T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI
EKSTREMİTE KIRIK VE/VEYA ÇIKIK TEDAVİSİ İÇİN
KAPALI REDÜKSİYON YAPILAN ÇOCUKLARDA
ETOMİDAT VE KETAMİNİN SEDASYON YAPICI
ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Nezihat Rana ALPAY
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
ARAŞTIRMA FONU, TF 2004 LTP 26
ADANA-2008
TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ
Tezimin hazırlık, gerçekleştirilme ve yazım aşamalarında destek, ilgi ve
yardımlarından ötürü tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ’a,
uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Acil Tıp Anabilim
Dalı öğretim üyelerine, tezimin oluşumunda desteği olan tüm Acil Tıp Anabilim Dalı
araştırma görevlileri ve çalışanlarına, tez çalışmama katkılarından dolayı Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı araştırma görevlilerine ve Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’na teşekkür ederim.
Tüm eğitim hayatımda olduğu gibi tez çalışmam aşamasında da sevgi ve
desteklerini esirgemeyen anne ve babama ve her koşulda yanımda olduğu için sevgili
eşime teşekkür ederim.
Bu tez Çukurova Üniversitesi Rektörlük Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi
tarafından desteklenmiş olup proje numarası TF 2004 LTP 26’dır.
Saygılarımla
Dr. Nezihat Rana ALPAY
i
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iv ŞEKİL LİSTESİ vi KISALTMA LİSTESİ vii ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER viii ABSTRACT-KEYWORDS ix 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi 3 2.1.1. Tanımlar 3 2.1.1.1. Ağrı 3 2.1.1.2. Analjezi 3 2.1.1.3. Anksiyoliz 3 2.1.1.4. Sedasyon 4 2.1.1.5. Amnezi 6 2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) 6 2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon 8 2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri 8 2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü 11 2.1.3. İSA Genel İlkeleri 13 2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar 14 2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar 15 2.1.4.1.1. İlk Yönetim 15 2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar 16 2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu 16 2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi 17 2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi 19 2.1.5. İSA Hasta Seçimi 19 2.1.6. İSA Öncesinde Hazırlık 21 2.1.7. İSA Sırasında İzlem 22 2.1.7.1. Sağlık Çalışanı 22 2.1.7.2. Malzemeler 23 2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk 23 2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar 25 2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi 25 2.2.2. Fentanil 26 2.2.3. Midazolam 26 2.2.4. Nitröz Oksit (N2O) 27 2.2.5. Propofol 27 2.2.6. Etomidat 28 2.2.7. Ketamin 30
ii
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 35 4. BULGULAR 43 5. TARTIŞMA 73 6. SONUÇLAR 88 7. ÖNERİLER 91 KAYNAKLAR 92 ÖZGEÇMİŞ 100
iii
TABLO LİSTESİ
Tablo No Sayfa No
Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri 7
Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri 10
Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri 14
Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre) 14
Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler 20
Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar 21
Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar 21
Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar 24
Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları 24
Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri 24
Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler 30
Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli 37
Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları 44
Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları 45
Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılım 46
Tablo 16. Hastaların kırık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46
Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46
Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları 47
Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının
gruplara göre dağılımı 47
Tablo 20. Hastaların açlık süreleri, sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri,
sedasyon süreleri, uygulanan girişimlerin süreleri, sedasyon sonrası takip
süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste toplam kalış süreleri 50
Tablo 21. Hastaların sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman, en yüksek sedasyon
skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları 56
Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı 56
Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı 57
Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı 57
Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların
gruplara göre dağılımı 57
Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları 60
Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları 61
Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabız sayıları 62
Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları 63
iv
Tablo No Sayfa No
Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller
oksijen saturasyonları 64
Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları 65
Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları 69
Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının
gruplara göre dağılımları 70
Tablo 34. Hasta anketlerine verilen yanıtların karşılaştırması 71
v
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No Sayfa No
Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi 40
Şekil 2. Anket formu 41
Şekil 3. Görsel Analog Cetvel 42
Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması 44
Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı 51
Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 51
Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı 52
Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı 52
Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı 53
Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 53
Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı 54
Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı 54
Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı 55
Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri 55
Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi 66
Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının
zamana göre değişimi 66
Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi 67
Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi 67
Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının
zamana göre değişimi 68
Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının
zamana göre değişimi 68
Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri 69
Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları
girişime bağlı ağrı değerleri 72
vi
KISALTMA LİSTESİ
İSA: İşlemsel sedasyon ve analjezi NSAİİ: Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar EMLA: Bir lokal anestezik karışımı krem (eutectic mixture of local anestetics) ASA: Amerika Anestezi Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists) AAP: Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy of Pediatrics) ACEP: Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians) JCHAO: Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations) LET: Lidokain, epinefrin ve tetrakain karışımı
vii
ÖZET
Ekstremite Kırık ve/veya Çıkık Tedavisi İçin Kapalı Redüksiyon Yapılan Çocuklarda Etomidat ve Ketaminin Sedasyon Yapıcı Etkilerinin Karşılaştırılması
Giriş: Çocukların kırık ve eklem çıkıkları ile oluşan ağrı, huzursuzluk ve sıkıntılarının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Amaç: Çalışmamızda amaç, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya çıkığı olan çocuklarda sedasyon için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Ayrıca girişimlerin sedasyonla yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etkileri ve taburcu anındaki hekim, aile ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör, rastgele örneklemeli klinik bir çalışma olarak Aralık 2005-Ekim 2007 arasında, hafta içi ve mesai saatlerinde ayrışmış ekstremite kırığı ve/veya çıkığı nedeniyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi’ne başvuran ve kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşlarında 44 sağlıklı çocuk ile gerçekleştirildi. Hastalar iki gruba ayrılıp sedoanaljezi için Grup 1’e etomidat+fentanil ve Grup 2’ye ketamin verildi. İlaçların indüksiyon süreleri, hastaların uyanma acilde kalış süreleri ile yaşamsal bulguları ve Ramsay sedasyon skorları sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçüldü. Yan etkileri ve hasta, hasta yakını ve hekim memnuniyetini değerlendirmek için anket yapıldı. Bulgular: Hastaların ortalama indüksiyon süreleri Grup 1’de 4,3±1,0 dakika iken Grup 2’de 2,2±1,6 dakika (p=0,00), ortalama uyanma süreleri Grup 1’de 15,8±7,7 dakika ve Grup 2’de 20,7±10,8 dakika, acilde kalış süreleri Grup 1’de 145,5±63,3 dakika, Grup 2’de 196,5±141,6 dakika idi. Grup 1’de % 37,5, Grup 2’de % 25,0 yan etki görüldü. Etomidat kullanılan hastalar daha az ağrıdan yakındı (p=0,042) ve hastalar ve yakınları işlemden daha fazla memnun oldular (p=0,020 ve p=0,019). Sonuç: Ketaminin indüksiyon süresi etomidattan daha kısa olmasına rağmen hastaların uyanma ve acil serviste kalış süreleri, ilaçların yan etki sıklıkları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ketamin ve etomidat acil serviste çocuk hastaların sedasyonu için güvenle kullanılabilir. Anahtar Sözcükler: Çocuk, kapalı redüksiyon, sedasyon, etomidat, ketamin
viii
ABSTRACT
The Comparison of Sedative Effects of Ketamine and Etomidate for the Reduction of Children with Limb Fracture/Joint Dislocation
Introduction: The efficient and safe relief of pain, anxiety and stress of children with limb fractures/joint dislocations is essential for initial evaluation and proper treatment in the emergency department. Aim: The goal of our study was to compare the induction and recovery times, and emergency department stay duration of children needed closed reduction for limb fracture/joint dislocation who were sedated with etomidate or ketamine. We also aimed to evaluate the procedural success and side effects of the agents, the satisfaction levels of patients’, parents’ and the physicians’. Materials and Methods: This study was performed as a prospective, randomized and blinded clinical study in 7-18 years old aged 44 healthy children with seperated limb fractures/joint dislocations in Pediatric Emergency Unit of Cukurova University School of Medicine between December 2005 and October 2007. The patients were divided into two groups, one received etomidate+fentanyl while other received ketamine for procedural sedation. The induction and recovery times of the agents, emergency department stay durations and vital signs and Ramsay sedation scores of patients before, during and after sedation procedure were measured. Side effects and satisfaction levels of the patients’, parents’ and the physicians’ were evaluated by a questionnaire. Results: The mean induction time in minutes in Group 1 was 4,3±1,0 and 2,2±1,6 in Group 2 (p=0,00), where mean recovery time was 15,8±7,7 minutes in Group 1 and 20,7±10,8 minutes in Group 2. The mean of emergency department stay duration was 145,5±63,3 minutes in Group 1 and 196,5±141,6 minutes in Group 2. Frequency of side effects was 37,5% in Group 1 and 25,0% in Group 2. Children sedated with etomidate complained less pain (p=0,042), and patients and parents were more satisfied. (p=0,020 and p=0,019). Conclusions: The induction time with ketamine was shorter than with etomidate but recovery times, emergency department stay durations and side effect frequencies were similar in both groups. Etomidate and ketamine are both safe for procedural sedation of children in the emergency department. Keywords: Children, closed reduction, sedation, etomidate, ketamine
ix
1. GİRİŞ
Acil servise başvuran çocuk hastaların tedaviye uyumlarını sağlamak zaman
zaman zor olmaktadır. Bunun nedeni bazen çocuğun önceki deneyimlerinden dolayı
hastanede canının yanacağını düşünmesi, bazen de zaten ağrısının mevcut olmasıdır.
Acil servise başvuran çocuk hastalarda ağrı prevalansını tam olarak açıklayan
yayınlanmış veri yoktur. Ancak hekimler sıradan birçok işlemin tanımadıkları bir çevre
içinde bulundukları takdirde çocuklar için sıkıntı ve huzursuzluk yaratabileceğini ve
abartılı ağrı yakınmasına neden olabileceğini bilirler. Ağrı ve anksiyete acil serviste sık
karşılaşılan bir durum olmasının yanı sıra yetişkinlerde yapılan çalışmalar bu sorunun
ne kadar büyük olduğunu göstermeye yardımcı olmaktadır. Akademik bir erişkin acil
servisinde 7 günlük süre içinde gerçekleştirilen bir çalışmada başvuran hastalardan
%79’unun ağrıdan yakındığı bildirilmiştir.1 Başka bir çalışmada acildeki hastalardan
%61’inin kayıt belgelerinde yakınmaları ağrı diye geçerken %85’inde ağrı en baş
yakınma nedeni olarak belirtilmiştir.2 Tüm yaş gruplarındaki hastalarda ağrı
yönetiminin yetersizliği ve bu durumun çocuklarda3 ve küçük bebeklerde4 daha da kötü
olduğunun vurgulandığı yayınlar bu konudaki bilgi ve uygulama eksikliklerini ortaya
çıkarmaktadır.
Çocukların acil hastalık ve yaralanmaları içinde en ağrılı olanlar ortopedik
yaralanmalar sonucu gerçekleşen kırıklar ve eklem çıkıklarıdır. Ortopedik yaralanma ile
ilişkili ağrı, huzursuzluk ve sıkıntının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi,
ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekir. Zaten hastane, doktor, iğne gibi
korkulara sahip olan çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme yoğun ağrılı
ve korkutucu olmasının yanısıra hastalara bu girişimleri yapmak hekim ve diğer
yardımcı sağlık personeli için zor, aile için ise sıkıntı vericidir. Sinir ve damar
yaralanması tehlikesinden dolayı acil yapılması gereken uygun tedavi, ağrılı olduğu için
çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere geciktirilir. Bununla
beraber işlemsel sedasyon ve analjezinin (İSA) son 10-15 yılda gelişmesiyle hastanın ilk
bakısının yanı sıra kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme, acil servislerde yapılabilir
olmuştur. Ne yazık ki az sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi ilaç ve
uygulama şeklinin daha iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur.5-8 Bazen sedasyon,
bazen analjezi daha önemli olabilir. Dahası kırık yeri, tipi, hasta özellikleri açısından
1
her hasta aynı olmadığından tek bir uygulamanın en iyi sonuç vermesi de olası
görünmemektedir.6
Hastanede ağrı duyacağı öngörüsü çocuk hastanın geçmişteki hastane ve doktor
ziyaretlerinde edindiği deneyimlerine dayanmaktadır.9,10 Çoğunlukla çocuk hastalar
girişime izin vermemekte, yapılması zorunlu işlemler zor kullanarak ve istem dışı
yapıldığında psikolojik travmaya neden olup çocuğun hafızasında yer etmektedir. Bu
nedenle çocuk hastalara yapılacak ağrılı girişimlerin uygun analjezi ile, gerekirse
sedasyon altında yapılarak daha başarılı sonuçların elde edilmesi ve çocuk hastanın
tedaviye uyumunun sağlanmasının yanı sıra bu ağrılı deneyimlerin hatırlanması
önlenerek gelecekte olabilecek hastane ve doktor korkularının azaltılmasına da katkı
sağlayacaktır.
Acil servisler hasta dönüşümünün çok hızlı olduğu yerlerdir. Hastaların tedavileri
yapıldıktan sonra acil servisten mümkün olan en kısa zamanda taburcu edilmelerini
sağlamak hem iş yükü açısından hekim ve sağlık çalışanının, hem de memnuniyet
bakımından hasta ve yakınlarının gözettikleri bir durumdur. İşlemsel sedasyon ve
analjezi ile ilgili çalışmalar en uygun ilaç ve rehberlerin oluşturulabilmesini
hedeflemektedir. İdeal ilaç etkisi çabuk başlayıp girişim süresince devam etmekle
birlikte kısa süren, işlem sonrası “artık etkisi” olmayan, yan etki ve komplikasyonu az
olan ya da hiç olmayan, kolay uygulanabilen ilaç olarak tanımlanmaktadır.11
Günümüzde halen farklı durumlar için oluşturulmuş tek bir işlemsel sedasyon ve
analjezi rehberi ve bu amaçla kullanılabilecek ideal ilaç da tanımlanamamıştır.
Çalışmamızda amacımız, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya
çıkığı nedeniyle acil servise başvuran 7-18 yaş arasındaki çocuk hastalarda sedasyon
için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil
serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Bunun yanında girişimlerin
sedasyon altında yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etki oranları,
hastaların girişim ve ağrıyı hatırlayıp hatırlamadıkları ve taburcu anındaki hekim, aile
ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi
2.1.1. Tanımlar
2.1.1.1. Ağrı
Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği’nin tanımlamasına göre ağrı; varolan veya
olması olası doku hasarıyla ilişkili, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyimdir. Ağrı
her zaman özneldir. Her birey bu sözcüğü kullanmayı yaşamının erken dönemlerinden
itibaren edindiği yaralanma deneyimleri sonucu öğrenir.12
2.1.1.2. Analjezi
Ağrı algısının azaltılması veya giderilmesidir. Bu amaçla asetaminofen, steroid
olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve opyat türevleri kullanılmaktadır.
2.1.1.3. Anksiyoliz
Acil servisler çocuklar için çok stresli yerler olabilir. Hastaneye cerrahi için
yatırılan çocuk hastalarda yapılan bir çalışmada beş temel stres nedeni tanımlanmıştır.13
Bunlar; 1)aileden ayrılma, 2)fiziksel acı duyma, sakatlanma veya ölme, 3)yabancı çevre
ve işlemler, 4)kendi istediği gibi davranamama ve 5)kendisinden beklenen kabul edilir
davranış şeklini öngörememe korkularıdır. Tüm bunlar acil servise gelen çocuk hastalar
için de geçerlidir. Bu korkular çocuklarda ciddi gerginlik yaratıp, çoğu kez daha
kapıdan girerken ağlama ile birlikte, fizik bakıya izin vermeme, tanı ve tedavi
aşamalarında işbirliği yapmama ve hatta fiziksel olarak bu girişimlere karşı koyma
şeklinde tepki ve davranışlara yol açar. Elbette bu davranış ve tepkilerde çocuğun
önceki hastane, hekim, hastalık ve tedavi deneyimlerinin de olumsuz etkileri vardır.
Anksiyoliz, çocuğun uyumlu veya hareketsiz olması gereken, hoş olmayan ya da
3
rahatsız edici durumlarda çocuğun davranışlarını denetlemek için gerekli işlemlerin
tümüdür.14 Anksiyoliz ağrı duyulmasını hafifletebilir ama ağrı tek başına anksiyoliz ile
tedavi edilemez. Anksiyolizi girişim devam ederken dönem dönem tekrarlamak
gerekebilir.15-18 Birtakım ilaçlarla yani anksiyolitiklerle sağlanabildiği gibi ilaç dışı
yollarla da yapılabilmektedir. Günümüzde kimi zaman fiziksel şartlar ve davranışsal
yöntemlerle; örneğin çocuk acil servislerinin yetişkin acil servislerinden görsel ve
duyusal olarak ayrılmış, içinde oyuncaklar bulunan, çocuğun ilgisini çekip dikkatini
dağıtacak bir mimari tasarımda yapılandırılarak, kimi zaman ailenin çocuğa eşlik
etmesine izin verilerek ve hatta gerekirse hipnoz ile anksiyoliz sağlanmaya
çalışılmaktadır.19
2.1.1.4. Sedasyon
Sedasyon farkındalık durumunun azaltılmasıdır. Hafif anksiyolizden genel
anesteziye kadar uzanan klinik görünüm içinde genellikle en kabul edilen şekli, hafif
sedasyon ya da bilinçli sedasyondur.20 Hafif sedasyonda hava yolu korunur, sözel
iletişim kurulabilir ve hasta nazik fiziksel temasla uyandırılabilir. Ancak sedasyon
gerektiren pek çok işlem hafif sedasyon altında yapılamayacak kadar ağrılı olup derin
sedasyon gerektirebilir.21,22 Sedasyon hafif sedasyondan (anksiyoliz) derin anesteziye
kadar uzanan basamaklara sahip bir süreçtir. Hafif sedasyondan orta dereceli sedasyon,
derin sedasyon ve genel anesteziye geçiş kesin sınırlarla ayrılamaz. Uygulanan ilaç dozu
arttıkça merkezi sinir sisteminde (MSS) ilacın düzeyi artarak bilinçlilik azalmakta ve
kalp-solunum baskılanması artmaktadır.23,24 Bu, ilaca özel bir durum olmayıp veriliş
yolu ve uygulanan doza bağlı olarak tüm ilaçlarla birlikte görülebilmektedir. Bilinmesi
gereken temel kurallardan biri elde edilen sedasyon düzeyinin varolan ağrılı uyarana,
sıkıntı ve gerginliğin düzeyine göre değişeceğidir; bir hastada sedasyon sağlamaya
yetmeyen ilaç dozu diğerinde derin bilinçsizlik yapabilir.25 Sedasyonun düzeyleri ve
sistemlere etkileri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Sedasyon düzeylerini tanımlayan pek çok tanım vardır. Amerika Anestezi
Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists, ASA) sınıflandırmasında 4 düzey
tanımlamıştır:
4
• Hafif sedasyon (anksiyoliz): Çocuk sözel uyaranlara normal yanıt verir, bilişsel
işlevler ve eşgüdüm hafifçe bozulmakla birlikte kalp-solunum işlevleri, solunum ve
hava yolu refleksleri etkilenmemiştir.
• Orta dereceli sedasyon (bilinçli sedasyon): Bilişsel işlevler ve eşgüdüm bozulmuştur
fakat çocuk sözel uyaranlara, beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da, amaca
uygun yanıt verir, kalp-solunum işlevleri genellikle korunur ve solunum yeterlidir.
Hasta hava yolu reflekslerini devam ettirir ve sıklıkla hava yolu açıklığını sağlamaya
yönelik girişim gerekmez.
• Derin sedasyon: Çocuk kolaylıkla uyandırılamaz ama tekrarlayan ağrılı uyarana
amaca uygun yanıt verir. Kendi solunum ve hava yolu reflekslerini devam ettirme
yeteneği yetersiz olabilir. Hasta hava yolu açıklığını sağlamak ve solumak için desteğe
gereksinim duyabilir. Genellikle kalp-solunum işlevleri korunur.
• Genel anestezi: Çocuk sözel ve dokunsal uyaranlarla uyandırılamaz ve koruyucu
reflekslerin kaybı ve kendi solunumunu sağlayamaması tehlikesi yüksektir. Genel
anestezi anestezistlerce sağlanabilir, diğer hekimlerin gerçekleştirmesi yasaktır.23-25
Ancak derin sedasyon genel anesteziye ilerleyebilir, bu yüzden de sedasyon uygulayan
hekim hava yolu ve yaşam desteği eğitim, beceri ve deneyimine sahip olmalıdır.
Bu tanımlamalar kabul görse de bugün bilinçli sedasyon teriminin tanımlarında
geniş değişiklikler karışıklığa yol açtığından bu terimin bırakılması önerilmektedir 26,27Çünkü ilaçlara yanıt bireysel olarak değişiklik gösterebilir ve sedasyon derinliği
artarak bazen solunum baskılanması gibi müdahale gerektiren durumlar oluşabilir.26,27
Sedatif ilaçlar sıkıntı ve gerginliğin tedavisi, hastanın işlemlere karşı koymaması
ve uyum göstermesi için kullanılır. Analjezikler içinde sedatif etkiye sahip olanlar
vardır, ama birçok sedatif ilacın analjezik etkisi yoktur. Benzodiyazepinler (örneğin
midazolam) sadece sedasyon sağlar. Pek çok sedatif aynı anda amnestiktir (örneğin
midazolam, ketamin).23-25 Sedasyon ve analjezinin birlikte yapıldığı işlemler için
sedoanaljezi terimi kullanılmaktadır.
5
2.1.1.5. Amnezi
Bir olay ya da deneyimi hatırlayamamadır. Tüm ağrılı deneyimler MSS tarafından
hatırlandığından ve gelecekte davranış değişiklikleri yapabileceğinden, özellikle
çocukların ağrılı deneyimlerini hatırlamalarını önlemek için ilaçlarla amnezi sağlanması
çok önemlidir. Amnezinin, özellikle tekrarlayan işlemler için uygulanmasının,
gelecekteki anksiyeteyi azaltmada çok yararlı olduğunu vurgulayan yayınlar
bulunmaktadır.28,29
2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA)
İşlemsel sedasyon ve analjezi ağrılı ve kolay katlanılamayan girişimler öncesi
hastaya bunların yapılmasını sağlayacak kadar sedasyon ve ağrı duymayacağı kadar
analjezi verilmesidir. Bilincin baskılanmasına karşın hava yolu denetimi sürekli ve
bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler koruyucu hava yolu
reflekslerinin kaybına yol açmaz.
6
Tab
lo 1
. Sed
asyo
n dü
zeyl
eri v
e si
stem
lere
etk
ileri
. 30
(Y
anıt)
Bili
nç D
üzey
i H
ava
yolu
So
lunu
m
Kal
p-So
lunu
m İş
levi
Haf
if Se
dasy
on(A
nksi
yoliz
) Y
anıt
azal
mış
, B
ilinç
bas
kıla
nmış
, Sö
zel e
mre
uya
r. B
ağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Dis
sosi
yatif
Sed
asyo
n Tr
ansa
geç
er
Bel
irgin
ana
ljezi
ve
amne
zi v
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
İşle
mse
l Sed
asyo
n Y
anıt
azal
mış
, vey
a di
ssos
iyas
yon
ve
ağrılı
uya
rana
day
anık
lılık
var
. B
ağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Ort
a D
erec
eli S
edas
yon(
Bili
nçli)
Y
anıt
azal
mış
, söz
el/d
okun
sal
uyarıy
la a
mac
a uy
gun
yanı
t var
. B
ağım
sız
sağl
ar.
Bağım
sız
sağl
ar.
Tipi
k ol
arak
bağım
sız
sağl
ar.
Der
in S
edas
yon
Yanıt
azal
mış
, kol
ay u
yanm
az,
anca
k te
krar
laya
n ağ
rılı u
yara
na
yanı
t var
.
Hav
a yo
lu a
çıklığını s
ağla
mak
iç
in d
este
k ge
reke
bilir
. Y
ardı
mlı
solu
num
la d
este
k ge
reke
bilir
. Ti
pik
olar
ak b
ağım
sız
sağl
ar.
Gen
el A
nest
ezi
Bili
nç y
ok, u
yandırı
lam
az,
stan
dart
cerr
ahi h
ali.
Sıklık
la h
ava
yolu
açı
klığı i
çin
giriş
im g
erek
ebili
r. Y
ardı
mlı
solu
num
la d
este
k ge
reke
bilir
. K
alp-
solu
num
işle
vler
i iç
in d
este
k ge
reke
bilir
.
2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon
2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri
Çocuk hastalar ve ağrıları ile ilgili tanımlamalar 1968’de bilimsel olarak değil ama
varsayımla şu şekilde ifade edilmişti: “Çocuklar ağrı gidermek için ilaca çok nadir
gereksinim duyarlar. Ağrıya çok iyi tahammül ederler.”31 Bundan sadece 40 yıl önce
çocukların özellikle de yenidoğanların ağrıyı hissetme ve hatırlama yetilerinin
yetişkinlerden az olduğu ve bu nedenle daha az analjeziye gereksinim duydukları
sanılıyordu.32,33 Bu durum kolay incinen bir grup hastanın, yani çocuk ve bebeklerin,
yetersiz ağrı tedavisi almalarına yol açtı.34,35 1970’lerde yapılıp 80’lerde yayınlanan bir
çalışmaya göre ameliyat sonrası bakım döneminde süt çocukları yetişkinlerden daha az
analjezik almakta idi.36 1980’lerin başlarında prematür süt çocukları ameliyat sırası ve
sonrasında çok az anestezi ile izleniyordu36 1987’de Anand ve Hickey yenidoğanların
ağrıyı algılamak için gerekli olan nörofizyolojik yollara sahip olmadığı şeklindeki
yaygın görüşü sorgulayan bir yazı yayınladı. 36 İzleyen çalışmalar 29 haftadan daha
büyük yenidoğanlarda periferik, spinal ve supraspinal afferent ağrı iletiminin gelişmiş
olduğunu göstermiştir.36 Bugün, gebeliğin ortalarında kutanöz reseptörler, nöral
yolaklar, nörotransmitterler ve ağrı algısı için gerekli kortikal duyular oluşup,
bebeklikte tam olarak organize olduğu bilinmektedir.37 Böylece yeni çalışmalarla
yenidoğan ve küçük çocukların ağrıdan etkilenmedikleri dogması yıkılmıştır. Erken
yaşlarda, anksiyeteye neden olan ağrılı deneyimler tıbbi yardım sağlayıcılarla hastanın
gelecekteki tepkilerini kötü etkileyebilir ve tedavi edilmeyen ağrı ileride davranış
bozuklukları yaratabilir.36 Bu konuyla ilgili belki de en ilginç çalışma yenidoğan
döneminde sünnet yapılan süt çocuklarında ağrının ardışık etkilerini araştıran ileriye
dönük, kohort çalışmadır.9 Bu çalışmada 87 erkek çocuk; sünnet edilmeyen, EMLA ile
sünnet edilen ve plasebo krem ile sünnet edilen şeklinde rastgele 3 gruba ayrılmıştır.
