı yapmasıdır. Ketamin merkezi kolinerjik reseptörleri uyararak tükrük

ve bronş salgılarını artırır. Serebral vazodilatasyon yaparak kafa içi basıncını

artırdığından kafa içi basınç artışı veya şüphesi olan hastalarda kullanılmamalıdır.14,55,71-

75

Ketaminin belki de en iyi bilinen yan etkisi uyanma fenomeni veya halusinasyon

yapmasıdır. Bunlar doza bağımlıdır ve daha çok adolesanlar ve yetişkinlerde ortaya

çıkar. İnsidansı öncesinde veya beraberinde başka sedatif verilmesi durumunda

azaltılabilir. Uyanma fenomeninin inferior kollikulus ve medial genikülat çekirdekteki

duysal ve görsel uyarılardaki karışıklıktan dolayı uyaranların yanlış algılanmasından

kaynaklandığı düşünülmektedir.14,45,71-73 Ketaminden 5 dakika önce bir benzodiyazepin

(lorazepam veya midazolam) verilmesi genellikle işe yarar ve yaşlılarda bile ketamin

kullanılabilmesine olanak sağlar.

Ketamin damar yolu olmayan hastalara 3–4 mg/kg im yolla verilebilir.

Biyoyararlanımı tamdır ancak etkiye 10-15 dak sonra başlar. Çocuk hastalarda

premedikasyon için ameliyathanede burundan ve rektal yolla ve sedasyon ve analjezi

amacıyla acil serviste kesi tamiri ve kemik iliği aspirasyonu için ağızdan verilebilir.74-75

Parenteral dışı yollarla verilecekse doz 6–10 mg/kg olmalıdır çünkü bu yollarla

32

biyoyararlanımı sadece %10–20’dir. Yoğun bakımdaki çocuk hastalarda infüzyon

şeklinde de kullanılabilir.76

Ketamin hızla derin sedasyon ve analjezi sağlayan, yavaş verildiği takdirde

solunumu ve hava yolu reflekslerini koruyan, kan basıncı ve kalp hızında hafif

yükselme yapan bir ilaçtır. Biraz daha fazla miktarı ile genel anestezi sağlanır, ağrılı

uyarana yanıt olmaz ama solunum devam eder. Bu özelliklerinden dolayı ketaminin

yaptığı sedasyona derin sedasyon denebilir mi diye tartışılmaktadır. Hızlı, yüksek dozda

ve diğer sedatiflerle verildiğinde solunumu baskılayabilir. Apne ve özellikle

hipovolemik hastalarda hipotansiyon yapar. Kas içine enjeksiyonu sonrası solunumu

durdurduğu bildirilmiştir. Ketaminin kullanım alanlarına kalp kateterizasyonu, diş

girişimleri ve yanık bakımı dahil olsa da şimdi daha çok çocuk acillerde kısa süreli

girişimler öncesi sedasyon için kullanılmaktadır.71-74 Bir çok ilaçla kıyaslandığında

ketamin, hastaların kalp-dolaşım işlevlerini korur. Koruyucu hava yolu refleksleri

etkilenmez ve bu da hastayı aspirasyondan korur. Kusma en sık görülen yan etkisidir.

Çok nadir de olsa görülebilen solunum baskılanması, hızlı verilen ve yüksek iv dozlar,

kafa travması ve hasta yenidoğanlarda kullanıldığında görülebilir. Geçici laringospazm

az görülen ama iyi tariflenmiş bir yan etkidir. Aktif solunum yolu enfeksiyonu olan ya

da 3 aydan küçük çocuklarda (ki bu yaş grubunda zaten kullanımı kontrendikedir)

görülür. Hastanın başına yeniden pozisyon verilmesi, ve gerekirse balon maske ile

solutularak düzeltilebilir. Çok nadiren entübasyon gerekir ve birkaç dakikada hastanın

solunumu düzelir. Ketamin tükrük, trakea ve bronş salgılarını artırır. Bu da

laringospazm sıklığını artırır. Ketaminle birlikte antisiyalog verilmesi bu nedenle

alışkanlık haline gelmiştir. 0,01 mg/kg (en az 0,1 mg) atropin veya 0,005 mg/kg (en çok

0,2 mg) glikopirolat verilebilir ve ketaminle birlikte aynı enjektörde karıştırılarak im

kullanılabilir.11,72-75 Ketamin aynı zamanda bronkodilatasyon yapar ve hava yolu

duyarlılığı veya bronkospazm öyküsü olan hastalar için sedasyon gerektiğinde iyi bir

seçenektir. Ketamin kullanımı ile kas tonusunda da artış olabilir. Bu genellikle sorun

olmasa da özellikle kırık çevresinde yoğun kas kitlesi olan çocukların kırık redüksiyonu

sırasında zorluk yaratabilir. Midazolam gibi bir benzodiyazepin ile bu etki giderilebilir.

Ketamin sempatomimetik bir ilaçtır. Kalp hızı, kan basıncı ve kalp atım hacminde artış

yapar. Bu yanıtlar iv yolla daha fazla görülür. Bu nedenle hemoraji ve şok durumlarında

33

sedasyon ve entübasyon gerekirse iyi bir seçenektir. Bu özelliği acilde kullanılan diğer

ilaçlardan farkıdır.71-74

Ketamin kullanımı ile ilgili sık karşılaşılan bir endişe, çocuk sedasyondan

uyanırken ortaya çıkabilen ve halusinasyon veya kötü rüyaları içeren uyanma

fenomenidir. Daha çok ergen ve büyük çocuklarda görüldüğü savunulsa da yeni

çalışmalar küçük çocuklarda sıklığının fazla olduğu yönünde veriler sunmaktadır. Bazı

hekimler midazolamı uyanma fenomenini azaltmak için kullanırken bazıları sadece 8

yaşından büyük çocuklara vermektedirler. Ancak yeni bir çalışma bunun işe

yaramayacağını, ama eğer ortaya çıkarsa gerginliğin tedavisi için midazolam

verilebileceğini iddia etmektedir.71

Ketaminin bir takım başka yan etkileri daha vardır. Bunlar geçici cilt döküntüleri,

nistagmus, göz ve kafa içi basınç artışı, kollarda rastgele hareketlerdir. Nistagmus

sedasyona giren hastanın hekim tarafından fark edilmesine olanak sağlayan özgün bir

özelliğidir.

Ketaminle yapılan disosiyatif anestezi opyat ve benzodiyazepinlerle yapılanlara

görece daha az solunum baskılanması ve koruyucu reflekslerin kaybına neden olur.51 Bu

belirgin farklı klinik etki nedeniyle bazıları ketaminle yapılan sedasyonun ASA’nın

derin sedasyon tanımına uymadığını ve kendi başına sınıflandırılması gerektiğini

savunmaktadır.51,71 Green ketaminin yaptığı dissosiyatif sedasyonu ayrı bir sınıf olarak

şu şekilde tanımlamaktadır: “hastanın trans benzeri katılaşma halinde olduğu, derin

analjezi ve amnezi hali varken koruyucu havayolu refleksleri, solunum ve kalp-akciğer

işlevlerinin olağan şekilde korunduğu bir sedasyon biçimidir”.11

34

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör rastgele klinik bir çalışma olarak tasarlanıp,

Aralık 2005-Ekim 2007 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Hafta içi ve mesai saatlerinde

(08:00-16:00) Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi’ne doğrudan

ya da Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı ve Adana Devlet

Hastanesi Acil Servisi’nden yönlendirilerek başvuran ayrışmış ekstremite kırığı ve/veya

çıkığı olan ve tedavisi için kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşları arasında olup,

fiziksel durum skoru ASA sınıflamasına göre sınıf I olan toplam 44 sağlıklı çocuk

çalışmaya alındı. Fakülte etik kurulunun onayı alınıp, tüm hasta ve ailelerine yapılacak

işlemler ve tedaviler hakkında bilgi verildikten sonra, sözel ve uygun şartlarda olan

hastalar ile ailelerinden yazılı onay alınarak gerçekleştirilen çalışmada hastaların tüm

sedasyon, analjezi ve ortopedik tedavi girişimleri acil serviste yapıldı.

Hastalar kırık ve/veya çıkık redüksiyonu için sedasyon ve analjezi gereksinimleri

açısından değerlendirildi. Başvuru anında ayrışmamış kırığı olup dolayısıyla redüksiyon

gerektirmeyen ve bu nedenle sedasyon yerine sadece analjezi gereksinimi olan hastalar

çalışma dışı bırakıldı. Kullanılacak ilaçların kontrendikasyon oluşturduğu şartlara sahip,

bilinç değerlendirilmesi yapılamayacak durumda olan (zeka geriliği gibi), özellikle kafa

ve karın travmasının eşlik ettiği ve analjezi ve sedasyon altında iken diğer sistem

değerlendirmeleri zorlaşacak olan, tedavileri ameliyathane şartlarında ve genel anestezi

altında gerçekleştirilmesi planlanan, solunum yolu enfeksiyonu, bilinen nöbet

bozukluğu, altta yatan kalp-akciğer hastalığı, bilinen adrenokortikal yetmezliği olan,

reaktif havayoluna sahip, çene-yüz yaralanması ve anomalisi olan, geniş damar yolu

açılamayan ve çalışma ilaçlarına önceden bilinen allerjisi olan hastalar çalışma dışı

bırakıldı.

Tüm hastalara sedasyon ve analjezi işlemi öncesi hava yolu açıklığı (sorunlu hava

yolu, zor entübasyon olması olasılığı nedeniyle) ve kalp-akciğer durumlarına

odaklanarak ayrıntılı fizik bakı uygulandı. Başvuru anında kan basınçları, ateşleri, kalp

atım sayıları, oksijen saturasyonları nabız oksimetre ile (Tyco Healthcare, N-550 ile)

ölçüldü. Hastalara kırık ve/veya çıkık olmayan koldaki antekübital bölgeden, eğer her

35

iki kolda da kırık ve/veya çıkık varsa ayak sırtından olabildiğince geniş damar yolu

açıldı. Tüm ilaçlar iv yolla uygulandı.

Başvuru anında ciddi ağrı yakınması olup grafi çekimi sırasında ağrı nedeniyle

uyumsuzluk gösterebilecek hastaların sedasyon ve analjezi işlemleri kabul anında,

diğerlerininki ise grafileri çekildikten sonra yapıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup

1’de yer alan hastalara 0,2 mg/kg iv etomidat (Hypnomidate 10 ml ampul, 2 mg/ml,

Janssen-Cilag), Grup 2’de yer alan hastalara 1 mg/kg iv ketamin (Ketalar 10 ml flakon,

50 mg/ml, Pfizer) verildi. Etomidatın analjezik etkisi olmayıp aynı zamanda

enjeksiyonu ağrılı olabildiğinden, Grup 1’deki hastalara etomidat uygulamasından 2

dakika önce 1 mcg/kg iv fentanil (Fentanyl 10 ml ampul, 50 mcg/ml, Janssen-Cilag)

verildi. Tüm ilaçlar en az 60 saniyede olacak şekilde yavaş puşe olarak verildi.

Hastalara gerekmedikçe oksijen desteği verilmedi; gerekli durum ise oksijen

saturasyonunun 10 saniyeden uzun süre %96’nın altında kalması ve hava yolu açıcı

hareketlerle düzelmemesi şeklinde tanımlandı. Ketaminin olası yan etkileri olan

huzursuzluk ve salgı artışı halinde iv 0,05 mg/kg verilmek üzere midazolam

(Demizolam 3 ml ampul, 5 mg/ml, Dem Medikal ve Ecza Deposu San. Tic. Ltd. Şti.) ile

iv 0,02 mg/kg verilmek üzere atropin (Atropin 1 ml ampul, 0,25 mg/ml, Biofarma) ve

solunum durması durumunda kullanılmak üzere benzodiyazepin antagonisti flumazenil

(Anexate 10 ml ampul, 0,1 mg/ml, Roche) ve opyat antagonisti nalokson (Nalaxone

HCl, 1 ml ampul, 0,4 mg/ml, Abbott) hazır bulunduruldu. Sedasyon işlemi öncesi her

hasta için acil durumlarda kullanılmak üzere uygun boyutlarda oksijen maske ve

kanülleri, balon-maske, entübasyon tüpleri, laringoskop ve kaşıkları ile defibrilatör

hazırlandı. Kalp hızı ve oksijen saturasyonları sürekli nabız oksimetre ile takip edildi.

Olması olası hipotansif ataklar için % 0,9 NaCl çözeltisi iv infüzyon şeklinde

uygulamaya hazır tutuldu.

Hastaların acil servisteki ilk değerlendirme, sedasyon ve analjezi işlemleri

sırasında ve uyandıktan sonraki bilinç ve sedasyon dereceleri Ramsay Sedasyon

Cetveli’ne göre değerlendirildi. Bu cetvel uyanıklık ve uyuklama seviyeleri olarak

belirlenmiş 1 ile 6 arasındaki tam sayılara karşılık gelen değerler alıp, ilk 3 değer olan 1,

2 ve 3 uyanıklık seviyesini gösterirken; 4, 5 ve 6 ise uyuklama seviyesini

göstermektedir. Değerlerden 1 endişeli, huzursuz, gergin ve uyumsuz hastayı

36

tanımlarken, 6 dokunsal veya sesli uyaranla uyandırılamayan hastayı tanımlamaktadır.

Ramsay Sedasyon Cetveli Tablo 12’de gösterilmiştir.78

Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli. Skor Uyanıklık Seviyeleri 1 Hasta gergin veya huzursuz veya her ikisi 2 Hasta işbirliği içinde, uyumlu ve sakin 3 Hasta sadece emirlere uyuyor Uyuklama Seviyeleri 4 Glabellaya hafif dokunulduğunda canlı yanıt veriyor 5 Glabellaya hafif dokunulduğunda yavaş yanıt veriyor 6 Yanıtsız

Sedasyon takibinde kullanılan Ramsay cetveli basit, hızlı bir klinik değerlendirme

sağlamaktadır.78 Çocuklara özel olmasa da bu skor sistemi çocukların işlemsel sedasyon

ve analjezi çalışmalarında kullanılmaktadır.79,80

Sedasyon yapıcı ilaç verildikten sonra Ramsay Sedasyon Cetveli’ne göre

hastaların puanı 4 veya fazla ise ortopedik girişime başlandı. Eğer skor buna hiç

ulaşamadı ya da girişim esnasında 4’ün altına düştü ise ek olarak yarı doz ilaç; Grup 1

için 0,1 mg/kg etomidat, Grup 2 için 0,5 mg/kg ketamin uygulandı. Ek doz ilaç

uygulaması iki sefer ile sınırlandı. Buna rağmen sedasyonu sağlanamayan hastaların

çalışma dışı bırakılıp sedasyonunun başka ilaçlarla yapılması planlandı. Her redüksiyon

denemesi sonrası direkt grafi çekilip işlem başarısı değerlendirildi, yetersiz ya da uygun

olmayan redüksiyon nedeniyle girişim toplam 3’ü geçmeyecek şekilde tekrarlanıp, yine

olmazsa ameliyathane şartlarında kapalı ya da açık redüksiyon için hazırlık yapılmak

üzere işlemin bitirilmesi planlandı.

Hastalar redüksiyon ve tespit işlemleri bitirildikten sonra sedasyon skorları 2

olduğunda uyanmış kabul edilip işlem öncesi bilinç durumuna gelinceye kadar acil

serviste araştırmacı tarafından takip edildi. Sedasyon öncesi bilinç durumuna ulaştıktan

sonra yakınma, herhangi bir yan etki veya komplikasyon olmadığından emin

olunduğunda, AAP tarafından kabul edilen taburcu edilebilir hale gelme şartlarına sahip

olan hastalar taburcu edildi.

37

Daha önceden oluşturulan standart bir kayıt formuna araştırmacı tarafından

hastanın yaşı, kilosu, tanısı, açlık süresi, verilen ilaçların doz sayı ve miktarları, başarılı

redüksiyon için uygulanan girişim sayısı, hastaya uygulanan ortopedik girişim sayısı

(kesi sütürasyonu, yara yıkama ve debridmanı, redüksiyon, atel ve traksiyon için

tespitlerin her biri ayrı bir işlem olarak değerlendirildi), ağrılı girişimin süresi, girişimin

başarısı, hava yolu desteği gerekip gerekmediği, sedasyon süresi, hastanede kalış ve

sedasyon sonrası takip süreleri kaydedildi. Ayrıca hastaların kan basınçları, nabız ve

solunum sayıları, parmak ucundan nabız oksimetre ile ölçülen oksijen saturasyonları ve

Ramsay skorları, sedasyon ve analjezi öncesi, ilaçlar uygulandıktan sonraki 2., 5., 10.,

15., 20., 30. ve 60. dakikalarda (eğer hasta 60. dakikaya dek acilde kaldıysa) ölçülüp

kaydedildi. İndüksiyon (etki başlama) süresi; sedatif ilacın verilmesinden Ramsay skoru

4 olana kadar geçen süre, uyanma süresi ise sedatif ilacın verilmesinden hastanın

başvuru anındaki bilinç seviyesine dönmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı.

