Dr. Oreste Urbano - Messina “….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler

dr. Oreste Urbano - Messina

Come sospettare il TEV“….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler


Nel 2005 il Senato degli Stati Uniti proclamò Marzo il mese della Trombosi Venosa Profonda per sensibilizzare l’opinione pubblica su questa patologia.

David Bloom reporter della NBC morì il 6 Aprile 2003 per embolia polmonare massiva.Due giorni prima la sua morte David Bloom aveva accusato un dolore crampiforme ad una gamba che non era stato riconosciuto come espressione di una TVP : solo l’esame autoptico consentì di fare la diagnosi.

Aveva diversi fattori di rischio :• Prolungata immobilità (lavorava e dormiva in posizione contratta in un carro armato durante la guerra in Iraq);• Voli di lunga distanza fra il Kuwait e gli USA;• Post-mortem fu scoperta la presenza di una eterozigosi per il Fattore V di Leyden.


trombo

embolo

migrazioneCirca il 50% dei

pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1)

Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2)

1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–3752. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908


La Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare(EP) costituiscono una sola entità patologica :TEV

TVP ed EP sono in sequenza temporale: la TVP precede e genera EP

Clinicamente i due eventi sono spesso dissociati : la TVP può decorrere senza EP e l’ EP può insorgere senza evidenza di TVP

Il TEV è la malattia vascolare più frequente dopo l’infarto miocardico e lo stroke

Prandoni P. “Il tromboembolismo venoso.Attualità e prospettive”2008

Una diagnosi e terapia tempestiva consentono diEvitare un trattamento anticoagulante potenzialmente pericoloso a chi non ha una trombosi Ridurre mortalità e morbilità per Embolia polmonareRidurre recidive precociRidurre l’incidenza di Sindrome post trombotica

The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis Prandoni, P. et al. Annals of Internal Medicine 1996


Necessità di garantire diagnosi d’esclusione/sospetto in tempi

rapidi

EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17% (Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER).

TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve, 50% diventa sintomatica (25% con evento fatale)

TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35% diventa sintomatica estendendosi prossimalmente (1% con evento fatale)


Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution

plot

Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376

21 %

5 %

mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days)


Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376

Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot

17 %

5 %

mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days)


Un Medico di Medicina Generale (MMG) con 1.500

pazienti avrà in media, ogni anno, il fondato sospetto di

TVP almeno 6-10 volte all’anno.


I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000


STASI IPERCOAGULABILITA’ DANNO PARETE VENOSA


FATTORI DI RISCHIO PER TEV

ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO

75 anni 60-75 anni 40-60 anni

Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile

Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore)

Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0

Puerperio Abortività Arteriopatia periferica

Chirurgia maggiore* Estroprogestinici Diabete

Chirurgia ortopedica* Obesità BPCO

Traumi* Insuff. Venosa Cirrosi

Neoplasie MICI° TIA (in terapia)

Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici

Infarto miocardico acuto* Iperomocisteinemia

Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative

Ictus Scompenso (I - II NYHA)

Paralisi TIA (non in terapia) * entro 3 mesi

Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta °malattie infiammatorie croniche dell’intestino


Anderson et al. Arch Intern Med, 1991

TVP ed età

0

600-

Età

100

300

500

0-9 20-29 40-49 60-69 >80

Inci

denza

% s

u

10

0.0

00

-Uomini

-Donne


Il TEV insiste in circa il 15% di tutti i pazienti affetti da cancro.

In uno studio retrospettivo su un totale di 1068 pazienti con sospetto clinico di TEV, il 29.9% (59 of 197) di quelli con conferma strumentale erano affetti da cancro.

N Engl J Med 2000;343:1846–1850


Le condizioni che possono favorire una TVP vanno prese in considerazione in

ogni singolo paziente, in quanto contribuiscono in varia misura a

definire il profilo di rischio, che è fondamentale per il processo

decisionale riguardante il successivo test diagnostico.