Sonra çocuklar 4. ve 6. aylarında olağan aşılamaları filme alınarak bu kayıtlar yüz
hareketleri, ağlama süreleri ve görsel analog ağrı skorlarını ölçmek üzere eğitimli
araştırma asistanınca izlenmiştir. Sonuçta sünnet edilen çocukların ağrıya aşılanma
sırasında sünnet edilmeyenlere göre daha fazla tepki verdikleri görülmüş, dahası sünnet
edilenlerden EMLA uygulananların plasebo alanlarla kıyaslandığında ağrıya daha az
8
yanıt verdikleri bildirilmiştir.9 Bir başka çalışmada çocuk onkoloji hastalarında, ağrılı
işlemler öncesi ağızdan kullanılan fentanilin, daha önce yeterli ağrı sağaltımı
yapılmadan işlem yapılanlarda işe yaramadığı, ama önceden ağrılı işlemlerde analjezi
aldığı bilinen hastalarda yeterli olduğu bildirilmiştir.10 Bu farklılık 10 yaşından büyük
çocuklarda görülmemiştir.10 Bu yüzden işlemsel ağrının küçük çocuk ve bebeklerde o
anki girişim ya da bunu yapan hekimden değil, çocukların önceki deneyimlerinden
kaynaklanıyor olabileceği öne sürülmektedir.30 Benzer şekilde kanserli hastalarda kemik
iliği biyopsisi ve lomber ponksiyonun önceki seferde ağızdan transmukozal fentanil
verilmeden yapılan hastalarda daha fazla gerginliğe neden olduğu.36
Bu gelişmeler olurken, çocukların birinci yakınma nedeninin “ağrı” olduğu acil
servislerde, femur kırığı gibi yetişkinlerle benzer yakınma ve yaralanmalarla bile gelmiş
olsalar, daha az analjezik aldığını gösteren pek çok çalışma yayınlanmıştır.38 1994’te
Walco süt çocuğu ve çocuklarda ağrı kontrolünün etik durumu hakkındaki makalesinde,
bu durumu “Çocuklarda ağrının tayin ve tedavisi çocuk hasta bakımının önemli bir
parçasıdır ve ağrı kontrolünde başarısızlık standartların altında ve etik dışı bir tıbbi
yaklaşım demektir. Bu standartlara ulaşmak için bir çok birimden oluşan takımlar,
çocuklarda ağrı ve sıkıntıyı azaltma hedefli özgün tedavi rehberleri oluşturmak
zorundadır” şeklinde ifade etmiştir.36
Eylül 2001’de Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy
of Pediatrics, AAP) ve Amerika Ağrı Topluluğu (American Pain Society) birlikte
bebek, çocuk ve ergenlerde akut ağrının tanınması ve yönetimi ile ilgili bir karar
yayınlayarak39 çocuklarda ağrıya şu genel tanımı getirmiştir: ”Ağrı ve ızdırabın basit
duyusal deneyimden öte bir doğası vardır. Ağrının gelişimsel, çevresel ve sosyokültürel
yönleri olduğu kadar duygusal, bilişsel ve davranışsal bileşkeleri de bulunur.” Bu söz
aynı zamanda hekimlere çocukların akut ağrılarını tayin edip tedavi etme sorumluluk ve
zorunluluğunu yüklemektedir.39
Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians,
ACEP) acil için özgün İSA rehberleri oluşturmaya başlayarak Amerika Birleşik
Devletleri’nde (ABD) uzmanlık dernekleri ve devlet kurumları 12 rehber yayınlamış ve
bunların çoğunda endikasyon veya ilaç yerine sedasyon derecesi temel alınmıştır.
1992’de AAP çocuklarda güvenli sedasyonun amaçlarını tanımladığı, kendine ait olan
“Tanısal ve Tedaviye Yönelik İşlemler Sırası ve Sonrasında Çocuk Hastaların Yönetim
9
ve İzlem Rehberi”ni yeniledi. Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik
Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations,
JCHAO) ise AAP rehberinde yer alan durumları ABD’deki hastanelerde çocuklarda
sedasyon işlemleri ve kurum politikaları olacak şekilde düzenlemiştir.40 Bu rehberlerde
tanımlanan çocuklarda uygulanacak olan sedasyonun hedefleri Tablo 2’de
gösterilmektedir.
Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri. 14 • Hastanın güvenlik ve iyi halini korumak • Fiziksel rahatsızlık veya ağrıyı en aza indirmek • Analjezi ve anksiyoliz sağlayarak tedaviye olumsuz yanıtlılığı azaltıp amnezi oluşumunu artırmak • Davranışı kontrol etmek • Hastayı güvenli taburcu etmeyi mümkün kılan duruma döndürmek
Temel amaç hastanın güvenlik ve iyilik halini korumak ve bu yolla sedasyonun
artsorunlarından kaçınmaktır. Artsorunların nedenlerinden en önemlisi hastanın altta
yatan tıbbi/cerrahi hastalığı ve bunun hastaya verilen ilaçların kalp, solunum ve
nörolojik işlevleri ile ilaç metabolizmasına olası etkilerinin yetersiz
değerlendirilmesidir. Diğerleri; işleme uygunsuz ilaç seçimi, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç
yan etkileri, sedatif ilaç uygulamak için eğitim yetersizliği, balon-maske uygulamada
yetersizlik (hekimin yetersiz yaşam destek becerilerine sahip olması), acil durumlarda
kullanılacak aletlerin yaş ve boyutlara uygun olanlarına sahip olmamak, işlem sırası
veya sonrasında yetersiz/uygunsuz izlem, tıbbi bakımdan erken taburculuk olarak
sıralanabilir.14
AAP aynı zamanda çocuk yaş grubu için uygun 3 sedasyon düzeyi tanımlamıştır;
bilinçli, derin ve genel anestezi. 1998’de ACEP konuyla ilgili yayınında acilde akut
işlemsel ağrı ve anksiyete yönetimini tanımlayıp adına “işlemsel sedasyon ve analjezi
(procedural sedation and analgesia-PSA)” terimini önermiştir.19,23,24,37,41,42 Buna göre
İSA; “Bir hastanın kalp-solunum işlevlerini korurken hoş olmayan işlemlere
katlanmasına olanak sağlayacak şekilde analjezikle beraber veya onsuz sedatif veya
dissosiyatif ilaçların uygulanması tekniğidir. Bilinç düzeyi baskılıdır ancak hava yolu
denetimi sürekli ve bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler
10
koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybına yol açmaz.” Bu tanım günlük acil
uygulamasında sedoanaljeziyi tanımlar. 2001’de ACEP güncelleme yapıp İSA’nın
çocuk acil hasta bakımının önemli bir yanı olduğunu belirtmiştir.43
Bu ve benzeri çalışmalarla son 20 yılda işlemsel sedasyon ve analjezi ciddi
gelişme kaydederek bugün acil serviste ağrı ve anksiyete denetim ve tedavisi için
standart uygulama olmuştur.44 Özel işlemsel sedasyon ve analjezi kitapları gelişmiş,
yeni ilaçlar uygulamaya girmiş, güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmış ve
sedoanaljezi kuralları acil tıp uzmanlığı eğitimine dahil edilmiştir.
Yeni İSA ajanları bulundukça güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmıştır. 1985’te
ilk İSA çalışması ve ilk rehber yayınlanıp sonraki 20 yılda geniş bir bilgi bankası
oluşmuştur.45 Çalışmalar tek ilaç/çoğul ilaçların ve değişik uygulama yollarının etkinlik
ve güvenirliği üzerine kurularak seçilmiş genel anestezi ve ameliyathane kurallarının
acilde uygulanabilirliği (özellikle açlıkla ilgili) sınanmıştır.45,46
Çocuk hastalarda anestezist dışı hekimler tarafından sedasyon, analjezi, anksiyoliz
ve amnezi yapılmasını gerektiren işlemlerin sayısı belirgin olarak artmıştır.47 Bunlarla
birlikte işlemlere bağlı ölüm ve hastanede kalış süresinde de giderek artış olmaktadır.
Sedasyon kurallarını anlamak, kullanılan çok çeşitli sınıftan ilacı tanımak ve sedasyon
güvenliğine yönelik sistemli yaklaşım hekimlerin bu tehlikelerden korunmasını
sağlayıp, bebek ve çocuklarda daha güvenli işlemler gerçekleştirmelerine olanak
verecektir. Günümüzde çocuk acil uygulamalarında İSA, işlemsel ağrı engelinin
aşılmasında olmazsa olmaz bir uygulama olarak ortaya çıkmaktadır. Örneğin bugün
Kuzey Amerika’da birçok çocuk acil bölümünde İSA anestezist olmayan hekimlerce
yapılmaktadır. İsrail Sağlık Bakanlığı ise 2003’te anestezist dışı hekimlerce
gerçekleştirilecek İSA için resmi bir rehber yayınlayarak ameliyathane dışında
çocuklarda İSA’ya ilk kez dikkat çekmiştir.
2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü
Acil ve travma birimlerinde görevli sağlık çalışanları çocuk hastaların ağrıları
konusunda kendilerini eğitmelidirler. Ağrı ölçümünde temel birtakım kurallar vardır.36
Bunlar:
11
• Ağrı öznel bir deneyimdir, kişisel/bireysel anlatı yeğlenir. Davranışsal ölçütler
fizyolojik göstergelerden daha yararlıdır, fizyolojik göstergelere güvenilemez.
• 8 yaşından küçük çocuklar kısa süreli ağrının uzun vadedeki yararlarını
bilemeyebilirler (Örneğin çocuğa kesisinin büyüdüğünde de orada olmasını istiyor
mu diye sorularak tedavisinin gerekliliği vurgulanabilir).
• Pek çok çocuk hastanede gerginlik ve sinirlilik hisseder ve bu ağrı eşiğini
düşürdüğünden tedavi edilmelidir.
• 2 yaşından küçük çocuklar ağrıyı sözel anlatamaz.
• 3-7 yaş arasında olan çocuklarda uygun aletlerle doğru bilgi edinilebilir (sağlık
çalışanı Oucher cetveli, Yüz ifadeli ağrı derecelendirme cetveli gibi ağrı cetvelleri
kullanmalı).
• 8 yaşından büyük olanlarda görsel analog cetvel (Visual analogue scale, VAS)
kullanılır.
• Yenidoğanlarda yenidoğan ve bebek ağrı cetveli kullanılır. Bu cetvelde yüz, kaşlar,
nazolabial olukta ağrıya bağlı olan hareket ve çizgilenmelerle buruşmalara
bakılarak değer verilir. Kol ve bacaklar da izlenir. Ayak parmakları ayrık, bacaklar
gergin ve kaldırılmış, kollarda çırpınma, geri çekilme tepkisi varsa bunlar ağrı
göstergeleridir. Yenidoğanın ağlamasının uzunluk ve yoğunluğuna da bakılmalıdır.
Bazen hafif ağrı ile diğer gerilimleri ayırtetmek zordur.
Oligoanestezi, 1989’da Wilson tarafından tanımlanan bir terim olup, hasta kayıt
özetlerinden elde edilen bilgilere göre hastaların ağrılarının acil serviste yetersiz tedavi
edilmelerini anlatmaktadır. Ne yazık ki literatür çocukların yetişkinlerden daha az
analjezi aldıklarını yansıtmaktadır.4,48-50 Çocuklarda ağrı varlığının kabullenilmesinin
yetişkinden daha az olmasının bazı nedenleri vardır. Ağrının ölçülmesinde zorluk
(yeterli analjezi yapıldı mı?), farklı metabolik hız, vücut oranlarından dolayı fazla
sedasyon vermiş olma endişesi ve fiziksel bulguların küçük değişikliklerinin yarattığı
endişe bunlara örnektir.30 Acil hekimi için ağrı ve anksiyetenin uygun şekilde
giderilmesi önemlidir ve bugün artık 5. yaşamsal bulgu olarak ağrının ölçülmesi
önerilmektedir.
12
2.1.3. İSA Genel İlkeleri
İSA bir dizi hazırlık, görevli çalışan ve alet gerektiren, iyi tasarlanıp yakından
izlenerek güvenli şekilde sonuçlandırılması gereken tıbbi bir işlemdir. İşlemden önce,
işlem sırasında, hasta uyandıktan sonra ve taburculuk sonrası yapılması gereken pek çok
iş vardır. Çocuk hastada sedasyonun amaçlarına etkili ve yeterli ulaşıldığından emin
olunması için çok sayıda denetim ve ayarlamaları içeren bu sistemli yaklaşımın
koşulları şunlardır:14
1. İşlem öncesinde çocuk hastanın tıbbi ve cerrahi durumu değerlendirilmelidir
(Sedasyon için risk tahmininde kullanılan ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek
hasta tipleri Tablo 3’te gösterilmiştir).
2. Acil durumlar dışında önceden tasarlanarak yapılan işlemler için süt, berrak sıvılar
ve katı gıdaların alımından sonra yeterli bir açlık süresinin geçtiğinden emin
olunmalıdır (AAP/ASA rehberlerine göre sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri
Tablo 4’de gösterilmiştir).
3. Tasarlanan işlem için uygun sedatif ilaçlar seçilmelidir.
4. İlaçlar için en geniş doz aralıkları hasta ağırlığına göre hesaplanmalıdır.
5. Kullanılan ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamikleri iyi öğrenilmelidir.
6. Hastayı uygun şekilde izleyecek, işlemi yapacak ve güvenli şekilde iyileşmesini
takip edecek yeterli sayıda sağlık çalışanı olmalıdır.
7. Sedasyon takımının yeterli eğitim ve beceri seviyesinde olması sağlanmalıdır.
8. İlaç etkili seviyede verilmeli ve dozlar arasında ek ilaç vermeden önce en yüksek
ilaç etkisini sağlamak için yeterli süre beklenmelidir.
9. Öngörülen acil durumların yönetilebilmesi için hazırda, kolay ulaşılabilir, çalışır
durumda, yaş ve boya uygun aletlere sahip olunmalıdır.
10. Opyat ve benzodiyazepin antagonistleri de dahil, acil durumlarda kullanılacak
gerekli ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.
11. Çocuk ilaç uygulamasını takiben ve işlemin tüm safhaları boyunca, hatta iyileşme
döneminde de yakından izlenmelidir,
12. Hastayı eve göndermeden önce tıbbi bakımdan sedasyonun artık etkilerinden
tamamen arındığından emin olunmalıdır.
13
Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri.14 Sınıf I: Söz konusu hastalığı için ağrılı işlem gereken normal, sağlıklı hastalar Sınıf II: Hafif sistemik hastalığı olan ancak işlevsel sınırlaması olmayan hastalar (hafif astım, denetim altında nöbet bozukluğu ya da diyabet tanısı olanlar) Sınıf III: Ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (orta-ciddi astım, denetimsiz nöbet ve diyabet, orta derecede obezite) Sınıf IV: Sürekli yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (ciddi bronkopulmoner displazi, sepsis, ileri derecede solunum, kalp, böbrek, karaciğer ve endokrin yetmezlik) Sınıf V: Kötü prognozlu ve ciddi hastalık (kardiyojenik şokta miyokard enfarktüsü, septik şok ya da ciddi travma gibi) Sınıf E: Acil cerrahi gerektiren hasta (hasta acil girişim gerektirirse sınıf V’e de eklenebilir)
Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre).
Yaş (ay) Süt/hazır mama/ anne sütü/katılar
Berrak sıvılar
<6 4 saat 2 saat 6-36 6 saat 3 saat >36 6-8 saat 3 saat
2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar
Ağrı çocuğun davranış ve gelişimini kötü etkilemektedir. Acil servise gelen pek
çok çocuk ağrı, sıkıntı, gerginlik duymaktadır. Acil hekiminin görevi kırık redüksiyonu,
laserasyon tamiri ve yanık veya amputasyon yaralarının temizliği gibi ağrılı işlemler
sırasında yeterli sedasyon ve analjezi yapmaktır. 19,23,24,37,41,42 Çocuk acil servisinde İSA
gerektiren durumlar şu şekilde özetlenebilir:
1. Tanısal işlemler (lomber ponksiyon, artrosentez, radyolojik görüntüleme, cinsel
saldırı muayenesi)
2. Tedavi işlemleri (kesi tamiri, yara bakımı, abse boşaltılması, kırık redüksiyonu,
yabancı cisim çıkarılması, yanık yarası temizlenmesi, eklem-kemik iliği-kavite
aspirasyonları)
3. Damarsal girişimler (merkezi yol veya zor intravenöz yol girişimi)
4. Seçilmiş özel hasta grupları (psikotik, zeka geriliği olan)
En sık İSA gerektiren durumlar ise kırık redüksiyonu, laserasyon tamiri ve tanısal
işlemlerdir (lomber ponksiyon, tomografi gibi). İSA yapılıp yapılmayacağı hastaya
bakan hekime bağlıdır ama çocuğun ihtiyacının olup olmadığının belirlenmesi de çok
önemlidir. Çocuğun sedasyona gereksinimi var mı, şimdiki ağrısı nasıl, bu ağrı ile baş
14
edebilir mi, aile desteği gerekli mi, yeterli mi, ağrı ile ilgili önceki deneyimleri nasıl gibi
sorulara yanıt aranmalıdır. Eğer çocuğun şiddetli ağrısı varsa tüm diğer işlemlerden
önce ağrının tedavisinin verilmesi gerekmektedir (resüsitasyon hariç).
2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar
Çocuk hastaların acil hastalıkları içinde en ağrılı olanlar kemik kırıkları ve eklem
çıkıklarıdır. Kırıkla ilişkili ağrı ve anksiyetenin acil serviste güvenli ve etkin olarak
giderilmesi ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Hangi
farmakolojik uygulama biçiminin kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Bazen
sedasyon, bazen analjezi daha önemli olabilir (bu gereklilik kırık-çıkığın yeri ve
hastanın gereksinimlerine göre değişir). Hematom bloğu, Bier blok, sinir blokları gibi
yerel/bölgesel anestezi ya da ketamin/fentanil gibi analjezikler veya bunların midazolam
gibi sedatif hipnotiklerle birlikte kullanımı ile derin sedasyon sağlanması kırık
yönetiminde gerekebilir. Orta dereceli sedasyon ve lokal anestezi (örneğin Nitröz Oksit
ile) de bir seçenektir.51
Çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme çok ağrılı ve korkutucudur.
Uygun tedavi çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere
geciktirilir. Bununla beraber son 10-15 yılda acil serviste, hastanın ilk bakısında kapalı
kırık redüksiyonu ve atelleme İSA’nın gelişmesiyle mümkün olmuştur. Ne yazık ki az
sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi uygulamanın daha iyi olduğu
konusunda fikir birliği yoktur.5-8 Dahası kırık yeri, tipi ve hasta özellikleri nedeniyle her
hastaya aynı uygulama yapılamadığından tek bir yöntemin en iyi sonuç vermesi de olası
görünmemektedir.6
2.1.4.1.1. İlk Yönetim
Analjezinin Erken Sağlanması: Ağrıyı azaltmak için kol veya bacak erken sabitlenir
ve bu sıklıkla etkin bir uygulamadır.6 Ancak radyografide ve atelleme sırasında tekrar
hareketle (kırık ayrışmamış da olsa) ağrı olur. Analjeziklerin erken verilmesi bu ağrıyı
ve fizyolojik yanıtlarını azaltabilir, aile ve çocuğun bu durumu daha kolay ve uyumla
kabullenmesi sağlanabilir.51,52 Ülkemiz dışında bir çok ülkedeki acil servislerde bu etki
15
kodeine göre daha az bulantı yapan oksikodon ile sağlanmaktadır. Bu ilaç sedasyon
yapmadan yeterli analjezi sağlar. Ciddi ağrısı olan hastalara opyat verilebilir ya da kırık
yerinde cilt altına lidokain enjekte edilebilir.
Ebeveyn Birlikteliği: Bugün bir çok acil serviste ailelerin tanı ve tedavi aşamalarında
çocuklarıyla birlikte olmalarına izin verilerek hem çocuğun uyumu kolaylaştırılmakta,
hem de gerginlik ve hırçınlığı azaltılabilmektedir.53 Aile birlikteliğinin anksiyoliz ve
sedasyon için kullanılan ilaçlara gereksinimi ve bu ilaçların dozlarını azaltacağı
konusunda da öngörüler bulunmaktadır.
2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar
Ağızdan alınan ağrı kesiciler redüksiyon yapılmaksızın alçıya alınacak ayrışmamış
kırıkların ağrılarını gidermek için yeterlidir. Emilim ve etkinin başlaması için 20-60
dakika gerektiğinden erken uygulanması etkinlik ve yararını artırır. Tek doz 0,2 mg/kg
(en fazla 15 mg) oksikodon yeterli aneljezi sağlar. Ancak hasta devamında 4 saat ara ile
0,1 mg/kg oksikodon almaya devam etmelidir. Bir diğer seçenek 1-2 mg/kg kodein
verilmesidir. Tibianın ayrışmış kırıkları gibi çok ağrılı kırıklar güçlü intravenöz (iv)
analjezik gerektirir ve 0,05-0,15 mg/kg morfin sülfat verilebilir. Ağızdan alınan
analjeziklerle birlikte alçı esnasında %50 Nitröz Oksit (N2O) solutulması da yararlı
olabilir.51
2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu
Acil servisten cerrahi yapılmak üzere yatırılacak hastaların acil serviste oldukları
süre içinde sıvı ya da katı gıda almaları engellenmelidir. Anestezi için önerilen açlık
sürelerinin sağlanması gerekir. Bazen acil serviste analjezi için verilen opyat türevi
analjezikler de barsak hareketlerini yavaşlatabilir, mide boşalmasını geciktirebilir. Bu
durumlarda akut kırık bakımı için acil cerrahi hazırlığında mide içeriğinin boşalmasını
hızlandıracak (örneğin 0,1-0,2 mg/kg metoklopramid) ve mide pH’sını artıracak
(örneğin 0,5 mg/kg famotidin, 1 mg/kg ranitidin) ilaçlar önerilmektedir. 54 Cerrahi için
bekletilen hastaya gerekirse ağrısı için iv opyat (örneğin 0,05-0,1 mg/kg morfin) ve
anksiyetesi için bir benzodiyazepin (örneğin 0,05-0,1 mg/kg midazolam) verilebilir.
16
Her iki ilaç da gerekli miktarına ulaşana kadar azar azar verilmeli ve solunum
baskılanması açısından hasta yakından izlenmelidir.51
Eğer kırık redüksiyonu genel anestezi altında yapılmak üzere daha sonraki bir
tarihe ertelenecekse hasta, kırığı atellendikten sonra ağızdan alacağı analjezik ilaçlar
önerilerek eve gönderilebilir. Bunun için kodeinli, asetaminofenli, NSAİİ içeren değişik
ilaçlar önerilebilinir. Ancak NSAİİ’nin kırık iyileşmesiyle ilgili olan ama önemi henüz
bilinmeyen birtakım sitokinlerin etkinliğini baskıladığı düşünülmektedir. Önerilen
tedavi dozları oksikodon için 4 saatte bir 0,1 mg/kg, kodein için 4 saatte bir 0,5-1,2
mg/kg, ibuprofen için 6 saatte bir 5-10 mg/kg, asetaminofen 4 saatte bir 15 mg/kg
şeklindedir. Kodein ve oksikodonun asetaminofen içeren ticari şekilleri bulunup bunlar
verilirken doz hesabı kodein ve oksikodon içeriklerine göre yapılır.51
2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi
Anksiyolitiklerle birlikte verildiğinde yerel ve bölgesel anestezi çocukların kırık
ağrılarını gidermede oldukça etkilidir. 51 Bu yöntemler özellikle kafa travması ve hava
yolunda şekil bozukluğu olan hastalarda derin sedasyona bağlı olabilecek aspirasyon ve
apne tehlikelerini azaltmaktadır. 51 Analjezinin kısa süreli olması isteniyorsa hematom
bloğu, daha uzun süreli olması isteniyorsa femoral blok gibi sinir blokları seçilir. Yerel
anesteziklerin seyrek de olsa ciddi yan etkileri olabilir ve uygulayıcı tarafından bunların
bilinmesi ve izlenmesi gerekir. Sistemik lidokain zehirlenmesi nörolojik bulgularla
ortaya çıkarken bupivakain daha çok kalp üzerine etkilidir ve zehirlenmesi ritim
bozukluğu yapar. Lidokaine bağlı uyuklama, baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, ağız
çevresi ve dilde uyuşma, odaklanma bozukluğu, nistagmus, çift görme, kulak çınlaması
ve nöbet olabilir.51 Bupivakain ise sodyum, potasyum ve kalsiyum kanallarını kapatarak
elektrokardiyogramda PR mesafesinde uzama, QRS bileşkesinde genişleme, fazladan
ventriküler vurular, ventriküler taşikardi ve fibrilasyona yol açabilir.51 Bu etkilerden
kaçınmak için yerel anestezikler yavaş yapılmalı ve damar içine verilmediğinden emin
olunarak uygulanmalıdır. Hasta ile sıkça konuşularak yakınması olduğunda erken fark
edilip gerekirse antikonvülzan ve antiaritmiklerle tedavi edilmelidir. Ayrıca lokal
anesteziğin enjeksiyon ağrısı da sıkıntı verici olabilir. Bunu azaltmak için fizyolojik pH
sağlamak üzere tampon çözeltiler içinde (1:9 oranında 1 mEq/kg sodyum bikarbonat ile
17
karıştırarak), yavaş ve ince iğne kullanarak, vücut sıcaklığına dek ısıtılarak
uygulanılabilir.
Hematom Bloğu: Distal radius, ulna ve ayak bileği kırıklarında etkin analjezi sağlar. 51
Steril yöntem kullanılarak önce kırık hematomundan kan çekilerek iğnenin yeri
doğrulanır. Sonra hematoma yavaşça 1-4 mg/kg %1-2’lik lidokain enjekte edilir. Bu
teknikle 15 dakikada redüksiyon için yeterli analjezi sağlanabilse de çoğu çocuk daha
önce midazolam veya N2O ile sedasyon yapılarak bu işlem için uygun hale getirilir.
Ağızdan analjezik kullanımı redüksiyon öncesi ve sonrası ağrının azaltılmasına
yardımcı olur. Hematom bloğuna bağlı artsorunlar seyrek olsa da enfeksiyon, geçici
intraosseöz sinir felci ve kompartman sendromu görülebilir. Yetişkinlerde sedasyonla
birlikte olmayan hematom bloğunun bölgesel intraosseöz anesteziden daha fazla ağrılı
olduğu görülmüştür.55
Bier Blok (İntravenöz Bölgesel Anestezi): Bu yöntem ön kol kırıklarında başarılıdır.
Venöz yolun eldesinden sonra (kırık kolun el sırtından veya antekübital fossadan) kırık
ön kol yükseltilir veya elastik bandajın nazikçe sarılması ile kola tek veya çift turnike
uygulanıp manşon 225-250 mmHg’ya dek şişirilir. Lidokain (1-5 mg/kg %0,125-
0,5’lik) 1 dakika süresince kırık kola damar yolu ile verilir. 10-15 dakika sonra kolda
anestezi olur ve kırık redükte edilebilir. 51 Yeterli redüksiyonun sağlanmasından sonra
manşonun kafı indirilir ve hasta 15-60 dakika gözlenir. Bu yöntem için 1-1,5 mg/kg
lidokain kullanımı etkin görülmüştür (mini doz Bier blok), turnikenin hızla çözülmesi
ile sistemik zehirlenme olmadan ve sadece kısa süreli izlem ile uygulanabilir.
Yetişkinlerde sedasyonsuz hematom bloğunun iv bölgesel anesteziden daha ağrılı
olduğu bilinmektedir.55
Bu teknik dirsek ve el kırıkları için daha az etkin bulunmuştur. Bu yöntemi
kullanım için uygunsuz kılan özellikleri kırık kola iv yol gerekliliği ve bazı
uygulamalarda güvenli ikinci bir iv yola gereksinim olmasıdır, çünkü lidokain sistemik
zehirlenme yapabilir. Deneyimli bir sağlık çalışanının turnikenin şiş olduğunu kontrol
etmesi gerekir. Bu teknik nöbetli, kalp bloğu olan veya orak hücre anemisi olan
hastalarda uygulanamaz.55
Bölgesel Sinir Blokları: Femur kırığı için femoral sinir kılıfına, radius ve ulna kırıkları
için arterden geçerek aksiller sinir kılıfına, yine ön kol kırıkları için kübital sinirlere
(radial, unlar ve median sinirlere) lidokain enjekte edilerek yapılan bloklar uzun süreli
18
analjezi sağlar.51 Bu uygulamalarda 5 mg/kg %1’lik lidokain kullanılarak analjezi ve
kas gevşemesi sağlandığı gösterilmiştir. Çocukların ek sedasyondan fayda gördüğü öne
sürülse de, bu uygulamanın faydaları henüz bildirilmemiştir. Bu teknik ile sinir
kılıflarına dikkatlice lidokain verilmesi gerektiğinden iyi yanları iv yola gereksinim
duyulmaması ve yeterli analjezi oluşturmasıdır. Etkinin hızlı geçmesi taburculuk öncesi
nörolojik bakıyı mümkün kılar. Sistemik zehirlenme, hematom, tromboz, enfeksiyon ve
nöralji bu tekniklerin artsorunlarıdır.55
2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi
Acil şartlarda yoğun ağrılı ve korkutucu girişimler yapılacak çocuklara güvenli ve
etkin sedoanaljezi yapılması gittikçe daha çok önem kazanmaktadır.23 Davranış
denetiminin yanı sıra (kas gevşemesi ve buna bağlı hareketsizlik) yararları; işlemle
ilişkili ağrı, anksiyete ve hatırlamanın azaltılması ve özellikle tedaviye verilen olumsuz
fizyolojik yanıtların azaltılmasıdır.56 Derin sedasyon ve analjezi, kırık bakımı gerektiren
çocuklarda yeterli olabilsin diye “hastanın kolayca uyandırılamadığı, fakat tekrarlayan
ağrılı uyaranlara amaçlı yanıt verdiği durum” şeklinde tanımlanmaktadır. Solunumun
desteklenmesi gerekebilirken kalp-damar işlevleri sıklıkla olağan seyretmektedir.26,27,56
Bilinçli sedasyon olarak adlandırılan orta dereceli sedasyon daha az hipoksi ve
pulmoner aspirasyon yapan ve “beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da hastanın
sözel emirlere uyduğu ilaçla ilişkili bilinç baskılanması” olarak tanımlanmaktadır.