İndüksiyon süresi hastaların ağrılı işleme katlanabilecekleri bilinç seviyesine ulaşmaları

için gereken süre olup aynı zamanda ortopedik girişime de başlanma zamanıdır. Aşırı

sedasyon; ard arda iki değerlendirmede Ramsay skorunun 6 olduğu durum olarak

tanımlanıp kaydedildi. En yüksek sedasyon skoru ise o hasta için hastanın ulaşması

sağlanan en derin sedasyon seviyesini gösterip ve en derin sedasyon skoru olarak

tanımlandı ve bu skorun ulaşıldığı zaman da en derin sedasyon zamanı olarak

kaydedildi.

Hastanın acile başvurmasıyla başlayan bir zaman vektörü üzerinde hastaya ne

zaman sedasyon verilmeye başlandığı, hastanın ne zaman uyandığı, hastanın takibinin

ne zamana kadar sürdüğü ve hastanın ne zaman taburcu edildiği işaretlenip (Şekil 1) bu

işaretler arasındaki zaman dilimleri şu şekilde adlandırıldı:

1) Hastaların acil servise başvurduğu andan sedoanaljezi için kullanılan ilk ilacın

enjeksiyonuna kadar geçen süre sedasyon öncesi bekleme süresi olarak tanımlandı. Bu

süre içinde hastaların ilk değerlendirmeleri yapılıp damar yolları açıldı, hastaların

gerekli grafileri çekildi ve ortopedi değerlendirmesi istendi. Bu sürede hasta acil servis

hekimi tarafından yönetildi. Bu süre aynı zamanda dolaylı olarak ortopedistin

değerlendirmeye ne kadar erken ya da geç cevap verdiğini ve hastanın tedavi edici

girişimi yapılana dek acil serviste ne kadar zaman geçirdiğini de göstermektedir.

38

2) Sedasyon süresi, hastaya ilk enjeksiyonun yapılmasından hastanın sedasyon

öncesi durumuna dönmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı. Bu süre boyunca 5

dakika aralarla hastanın bilinci değerlendirildi, yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız,

O2 saturasyonu) ölçülüp kaydedildi.

3) Girişim süresi sedatif ajan verilip hastanın sedasyon skoru 4’e ulaştıktan sonra

(indüksiyon süresi) başlanan ortopedik girişim bitene kadar geçen süre olarak

tanımlandı.

4) Sedasyon sonrası takip süresi; hasta uyandıktan sonra (sedasyon skoru 2

olduğunda) sedasyon açısından taburcu edilebilir hale geldiğinden emin olunana dek

geçen süre olarak tanımlandı, bu süre boyunca 15 dakika aralarla hastanın bilinci

değerlendirildi, yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız, O2 saturasyonu) ölçülüp

kaydedildi.

5) Taburculuk öncesi bekleme süresi; o hasta için yeterli olduğuna karar verilen

sedasyon sonrası takip süresi tamamlandıktan ve hastanın güvenle taburcu olabileceğine

veya hastaneye yatırılacaksa yatacağı kliniğe güvenle aktarılabileceğine karar

verildikten sonra, acil serviste sedasyon dışı nedenlerle beklediği (başka klinik

değerlendirmesi, sevk veya yatış ile ilgili bürokratik işlemler, ameliyathane hazırlığı vs.

gibi) süre olarak tanımlandı.

6) Acil serviste kalış süresi; hastanın acile başvurduğu andan taburcu olana kadar

geçen yani yukarıda tanımlanan sedasyon öncesi bekleme, sedasyon, sedasyon sonrası

takip ve taburculuk öncesi bekleme sürelerinin toplamına eşit olan süre olarak

tanımlandı.

Hastaların son gıda alımından sedasyon işleminin başlama anına kadar olan zaman

ise açlık süresi olarak kaydedildi.

39

Sedasyon öncesi bekleme süresi

Sedasyon sonrası takip süresi

Taburculuk için bekleme süresi

Uyanma süresi

Başvuru saati Sedasyona başlama saati Uyanma saati Takibin sonlandırıldığı saat Taburcu saati

Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi.

40

Hekim, aile ve hasta memnuniyeti ise işlem sonrası her üçüne sorulan 5 seçenekli

farklı sorularla değerlendirildi. Anket formları Şekil 2’de gösterilmektedir. Hastanın,

uyandıktan sonra 0-100 mm’lik görsel analog cetvelde işlemle ilgili hatırladığı ağrıyı

işaretleyerek varsa yakınmalarını belirtmesi istendi. Bu cetvelde 0 “hiç ağrı

hatırlamıyor”, 100 “çok fazla ağrı hatırlıyor” anlamına geliyordu.81 Görsel analog cetvel

yetişkinlerde akut ağrı değerlendirmesi için oluşturulup82,83 7 yaşından büyük ve

ağrılarını tanımlayabilecek çocukların çalışmaları için sıkça kullanılmıştır.84,85

Hastaların hatırladıkları ağrıyı işaretlemeleri istenen görsel analog cetvel Şekil 3’de

gösterilmiştir. Soruları şu cevaplardan size göre en uygunu ile cevaplayın: 1)HİÇ 2)PEK DEĞİL 3) BİRAZ 4)OLDUKÇA 5) KESİNLİKLE *İşlemi yapan hekime sorulacak sorular;

1) İlaç yeterli analjezi yaptı mı? 2) İlaç yeterli anestezi yaptı mı? 3) İlaç uygulaması işlemi kolaylaştırdı mı? 4) İlacın kas gevşetici etkisi yeterli mi? 5) İşlem başarılı oldu mu? 6) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz?

*Hasta yakınına sorulacak sorular;

1) Girişim sırasında hasta ağrı duydu mu? 2) Girişimin ilaçlarla yapılmasından memnun mu? 3) İlacın rahatsız edici yan etkisi oldu mu? 4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz?

*Hastaya sorulacak sorular;

1) İlaç seni uyuttu mu? 2) Sana yapılan tedaviyi hatırlıyor musun? 3) Uyandıktan sonra şikayetin oldu mu? 4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misin?

Şekil 2. Anket formu.

41

Şekil 3. Görsel Analog Cetvel.

Hastaların yaşamsal bulgularının ölçümleri ve ilaç uygulamaları görevli bir

hemşire tarafından, sedasyon takibi, kayıtları ve gerekirse yan etki ve komplikasyonlara

müdahale araştırmacı tarafından ve ortopedik girişimler iki ortopedist tarafından

yapıldı. Ailelere çocukları uyuyana kadar yanlarında kalmalarına izin verildi, girişim

esnasında odadan çıkarıldı, işlem biter bitmez tekrar içeri alınıp uyanma anında çocuğa

eşlik etmeleri sağlandı. Taburcu edilmeden hemen önce ailelere olabilecek yan etki ve

beklenmedik durumları bildirmek üzere arayabilecekleri telefon numarası verildi.

İstatistiksel analiz: Çalışmamızın veri girişi SPSS 13.0 versiyonu ile yapılıp

normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizinde t testi, tekrarlı ölçüm analizi,

normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizinde ise Mann Whitney U ve

Friedman testleri kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin analizinde ise ki-kare testi

kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama±standart sapma, medyan (en düşük-en büyük), n ve

yüzde olarak ifade edilmiştir. p değerinin <0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak

anlamlı kabul edilmiştir.

42

4. BULGULAR

Çalışmamızın yürütüldüğü dönem olan Aralık 2005-Ekim 2007 tarihleri arasında

33 ayda üniversitemiz hastanesi çocuk acil servisine toplam 26.615 hasta başvurmuşken

bunlardan 3089 tanesinin başvuru nedeni travma idi. Hastalardan 927’si hafta içi ve

mesai saatlerinde gelmişti. Başvuru sebepleri trafik kazaları veya yüksekten düşmeye

bağlı birçok organ ve sistemi ilgilendiren genel beden travması, tek başına kafa, göz,

ekstremite yaralanmaları, ekstremite kopmaları ve yabancı cisim batmaları, cilt kesileri

ve yanıkla birlikte travma şeklinde olan 927 hastadan 721 tanesi yüksekten düşmeye

bağlı tek başına ve başka sistem yaralanmaları ile birlikte kafa travması, sadece cilt

kesileri, yabancı cisim batmaları, göz travması, ekstremite ve parmak kopmaları, trafik

kazasına bağlı çoklu sistem yaralanması ve yanık olguları olduğundan çalışma dışı

bırakıldı, sadece ekstremite kırık/çıkığı olan 206 hastanın 124 tanesi <7 yaş olduğundan

çalışmaya alınmadı. Kalan 82 hastadan redüksiyon gerekmeyen ayrışmamış,

açılanmamış tek korteks kırığı olan 17 hasta, dolanım bozukluğu nedeniyle acil cerrahi

gereken 11 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışma koşullarına uygun 54 hastanın 1

tanesinde reaktif havayolu şüphesi ve 1 tanesinde MMR+epilepsi vardı, hastalar çalışma

dışı bırakıldı. Kalan 60 hastadan 52’sinin hastanın yakınları onam formunu imzaladı ve

çalışmaya katılmayı kabul etti. Hastalar 26’ lı iki gruba rastgele ayrıldı. Her iki gruptan

da ikişer hasta ortopedist tarafından ilgili öğretim üyesine danışıldıktan sonra acilde

kapalı redüksiyon kararı değiştirilerek ameliyathanede genel anestezi gerekebilecek

yaralanmaları olduğu söylenerek acil ameliyata alındı ve çalışmadan çıkarıldı. Ketamin

grubunda yer alan 2 aile sedasyon işlemi bittikten sonra çalışma dışı kalmak istedi, 1

aile çocuklarına anestezist tarafından sedasyon verilmesini istedi ve 1 aile de

redüksiyonu yapacak ortopedist ameliyatta olduğu ve gecikeceği için beklemek

istemeyerek başka hastaneye gitti. Hastaların çalışmaya alınış ve rastgele

gruplandırılması akış şeması ile Şekil 4’de özetlenmiştir.

43

Çalışma koşullarına uygun 60 hasta

Çalışmaya alınan 52 hasta

8 aile onam imzalamadı

Rastgele ayırma n=52

Etomidat Ketamin n= 26 n=26

Redüksiyondan vazgeçilen 2 hasta

Redüksiyondan vazgeçilen 2 hasta

2 aile vazgeçti, 1 aile anestezist istedi, 1 aile başka hastaneyegitti

n=24 n=20 (Değerlendirmeye Alınan Hasta)

Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması.

Çalışmamızda rastgele iki gruba ayırdığımız 52 hastadan 26’sı sedasyon için

etomidat verilen Grup 1’de, 26’sı ketamin verilen Grup 2’de yer aldı. Çalışmadan

çıkan/çıkarılan hastalardan sonra kalan 44 hastadan 24’ü Grup 1’de, 20’si Grup 2’de yer

aldı. Her iki gruptaki hastalardan 4’er tanesi kız idi. Gruplar arasında cinsiyet yönünden

farklılık yoktu (p>0,05). İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları Tablo 13’de

gösterilmektedir.

Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları.

Erkek N(%)

Kız n(%)

Toplam n(%)

Grup 1 20 (% 83,3) 4 (% 16,7) 24 (% 54,5)

Grup 2 16 (% 80) 4 (% 20) 20 (% 45,5)

Toplam 36 (% 81,8) 8 (% 18,2) 44 (% 100,0)

p=0,999

44

Tüm hastaların yaş ortalaması 12,3±4,1 (7-18 yaş aralığında) iken, Grup 1’de

13,0±4,0 (7-18 yaş aralığında), Grup 2’de 11,4±4,1 (7-18 yaş aralığında) idi. Gruplar

arasında hastaların yaş ortalamaları yönünden farklılık yoktu (p>0,05). Tüm hastaların

ortalama ağırlıkları 44,50±18,71 iken bu değer Grup 1 için 49,29±20,15, Grup 2 için

38,75±15,37 idi. Gruplar arasında ağırlık yönünden farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların

yaş ve ağırlık ortalamaları Tablo 14’de özetlenmiştir.

Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları.

Grup 1

Ortalama±SS Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p

Yaş 13,0±4,0 13 (7-18)

11,4±4,1 11,5 (7-18) 0,138

Ağırlık 49,3±20,2 50 (20-82)

38,8±15,4 40 (20-75) 0,078

SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

Çalışmaya alınan 44 hastadan 3 (% 6,8) tanesinde eklem çıkığı, 9 (% 20,5)

tanesinde açık kemik kırığı, 32 (% 72,7) tanesinde kapalı kemik kırığı vardı. Çıkığı olan

hastalardan 2’sinde omuz ve 1’inde diz çıkığı vardı. Kırığı olan 41 hastadan 29 (% 70,8)

tanesinde üst ekstremite, 11 (% 26,8) tanesinde alt ekstremite ve 1 (% 2,4) tanesinde

hem üst hem alt ekstremitede kemik kırığı vardı. Bu 41 hastanın toplam 70 ayrı kemik

kırığı mevcuttu. Kırığı olan hastaların 17 (% 41,5) tanesinde tek kemik kırığı, 24 (%

58,5) tanesinde iki veya daha fazla kemik kırığı mevcuttu. Bunlar içinde 17 (% 41,4)

hastada ön kol çift kemik kırığı, 7 (% 17,0) hastada tek radius kırığı, 1 (% 2,4) hastada

hem sol hem sağ radius kırığı, 2 (% 4,8) hastada humerus kırığı, 3 (% 7,2) hastada

olekranon kırığı (1 tanesi ön kol çift kemik kırığı ve 1 tanesi femur kırığı ile birlikte

idi), 8 (% 19,5) hastada tibia ve fibulanın birlikte kırığı (1 hastada beraberinde diğer

bacakta da tibia kırığı vardı), 3 (% 7,2) hastada tek tibia kırığı ve 1 (% 2,4) hastada elde

5. parmakta basis kırığı vardı. Birden fazla kırığı olan hastalar mevcuttu. Yaralanma

tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılımı Tablo 15’de, kırık kemik sayıları ve

gruplara göre dağılımları Tablo 16’da, çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları Tablo

17’de gösterilmektedir.

45

Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılımı.

Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Çıkık 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)

Açık kırık 4 (% 16,7) 5 (% 25,0) 9 (% 20,5)

Kapalı kırık 18 (% 75,0) 14 (% 70,0) 32 (% 72,7)

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44(% 100,0) p=0,740

Tablo 16. Hastaların kırık kemik sayıları ve gruplara göre dağılımları.

Kırık kemik sayısı Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Tek kemik kırığı 9 (% 40,9) 7 (% 36,8) 16 (% 39,0)

≥2 kemik kırığı 13 (% 59,1) 12 (% 63,2) 25 (%61,0)

Toplam 22 (% 53,7) 19 (% 46,3) 41 (% 100,0) p=0,976

Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları.

Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Omuz 1 (% 50,0) 1 (% 100,0) 2 (% 66,6)

Diz 1 (% 50,0) 0 ( %0,0) 1 (% 33,4)

Toplam 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 3 (% 100,0)

Kırkdört hastaya tedavi amaçlı uygulanan toplam 94 ortopedik girişim; yara

yıkaması, yara debridmanı, kesi sütürasyonu, redüksiyon, atel, bandaj ve traksiyon

şeklinde iken her bir hastaya birden fazla işlem uygulandı. Hastalara uygulanan işlemler

ve gruplara göre dağılımları Tablo 18’de özetlenmektedir.

Çalışmaya alınan 44 hastadan 29 (% 66,0) tanesi acil serviste yapılan başarılı

redüksiyon sonrası taburcu edildi ve ortopedi poliklinik takibine çağrıldı. Geriye kalan

15 (% 34,0) hastadan 1 (% 2,2) tanesi Grup 1’de yer alıp sağ tibia-fibula kapalı ayrışmış

kırığı için yapılan kapalı redüksiyon başarısızlığı nedeniyle, 14 (% 31,8) tanesi ise

yaralanmaları nörovasküler komplikasyonlu ve kırıkları parçalı ve ayrışmış olup asıl

46

tedavileri cerrahi olduğu halde yara bakımı ve kırık stabilizasyonu amacıyla yıkama,

debridman, sütürasyon, redüksiyon, atel ve traksiyon işlemlerinden gerekenler yapılıp

ameliyat edilmek üzere yatırılan hastalardı. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası

durumlarının gruplara göre dağılımı Tablo 19’da özetlenmiştir.

Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları.

Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Kırık redüksiyon ve ateli 18 (% 75,0) 17 (% 85,0) 35 (% 79,5)

Yara yıkama ve debridmanı 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)

Yara yıkama ve ateli 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)

Çıkık redüksiyon ve bandajı 2 (% 8,2) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)

Yara sütürü, kırık redüksiyon ve ateli 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)

Yara yıkama, debridman, kırık redüksiyonu ve ateli 1 (% 4,2) 1 (% 5,0) 2 (% 4,6)

Kırık redüksiyonu, ateli ve traksiyon 0 (% 0,0) 1 (% 5,0) 1 (% 2,3)

Toplam n(%) 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)

p=0,305

Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının gruplara göre dağılımı.

Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Taburcu 15 (% 62,5) 14 (% 70,0) 29 (% 65,9)

Ameliyat 9 (% 37,5) 6 (% 30,0) 15 (% 34,1)

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0,752

Çalışmaya alınan tüm hastaların ortalama açlık süresi 4,1±3.0 saat iken Grup 1’de

ortalama açlık süresi 4,3±3,4 saat, Grup 2’de 3,8±2,5 saatti. Gruplar arasında açlık

süreleri açısından fark yoktu (p>0,05). Sedasyon öncesi ortalama bekleme süresi Grup

1’de 66,7±40,7 dakika (dk), Grup 2’de 78,4±67,3 dk iken tüm hastalarda 72,0±54,1 dk

idi. Gruplar arasında sedasyon öncesi bekleme süresi açısından farklılık yoktu (p>0,05).

47

Grup 1’de ortalama uyanma süresi 15,8±7,7 dk ve Grup 2’de ortalama uyanma süresi

20,7±10,8 dk iken tüm hastaların ortalama uyanma süresi 18,0±9,5 dk idi. Hastaların

uyanma süreleri açısından da gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Hastalara

uygulanan ortopedik girişimlerin ortalama süreleri Grup 1’de 9,4±4,5 dk, Grup 2’de

10,6±5,2 dk iken tüm hastalarda 10,0±4,8 dk idi. Hastalara uygulanan ortopedik

girişimlerin süreleri açısından gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların

sedasyon sonrası ortalama takip sürelerine bakıldığında, Grup 1’de 39,7±15,2 dk, Grup

2’de 41,4±15,0 dk, tüm hastalarda 40,5±15,0 dk idi ve gruplar arasında sedasyon

sonrası takip süreleri açısından farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların acil servisten

taburculuk için bekledikleri sürelerin ortalaması 38,5±70,1 dk iken, Grup 1 için

23,3±38,0 dk, Grup 2 için 56,6±93,5 dk idi. Grup 1’deki hastalar istatistiksel olarak

anlamlı olacak şekilde daha kısa süre beklemişlerdi (p=0,039). Tüm hastalar acil

serviste ortalama 168,7±108,0 dk kalmışlardı. Bu süre Grup 1 için 145,5±63,3 dk, Grup

2 için 196,5±141,6 dk iken gruplar arasında acil serviste kalış süreleri açısından farklılık

yoktu (p>0,05).

Çalışmaya alınan tüm hastaların ve ayrı gruplarda olan hastaların açlık süreleri,

sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri, uyanma süreleri, uygulanan girişimlerin

süreleri, sedasyon sonrası takip süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste

toplam kalış süreleri Tablo 20’de özetlenmiştir. Şekil 5’te hastaların açlık sürelerinin,

Şekil 6’da sedasyon öncesi bekleme sürelerinin, Şekil 7’de uyanma sürelerinin, Şekil

8’de girişim sürelerinin, Şekil 9’da sedasyon sonrası takip sürelerinin, Şekil 10’da

taburculuk öncesi bekleme sürelerinin ve Şekil 11’de acil serviste kalış sürelerinin

ortalamaları gruplara göre dağılımları grafikle özetlenmiştir.

Hastalarda girişim yapmak üzere yeterli sedasyon sağlamak için verilen ilaç

miktarlarına bakıldığında Grup 1’de ortalama etomidat dozu 0,25 mg/kg, fentanil dozu

1,30 mcg/kg iken Grup 2’de ortalama ketamin dozu 1,25 mg/kg olarak bulundu.

Hastaların sedasyon işlemleri başladıktan sonra ulaştıkları sedasyon seviyeleri

değerlendirildiğinde Grup 1’deki hastaların Ramsay skoru 4’e ulaştıkları ortalama

zaman yani ortalama indüksiyon süreleri 4,3±1,0 dk iken Grup 2’deki hastalarınki

2,2±1,6 dk idi. Grup 2’deki hastalar istatistiksel olarak anlamlı olacak kadar kısa sürede

indüksiyon sağlanmıştı (p<0,001). Grup 1’deki hastaların en derin sedasyon

zamanlarının ortalaması 6,0±2,8 dk, Grup 2’deki hastaların ise 4,6±4,4 dk idi ve gruplar

48

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p=0,006). Hastaların ulaştıkları en

yüksek sedasyon skorlarının ortalaması Grup 1’de 5,1±0,7, Grup 2’de 5,2±0,5 olup

gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05).

Çalışmaya alınan tüm hastalar ve ayrı gruplara dahil olan hastaların indüksiyon

süreleri, en yüksek sedasyon skoruna ulaştıkları zaman (en derin sedasyon anı) ve en

yüksek sedasyon skorları Tablo 21’de gösterilmektedir. Şekil 12’de hastaların

indüksiyon süreleri, Şekil 13’de en derin sedasyon zamanlarının ortalamaları ve

gruplara göre dağılımları, Şekil 14’de ise hastaların en derin sedasyon skorları ve

yüzdeleri grafikle özetlenmiştir.

49

Tab

lo 2

0. H

asta

ları

n aç

lık s

ürel

eri,

seda

syon

önc

esi

acild

e be

klem

e sü

rele

ri,

seda

syon

sür

eler

i, uy

gula

nan

girişi

mle

rin

süre

leri

, se

dasy

on s

onra

sı t

akip

sü

rele

ri, t

abur

culu

k iç

in b

ekle

me

süre

leri

ve

acil

serv

iste

topl

am k

alış

süre

leri

.

Tüm

Has

tala

r O

rtal

ama±

SS

Ort

anca

(AD

-ÜD

)

Gru

p 1

Ort

alam

a±SS

O

rtan

ca (A

D-Ü

D)

Gru

p 2

Ort

alam

a±SS

O

rtan

ca (A

D-Ü

D)

p

Açlık

süre

si (

saat

) 4,

1±3.

0 3,

3 (1

,1-1

6,0)

4,

3±3,

8 3,

5 (1

,1-1

6,0)

3,

8±2,

5 3,

0 (1

,5-1

1,0)

0,

422

Seda

syon

önc

esi b

ekle

me

süre

si (d

k)

72,0

±54,

1 58

,5 (5

-283

) 66

,7±4

0,7

58,5

(8-1

55)

78,4

±67,

3 57

,5 (5

-283

) 0,

925

Uya

nma

süre

si (d

k)

18,0

±9,5

15

(5-5

0)

15,8

±7,7

15

(6-3

5)

20,7

±10,

8 17

,5 (5

-50)

0,

126

Gir

işim

süre

si (d

k)

10,0

±4,8

9

(2-2

5)

9,4±

4,5

8,5

(2-2

0)

10,6

±5,2

9,

5 (5

-25)

0,

594

Seda

syon

sonr

ası t

akip

süre

si (d

k)

40,5

±15,

0 40

,5 (1

5-75

) 39

,7±1

5,2

40 (1

5-65

) 41

,4±1

5,0

45 (1

5-75

) 0,

822

Tab

urcu

luk

için

bek

lem

e sü

resi

(dk)

38

,5±7

0,1

20 (0

-362

) 23

,3±3

8,0

9 (0

-177

) 56

,6±9

3,5

22,5

(0-3

62)

0,03

9

Aci

l ser

vist

e ka

lış s

üres

i (dk

) 16

8,7±

108,

0 14

2,5

(40-

540)

14

5,5±

63,3

14

0 (4

0-37

0)

196,

5±14

1,6

150

(40-

540)

0,

429

SS: S

tand

art S

apm

a, A

D: A

lt değe

r, Ü

D: Ü

st d

eğer

Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı.

Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı.

51

Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı.

Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı.

52

Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı.

Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı.

53

Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı.

ketaminetomidat

İndüksiyon süresi (dk)

8

7

6

5

4

3

2

1

Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı.

54

Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı.

%16,7

%5

%50

%70

%33,3

%25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

4 5 6

Etomidat Ketamin

Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri.

55

Tablo 21. Hastaların indüksiyon süreleri (sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman), en yüksek sedasyon skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları.

Tüm Hastalar Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 1 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p

İndüksiyon süresi (dk) 3,3±1,6 4 (1-8)

4,3±1,0 4 (2-7)

2,2±1,6 2 (1-8) 0,000

En derin sed. zamanı (dk) 5,4±3,6 5 (2-20)

6,0±2,8 5 (2-15)

4,6±4,4 2 (2-20) 0,006

En derin sed. skoru 5,1±0,6 5 (4-6)

5,1±0,7 5 (4-6)

5,2±0,5 5 (4-6) 0,957

sed.: sedasyon, SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

Çalışmamızda yer alan 44 hastadan sadece 1 tanesinin (% 2,3) redüksiyonu

başarısız olup 41 (% 93,2) hastanın redüksiyonu ilk denemede, 2 (% 4,5) hastanın

redüksiyonu ise ikinci denemede başarılmıştı. Hastalara yapılan redüksiyonlar ve

deneme sayılarının gruplara göre dağılımları Tablo 22’de özetlenmiştir.

Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı.

Redüksiyon girişimi Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Başarısız 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)

İlk denemede yapılan 22 (% 91,6) 19 (% 95,0) 41 (% 93,2)

İkinci denemede yapılan 1 (% 4,2) 1 (% 5,0) 2 (% 4,5)

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0, 999

Sedasyon verilen hastalarda görülen tüm yan etkiler; bulantı, ürtiker, hipoksemi,

miyoklonus, sekresyon artışı, enjeksiyon yerinde ağrı şeklinde olup 44 hastadan

14’ünde (% 31,8) görüldü, 30’unda (% 68,2) görülmedi. Hastalarda kusma, pulmoner

aspirasyon, solunum durması, kalp durması, anafilaksi, hipotansiyon gibi tehlikeli ve

hastaneye yatış gerektiren yan etkiler olmadı. Tablo 23’de yan etki varlığının gruplara

göre dağılımı, Tablo 24’de görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı

özetlenmiştir. Hastalardan 8 (% 18,4) tanesinde hipoksemi (O2 saturasyonunun 10

saniyeden uzun süre %96’in altında olması) olup, solunum yolunu açmak üzere baş ve

56

boyuna pozisyon vermek ve burundan oksijen solutmak gerekti. Ancak hiçbirinde balon

maske ile solutma işlemine ya da entübasyona gerek kalmadı. Hipoksemi nedeniyle

solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı

Tablo 25’de gösterilmektedir.

Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı.

Yan etki Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Var 9 (% 37,5) 5 (% 25,0) 14 (% 31,8) Yok 15 (% 62,5) 15 (% 75,0) 30 (% 68,2) Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)

p=0,519

Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı.

Yan etki tipi Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Bulantı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)

Ürtiker 0 (% 0,0) 2 (% 10,0) 2 (% 4,5)

Hipoksemi 5 (%20,8) 3 (% 15,0) 8 (% 18,4)

Miyoklonus 5 (% 20,8) 0 (% 0,0) 5 (% 11,4)

Sekresyon artışı 0 (% 0,0) 1 (% 5,0) 1 (% 2,3)

Enjeksiyon yerinde ağrı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)

Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı. Hava yoluna müdahale Grup 1

n(%) Grup 2 n(%)

Toplam n(%)

Yapılanlar 5 (% 20,8) 3 (% 15,0) 8 (% 18,4)

Yapılmayanlar 19 (% 79,2) 17 (% 85,0) 36 (% 81,6)

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0,128

57

Hastaların sedasyon öncesinden başlanıp taburcu edilebilecek hale gelene dek

ölçülerek kaydedilen yaşamsal bulgularına bakıldığında, 0. ve 30. dakikalarda ölçülen

sistolik kan basınçları dışında sistolik ve diyastolik kan basınçlarında istatistiksel olarak

anlamlı fark yoktu (p>0,05). Sedasyon öncesi sistolik kan basıncını gösteren 0. dakika

ölçüm ortalaması Grup 1 için 124,7±14,1 mmHg iken istatistiksel olarak anlamlı şekilde

düşük olup Grup 2 için 116,2±12,0 mmHg idi (p=0,043). Hastaların takibinde 30.

dakikada ölçülen sistolik kan basıncı ortalaması Grup 1 için 127,3±10,5 mmHg iken

Grup 2 için 117,0±13,0 mmHg idi ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktü

(p=0,012). Ancak bu değerler çocuklar için normal kabul edilen sınırlar içerisinde olup

klinik olarak fark yoktu. Hastaların nabız sayılarında 5. ve 10. dakikalarda alınan

ölçümlerin dışında gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Nabız sayılarının

ortalamalarına bakıldığında; 5. dakikada Grup 1’de 93,6±20,1 iken Grup 2’de

103,5±14,3 ve 10. dakikada Grup 1’de 89,9±14,9 iken Grup 2’de 101,0±12,7 olup daha

yüksekti ve fark istatistiksel olarak anlamlı idi (5. dakika için p=0,047, 10. dakika için

p=0,024). Hastaların solunum sayılarında 0. ve 15. dakikalarda alınan ölçümlerin

dışında gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Solunum sayılarının ortalamalarına

bakıldığında; 0. dakikada Grup 1’de 16,2±2,9 iken Grup 2’de 18,8±3,8 ve 15. dakikada

Grup 1’de 14,8±3,2 iken Grup 2’de 17,5±3,8 olup daha yüksekti ve fark istatistiksel

olarak anlamlı idi (0. dakika için p=0,022, 15. dakika için p=0,028). Hastaların parmak

ucundan ölçülen kapiller O2 saturasyonları ortalamasına bakıldığında 5. dakikada Grup

1’de %97,1±4,1 Grup 2’de 98,8±1,9 idi ve Grup 1’de anlamlı olarak düşüklük mevcuttu

(p=0,023). Diğer zamanlarda bakılan saturasyonlar arasında gruplar arasında farklılık

yoktu (p>0,05). Hastaların sedasyon skorları arasında 0 ve 2. dakikalar dışında anlamlı

farklılık yoktu (p>0,05). Sıfırıncı dakikada ölçülen sedasyon skorlarının ortalaması

Grup 1’de 1,0±0,2 Grup 2’de 1,5±0,5 idi ve Grup 1’de anlamlı olarak düşüklük

mevcuttu (p=0,001). İkinci dakikada ölçülen sedasyon skorlarının ortalaması Grup 1’de

2,1±0,8 Grup 2’de 4,5±1,2 idi ve Grup 2’de anlamlı olarak yüksekti (p<0,001).

Çalışmamızda yer alan hastaların sedasyon öncesi (0. dakika), sedasyon sırasında ve

uyandıktan sonra ölçülen ortalama sistolik kan basınçları Tablo 26’da, ortalama

diyastolik kan basınçları Tablo 27’de, ortalama nabız sayıları Tablo 28’de, ortalama

solunum sayıları Tablo 29’da, ortalama O2 saturasyonları Tablo 30’da ve ortalama

sedasyon skorları Tablo 31’de özetlenmiştir.

58

Her bir grup içinde ölçülen yaşamsal bulguların ve sedasyon skorlarının zaman

içindeki değişimlerine ve bu değişikliklerin istatistiksel olarak anlamlı olup

olmadıklarına da bakıldı. Sistolik kan basıncı ortalamalarının Grup 1’de zaman

içerisindeki değişimleri istatistiksel olarak anlamlı iken (p>0,05), Grup 2’de anlamlı idi

(p=0,001). Ancak sistolik kan basınçları çocuklar için normal sınırlarda seyretti ve bu

değişiklik klinik olarak anlamsız bulundu. Diyastolik kan basıncı ölçümlerinin zaman

içerisindeki değişimlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastaların nabız sayıları zaman içerisinde her iki grupta da değişik ölçülüp değişimler

istatistiksel olarak anlamlı idi (Grup 1’de p=0,001, Grup 2’de p=0,002). Hastaların

solunum sayılarının zaman içerisindeki değişimleri Grup 1 için istatistiksel olarak

anlamsız (p=0,184), Grup 2 için anlamlı idi (p=0,018). Ancak ölçülen solunum sayıları

çocuklar için normal sınırlar içinde olduğundan bu farklılık klinik olarak anlamsızdı.

Hastaların oksijen saturasyonları da her iki grupta zaman içerisinde değişip, değişimler

istatistiksel olarak anlamlı idi (Grup 1 için p=0,035, Grup 2 için p=0,008). Oksijen

saturasyonları da çocuklar için normal kabul edilen seviyelerde seyrettiğinden klinik

olarak anlam görülmedi. Sedasyon skorlarının zaman içerisindeki değişimleri her iki

grup için de istatistiksel olarak anlamlı idi (her iki grupta da p<0,001).

Hastalara verilen ilaçlarla yeterli sedasyon sağlanamadığında ya da ortopedik

girişim bitmeden hastanın uyanması halinde tekrar ilaç dozları verilen hastalar oldu.

Etomidat alan Grup 1’de 13 (% 54,2) hastada, ketamin alan Grup 2’de 13 (% 65)

hastada tek doz ilaçla girişimleri tamamlanacak şekilde sedasyon sağlanırken Grup 1’de

9 (%37,5) hastaya 2 doz, 2 (% 8,3) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. Grup 2’de ise

4 (% 20) hastaya 2 doz, 3 (% 15) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir.

Etomidat ve ketamin gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre

değişimi Şekil 15’te, ortalama diyastolik kan basıncının zamana göre değişimi Şekil

16’da, ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi Şekil 17’de, ortalama solunum

sayılarının zamana göre değişimi Şekil 18’de, ortalama oksijen saturasyonlarının

zamana göre değişimi Şekil 19’da, ortalama sedasyon skorlarının zamana göre değişimi

Şekil 20’de ve çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri Şekil 21’de özetlenmiştir.

59

Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları.