Iniziare rapidamente l’anticoagulazione nei pazienti con

TEV

Non esporre pazienti esenti da TEV ai rischi dell’anticoagulazione


Clinica


L’occhio vede ciò che la mente conosceJohann Wolfgang Goethe

http://marsigatto.tumblr.com/


La strategia del sospetto

Schema “classico” della medicina:

Pazienti sintomatici

Anamnesi, esame obbiettivo

sintomi/segni

diagnosi differenziale

contesto clinico / fattori di rischio

Pazienti asintomatici

contesto clinico / fattori di rischio


TEV: semeiotica classica

L’accuratezza diagnostica e soprattutto l’affidabilità dell’approccio classico (anamnesi / esame obiettivo) sono stati fortemente criticatiPrevalenza della malattia ≤ 20% nei pazienti con quadro clinico suggestivoSi è imposto il modello della diagnosi “oggettiva” (strumentale)

Haeger K. Angiology 1969


TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Patologia subdola e insidiosa

Patologia subdola e insidiosa


Diagnosi clinica della TVP


Percentuale di pazienti con TVP clinicamente sospettata e confermata da

indagini strumentali

RICOVERATI + AMBULATORIALI 30 - 50% AMBULATORIALI 20 - 30%Pazienti ambulatoriali:

numerosi sintomatici : 4-5 /1000 abitanti ma 1 solo con vera TVP

Pazienti ricoverati: incidenza varia secondo condizione clinica

(circa 16%)spesso silenti (senza segni clinici)prima manifestazione può essere fatale




Pazienti asintomatici: 2/3

Segni di TVP nei pazienti sintomatici:

Edema 50-70 %

Dolore al polpaccio 60-70 %

Distensione vene superficiali <50 %Aumento consistenza muscolare 50-60 %Alterazioni del colorito cutaneo

<50 %Segno di Homans

<40 %


La gravità della sintomatologia non è sempre correlabile con la estensione della trombosi :

TVP estese possono decorrere in modo del tutto asintomatico o con sintomatologia localizzata al solo polpaccio

TVP poplitee possono associarsi ad una sintomatologia interessante tutto l’arto.




Condizioni che possono simulare la TVP:

SPT, compressione venosa, linfedema, linfangiteIschemia arteriosa acuta, fistola artero-venosaEdema cardiaco, nefrogeno, disprotidemico, da calcio-antagonisti, edema da alterato appoggio plantare o scorretta deambulazioneCisti di BakerErisipela, panniculite, dermatitiEmatoma, trauma muscolare, miosite, artrite, osteomielite, tumori ossei, fratture, affezioni neurologiche

Diagnosi clinica della TVPDiagnosi clinica della TVP


Cause acute di edema degli arti inferiori TVP CISTI DI BAKER

TVS EMATOMA

LINFANGITE ARTRITE

CELLULITE - ERISIPELA FRATTURE

VERSAMENTO ARTICOLARE

Cause croniche di edema degli arti inferiori SINDROME POST-TROMBOTICA EDEMA IDIOPATICO

INSUFFICIENZA VENOSA LIPEDEMA

LIPODERMATOSCLEROSI EDEMA DA “POLTRONA”

LINFEDEMA OSTACOLATO SCARICO VENOSO

SCOMPENSO CARDIACO

IPOPROTEINEMIA



DERMO-IPODERMITE

SINDROME POST-TROMBOTICA

SINDROME POST-TROMBOTICA

GROSSE GAMBE


LINFEDEMA ERISIPELA

ERISIPELA

LINFEDEMA


TVS SAFENICA

PERIFLEBITE

VARICOFLEBITE



PHLEGMASIA CERULEA

DOLENS

GANGRENA VENOSA

http://www.google.it/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=1Y2AvVUkzyvOPM&tbnid=xbA75xSUbm6FrM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://it.freepik.com/vettori-gratuito/allarme-icona-rossa_516633.htm&ei=MKNyUqjUNIjk4QTfqIA4&psig=AFQjCNGBoNPqu3YkMyykp_dtKefD876HKA&ust=1383330992923552


Phlegmasia cerulea dolens Gangrena Venosa


Di fronte a un forte sospetto clinico e nel caso sia inevitabile un ritardo nell’effettuazione dei necessari accertamenti diagnostici, è necessario iniziare subito il trattamento anticoagulante.




Cosa è la probabilità pre-test ? E’ lo sforzo “intellettuale” di definire, prima di avviare un paziente ad un percorso diagnostico strumentale più o meno complicato, la % di probabilità che il paziente sia veramente affetto da una determinata patologia.