2.1.5. İSA Hasta Seçimi
Acil servise başvuran ve ağrılı girişim yapılması planlanan her hasta İSA adayıdır.
Ancak hastaların İSA sırası ve sonrasında artsorunların gelişmesi veya mortalite ve
morbidite tehlikeleri öngörülebilmeli ve bu durumlar hasta seçiminde göz önünde
bulundurulmalıdır. ASA tarafından hastalar fiziksel durumlarına göre 5 sınıfa
ayrılmıştır. Sınıf I ve II acil hekimi veya çocuk hastalıkları uzmanı gibi sedasyon
verebilecek eğitime sahip hekim tarafından güvenle sedoanaljezi uygulanabilecek hasta
grubunu tanımlar. Sınıf III, IV ve V anestezi uzmanı eşliğinde sedasyon uygulaması
19
gerektiren hastalardır ki zaten Sınıf V hastalar ameliyathane koşullarında sedasyon
gerektirir. Sınıf III için yarar-zarar hesabı yapılıp ancak risk almaya değerse hastaya acil
servis şartlarında sedasyon verilmelidir.(Tablo 3’de ASA fiziksel durum sınıflaması ve
örnekleri gösterilmişti.)
Sedasyonun en korkulan yan etkilerinden biri kusmayı takiben akciğerlere mide
içeriğinin aspirasyonu olduğundan sedasyon yapılacak hastaların aspirasyon için düşük
riskli olmaları tercih edilir. Tablo 5 aspirasyon için tehlike oluşturan etmenleri
göstermektedir.
Acil servislerde sedasyon gerektiren hastaların tamamı sedasyon için uygun
adaylar değildirler. Bu hastaların bazıları ancak anestezist tarafından sedasyon
uygulanması gereken hastalarken bazılarının tıbbi ve cerrahi hastalıkları onları her koşul
ve hekim için sedasyon açısından kötü adaylar yapar. Bu hastalar sedasyon artsorunları
açısından yüksek tehlike içindedir, sedasyonları ciddi morbidite ve mortalite ile
sonuçlanabilir. Tablo 6 sedasyonun kontrendike olduğu hastaları göstermektedir.
Çocuklar sedasyona bağlı olası yan etkileri artıran ve bunlarla mücadeleyi
zorlaştıracak durumlar açısından incelenmelidir. Hastanın ilk değerlendirmesi öyküsü,
anestezi geçmişi, kalp-damar sisteminin durumu ve hava yoluna önem vererek yapılan
fizik bakıyı içermelidir.26,27,51 Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar Tablo
7’de gösterilmektedir.
Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler. • Yeni beslenme öyküsü • İleri obezite • Gebelik • Hava yolu anatomisinde bozukluk • Nörolojik bozukluk: işlev bozukluğu, kafa travması, bilinç bozukluğu • Mide-barsak sistemi bozuklukları: barsak motilite bozuklukları, özefagus bozuklukları, gastroözefageal
reflü, mide-barsak tıkanıklıkları, eski özefagus cerrahisi • İlaçlar: mide hareketlerini azaltanlar, bilinç bozukluğu yapanlar, koruyucu hava yolu reflekslerini baskılayanlar
20
Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar.14
• Mevcut veya olması olası tıkanıklık dahil hava yolu sorunları (örneğin horlama, stridor, tıkalı burun, küçük çene, büyük dil) olanlar,
• Kafa travması, beyin kanamasına veya önceki ilaçlara bağlı apne nöbetleri olanlar, • Solunum yolu hastalığı, O2 saturasyonu<%94 (oda havasında), solunum sayısı artmış (O2 tedavi
gereken) olanlar, • Ağlama veya öksürme yetisi olmayanlar, • Kafa içi basıncı yüksek olanlar (uyuklama, başağrısı, kusma) • Epilepsi, halen havalesinin olması, önceden sedasyonla artan nöbet, önceki ayda havale sırasında
resüsitasyon yapılmış olması, • Mide içeriklerinin akciğere aspirasyon tehlikesi, karın şişkinliği, kusma, nazogastrik sondadan kabul
edilir miktarda akış olması, • Ciddi metabolik, karaciğer, böbrek hastalığı (sıvı/glukoz desteği gerektiren veya periton
diyalizi/hemodiyaliz gerektiren) olanlar.
Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar. 26,51
• Önceki zor anestezi ve sedasyon öyküsü • Stridor, horlama, uyku apnesi • Kromozomal bozuklukluk (trizomi 21) • Belirgin obezite, kısa boyun ve boyun hareket kısıtlılığı • Yüzde şekil bozukluğu (Pierre-Robin Sendromu) • Geride çene, kısa hyoid-çene mesafesi • Yüksek kubbeli ve dar damak, büyük dil • Küçük ağız açıklığı, kesici dişlerin ileri çıkık olması • Eksik diş, diş protezleri • Tonsiller hipertrofi, görülemeyen uvula (Mallampati hava yolu sınıflaması 3,4)
2.1.6. İSA Öncesinde Hazırlık
Hastanın Değerlendirilmesi: Hastalara geniş fizik bakı yapılıp hem mevcut
yaralanmaları, hem de ASA sınıflamasına göre fiziki durumları belirlenmelidir. ASA
Sınıf I ve II olanlar sedasyon ve analjezi için (bilinçli sedasyon) veya derin sedasyon
için uygun adaylardır.
Yazılı Onam: Anlayabilecek yaş ve bilinç seviyesine sahip hastaya çocuk da olsa
mutlaka yapılacak tedavi, bunun gerekliliği, ona yararları, yapılmadığı takdirde
olabilecek zararlı sonuçları anlayabileceği açıklıkta anlatılmalıdır. Çocuk hastanın
bakıcı veya velisinden işlem öncesi yazılı izin alınmalıdır. Yarar/zarar değerlendirmesi,
sedasyonun amacı, beklenen şekli, tehlikeleri, sedasyon sırası ve sonrasında beklenen
değişiklikler, sedasyonun yerine kullanılabilecek seçenekler anlatılmalıdır. Onamın
21
kayıtları işlem öncesinde alınmalıdır. Bilgilendirme sırasında sedasyondan sonra
uyanma ve taburculuk aşamaları ile sonrasında ailenin çocuklarını nasıl izleyip nelere
dikkat etmeleri gerektiği anlatılmalıdır. Aileye kullanılan ilaçlar hakkında yazılı olarak
bilgi verilmeli, bu ilaçları kendilerinin veya bu konuda deneyimli hekim dışındaki
sağlık görevlilerinin kullanamayacakları anlatılmalıdır. Acil ve beklenmedik
durumlarda ne yapacakları anlatılıp ulaşabilecekleri telefon numarası verilmelidir. İşlem
sonrası 24-48 saatlik süreçte; yolculuk, hareket kısıtlaması ve beslenmesinde dikkat
edilecek hususlar açıkça belirtilmelidir.
Açlık Durumu: Çocuğun açlığı bilinmelidir. Önceden tasarlanan işlemler için işlem
öncesi anlatılan şekilde açlık kuralları uygulanmalıdır (Tablo 4). Önceden kullanılan
rehberler yerine daha esnek olanların da güvenli olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.14
Acil durumlarda sedasyonla işlem yapılması gerekiyorsa regürjitasyon ve mide
içeriğinin aspirasyon tehlikesi tartışılmalı olduğundan, mümkünse işlem
geciktirilmelidir. İşlemin geciktirilmesi ve mide içeriğin azaltılıp pH’nın artırılmasını
sağlayacak ilaçların verilmesi faydalı olabilir.14 Eğer işlem geciktirilemiyorsa en hafif
etkili sedasyon seçilmelidir.
Bilinç Seviyesi ve Anksiyete: Sedasyon öncesi en uygun davranış ve farmakolojik
yaklaşımı seçmek için hekim hastanın mevcut anksiyete ve bilinç durumunu
değerlendirmelidir. Böylece hekim işlem sırasında sedasyona bağlı olabilecek sorunlara
hazırlıklı olacaktır. Zor sedasyon gelişecekse anestezi uzmanına danışmak gerekecektir.
2.1.7. İSA Sırasında İzlem
2.1.7.1. Sağlık Çalışanı
Sedasyon altındaki hastanın uygun izlemini sağlayabilmek için en az iki hekime
gereksinim vardır. Bilinçli sedasyon sırasında AAP’a göre işlemi gerçekleştiren
hekimin yanında gerekli halde resüsitasyona yardımcı olacak ve izlem yapacak ikinci
biri olmalıdır. Eğer hasta gerçekten bilinçli sedasyon altında ise ikinci kişi sedasyon
işlemine yardımcı olmalıdır. Tedavi girişimi ve sedasyon ilaçlarının uygulanması
işlemlerinden hekim sorumludur ki hekim sedatiflerin kullanımı ve gerekli izlem
hakkındaki bilginin yanı sıra, sedasyondan kaynaklanan komplikasyonlar ve çocuk
22
hasta temel yaşam desteği konusunda eğitimli olmalıdır. Derin sedasyon yapılan
hastalar için bağımsız bir gözlemci gerekir. Bu kişinin tek sorumluluğu hastayı
izlemektir. Bu yüzden derin sedasyon için işlemi yapacak, işleme yardım edecek ve
diğer ikisi işlemi yaparken hastayı izleyecek kişiler olmak üzere en az üç kişi
gerekmektedir.
2.1.7.2. Malzemeler
Güvenli bir sedasyon için hastanın solunum ve kalp-dolaşım durumunun takibi,
hava yolu açıklılığının devamı sağlanmalıdır. Bu amaçla hazır bulunması gereken
aletler ve acil durumlarda kullanılması gereken ilaçlar Tablo 8’de gösterilmiştir.
Hastanın adı, yaşı, ağırlık ve boyu, tanısı, geçmiş tıbbi ve cerrahi hastalıkları, ilaç ve
gıda allerjileri, tanısı, mevcut fizik bakı bulguları standart bir kayıt formuna
işlenmelidir. Bu form her kurum tarafından kendine özgü düzenlenmiş de olsa en az
yukarıdaki ortak verileri içermelidir. Bu formda hastaya yapılan ilaçların doz ve
zamanları, düzenli aralıklarla ölçülen yaşamsal verileri (nabız, kan basıncı, solunum
sayısı, O2 saturasyonu), sedasyon dereceleri, ortaya çıkan yan etki ve artsorunlar,
hastanın son yemek saati, işleme alındığı ve işlemin bittiği saatler ve son olarak da
hastanın taburcu edildiği saat ve durumu mutlaka kaydedilmelidir. Önerilen ölçüm
zamanları hasta sedasyon almadan önce, sedasyon altında iken 5 dakika aralıklarla ve
uyandıktan sonra en çok 15 dakika aralıklarla yapılmasının gerekli olduğu
bildirilmektedir. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer
aralıkları Tablo 9’da gösterilmektedir.
2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk
Taburcu olmadan önce hasta yakınları sedasyon sonrası olabilecek etkiler ve
kısıtlanması gerekenler konusunda uyarılmalıdır. Acil durumlar için hasta ve
yakınlarına 24 saat ulaşabilecekleri telefon numarası verilmelidir. Çocuğu izleyecek bir
yetişkin seçilmelidir. Çocuk eve araç ile götürülecekse sürücü dışındaki bir yakını onu
izlemelidir (Çünkü arabanın ritmik hareketleri çocuğun tekrar uyumasına yol açabilir ve
bu olursa çocuğun hava yolu, başının öne eğilmesi ile kapanabilir). Taburculuk planı ve
23
zamanı izlem formuna kaydedilmelidir. Tüm hastalar kalp-solunum ile ilgili tehlike
olasılığı kalmayıncaya kadar izlenmelidir. Taburcu edilmeden önce çocuklar uyanık,
uyumlu ve işlem öncesi bilinç seviyesine dönmüş olmalıdırlar. Yaşamsal bulguları
olağan ve başlangıç değerlerine dönmüş olmalıdır. Çocuktan sorumlu olan kişiye yazılı
olarak yapılması ve yapılmaması gerekenlerin verilmesi de önerilmektedir. Tablo 10’da
AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri sıralanmıştır.
Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar. 14 ALETLER İLAÇLAR
• Nabız oksimetre • Kan basıncı ölçer • Steteskop • Burun oksijen kanülü • Oksijen maskesi • Yaş/boyuta uygun balon maske • Laringoskop ve kaşıkları • Yaş/boyuta uygun endotrakeal tüpler • EKG monitorü • Defibrilatör
• O2 • Atropin • Epinefrin, İsoproterenol, Dopamin, Fenilefrin • Glukoz, NaCl, NaHCO3 • CaCl2, Ca glukonat • Lidokain • Süksinilkolin • Diyazepam • Flumazenil, Nalokson • Hidrokortizon, Metilprednizolon, Difenhidramin, • Aminofilin, Albuterol, Rasemik epinefrin
Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları.57
6 yaş 8 yaş 10 yaş 12 yaş ≥14 yaş
Sistolik Kan Basıncı (mmHg) 100±15 105±16 111±17 115±19 118±19
Diastolik Kan Basıncı (mmHg) 56±8 57±9 58±10 59±10 60±10
Nabız (vuru/dakika) 70-115 70-110 60-105 60-100 60-90
Solunum Sayısı (soluk/dakika) 16-30 14-28 12-25 12-22 12-18
Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri.19,23,24,37,41,42 • Kalp-damar işlevleri olağan ve hava yolu açıklığı yeterli ve sabit • Hasta kolayca uyandırılabiliniyor ve koruyucu refleksleri sağlam • Hasta yaşına uygun oturma ve konuşma yetilerine sahip • Sedasyon öncesi durumuna yakın hale gelmiş • Sedasyon öncesi bilinç seviyesine veya olağan durumuna en yakın olan ve o çocuk için olağan sayılan
duruma gelmiş (Çok küçük veya özürlü çocukta genelde beklenen yanıt alınamaz) • Hidrasyonu yeterli
24
2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar
2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi:
1980’lerde acil hekimleri akut ağrı ve anksiyetenin giderilmesi için DPT bileşiği
(Demeral, Phenergan, Thorazine), diyazepam, morfin, meperidin ve kloral hidrat
kullanıyorlardı.45 İdeal olmamakla birlikte bunlar acilde o zaman elde olan ilaçlardı.
1980’lerin ortalarında yeni ilaç ve izlem teknolojileri ameliyathane dışında kullanılabilir
olunca İSA bilgisi gelişti, genişledi. Histamin salınımına neden olmayan kısa etkili
opyatlar (fentanil, sufentanil), genişlemiş uygulama yolları ile kısa etkili
benzodiyazepinler (midazolam) ve özgün opyat ve benzodiyazepin antagonistlerinin
(nalokson, flumazenil) nabız oksimetre ile birlikte kullanılması İSA’nın etkinlik ve
güvenliğini arttırdı.45 Bu ilaçlar özellikle çocuklarda da farklı yollardan verilebilir
oldular.
1990’larda bu yeni ilaçlar barbitüratlar (pentotal, methoheksital ve deriden
uygulanan analjezikler (EMLA, LET) ile birlikte acilde İSA’nın bir parçası oldular.
Seçilen dissosiyatif ve sedatif ilaçlar (ketamin, NO) acilde İSA için kullanılmak üzere
yeniden keşfedildi ve genişleyen dağarcığa eklendi.45
İçinde bulunduğumuz 10 yılın ilk yarısında (2000-2005) çok kısa etkili ilaçlar
(etomidat, propofol sedasyon derinliğini ölçmeye yardımcı yeni teknikler olan EEG ve
girişimsel olmayan ventilasyon izlemi (kapnograf) ile birlikte günlük kullanıma dahil
oldu.45
Bugün İSA için kullanılan birçok ilaç ve yöntem olsa da hangisinin daha güvenli
ve etkin olduğunu göstermek için çok az karşılaştırmalı çalışma yayınlanmıştır. Bunun
yanında çocuklarda etomidat ve propofol gibi yeni ilaçlarla yapılan çalışmaların sayısı
çok daha azdır. Daha önceden çocuklarda kullanılan DPT üçlüsünün kullanılması ise
artık uzamış ama güvenilemeyen sedasyon yaptığı, çok fazla yan etkisi olduğu ve bugün
yerine kullanılabilecek daha iyi ilaçlar olduğu için önerilmemektedir.
25
2.2.2. Fentanil
Fentanil lipofilik, güçlü, kan dolaşımı üzerine yan etkisi az olan, MSS ve düz
kaslardaki µ (mü) almaçları ile etkileşen kısa etkili bir opyat analjeziktir. Etkisi iv yolla
1-2 mcg/kg verildikten sonra 30-60 saniye gibi bir sürede hızla başlar, iki aşamalı
yeniden dağılımı ile analjezik etkinin ortadan kalkması 10-15 dakika alır. Etkisi doza
bağımlıdır. Morfinden 100 kat güçlü olan fentanil belirgin histamin salınımı yapmadığı
için üstündür. İlaç lipofiliktir ve temelde beyin, kalp, akciğerler, böbrekler, dalak ve
ikincil olarak kaslar ve yağ dokuya dağılır. Karaciğerde yıkılır ve yıkım ürünleri büyük
oranda idrarla atılır.24,58,59 Karaciğere kan akımını engelleyen tüm olaylarda
temizlenmesi gecikir.60 Doza ve veriliş hızına bağlı olarak solunum baskılanması
yapabilir. Bu etki, hesaplanan dozu her biri 30-60 saniyede verilen küçük dozlara
bölünüp, istenilen etkiye ulaşılana kadar 1-2 dakika aralarla verilerek aşılır. Solunum
baskılanması etkisi midazolam gibi sedatif hipnotiklerle beraber verilince artar. Yüksek
dozları hızlı verilince göğüs duvarı katılığı ve hipotansiyon olur. Solunum baskılayıcı
etkisi 20-30 dakikada geçse de bazı olgularda saatlerce sürebilir. Etkileri naloksonla
geri çevrilebilir. Temel solunum desteği işe yaramazsa entübasyon ve ilaçlarla kas felci
yapılması gerekebilir.45 İSA için midazolam, etomidat ve propofolle birlikte
kullanılabilmektedir.
2.2.3. Midazolam
Midazolam anksiyoliz, ileriye dönük amnezi (işlemsel ağrının tam giderilemediği
durumlarda bile) ve hafif hipnoz sağlarken analjezi yapmayan çok kısa etkili bir
benzodiyazepindir.16-18 Acil serviste yüksek amnestik etkilerinden dolayı tercih
edilmektedir. İntravenöz yolla 0,05-0,1 mg/kg verilince sedasyon etkisi 1 dakikada
başlar, doruk etki 2-6 dakika arasında olup iyileşme 30-60 dakikada gerçekleşir.14-18,28
Diyazepama kıyasla hızlı başlayan kısa etki süresi ve kan dolaşımı üzerine yan
etkilerinin az olması nedeniyle tercih edilir. Hipotansiyon ve dengeleyici taşikardi
yapar. Bununla birlikte özellikle opyatlarla beraber verilince doza ve veriliş hızına bağlı
olarak solunum baskılanması ve apne yapabilir. Solunum baskılanması ve sedatif etkisi
yarışmalı antagonisti olan flumazenilin gerektikçe 60 saniyede bir 0,02 mg/kg/doz
26
verilmesiyle giderilebilir.14-18,28 Ancak hasta en az 2 saat izlenmelidir, çünkü yan etkileri
tekrar ortaya çıkabilir. Sıklıkla ketamin ve fentanille birlikte sedasyon düzeyini artırmak
amacıyla kullanılır.14,55
Bazı çocuklarda yan etki olarak santral kolinerjik etki ile huzursuzluk yapabilir.
Diğer yan etkileri bulantı, kusma ve halusinasyonlardır.
2.2.4. Nitröz Oksit (N2O)
N2O gazı N-metil-D-aspartik asit (NMDA) glutamat reseptörlerini baskılayarak
serebral kortikal işlevler üzerinden disosiyatif öfori yapar. O2 ile eşit miktarlarda
karıştırılarak 3-5 dakika solutulduğunda anksiyoliz, hafif-orta düzeyde analjezi
sağlayıp, etkisi solumayı kestikten 3-5 dakika sonra geçer.14,45 Tek başına kendine
özgün olarak orta düzeyde sedasyon yaparken benzodiyazepin veya opyatlarla beraber
verilirse derin sedasyon yapar. %50 N2O koklayan çocuklar gülerler, uçuyormuş gibi
hissederler ama sözel emirlere uyarlar. Çocuklarda kusma, geçici sersemlik ve baş ağrısı
yapabilir. Gaz dolu boşluklara hızla yayılabildiğinden barsak tıkanıklığı, pnömotoraks
ve orta kulak iltihabı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Sık ve tekrar kullanımında
kemik iliği baskılanması, karaciğer, merkezi sinir sistemi ve testis işlev bozukluğu
yapabilir. Gazı uygulayan sağlık çalışanları da bu durumlardan etkilenir ve bağımlılık
yapabilir. 45
Kırık-çıkık redüksiyonunda yerel/bölgesel anestezi ile birlikte N2O kullanımı iv
yola gerek duymadan orta dereceli sedasyon ve analjezi sağlar. Gazın oksikodon ve
morfin gibi ağızdan alınan ve iv yolla verilen diğer analjeziklerle birlikte verilmesi
güvenli, etkin ve derin sedasyon yaparak hastaların çabuk uyanmalarını sağladığı
bildirilmiştir. 14,45
2.2.5. Propofol
Propofol barbitürat olmayan güçlü bir sedatif hipnotik ilaçtır.30 Genellikle 1-3
mg/kg dozda iv verilerek genel anestezinin başlamasını sağlamak için kullanılır.
Uygulanmasına başlama dozundan sonra 75-300 mcg/kg/dak sürekli verilerek devam
edilir. Sedayon için 1-2 mg/kg dozunda kullanılmaktadır.51 Analjezi yapmaz ama
27
amnestik ve antiemetik etkileri vardır. Etkisinin hızlı başlaması (0,5-1 dakikada), kısa
sürmesi (5-10 dakika) ve kolay uyanma aşaması kısa işlemler için propofolün tercih
edilmesini sağlamaktadır. Ancak apne ve hipotansiyon yapmadan yeterli dozunun
ayarlanarak verilmesi zor olduğundan propofolün acil serviste sedasyon için anestezist
olmayan hekimlerce kullanımı günümüzde tartışma konusudur. Söz konusu apne
atakları sırasında koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybı nedeniyle mide içeriğinin
akciğerlere kaçırılma olasılığı söz konusudur. Bu hastalarda balon maske ile solunum
desteği verilmesi de bu olasılığı artırır.30,51 Bu yüzden propofol verilecek hastaların
açlık durumları ve zor hava yolu konusunda iyi değerlendirilerek seçilmeleri
gerekmektedir. Propofol ancak yan etkilerini iyi bilen, hava yolu açıklığı sağlama ve
pozitif basınçlı solunum uygulama konusunda yeterli deneyime sahip hekimlerce
uygulanmalıdır.
Propofolun analjezik etkisi olmadığından ağrılı işlemler için opyatlarla birlikte
kullanılmaktadır. Ketaminle birlikte 1:1 oranında aynı enjektör içinde “ketofol” olarak
adlandırılarak da kullanılmaktadır.61
2.2.5. Etomidat
Etomidat ilk defa 1964 yılında sentezlenip 1972’de klinik kullanıma giren
karboksillenmiş imidazol içeren bir intravenöz anestezik ilaçtır. Ancak günümüzde
yeniden keşfedilerek daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Etomidat da tıpkı propofol gibi
herhangi bir gruba dahil olmayan bir anesteziktir.62-64 MSS’de γ-amino bütirik asit
nörotransmisyonunu artırarak sedasyon yapar. Sudaki çözeltisi fizyolojik pH’da kararlı
olmadığından ticari olarak %35 propilen glikol ile hazırlanmış %0,2 (20 mg/ml) çözelti
şeklinde bulunur. Bu şeklinin pH’sı 6,9 olup, taşıyıcı çözelti olan propilen glikolden
dolayı enjeksiyonu ağrılıdır ve çevresel venlerden enjeksiyonu ile trombofilebit
yapabilir. Tek dozla bildirilmemiş de olsa sürekli verilmesi ile yine bu taşıyıcıya bağlı
zehirlenme bildirilmiştir.
Genel anesteziyi başlatmak ve devam etmek için 0,2-0,4 mg/kg dozlarında
kullanılmaktadır. Dolaşım sistemi üzerine yan etki yapmadan hızla bilinçsizlik
yapabilmesi ve hastanın çabuk uyanması acil entübasyon ve İSA’da iyi bir seçenek
olmasını sağlamıştır. Etomidat 0,2-0,3 mg/kg dozunda verildiğinde sedasyon 15-45
28
saniyede başlar, 3-12 dakika sürer. Etki süresi doza bağımlı görünmektedir. Hızlı
verildiğinde 30-90 saniye süren apneye yol açabilir.64-66 Etomidatın analjezik etkisi
olmadığından ağrılı işlemler için beraberinde opyat analjezikler kullanılmaktadır.
Beyinden hızla temizlenmesi hastanın çabuk uyanmasına yol açar. Karaciğerde
yıkılarak büyük oranda idrarla atılır. Karaciğer yetmezliğinde atılımı yavaşlar. Yarı
ömrü 1-3 saattir. Etomidat kalbin atım hacmini, ortalama arter basıncını ve sistemik
damar direncini etkilemez. Bu nedenle kardiyoversiyon için sedasyonda sıkça
kullanılmaktadır. Doza bağımlı solunum baskılanması yapabilir. Histamin salınımı
yapmadığından hava yolu duyarlılığı olan hastalarda anesteziyi başlatmak için iyi bir
seçenektir. Spinal kaynaklı olduğu düşünülen miyoklonik kasılmalar yapabilir ve bu
esnada çekilen EEG’lerde nöbet bulgusu görülmemiştir. Öncesinde fentanil,
benzodiyazepin veya daha düşük dozda etomidat verilerek daha az miyokloni yapması
sağlanabilir.63-67
Etomidatın üstünlükleri kalp-akciğer dolaşımına etkisinin az olması, beyin kan
akımında geçici azalma yaparak kafa içi basıncını azaltıcı etkisinin (%20-30) olması ve
amnestik etkisinin olmasıdır.62-69 Barbitüratların yaptığına benzer EEG değişiklikleri
yapar ve altta yatan nöbet bozukluğu olanlarda EEG’de nöbete benzer aktivite
görülebilir, ancak motor nöbet (kasılma) olmaz. Bu nedenle nöbete yönelik epilepsi
cerrahisinde odağı görmek için kullanılır. Aynı zamanda epilepsi statusu tedavisinde de
kullanılmıştır.
Etomidatın en önemli yan etkisi 11-Hidroksilaz aktivitesinde azalmaya bağlı
geçici adrenal baskılama yapmasıdır. Bu durum septik hastalarda hızlı ardışık
entübasyon için verilen tek bir doz sonrasında bile görülmüştür. Bununla birlikte İSA
için kullanılan daha küçük dozları bu etkiyi yaratmayacak gibi görülmekle birlikte
henüz bu konuda çalışma yapılmamıştır. Etomidatla sık görülen yan etkiler kusma,
oksijen saturasyon düşüklüğü, apne, miyoklonus şeklindedir.63,64,68-70 Kusmaların hiçbiri
klinik olarak belirgin aspirasyona yol açmamıştır.62-69 Halen üretici tarafından 10
yaşından küçük çocuklarda kullanımı önerilmese de daha küçük çocuklarda güvenle
kullanıldığına dair yayınlar bulunmaktadır.62,67 Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler
Tablo 11’de sıralanmıştır. Etomidatın antidotu yoktur.
29
Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler. 1. Seyreltici çözelti propilen glikole bağlı olanlar: • Enjeksiyon sırasında ağrı • Trombofilebit • Propilen glikol zehirlenmesi (uzamış uygulamalarla) • Eritrositlerde hemoliz 2. İlaca bağlı olanlar: • Solunum baskılanması/apne • Miyoklonik hareketler • Bulantı/kusma • EEG aktivitesinde değişiklikler • Adrenal baskılanma (uzamış uygulamalarla) • Beyaz küre kemilimunisansında baskılanma • Anafilaksi (tek olguda)
2.2.6. Ketamin
Ketamin fensiklidin türevi sedatif ve analjezik bir ilaçtır.71 Klinik kullanıma
1970’li yılların başlarında girmiştir. Kortikal ve limbik sistem arasında elektrofizyolojik
dissosiyasyon sağladığından dissosiyatif ilaç olarak adlandırılır.72 Ketaminin temel
anestezik etkisi talamokortikal yolaklar ve limbik sistemlerde postsinaptik NMDA
glutamat reseptörlerine bağlanıp kalsiyum, sodyum ve potasyumun hücre zarında
akışını engellemektir. Sonuçta hasta sıklıkla gözleri açık halde ancak trans şeklinde
kalır ve dış uyaranları algılamaz, ağrı duymaz. Bu özelliğinden ötürü acil serviste
kullanılan diğer sedatiflerden farklıdır.72,73 Onu işlemsel sedasyon ve analjezi
işlemlerinde en çekici ilaç kılan özelliği hem analjezi hem de amnezi yapan tek ilaç
olmasıdır.