Sistolik Kan Basıncı

Grup 1 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p*

0. dk 124,7±14,1 120,0 (105,0-160,0)

116,2±12,0 115,0 (100,0-140,0) 0,043

2. dk 123,7±13,3 120,0 (110,0-160,0)

125,5±13,9 130,0 (90,0-150,0) 0,412

5. dk 127,9±17,1 130,0 (100,0-160,0)

125,5±15,6 130,0 (95,0-160,0) 0,598

10. dk 126,2±16,1 127,5 (95,0-160,0)

124,5±15,1 120,0 (95,0-150,0) 0,701

15. dk 126,0±11,8 125,0 (110,0-160,0)

123,7±15,2 122,5 (90,0-140,0) 0,875

20. dk 126,8±13,0 130,0 (100,0-160,0)

119,2±14,5 120,0 (90,0-145,0) 0,109

30. dk 127,3±10,5 130,0 (110,0-150,0)

117,0±13,0 120,0 (90,0-140,0) 0,012

60. dk 123,8±9,6 120,0 (110,0-140,0)

116,0±12,4 120,0 (100,0-140,0) 0,096

Uyanma 126,2±11,4 122,5 (110,0-160,0)

120,2±15,8 120,0 (85,0-145,0) 0,213

p ** 0,931 0,001

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) **p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

60

Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları.

Diyastolik Kan Basıncı

Grup 1 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p*

0. dk 76,6±10,4 70,0 (60,0-100,0)

71,0±7,8 70,0 (60,0-90,0) 0,074

2. dk 75,8±10,1 70,0 (60,0-100,0)

77,5±11,0 70,0 (60,0-100,0) 0,650

5. dk 78,9±13,9 75,0 (60,0-110,0)

77,2±10,9 75,0 (60,0-100,0) 0,826

10. dk 74,5 ±11,6 70,0 (50,0-100,0)

73,2±12,2 70,0 (40,0-100,0) 0,922

15. dk 75,0±11,5 80,0 (60,0-110,0)

76,5±9,8 70,0 (60,0-100,0) 0,805

20. dk 74,7±10,7 75,0 (60,0-100,0)

74,5±10,9 70,0 (60,0-100,0) 0,864

30. dk 75,6±8,9 70,0 (60,0-100,0)

73,5±11,0 70,0 (50,0-100,0) 0,543

60. dk 73,0±6,3 70,0 (60,0-80,0)

70,6±7,0 70,0 (60,0-80,0) 0,357

uyanma 74,7±9,9 75,0 (60,0-100,0)

75,2±9,9 77,5 (50,0-90,0) 0,078

p** 0,222 0,411

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel anlamlılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

61

Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabızları.

Nabız sayıları

Grup 1 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p**

0. dk 108,5±13,7 112,0 (76,0-126,0)

101,8±19,8 100,0 (70,0-145,0) 0,089

2. dk 98,9±12,9 100,0 (70,0-117,0)

106,2±13,7 104,0 (87,0-140,0) 0,153

5. dk 93,6±20,1 94,0 (54,0-150,0)

103,5±14,3 100,0 (75,0-131,0) 0,047

10. dk 89,9±14,9 90,0 (60,0-110,0)

101,0±12,7 99,0 (80,0-128,0) 0,024

15. dk 95,6±15,5 96,0 (60,0-120,0)

98,9±10,7 99,0 (80,0-119,0) 0,523

20. dk 95,9±13,9 95,5 (62,0-120,0)

96,6±9,2 96,0 (83,0-120,0) 0,786

30. dk 97,9±10,5 96,0 (79,0-116,0)

94,7±9,0 95,5 (84,0-124,0) 0,264

60. dk 95,6±11,1 94,0 (75,0-120,0)

93,6±8,2 92,0 (80,0-110,0) 0,460

uyanma 97,8±12,7 96,0 (62,0-120,0)

97,9±10,7 98,5 (83,0-124,0) 0,981

p** 0,001 0,002

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

62

Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları.

Solunum Sayısı

Grup 1 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p*

0. dk

16,2±2,9 16,0 (12,0-22,0)

18,8±3,8 18,0 (14,0-30,0) 0,022

2. dk 15,7±2,7 16,0 (16,0-20,0)

17,1±3,5 17,0 (12,0-24,0) 0,233

5. dk 15,0±3,4 14,0 (8,0-22,0)

17,3±4,3 17,0 12,0-28,0) 0,122

10. dk 15,1±4,0 14,0 (8,0-24,0)

17,4±3,9 17,0 (12,0-26,0) 0,064

15. dk 14,8±3,2 14,0 (8,0-22,0)

17,5±3,8 18,0 (12,0-26,0) 0,028

20. dk 15,4±2,7 14,0 (12,0-22,0)

16,7±3,1 17,0 (12,0-22,0) 0,172

30. dk 15,2±2,9 14,0 (12,0-22,0)

16,8±3,3 18,0 (12,0-24,0) 0,122

60. dk 15,3±3,3 14,0 (10,0-20,0)

16,5±2,9 16,0 (12,0-22,0) 0,361

uyanma 15,1±3,0 14,0 (10,0-22,0)

16,9±3,1 18,0 (12,0-22,0) 0,063

p** 0,184 0,018

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

63

Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller oksijen saturasyonları.

Oksijen Saturasyonu

Grup 1 Ortanca±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortanca±SS

Ortanca (AD-ÜD) p*

0. dk 99,5±0,6 100,0 (98,0-100,0)

99,6±0,7 100,0 (97,0-100,0) 0,270

2. dk 98,6±3,1 99,0 (84,0-100,0)

98,4±1,9 99,0 (93,0-100,0) 0,668

5. dk 97,1±4,1 98,0 (83,0-100,0)

98,8±1,9 99,0 (92,0-100,0) 0,023

10. dk 98,2±3,3 99,0 (83,0-100,0)

98,7±1,7 99,0 (93,0-100,0) 0,566

15. dk 98,5±2,6 99,0 (88,0-100,0)

99,1±0,9 99,0 (97,0-100,0) 0,714

20. dk 99,2±0,9 99,5 (97,0-100,0)

99,3±0,7 99,5 (98,0-100,0) 0,897

30. dk 98,9±1,5 99,0 (93,0-100,0)

99,4±0,6 99,5 (98,0-100,0) 0,359

60. dk 99,3±0,5 99,0 (99,0-100,0)

99,5±0,5 100,0 (99,0-100,0) 0,440

uyanma 99,2±0,7 99,0 (97,0-100,0)

99,3±0,8 100,0 (97,0-100,0) 0,395

p** 0,035 0,008

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farlılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

64

Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları.

Sedasyon Skoru

Grup 1 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD)

Grup 2 Ortalama±SS

Ortanca (AD-ÜD) p*

0. dk 1,0±0,2 1,0 (1,0-2,0)

1,5±0,5 1,5 (1,0-2,0) 0,001

2. dk 2,1±0,8 2,0 (1,0-6,0)

4,5±1,2 5,0 (2,0-6,0) 0,000

5. dk 4,5±0,8 5,0 (3,0-6,0)

4,5±1,0 5,0 (2,0-6,0) 0,741

10. dk 3,8±1,4 4,0 (2,0-6,0)

4,1±1,2 4,0 (2,0-6,0) 0,523

15. dk 2,7±1,1 2,0 (2,0-6,0)

3,0±1,3 2,5 (2,0-6,0) 0,516

20. dk 2,1±0,3 2,0 (2,0-3,0)

2,6±1,2 2,0 (2,0-6,0) 0,226

30. dk 2,0±0,5 2,0 (1,0-4,0)

2,2±0,6 2,0 (2,0-5,0) 0,175

60. dk 2,0±0,4 2,0 (1,0-3,0)

2,0±0,0 2,0 (2,0-2,0) 1,000

p** 0,000 0,000

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farlılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

65

Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi.

Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının zamana göre değişimi.

66

Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi.

Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi.

67

Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının zamana göre değişimi.

Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının zamana göre değişimi.

68

%54,2

%65,0

%37,5

%20

%8,3

%15,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 doz 2 doz 3 doz

Etomidat Ketamin

Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri, (p>0,05).

Hastalar uyandıktan sonra kendi ifadeleri ile yakınmalarını anlatmaları istendi.

Hastalardan 18 (% 40,9) tanesinin yakınması vardı ve bunlar; bulantı, ağrı, baş dönmesi,

kaşıntı ve çift görme şeklindeydi. Hastalarda yakınma varlığı ve gruplara göre dağılımı

Tablo 32’de, bu yakınmaların çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları Tablo

33’de özetlenmiştir.

Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları.

Yakınma Grup 1 n (%)

Grup 2 n (%)

Toplam n (%)

Var 8 (% 33,3) 10 (% 50,0) 18 (% 40,9)

Yok 16 (% 66,7) 10 (% 50,0) 26 (% 59,1)

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0,359

69

Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları.

Yakınma tipi Grup 1 n(%)

Grup 2 n(%)

Toplam n(%) p

Bulantı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 0,614

Ağrı 4 (% 16,7) 5 (% 25,0) 9 (% 20,5) 0,710

Baş dönmesi 1 (% 4,2) 3 (% 15,0) 4 (% 9,1) 0,316

Kaşıntı 3 (% 12,5) 1 (% 5,0) 4 (% 9,1) 0,614

Çift görme 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 0,999

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)

Hastalara ortopedi uzmanı tarafından yapılan girişimleri bitip hasta uyandıktan

sonra girişimi yapan ortopedi uzmanına, hasta yakınına ve hastanın kendisine sorulan

sorular ve bunlara alınan yanıtlar değerlendirildi. Hasta ve yakınlarının benzer durumda

aynı ilacın kullanılarak sedoanaljezi yapılmasını isterler mi sorusuna verdikleri yanıt

Grup 1 için daha yüksek memnuniyeti gösterir şekilde istatistiksel olarak anlamlı

farklılık gösterdi (p<0,05). Diğer sorulara verilen yanıtlarda anlamlı farklılık yoktu.

Sorular ve verilen yanıtların gruplara göre dağılımları Tablo 34’de özetlenmiştir.

Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları girişime bağlı ağrı değerleri

Grup 1’de ortalama 6,95±10,09 mm [0,0(0,0-30,0)], Grup 2’de ortalama 8,75±6,12 mm

[10,0(0,0-22,0)] idi. Değerler Şekil 22’de gösterildiği şekilde Grup 1’de istatistiksel

olarak anlamlı şekilde düşük bulundu (p=0,042)

70

Tab

lo 3

4. H

asta

ank

etle

rine

ver

ilen

yanı

tları

n ka

rşılaştır

ması.

So

rula

ra v

erile

n ya

nıtla

r (G

rup

1/G

rup

2)

Gir

işim

yap

an o

rtop

edis

te so

rula

n so

rula

r:

Hiç

Pe

k deği

l B

iraz

O

lduk

ça

Kes

inlik

le

p

1) İl

aç y

eter

li an

alje

zi y

aptı

mı?

-/-

-/-

2/

1 14

/9

18/1

0 0,

277

2) İl

aç y

eter

li an

este

zi y

aptı

mı?

-/-

-/-

3/

1 7/

9 14

/10

0,96

7 3)

İlaç

uyg

ulam

ası g

irişi

mi k

olay

laştırdı mı?

-/-

-/-

2/

- 6/

7 16

/13

0,70

4 4)

İlacın

kas

gevşe

tici e

tkis

i yet

erli

mi?

-/-

-/-

3/

- 11

/12

10/8

0,

556

5) G

irişi

m b

aşarılı

old

u m

u?

1/-

-/-

-/-

4/3

19/1

7 0,

585

6) B

enze

r dur

umda

aynı i

lacı

n ku

llanı

lmasını i

ster

mis

iniz

? -/-

-/-

1/

- 9/

6 14

/14

0,33

1 H

asta

yakının

a so

rula

n so

rula

r:

Hiç

Pe

k deği

l B

iraz

O

lduk

ça

Kes

inlik

le

p 1)

Girişi

m sı

rası

nda

hast

a ağ

rı du

ydu

mu?

12

/9

10/1

0 2/

1 -/-

-/-

0,

929

2) G

irişi

min

ilaç

larla

yapılm

asın

dan

mem

nun

mu?

-/-

-/-

-/-

8/

11

16/9

0,

153

3) İl

acın

raha

tsız

edi

ci y

an e

tkis

i old

u m

u?

18/1

6 4/

2 0/

2 1/

- 1/

- 0,

699

4) B

enze

r dur

umda

aynı i

lacı

n ku

llanı

lmasını i

ster

mis

iniz

? 2/

- -/2

-/-

2/

9 20

/9

0,01

9 H

asta

ya so

rula

n so

rula

r:

Hiç

Pe

k deği

l B

iraz

O

lduk

ça

Kes

inlik

le

p 1)

İlaç

seni

uyu

ttu m

u?

-/-

-/-

-/2

8/8

16/1

0 0,

135

2) S

ana

yapı

lan

teda

viyi

hatırlıy

or m

usun

? 16

/11

4/6

4/3

-/-

-/-

0,55

0 3)

Uya

ndık

tan

sonr

a şi

kaye

tin o

ldu

mu?

17

/8

2/4

4/8

1/-

-/-

0,07

2 4)

Ben

zer d

urum

da a

ynı i

lacı

n ku

llanı

lmasını i

ster

mis

in?

-/-

-/-

1/3

3/7

20/1

0 0,

020

ilaç

ketaminetomidat

Ağrı (mm)

30

25

20

15

10

5

0

Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları girişime bağlı ağrı değerleri.

72

5. TARTIŞMA Gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyonlar, gelişmiş ülkelerde ise travma çocuk

hastaların mortalite ve morbiditelerinde birinci sırada yer almaktadır. Ülkemiz her ne

kadar gelişmekte olan ülkeler sınıfında görülse de kazalar ve yaralanmalar yetişkinleri

olduğu kadar çocuk hastaları da etkilemekte, ciddi yaralanmalar, ağrılı, uzun ve masraflı

tedavi süreçlerine ve hatta ölüme neden olmaktadır. Hemen her konuda olduğu gibi

ülkemize ait güvenilir ve çok merkezli tıbbi istatistik bilgi ve bulgularımızın olmayışına

rağmen günlük deneyimlerimiz çocuk hastaların travma nedenli hastane başvuruları

hakkında kabaca bilgi vermektedir. Çalışmamızın yürütüldüğü dönem olan Aralık 2005-

Ekim 2007 tarihleri arasında üniversitemiz hastanesi çocuk acil servisine toplam 26.615

hasta başvururken bunlardan 3089 tanesinin başvuru nedeni travma idi. Bu 3089 çocuk

hastanın başvuru sebepleri trafik kazaları ve yüksekten düşmeye bağlı birçok organ ve

sistemi ilgilendiren genel beden travması, tek başına kafa, göz, ekstremite

yaralanmaları, ekstremite kopmaları ve yabancı cisim batmaları, cilt kesileri ve yanıkla

birlikte travma şeklinde özetlenebilir. Sayılara bakıldığında travma nedeniyle olan

başvurular tüm başvuruların kabaca dokuzda biri kadardır. Travma nedenli başvuruların

fazlalığı göz önüne alındığında, özellikle ortopedik yaralanmalarda ağrı yakınması ile

sıkça karşılaşılacağı öngörülebilir. Bu hastaların asıl yaralanmalarının tedavisi ile

birlikte başvuru anındaki ve hastalara girişim yapılması gerekiyorsa buna bağlı

ağrılarının da tedavi edilmesi gerekmektedir.

1997-2000 yılları arasında Amerika’da yapılan bir değerlendirmede yetişkinlerin

kapalı kırıkları için çocuklardan daha fazla analjezik aldıkları görülmüştür.4 Üç ayrı acil

serviste (çocuk acil uzmanlarının çalıştığı bir ve genel acil uzmanlarının çalıştığı iki ayrı

acil servis) yapılan geriye dönük bir başka çalışmada, ciddi kırıkla gelen çocuklardan

üçte birinin ağrı için tedavi almadıkları görülüp, redüksiyon ve sabitleme işlemleri için

çocuk acil uzmanlarının (% 94) genel acil uzmanlarından (% 46) daha fazla sedoanaljezi

yaptıkları ortaya çıkmıştır.86 Ülkemiz acil servislerinde de durum farklı olmayıp

yayınlanmış çalışma olmamakla birlikte günlük uygulamalara bakıldığında oranlar

yetişkin ve çocuk hastalar için daha da düşük görülmektedir.

Bizim çalışmamızda ekstremite kırığı nedeniyle hastanemiz acil servisine

doğrudan ve Adana Devlet Hastanesi acil servisinden yönlendirilerek başvuran 7-18 yaş

73

arasındaki çocuklardan kapalı kırık/çıkık redüksiyonu yapılması tasarlanan hastalar iki

gruba ayrılıp gruplardan birine sedasyon için etomidat diğerine ketamin verildi.