Etkisi hızlı başlar, iv uygulamayı takiben doruk derişimine 1 dakikada ulaşır.
Beyin tarafından hızlı emilimini izleyerek periferik dokulara yeniden dağılır, merkezi
sinir sistemindeki konsantrasyonları düştükçe hasta 15-30 dakikada eski haline döner.
Sonra istenen sedasyon seviyesine ulaşılana kadar doz 2-3 dakika aralıklarla artırılarak
en fazla 2 mg/kg’a dek verilebilir.14,55 Doruk derişimlerine kas içine (im) verilerek de 5
dakika gibi bir sürede hızla ulaşılabilir. Ancak dissosiyatif durum ve iyileşme için geçen
süre bu yolla biraz daha uzun ve iv yola göre değişkendir. Uygun im doz 4-5 mg/kg
olup aynı enjektör içinde atropin veya glikopirolat ile karıştırılarak verilebilir.71 Tipik
olarak 15-30 dakikada sedasyon sağlanıp, hasta 30-90 dakikada uyanır.
30
Üç farklı konsantrasyonda %1 (10 mg/mL), %5 (50 mg/mL), and %10 (100
mg/mL) elde edilebilir. En seyreltilmiş olanı iv uygulama için, en konsantre olanı im
uygulama için tercih edilse de farklı derişimlerde bulunabilmesi doz hatasına yol
açabilir. İV yolla istenen miktarda verilebilmesi mümkündür, im yol ise uygulama
kolaylığı açısından tercih edilir.71-74
Ketaminin benzodiyazepin ve barbitüratlarla kıyaslandığında doza bağlı geniş
güvenlik aralığı olması bir üstünlüktür. Ancak yanlışlıkla verilmesi gerekenden 5-100
kat fazla verildiğinde solunumu baskılayıp uzamış sedasyon yaptığını gösteren bir
çalışma bulunmaktadır.71 Bu çalışmada söz edilen hastalar solunum desteğine
gereksinim duymuş olsalar da tamamının sekelsiz taburcu olduğu bildirilmiştir.
Metabolizması temel olarak karaciğerde N-metilasyonla norketamin gibi çeşitli
metabolitlerine yıkılarak gerçekleşir. Norketamin daha sonra hidroksilasyonla yıkılıp
idrarla atılır. Norketamin ana bileşiğin analjezik ve sedatif özelliklerinin üçte birine
sahiptir.71 Damar-içi ve kas-içi uygulanmasını takiben biyoyararlanımı %100’dür, ancak
ağızdan ve rektal uygulama ile sınırlı emilim ve yüksek ilk geçiş metabolizmasından
dolayı biyoyararlanımı oldukça düşüktür. Ağızdan ve rektal uygulamayı takiben ölçülen
daha yüksek norketamin seviyelerinin yüksek oranda ilk geçiş eliminasyonuna bağlı
olduğu ve bunun anestezik etkisinin büyük kısmının sebebi olabileceği
düşünülmektedir.71,72
Ketamin temelde karaciğerde yıkıldığından, karaciğer yetmezliği olanlarda dozu
azaltılmalıdır. Ketaminin yararlı özellikleri arasında kalp-damar işlevlerini koruyup
solunum mekanizmalarına sınırlı etkisi olması yer alır. Sempatik sinir sistemini
uyararak endojen katekolamin salınımı sağlayarak kalp hızı ve kan basıncında yükselme
yapabilir.44,45 Ancak kalp hızı ve kan basıncında artma miyokardın oksijen ihtiyacını da
artırarak özellikle iskemik kalp hastalığı olan hastalarda miyokardın oksijen gereksinim
ve eldesindeki dengeyi bozarak iskemiye yol açabilir. Bununla birlikte kesinlikle
uygulanamayacağı durumlar <3 aylık çocuklar ile klinik tanı alan psikozdur.71-73 Kesin
sınırlandırılmamakla birlikte; <12 ay yaş, larinksin uyarılmasını sağlayan işlemler, üst
hava yolu enfeksiyonları, akut astım, kalp hastalıkları, kafa içi basınç artışı olan hasta,
göz içi basınç artışı olan hasta, nöbet bozukluğu, porfiri ve tiroid hastalıklarında da
kullanılmaması önerilir.71-75
31
Ketamine bağlı hipertansiyon ve taşikardi; beraberinde benzodiyazepin, barbitürat,
propofol veya sentetik opyat (fentanil veya sufentanil) verilerek azaltılabilir. Ketaminin
dolaylı sempatomimetik etkileri genellikle doğrudan negatif inotropik etkilerini
gölgeler. Bununla birlikte miyokardın kasılma gücü azalmış hastalarda hipotansiyon da
olabilir.14,55,71 Bu hastalarda ketaminin direkt negatif inotropik etkilerinin baskın olduğu
öne sürülür çünkü endojen katekolamin depoları boşalmıştır. Çelişkili de olsa ketamin
akciğerin damarsal direncini (PVR) de etkileyebilir. Bu nedenle sağ ventrikül işlev
bozukluğu ve artmış PVR’si olan yetişkinlerde dikkatli kullanılmalıdır. Ketaminin diğer
sedatif analjeziklere bir üstünlüğü solunum işlevlerine etkisinin olmamasıdır. Ketamin
verilmesi ile fonksiyonel rezidüel kapasite, dakika ventilasyon ve tidal volum
değişmez14,55,71. Akciğer genişleyebilme yeteneği artar, direnç azalıp bronkospazmdan
korur.71-77 Bu etkiler de endojen katekolamin salınımına bağlanabilir.71-75 Klinik
deneyim ve deneyler ketaminin hava yolu reflekslerini koruduğunu söylese de
aspirasyon ve laringospazm yaptığı olgular bildirilmiştir. Yüksek dozlarda ve genel
durumu bozuk hastalarda apne yapabilir. Hava yolu açıklığını etkileyen bir özelliği de
ağızda salgı artışı yapmasıdır. Ketamin merkezi kolinerjik reseptörleri uyararak tükrük
ve bronş salgılarını artırır. Serebral vazodilatasyon yaparak kafa içi basıncını
artırdığından kafa içi basınç artışı veya şüphesi olan hastalarda kullanılmamalıdır.14,55,71-
75
Ketaminin belki de en iyi bilinen yan etkisi uyanma fenomeni veya halusinasyon
yapmasıdır. Bunlar doza bağımlıdır ve daha çok adolesanlar ve yetişkinlerde ortaya
çıkar. İnsidansı öncesinde veya beraberinde başka sedatif verilmesi durumunda
azaltılabilir. Uyanma fenomeninin inferior kollikulus ve medial genikülat çekirdekteki
duysal ve görsel uyarılardaki karışıklıktan dolayı uyaranların yanlış algılanmasından
kaynaklandığı düşünülmektedir.14,45,71-73 Ketaminden 5 dakika önce bir benzodiyazepin
(lorazepam veya midazolam) verilmesi genellikle işe yarar ve yaşlılarda bile ketamin
kullanılabilmesine olanak sağlar.
Ketamin damar yolu olmayan hastalara 3–4 mg/kg im yolla verilebilir.
Biyoyararlanımı tamdır ancak etkiye 10-15 dak sonra başlar. Çocuk hastalarda
premedikasyon için ameliyathanede burundan ve rektal yolla ve sedasyon ve analjezi
amacıyla acil serviste kesi tamiri ve kemik iliği aspirasyonu için ağızdan verilebilir.74-75
Parenteral dışı yollarla verilecekse doz 6–10 mg/kg olmalıdır çünkü bu yollarla
32
biyoyararlanımı sadece %10–20’dir. Yoğun bakımdaki çocuk hastalarda infüzyon
şeklinde de kullanılabilir.76
Ketamin hızla derin sedasyon ve analjezi sağlayan, yavaş verildiği takdirde
solunumu ve hava yolu reflekslerini koruyan, kan basıncı ve kalp hızında hafif
yükselme yapan bir ilaçtır. Biraz daha fazla miktarı ile genel anestezi sağlanır, ağrılı
uyarana yanıt olmaz ama solunum devam eder. Bu özelliklerinden dolayı ketaminin
yaptığı sedasyona derin sedasyon denebilir mi diye tartışılmaktadır. Hızlı, yüksek dozda
ve diğer sedatiflerle verildiğinde solunumu baskılayabilir. Apne ve özellikle
hipovolemik hastalarda hipotansiyon yapar. Kas içine enjeksiyonu sonrası solunumu
durdurduğu bildirilmiştir. Ketaminin kullanım alanlarına kalp kateterizasyonu, diş
girişimleri ve yanık bakımı dahil olsa da şimdi daha çok çocuk acillerde kısa süreli
girişimler öncesi sedasyon için kullanılmaktadır.71-74 Bir çok ilaçla kıyaslandığında
ketamin, hastaların kalp-dolaşım işlevlerini korur. Koruyucu hava yolu refleksleri
etkilenmez ve bu da hastayı aspirasyondan korur. Kusma en sık görülen yan etkisidir.
Çok nadir de olsa görülebilen solunum baskılanması, hızlı verilen ve yüksek iv dozlar,
kafa travması ve hasta yenidoğanlarda kullanıldığında görülebilir. Geçici laringospazm
az görülen ama iyi tariflenmiş bir yan etkidir. Aktif solunum yolu enfeksiyonu olan ya
da 3 aydan küçük çocuklarda (ki bu yaş grubunda zaten kullanımı kontrendikedir)
görülür. Hastanın başına yeniden pozisyon verilmesi, ve gerekirse balon maske ile
solutularak düzeltilebilir. Çok nadiren entübasyon gerekir ve birkaç dakikada hastanın
solunumu düzelir. Ketamin tükrük, trakea ve bronş salgılarını artırır. Bu da
laringospazm sıklığını artırır. Ketaminle birlikte antisiyalog verilmesi bu nedenle
alışkanlık haline gelmiştir. 0,01 mg/kg (en az 0,1 mg) atropin veya 0,005 mg/kg (en çok
0,2 mg) glikopirolat verilebilir ve ketaminle birlikte aynı enjektörde karıştırılarak im
kullanılabilir.11,72-75 Ketamin aynı zamanda bronkodilatasyon yapar ve hava yolu
duyarlılığı veya bronkospazm öyküsü olan hastalar için sedasyon gerektiğinde iyi bir
seçenektir. Ketamin kullanımı ile kas tonusunda da artış olabilir. Bu genellikle sorun
olmasa da özellikle kırık çevresinde yoğun kas kitlesi olan çocukların kırık redüksiyonu
sırasında zorluk yaratabilir. Midazolam gibi bir benzodiyazepin ile bu etki giderilebilir.
Ketamin sempatomimetik bir ilaçtır. Kalp hızı, kan basıncı ve kalp atım hacminde artış
yapar. Bu yanıtlar iv yolla daha fazla görülür. Bu nedenle hemoraji ve şok durumlarında
33
sedasyon ve entübasyon gerekirse iyi bir seçenektir. Bu özelliği acilde kullanılan diğer
ilaçlardan farkıdır.71-74
Ketamin kullanımı ile ilgili sık karşılaşılan bir endişe, çocuk sedasyondan
uyanırken ortaya çıkabilen ve halusinasyon veya kötü rüyaları içeren uyanma
fenomenidir. Daha çok ergen ve büyük çocuklarda görüldüğü savunulsa da yeni
çalışmalar küçük çocuklarda sıklığının fazla olduğu yönünde veriler sunmaktadır. Bazı
hekimler midazolamı uyanma fenomenini azaltmak için kullanırken bazıları sadece 8
yaşından büyük çocuklara vermektedirler. Ancak yeni bir çalışma bunun işe
yaramayacağını, ama eğer ortaya çıkarsa gerginliğin tedavisi için midazolam
verilebileceğini iddia etmektedir.71
Ketaminin bir takım başka yan etkileri daha vardır. Bunlar geçici cilt döküntüleri,
nistagmus, göz ve kafa içi basınç artışı, kollarda rastgele hareketlerdir. Nistagmus
sedasyona giren hastanın hekim tarafından fark edilmesine olanak sağlayan özgün bir
özelliğidir.
Ketaminle yapılan disosiyatif anestezi opyat ve benzodiyazepinlerle yapılanlara
görece daha az solunum baskılanması ve koruyucu reflekslerin kaybına neden olur.51 Bu
belirgin farklı klinik etki nedeniyle bazıları ketaminle yapılan sedasyonun ASA’nın
derin sedasyon tanımına uymadığını ve kendi başına sınıflandırılması gerektiğini
savunmaktadır.51,71 Green ketaminin yaptığı dissosiyatif sedasyonu ayrı bir sınıf olarak
şu şekilde tanımlamaktadır: “hastanın trans benzeri katılaşma halinde olduğu, derin
analjezi ve amnezi hali varken koruyucu havayolu refleksleri, solunum ve kalp-akciğer
işlevlerinin olağan şekilde korunduğu bir sedasyon biçimidir”.11
34
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör rastgele klinik bir çalışma olarak tasarlanıp,
Aralık 2005-Ekim 2007 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Hafta içi ve mesai saatlerinde
(08:00-16:00) Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi’ne doğrudan
ya da Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı ve Adana Devlet
Hastanesi Acil Servisi’nden yönlendirilerek başvuran ayrışmış ekstremite kırığı ve/veya
çıkığı olan ve tedavisi için kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşları arasında olup,
fiziksel durum skoru ASA sınıflamasına göre sınıf I olan toplam 44 sağlıklı çocuk
çalışmaya alındı. Fakülte etik kurulunun onayı alınıp, tüm hasta ve ailelerine yapılacak
işlemler ve tedaviler hakkında bilgi verildikten sonra, sözel ve uygun şartlarda olan
hastalar ile ailelerinden yazılı onay alınarak gerçekleştirilen çalışmada hastaların tüm
sedasyon, analjezi ve ortopedik tedavi girişimleri acil serviste yapıldı.
Hastalar kırık ve/veya çıkık redüksiyonu için sedasyon ve analjezi gereksinimleri
açısından değerlendirildi. Başvuru anında ayrışmamış kırığı olup dolayısıyla redüksiyon
gerektirmeyen ve bu nedenle sedasyon yerine sadece analjezi gereksinimi olan hastalar
çalışma dışı bırakıldı. Kullanılacak ilaçların kontrendikasyon oluşturduğu şartlara sahip,
bilinç değerlendirilmesi yapılamayacak durumda olan (zeka geriliği gibi), özellikle kafa
ve karın travmasının eşlik ettiği ve analjezi ve sedasyon altında iken diğer sistem
değerlendirmeleri zorlaşacak olan, tedavileri ameliyathane şartlarında ve genel anestezi
altında gerçekleştirilmesi planlanan, solunum yolu enfeksiyonu, bilinen nöbet
bozukluğu, altta yatan kalp-akciğer hastalığı, bilinen adrenokortikal yetmezliği olan,
reaktif havayoluna sahip, çene-yüz yaralanması ve anomalisi olan, geniş damar yolu
açılamayan ve çalışma ilaçlarına önceden bilinen allerjisi olan hastalar çalışma dışı
bırakıldı.
Tüm hastalara sedasyon ve analjezi işlemi öncesi hava yolu açıklığı (sorunlu hava
yolu, zor entübasyon olması olasılığı nedeniyle) ve kalp-akciğer durumlarına
odaklanarak ayrıntılı fizik bakı uygulandı. Başvuru anında kan basınçları, ateşleri, kalp
atım sayıları, oksijen saturasyonları nabız oksimetre ile (Tyco Healthcare, N-550 ile)
ölçüldü. Hastalara kırık ve/veya çıkık olmayan koldaki antekübital bölgeden, eğer her
35
iki kolda da kırık ve/veya çıkık varsa ayak sırtından olabildiğince geniş damar yolu
açıldı. Tüm ilaçlar iv yolla uygulandı.
Başvuru anında ciddi ağrı yakınması olup grafi çekimi sırasında ağrı nedeniyle
uyumsuzluk gösterebilecek hastaların sedasyon ve analjezi işlemleri kabul anında,
diğerlerininki ise grafileri çekildikten sonra yapıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup
1’de yer alan hastalara 0,2 mg/kg iv etomidat (Hypnomidate 10 ml ampul, 2 mg/ml,
Janssen-Cilag), Grup 2’de yer alan hastalara 1 mg/kg iv ketamin (Ketalar 10 ml flakon,
50 mg/ml, Pfizer) verildi. Etomidatın analjezik etkisi olmayıp aynı zamanda
enjeksiyonu ağrılı olabildiğinden, Grup 1’deki hastalara etomidat uygulamasından 2
dakika önce 1 mcg/kg iv fentanil (Fentanyl 10 ml ampul, 50 mcg/ml, Janssen-Cilag)
verildi. Tüm ilaçlar en az 60 saniyede olacak şekilde yavaş puşe olarak verildi.
Hastalara gerekmedikçe oksijen desteği verilmedi; gerekli durum ise oksijen
saturasyonunun 10 saniyeden uzun süre %96’nın altında kalması ve hava yolu açıcı
hareketlerle düzelmemesi şeklinde tanımlandı. Ketaminin olası yan etkileri olan
huzursuzluk ve salgı artışı halinde iv 0,05 mg/kg verilmek üzere midazolam
(Demizolam 3 ml ampul, 5 mg/ml, Dem Medikal ve Ecza Deposu San. Tic. Ltd. Şti.) ile
iv 0,02 mg/kg verilmek üzere atropin (Atropin 1 ml ampul, 0,25 mg/ml, Biofarma) ve
solunum durması durumunda kullanılmak üzere benzodiyazepin antagonisti flumazenil
(Anexate 10 ml ampul, 0,1 mg/ml, Roche) ve opyat antagonisti nalokson (Nalaxone
HCl, 1 ml ampul, 0,4 mg/ml, Abbott) hazır bulunduruldu. Sedasyon işlemi öncesi her
hasta için acil durumlarda kullanılmak üzere uygun boyutlarda oksijen maske ve
kanülleri, balon-maske, entübasyon tüpleri, laringoskop ve kaşıkları ile defibrilatör
hazırlandı. Kalp hızı ve oksijen saturasyonları sürekli nabız oksimetre ile takip edildi.
Olması olası hipotansif ataklar için % 0,9 NaCl çözeltisi iv infüzyon şeklinde
uygulamaya hazır tutuldu.
Hastaların acil servisteki ilk değerlendirme, sedasyon ve analjezi işlemleri
sırasında ve uyandıktan sonraki bilinç ve sedasyon dereceleri Ramsay Sedasyon
Cetveli’ne göre değerlendirildi. Bu cetvel uyanıklık ve uyuklama seviyeleri olarak
belirlenmiş 1 ile 6 arasındaki tam sayılara karşılık gelen değerler alıp, ilk 3 değer olan 1,
2 ve 3 uyanıklık seviyesini gösterirken; 4, 5 ve 6 ise uyuklama seviyesini
göstermektedir. Değerlerden 1 endişeli, huzursuz, gergin ve uyumsuz hastayı
36
tanımlarken, 6 dokunsal veya sesli uyaranla uyandırılamayan hastayı tanımlamaktadır.
Ramsay Sedasyon Cetveli Tablo 12’de gösterilmiştir.78
Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli. Skor Uyanıklık Seviyeleri 1 Hasta gergin veya huzursuz veya her ikisi 2 Hasta işbirliği içinde, uyumlu ve sakin 3 Hasta sadece emirlere uyuyor Uyuklama Seviyeleri 4 Glabellaya hafif dokunulduğunda canlı yanıt veriyor 5 Glabellaya hafif dokunulduğunda yavaş yanıt veriyor 6 Yanıtsız
Sedasyon takibinde kullanılan Ramsay cetveli basit, hızlı bir klinik değerlendirme
sağlamaktadır.78 Çocuklara özel olmasa da bu skor sistemi çocukların işlemsel sedasyon
ve analjezi çalışmalarında kullanılmaktadır.79,80
Sedasyon yapıcı ilaç verildikten sonra Ramsay Sedasyon Cetveli’ne göre
hastaların puanı 4 veya fazla ise ortopedik girişime başlandı. Eğer skor buna hiç
ulaşamadı ya da girişim esnasında 4’ün altına düştü ise ek olarak yarı doz ilaç; Grup 1
için 0,1 mg/kg etomidat, Grup 2 için 0,5 mg/kg ketamin uygulandı. Ek doz ilaç
uygulaması iki sefer ile sınırlandı. Buna rağmen sedasyonu sağlanamayan hastaların
çalışma dışı bırakılıp sedasyonunun başka ilaçlarla yapılması planlandı. Her redüksiyon
denemesi sonrası direkt grafi çekilip işlem başarısı değerlendirildi, yetersiz ya da uygun
olmayan redüksiyon nedeniyle girişim toplam 3’ü geçmeyecek şekilde tekrarlanıp, yine
olmazsa ameliyathane şartlarında kapalı ya da açık redüksiyon için hazırlık yapılmak
üzere işlemin bitirilmesi planlandı.
Hastalar redüksiyon ve tespit işlemleri bitirildikten sonra sedasyon skorları 2
olduğunda uyanmış kabul edilip işlem öncesi bilinç durumuna gelinceye kadar acil
serviste araştırmacı tarafından takip edildi. Sedasyon öncesi bilinç durumuna ulaştıktan
sonra yakınma, herhangi bir yan etki veya komplikasyon olmadığından emin
olunduğunda, AAP tarafından kabul edilen taburcu edilebilir hale gelme şartlarına sahip
olan hastalar taburcu edildi.
37
Daha önceden oluşturulan standart bir kayıt formuna araştırmacı tarafından
hastanın yaşı, kilosu, tanısı, açlık süresi, verilen ilaçların doz sayı ve miktarları, başarılı
redüksiyon için uygulanan girişim sayısı, hastaya uygulanan ortopedik girişim sayısı
(kesi sütürasyonu, yara yıkama ve debridmanı, redüksiyon, atel ve traksiyon için
tespitlerin her biri ayrı bir işlem olarak değerlendirildi), ağrılı girişimin süresi, girişimin
başarısı, hava yolu desteği gerekip gerekmediği, sedasyon süresi, hastanede kalış ve
sedasyon sonrası takip süreleri kaydedildi. Ayrıca hastaların kan basınçları, nabız ve
solunum sayıları, parmak ucundan nabız oksimetre ile ölçülen oksijen saturasyonları ve
Ramsay skorları, sedasyon ve analjezi öncesi, ilaçlar uygulandıktan sonraki 2., 5., 10.,
15., 20., 30. ve 60. dakikalarda (eğer hasta 60. dakikaya dek acilde kaldıysa) ölçülüp
kaydedildi. İndüksiyon (etki başlama) süresi; sedatif ilacın verilmesinden Ramsay skoru
4 olana kadar geçen süre, uyanma süresi ise sedatif ilacın verilmesinden hastanın
başvuru anındaki bilinç seviyesine dönmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı.
İndüksiyon süresi hastaların ağrılı işleme katlanabilecekleri bilinç seviyesine ulaşmaları
için gereken süre olup aynı zamanda ortopedik girişime de başlanma zamanıdır. Aşırı
sedasyon; ard arda iki değerlendirmede Ramsay skorunun 6 olduğu durum olarak
tanımlanıp kaydedildi. En yüksek sedasyon skoru ise o hasta için hastanın ulaşması
sağlanan en derin sedasyon seviyesini gösterip ve en derin sedasyon skoru olarak
tanımlandı ve bu skorun ulaşıldığı zaman da en derin sedasyon zamanı olarak
kaydedildi.
Hastanın acile başvurmasıyla başlayan bir zaman vektörü üzerinde hastaya ne
zaman sedasyon verilmeye başlandığı, hastanın ne zaman uyandığı, hastanın takibinin
ne zamana kadar sürdüğü ve hastanın ne zaman taburcu edildiği işaretlenip (Şekil 1) bu
işaretler arasındaki zaman dilimleri şu şekilde adlandırıldı:
1) Hastaların acil servise başvurduğu andan sedoanaljezi için kullanılan ilk ilacın
enjeksiyonuna kadar geçen süre sedasyon öncesi bekleme süresi olarak tanımlandı. Bu
süre içinde hastaların ilk değerlendirmeleri yapılıp damar yolları açıldı, hastaların
gerekli grafileri çekildi ve ortopedi değerlendirmesi istendi. Bu sürede hasta acil servis
hekimi tarafından yönetildi. Bu süre aynı zamanda dolaylı olarak ortopedistin
değerlendirmeye ne kadar erken ya da geç cevap verdiğini ve hastanın tedavi edici
girişimi yapılana dek acil serviste ne kadar zaman geçirdiğini de göstermektedir.
38
2) Sedasyon süresi, hastaya ilk enjeksiyonun yapılmasından hastanın sedasyon
öncesi durumuna dönmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı. Bu süre boyunca 5
dakika aralarla hastanın bilinci değerlendirildi, yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız,
O2 saturasyonu) ölçülüp kaydedildi.
3) Girişim süresi sedatif ajan verilip hastanın sedasyon skoru 4’e ulaştıktan sonra
(indüksiyon süresi) başlanan ortopedik girişim bitene kadar geçen süre olarak
tanımlandı.
4) Sedasyon sonrası takip süresi; hasta uyandıktan sonra (sedasyon skoru 2
olduğunda) sedasyon açısından taburcu edilebilir hale geldiğinden emin olunana dek
geçen süre olarak tanımlandı, bu süre boyunca 15 dakika aralarla hastanın bilinci
değerlendirildi, yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız, O2 saturasyonu) ölçülüp
kaydedildi.
5) Taburculuk öncesi bekleme süresi; o hasta için yeterli olduğuna karar verilen
sedasyon sonrası takip süresi tamamlandıktan ve hastanın güvenle taburcu olabileceğine
veya hastaneye yatırılacaksa yatacağı kliniğe güvenle aktarılabileceğine karar
verildikten sonra, acil serviste sedasyon dışı nedenlerle beklediği (başka klinik
değerlendirmesi, sevk veya yatış ile ilgili bürokratik işlemler, ameliyathane hazırlığı vs.
gibi) süre olarak tanımlandı.
6) Acil serviste kalış süresi; hastanın acile başvurduğu andan taburcu olana kadar
geçen yani yukarıda tanımlanan sedasyon öncesi bekleme, sedasyon, sedasyon sonrası
takip ve taburculuk öncesi bekleme sürelerinin toplamına eşit olan süre olarak
tanımlandı.
Hastaların son gıda alımından sedasyon işleminin başlama anına kadar olan zaman
ise açlık süresi olarak kaydedildi.
39
Sedasyon öncesi bekleme süresi
Sedasyon sonrası takip süresi
Taburculuk için bekleme süresi
Uyanma süresi
Başvuru saati Sedasyona başlama saati Uyanma saati Takibin sonlandırıldığı saat Taburcu saati
Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi.
40
Hekim, aile ve hasta memnuniyeti ise işlem sonrası her üçüne sorulan 5 seçenekli
farklı sorularla değerlendirildi. Anket formları Şekil 2’de gösterilmektedir. Hastanın,
uyandıktan sonra 0-100 mm’lik görsel analog cetvelde işlemle ilgili hatırladığı ağrıyı
işaretleyerek varsa yakınmalarını belirtmesi istendi. Bu cetvelde 0 “hiç ağrı
hatırlamıyor”, 100 “çok fazla ağrı hatırlıyor” anlamına geliyordu.81 Görsel analog cetvel
yetişkinlerde akut ağrı değerlendirmesi için oluşturulup82,83 7 yaşından büyük ve
ağrılarını tanımlayabilecek çocukların çalışmaları için sıkça kullanılmıştır.84,85
Hastaların hatırladıkları ağrıyı işaretlemeleri istenen görsel analog cetvel Şekil 3’de
gösterilmiştir. Soruları şu cevaplardan size göre en uygunu ile cevaplayın: 1)HİÇ 2)PEK DEĞİL 3) BİRAZ 4)OLDUKÇA 5) KESİNLİKLE *İşlemi yapan hekime sorulacak sorular;
1) İlaç yeterli analjezi yaptı mı? 2) İlaç yeterli anestezi yaptı mı? 3) İlaç uygulaması işlemi kolaylaştırdı mı? 4) İlacın kas gevşetici etkisi yeterli mi? 5) İşlem başarılı oldu mu? 6) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz?
*Hasta yakınına sorulacak sorular;
1) Girişim sırasında hasta ağrı duydu mu? 2) Girişimin ilaçlarla yapılmasından memnun mu? 3) İlacın rahatsız edici yan etkisi oldu mu? 4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz?
*Hastaya sorulacak sorular;
1) İlaç seni uyuttu mu? 2) Sana yapılan tedaviyi hatırlıyor musun? 3) Uyandıktan sonra şikayetin oldu mu? 4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misin?
Şekil 2. Anket formu.
41
Şekil 3. Görsel Analog Cetvel.
Hastaların yaşamsal bulgularının ölçümleri ve ilaç uygulamaları görevli bir
hemşire tarafından, sedasyon takibi, kayıtları ve gerekirse yan etki ve komplikasyonlara
müdahale araştırmacı tarafından ve ortopedik girişimler iki ortopedist tarafından
yapıldı. Ailelere çocukları uyuyana kadar yanlarında kalmalarına izin verildi, girişim
esnasında odadan çıkarıldı, işlem biter bitmez tekrar içeri alınıp uyanma anında çocuğa
eşlik etmeleri sağlandı. Taburcu edilmeden hemen önce ailelere olabilecek yan etki ve
beklenmedik durumları bildirmek üzere arayabilecekleri telefon numarası verildi.
İstatistiksel analiz: Çalışmamızın veri girişi SPSS 13.0 versiyonu ile yapılıp
normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizinde t testi, tekrarlı ölçüm analizi,
normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizinde ise Mann Whitney U ve
Friedman testleri kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin analizinde ise ki-kare testi
kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama±standart sapma, medyan (en düşük-en büyük), n ve
yüzde olarak ifade edilmiştir. p değerinin <0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak
anlamlı kabul edilmiştir.
42
4. BULGULAR
Çalışmamızın yürütüldüğü dönem olan Aralık 2005-Ekim 2007 tarihleri arasında
33 ayda üniversitemiz hastanesi çocuk acil servisine toplam 26.615 hasta başvurmuşken
bunlardan 3089 tanesinin başvuru nedeni travma idi. Hastalardan 927’si hafta içi ve
mesai saatlerinde gelmişti. Başvuru sebepleri trafik kazaları veya yüksekten düşmeye
bağlı birçok organ ve sistemi ilgilendiren genel beden travması, tek başına kafa, göz,
ekstremite yaralanmaları, ekstremite kopmaları ve yabancı cisim batmaları, cilt kesileri
ve yanıkla birlikte travma şeklinde olan 927 hastadan 721 tanesi yüksekten düşmeye
bağlı tek başına ve başka sistem yaralanmaları ile birlikte kafa travması, sadece cilt
kesileri, yabancı cisim batmaları, göz travması, ekstremite ve parmak kopmaları, trafik
kazasına bağlı çoklu sistem yaralanması ve yanık olguları olduğundan çalışma dışı
bırakıldı, sadece ekstremite kırık/çıkığı olan 206 hastanın 124 tanesi <7 yaş olduğundan
çalışmaya alınmadı. Kalan 82 hastadan redüksiyon gerekmeyen ayrışmamış,
açılanmamış tek korteks kırığı olan 17 hasta, dolanım bozukluğu nedeniyle acil cerrahi
gereken 11 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışma koşullarına uygun 54 hastanın 1
tanesinde reaktif havayolu şüphesi ve 1 tanesinde MMR+epilepsi vardı, hastalar çalışma
dışı bırakıldı. Kalan 60 hastadan 52’sinin hastanın yakınları onam formunu imzaladı ve
çalışmaya katılmayı kabul etti. Hastalar 26’ lı iki gruba rastgele ayrıldı. Her iki gruptan
da ikişer hasta ortopedist tarafından ilgili öğretim üyesine danışıldıktan sonra acilde
kapalı redüksiyon kararı değiştirilerek ameliyathanede genel anestezi gerekebilecek
yaralanmaları olduğu söylenerek acil ameliyata alındı ve çalışmadan çıkarıldı. Ketamin
grubunda yer alan 2 aile sedasyon işlemi bittikten sonra çalışma dışı kalmak istedi, 1
aile çocuklarına anestezist tarafından sedasyon verilmesini istedi ve 1 aile de
redüksiyonu yapacak ortopedist ameliyatta olduğu ve gecikeceği için beklemek
istemeyerek başka hastaneye gitti. Hastaların çalışmaya alınış ve rastgele
gruplandırılması akış şeması ile Şekil 4’de özetlenmiştir.
43
Çalışma koşullarına uygun 60 hasta
Çalışmaya alınan 52 hasta
8 aile onam imzalamadı
Rastgele ayırma n=52
Etomidat Ketamin n= 26 n=26
Redüksiyondan vazgeçilen 2 hasta
Redüksiyondan vazgeçilen 2 hasta
2 aile vazgeçti, 1 aile anestezist istedi, 1 aile başka hastaneyegitti
n=24 n=20 (Değerlendirmeye Alınan Hasta)
Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması.
Çalışmamızda rastgele iki gruba ayırdığımız 52 hastadan 26’sı sedasyon için
etomidat verilen Grup 1’de, 26’sı ketamin verilen Grup 2’de yer aldı. Çalışmadan
çıkan/çıkarılan hastalardan sonra kalan 44 hastadan 24’ü Grup 1’de, 20’si Grup 2’de yer
aldı. Her iki gruptaki hastalardan 4’er tanesi kız idi. Gruplar arasında cinsiyet yönünden
farklılık yoktu (p>0,05). İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları Tablo 13’de
gösterilmektedir.
Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları.
Erkek N(%)
Kız n(%)
Toplam n(%)
Grup 1 20 (% 83,3) 4 (% 16,7) 24 (% 54,5)
Grup 2 16 (% 80) 4 (% 20) 20 (% 45,5)
Toplam 36 (% 81,8) 8 (% 18,2) 44 (% 100,0)
p=0,999
44
Tüm hastaların yaş ortalaması 12,3±4,1 (7-18 yaş aralığında) iken, Grup 1’de
13,0±4,0 (7-18 yaş aralığında), Grup 2’de 11,4±4,1 (7-18 yaş aralığında) idi. Gruplar
arasında hastaların yaş ortalamaları yönünden farklılık yoktu (p>0,05). Tüm hastaların
ortalama ağırlıkları 44,50±18,71 iken bu değer Grup 1 için 49,29±20,15, Grup 2 için
38,75±15,37 idi. Gruplar arasında ağırlık yönünden farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların
yaş ve ağırlık ortalamaları Tablo 14’de özetlenmiştir.
Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları.
Grup 1
Ortalama±SS Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p
Yaş 13,0±4,0 13 (7-18)
11,4±4,1 11,5 (7-18) 0,138
Ağırlık 49,3±20,2 50 (20-82)
38,8±15,4 40 (20-75) 0,078
SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
Çalışmaya alınan 44 hastadan 3 (% 6,8) tanesinde eklem çıkığı, 9 (% 20,5)
tanesinde açık kemik kırığı, 32 (% 72,7) tanesinde kapalı kemik kırığı vardı. Çıkığı olan
hastalardan 2’sinde omuz ve 1’inde diz çıkığı vardı. Kırığı olan 41 hastadan 29 (% 70,8)
tanesinde üst ekstremite, 11 (% 26,8) tanesinde alt ekstremite ve 1 (% 2,4) tanesinde
hem üst hem alt ekstremitede kemik kırığı vardı. Bu 41 hastanın toplam 70 ayrı kemik
kırığı mevcuttu. Kırığı olan hastaların 17 (% 41,5) tanesinde tek kemik kırığı, 24 (%
58,5) tanesinde iki veya daha fazla kemik kırığı mevcuttu. Bunlar içinde 17 (% 41,4)
hastada ön kol çift kemik kırığı, 7 (% 17,0) hastada tek radius kırığı, 1 (% 2,4) hastada
hem sol hem sağ radius kırığı, 2 (% 4,8) hastada humerus kırığı, 3 (% 7,2) hastada
olekranon kırığı (1 tanesi ön kol çift kemik kırığı ve 1 tanesi femur kırığı ile birlikte
idi), 8 (% 19,5) hastada tibia ve fibulanın birlikte kırığı (1 hastada beraberinde diğer
bacakta da tibia kırığı vardı), 3 (% 7,2) hastada tek tibia kırığı ve 1 (% 2,4) hastada elde
5. parmakta basis kırığı vardı. Birden fazla kırığı olan hastalar mevcuttu. Yaralanma
tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılımı Tablo 15’de, kırık kemik sayıları ve
gruplara göre dağılımları Tablo 16’da, çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları Tablo
17’de gösterilmektedir.
45
Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılımı.
Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Çıkık 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)
Açık kırık 4 (% 16,7) 5 (% 25,0) 9 (% 20,5)
Kapalı kırık 18 (% 75,0) 14 (% 70,0) 32 (% 72,7)
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44(% 100,0) p=0,740
Tablo 16. Hastaların kırık kemik sayıları ve gruplara göre dağılımları.
Kırık kemik sayısı Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Tek kemik kırığı 9 (% 40,9) 7 (% 36,8) 16 (% 39,0)
≥2 kemik kırığı 13 (% 59,1) 12 (% 63,2) 25 (%61,0)
Toplam 22 (% 53,7) 19 (% 46,3) 41 (% 100,0) p=0,976
Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları.
Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Omuz 1 (% 50,0) 1 (% 100,0) 2 (% 66,6)
Diz 1 (% 50,0) 0 ( %0,0) 1 (% 33,4)
Toplam 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 3 (% 100,0)
Kırkdört hastaya tedavi amaçlı uygulanan toplam 94 ortopedik girişim; yara
yıkaması, yara debridmanı, kesi sütürasyonu, redüksiyon, atel, bandaj ve traksiyon
şeklinde iken her bir hastaya birden fazla işlem uygulandı. Hastalara uygulanan işlemler
ve gruplara göre dağılımları Tablo 18’de özetlenmektedir.
Çalışmaya alınan 44 hastadan 29 (% 66,0) tanesi acil serviste yapılan başarılı
redüksiyon sonrası taburcu edildi ve ortopedi poliklinik takibine çağrıldı. Geriye kalan
15 (% 34,0) hastadan 1 (% 2,2) tanesi Grup 1’de yer alıp sağ tibia-fibula kapalı ayrışmış
kırığı için yapılan kapalı redüksiyon başarısızlığı nedeniyle, 14 (% 31,8) tanesi ise
yaralanmaları nörovasküler komplikasyonlu ve kırıkları parçalı ve ayrışmış olup asıl
46
tedavileri cerrahi olduğu halde yara bakımı ve kırık stabilizasyonu amacıyla yıkama,
debridman, sütürasyon, redüksiyon, atel ve traksiyon işlemlerinden gerekenler yapılıp
ameliyat edilmek üzere yatırılan hastalardı. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası
durumlarının gruplara göre dağılımı Tablo 19’da özetlenmiştir.
Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları.
Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Kırık redüksiyon ve ateli 18 (% 75,0) 17 (% 85,0) 35 (% 79,5)
Yara yıkama ve debridmanı 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)
Yara yıkama ve ateli 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)
Çıkık redüksiyon ve bandajı 2 (% 8,2) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)
Yara sütürü, kırık redüksiyon ve ateli 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)
Yara yıkama, debridman, kırık redüksiyonu ve ateli 1 (% 4,2) 1 (% 5,0) 2 (% 4,6)
Kırık redüksiyonu, ateli ve traksiyon 0 (% 0,0) 1 (% 5,0) 1 (% 2,3)
Toplam n(%) 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)
p=0,305
Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının gruplara göre dağılımı.
Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Taburcu 15 (% 62,5) 14 (% 70,0) 29 (% 65,9)
Ameliyat 9 (% 37,5) 6 (% 30,0) 15 (% 34,1)
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0,752
Çalışmaya alınan tüm hastaların ortalama açlık süresi 4,1±3.0 saat iken Grup 1’de
ortalama açlık süresi 4,3±3,4 saat, Grup 2’de 3,8±2,5 saatti. Gruplar arasında açlık
süreleri açısından fark yoktu (p>0,05). Sedasyon öncesi ortalama bekleme süresi Grup
1’de 66,7±40,7 dakika (dk), Grup 2’de 78,4±67,3 dk iken tüm hastalarda 72,0±54,1 dk
idi. Gruplar arasında sedasyon öncesi bekleme süresi açısından farklılık yoktu (p>0,05).
47
Grup 1’de ortalama uyanma süresi 15,8±7,7 dk ve Grup 2’de ortalama uyanma süresi
20,7±10,8 dk iken tüm hastaların ortalama uyanma süresi 18,0±9,5 dk idi. Hastaların
uyanma süreleri açısından da gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Hastalara
uygulanan ortopedik girişimlerin ortalama süreleri Grup 1’de 9,4±4,5 dk, Grup 2’de
10,6±5,2 dk iken tüm hastalarda 10,0±4,8 dk idi. Hastalara uygulanan ortopedik
girişimlerin süreleri açısından gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların
sedasyon sonrası ortalama takip sürelerine bakıldığında, Grup 1’de 39,7±15,2 dk, Grup
2’de 41,4±15,0 dk, tüm hastalarda 40,5±15,0 dk idi ve gruplar arasında sedasyon
sonrası takip süreleri açısından farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların acil servisten
taburculuk için bekledikleri sürelerin ortalaması 38,5±70,1 dk iken, Grup 1 için
23,3±38,0 dk, Grup 2 için 56,6±93,5 dk idi. Grup 1’deki hastalar istatistiksel olarak
anlamlı olacak şekilde daha kısa süre beklemişlerdi (p=0,039). Tüm hastalar acil
serviste ortalama 168,7±108,0 dk kalmışlardı. Bu süre Grup 1 için 145,5±63,3 dk, Grup
2 için 196,5±141,6 dk iken gruplar arasında acil serviste kalış süreleri açısından farklılık
yoktu (p>0,05).
Çalışmaya alınan tüm hastaların ve ayrı gruplarda olan hastaların açlık süreleri,
sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri, uyanma süreleri, uygulanan girişimlerin
süreleri, sedasyon sonrası takip süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste
toplam kalış süreleri Tablo 20’de özetlenmiştir. Şekil 5’te hastaların açlık sürelerinin,
Şekil 6’da sedasyon öncesi bekleme sürelerinin, Şekil 7’de uyanma sürelerinin, Şekil
8’de girişim sürelerinin, Şekil 9’da sedasyon sonrası takip sürelerinin, Şekil 10’da
taburculuk öncesi bekleme sürelerinin ve Şekil 11’de acil serviste kalış sürelerinin
ortalamaları gruplara göre dağılımları grafikle özetlenmiştir.
Hastalarda girişim yapmak üzere yeterli sedasyon sağlamak için verilen ilaç
miktarlarına bakıldığında Grup 1’de ortalama etomidat dozu 0,25 mg/kg, fentanil dozu
1,30 mcg/kg iken Grup 2’de ortalama ketamin dozu 1,25 mg/kg olarak bulundu.
Hastaların sedasyon işlemleri başladıktan sonra ulaştıkları sedasyon seviyeleri
değerlendirildiğinde Grup 1’deki hastaların Ramsay skoru 4’e ulaştıkları ortalama
zaman yani ortalama indüksiyon süreleri 4,3±1,0 dk iken Grup 2’deki hastalarınki
2,2±1,6 dk idi. Grup 2’deki hastalar istatistiksel olarak anlamlı olacak kadar kısa sürede
indüksiyon sağlanmıştı (p<0,001). Grup 1’deki hastaların en derin sedasyon
zamanlarının ortalaması 6,0±2,8 dk, Grup 2’deki hastaların ise 4,6±4,4 dk idi ve gruplar
48
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p=0,006). Hastaların ulaştıkları en
yüksek sedasyon skorlarının ortalaması Grup 1’de 5,1±0,7, Grup 2’de 5,2±0,5 olup
gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05).
Çalışmaya alınan tüm hastalar ve ayrı gruplara dahil olan hastaların indüksiyon
süreleri, en yüksek sedasyon skoruna ulaştıkları zaman (en derin sedasyon anı) ve en
yüksek sedasyon skorları Tablo 21’de gösterilmektedir. Şekil 12’de hastaların
indüksiyon süreleri, Şekil 13’de en derin sedasyon zamanlarının ortalamaları ve
gruplara göre dağılımları, Şekil 14’de ise hastaların en derin sedasyon skorları ve
yüzdeleri grafikle özetlenmiştir.
49
Tab
lo 2
0. H
asta
ları
n aç
lık s
ürel
eri,
seda
syon
önc
esi
acild
e be
klem
e sü
rele
ri,
seda
syon
sür
eler
i, uy
gula
nan
girişi
mle
rin
süre
leri
, se
dasy
on s
onra
sı t
akip
sü
rele
ri, t
abur
culu
k iç
in b
ekle
me
süre
leri
ve
acil
serv
iste
topl
am k
alış
süre
leri
.
Tüm
Has
tala
r O
rtal
ama±
SS
Ort
anca
(AD
-ÜD
)
Gru
p 1
Ort
alam
a±SS
O
rtan
ca (A
D-Ü
D)
Gru
p 2
Ort
alam
a±SS
O
rtan
ca (A
D-Ü
D)
p
Açlık
süre
si (
saat
) 4,
1±3.
0 3,
3 (1
,1-1
6,0)
4,
3±3,
8 3,
5 (1
,1-1
6,0)
3,
8±2,
5 3,
0 (1
,5-1
1,0)
0,
422
Seda
syon
önc
esi b
ekle
me
süre
si (d
k)
72,0
±54,
1 58
,5 (5
-283
) 66
,7±4
0,7
58,5
(8-1
55)
78,4
±67,
3 57
,5 (5
-283
) 0,
925
Uya
nma
süre
si (d
k)
18,0
±9,5
15
(5-5
0)
15,8
±7,7
15
(6-3
5)
20,7
±10,
8 17
,5 (5
-50)
0,
126
Gir
işim
süre
si (d
k)
10,0
±4,8
9
(2-2
5)
9,4±
4,5
8,5
(2-2
0)
10,6
±5,2
9,
5 (5
-25)
0,
594
Seda
syon
sonr
ası t
akip
süre
si (d
k)
40,5
±15,
0 40
,5 (1
5-75
) 39
,7±1
5,2
40 (1
5-65
) 41
,4±1
5,0
45 (1
5-75
) 0,
822
Tab
urcu
luk
için
bek
lem
e sü
resi
(dk)
38
,5±7
0,1
20 (0
-362
) 23
,3±3
8,0
9 (0
-177
) 56
,6±9
3,5
22,5
(0-3
62)
0,03
9
Aci
l ser
vist
e ka
lış s
üres
i (dk
) 16
8,7±
108,
0 14
2,5
(40-
540)
14
5,5±
63,3
14
0 (4
0-37
0)
196,
5±14
1,6
150
(40-
540)
0,
429
SS: S
tand
art S
apm
a, A
D: A
lt değe
r, Ü
D: Ü
st d
eğer
Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı.
Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı.
51
Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı.
Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı.
52
Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı.
Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı.
53
Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı.
ketaminetomidat
İndüksiyon süresi (dk)
8
7
6
5
4
3
2
1
Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı.
54
Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı.
%16,7
%5
%50
%70
%33,3
%25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
4 5 6
Etomidat Ketamin
Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri.
55
Tablo 21. Hastaların indüksiyon süreleri (sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman), en yüksek sedasyon skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları.
Tüm Hastalar Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 1 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p
İndüksiyon süresi (dk) 3,3±1,6 4 (1-8)
4,3±1,0 4 (2-7)
2,2±1,6 2 (1-8) 0,000
En derin sed. zamanı (dk) 5,4±3,6 5 (2-20)
6,0±2,8 5 (2-15)
4,6±4,4 2 (2-20) 0,006
En derin sed. skoru 5,1±0,6 5 (4-6)
5,1±0,7 5 (4-6)
5,2±0,5 5 (4-6) 0,957
sed.: sedasyon, SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
Çalışmamızda yer alan 44 hastadan sadece 1 tanesinin (% 2,3) redüksiyonu
başarısız olup 41 (% 93,2) hastanın redüksiyonu ilk denemede, 2 (% 4,5) hastanın
redüksiyonu ise ikinci denemede başarılmıştı. Hastalara yapılan redüksiyonlar ve
deneme sayılarının gruplara göre dağılımları Tablo 22’de özetlenmiştir.
Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı.
Redüksiyon girişimi Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Başarısız 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3)
İlk denemede yapılan 22 (% 91,6) 19 (% 95,0) 41 (% 93,2)
İkinci denemede yapılan 1 (% 4,2) 1 (% 5,0) 2 (% 4,5)
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0, 999
Sedasyon verilen hastalarda görülen tüm yan etkiler; bulantı, ürtiker, hipoksemi,
miyoklonus, sekresyon artışı, enjeksiyon yerinde ağrı şeklinde olup 44 hastadan
14’ünde (% 31,8) görüldü, 30’unda (% 68,2) görülmedi. Hastalarda kusma, pulmoner
aspirasyon, solunum durması, kalp durması, anafilaksi, hipotansiyon gibi tehlikeli ve
hastaneye yatış gerektiren yan etkiler olmadı. Tablo 23’de yan etki varlığının gruplara
göre dağılımı, Tablo 24’de görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı
özetlenmiştir. Hastalardan 8 (% 18,4) tanesinde hipoksemi (O2 saturasyonunun 10
saniyeden uzun süre %96’in altında olması) olup, solunum yolunu açmak üzere baş ve
56
boyuna pozisyon vermek ve burundan oksijen solutmak gerekti. Ancak hiçbirinde balon
maske ile solutma işlemine ya da entübasyona gerek kalmadı. Hipoksemi nedeniyle
solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı
Tablo 25’de gösterilmektedir.
Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı.
Yan etki Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Var 9 (% 37,5) 5 (% 25,0) 14 (% 31,8) Yok 15 (% 62,5) 15 (% 75,0) 30 (% 68,2) Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)
p=0,519
Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı.
Yan etki tipi Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Bulantı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)
Ürtiker 0 (% 0,0) 2 (% 10,0) 2 (% 4,5)
Hipoksemi 5 (%20,8) 3 (% 15,0) 8 (% 18,4)
Miyoklonus 5 (% 20,8) 0 (% 0,0) 5 (% 11,4)
Sekresyon artışı 0 (% 0,0) 1 (% 5,0) 1 (% 2,3)
Enjeksiyon yerinde ağrı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8)
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)
Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı. Hava yoluna müdahale Grup 1
n(%) Grup 2 n(%)
Toplam n(%)
Yapılanlar 5 (% 20,8) 3 (% 15,0) 8 (% 18,4)
Yapılmayanlar 19 (% 79,2) 17 (% 85,0) 36 (% 81,6)
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0,128
57
Hastaların sedasyon öncesinden başlanıp taburcu edilebilecek hale gelene dek
ölçülerek kaydedilen yaşamsal bulgularına bakıldığında, 0. ve 30. dakikalarda ölçülen
sistolik kan basınçları dışında sistolik ve diyastolik kan basınçlarında istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu (p>0,05). Sedasyon öncesi sistolik kan basıncını gösteren 0. dakika
ölçüm ortalaması Grup 1 için 124,7±14,1 mmHg iken istatistiksel olarak anlamlı şekilde
düşük olup Grup 2 için 116,2±12,0 mmHg idi (p=0,043). Hastaların takibinde 30.
dakikada ölçülen sistolik kan basıncı ortalaması Grup 1 için 127,3±10,5 mmHg iken
Grup 2 için 117,0±13,0 mmHg idi ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktü
(p=0,012). Ancak bu değerler çocuklar için normal kabul edilen sınırlar içerisinde olup
klinik olarak fark yoktu. Hastaların nabız sayılarında 5. ve 10. dakikalarda alınan
ölçümlerin dışında gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Nabız sayılarının
ortalamalarına bakıldığında; 5. dakikada Grup 1’de 93,6±20,1 iken Grup 2’de
103,5±14,3 ve 10. dakikada Grup 1’de 89,9±14,9 iken Grup 2’de 101,0±12,7 olup daha
yüksekti ve fark istatistiksel olarak anlamlı idi (5. dakika için p=0,047, 10. dakika için
p=0,024). Hastaların solunum sayılarında 0. ve 15. dakikalarda alınan ölçümlerin
dışında gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Solunum sayılarının ortalamalarına
bakıldığında; 0. dakikada Grup 1’de 16,2±2,9 iken Grup 2’de 18,8±3,8 ve 15. dakikada
Grup 1’de 14,8±3,2 iken Grup 2’de 17,5±3,8 olup daha yüksekti ve fark istatistiksel
olarak anlamlı idi (0. dakika için p=0,022, 15. dakika için p=0,028). Hastaların parmak
ucundan ölçülen kapiller O2 saturasyonları ortalamasına bakıldığında 5. dakikada Grup
1’de %97,1±4,1 Grup 2’de 98,8±1,9 idi ve Grup 1’de anlamlı olarak düşüklük mevcuttu
(p=0,023). Diğer zamanlarda bakılan saturasyonlar arasında gruplar arasında farklılık
yoktu (p>0,05). Hastaların sedasyon skorları arasında 0 ve 2. dakikalar dışında anlamlı
farklılık yoktu (p>0,05). Sıfırıncı dakikada ölçülen sedasyon skorlarının ortalaması
Grup 1’de 1,0±0,2 Grup 2’de 1,5±0,5 idi ve Grup 1’de anlamlı olarak düşüklük
mevcuttu (p=0,001). İkinci dakikada ölçülen sedasyon skorlarının ortalaması Grup 1’de
2,1±0,8 Grup 2’de 4,5±1,2 idi ve Grup 2’de anlamlı olarak yüksekti (p<0,001).
Çalışmamızda yer alan hastaların sedasyon öncesi (0. dakika), sedasyon sırasında ve
uyandıktan sonra ölçülen ortalama sistolik kan basınçları Tablo 26’da, ortalama
diyastolik kan basınçları Tablo 27’de, ortalama nabız sayıları Tablo 28’de, ortalama
solunum sayıları Tablo 29’da, ortalama O2 saturasyonları Tablo 30’da ve ortalama
sedasyon skorları Tablo 31’de özetlenmiştir.
58
Her bir grup içinde ölçülen yaşamsal bulguların ve sedasyon skorlarının zaman
içindeki değişimlerine ve bu değişikliklerin istatistiksel olarak anlamlı olup
olmadıklarına da bakıldı. Sistolik kan basıncı ortalamalarının Grup 1’de zaman
içerisindeki değişimleri istatistiksel olarak anlamlı iken (p>0,05), Grup 2’de anlamlı idi
(p=0,001). Ancak sistolik kan basınçları çocuklar için normal sınırlarda seyretti ve bu
değişiklik klinik olarak anlamsız bulundu. Diyastolik kan basıncı ölçümlerinin zaman
içerisindeki değişimlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Hastaların nabız sayıları zaman içerisinde her iki grupta da değişik ölçülüp değişimler
istatistiksel olarak anlamlı idi (Grup 1’de p=0,001, Grup 2’de p=0,002). Hastaların
solunum sayılarının zaman içerisindeki değişimleri Grup 1 için istatistiksel olarak
anlamsız (p=0,184), Grup 2 için anlamlı idi (p=0,018). Ancak ölçülen solunum sayıları
çocuklar için normal sınırlar içinde olduğundan bu farklılık klinik olarak anlamsızdı.
Hastaların oksijen saturasyonları da her iki grupta zaman içerisinde değişip, değişimler
istatistiksel olarak anlamlı idi (Grup 1 için p=0,035, Grup 2 için p=0,008). Oksijen
saturasyonları da çocuklar için normal kabul edilen seviyelerde seyrettiğinden klinik
olarak anlam görülmedi. Sedasyon skorlarının zaman içerisindeki değişimleri her iki
grup için de istatistiksel olarak anlamlı idi (her iki grupta da p<0,001).
Hastalara verilen ilaçlarla yeterli sedasyon sağlanamadığında ya da ortopedik
girişim bitmeden hastanın uyanması halinde tekrar ilaç dozları verilen hastalar oldu.
Etomidat alan Grup 1’de 13 (% 54,2) hastada, ketamin alan Grup 2’de 13 (% 65)
hastada tek doz ilaçla girişimleri tamamlanacak şekilde sedasyon sağlanırken Grup 1’de
9 (%37,5) hastaya 2 doz, 2 (% 8,3) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. Grup 2’de ise
4 (% 20) hastaya 2 doz, 3 (% 15) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir.