Etomidatın analjezik etkisi olmadığı için etomidat alan hastalar beraberinde fentanil de

aldılar. Bugüne kadar yayınlanan sedoanaljezi çalışmaları arasında, etomidat ve

ketaminin karşılaştırıldığı ileriye dönük çalışma olmayıp, bizim çalışmamız yayınlanmış

ilk çalışma olarak görülmektedir. Literatürde etomidatla ilgili az sayıda sedoanaljezi

yayını olup bunlar çoğunlukla geriye dönük dosya taramaları şeklindedir. Yine az

sayıda çalışma ileriye dönük tasarlanarak etomidatla diğer sedatifleri karşılaştırırken,

çoğu yayın ise ketamin, midazolam, propofol ve bunlarla birlikte verilen fentanil veya

morfini karşılaştırmaktadır.61

Çalışmamızda yer alan 44 hastadan 36 tanesi (%81,8) erkekti. Ortopedik

yaralanma nedeniyle acil servise başvuran 0-16 yaş arasındaki Çin’li çoçuk hastalarda

Cheng ve arkadaşları (ark.) tarafından aynı klinikte yürütülen, birinde 3.413 ekstremite

kırığı olan 3.350 çocuk hastanın verilerinin derlendiği 5 yıllık, diğerinde 6.493

ekstremite kırığı olan 6.389 çocuk hastanın verilerinin derlendiği 10 yıllık iki geriye

dönük çalışmada87,88 toplam erkek/kız oranı 2,7:1 ve aynı oran ergenlerde 4,9-5,5:1

olarak bildirilmiş olup bu oran bizim çalışmamızda 4,5:1 olarak bulundu. Hasta sayımız

karşılaştırdığımız bu çalışmalardakinden çok düşük, çalışma yöntemleri ve hasta seçimi

farklı olmakla birlikte, 7-18 yaş arası hastaları değerlendirdiğimiz için Çin verilerindeki

ergen toplulukla karşılaştırdığımızda erkek/kız oranlarının benzer olduğu

görülmektedir.

Hastalarımızın 3 (% 6,8) tanesine çıkık, 41 tanesine kırık nedeniyle redüksiyon

yapıldı. Çalışmamızda ön kol kırıkları en sık görülen kırıktı. Radius kırığı olan 25 (%

60,8) hastadan 17’sinde (% 41,4) ön kol çift kemik kırığı, 7’sinde (% 17,0) tek radius

kırığı, 1’inde (% 2,4) ise hem sol hem sağ radius kırığı vardı. Yine Cheng ve ark. 87,88

çalışmalarına bakıldığında, ön kol kırığı ilkinde % 36,51 (distal radius kırığı % 19,87,

ön kol şaft kırığı % 16,64), ikincisinde % 35,1 (distal radius kırığı % 20,2, ön kol şaft

kırığı % 14,9) bulunmuştur ve Çin’li çocukların en sık kırıkları distal radius ve ön kol

şaft kırıkları olarak bildirilmiştir. Amerika’nın bu konudaki istatistiklerine göre ise 1997

yılında ortopedik travma nedeniyle başvuran 84.000 çocuk hastanın verilerinde femur

kırıkları % 21,7 ile en sık görülen kırıklar olarak bildirilmekte iken tibia ve/veya fibula

kırığı % 21,5, humerus kırığı % 17,0, radius ve/veya ulna kırığı % 14,8 ve vertebral

74

kırıklar % 5,2 oranları ile daha az görülmektedir.89 Ward ve Rihn tarafından

gerçekleştirilen benzer bir taramada Temmuz 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında

Amerika’da 36.000’den fazla hastanın verileri incelendiğinde en sık görülen kırıklar,

distal radius (% 23), önkol (% 14), tibia (% 13) ve dirsek (% 10) olarak bildirilmiştir.

Bizim çalışmamızda ikinci sıklıkta olan tibia kırığı 11 (% 26,7) hastada vardı ve

bunların 8’i (% 19,5) tibia ve fibulanın birlikte kırığı, 3’ü (% 7,2) tek tibia kırığı

şeklinde idi.90 Cheng ve ark.’ın çalışmasında tibial şaft kırığı % 11,92 oranında

görülmüştür. Çalışmamızda görülen diğer kırıklar; 2 (% 4,8) humerus kırığı, 3 (% 7,2)

olekranon kırığı ve 1(% 2,4) elde 5. parmakta basis kırığı şeklinde idi.87,88

Çalışmamızda kırığı olan 41 hastadan 32 (% 78) tanesinde kapalı kırık, 9 (% 22)

tanesinde açık kırık vardı. Açık kırığı olan tüm hastalar acil serviste sabitleme için

yapılan başarılı redüksiyonun ardından cerrahi açık redüksiyon için yatırıldı.

Çalışmamızda yer alan 29 (% 66,0) hastanın (2 hastaya çıkık, 27 hastaya kırık tedavisi

için) kapalı redüksiyonları acil serviste başarı ile yapılarak taburcu edildi, 14 (% 31,8)

hasta yine kapalı redüksiyonları acil serviste başarılı şekilde yapılarak (1 hastanın çıkığı

vardı) ileri bakım, takip ve cerrahi sabitleme işlemleri için yatırıldı, 1 (% 2,2) hasta ise

kapalı redüksiyon başarısızlığı nedeniyle cerrahi tedavi için yatırıldı. Hastalarımızın

açık redüksiyon gerektiren yaralanmalarının oranı % 34,0 iken (toplam 15 hasta) Cheng

ve ark. çalışmasında bu oran ergenlerde %33,95 olarak bildirilmektedir.87,88 Yine Ward

ve Rihn’in çalışmalarına göre açık redüksiyon oranı %16 olarak bildirilmektedir.90

Çalışmamızda yer alan hastalar ağrılı işlemler için verilen sedatif ve analjezik ilaç

miktarı yönünden incelendiğinde girişim için yeterli sedasyon sağlayan ortalama ilaç

dozları etomidat için 0,25 mg/kg, ketamin için 1,25 mg/kg ve fentanil için 1,30 mcg/kg

şeklinde bulunmuştur.

Ketamin ile yapılan sedoanaljezi çalışmalarında ilacın istenen sedasyon seviyesini

sağlayan en düşük dozları, küçük değişimler göstermekle birlikte, bizim çalışmamızda

bulunana yakın miktarlar olarak bildirilmiştir. Green ve ark. üçüncü basamak bir

hastanenin çocuk yoğun bakım ünitesinde geriye dönük olarak gerçekleştirilip ASA

sınıfı III, IV ve V olan 332 hastanın 5 yıllık verilerinin derlendiği bir sedoanaljezi

çalışmasında kullanılan ketamin dozlarının ortanca değeri 1,02 mg/kg (0,92-1,25)

olarak bildirilmiştir.76 Acil serviste ve kırık redüksiyonu için sedoanaljezi sağlamak

amacıyla kullanılan ketaminin güvenlik ve etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada

75

McCarty ve ark.91 ketamini iv yol ile 2 mg/kg dozda vererek 99 çocukta redüksiyon için

yeterli sedasyon ve analjezi sağlamışlardır. Aynı çalışmada yer alan 15 hastaya ketamin

im yolla verilmiş ve toplam 114 çocuk hasta içinde 13 tanesine kırık redüksiyonu bittiği

halde atel/alçı işlemi tamamlanamadığı için ek doz ketamin verilmesi gerektiği

bildirilmiştir. Ketaminin 5-15 yaş arasındaki 260 çocukta ortopedik kırık redüksiyonu

için sedoanaljezi sağlamak üzere fentanil ile karşılaştırıldığı bir başka çalışmada

Kennedy ve ark.92 tüm hastalara anksiyolitik ve amnestik olarak 0,15±0,07 mg/kg

midazolam verdikten sonra 1,05±0,52 mg/kg ketaminin ağrılı işleme başlamak için

yeterli sedasyon yaptığını göstermişlerdir. Aynı çalışmada ketaminle karşılaştırılan

fentanilin yeterli olduğu bildirilen dozu ise 1,6±0,66 μg/kg olarak görülmektedir. Bizim

çalışmamızda etomidatın analjezik etkisi olmadığı için Grup 1’deki tüm hastalarda

analjezik olarak fentanil kullanılmış olup sözü geçen yayınlarda bildirilene benzer

miktarlarda kullanıldığı görülmektedir. Etomidat ile yapılan çok sayıda çalışma acil

serviste değil, ameliyathane ve yoğun bakımlarda entübasyon, kardiyoversiyon veya

girişimsel/tanısal işlemlere yönelik kullanım alanları konusunda olup93 ilaca ve acil

servis hastalarında kullanımına son 10 yıl içinde ilgi ve önem verilmiştir.37 Dickinson

ve ark.62 yayınladığı geriye dönük dosya taraması verilerine dayanan bir çalışmada kırık

redüksiyonu için sedasyon yapılan 53 çocuk hastada kullanılan başlangıç etomidat dozu

0,2 mg/kg (0,1-0,4 mg/kg arasında) iken ortalama etomidat dozu 0,24 mg/kg (0,13-0,52

mg/kg arasında) ve ortalama fentanil dozu 1,8 mcg/kg idi. Ancak fentanil alan sadece

iki hasta vardı ve kalan 51 hasta analjezik olarak morfin almıştı. Falk ve Zed tarafından

derlenen 3 gözlemsel ve 5 ileriye dönük, rastgele ve kontrollü çalışmanın sonuçlarına

göre İSA için kullanılan etomidat dozu 0,15-0,22 mg/kg arasında değişmektedir.68 Acil

serviste İSA için etomidat kullanımı hakkındaki Vinson ve Bradbury’ye64 ait geriye

dönük bir çalışmada 6-93 yaş arasındaki hastalara verilen etomidatın ortalama dozu 0,2

mg/kg olarak bildirilmiştir. Di Liddo ve ark.94 tarafından yayınlanan 2-18 yaş arasında

ortopedik yaralanması olan çocuklarda kırık redüksiyonunda sedasyon için midazolam

ile etomidatın karşılaştırıldığı bir çalışmada ise etomidat verilen 50 hastadan 46 (% 92)

tanesinde 0,2 mg/kg etomidat ile redüksiyon için yeterli sedasyon sağlandığı

bildirilmiştir.

Çalışmamızda yer alan hastaların ortalama açlık süreleri 4,1±3,0 saat iken bu süre

Grup 1 için 4,3±3,8 saat ve Grup 2 için 3,8±2,5 saatti. En geç yemek yiyen hastanın

76

açlık süresi Grup 1’de 1,1 saat, Grup 2’de 1,5 saatti ve gruplar arasında açlık süresi

açısından fark yoktu (p<0,05). Tüm hastaların son yemekleri katı ve sıvı içerikliydi. Hiç

bir hasta kusmadı, mide içeriğini aspire etmedi. Sedoanaljezi çalışmaları ve

alışılagelmiş uygulamalarında hastaların güvenli olduğu düşünülen bir açlık süresine

sahip olmaları istenmektedir. Bu süre AAP ve ASA rehberlerinde Tablo 4’te özetlendiği

şekilde yaşı 36 aydan büyük çocuk ve yetişkinler için katı gıdalar ve berrak olmayan

sıvılar için 6-8 saat, berrak sıvılar için 3 saattir. Hastalarımızın ortalama açlık süreleri

bu koşulları sağlamamaktaydı. Bir saat gibi kısa açlık sürelerine sahip hastaların

olmasıyla birlikte hiç birinde kusma ya da aspirasyon olmaması bu konuda daha önce

yayınlanan çalışmaları destekler şekilde açlık sürelerinin kusma ve aspirasyona sanıldığı

kadar katkısı olmadığını gösteriyordu. Agrawal ve ark.46 çocuk acil servisine

sedoanaljezi alan hastalarda işlem öncesi açlıkla yan etki sıklıklarını karşılaştırdıkları

çalışmalarında 1014 hastanın sonuçlarını ileriye dönük inceleyerek açlıkla ilgili

rehberlere uyumlu olan koşulları sağlayan 396 hastada 32 (% 8,1), bu koşulları

sağlamayan 509 hastada 35 (% 6,9) yan etki görüldüğünü bildirmiştir.46 Bu çalışmada

hastaların 15 (% 15)’inde kusma olup hiçbir hastada aspirasyon görülmediği gibi kusma

varlığının açlık süresi ile ilişkisinin olmadığı bildirilmiştir. Söz konusu çalışmada

hastalarının % 47’si iv/im ketamin almıştı (164 hasta tek başına, 309 hasta midazolam

ile birlikte). Çalışma hastalarından 36 aydan büyük olan 905 tanesinin açlık sürelerinin

ortancası 6,8 saat (3,2-6,8 saat arasında) ve açlık koşullarına uymayanlarınki

uyanlarınkinden 4 saat kısa idi. Bizim tüm hastalarımızda ise 3,3 saat (1,1-16,0 saat

arasında) idi. Literatürde çocuklarda sedoanaljezi sırasında açlık ve yan etki ilişkisini

araştıran bir diğer yayında, Kennedy ve ark. ortopedik kırık ve çıkık redüksiyonu

yapılan 260 çocuk hastanın acil serviste yapılan sedoanaljezi işlemlerinde açlık süresi

ile kusma arasında ilişki olmadığını bildirmiştir.92 Bu çalışmada kusması olan hastaların

ortalama açlık süreleri 4,4±2,5 saat iken kusması olmayanlarınki 5,0±2,4 saat olarak

bildirilmiştir. Ghaffar ve ark.95 sedasyon ile ekokardiyografi yaptıkları 324 çocukta

açlık süresi 120 dakikadan uzun ve kısa olanlar arasında (sırasıyla 184 hastada 9 (% 4,9)

hasta ve 140 hastada 8 (% 5,7) hasta) kusma sıklıkları açısından fark olmadığını

bildirmişlerdir. Bu çalışmada ilginç olarak 6 aylıktan küçük ve 120 dakikadan uzun süre

açlığı olan çocuklarda sedasyon başarısının düşük olduğu, bu nedenle küçük çocuklarda

açlığın yan etkiler yerine sedasyon başarısını azalttığı ileri sürülmüştür. Benzer şekilde

77

Hoffman ve ark.96 960 çocukta AAP açlık rehberlerine uyarak sedasyon yapıldığında

sedasyona bağlı toplam sorun ve artsorunların sayısının azalmamakla birlikte uygun

açlığı olan bebeklerde sedasyon başarısının düştüğü ve “aç” bebek ve çocukların

sedasyonunun daha zor sağlandığını bildirmişlerdir.

Çalışmamızın birincil amacı ortopedik girişim için sedoanaljezi yapılan çocuk

hastalarda kullanılan ilaçların indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste

kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktı. Grup 1’deki hastaların indüksiyon sürelerinin

ortalaması 4,3±1,0 dk., ortancası 4 dk. (2-7 dk. arasında); Grup 2’deki hastaların

ortalaması 2,2±1,6 dk., ortancası 2 dk. (1-8 dk. arasında) idi ve ketamin alan hastalar

istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha kısa sürede ağrılı girişimin mümkün

olduğu sedasyon seviyesine (Ramsay skoru 4) ulaştı (p<0,001) (Tablo 21 ve Şekil 12).

Etomidat alan Grup 1’de yer alan hastaların en derin sedasyon zamanlarının ortalaması

6,0±2,8 dk. iken ketamin alan Grup 1’de bu değer 4,6±4,4 dk. idi. Ketamin alan hastalar

kendi grupları içinde görülen en derin sedasyon skoruna istatistiksel olarak anlamlı

şekilde daha erken ulaşmışlardı (p=0,006). Grupların en derin sedasyon skorları ise

Grup 1 için 5,1±0,7 ve Grup 2 için 5,2±0,5 idi ve gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 21 ve Şekil 13). Etomidat alan hastaların % 50’si,

ketamin alan hastaların ise % 70’i Ramsay skor 5’e ulaşmışlardı. Ramsay skoru 6 olan

hastaların oranı etomidat grubunda % 33,3, ketamin grubunda ise % 25 idi (Şekil 14).

Ramsay skorunun 6 olması sedasyonun genel anesteziye dönüşebileceğinin akılda

tutulmasını gerektirmektedir. Ketamin alan hastalardan 3 tanesi ve etomidat alan

hastalardan 1 tanesi ardışık iki değerlendirilmelerinde Ramsay skoru 6 bulunup derin

sedasyona girdiler ve bunlardan ketamin grubundaki bir tanesi iki doz ilaç aldıktan

sonra ardışık 4 takipte derin sedasyonda kaldı. Bu hastada O2 saturasyon düşüklüğü ya

da solunum baskılanması görülmedi. Diğer 3 hastanın ketamin grubundaki biri hariç

diğer ikisi de ikişer doz sedatif alıp ve bu ikisinde de O2 saturasyon düşüklüğü görüldü.