Etomidat ve ketamin gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre
değişimi Şekil 15’te, ortalama diyastolik kan basıncının zamana göre değişimi Şekil
16’da, ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi Şekil 17’de, ortalama solunum
sayılarının zamana göre değişimi Şekil 18’de, ortalama oksijen saturasyonlarının
zamana göre değişimi Şekil 19’da, ortalama sedasyon skorlarının zamana göre değişimi
Şekil 20’de ve çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri Şekil 21’de özetlenmiştir.
59
Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları.
Sistolik Kan Basıncı
Grup 1 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p*
0. dk 124,7±14,1 120,0 (105,0-160,0)
116,2±12,0 115,0 (100,0-140,0) 0,043
2. dk 123,7±13,3 120,0 (110,0-160,0)
125,5±13,9 130,0 (90,0-150,0) 0,412
5. dk 127,9±17,1 130,0 (100,0-160,0)
125,5±15,6 130,0 (95,0-160,0) 0,598
10. dk 126,2±16,1 127,5 (95,0-160,0)
124,5±15,1 120,0 (95,0-150,0) 0,701
15. dk 126,0±11,8 125,0 (110,0-160,0)
123,7±15,2 122,5 (90,0-140,0) 0,875
20. dk 126,8±13,0 130,0 (100,0-160,0)
119,2±14,5 120,0 (90,0-145,0) 0,109
30. dk 127,3±10,5 130,0 (110,0-150,0)
117,0±13,0 120,0 (90,0-140,0) 0,012
60. dk 123,8±9,6 120,0 (110,0-140,0)
116,0±12,4 120,0 (100,0-140,0) 0,096
Uyanma 126,2±11,4 122,5 (110,0-160,0)
120,2±15,8 120,0 (85,0-145,0) 0,213
p ** 0,931 0,001
*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) **p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
60
Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları.
Diyastolik Kan Basıncı
Grup 1 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p*
0. dk 76,6±10,4 70,0 (60,0-100,0)
71,0±7,8 70,0 (60,0-90,0) 0,074
2. dk 75,8±10,1 70,0 (60,0-100,0)
77,5±11,0 70,0 (60,0-100,0) 0,650
5. dk 78,9±13,9 75,0 (60,0-110,0)
77,2±10,9 75,0 (60,0-100,0) 0,826
10. dk 74,5 ±11,6 70,0 (50,0-100,0)
73,2±12,2 70,0 (40,0-100,0) 0,922
15. dk 75,0±11,5 80,0 (60,0-110,0)
76,5±9,8 70,0 (60,0-100,0) 0,805
20. dk 74,7±10,7 75,0 (60,0-100,0)
74,5±10,9 70,0 (60,0-100,0) 0,864
30. dk 75,6±8,9 70,0 (60,0-100,0)
73,5±11,0 70,0 (50,0-100,0) 0,543
60. dk 73,0±6,3 70,0 (60,0-80,0)
70,6±7,0 70,0 (60,0-80,0) 0,357
uyanma 74,7±9,9 75,0 (60,0-100,0)
75,2±9,9 77,5 (50,0-90,0) 0,078
p** 0,222 0,411
*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel anlamlılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
61
Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabızları.
Nabız sayıları
Grup 1 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p**
0. dk 108,5±13,7 112,0 (76,0-126,0)
101,8±19,8 100,0 (70,0-145,0) 0,089
2. dk 98,9±12,9 100,0 (70,0-117,0)
106,2±13,7 104,0 (87,0-140,0) 0,153
5. dk 93,6±20,1 94,0 (54,0-150,0)
103,5±14,3 100,0 (75,0-131,0) 0,047
10. dk 89,9±14,9 90,0 (60,0-110,0)
101,0±12,7 99,0 (80,0-128,0) 0,024
15. dk 95,6±15,5 96,0 (60,0-120,0)
98,9±10,7 99,0 (80,0-119,0) 0,523
20. dk 95,9±13,9 95,5 (62,0-120,0)
96,6±9,2 96,0 (83,0-120,0) 0,786
30. dk 97,9±10,5 96,0 (79,0-116,0)
94,7±9,0 95,5 (84,0-124,0) 0,264
60. dk 95,6±11,1 94,0 (75,0-120,0)
93,6±8,2 92,0 (80,0-110,0) 0,460
uyanma 97,8±12,7 96,0 (62,0-120,0)
97,9±10,7 98,5 (83,0-124,0) 0,981
p** 0,001 0,002
*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
62
Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları.
Solunum Sayısı
Grup 1 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p*
0. dk
16,2±2,9 16,0 (12,0-22,0)
18,8±3,8 18,0 (14,0-30,0) 0,022
2. dk 15,7±2,7 16,0 (16,0-20,0)
17,1±3,5 17,0 (12,0-24,0) 0,233
5. dk 15,0±3,4 14,0 (8,0-22,0)
17,3±4,3 17,0 12,0-28,0) 0,122
10. dk 15,1±4,0 14,0 (8,0-24,0)
17,4±3,9 17,0 (12,0-26,0) 0,064
15. dk 14,8±3,2 14,0 (8,0-22,0)
17,5±3,8 18,0 (12,0-26,0) 0,028
20. dk 15,4±2,7 14,0 (12,0-22,0)
16,7±3,1 17,0 (12,0-22,0) 0,172
30. dk 15,2±2,9 14,0 (12,0-22,0)
16,8±3,3 18,0 (12,0-24,0) 0,122
60. dk 15,3±3,3 14,0 (10,0-20,0)
16,5±2,9 16,0 (12,0-22,0) 0,361
uyanma 15,1±3,0 14,0 (10,0-22,0)
16,9±3,1 18,0 (12,0-22,0) 0,063
p** 0,184 0,018
*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
63
Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller oksijen saturasyonları.
Oksijen Saturasyonu
Grup 1 Ortanca±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortanca±SS
Ortanca (AD-ÜD) p*
0. dk 99,5±0,6 100,0 (98,0-100,0)
99,6±0,7 100,0 (97,0-100,0) 0,270
2. dk 98,6±3,1 99,0 (84,0-100,0)
98,4±1,9 99,0 (93,0-100,0) 0,668
5. dk 97,1±4,1 98,0 (83,0-100,0)
98,8±1,9 99,0 (92,0-100,0) 0,023
10. dk 98,2±3,3 99,0 (83,0-100,0)
98,7±1,7 99,0 (93,0-100,0) 0,566
15. dk 98,5±2,6 99,0 (88,0-100,0)
99,1±0,9 99,0 (97,0-100,0) 0,714
20. dk 99,2±0,9 99,5 (97,0-100,0)
99,3±0,7 99,5 (98,0-100,0) 0,897
30. dk 98,9±1,5 99,0 (93,0-100,0)
99,4±0,6 99,5 (98,0-100,0) 0,359
60. dk 99,3±0,5 99,0 (99,0-100,0)
99,5±0,5 100,0 (99,0-100,0) 0,440
uyanma 99,2±0,7 99,0 (97,0-100,0)
99,3±0,8 100,0 (97,0-100,0) 0,395
p** 0,035 0,008
*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farlılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
64
Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları.
Sedasyon Skoru
Grup 1 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD)
Grup 2 Ortalama±SS
Ortanca (AD-ÜD) p*
0. dk 1,0±0,2 1,0 (1,0-2,0)
1,5±0,5 1,5 (1,0-2,0) 0,001
2. dk 2,1±0,8 2,0 (1,0-6,0)
4,5±1,2 5,0 (2,0-6,0) 0,000
5. dk 4,5±0,8 5,0 (3,0-6,0)
4,5±1,0 5,0 (2,0-6,0) 0,741
10. dk 3,8±1,4 4,0 (2,0-6,0)
4,1±1,2 4,0 (2,0-6,0) 0,523
15. dk 2,7±1,1 2,0 (2,0-6,0)
3,0±1,3 2,5 (2,0-6,0) 0,516
20. dk 2,1±0,3 2,0 (2,0-3,0)
2,6±1,2 2,0 (2,0-6,0) 0,226
30. dk 2,0±0,5 2,0 (1,0-4,0)
2,2±0,6 2,0 (2,0-5,0) 0,175
60. dk 2,0±0,4 2,0 (1,0-3,0)
2,0±0,0 2,0 (2,0-2,0) 1,000
p** 0,000 0,000
*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farlılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) ** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Friedman test) SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer
65
Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi.
Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının zamana göre değişimi.
66
Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi.
Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi.
67
Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının zamana göre değişimi.
Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının zamana göre değişimi.
68
%54,2
%65,0
%37,5
%20
%8,3
%15,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 doz 2 doz 3 doz
Etomidat Ketamin
Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri, (p>0,05).
Hastalar uyandıktan sonra kendi ifadeleri ile yakınmalarını anlatmaları istendi.
Hastalardan 18 (% 40,9) tanesinin yakınması vardı ve bunlar; bulantı, ağrı, baş dönmesi,
kaşıntı ve çift görme şeklindeydi. Hastalarda yakınma varlığı ve gruplara göre dağılımı
Tablo 32’de, bu yakınmaların çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları Tablo
33’de özetlenmiştir.
Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları.
Yakınma Grup 1 n (%)
Grup 2 n (%)
Toplam n (%)
Var 8 (% 33,3) 10 (% 50,0) 18 (% 40,9)
Yok 16 (% 66,7) 10 (% 50,0) 26 (% 59,1)
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) p=0,359
69
Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları.
Yakınma tipi Grup 1 n(%)
Grup 2 n(%)
Toplam n(%) p
Bulantı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 0,614
Ağrı 4 (% 16,7) 5 (% 25,0) 9 (% 20,5) 0,710
Baş dönmesi 1 (% 4,2) 3 (% 15,0) 4 (% 9,1) 0,316
Kaşıntı 3 (% 12,5) 1 (% 5,0) 4 (% 9,1) 0,614
Çift görme 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 0,999
Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0)
Hastalara ortopedi uzmanı tarafından yapılan girişimleri bitip hasta uyandıktan
sonra girişimi yapan ortopedi uzmanına, hasta yakınına ve hastanın kendisine sorulan
sorular ve bunlara alınan yanıtlar değerlendirildi. Hasta ve yakınlarının benzer durumda
aynı ilacın kullanılarak sedoanaljezi yapılmasını isterler mi sorusuna verdikleri yanıt
Grup 1 için daha yüksek memnuniyeti gösterir şekilde istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gösterdi (p<0,05). Diğer sorulara verilen yanıtlarda anlamlı farklılık yoktu.
Sorular ve verilen yanıtların gruplara göre dağılımları Tablo 34’de özetlenmiştir.
Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları girişime bağlı ağrı değerleri
Grup 1’de ortalama 6,95±10,09 mm [0,0(0,0-30,0)], Grup 2’de ortalama 8,75±6,12 mm
[10,0(0,0-22,0)] idi. Değerler Şekil 22’de gösterildiği şekilde Grup 1’de istatistiksel
olarak anlamlı şekilde düşük bulundu (p=0,042)
70
Tab
lo 3
4. H
asta
ank
etle
rine
ver
ilen
yanı
tları
n ka
rşılaştır
ması.
So
rula
ra v
erile
n ya
nıtla
r (G
rup
1/G
rup
2)
Gir
işim
yap
an o
rtop
edis
te so
rula
n so
rula
r:
Hiç
Pe
k deği
l B
iraz
O
lduk
ça
Kes
inlik
le
p
1) İl
aç y
eter
li an
alje
zi y
aptı
mı?
-/-
-/-
2/
1 14
/9
18/1
0 0,
277
2) İl
aç y
eter
li an
este
zi y
aptı
mı?
-/-
-/-
3/
1 7/
9 14
/10
0,96
7 3)
İlaç
uyg
ulam
ası g
irişi
mi k
olay
laştırdı mı?
-/-
-/-
2/
- 6/
7 16
/13
0,70
4 4)
İlacın
kas
gevşe
tici e
tkis
i yet
erli
mi?
-/-
-/-
3/
- 11
/12
10/8
0,
556
5) G
irişi
m b
aşarılı
old
u m
u?
1/-
-/-
-/-
4/3
19/1
7 0,
585
6) B
enze
r dur
umda
aynı i
lacı
n ku
llanı
lmasını i
ster
mis
iniz
? -/-
-/-
1/
- 9/
6 14
/14
0,33
1 H
asta
yakının
a so
rula
n so
rula
r:
Hiç
Pe
k deği
l B
iraz
O
lduk
ça
Kes
inlik
le
p 1)
Girişi
m sı
rası
nda
hast
a ağ
rı du
ydu
mu?
12
/9
10/1
0 2/
1 -/-
-/-
0,
929
2) G
irişi
min
ilaç
larla
yapılm
asın
dan
mem
nun
mu?
-/-
-/-
-/-
8/
11
16/9
0,
153
3) İl
acın
raha
tsız
edi
ci y
an e
tkis
i old
u m
u?
18/1
6 4/
2 0/
2 1/
- 1/
- 0,
699
4) B
enze
r dur
umda
aynı i
lacı
n ku
llanı
lmasını i
ster
mis
iniz
? 2/
- -/2
-/-
2/
9 20
/9
0,01
9 H
asta
ya so
rula
n so
rula
r:
Hiç
Pe
k deği
l B
iraz
O
lduk
ça
Kes
inlik
le
p 1)
İlaç
seni
uyu
ttu m
u?
-/-
-/-
-/2
8/8
16/1
0 0,
135
2) S
ana
yapı
lan
teda
viyi
hatırlıy
or m
usun
? 16
/11
4/6
4/3
-/-
-/-
0,55
0 3)
Uya
ndık
tan
sonr
a şi
kaye
tin o
ldu
mu?
17
/8
2/4
4/8
1/-
-/-
0,07
2 4)
Ben
zer d
urum
da a
ynı i
lacı
n ku
llanı
lmasını i
ster
mis
in?
-/-
-/-
1/3
3/7
20/1
0 0,
020
ilaç
ketaminetomidat
Ağrı (mm)
30
25
20
15
10
5
0
Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları girişime bağlı ağrı değerleri.
72
5. TARTIŞMA Gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyonlar, gelişmiş ülkelerde ise travma çocuk
hastaların mortalite ve morbiditelerinde birinci sırada yer almaktadır. Ülkemiz her ne
kadar gelişmekte olan ülkeler sınıfında görülse de kazalar ve yaralanmalar yetişkinleri
olduğu kadar çocuk hastaları da etkilemekte, ciddi yaralanmalar, ağrılı, uzun ve masraflı
tedavi süreçlerine ve hatta ölüme neden olmaktadır. Hemen her konuda olduğu gibi
ülkemize ait güvenilir ve çok merkezli tıbbi istatistik bilgi ve bulgularımızın olmayışına
rağmen günlük deneyimlerimiz çocuk hastaların travma nedenli hastane başvuruları
hakkında kabaca bilgi vermektedir. Çalışmamızın yürütüldüğü dönem olan Aralık 2005-
Ekim 2007 tarihleri arasında üniversitemiz hastanesi çocuk acil servisine toplam 26.615
hasta başvururken bunlardan 3089 tanesinin başvuru nedeni travma idi. Bu 3089 çocuk
hastanın başvuru sebepleri trafik kazaları ve yüksekten düşmeye bağlı birçok organ ve
sistemi ilgilendiren genel beden travması, tek başına kafa, göz, ekstremite
yaralanmaları, ekstremite kopmaları ve yabancı cisim batmaları, cilt kesileri ve yanıkla
birlikte travma şeklinde özetlenebilir. Sayılara bakıldığında travma nedeniyle olan
başvurular tüm başvuruların kabaca dokuzda biri kadardır. Travma nedenli başvuruların
fazlalığı göz önüne alındığında, özellikle ortopedik yaralanmalarda ağrı yakınması ile
sıkça karşılaşılacağı öngörülebilir. Bu hastaların asıl yaralanmalarının tedavisi ile
birlikte başvuru anındaki ve hastalara girişim yapılması gerekiyorsa buna bağlı
ağrılarının da tedavi edilmesi gerekmektedir.
1997-2000 yılları arasında Amerika’da yapılan bir değerlendirmede yetişkinlerin
kapalı kırıkları için çocuklardan daha fazla analjezik aldıkları görülmüştür.4 Üç ayrı acil
serviste (çocuk acil uzmanlarının çalıştığı bir ve genel acil uzmanlarının çalıştığı iki ayrı
acil servis) yapılan geriye dönük bir başka çalışmada, ciddi kırıkla gelen çocuklardan
üçte birinin ağrı için tedavi almadıkları görülüp, redüksiyon ve sabitleme işlemleri için
çocuk acil uzmanlarının (% 94) genel acil uzmanlarından (% 46) daha fazla sedoanaljezi
yaptıkları ortaya çıkmıştır.86 Ülkemiz acil servislerinde de durum farklı olmayıp
yayınlanmış çalışma olmamakla birlikte günlük uygulamalara bakıldığında oranlar
yetişkin ve çocuk hastalar için daha da düşük görülmektedir.
Bizim çalışmamızda ekstremite kırığı nedeniyle hastanemiz acil servisine
doğrudan ve Adana Devlet Hastanesi acil servisinden yönlendirilerek başvuran 7-18 yaş
73
arasındaki çocuklardan kapalı kırık/çıkık redüksiyonu yapılması tasarlanan hastalar iki
gruba ayrılıp gruplardan birine sedasyon için etomidat diğerine ketamin verildi.
Etomidatın analjezik etkisi olmadığı için etomidat alan hastalar beraberinde fentanil de
aldılar. Bugüne kadar yayınlanan sedoanaljezi çalışmaları arasında, etomidat ve
ketaminin karşılaştırıldığı ileriye dönük çalışma olmayıp, bizim çalışmamız yayınlanmış
ilk çalışma olarak görülmektedir. Literatürde etomidatla ilgili az sayıda sedoanaljezi
yayını olup bunlar çoğunlukla geriye dönük dosya taramaları şeklindedir. Yine az
sayıda çalışma ileriye dönük tasarlanarak etomidatla diğer sedatifleri karşılaştırırken,
çoğu yayın ise ketamin, midazolam, propofol ve bunlarla birlikte verilen fentanil veya
morfini karşılaştırmaktadır.61
Çalışmamızda yer alan 44 hastadan 36 tanesi (%81,8) erkekti. Ortopedik
yaralanma nedeniyle acil servise başvuran 0-16 yaş arasındaki Çin’li çoçuk hastalarda
Cheng ve arkadaşları (ark.) tarafından aynı klinikte yürütülen, birinde 3.413 ekstremite
kırığı olan 3.350 çocuk hastanın verilerinin derlendiği 5 yıllık, diğerinde 6.493
ekstremite kırığı olan 6.389 çocuk hastanın verilerinin derlendiği 10 yıllık iki geriye
dönük çalışmada87,88 toplam erkek/kız oranı 2,7:1 ve aynı oran ergenlerde 4,9-5,5:1
olarak bildirilmiş olup bu oran bizim çalışmamızda 4,5:1 olarak bulundu. Hasta sayımız
karşılaştırdığımız bu çalışmalardakinden çok düşük, çalışma yöntemleri ve hasta seçimi
farklı olmakla birlikte, 7-18 yaş arası hastaları değerlendirdiğimiz için Çin verilerindeki
ergen toplulukla karşılaştırdığımızda erkek/kız oranlarının benzer olduğu
görülmektedir.
Hastalarımızın 3 (% 6,8) tanesine çıkık, 41 tanesine kırık nedeniyle redüksiyon
yapıldı. Çalışmamızda ön kol kırıkları en sık görülen kırıktı. Radius kırığı olan 25 (%
60,8) hastadan 17’sinde (% 41,4) ön kol çift kemik kırığı, 7’sinde (% 17,0) tek radius
kırığı, 1’inde (% 2,4) ise hem sol hem sağ radius kırığı vardı. Yine Cheng ve ark. 87,88
çalışmalarına bakıldığında, ön kol kırığı ilkinde % 36,51 (distal radius kırığı % 19,87,
ön kol şaft kırığı % 16,64), ikincisinde % 35,1 (distal radius kırığı % 20,2, ön kol şaft
kırığı % 14,9) bulunmuştur ve Çin’li çocukların en sık kırıkları distal radius ve ön kol
şaft kırıkları olarak bildirilmiştir. Amerika’nın bu konudaki istatistiklerine göre ise 1997
yılında ortopedik travma nedeniyle başvuran 84.000 çocuk hastanın verilerinde femur
kırıkları % 21,7 ile en sık görülen kırıklar olarak bildirilmekte iken tibia ve/veya fibula
kırığı % 21,5, humerus kırığı % 17,0, radius ve/veya ulna kırığı % 14,8 ve vertebral
74
kırıklar % 5,2 oranları ile daha az görülmektedir.89 Ward ve Rihn tarafından
gerçekleştirilen benzer bir taramada Temmuz 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında
Amerika’da 36.000’den fazla hastanın verileri incelendiğinde en sık görülen kırıklar,
distal radius (% 23), önkol (% 14), tibia (% 13) ve dirsek (% 10) olarak bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda ikinci sıklıkta olan tibia kırığı 11 (% 26,7) hastada vardı ve
bunların 8’i (% 19,5) tibia ve fibulanın birlikte kırığı, 3’ü (% 7,2) tek tibia kırığı
şeklinde idi.90 Cheng ve ark.’ın çalışmasında tibial şaft kırığı % 11,92 oranında
görülmüştür. Çalışmamızda görülen diğer kırıklar; 2 (% 4,8) humerus kırığı, 3 (% 7,2)
olekranon kırığı ve 1(% 2,4) elde 5. parmakta basis kırığı şeklinde idi.87,88
Çalışmamızda kırığı olan 41 hastadan 32 (% 78) tanesinde kapalı kırık, 9 (% 22)
tanesinde açık kırık vardı. Açık kırığı olan tüm hastalar acil serviste sabitleme için
yapılan başarılı redüksiyonun ardından cerrahi açık redüksiyon için yatırıldı.
Çalışmamızda yer alan 29 (% 66,0) hastanın (2 hastaya çıkık, 27 hastaya kırık tedavisi
için) kapalı redüksiyonları acil serviste başarı ile yapılarak taburcu edildi, 14 (% 31,8)
hasta yine kapalı redüksiyonları acil serviste başarılı şekilde yapılarak (1 hastanın çıkığı
vardı) ileri bakım, takip ve cerrahi sabitleme işlemleri için yatırıldı, 1 (% 2,2) hasta ise
kapalı redüksiyon başarısızlığı nedeniyle cerrahi tedavi için yatırıldı. Hastalarımızın
açık redüksiyon gerektiren yaralanmalarının oranı % 34,0 iken (toplam 15 hasta) Cheng
ve ark. çalışmasında bu oran ergenlerde %33,95 olarak bildirilmektedir.87,88 Yine Ward
ve Rihn’in çalışmalarına göre açık redüksiyon oranı %16 olarak bildirilmektedir.90
Çalışmamızda yer alan hastalar ağrılı işlemler için verilen sedatif ve analjezik ilaç
miktarı yönünden incelendiğinde girişim için yeterli sedasyon sağlayan ortalama ilaç
dozları etomidat için 0,25 mg/kg, ketamin için 1,25 mg/kg ve fentanil için 1,30 mcg/kg
şeklinde bulunmuştur.
Ketamin ile yapılan sedoanaljezi çalışmalarında ilacın istenen sedasyon seviyesini
sağlayan en düşük dozları, küçük değişimler göstermekle birlikte, bizim çalışmamızda
bulunana yakın miktarlar olarak bildirilmiştir. Green ve ark. üçüncü basamak bir
hastanenin çocuk yoğun bakım ünitesinde geriye dönük olarak gerçekleştirilip ASA
sınıfı III, IV ve V olan 332 hastanın 5 yıllık verilerinin derlendiği bir sedoanaljezi
çalışmasında kullanılan ketamin dozlarının ortanca değeri 1,02 mg/kg (0,92-1,25)
olarak bildirilmiştir.76 Acil serviste ve kırık redüksiyonu için sedoanaljezi sağlamak
amacıyla kullanılan ketaminin güvenlik ve etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada
75
McCarty ve ark.91 ketamini iv yol ile 2 mg/kg dozda vererek 99 çocukta redüksiyon için
yeterli sedasyon ve analjezi sağlamışlardır. Aynı çalışmada yer alan 15 hastaya ketamin
im yolla verilmiş ve toplam 114 çocuk hasta içinde 13 tanesine kırık redüksiyonu bittiği
halde atel/alçı işlemi tamamlanamadığı için ek doz ketamin verilmesi gerektiği
bildirilmiştir. Ketaminin 5-15 yaş arasındaki 260 çocukta ortopedik kırık redüksiyonu
için sedoanaljezi sağlamak üzere fentanil ile karşılaştırıldığı bir başka çalışmada
Kennedy ve ark.92 tüm hastalara anksiyolitik ve amnestik olarak 0,15±0,07 mg/kg
midazolam verdikten sonra 1,05±0,52 mg/kg ketaminin ağrılı işleme başlamak için
yeterli sedasyon yaptığını göstermişlerdir. Aynı çalışmada ketaminle karşılaştırılan
fentanilin yeterli olduğu bildirilen dozu ise 1,6±0,66 μg/kg olarak görülmektedir. Bizim
çalışmamızda etomidatın analjezik etkisi olmadığı için Grup 1’deki tüm hastalarda
analjezik olarak fentanil kullanılmış olup sözü geçen yayınlarda bildirilene benzer
miktarlarda kullanıldığı görülmektedir. Etomidat ile yapılan çok sayıda çalışma acil
serviste değil, ameliyathane ve yoğun bakımlarda entübasyon, kardiyoversiyon veya
girişimsel/tanısal işlemlere yönelik kullanım alanları konusunda olup93 ilaca ve acil
servis hastalarında kullanımına son 10 yıl içinde ilgi ve önem verilmiştir.37 Dickinson
ve ark.62 yayınladığı geriye dönük dosya taraması verilerine dayanan bir çalışmada kırık
redüksiyonu için sedasyon yapılan 53 çocuk hastada kullanılan başlangıç etomidat dozu
0,2 mg/kg (0,1-0,4 mg/kg arasında) iken ortalama etomidat dozu 0,24 mg/kg (0,13-0,52
mg/kg arasında) ve ortalama fentanil dozu 1,8 mcg/kg idi. Ancak fentanil alan sadece
iki hasta vardı ve kalan 51 hasta analjezik olarak morfin almıştı. Falk ve Zed tarafından
derlenen 3 gözlemsel ve 5 ileriye dönük, rastgele ve kontrollü çalışmanın sonuçlarına
göre İSA için kullanılan etomidat dozu 0,15-0,22 mg/kg arasında değişmektedir.68 Acil
serviste İSA için etomidat kullanımı hakkındaki Vinson ve Bradbury’ye64 ait geriye
dönük bir çalışmada 6-93 yaş arasındaki hastalara verilen etomidatın ortalama dozu 0,2
mg/kg olarak bildirilmiştir. Di Liddo ve ark.94 tarafından yayınlanan 2-18 yaş arasında
ortopedik yaralanması olan çocuklarda kırık redüksiyonunda sedasyon için midazolam
ile etomidatın karşılaştırıldığı bir çalışmada ise etomidat verilen 50 hastadan 46 (% 92)
tanesinde 0,2 mg/kg etomidat ile redüksiyon için yeterli sedasyon sağlandığı
bildirilmiştir.
Çalışmamızda yer alan hastaların ortalama açlık süreleri 4,1±3,0 saat iken bu süre
Grup 1 için 4,3±3,8 saat ve Grup 2 için 3,8±2,5 saatti. En geç yemek yiyen hastanın
76
açlık süresi Grup 1’de 1,1 saat, Grup 2’de 1,5 saatti ve gruplar arasında açlık süresi
açısından fark yoktu (p<0,05). Tüm hastaların son yemekleri katı ve sıvı içerikliydi. Hiç
bir hasta kusmadı, mide içeriğini aspire etmedi. Sedoanaljezi çalışmaları ve
alışılagelmiş uygulamalarında hastaların güvenli olduğu düşünülen bir açlık süresine
sahip olmaları istenmektedir. Bu süre AAP ve ASA rehberlerinde Tablo 4’te özetlendiği
şekilde yaşı 36 aydan büyük çocuk ve yetişkinler için katı gıdalar ve berrak olmayan
sıvılar için 6-8 saat, berrak sıvılar için 3 saattir. Hastalarımızın ortalama açlık süreleri
bu koşulları sağlamamaktaydı. Bir saat gibi kısa açlık sürelerine sahip hastaların
olmasıyla birlikte hiç birinde kusma ya da aspirasyon olmaması bu konuda daha önce
yayınlanan çalışmaları destekler şekilde açlık sürelerinin kusma ve aspirasyona sanıldığı
kadar katkısı olmadığını gösteriyordu. Agrawal ve ark.46 çocuk acil servisine
sedoanaljezi alan hastalarda işlem öncesi açlıkla yan etki sıklıklarını karşılaştırdıkları
çalışmalarında 1014 hastanın sonuçlarını ileriye dönük inceleyerek açlıkla ilgili
rehberlere uyumlu olan koşulları sağlayan 396 hastada 32 (% 8,1), bu koşulları
sağlamayan 509 hastada 35 (% 6,9) yan etki görüldüğünü bildirmiştir.46 Bu çalışmada
hastaların 15 (% 15)’inde kusma olup hiçbir hastada aspirasyon görülmediği gibi kusma
varlığının açlık süresi ile ilişkisinin olmadığı bildirilmiştir. Söz konusu çalışmada
hastalarının % 47’si iv/im ketamin almıştı (164 hasta tek başına, 309 hasta midazolam
ile birlikte). Çalışma hastalarından 36 aydan büyük olan 905 tanesinin açlık sürelerinin
ortancası 6,8 saat (3,2-6,8 saat arasında) ve açlık koşullarına uymayanlarınki
uyanlarınkinden 4 saat kısa idi. Bizim tüm hastalarımızda ise 3,3 saat (1,1-16,0 saat
arasında) idi. Literatürde çocuklarda sedoanaljezi sırasında açlık ve yan etki ilişkisini
araştıran bir diğer yayında, Kennedy ve ark. ortopedik kırık ve çıkık redüksiyonu
yapılan 260 çocuk hastanın acil serviste yapılan sedoanaljezi işlemlerinde açlık süresi
ile kusma arasında ilişki olmadığını bildirmiştir.92 Bu çalışmada kusması olan hastaların
ortalama açlık süreleri 4,4±2,5 saat iken kusması olmayanlarınki 5,0±2,4 saat olarak
bildirilmiştir. Ghaffar ve ark.95 sedasyon ile ekokardiyografi yaptıkları 324 çocukta
açlık süresi 120 dakikadan uzun ve kısa olanlar arasında (sırasıyla 184 hastada 9 (% 4,9)
hasta ve 140 hastada 8 (% 5,7) hasta) kusma sıklıkları açısından fark olmadığını
bildirmişlerdir. Bu çalışmada ilginç olarak 6 aylıktan küçük ve 120 dakikadan uzun süre
açlığı olan çocuklarda sedasyon başarısının düşük olduğu, bu nedenle küçük çocuklarda
açlığın yan etkiler yerine sedasyon başarısını azalttığı ileri sürülmüştür. Benzer şekilde
77
Hoffman ve ark.96 960 çocukta AAP açlık rehberlerine uyarak sedasyon yapıldığında
sedasyona bağlı toplam sorun ve artsorunların sayısının azalmamakla birlikte uygun
açlığı olan bebeklerde sedasyon başarısının düştüğü ve “aç” bebek ve çocukların
sedasyonunun daha zor sağlandığını bildirmişlerdir.
Çalışmamızın birincil amacı ortopedik girişim için sedoanaljezi yapılan çocuk
hastalarda kullanılan ilaçların indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste
kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktı. Grup 1’deki hastaların indüksiyon sürelerinin
ortalaması 4,3±1,0 dk., ortancası 4 dk. (2-7 dk. arasında); Grup 2’deki hastaların
ortalaması 2,2±1,6 dk., ortancası 2 dk. (1-8 dk. arasında) idi ve ketamin alan hastalar
istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha kısa sürede ağrılı girişimin mümkün
olduğu sedasyon seviyesine (Ramsay skoru 4) ulaştı (p<0,001) (Tablo 21 ve Şekil 12).
Etomidat alan Grup 1’de yer alan hastaların en derin sedasyon zamanlarının ortalaması
6,0±2,8 dk. iken ketamin alan Grup 1’de bu değer 4,6±4,4 dk. idi. Ketamin alan hastalar
kendi grupları içinde görülen en derin sedasyon skoruna istatistiksel olarak anlamlı
şekilde daha erken ulaşmışlardı (p=0,006). Grupların en derin sedasyon skorları ise
Grup 1 için 5,1±0,7 ve Grup 2 için 5,2±0,5 idi ve gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 21 ve Şekil 13). Etomidat alan hastaların % 50’si,
ketamin alan hastaların ise % 70’i Ramsay skor 5’e ulaşmışlardı. Ramsay skoru 6 olan
hastaların oranı etomidat grubunda % 33,3, ketamin grubunda ise % 25 idi (Şekil 14).
Ramsay skorunun 6 olması sedasyonun genel anesteziye dönüşebileceğinin akılda
tutulmasını gerektirmektedir. Ketamin alan hastalardan 3 tanesi ve etomidat alan
hastalardan 1 tanesi ardışık iki değerlendirilmelerinde Ramsay skoru 6 bulunup derin
sedasyona girdiler ve bunlardan ketamin grubundaki bir tanesi iki doz ilaç aldıktan
sonra ardışık 4 takipte derin sedasyonda kaldı. Bu hastada O2 saturasyon düşüklüğü ya
da solunum baskılanması görülmedi. Diğer 3 hastanın ketamin grubundaki biri hariç
diğer ikisi de ikişer doz sedatif alıp ve bu ikisinde de O2 saturasyon düşüklüğü görüldü.
Ketaminin etkisi enjeksiyonu ile birlikte 1 dakika içinde başlayıp 15-30 dk. sürerken
etomidatın 15-45 saniye gibi kısa bir sürede etkisini gösterip 3-12 dk. devam ettiği göz
önüne alınırsa etomidat grubunun indüksiyon süresinin ketamin grubundakinden daha
düşük olması beklenirken yüksek çıkması düşündürücüdür. Çalışmamızda hastaların
sedasyon skorlarını yaşamsal bulguları gibi işlemden önce (0. dk), sedasyon yapıcı
ilacın verilmesini takiben 2. dakikada, 5. dakikada ve sonra 5’er dakika aralıklarla
78
değerlendirdiğimiz için etomidatın hızlı başlayıp 3 dakika gibi kısa süren etkisi
nedeniyle iki değerlendirme anı arasında yakalayamadığımız derin sedasyon aşamaları
geçirilmiş olabilir. Elektroensefalografi gibi sedasyonu objektif olarak sürekli
değerlendirebilen bir yöntem kullanmadığımız için hastanın saniyelerle değişen bilinç
durumu fark edilememiş olabilir. Di Liddo ve ark.94 etomidat ile midazolamı
karşılaştırdıkları çalışmada kırık redüksiyonu gereken çocuklarda bizim çalışmamızdaki
gibi Ramsay 4 kabul edilen ağrılı girişime olanak sağlayacak sedasyon seviyesine 0,2
mg/kg etomidat ile 50 çocuktan yeterli sedasyon sağlanabilen 46’sında 2 dakikada
(ortanca değer) ulaştıklarını bildirmiştir. Bu çocukların uyanma sürelerinin ortanca
değeri ise 11,8 dk. olarak bildirilmiştir. Ruth ve ark. çalışmalarında69 etomidat ile
yapılan sedasyondan ortalama uyanma zamanı 12,6±10 dakika iken Vinson ve
Bradbury’nin çalışmalarında64 17,0±10,1 dakika olarak bildirilmiştir. Bizim
çalışmamızda ise etomidat grubunun ortalama uyanma süresi 15,8±7,7 dk. (ortanca
değer 15 dakika, aralık 6-35) idi. Ketamin grubunda ise ortalama uyanma süresi
20,7±10,8 dk. (ortanca değer 17,5 dakika, aralık 5-50) idi. Priestley ve ark.75 tarafından
acil serviste ağrılı girişimler öncesinde ketamin verilerek sedasyonları yapılan 28
çocuğun değerlendirildiği çalışmada iv verildiğinde (hastaların yarısı iv, yarısı im
ketamin almış) 1-1,5 mg/kg ketaminin 2 dk.’da (1-4 dk. aralığında) yeterli sedasyon
sağladığı bildirilmiş, ancak hastaların ne kadar süre uyuduğu belirtilmemiştir.
Ketaminin tek başına kullanıldığı değişik çalışmalarda uyanma zamanı 25 dakika97 ile
58 dakika98 arasında olarak bildirilmiştir. Yine Priestley ve ark.75 çalışmalarında
hastalara yapılan girişimlerin sürelerini 12,4 dk (2-26 dk. aralığında), taburcu olma
sürelerini ise 93,9 dk (67-145 dk. aralığında) olarak bildirmiştir. Bizim çalışmamızda
ise ketamin grubundaki hastalara yapılan girişimlerin ortalama süreleri 10,6±5,2 dk.
(ortancası 9,5 dk., 5-25 dk. aralığında), etomidat grubunda ise 9,4±4,5 dk. (ortancası 8,5
dk., 2-20 dk. aralığında) idi. Hastaların uyanma süreleri ve girişim süreleri arasında
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak hastaların
uyanma sürelerinin diğer çalışmalarla karşılaştırılması değil çalışmamızdaki iki grup
arasında karşılaştırılmaları daha doğru olacaktır çünkü çalışmamızda yer alan tüm
hastalar tek doz ilaç almamıştı. Etomidat alan hastaların % 45,8’i, ketamin alan
hastaların ise % 35’i ek doz ilaç gerektirmiştir. Etomidat alan Grup 1’de 13 (% 54,2)
hastada, ketamin alan Grup 2’de 13 (% 65) hastada tek doz ilaçla girişimleri
79
tamamlanacak şekilde sedasyon sağlanırken Grup 1’de 9 (%37,5) hastaya 2 doz, 2 (%
8,3) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. Grup 2’de ise 4 (% 20) hastaya 2 doz, 3 (%
15) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. İlaçların ek doz gereksinimleri gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemektedir (p>0,05). Şekil 21
hastalara uygulanan ilaçların doz sayılarını göstermektedir. Etomidat ile yapılan
Dickinson ve ark.62 çalışmasında da ek doz ilaç uygulanmış ve 53 hastadan 13 tanesinde
(%24,5) redüksiyon süresince yeterli sedasyon sağlanamadığı için ek ilaç dozu gerektiği
bildirilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların ortalama taburculuk süreleri 33(% 62,5) hasta
için 94 dakika iken 18 hasta nörovasküler izlem için, 5 hasta cerrahi tedavi için ve bir
hasta uzamış sedasyon takibi için yatırılmıştı. Dickinson ve ark.62 çalışmasında
taburculuk süresi etomidatın ilk enjeksiyonundan taburcu olana kadar geçen süre olarak
tanımlanmıştır. Bizim çalışmamızda ise hastanın acil servise başvurmasından taburcu
olana kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. Bu süre içinde hastanın fizik bakısı,
tetkik, tedavi ve izlem sürelerinin yanı sıra ortopedi uzmanını bekleme süresi, acilden
çıkmak için (taburculuk, hastaneye yatış ya da ameliyathaneye alınma için) bekledikleri
süreler de bulunmaktadır ve her biri Tablo 20’de ayrı ayrı özetlenmiştir. Çalışmamızda
etomidat alan hastaların acilde kalış sürelerinin ortalaması 145,5±63,3 dk. (ortanca
değer 140 dk., aralık 40-370), ketamin alan hastalarda ise 196,5±141,6 dk. (ortanca
değer 17,5 dakika, aralık 5-50) idi. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerine
bakıldığında (bu süre hastaların güvenle taburcu olabileceğine karar verilen zamanı
gösterir) etomidat alan hastaların takip sürelerinin ortalaması 39,7±15,2 dk. (ortanca
değer 40 dk., aralık 15-65), ketamin alan hastalarda ise 41,4±15,0 dk. (ortanca değer 45
dakika, aralık 15-75) idi ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu
(p>0,05). Hastaların daha önce özetlenen uyanma süreleri de göz önüne alındığında,
etomidat grubunda yer alan bir hasta ortalama 15,8 dk.’da uyanıp ortalama 39,7 dk.
takip edildikten sonra taburcu olabilecek hale 1 saatten daha kısa zamanda gelebilirken
bu gruptaki hastaların acil serviste ortalama bekleme sürelerinin 2,5 saate yakın olması,
hatta hastalardan birinin 6 saatten fazla beklemesi hastanemiz acil servisinde bu
hastaların gereğinden çok fazla tutulduklarını göstermektedir. Tablo 20’ye bakıldığında
hastaların sedasyon öncesi ve yeterli izlem sürelerini doldurduktan sonra uzun süreler
boyunca acil serviste gereksiz yere bekledikleri görülmektedir. Hastaların bekleme
nedenleri kimi zaman başka kliniklere tıbbi danışma ve başka hekimleri bekleme, kimi
80
zaman hastane kayıt-onay-malzeme temini-çıkış işlemleri, kimi zaman yatacak yatak ya
da ameliyathane odasının boşalmasını bekleme olarak görülmektedir.
Hastalarımızdan hiçbirinde sedasyon başarısızlığı görülmezken redüksiyonun tek
girişimde sağlandığı hastalar toplam hastaların %93,2’si (41 hasta) idi. Yirmidört
hastadan oluşan ve etomidat alan Grup 1’de 22 hastada (%91,6) redüksiyon tek
girişimde başarılmıştı. Etomidat grubunda yer alan 1 (% 4,2) hastada ikinci girişimde
redüksiyon sağlanabildi, tibia-fibula kapalı ayrışmış kırığı olan 1 (% 4,2) hastada
redüksiyon başarısız oldu ve hasta ameliyat için yatırıldı. Grup 2’de ise 19 (% 95)
hastada ilk denemede, 1 (% 5) hastada ise ikinci denemede redüksiyon sağlandı.
McCarty ve ark.’ın91 çalışmasında yer alan 114 hastadan 3 (% 2,6) tanesinde ketamin ile
yeterli sedasyon sağlanabilmesine rağmen redüksiyon başarısızlığı bildirilmiştir.
Dickinson ve ark.62 çalışmalarında etomidat ile redüksiyon başarısını % 83 olarak
bildirirken Di Liddo ve ark.94 yayınladıkları etomidat çalışmasında ise redüksiyonun 50
hastadan 27’sinde (% 54) ilk denemede ve 48 (% 96) tanesinde sonraki denemelerle
başarıldığı bildirilmiştir.
Hastalarımızdan 14 (%31,8 )’ünde toplam 22 yan etki görüldü. Toplam yan etki
sayımız Pena ve Krauss99 tarafından 1180 çocukta 27 (% 2,3) yan etki ve 5 (% 0,4)
kusmanın bildirildiği çalışmadan çok daha yüksekti. Pena ve Krauss99 ile aynı klinikte
yürütülen Agrawal ve ark.46 çalışmasındaki yan etki sıklığı da daha fazla olarak, 1014
hastadan 68’inde 77 yan etki şeklinde bildirilmiştir. Çalışmamızda Grup 1’de yer alan
24 hastadan 9 tanesinde (% 37,5) yan etki görülüp bunlar; 2 (% 8,3) hastada bulantı, 5
(% 20,8) hastada O2 saturasyonunda düşüklük, 5 (% 20,8) hastada miyoklonus ve 2 (%
8,3) hastada enjeksiyon yerinde ağrı şeklinde idi. O2 saturasyonu düşük olan hastalara
baş-boyunlarına pozisyon verilip burundan O2 solutularak durumları düzeltilmiş,
hiçbirinde solunum desteği gerekmemiştir. McDowall ve ark.100 971 çocuk onkoloji
hastasının ketamin, propofol ve etomidat ile anestezi deneyimlerini özetlediği geriye
dönük çalışmalarında, etomidata bağlı ortaya çıkan yan etkiler % 10 kusma, % 4
gerginlik, % 2 O2 saturasyonunda düşüklük, % 18 miyoklonus olarak bildirilmiştir.
Dickinson ve ark.62 çalışmasında birer hastada bulantı, hipotansiyonla birlikte taşikardi
ve uzamış sedasyon dışında yan etki bildirilmeyip bunlar önemsiz olarak yorumlanmış,
hipotansiyon ve taşikardi etomidatla birlikte verilen morfine, uzamış sedasyon ise
hastanın ardı ardına midazolam, etomidat ve ketamin almış olmasına bağlanmıştır. Ruth
81
ve ark.69 hastaların yaşları ve O2 saturasyonları açıkça belirtilmemekle birlikte
çalışmalarında yer alan % 10 hastanın O2 saturasyonu düşük bulunup, bunların hepsinin
etomidatla birlikte opyat aldığını bildirirken Levine ve ark.101 çalışmasında O2
saturasyonunda düşüklük sıklığının daha yüksek görülerek 78 hastadan 10 (% 13)
tanesinin O2 desteğine, bunlardan 5 tanesinin ise solunum desteğine gereksinim
duyduğunu bildirmiştir. Di Liddo ve ark.94 çalışmasında en sık görülen yan etki
enjeksiyon yerinde ağrı olup 23 (% 46) hastada, miyoklonus 11 (% 22) hastada, O2
saturasyonunda düşüklük 10 (% 20) hastada, bulantı 3 (% 6) hastada ve kusma 1 (% 2)
hastada bildirilmiştir. Aynı çalışmada hastaların 48 saatlik izlemleri sırasında % 8
oranında kusma bildirilmiştir. Etomidata bağlı miyoklonus iyi tanımlanmış ve diğer
sedatif ilaçlarda olmayıp etomidata özel bir durumdur ve literatürde acil servis İSA
uygulamalarında % 0-20 arasında bildirilmektedir.102,103 Van Kaulen ve ark.103
tarafından bildirilen 3 olguda da olduğu gibi bizim hastalarımızın miyoklonusları 1
dakikadan az sürede ve kendiliğinden geçti, beraberinde tüm hastaların O2
saturasyonunda düşüklük oldu, hastalar hava yolları açılıp burun kanülü ile O2 verilerek
düzeldi. Hiçbir hasta kusmadı, hipotansiyon ya da apne görülmedi.
Grup 2’de yer alan 20 hastadan 5 tanesinde (% 25) yan etki görülüp bunlar; 1 (%
4,2) hastada bulantı, 2 (% 10,0) hastada ürtiker, 1 (% 5,0) hastada sekresyon artışı, 1 (%
5,0) hastada enjeksiyon yerinde ağrı ve 3 (% 15) hastada O2 saturasyonunda düşüklük
şeklinde idi. Bazı hastalarda birden fazla yan etki görüldü. Hiçbir hastada kusma,
solunum baskılanması, apne, mide içeriğinin aspirasyonu ve uyanma fenomeni
görülmedi. O2 saturasyonunda düşüklük görülen 3 hastanın ikisinde O2 saturasyonu %
93 ve birinde % 92’ye kadar düştü. McCarty ve ark.91 ketamin ile yaptıkları çalışmada
O2 saturasyonunda düşüklüğün % 0,02 oranında görüldüğü bildirilmektedir, ancak bu
çalışmada O2 saturasyonunda düşüklük O2 saturasyonunun <% 90 olduğu durum olarak
tanımlanmıştır. Green ve ark.104 tarafından 1990’da im ketamin verilen 108 hasta,
1998’de iv ketamin verilen 156 hasta105 ve yine 1998’de im ketamin verilen 1022
hasta106 ile yapılan 3 sedoanaljezi çalışmasının ilk ikisinde sırasıyla 1 ve 4 hastada
laringospazm görülmüş ve laringospazmın % 0,017 oranında görülebildiği bildirilmiştir.
Aynı çalışmalarda toplam 3 apne ve 2 solunum baskılanması görüldüğü bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda baş ve boyunlarına yeniden pozisyon verilince hastaların O2
saturasyonları düzeldi. Green ve ark.104 hızlı ve yüksek dozda iv enjeksiyonla veya MSS
82
hastalığı olanlarda apne ve solunum baskılanması görülebileceği bildirilmektedir.
Ketamin ile yapılan diğer çalışmalardan 1997’de Dachs ve Innes97 tarafından 30 hasta
ile iv ketamin verilerek yapılan ve 2000’de Holloway ve ark. 107 tarafından 100 hastada
im ketamin verilerek yapılan çalışmalarda hiç hava yolu sorunu olmadığı, Pena ve
Krauss99 tarafından im veya iv ketamin verilen 180 hasta ile yapılan çalışmada 1
laringospazm ve 2 O2 saturasyonunda düşüklük (O2 saturasyonunun <% 90) ve 2004’te
501 hastaya im ketamin verilerek yapılan McGlone ve ark.108 çalışmasında 1
laringospazm ve 3 O2 saturasyonunda düşüklük (O2 saturasyonunun <% 93) görüldüğü
bildirilmiştir. Ketamine bağlı olduğu bildirilen diğer sık görülen yan etkilere
bakıldığında Green ve ark.104 1990’daki çalışmalarında 1 uyanma fenomeni, 7 (% 6,5)
kusma, 1998’deki çalışmalarında 76 hafif ve 7 ciddi semptomlu uyanma fenomeni ve %
6,7 kusma, Holloway ve ark.107 çalışmasında 6 çocukta huzursuzluk ve 14 çocukta (%
14) kusma, McCarty ve ark. 91 çalışmasında 1 çocukta uyanma fenomeni ve 8’inde (%
7) kusma, McGlone ve ark. 108 çalışmalarında % 2 uyanma fenomeni ve 53 (% 10,5)
kusma görülmüştür. Green ve ark. 106 tarafından 1998’de 156 hasta ile yapılan çalışmada
hiçbir hastada uyanma fenomeni olmadığı, Pena ve Krauss99 çalışmalarında hiç uyanma
fenomeni olmadığı ancak bir hastada kusma görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmalardan
hiçbirinde bizim çalışmamızda 1 hastada bildirilen enjeksiyon yerinde ağrı ve sekresyon
artışı bildirilmemiştir. Ancak ketaminin yaygın olan kullanım şekli sekresyon artışını
önlemek üzere atropin veya glikopirolatla birlikte verilmesidir. Hastalarımıza
ketaminden önce herhangi bir ilaç vermediğimiz çalışmamızda 1 (% 5) hastada
sekresyon artışı görüldü ancak antikolinerjik vermeyi gerektirecek kadar yoğun değildi,
solunum yolunu tıkamadı ve kendiliğinden geçmesine izin verildi. İki (% 10) hastada
ürtiker görüldü. Ketaminin yüz ve boyunda geçici cilt döküntülerine neden olabileceği
bildirilmekle birlikte, hastalarımızda görülen eritemli zeminde plak şeklinde lezyonlar
baş-boyun dışında gövde, kollar ve bir hastada özellikle ilacın uygulandığı damar yolu
boyunca görülerek ürtiker olarak tanımlandı. Antihistaminik ve steroid verilerek izlenen
hastaların lezyonları soldu. Ketaminle ilgili daha önce de olgu sunumu şeklinde allerji
varlığı bildirilmiştir.109 Hiçbir hastamızda istemsiz hareket ya da uyanma fenomeni
görülmedi.
Çalışmamızda yer alan hastaların sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçülen
yaşamsal bulguları ve sedasyon skorlarına ve değişimlerine bakıldığında, sistolik ve
83
diyastolik kan basınçları ile nabız sayılarının sedasyon öncesi ölçülen değerlerinin Grup
1’de daha yüksek, solunum sayıları ve sedasyon skorlarının ise Grup 2’de daha yüksek
olduğu, bu farklardan da sistolik kan basıncı, solunum sayısı ve sedasyon skorlarının
değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (sırasıyla p=0,043, p=0,022,
p=0,001). Hastaların yaşamsal bulgularının değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermiş de olsa çocuklar için olağan değerlere sahip olmasından
dolayı klinik anlamı olmadığı düşünülmektedir. Sistolik kan basıncının etomidat
grubunda zaman ilerledikçe kendi içindeki değişimi istatistiksel olarak anlamsız
(p>0,05) olmakla birlikte hafif artış eğiliminde olduğu, 30. dk. ölçümünde ise ketamin
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek (p=0,012) olduğu
görülmüştür (Tablo 26 ve Şekil 15). Ancak etomidat grubunun başlangıç sistolik kan
basınçlarının ketamininkilerden daha yüksek olduğu ve zamanla değişmediği
düşünüldüğünde bu farkın da klinik olarak anlamı olmadığı görülmektedir. Ketamin
grubunun sistolik kan basıncı ölçümlerinde ise zaman ilerledikçe kendi içinde
istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yükselme görülmüştür (p=0,001). Ketamin
grubunda 2. dk.’da (enjeksiyondan sonraki 1. dakika içinde) sistolik kan basıncı artıp
15. dk. ölçümüne dek yüksek seyrederek daha sonra başlangıç değerine düşmüştür.
Bununla birlikte her iki grupta ölçülen sistolik kan basınçları çocuklar için olağan
sayılan değerler içinde seyretmiştir. Ketaminin sempatomimetik etki ile kalp hızı, kan
basıncı ve kalbin atım hacminde artış yaptığı bilinmektedir.71 Ancak etomidatın böyle
bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir.62-68 Bizim hastalarımızda ise etomidat ketaminden
daha az olmakla birlikte kan basıncında yükselme yapmıştır. Ancak bu yükselmenin
hastaların artık uyandığı, farkındalıklarının arttığı ve çevresel etmenlere bağlı gerginlik
ve huzursuzluklarının sedasyon öncesi şekle yakın hale geldiği dönemlerde daha
belirgin olduğu sistolik ve diyastolik kan basınçları ile sedasyon skorlarını özetleyen
Şekil 15, 16 ve 20’nin eş zamanlı değerlendirilmesi ile görülebilmektedir. Benzer
şekilde hastaların diyastolik kan basınçlarına bakıldığında her iki grupta da zaman
içinde yükselme ve düşmeler olmakla birlikte gruplar içinde zamanla olan değişimleri
ve gruplar arasındaki ölçüm farkları çocuklar için olağan sınırlarda seyrederek
istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Ketamin grubunda 2.
dk.’dan itibaren diyastolik kan basıncı başlangıç değerine göre yükselip bu durum yine
ilacın bilinen sempatomimetik etkinliğini düşündürmektedir (Tablo 27 ve Şekil 16).
84
Hastaların nabız sayıları (Tablo 28 ve Şekil 17) ise kan basınçlarından farklı olarak her
bir grupta zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterecek şekilde değişip
(Grup 1 için p=0,001, Grup 2 için p=0,002) 5. ve 10. dk. ölçümlerinde etomidat
grubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük bulunmuştur (sırasıyla
p=0,047 ve p=0,024). Ketaminle nabız sayısının artışı ilacın bilinen sempatomimetik
etkisine bağlanabilirken özellikle 5. ve 10. dk.larda etomidatla olan nabız sayısındaki
düşüş bu ölçüm anlarında Şekil 20’de de görülebileceği gibi etomidat grubunun en
yüksek sedasyon skorlarına sahip olduğu yani hastaların en derin “uyudukları” anlarda
ölçülen değerler olmalarına bağlanabilir. Ketamin alan hastaların nabız sayılarının önce
ilaç etkisi ile yükseldiği ancak daha sonra azalarak başlangıç seviyelerinin altına
düştüğü görülmekte, bu durumun ise ketaminin yaptığı sedasyonun daha uzun ve derin
olmasından kaynaklandığını düşündürmektedir. Etomidat grubunda ise 10. dk.’ya kadar
düştüğü görülen nabız sayılarının hastaların sedasyon skorlarının 3’ün altına inip
uyanmaya ve çevresel farkındalıklarının artmaya başladıkları 15. dk.’dan sonra arttığı
görülmüştür. Hastaların solunum sayılarında (Tablo 29 ve Şekil 18), her bir grubun
kendi içindeki zamanla değişimlerine bakıldığında, istatistiksel anlamlı farklılık
olmayıp (p>0,05), 15. dk.’da etomidat grubunda istatistiksel olarak anlamlı (p=0,028),
ancak klinik olarak anlamsız olacak şekilde düşüklük olduğu görülmüştür. Bu 15. dk.
solunum sayısı ölçümündeki fark O2 saturasyonlarına yansımazken, etomidat grubunun
5. dk. O2 saturasyonu ölçümünün ketamin grubundan istatistiksel olarak anlamlı şekilde
düşük olduğu ve bu ölçümün etomidat grubunun en derin sedasyon anına denk geldiği
görülmüştür (p=0,023). Benzer şekilde ketamin grubu için ise en düşük O2 saturasyonu
en derin sedasyon anına denk gelen 2. dk.’da ölçülmüştür. Etomidat grubunda 5. dk.’da,
ketamin grubunda 2. dk.’da en düşük O2 saturasyonları görülmesi ve sözkonusu
zamanların o ilaçlar için en derin sedasyona denk gelmesi ilaçların solunum üzerine
baskılayıcı etkinliklerinin de en yüksek olduğu zamanlar olması şeklinde yorumlanabilir
(Tablo 30 ve Şekil 19). Her iki grubun kendi içindeki O2 saturasyonu ölçümleri zaman
içinde istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde farklı sonuçlar vermiştir (Grup 1 için
p=0,035, Grup 2 için p=0,008). Vinson ve Bradbury’nin64 etomidat çalışmalarında
sistolik kan basınçları ve nabız sayılarının ilacın verilişini takip eden 5. ve 15.
dakikalarda hafifçe arttığı, ancak beraber hipotansiyon yaptığı bilinen ilaçlar alan
hastalarda hipotansiyon görüldüğü ve hastalara ilaç verilişini takiben 15. dakikada
85
ölçülen O2 saturasyonlarının 1-2 birim düşük bulunduğu bildirilmekle birlikte bu
değişimlerin hiçbiri klinik olarak anlamlı bulunmamıştır.