Ketaminin etkisi enjeksiyonu ile birlikte 1 dakika içinde başlayıp 15-30 dk. sürerken

etomidatın 15-45 saniye gibi kısa bir sürede etkisini gösterip 3-12 dk. devam ettiği göz

önüne alınırsa etomidat grubunun indüksiyon süresinin ketamin grubundakinden daha

düşük olması beklenirken yüksek çıkması düşündürücüdür. Çalışmamızda hastaların

sedasyon skorlarını yaşamsal bulguları gibi işlemden önce (0. dk), sedasyon yapıcı

ilacın verilmesini takiben 2. dakikada, 5. dakikada ve sonra 5’er dakika aralıklarla

78

değerlendirdiğimiz için etomidatın hızlı başlayıp 3 dakika gibi kısa süren etkisi

nedeniyle iki değerlendirme anı arasında yakalayamadığımız derin sedasyon aşamaları

geçirilmiş olabilir. Elektroensefalografi gibi sedasyonu objektif olarak sürekli

değerlendirebilen bir yöntem kullanmadığımız için hastanın saniyelerle değişen bilinç

durumu fark edilememiş olabilir. Di Liddo ve ark.94 etomidat ile midazolamı

karşılaştırdıkları çalışmada kırık redüksiyonu gereken çocuklarda bizim çalışmamızdaki

gibi Ramsay 4 kabul edilen ağrılı girişime olanak sağlayacak sedasyon seviyesine 0,2

mg/kg etomidat ile 50 çocuktan yeterli sedasyon sağlanabilen 46’sında 2 dakikada

(ortanca değer) ulaştıklarını bildirmiştir. Bu çocukların uyanma sürelerinin ortanca

değeri ise 11,8 dk. olarak bildirilmiştir. Ruth ve ark. çalışmalarında69 etomidat ile

yapılan sedasyondan ortalama uyanma zamanı 12,6±10 dakika iken Vinson ve

Bradbury’nin çalışmalarında64 17,0±10,1 dakika olarak bildirilmiştir. Bizim

çalışmamızda ise etomidat grubunun ortalama uyanma süresi 15,8±7,7 dk. (ortanca

değer 15 dakika, aralık 6-35) idi. Ketamin grubunda ise ortalama uyanma süresi

20,7±10,8 dk. (ortanca değer 17,5 dakika, aralık 5-50) idi. Priestley ve ark.75 tarafından

acil serviste ağrılı girişimler öncesinde ketamin verilerek sedasyonları yapılan 28

çocuğun değerlendirildiği çalışmada iv verildiğinde (hastaların yarısı iv, yarısı im

ketamin almış) 1-1,5 mg/kg ketaminin 2 dk.’da (1-4 dk. aralığında) yeterli sedasyon

sağladığı bildirilmiş, ancak hastaların ne kadar süre uyuduğu belirtilmemiştir.

Ketaminin tek başına kullanıldığı değişik çalışmalarda uyanma zamanı 25 dakika97 ile

58 dakika98 arasında olarak bildirilmiştir. Yine Priestley ve ark.75 çalışmalarında

hastalara yapılan girişimlerin sürelerini 12,4 dk (2-26 dk. aralığında), taburcu olma

sürelerini ise 93,9 dk (67-145 dk. aralığında) olarak bildirmiştir. Bizim çalışmamızda

ise ketamin grubundaki hastalara yapılan girişimlerin ortalama süreleri 10,6±5,2 dk.

(ortancası 9,5 dk., 5-25 dk. aralığında), etomidat grubunda ise 9,4±4,5 dk. (ortancası 8,5

dk., 2-20 dk. aralığında) idi. Hastaların uyanma süreleri ve girişim süreleri arasında

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak hastaların

uyanma sürelerinin diğer çalışmalarla karşılaştırılması değil çalışmamızdaki iki grup

arasında karşılaştırılmaları daha doğru olacaktır çünkü çalışmamızda yer alan tüm

hastalar tek doz ilaç almamıştı. Etomidat alan hastaların % 45,8’i, ketamin alan

hastaların ise % 35’i ek doz ilaç gerektirmiştir. Etomidat alan Grup 1’de 13 (% 54,2)

hastada, ketamin alan Grup 2’de 13 (% 65) hastada tek doz ilaçla girişimleri

79

tamamlanacak şekilde sedasyon sağlanırken Grup 1’de 9 (%37,5) hastaya 2 doz, 2 (%

8,3) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. Grup 2’de ise 4 (% 20) hastaya 2 doz, 3 (%

15) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. İlaçların ek doz gereksinimleri gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemektedir (p>0,05). Şekil 21

hastalara uygulanan ilaçların doz sayılarını göstermektedir. Etomidat ile yapılan

Dickinson ve ark.62 çalışmasında da ek doz ilaç uygulanmış ve 53 hastadan 13 tanesinde

(%24,5) redüksiyon süresince yeterli sedasyon sağlanamadığı için ek ilaç dozu gerektiği

bildirilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların ortalama taburculuk süreleri 33(% 62,5) hasta

için 94 dakika iken 18 hasta nörovasküler izlem için, 5 hasta cerrahi tedavi için ve bir

hasta uzamış sedasyon takibi için yatırılmıştı. Dickinson ve ark.62 çalışmasında

taburculuk süresi etomidatın ilk enjeksiyonundan taburcu olana kadar geçen süre olarak

tanımlanmıştır. Bizim çalışmamızda ise hastanın acil servise başvurmasından taburcu

olana kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. Bu süre içinde hastanın fizik bakısı,

tetkik, tedavi ve izlem sürelerinin yanı sıra ortopedi uzmanını bekleme süresi, acilden

çıkmak için (taburculuk, hastaneye yatış ya da ameliyathaneye alınma için) bekledikleri

süreler de bulunmaktadır ve her biri Tablo 20’de ayrı ayrı özetlenmiştir. Çalışmamızda

etomidat alan hastaların acilde kalış sürelerinin ortalaması 145,5±63,3 dk. (ortanca

değer 140 dk., aralık 40-370), ketamin alan hastalarda ise 196,5±141,6 dk. (ortanca

değer 17,5 dakika, aralık 5-50) idi. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerine

bakıldığında (bu süre hastaların güvenle taburcu olabileceğine karar verilen zamanı

gösterir) etomidat alan hastaların takip sürelerinin ortalaması 39,7±15,2 dk. (ortanca

değer 40 dk., aralık 15-65), ketamin alan hastalarda ise 41,4±15,0 dk. (ortanca değer 45

dakika, aralık 15-75) idi ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu

(p>0,05). Hastaların daha önce özetlenen uyanma süreleri de göz önüne alındığında,

etomidat grubunda yer alan bir hasta ortalama 15,8 dk.’da uyanıp ortalama 39,7 dk.

takip edildikten sonra taburcu olabilecek hale 1 saatten daha kısa zamanda gelebilirken

bu gruptaki hastaların acil serviste ortalama bekleme sürelerinin 2,5 saate yakın olması,

hatta hastalardan birinin 6 saatten fazla beklemesi hastanemiz acil servisinde bu

hastaların gereğinden çok fazla tutulduklarını göstermektedir. Tablo 20’ye bakıldığında

hastaların sedasyon öncesi ve yeterli izlem sürelerini doldurduktan sonra uzun süreler

boyunca acil serviste gereksiz yere bekledikleri görülmektedir. Hastaların bekleme

nedenleri kimi zaman başka kliniklere tıbbi danışma ve başka hekimleri bekleme, kimi

80

zaman hastane kayıt-onay-malzeme temini-çıkış işlemleri, kimi zaman yatacak yatak ya

da ameliyathane odasının boşalmasını bekleme olarak görülmektedir.

Hastalarımızdan hiçbirinde sedasyon başarısızlığı görülmezken redüksiyonun tek

girişimde sağlandığı hastalar toplam hastaların %93,2’si (41 hasta) idi. Yirmidört

hastadan oluşan ve etomidat alan Grup 1’de 22 hastada (%91,6) redüksiyon tek

girişimde başarılmıştı. Etomidat grubunda yer alan 1 (% 4,2) hastada ikinci girişimde

redüksiyon sağlanabildi, tibia-fibula kapalı ayrışmış kırığı olan 1 (% 4,2) hastada

redüksiyon başarısız oldu ve hasta ameliyat için yatırıldı. Grup 2’de ise 19 (% 95)

hastada ilk denemede, 1 (% 5) hastada ise ikinci denemede redüksiyon sağlandı.

McCarty ve ark.’ın91 çalışmasında yer alan 114 hastadan 3 (% 2,6) tanesinde ketamin ile

yeterli sedasyon sağlanabilmesine rağmen redüksiyon başarısızlığı bildirilmiştir.

Dickinson ve ark.62 çalışmalarında etomidat ile redüksiyon başarısını % 83 olarak

bildirirken Di Liddo ve ark.94 yayınladıkları etomidat çalışmasında ise redüksiyonun 50

hastadan 27’sinde (% 54) ilk denemede ve 48 (% 96) tanesinde sonraki denemelerle

başarıldığı bildirilmiştir.

Hastalarımızdan 14 (%31,8 )’ünde toplam 22 yan etki görüldü. Toplam yan etki

sayımız Pena ve Krauss99 tarafından 1180 çocukta 27 (% 2,3) yan etki ve 5 (% 0,4)

kusmanın bildirildiği çalışmadan çok daha yüksekti. Pena ve Krauss99 ile aynı klinikte

yürütülen Agrawal ve ark.46 çalışmasındaki yan etki sıklığı da daha fazla olarak, 1014

hastadan 68’inde 77 yan etki şeklinde bildirilmiştir. Çalışmamızda Grup 1’de yer alan

24 hastadan 9 tanesinde (% 37,5) yan etki görülüp bunlar; 2 (% 8,3) hastada bulantı, 5

(% 20,8) hastada O2 saturasyonunda düşüklük, 5 (% 20,8) hastada miyoklonus ve 2 (%

8,3) hastada enjeksiyon yerinde ağrı şeklinde idi. O2 saturasyonu düşük olan hastalara

baş-boyunlarına pozisyon verilip burundan O2 solutularak durumları düzeltilmiş,

hiçbirinde solunum desteği gerekmemiştir. McDowall ve ark.100 971 çocuk onkoloji

hastasının ketamin, propofol ve etomidat ile anestezi deneyimlerini özetlediği geriye

dönük çalışmalarında, etomidata bağlı ortaya çıkan yan etkiler % 10 kusma, % 4

gerginlik, % 2 O2 saturasyonunda düşüklük, % 18 miyoklonus olarak bildirilmiştir.

Dickinson ve ark.62 çalışmasında birer hastada bulantı, hipotansiyonla birlikte taşikardi

ve uzamış sedasyon dışında yan etki bildirilmeyip bunlar önemsiz olarak yorumlanmış,

hipotansiyon ve taşikardi etomidatla birlikte verilen morfine, uzamış sedasyon ise

hastanın ardı ardına midazolam, etomidat ve ketamin almış olmasına bağlanmıştır. Ruth

81

ve ark.69 hastaların yaşları ve O2 saturasyonları açıkça belirtilmemekle birlikte

çalışmalarında yer alan % 10 hastanın O2 saturasyonu düşük bulunup, bunların hepsinin

etomidatla birlikte opyat aldığını bildirirken Levine ve ark.101 çalışmasında O2

saturasyonunda düşüklük sıklığının daha yüksek görülerek 78 hastadan 10 (% 13)

tanesinin O2 desteğine, bunlardan 5 tanesinin ise solunum desteğine gereksinim

duyduğunu bildirmiştir. Di Liddo ve ark.94 çalışmasında en sık görülen yan etki

enjeksiyon yerinde ağrı olup 23 (% 46) hastada, miyoklonus 11 (% 22) hastada, O2

saturasyonunda düşüklük 10 (% 20) hastada, bulantı 3 (% 6) hastada ve kusma 1 (% 2)

hastada bildirilmiştir. Aynı çalışmada hastaların 48 saatlik izlemleri sırasında % 8

oranında kusma bildirilmiştir. Etomidata bağlı miyoklonus iyi tanımlanmış ve diğer

sedatif ilaçlarda olmayıp etomidata özel bir durumdur ve literatürde acil servis İSA

uygulamalarında % 0-20 arasında bildirilmektedir.102,103 Van Kaulen ve ark.103

tarafından bildirilen 3 olguda da olduğu gibi bizim hastalarımızın miyoklonusları 1

dakikadan az sürede ve kendiliğinden geçti, beraberinde tüm hastaların O2

saturasyonunda düşüklük oldu, hastalar hava yolları açılıp burun kanülü ile O2 verilerek

düzeldi. Hiçbir hasta kusmadı, hipotansiyon ya da apne görülmedi.

Grup 2’de yer alan 20 hastadan 5 tanesinde (% 25) yan etki görülüp bunlar; 1 (%

4,2) hastada bulantı, 2 (% 10,0) hastada ürtiker, 1 (% 5,0) hastada sekresyon artışı, 1 (%

5,0) hastada enjeksiyon yerinde ağrı ve 3 (% 15) hastada O2 saturasyonunda düşüklük

şeklinde idi. Bazı hastalarda birden fazla yan etki görüldü. Hiçbir hastada kusma,

solunum baskılanması, apne, mide içeriğinin aspirasyonu ve uyanma fenomeni

görülmedi. O2 saturasyonunda düşüklük görülen 3 hastanın ikisinde O2 saturasyonu %

93 ve birinde % 92’ye kadar düştü. McCarty ve ark.91 ketamin ile yaptıkları çalışmada

O2 saturasyonunda düşüklüğün % 0,02 oranında görüldüğü bildirilmektedir, ancak bu

çalışmada O2 saturasyonunda düşüklük O2 saturasyonunun <% 90 olduğu durum olarak

tanımlanmıştır. Green ve ark.104 tarafından 1990’da im ketamin verilen 108 hasta,

1998’de iv ketamin verilen 156 hasta105 ve yine 1998’de im ketamin verilen 1022

hasta106 ile yapılan 3 sedoanaljezi çalışmasının ilk ikisinde sırasıyla 1 ve 4 hastada

laringospazm görülmüş ve laringospazmın % 0,017 oranında görülebildiği bildirilmiştir.

Aynı çalışmalarda toplam 3 apne ve 2 solunum baskılanması görüldüğü bildirilmiştir.

Bizim çalışmamızda baş ve boyunlarına yeniden pozisyon verilince hastaların O2

saturasyonları düzeldi. Green ve ark.104 hızlı ve yüksek dozda iv enjeksiyonla veya MSS

82

hastalığı olanlarda apne ve solunum baskılanması görülebileceği bildirilmektedir.

Ketamin ile yapılan diğer çalışmalardan 1997’de Dachs ve Innes97 tarafından 30 hasta

ile iv ketamin verilerek yapılan ve 2000’de Holloway ve ark. 107 tarafından 100 hastada

im ketamin verilerek yapılan çalışmalarda hiç hava yolu sorunu olmadığı, Pena ve

Krauss99 tarafından im veya iv ketamin verilen 180 hasta ile yapılan çalışmada 1

laringospazm ve 2 O2 saturasyonunda düşüklük (O2 saturasyonunun <% 90) ve 2004’te

501 hastaya im ketamin verilerek yapılan McGlone ve ark.108 çalışmasında 1

laringospazm ve 3 O2 saturasyonunda düşüklük (O2 saturasyonunun <% 93) görüldüğü

bildirilmiştir. Ketamine bağlı olduğu bildirilen diğer sık görülen yan etkilere

bakıldığında Green ve ark.104 1990’daki çalışmalarında 1 uyanma fenomeni, 7 (% 6,5)

kusma, 1998’deki çalışmalarında 76 hafif ve 7 ciddi semptomlu uyanma fenomeni ve %

6,7 kusma, Holloway ve ark.107 çalışmasında 6 çocukta huzursuzluk ve 14 çocukta (%

14) kusma, McCarty ve ark. 91 çalışmasında 1 çocukta uyanma fenomeni ve 8’inde (%

7) kusma, McGlone ve ark. 108 çalışmalarında % 2 uyanma fenomeni ve 53 (% 10,5)

kusma görülmüştür. Green ve ark. 106 tarafından 1998’de 156 hasta ile yapılan çalışmada

hiçbir hastada uyanma fenomeni olmadığı, Pena ve Krauss99 çalışmalarında hiç uyanma

fenomeni olmadığı ancak bir hastada kusma görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmalardan

hiçbirinde bizim çalışmamızda 1 hastada bildirilen enjeksiyon yerinde ağrı ve sekresyon

artışı bildirilmemiştir. Ancak ketaminin yaygın olan kullanım şekli sekresyon artışını

önlemek üzere atropin veya glikopirolatla birlikte verilmesidir. Hastalarımıza

ketaminden önce herhangi bir ilaç vermediğimiz çalışmamızda 1 (% 5) hastada

sekresyon artışı görüldü ancak antikolinerjik vermeyi gerektirecek kadar yoğun değildi,

solunum yolunu tıkamadı ve kendiliğinden geçmesine izin verildi. İki (% 10) hastada

ürtiker görüldü. Ketaminin yüz ve boyunda geçici cilt döküntülerine neden olabileceği

bildirilmekle birlikte, hastalarımızda görülen eritemli zeminde plak şeklinde lezyonlar

baş-boyun dışında gövde, kollar ve bir hastada özellikle ilacın uygulandığı damar yolu

boyunca görülerek ürtiker olarak tanımlandı. Antihistaminik ve steroid verilerek izlenen

hastaların lezyonları soldu. Ketaminle ilgili daha önce de olgu sunumu şeklinde allerji

varlığı bildirilmiştir.109 Hiçbir hastamızda istemsiz hareket ya da uyanma fenomeni

görülmedi.