Çalışmamızda hastalar uyandıktan ve sedasyon öncesi bilinç seviyesine döndükten
sonra kendilerinin ifadesi ile şikayet varlıkları ve şikayet çeşitleri soruldu. Hastalardan
Grup 1’de yer alan 8 (% 33,3) tanesi ile Grup 2’de yer alan 10 (% 50) tanesi
şikayetlerinin olduğunu belirtti. Gruplar arasında şikayet varlığı açısından istatistiksel
olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Hastaların bulantı, ağrı, baş dönmesi, kaşıntı ve çift
görme şeklindeki şikayetleri Tablo 33’de özetlenmiştir. Tablo 24’de yer alan yan etkiler
ile karşılaştırıldığında, ketamin alıp ürtikeri olan 2 hastadan bir tanesi kaşıntıdan
yakınıyordu, uyandığında lezyonları solmuş olan diğerinin sedoanaljezi altında
olmasından ötürü kaşıntı hissini duymamış ya da hatırlamıyor olduğu düşünüldü.
Etomidat grubunda yer alıp kaşıntıdan yakınan 3 hastada burun kaşıntısı vardı, fentanil
alan bu hastaların kaşıntıları fentanilin etkisine bağlandı. İlginç olarak etomidat
grubundan 1 hasta çift görmeden yakındı, literatürde bu konuda bilgi bulunmamaktadır.
Ağrı yakınması olan hastalardan etomidat grubunda 2, ketamin grubunda 1 tanesi
enjeksiyon ağrısı, geri kalan hastalar ise kırık yerlerindeki ağrıdan söz ettiler. Etomidat
grubunda miyoklonusu olan hiçbir hasta ağrıdan yakınmadı.
Hasta, hasta yakınları ve ortopedik girişimi yapan uzmana işlemler ve ilaçlar ile
ilgili sorulan sorulara verilen yanıtlarda gruplar arasında iki soru dışında farklılık yoktu.
Etomidat alan hastalar ve yakınları benzer durumda ilacın tekrar kullanılmasını
istediklerini belirterek soruya ketamin grubundan daha yüksek memnuniyeti gösterir
şekilde yanıt verdiler. Hastalar 100 milimetre (mm) boyunda bir cetvele işlemle ilgili
hatırladıkları ağrılarını işaretlediler, Grup 1’de ortalama 6,95±10,09 mm [0,0(0,0-30,0)],
Grup 2’de ortalama 8,75±6,12 mm [10,0(0,0-22,0)] idi. Değerler Şekil 22’de
gösterildiği şekilde Grup 1’de istatistiksel olarak anlamlı şekilde az bulundu (p=0,042).
Etomidat grubundaki hastalardan 9’unda (% 40,9) tek, 13’ünde (% 59,1) ikiden fazla
kemik kırığı varken bu sayılar ketamin grubunda sırasıyla 7 (% 36,8) ve 12 (% 63,2) idi.
Gruplar arasında kırık kemik sayısı yönünden fark yoktu (p>0,05). Hastaların
ağrılarının kırık kemiklerinin sayısıyla orantılı olarak artacağı öngörülebilir. Kırık
sayıları farklı olmamasına rağmen etomidat alan hastaların ağrılarını daha az olarak
tanımlamaları ağrılarını daha az hatırlamalarına (etomidatın amnestik etkisine) ya da
etomidatla birlikte verilen fentanilin iyi analjezi sağlamasına bağlanabilir. Aynı şekilde
86
ketaminle daha az amnezi ya da daha az analjezi sağlanmış olabileceği de söylenebilir.
Etomidat alan hasta ve yakınlarının benzer koşullarda aynı ilacın kullanılmasını
isteyeceklerini belirtmeleri duyulan ağrılarını “daha az” olarak değerlendirmelerine
bağlanabilir.
87
6. SONUÇLAR
1. Çalışmamızın gerçekleştirildiği Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil
Tıp Birimine başvuran hastaların 1/9’unun başvuru nedeni travmadır.
2. Çalışmamızda yer alan hastaların ortopedik yaralanmaları literatürde bildirilenlerle
benzerlik göstererek 25 hasta (% 60,8) ile en çok ön kol kırıklarıdır.
3. Çalışmamızda yer alıp ortopedik yaralanma nedeniyle acil servise başvuran
hastalarda erkek/kız oranı literatürde bildirilenlerle benzerlik gösterecek şekilde
4,5:1’dir.
4. Ketaminin indüksiyon süresi 2,2±1,6 dk. olup etomidatın 4,3±1,0 dk. olan
indüksiyon süresinden daha kısadır yani ketamin alan hastalar ağrılı girişimin
yapılmasına olanak verecek sedasyon seviyesine daha erken ulaşmıştır (p<0,001).
5. Etomidat verilen hastaların % 45,8’i ketamin alanların ise %35’i ek doz ilaç
gerektirmiştir. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da (p>0,05)
etomidat alan hastalar daha fazla ek doza gereksinim duymuştur.
6. Tek doz etomidatın etkisinin hızlı başlayıp ketaminden daha kısa sürdüğü
bilinmektedir. Bu nedenle etomidatla istenen sedasyon seviyesine ancak ek
dozlarla ulaşıldığından, ketaminle ulaşılandan daha geç olmuştur.
7. Etomidat alan hastalarla ketamin alanların ulaştıkları en derin sedasyon skorları
benzer (etomidat alanlarda 5,1±0,7, ketamin alanlarda 5,2±0,5) (p>0,05) ama bu
değere ulaşmak için geçen zaman (etomidat alanlarda 6,0±2,8 dk., ketamin
alanlarda 4,6±4,4 dk.) farklıdır. İndüksiyon sürelerine benzer şekilde en derin
sedasyona ulaşılan zaman da ketamin grubu için daha erkendir ve fark istatistiksel
olarak anlamlıdır (p=0,006).
8. Etomidat ve ketaminin yaptıkları sedasyon süreleri arasında fark olup (etomidat
alanlarda 15,8±7,7 dk., ketamin alanlarda 20,7±10,8 dk.) etomidat daha kısa süreli
sedasyon yapmaktadır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olmasa da (p>0,05) bu
durum hasta sayısının az olmasından kaynaklanıyor olabilir.
9. Etomidat ve ketamin hastalara yapılan ortopedik girişim sürelerini
etkilememektedir, hastalar arasında girişim süreleri açısından fark yoktur (p>0,05).
88
10. Çalışma hastalarının sedasyon sonrası takip sürelerinde etomidat ve ketamin alan
hastalar arasında fark yoktur (p>0,05). Hastaların sedasyon sonrası takip süreleri
ilaçların etki süreleri ile ilişkili olsa da ilaç metabolizmasında kişisel farklılıklar,
ilaçların birden çok doz verilerek etki sürelerinin artması gibi nedenlerle tahmin
edilenden uzun olabilir.
11. Ketamin alan hastalar taburcu olmak için etomidat alanlardan daha uzun süre
beklemiş de olsalar (etomidat alanlar 23,3±38,0 dk., ketamin alanlar 56,6±93,5 dk.)
(p=0,039), bu süre hekimin isteği ve tasarısı dışında ya da hastanın tıbbi durumu
dışındaki nedenlere bağlı olduğundan klinik anlamı yoktur. Ancak hastanemizin
bürokratik ve klinikler arası işlem hızının yavaş olduğunu göstermektedir.
Hastaların acil serviste toplam kalış süreleri açısından gruplar arasında fark yoktur
(p>0,05).
12. Hastanemiz çocuk acil biriminde ortopedik travma hastaları tedavi ve takip
işlemleri öncesi ve sonrasında, tedavilerine katkı sağlamayacak nedenlerle acil
serviste uzun süre beklemektedir.
13. Etomidat ve ketamin alan hastalarda redüksiyon başarısı açısından fark yoktur
(p>0,05) .
14. Ketamin literatürde de belirtildiği gibi sistolik ve diyastolik kan basıncında ve
nabız sayısında yükselme yapmıştır (sistolik ve diyastolik kan basınçları için
p>0,05, nabız içi p=0,001). Etomidat ise literatürde tersi vurgulansa da sistolik ve
diastolik kan basınçlarında istatistiksel olarak anlamsız olan bir yükselme yapmıştır
(p>0,05). Ketaminle yükselen nabız sayısı sedasyon derinleştikçe azalarak
başlangıç değerlerinin altına inmiştir, etomidatla ise nabız sayıları sedasyon altında
iken başlangıç seviyesinin altına inmiş ama hastalar için yaşına uygun olağan değer
aralığında kalmıştır.
15. Etomidatın solunum sayısına etkisi yoktur (p>0,05). Ketamin alanlarda solunum
sayısı zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı (p=0,018) ancak klinik olarak
anlamsız değişiklik göstermiştir.
16. Her iki ilaç da O2 saturasyonunu düşürmüş (etomidat alanlarda p=0,035, ketamin
alanlarda p=0,008) olup bu düşmeler her bir ilaç grubu için o ilacın sedatif etkisinin
en çok olduğu en derin sedasyon zamanlarına rastlamaktadır.
17. İlaçların redüksiyon başarısına etkisi yoktur (p>0,05).
89
18. Hastalarımızda literatürde bildirilenden daha fazla yan etki (% 31,8) görülmüştür,
ancak hiçbiri mortalite ya da morbiditeye yol açmamıştır ve gruplar arasında yan
etki sıklığı açısından istatistiksel olarak fark yoktur (p>0,05). Hiçbir hastaya
entübasyon veya resüsitasyon yapılmamış ve solunum desteği verilmesi
gerekmemiştir.
19. Hastaların açlıkları sedasyon için önerilenden az da olsa (etomidat alanlarda
4,3±3,8 saat, ketamin alanlarda 3,6±2,5 saat) hiçbir hastada kusma ya da mide
içeriğinin aspirasyonu görülmemiştir.
20. İlaçlar arasında hekim memnuniyeti açısından fark yoktur (p>0,05), ancak hasta ve
yakınları etomidattan daha fazla memnuniyeti gösterir şekilde benzer durumda
etomidatın kullanılmasını daha yüksek kararlılıkla tercih edeceklerini (hasta
yakınları için p=0,019 ve hastalar için p=0,020) belirtmiştir.
21. Etomidatın amnestik etkisinin daha fazla olduğu söylenebilir çünkü hastaların
hatırladıkları ağrının (etomidat alanlarda 6,95±10,09 mm, ketamin alanlarda
8,75±6,12 mm) belirtilen değeri daha azdır (p=0,042). Bu durum aynı zamanda
ketaminin analjezik etkisinin etomidatla birlikte verilen fentanilden daha az
olmasından da kaynaklanıyor olabilir.
90
7. ÖNERİLER
1. Ortopedik yaralanması olup kırık ve/veya çıkık nedeniyle acil serviste kapalı
redüksiyon yapılması planlanan çocuk hastalara sedoanaljezi acil serviste ve acil
hekimi tarafından güvenle uygulanabilir.
2. Etomidat ve ketamin çocuk acil servisinde işlemsel sedasyon için güvenle
kullanılabilir. Her iki ilaç da güvenli, yeterli ve etkin sedasyon sağlar.
3. Etomidat ile yeterli sedasyon sağlansa da ketamin daha kısa indüksiyon süresi ve
daha uzun etki süresi nedeniyle redüksiyon işlemleri için tercih edilebilir. Çünkü tek
başına redüksiyon değil sonrasında atelleme ve diğer sabitleme işlemleri için çocuk
hastalarda daha uzun sedasyon gerekebilir.
4. Sedoanaljezi yapılan hastaların yaşamsal bulguları yakından izlenmelidir.
Sedoanaljezi yapacak hekim ilaçları, yan etkilerini, kullanılması ve kullanılmaması
gereken durumları iyi bilmeli, başta solunumsal olmak üzere ortaya çıkabilecek ve
yaşamı tehdit edebilecek yan etkilere zamanında ve yeterli müdahale edebilecek
beceri ve eğitime sahip olmalıdır.
5. Hastanemiz acil servisinde travma nedeniyle başvuran hastaların acil serviste
gereğinden uzun kalmalarını engellemek için acil travma ekibi oluşturulmalıdır.
91
KAYNAKLAR
1. Tanabe P,Buschmann M. A prospective study of ED pain management practices and the patient’s perspective. J Emerg Nurs 1999; 25:171-177.
2. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence
of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002; 20:165-169. 3. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department
analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med 2003; 42:197-205. 4. Alexander J, Manno M. Underuse of analgesia in very young pediatric patients with isolated
painful injuries.Ann Emerg Med 2003; 41:617-622. 5. Kennedy RM, Luchmann JD. Pharmacological management of pain and anxiety during
emergency procedures in children. Pediatr Drugs 2001; 3:337-54. 6. Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JA. Fractures in children: sedation and analgesia in the
child with a fracture. 4th Ed., Philadelphia (PA): Lippincot-Raven, 1996. 7. Krauss B, Zurakowski D. Sedation patterns in pediatric and general community hospital
emergency departments. Pediatr Emerg Care 1998; 14:99-103. 8. Brent A. The management of pain in the emergency department. Pediatr Clin North Am 2000;
47:651-79. 9. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response
during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349:599-603. 10. Weissman SJ, Bernstein B, Shechter NL. Consequences of inadequate analgesia during painful
procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:147-149. 11. MC Howes. Ketamine for paediatric sedation/analgesia in the emergency department. Emerg
Med J 2004; 21:275-280. 12. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ. Pain terms: A list with definitions and notes on
usage: recommended by the IASP subcomittee on taxonomy. Pain 1979; 7:249-52. 13. Visitainer MA, Wolfer JA. Psychological preparation for surgical pediatric patients: the effect
on children’s and patent’s stress responses and adjusment. Pediatrics 1975; 56:187-2002.
92
14. Coté CJ, Strafford MA. The Principles Of Pediatric Sedation. Reference Guide. Excerpta Medica Inc, Tufts University School of Medicine, 1998.
15. Sandler ES, Weyman C, Conner K, Reilly K, Dickson N, Luzins J, McGorray SP.
Midazolam versus fentanyl as premedication for painful procedures in children with cancer. Pediatrics 1992; 89:631-34.
16. Friedman AG, Mulhern RK, Fairclough D, Ward PM, Baker D, Mirro J, Rivera GK.
Midazolam premedication for pediatric bone marrow aspiration and lumbar puncture. Med Pediatr Oncol 1991; 19:499-504.
17. Sievers TD, Yee JD, Foley ME, Blanding PJ, Berde CB. Midazolam for concious sedation
during pediatric oncology procedures: safety and recovery parameters. Pediatrics 1991; 88:1172-1179.
18. Broennle AM, Cohen DE. Pediatric anesthesia and sedation. Curr Opin Pediatr 1993; 5:310-
314. 19. Maurice SC, O’Donnell JJ, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part
III: Non-pharmacological Measures of Pain Relief and Anxiolysis. Emerg Med J 2002; 19:195-197.
20. Doyle E. Emergency analgesia in the paediatric population. Part IV: Paediatric Sedation in the
Accident and Emergency Department: Pros and Cons. Emerg Med J 2002; 19:284-287. 21. Spear RM. Deep sedation for radiological procedures in children: enough is enough. Paediatr
Anaesth 1993; 3:325-327. 22. Murphy MS. Sedation for invasive procedures in paediatrics. Arch Dis Child 1997; 77:281-286. 23. Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000;
342:938-945. 24. Krauss B. Management of acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the
emergency department. Pediatr Emerg Care 2001; 17:115-122. 25. The American Heart Association & The American Academy Of Pediatrics Pediatric Advanced
Life Support Provider Manual., 2002. 26. American Society of Anesthesiologists, Inc. Practice guidelines for sedation and analgesia by
non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-1017. 27. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Hospital accreditation
standards: standards for moderate and deep sedation and anesthesia (TX.2) Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2002.
93
28. Payne KA, Coetzee AR, Mattheyse FJ. Midazolam and amnesia in pediatric premedication. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:101-105.
29. Tolia V, Fleming SL, Kauffman RE. Randomized double-blind trial of midazolam and
diazepam for endoscopic sedation in children. Dev Pharmacol Ther 1990; 14:141-147. 30. Matsuno WC, Ota FS. Managing pediatric procedural pain and anxiety in the emergency
department. Pediatric Emergency Medicine Practice: An Evidence Based Approach to Pediatric Emergency Medicine, EBMEDICINE.NET 2006 May; volume 3, number 5. Erişim: www.EBMedicine.net.
31. Swafford LI, Allan D. Pain relief in the pediatric patient. Med Clin N Am 1968; 52:131-136. 32. Aynsley-Green A, Ward Platt MP. Recent Advances Paediatric Pain 11th Ed., Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1993. 33. Purcell-Jones G, Dormon F, Sumner E. Paediatric anaesthetist’s perceptions of neonatal and
infant pain. Pain 1988; 33:181-7. 34. Simpson N, Finlay F. Acute pain management for children in A&E.[Lettter]. J Accid Emerg Med
1997; 14:58. 35. Schechter NL. The under treatment of pain in children: an overview. Pediatr Clin N Am 1989;
36:781-794. 36. Shavit I, Hershman E. Management of children undergoing painful procedures in the emergency
department by non-anesthesiologists. IMAJ 2004; 6:350-355. 37. Maurice SC, O’Donnell JJ, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part
I: Current Practice and Perspectives. Emerg Med J 2002; 19:4-7. 38. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pediatric trauma victims
with fractures. Ann Emerg Med 1994; 23:203-207. 39. AAP-American Academy of Pediatrics Comittee on Psychosocial Aspects of Child and
Family Health. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001; 108:793-797.
40. Policy and procedure for intravenous concious sedation. Joint Commission on Accreditation
Manual for Hospitals. 84-135, 1996. 41. Maurice SC O’Donnell JJ,, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part
II: Pharmacological Methods of Pain Relief. Emerg Med J 2002; 19:101-105.
94
42. Doyle E. Emergency analgesia in the paediatric population. Part IV: Paediatric Sedation in the Accident and Emergency Department: Pros and Cons. Emerg Med J 2002; 19:284-287.
43. ACEP- The Use of Pediatric Sedation and Analgesia. Approved by the ACEP Board of Directors,
March 1992, January 1997, October 2001. Erişim: www.acep.org/3,681,0.html 44. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006; 367:766-780. 45. Miner JR, Krauss B. Procedural sedation and analgesia research: State of the Art. Acad Emerg
Med 2007; 14:170-178. 46. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in
children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2003; 42:636-646.
47. Cote CJ. Sedation for the pediatric patient. A review. Ped Clin North Am 1994; 41:31-58. 48. Selbst SB, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emer Med 1990; 19:1010-
1013. 49. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department
analgesia for fracture pain. Ann Emer Med 2003; 42:197-202. 50. Petrack HM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department:
patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997; 99:711-714. 51. Kennedy RM, Luhmann JD, Luhmann SJ. Emergency department management of pain and
anxiety related to orthopedic fracture care-A guide to analgesic techniques and procedural sedation in children. Pediatr Drugs 2004; 6:11-31.
52. Fosnocht DE, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pain medication delivery. Am J
Emerg Med 2001; 19:399-402. 53. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio C, Harris RH. Family member presence during pediatric
emergency department procedures. Pediatr Emerg Care 1996; 12:268-271. 54. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of
pharmecologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999; 90:896-905.
55. Krauss B, Brustowicz RM, eds. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Baltimore:
Lippincott Williams &Wilkins, 1999.
95
56. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992; 89:1110-1115.
57. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Ed., WB
Saunders, 2005. 58. Krauss B. Managing acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the emergency
department. Emerg Med 2001; 13:293-304. 59. Flood RG, Krauss B. Procedural sedation and analgesia for children in the emergency
department. Emerg Med Clin N Am 2003; 21:121-139. 60. Jablonka DH, Davis PJ. Opiods in pediatric anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2005;
23:621-634. 61. Willman EV, Andolfatto G. A Prospective Evaluation of “Ketofol” (Ketamine/Propofol
Combination) for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2007; 49:23-30.
62. Dickinson R, Singer AJ, Carrion W. Etomidate for pediatric sedation prior to fracture
reduction. Acad Emerg Med 2001; 6:74-77. 63. Keim SM, Erstad BL, Sakles JC, Davis V. Etomidate for procedural sedation in the emergency
department. Pharmacotherapy 2002; 22:586-592. 64. Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann
Emerg Med 2002; 39:592-598. 65. Burton JH, Bock AJ, Strout TD, Marcolini EG. Etomidate and midazolam for reduction of
anterior shoulder dislocation: A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2002; 40:496-504. 66. Hunt GS, Spencer MT, Hays DP. Etomidate and midazolam for procedural sedation:
Prospective, randomized trial. Am J Emerg Med 2005; 23:299-303. 67. Kienstra AJ, Ward MA, Sasan F, Hunter J, Morriss MC, Macias CG. Etomidate versus
pentobarbital for sedation of children for head and neck CT imaging. Pediatr Emerg Care 2004; 20:499-506.
68. Falk J, Zed PJ. Etomidate for procedural sedation in the emergency department. Ann of
Pharmacother 2004; 38:1272-1277. 69. Ruth WJ, Burton JH, Bock AJ. Intravenous etomidate for procedural sedation in emergency
department patients. Acad Emerg Med 2001; 8:13-18.
96
70. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation
and analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:556-558. 71. Petrack EM. Ketamine.Clin Ped Emerg Med 2000; 1:281-284. 72. Green SM, Krauss B. The semantics of ketamine. Ann Emerg Med 2000; 36:480-482. 73. Cromhout A. Ketamine: Its use in the emergency department. Emerg Med 2003; 15:155-159. 74. Ellis DY, Husain HM, Saetta JP, Walker T. Procedural sedation in paediatric minor
procedures: a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Emerg Med J 2004; 21:286-289.
75. Priestley SJ, Taylor J, McAdam CM, Francis P. Ketamine sedation for children in the
emergency department. Emerg Med 2001; 13:82-90. 76. Green SM, Denmark TK, Cline J, Roghair C, Abdallah S, Rothrock SG. Ketamine sedation
for pediatric critical care procedures Ped Emerg Care 2001; 17:244-248. 77. Morton NS. Ketamine for procedural sedation and analgesia in pediatric emergency medicine: a
UK perspective. Pediatric Anesthesia 2008; 18:25–29. 78. De Jonghe B, Cook D, Apere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and
understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000; 26:275-285.
79. Havel CJ Jr, Strait RT, Hennes H. A clinical trial of propofol versus midazolam for procedural
sedation in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 1999; 6:989-997. 80. Moro-Sutherland DM, Algren JT, Louis PT, Kozinetz CA, Shook JE. Comparison of
intravenous midazolam with pentobarbital for sedation for headcomputed tomography imaging. Acad Emerg Med. 2000; 7:1370-1375.
81. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2:175-184. 82. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of
acute pain. Acad Emerg Med. 2001; 8:1153-1157. 83. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W.. Reliability and validity of a visual analog scale
for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med. 2002; 20:287-290. 84. O’Hara M, McGrath PJ, D’Astous J, Vair CA. Oral morphine versus injected meperidine
(Demerol) for pain relief in children after orthopedic surgery. J Pediatr Orthop. 1987; 7:78-82.
97
85. Powell CV, Kelly AM, Williams A. Determining the minimum clinically significant difference
in visual analog pain score for children. Ann Emerg Med. 2001; 37:28-31. 86. Cimpello LB, Khine H, Avner JR. Practice paterns of pediatric versus general emergency
physicians for pain management of fractures in pediatric patients. Pediatr Emerg Care 2004; 20:228-232.
87. Cheng JC, Shen WY. Limb fracture pattern in different pediatric age groups: a study of 3,350
children. J Orthop Trauma. 1993; 7:15-22. 88. Cheng JC, Ng BK, Ying SY, Lam PK. A 10-year study of the changes in the pattern and
treatment of 6,493 fractures. J Pediatr Orthop. 1999; 19:344-50. 89. Galano GJ, Vitale MA, Kessler MW, Hyman JE, Vitale MG. The most frequent traumatic
orthopaedic injuries from a national pediatric inpatient population. J Pediatr Orthop. 2005 Jan-Feb; 25:39-44.
90. Ward WT, Rihn JA. The impact of trauma in an urban pediatric orthopaedic practice.
J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2759-64. 91. McCarty EC, Mencio GA, Walker LA, Green NE. Ketamine sedation for the reduction of
children’s fractures in the emergency department. J Bone J Surg 2000; 7:912-918. 92. Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. Comparison of fentanyl/midazolam with
ketamine /midazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics 1998; 102:956-963. 93. Tobias JD. Etomidate: Applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology.
Pediatr Crit Care Med 2000; 2:100-106. 94. Di Liddo L, D’Angelo A, Nguyen B, Bailey B, Amre D, Stanciu C. Etomidate Versus
Midazolam for Procedural Sedation in Pediatric Outpatients: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2006; 48:433-440.
95. Ghaffar S, Haverland C, Ramaciotti C, Scott W, Lemler M. Sedation for pediatric
echocardiography: Evaluation of preprocedure fasting guidelines. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:980-983.
96. Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Weisman SJ. Risk Reduction in
Pediatric Procedural Sedation by Application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists Process Model Pediatrics 2002; 109:236-243.
97. Dachs RJ, Innes GM. Intravenous ketamine sedation of pediatric patients in the emergency
department. Ann Emerg Med. 1997; 29:146-150.
98
98. Wathen JE, Roback MG, Mackenzie T, Bothner JP. Does midazolam alter the clinical effects of intravenous ketamine sedation in children? a doubleblind, randomized, controlled, emergency department trial. Ann Emerg Med. 2000; 36:579-588.
99. Pena BM, Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric
emergency department. Ann Emerg Med 1999; 34:483-491. 100. McDowall RH, Scher CS, Barst SM. Total intravenous anesthesia for children undergoing brief
diagnostic or therapeutic procedures. J Clin Anesth 1995; 7:273-280. 101. Levine NB, Jasani NB, Vickers SM, Rosenbaum RA, Largen KN. The use of etomidate for
procedural sedation in the emergency department (abstract). Acad Emerg Med 2001; 8:423. 102. Dursteler BB, Wightman JM. Etomidate-facilitated hip reduction in the emergency department.
Am J Emerg Med 2000; 18:204-208. 103. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation
and analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:556-558. 104. Green SM, Nakamura R, Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric procedures: Part I, a
prospective series. Ann Emerg Med 1990; 19:1024-1032. 105. Green SM, Rothrock SG, Lynch EL, Ho M, Harris T, Hestdalen R, Hopkins GA, Garrett
W, Westcott K. Intramuscular ketamine for pediatric sedation in the emergency department: safety profile in 102.2 cases. Ann Emerg Med 1998; 31:688-697.
106. Green SM, Rothrock SG, Harris T, Hopkins, GA, Garrett W, Sherwin T. Intravenous
ketamine for ketamin for pediatric sedation in the emergency department: safety profile with 156 cases. Acad Emerg Med 1998; 5:971–976.
107. Holloway VJ, Hussain HM, Saetta JP, Gautam V. Accident and Emergency department led
implementation of ketamine sedation in paediatric practice and parentral response. J Accid Emerg Med 2000; 17:25-28.
108. McGlone RG, Howes MC, Joshi M. The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular
ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. Emerg Med J 2004; 21:290-295. 109. Boynes SG, Lemak AL, Skradski DM, Cuddy MA. An allergic reaction following
intramuscular administration of ketamine and midazolam. J Clin Pediatr Dent. 2006; 31:77-9.
99
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Nezihat Rana ALPAY
Doğum Tarihi ve Yeri : 28.07.1977- Kahramanmaraş
Medeni Durumu : Evli
Adres : Toros Mah. 78090 Sok. Ulusoğlu 4 Apt. 4/7
ADANA
Telefon : 0-533-2416405
Fax :-
E.mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri :1. Kahramanmaraş Andırın Devlet Hastanesi,
2. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Dernek Üyelikleri :Türkiye Acil Tıp Asistanları Derneği
Alınan Burslar :-
Yabancı Dil(ler) :İngilizce
Diğer Hususlar :-
100