Çalışmamızda yer alan hastaların sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçülen

yaşamsal bulguları ve sedasyon skorlarına ve değişimlerine bakıldığında, sistolik ve

83

diyastolik kan basınçları ile nabız sayılarının sedasyon öncesi ölçülen değerlerinin Grup

1’de daha yüksek, solunum sayıları ve sedasyon skorlarının ise Grup 2’de daha yüksek

olduğu, bu farklardan da sistolik kan basıncı, solunum sayısı ve sedasyon skorlarının

değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (sırasıyla p=0,043, p=0,022,

p=0,001). Hastaların yaşamsal bulgularının değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık göstermiş de olsa çocuklar için olağan değerlere sahip olmasından

dolayı klinik anlamı olmadığı düşünülmektedir. Sistolik kan basıncının etomidat

grubunda zaman ilerledikçe kendi içindeki değişimi istatistiksel olarak anlamsız

(p>0,05) olmakla birlikte hafif artış eğiliminde olduğu, 30. dk. ölçümünde ise ketamin

grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek (p=0,012) olduğu

görülmüştür (Tablo 26 ve Şekil 15). Ancak etomidat grubunun başlangıç sistolik kan

basınçlarının ketamininkilerden daha yüksek olduğu ve zamanla değişmediği

düşünüldüğünde bu farkın da klinik olarak anlamı olmadığı görülmektedir. Ketamin

grubunun sistolik kan basıncı ölçümlerinde ise zaman ilerledikçe kendi içinde

istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yükselme görülmüştür (p=0,001). Ketamin

grubunda 2. dk.’da (enjeksiyondan sonraki 1. dakika içinde) sistolik kan basıncı artıp

15. dk. ölçümüne dek yüksek seyrederek daha sonra başlangıç değerine düşmüştür.

Bununla birlikte her iki grupta ölçülen sistolik kan basınçları çocuklar için olağan

sayılan değerler içinde seyretmiştir. Ketaminin sempatomimetik etki ile kalp hızı, kan

basıncı ve kalbin atım hacminde artış yaptığı bilinmektedir.71 Ancak etomidatın böyle

bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir.62-68 Bizim hastalarımızda ise etomidat ketaminden

daha az olmakla birlikte kan basıncında yükselme yapmıştır. Ancak bu yükselmenin

hastaların artık uyandığı, farkındalıklarının arttığı ve çevresel etmenlere bağlı gerginlik

ve huzursuzluklarının sedasyon öncesi şekle yakın hale geldiği dönemlerde daha

belirgin olduğu sistolik ve diyastolik kan basınçları ile sedasyon skorlarını özetleyen

Şekil 15, 16 ve 20’nin eş zamanlı değerlendirilmesi ile görülebilmektedir. Benzer

şekilde hastaların diyastolik kan basınçlarına bakıldığında her iki grupta da zaman

içinde yükselme ve düşmeler olmakla birlikte gruplar içinde zamanla olan değişimleri

ve gruplar arasındaki ölçüm farkları çocuklar için olağan sınırlarda seyrederek

istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Ketamin grubunda 2.

dk.’dan itibaren diyastolik kan basıncı başlangıç değerine göre yükselip bu durum yine

ilacın bilinen sempatomimetik etkinliğini düşündürmektedir (Tablo 27 ve Şekil 16).

84

Hastaların nabız sayıları (Tablo 28 ve Şekil 17) ise kan basınçlarından farklı olarak her

bir grupta zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterecek şekilde değişip

(Grup 1 için p=0,001, Grup 2 için p=0,002) 5. ve 10. dk. ölçümlerinde etomidat

grubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük bulunmuştur (sırasıyla

p=0,047 ve p=0,024). Ketaminle nabız sayısının artışı ilacın bilinen sempatomimetik

etkisine bağlanabilirken özellikle 5. ve 10. dk.larda etomidatla olan nabız sayısındaki

düşüş bu ölçüm anlarında Şekil 20’de de görülebileceği gibi etomidat grubunun en

yüksek sedasyon skorlarına sahip olduğu yani hastaların en derin “uyudukları” anlarda

ölçülen değerler olmalarına bağlanabilir. Ketamin alan hastaların nabız sayılarının önce

ilaç etkisi ile yükseldiği ancak daha sonra azalarak başlangıç seviyelerinin altına

düştüğü görülmekte, bu durumun ise ketaminin yaptığı sedasyonun daha uzun ve derin

olmasından kaynaklandığını düşündürmektedir. Etomidat grubunda ise 10. dk.’ya kadar

düştüğü görülen nabız sayılarının hastaların sedasyon skorlarının 3’ün altına inip

uyanmaya ve çevresel farkındalıklarının artmaya başladıkları 15. dk.’dan sonra arttığı

görülmüştür. Hastaların solunum sayılarında (Tablo 29 ve Şekil 18), her bir grubun

kendi içindeki zamanla değişimlerine bakıldığında, istatistiksel anlamlı farklılık

olmayıp (p>0,05), 15. dk.’da etomidat grubunda istatistiksel olarak anlamlı (p=0,028),

ancak klinik olarak anlamsız olacak şekilde düşüklük olduğu görülmüştür. Bu 15. dk.

solunum sayısı ölçümündeki fark O2 saturasyonlarına yansımazken, etomidat grubunun

5. dk. O2 saturasyonu ölçümünün ketamin grubundan istatistiksel olarak anlamlı şekilde

düşük olduğu ve bu ölçümün etomidat grubunun en derin sedasyon anına denk geldiği

görülmüştür (p=0,023). Benzer şekilde ketamin grubu için ise en düşük O2 saturasyonu

en derin sedasyon anına denk gelen 2. dk.’da ölçülmüştür. Etomidat grubunda 5. dk.’da,

ketamin grubunda 2. dk.’da en düşük O2 saturasyonları görülmesi ve sözkonusu

zamanların o ilaçlar için en derin sedasyona denk gelmesi ilaçların solunum üzerine

baskılayıcı etkinliklerinin de en yüksek olduğu zamanlar olması şeklinde yorumlanabilir

(Tablo 30 ve Şekil 19). Her iki grubun kendi içindeki O2 saturasyonu ölçümleri zaman

içinde istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde farklı sonuçlar vermiştir (Grup 1 için

p=0,035, Grup 2 için p=0,008). Vinson ve Bradbury’nin64 etomidat çalışmalarında

sistolik kan basınçları ve nabız sayılarının ilacın verilişini takip eden 5. ve 15.

dakikalarda hafifçe arttığı, ancak beraber hipotansiyon yaptığı bilinen ilaçlar alan

hastalarda hipotansiyon görüldüğü ve hastalara ilaç verilişini takiben 15. dakikada

85

ölçülen O2 saturasyonlarının 1-2 birim düşük bulunduğu bildirilmekle birlikte bu

değişimlerin hiçbiri klinik olarak anlamlı bulunmamıştır.

Çalışmamızda hastalar uyandıktan ve sedasyon öncesi bilinç seviyesine döndükten

sonra kendilerinin ifadesi ile şikayet varlıkları ve şikayet çeşitleri soruldu. Hastalardan

Grup 1’de yer alan 8 (% 33,3) tanesi ile Grup 2’de yer alan 10 (% 50) tanesi

şikayetlerinin olduğunu belirtti. Gruplar arasında şikayet varlığı açısından istatistiksel

olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Hastaların bulantı, ağrı, baş dönmesi, kaşıntı ve çift

görme şeklindeki şikayetleri Tablo 33’de özetlenmiştir. Tablo 24’de yer alan yan etkiler

ile karşılaştırıldığında, ketamin alıp ürtikeri olan 2 hastadan bir tanesi kaşıntıdan

yakınıyordu, uyandığında lezyonları solmuş olan diğerinin sedoanaljezi altında

olmasından ötürü kaşıntı hissini duymamış ya da hatırlamıyor olduğu düşünüldü.

Etomidat grubunda yer alıp kaşıntıdan yakınan 3 hastada burun kaşıntısı vardı, fentanil

alan bu hastaların kaşıntıları fentanilin etkisine bağlandı. İlginç olarak etomidat

grubundan 1 hasta çift görmeden yakındı, literatürde bu konuda bilgi bulunmamaktadır.

Ağrı yakınması olan hastalardan etomidat grubunda 2, ketamin grubunda 1 tanesi

enjeksiyon ağrısı, geri kalan hastalar ise kırık yerlerindeki ağrıdan söz ettiler. Etomidat

grubunda miyoklonusu olan hiçbir hasta ağrıdan yakınmadı.

Hasta, hasta yakınları ve ortopedik girişimi yapan uzmana işlemler ve ilaçlar ile

ilgili sorulan sorulara verilen yanıtlarda gruplar arasında iki soru dışında farklılık yoktu.

Etomidat alan hastalar ve yakınları benzer durumda ilacın tekrar kullanılmasını

istediklerini belirterek soruya ketamin grubundan daha yüksek memnuniyeti gösterir

şekilde yanıt verdiler. Hastalar 100 milimetre (mm) boyunda bir cetvele işlemle ilgili

hatırladıkları ağrılarını işaretlediler, Grup 1’de ortalama 6,95±10,09 mm [0,0(0,0-30,0)],

Grup 2’de ortalama 8,75±6,12 mm [10,0(0,0-22,0)] idi. Değerler Şekil 22’de

gösterildiği şekilde Grup 1’de istatistiksel olarak anlamlı şekilde az bulundu (p=0,042).

Etomidat grubundaki hastalardan 9’unda (% 40,9) tek, 13’ünde (% 59,1) ikiden fazla

kemik kırığı varken bu sayılar ketamin grubunda sırasıyla 7 (% 36,8) ve 12 (% 63,2) idi.

Gruplar arasında kırık kemik sayısı yönünden fark yoktu (p>0,05). Hastaların

ağrılarının kırık kemiklerinin sayısıyla orantılı olarak artacağı öngörülebilir. Kırık

sayıları farklı olmamasına rağmen etomidat alan hastaların ağrılarını daha az olarak

tanımlamaları ağrılarını daha az hatırlamalarına (etomidatın amnestik etkisine) ya da

etomidatla birlikte verilen fentanilin iyi analjezi sağlamasına bağlanabilir. Aynı şekilde

86

ketaminle daha az amnezi ya da daha az analjezi sağlanmış olabileceği de söylenebilir.

Etomidat alan hasta ve yakınlarının benzer koşullarda aynı ilacın kullanılmasını

isteyeceklerini belirtmeleri duyulan ağrılarını “daha az” olarak değerlendirmelerine

bağlanabilir.

87

6. SONUÇLAR

1. Çalışmamızın gerçekleştirildiği Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil

Tıp Birimine başvuran hastaların 1/9’unun başvuru nedeni travmadır.

2. Çalışmamızda yer alan hastaların ortopedik yaralanmaları literatürde bildirilenlerle

benzerlik göstererek 25 hasta (% 60,8) ile en çok ön kol kırıklarıdır.

3. Çalışmamızda yer alıp ortopedik yaralanma nedeniyle acil servise başvuran

hastalarda erkek/kız oranı literatürde bildirilenlerle benzerlik gösterecek şekilde

4,5:1’dir.

4. Ketaminin indüksiyon süresi 2,2±1,6 dk. olup etomidatın 4,3±1,0 dk. olan

indüksiyon süresinden daha kısadır yani ketamin alan hastalar ağrılı girişimin

yapılmasına olanak verecek sedasyon seviyesine daha erken ulaşmıştır (p<0,001).

5. Etomidat verilen hastaların % 45,8’i ketamin alanların ise %35’i ek doz ilaç

gerektirmiştir. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da (p>0,05)

etomidat alan hastalar daha fazla ek doza gereksinim duymuştur.

6. Tek doz etomidatın etkisinin hızlı başlayıp ketaminden daha kısa sürdüğü

bilinmektedir. Bu nedenle etomidatla istenen sedasyon seviyesine ancak ek

dozlarla ulaşıldığından, ketaminle ulaşılandan daha geç olmuştur.

7. Etomidat alan hastalarla ketamin alanların ulaştıkları en derin sedasyon skorları

benzer (etomidat alanlarda 5,1±0,7, ketamin alanlarda 5,2±0,5) (p>0,05) ama bu

değere ulaşmak için geçen zaman (etomidat alanlarda 6,0±2,8 dk., ketamin

alanlarda 4,6±4,4 dk.) farklıdır. İndüksiyon sürelerine benzer şekilde en derin

sedasyona ulaşılan zaman da ketamin grubu için daha erkendir ve fark istatistiksel

olarak anlamlıdır (p=0,006).

8. Etomidat ve ketaminin yaptıkları sedasyon süreleri arasında fark olup (etomidat

alanlarda 15,8±7,7 dk., ketamin alanlarda 20,7±10,8 dk.) etomidat daha kısa süreli

sedasyon yapmaktadır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olmasa da (p>0,05) bu

durum hasta sayısının az olmasından kaynaklanıyor olabilir.

9. Etomidat ve ketamin hastalara yapılan ortopedik girişim sürelerini

etkilememektedir, hastalar arasında girişim süreleri açısından fark yoktur (p>0,05).

88

10. Çalışma hastalarının sedasyon sonrası takip sürelerinde etomidat ve ketamin alan

hastalar arasında fark yoktur (p>0,05). Hastaların sedasyon sonrası takip süreleri

ilaçların etki süreleri ile ilişkili olsa da ilaç metabolizmasında kişisel farklılıklar,

ilaçların birden çok doz verilerek etki sürelerinin artması gibi nedenlerle tahmin

edilenden uzun olabilir.

11. Ketamin alan hastalar taburcu olmak için etomidat alanlardan daha uzun süre

beklemiş de olsalar (etomidat alanlar 23,3±38,0 dk., ketamin alanlar 56,6±93,5 dk.)

(p=0,039), bu süre hekimin isteği ve tasarısı dışında ya da hastanın tıbbi durumu

dışındaki nedenlere bağlı olduğundan klinik anlamı yoktur. Ancak hastanemizin

bürokratik ve klinikler arası işlem hızının yavaş olduğunu göstermektedir.

Hastaların acil serviste toplam kalış süreleri açısından gruplar arasında fark yoktur

(p>0,05).

12. Hastanemiz çocuk acil biriminde ortopedik travma hastaları tedavi ve takip

işlemleri öncesi ve sonrasında, tedavilerine katkı sağlamayacak nedenlerle acil

serviste uzun süre beklemektedir.

13. Etomidat ve ketamin alan hastalarda redüksiyon başarısı açısından fark yoktur

(p>0,05) .

14. Ketamin literatürde de belirtildiği gibi sistolik ve diyastolik kan basıncında ve

nabız sayısında yükselme yapmıştır (sistolik ve diyastolik kan basınçları için

p>0,05, nabız içi p=0,001). Etomidat ise literatürde tersi vurgulansa da sistolik ve

diastolik kan basınçlarında istatistiksel olarak anlamsız olan bir yükselme yapmıştır

(p>0,05). Ketaminle yükselen nabız sayısı sedasyon derinleştikçe azalarak

başlangıç değerlerinin altına inmiştir, etomidatla ise nabız sayıları sedasyon altında

iken başlangıç seviyesinin altına inmiş ama hastalar için yaşına uygun olağan değer

aralığında kalmıştır.

15. Etomidatın solunum sayısına etkisi yoktur (p>0,05). Ketamin alanlarda solunum

sayısı zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı (p=0,018) ancak klinik olarak

anlamsız değişiklik göstermiştir.

16. Her iki ilaç da O2 saturasyonunu düşürmüş (etomidat alanlarda p=0,035, ketamin

alanlarda p=0,008) olup bu düşmeler her bir ilaç grubu için o ilacın sedatif etkisinin

en çok olduğu en derin sedasyon zamanlarına rastlamaktadır.

17. İlaçların redüksiyon başarısına etkisi yoktur (p>0,05).

89

18. Hastalarımızda literatürde bildirilenden daha fazla yan etki (% 31,8) görülmüştür,

ancak hiçbiri mortalite ya da morbiditeye yol açmamıştır ve gruplar arasında yan

etki sıklığı açısından istatistiksel olarak fark yoktur (p>0,05). Hiçbir hastaya

entübasyon veya resüsitasyon yapılmamış ve solunum desteği verilmesi

gerekmemiştir.

19. Hastaların açlıkları sedasyon için önerilenden az da olsa (etomidat alanlarda

4,3±3,8 saat, ketamin alanlarda 3,6±2,5 saat) hiçbir hastada kusma ya da mide

içeriğinin aspirasyonu görülmemiştir.

20. İlaçlar arasında hekim memnuniyeti açısından fark yoktur (p>0,05), ancak hasta ve

yakınları etomidattan daha fazla memnuniyeti gösterir şekilde benzer durumda

etomidatın kullanılmasını daha yüksek kararlılıkla tercih edeceklerini (hasta

yakınları için p=0,019 ve hastalar için p=0,020) belirtmiştir.

21. Etomidatın amnestik etkisinin daha fazla olduğu söylenebilir çünkü hastaların

hatırladıkları ağrının (etomidat alanlarda 6,95±10,09 mm, ketamin alanlarda

8,75±6,12 mm) belirtilen değeri daha azdır (p=0,042). Bu durum aynı zamanda

ketaminin analjezik etkisinin etomidatla birlikte verilen fentanilden daha az

olmasından da kaynaklanıyor olabilir.

90

7. ÖNERİLER

1. Ortopedik yaralanması olup kırık ve/veya çıkık nedeniyle acil serviste kapalı

redüksiyon yapılması planlanan çocuk hastalara sedoanaljezi acil serviste ve acil

hekimi tarafından güvenle uygulanabilir.

2. Etomidat ve ketamin çocuk acil servisinde işlemsel sedasyon için güvenle

kullanılabilir. Her iki ilaç da güvenli, yeterli ve etkin sedasyon sağlar.

3. Etomidat ile yeterli sedasyon sağlansa da ketamin daha kısa indüksiyon süresi ve

daha uzun etki süresi nedeniyle redüksiyon işlemleri için tercih edilebilir. Çünkü tek

başına redüksiyon değil sonrasında atelleme ve diğer sabitleme işlemleri için çocuk

hastalarda daha uzun sedasyon gerekebilir.

4. Sedoanaljezi yapılan hastaların yaşamsal bulguları yakından izlenmelidir.

Sedoanaljezi yapacak hekim ilaçları, yan etkilerini, kullanılması ve kullanılmaması

gereken durumları iyi bilmeli, başta solunumsal olmak üzere ortaya çıkabilecek ve

yaşamı tehdit edebilecek yan etkilere zamanında ve yeterli müdahale edebilecek

beceri ve eğitime sahip olmalıdır.

5. Hastanemiz acil servisinde travma nedeniyle başvuran hastaların acil serviste

gereğinden uzun kalmalarını engellemek için acil travma ekibi oluşturulmalıdır.

91

KAYNAKLAR

1. Tanabe P,Buschmann M. A prospective study of ED pain management practices and the patient’s perspective. J Emerg Nurs 1999; 25:171-177.

2. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence

of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002; 20:165-169. 3. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department

analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med 2003; 42:197-205. 4. Alexander J, Manno M. Underuse of analgesia in very young pediatric patients with isolated

painful injuries.Ann Emerg Med 2003; 41:617-622. 5. Kennedy RM, Luchmann JD. Pharmacological management of pain and anxiety during

emergency procedures in children. Pediatr Drugs 2001; 3:337-54. 6. Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JA. Fractures in children: sedation and analgesia in the

child with a fracture. 4th Ed., Philadelphia (PA): Lippincot-Raven, 1996. 7. Krauss B, Zurakowski D. Sedation patterns in pediatric and general community hospital

emergency departments. Pediatr Emerg Care 1998; 14:99-103. 8. Brent A. The management of pain in the emergency department. Pediatr Clin North Am 2000;

47:651-79. 9. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response

during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349:599-603. 10. Weissman SJ, Bernstein B, Shechter NL. Consequences of inadequate analgesia during painful

procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:147-149. 11. MC Howes. Ketamine for paediatric sedation/analgesia in the emergency department. Emerg

Med J 2004; 21:275-280. 12. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ. Pain terms: A list with definitions and notes on

usage: recommended by the IASP subcomittee on taxonomy. Pain 1979; 7:249-52. 13. Visitainer MA, Wolfer JA. Psychological preparation for surgical pediatric patients: the effect

on children’s and patent’s stress responses and adjusment. Pediatrics 1975; 56:187-2002.

92

14. Coté CJ, Strafford MA. The Principles Of Pediatric Sedation. Reference Guide. Excerpta Medica Inc, Tufts University School of Medicine, 1998.

15. Sandler ES, Weyman C, Conner K, Reilly K, Dickson N, Luzins J, McGorray SP.

Midazolam versus fentanyl as premedication for painful procedures in children with cancer. Pediatrics 1992; 89:631-34.

16. Friedman AG, Mulhern RK, Fairclough D, Ward PM, Baker D, Mirro J, Rivera GK.

Midazolam premedication for pediatric bone marrow aspiration and lumbar puncture. Med Pediatr Oncol 1991; 19:499-504.

17. Sievers TD, Yee JD, Foley ME, Blanding PJ, Berde CB. Midazolam for concious sedation

during pediatric oncology procedures: safety and recovery parameters. Pediatrics 1991; 88:1172-1179.

18. Broennle AM, Cohen DE. Pediatric anesthesia and sedation. Curr Opin Pediatr 1993; 5:310-

314. 19. Maurice SC, O’Donnell JJ, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part

III: Non-pharmacological Measures of Pain Relief and Anxiolysis. Emerg Med J 2002; 19:195-197.

20. Doyle E. Emergency analgesia in the paediatric population. Part IV: Paediatric Sedation in the

Accident and Emergency Department: Pros and Cons. Emerg Med J 2002; 19:284-287. 21. Spear RM. Deep sedation for radiological procedures in children: enough is enough. Paediatr

Anaesth 1993; 3:325-327. 22. Murphy MS. Sedation for invasive procedures in paediatrics. Arch Dis Child 1997; 77:281-286. 23. Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000;

342:938-945. 24. Krauss B. Management of acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the

emergency department. Pediatr Emerg Care 2001; 17:115-122. 25. The American Heart Association & The American Academy Of Pediatrics Pediatric Advanced

Life Support Provider Manual., 2002. 26. American Society of Anesthesiologists, Inc. Practice guidelines for sedation and analgesia by

non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-1017. 27. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Hospital accreditation

standards: standards for moderate and deep sedation and anesthesia (TX.2) Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2002.

93

28. Payne KA, Coetzee AR, Mattheyse FJ. Midazolam and amnesia in pediatric premedication. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:101-105.

29. Tolia V, Fleming SL, Kauffman RE. Randomized double-blind trial of midazolam and

diazepam for endoscopic sedation in children. Dev Pharmacol Ther 1990; 14:141-147. 30. Matsuno WC, Ota FS. Managing pediatric procedural pain and anxiety in the emergency

department. Pediatric Emergency Medicine Practice: An Evidence Based Approach to Pediatric Emergency Medicine, EBMEDICINE.NET 2006 May; volume 3, number 5. Erişim: www.EBMedicine.net.

31. Swafford LI, Allan D. Pain relief in the pediatric patient. Med Clin N Am 1968; 52:131-136. 32. Aynsley-Green A, Ward Platt MP. Recent Advances Paediatric Pain 11th Ed., Edinburgh:

Churchill Livingstone, 1993. 33. Purcell-Jones G, Dormon F, Sumner E. Paediatric anaesthetist’s perceptions of neonatal and

infant pain. Pain 1988; 33:181-7. 34. Simpson N, Finlay F. Acute pain management for children in A&E.[Lettter]. J Accid Emerg Med

1997; 14:58. 35. Schechter NL. The under treatment of pain in children: an overview. Pediatr Clin N Am 1989;

36:781-794. 36. Shavit I, Hershman E. Management of children undergoing painful procedures in the emergency

department by non-anesthesiologists. IMAJ 2004; 6:350-355. 37. Maurice SC, O’Donnell JJ, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part

I: Current Practice and Perspectives. Emerg Med J 2002; 19:4-7. 38. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pediatric trauma victims

with fractures. Ann Emerg Med 1994; 23:203-207. 39. AAP-American Academy of Pediatrics Comittee on Psychosocial Aspects of Child and

Family Health. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001; 108:793-797.

40. Policy and procedure for intravenous concious sedation. Joint Commission on Accreditation

Manual for Hospitals. 84-135, 1996. 41. Maurice SC O’Donnell JJ,, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part

II: Pharmacological Methods of Pain Relief. Emerg Med J 2002; 19:101-105.

94

42. Doyle E. Emergency analgesia in the paediatric population. Part IV: Paediatric Sedation in the Accident and Emergency Department: Pros and Cons. Emerg Med J 2002; 19:284-287.

43. ACEP- The Use of Pediatric Sedation and Analgesia. Approved by the ACEP Board of Directors,

March 1992, January 1997, October 2001. Erişim: www.acep.org/3,681,0.html 44. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006; 367:766-780. 45. Miner JR, Krauss B. Procedural sedation and analgesia research: State of the Art. Acad Emerg

Med 2007; 14:170-178. 46. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in

children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2003; 42:636-646.

47. Cote CJ. Sedation for the pediatric patient. A review. Ped Clin North Am 1994; 41:31-58. 48. Selbst SB, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emer Med 1990; 19:1010-

1013. 49. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department

analgesia for fracture pain. Ann Emer Med 2003; 42:197-202. 50. Petrack HM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department:

patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997; 99:711-714. 51. Kennedy RM, Luhmann JD, Luhmann SJ. Emergency department management of pain and

anxiety related to orthopedic fracture care-A guide to analgesic techniques and procedural sedation in children. Pediatr Drugs 2004; 6:11-31.

52. Fosnocht DE, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pain medication delivery. Am J

Emerg Med 2001; 19:399-402. 53. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio C, Harris RH. Family member presence during pediatric

emergency department procedures. Pediatr Emerg Care 1996; 12:268-271. 54. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of

pharmecologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999; 90:896-905.

55. Krauss B, Brustowicz RM, eds. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Baltimore:

Lippincott Williams &Wilkins, 1999.

95

56. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992; 89:1110-1115.

57. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Ed., WB

Saunders, 2005. 58. Krauss B. Managing acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the emergency

department. Emerg Med 2001; 13:293-304. 59. Flood RG, Krauss B. Procedural sedation and analgesia for children in the emergency

department. Emerg Med Clin N Am 2003; 21:121-139. 60. Jablonka DH, Davis PJ. Opiods in pediatric anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2005;

23:621-634. 61. Willman EV, Andolfatto G. A Prospective Evaluation of “Ketofol” (Ketamine/Propofol

Combination) for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2007; 49:23-30.

62. Dickinson R, Singer AJ, Carrion W. Etomidate for pediatric sedation prior to fracture

reduction. Acad Emerg Med 2001; 6:74-77. 63. Keim SM, Erstad BL, Sakles JC, Davis V. Etomidate for procedural sedation in the emergency

department. Pharmacotherapy 2002; 22:586-592. 64. Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann

Emerg Med 2002; 39:592-598. 65. Burton JH, Bock AJ, Strout TD, Marcolini EG. Etomidate and midazolam for reduction of

anterior shoulder dislocation: A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2002; 40:496-504. 66. Hunt GS, Spencer MT, Hays DP. Etomidate and midazolam for procedural sedation:

Prospective, randomized trial. Am J Emerg Med 2005; 23:299-303. 67. Kienstra AJ, Ward MA, Sasan F, Hunter J, Morriss MC, Macias CG. Etomidate versus

pentobarbital for sedation of children for head and neck CT imaging. Pediatr Emerg Care 2004; 20:499-506.

68. Falk J, Zed PJ. Etomidate for procedural sedation in the emergency department. Ann of

Pharmacother 2004; 38:1272-1277. 69. Ruth WJ, Burton JH, Bock AJ. Intravenous etomidate for procedural sedation in emergency

department patients. Acad Emerg Med 2001; 8:13-18.

96

70. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation

and analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:556-558. 71. Petrack EM. Ketamine.Clin Ped Emerg Med 2000; 1:281-284. 72. Green SM, Krauss B. The semantics of ketamine. Ann Emerg Med 2000; 36:480-482. 73. Cromhout A. Ketamine: Its use in the emergency department. Emerg Med 2003; 15:155-159. 74. Ellis DY, Husain HM, Saetta JP, Walker T. Procedural sedation in paediatric minor

procedures: a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Emerg Med J 2004; 21:286-289.

75. Priestley SJ, Taylor J, McAdam CM, Francis P. Ketamine sedation for children in the

emergency department. Emerg Med 2001; 13:82-90. 76. Green SM, Denmark TK, Cline J, Roghair C, Abdallah S, Rothrock SG. Ketamine sedation

for pediatric critical care procedures Ped Emerg Care 2001; 17:244-248. 77. Morton NS. Ketamine for procedural sedation and analgesia in pediatric emergency medicine: a

UK perspective. Pediatric Anesthesia 2008; 18:25–29. 78. De Jonghe B, Cook D, Apere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and

understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000; 26:275-285.

79. Havel CJ Jr, Strait RT, Hennes H. A clinical trial of propofol versus midazolam for procedural

sedation in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 1999; 6:989-997. 80. Moro-Sutherland DM, Algren JT, Louis PT, Kozinetz CA, Shook JE. Comparison of

intravenous midazolam with pentobarbital for sedation for headcomputed tomography imaging. Acad Emerg Med. 2000; 7:1370-1375.

81. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2:175-184. 82. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of

acute pain. Acad Emerg Med. 2001; 8:1153-1157. 83. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W.. Reliability and validity of a visual analog scale

for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med. 2002; 20:287-290. 84. O’Hara M, McGrath PJ, D’Astous J, Vair CA. Oral morphine versus injected meperidine

(Demerol) for pain relief in children after orthopedic surgery. J Pediatr Orthop. 1987; 7:78-82.

97

85. Powell CV, Kelly AM, Williams A. Determining the minimum clinically significant difference

in visual analog pain score for children. Ann Emerg Med. 2001; 37:28-31. 86. Cimpello LB, Khine H, Avner JR. Practice paterns of pediatric versus general emergency

physicians for pain management of fractures in pediatric patients. Pediatr Emerg Care 2004; 20:228-232.

87. Cheng JC, Shen WY. Limb fracture pattern in different pediatric age groups: a study of 3,350

children. J Orthop Trauma. 1993; 7:15-22. 88. Cheng JC, Ng BK, Ying SY, Lam PK. A 10-year study of the changes in the pattern and

treatment of 6,493 fractures. J Pediatr Orthop. 1999; 19:344-50. 89. Galano GJ, Vitale MA, Kessler MW, Hyman JE, Vitale MG. The most frequent traumatic

orthopaedic injuries from a national pediatric inpatient population. J Pediatr Orthop. 2005 Jan-Feb; 25:39-44.

90. Ward WT, Rihn JA. The impact of trauma in an urban pediatric orthopaedic practice.

J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2759-64. 91. McCarty EC, Mencio GA, Walker LA, Green NE. Ketamine sedation for the reduction of

children’s fractures in the emergency department. J Bone J Surg 2000; 7:912-918. 92. Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. Comparison of fentanyl/midazolam with

ketamine /midazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics 1998; 102:956-963. 93. Tobias JD. Etomidate: Applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology.

Pediatr Crit Care Med 2000; 2:100-106. 94. Di Liddo L, D’Angelo A, Nguyen B, Bailey B, Amre D, Stanciu C. Etomidate Versus

Midazolam for Procedural Sedation in Pediatric Outpatients: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2006; 48:433-440.

95. Ghaffar S, Haverland C, Ramaciotti C, Scott W, Lemler M. Sedation for pediatric

echocardiography: Evaluation of preprocedure fasting guidelines. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:980-983.

96. Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Weisman SJ. Risk Reduction in

Pediatric Procedural Sedation by Application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists Process Model Pediatrics 2002; 109:236-243.

97. Dachs RJ, Innes GM. Intravenous ketamine sedation of pediatric patients in the emergency

department. Ann Emerg Med. 1997; 29:146-150.

98

98. Wathen JE, Roback MG, Mackenzie T, Bothner JP. Does midazolam alter the clinical effects of intravenous ketamine sedation in children? a doubleblind, randomized, controlled, emergency department trial. Ann Emerg Med. 2000; 36:579-588.

99. Pena BM, Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric

emergency department. Ann Emerg Med 1999; 34:483-491. 100. McDowall RH, Scher CS, Barst SM. Total intravenous anesthesia for children undergoing brief

diagnostic or therapeutic procedures. J Clin Anesth 1995; 7:273-280. 101. Levine NB, Jasani NB, Vickers SM, Rosenbaum RA, Largen KN. The use of etomidate for

procedural sedation in the emergency department (abstract). Acad Emerg Med 2001; 8:423. 102. Dursteler BB, Wightman JM. Etomidate-facilitated hip reduction in the emergency department.

Am J Emerg Med 2000; 18:204-208. 103. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation

and analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:556-558. 104. Green SM, Nakamura R, Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric procedures: Part I, a

prospective series. Ann Emerg Med 1990; 19:1024-1032. 105. Green SM, Rothrock SG, Lynch EL, Ho M, Harris T, Hestdalen R, Hopkins GA, Garrett

W, Westcott K. Intramuscular ketamine for pediatric sedation in the emergency department: safety profile in 102.2 cases. Ann Emerg Med 1998; 31:688-697.

106. Green SM, Rothrock SG, Harris T, Hopkins, GA, Garrett W, Sherwin T. Intravenous

ketamine for ketamin for pediatric sedation in the emergency department: safety profile with 156 cases. Acad Emerg Med 1998; 5:971–976.

107. Holloway VJ, Hussain HM, Saetta JP, Gautam V. Accident and Emergency department led

implementation of ketamine sedation in paediatric practice and parentral response. J Accid Emerg Med 2000; 17:25-28.

108. McGlone RG, Howes MC, Joshi M. The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular

ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. Emerg Med J 2004; 21:290-295. 109. Boynes SG, Lemak AL, Skradski DM, Cuddy MA. An allergic reaction following

intramuscular administration of ketamine and midazolam. J Clin Pediatr Dent. 2006; 31:77-9.

99

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Nezihat Rana ALPAY

Doğum Tarihi ve Yeri : 28.07.1977- Kahramanmaraş

Medeni Durumu : Evli

Adres : Toros Mah. 78090 Sok. Ulusoğlu 4 Apt. 4/7

ADANA

Telefon : 0-533-2416405

Fax :-

E.mail : ranalpay@gmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri :1. Kahramanmaraş Andırın Devlet Hastanesi,

2. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp

Anabilim Dalı

Dernek Üyelikleri :Türkiye Acil Tıp Asistanları Derneği

Alınan Burslar :-

Yabancı Dil(ler) :İngilizce

Diğer Hususlar :-

100