Con lo scopo di:Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter

diagnostico “complessivo”Interpretare i dati di ritorno come “attesi”o

“imprevisti”


Razionalizzazione risorse Alta incidenza nella popolazione generale Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = 10-30 Test di imaging: non sempre facilmente fruibili

Valore aggiunto nella diagnosi Diagnosi clinica difficileTest strumentali con accuratezza diagnostica alta ma mai del

100% Rendere omogeneo il comportamento dei medici

Quali buoni motivi per effettuare la probabilità pre-test ?


Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8

Caratteristiche cliniche Punteggio

Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferiore

1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profondi 1 Edema di tutto l’arto

1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale) 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico

1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa

- 2

Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP


Wells P.S. – NEJ 2003; 3349 : 1227-35

Caratteristiche cliniche Punteggio

Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferiore

1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profondi 1 Edema di tutto l’arto

1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale) 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico

1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Precedente TVP

1 Diagnosi alternativa

- 2

Probabile TVP ≥ 2 Improbabile TVP < 2



10 March 2014


Non pratico la medicina delle linee guidaMi rifiuto di fare qualsiasi calcolo durante la mia attività

soprattutto se ho bisogno di una calcolatriceSono troppo occupato per usare queste coseIl mio giudizio clinico è meglio di qualsiasi modello Sono troppo complicate da usareSono sviluppate da accademici secchioni che in 30 anni

non hanno visitato un paziente Non credo negli indoviniSi tratta di un espediente del governo per tagliare i costi

Motivi di antipatia verso i modelli di previsione clinica

http://whsc.emory.edu/_pubs/momentum/2007summer/images/index_head.jpg


L’ applicazione dello score mortifica il “buon senso” clinico ?

Ovvero quel mix “impalpabile” fatto di:esperienzaconoscenzaintuito…?


PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTODEL MMG

in caso di probabilità molto bassa atteggiamento

attendistico prima di inviare il paziente alla CUS

in caso di probabilità media avviare il paziente

alla CUS entro 24 ore

in caso di probabilità elevata avviare una terapia

con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale


PROBABILITA’ CLINICA PRE-

TEST

ECO - (COLOR) - DOPPLER

D - DIMERO


Clinical Recognition of Pulmonary Embolism: Problem of Unrecognized and Asymptomatic Cases

JAY H. RYU, M.D.; ERIC J. OLSON, M.D.; PATRICIA A. PELLIKKA, M.D.

MAYO CLIN PROC. 1998;73:873-879 © 1998

suspected

PE

fataldiagnos

ed

Only a third of suspected PE cases are actually PE. Conversely, many cases of PE, including fatal ones, are unrecognized or undiagnosed.


DIRIMENTI EP + EP -

Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso 78% 25%

Dolore Toracico 68% 36%

Lipotimia o Sincope 27% 13%

Emottisi 12% 3%

INGANNEVOLI

Dispnea a esordio graduale 3% 19%

Ortopnea 2% 11%

Tosse 10% 16%

Cardiopalmo 20% 16%Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.



WELLS SCORE (PE)

• Clinical and symptoms compatible with DVT 3.0

• PE judged to be the most likely diagnosis 3.0

• Surgery or bedridden for more than3 days during past 4 weeks 1.5

• Previous DVT or PE 1.5

• Heart rate > 100 min. 1.5

• Hemoptysis 1.0

• Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative tretment 1.0

≤ 4 : LOW (or PE Unlikely”) pretest probability4.5 - 6 : MODERATE pretest probability6 : HIGH pretest probability

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006; 144 : 812-21

GENEVA SCORE (PE)

• Age : 0-29 years 1 ≥ 80 years

2

• Previous VTE 2

• Recent surgery 3

• Pulse > 100 min. 1

• Pa CO2 : < 4.8 kPa 2 4.8 – 5.39 kPa 1• Pa O2 : < 6.3 kPa 4 6.3 -7.99 kPa 3 8 – 9.49 k Pa 2 > 9.5 kPa

1

• Chest X ray : Plate-like atelectasis 1 • Elevated hemidiapragm 1

0-4: LOW pretest probability5-8: MODERATE pretest probability≥ 9 : HIGH pretest probability

Wicki j et al. Arch. Int. Med. 2001; 161 92-7


10 March 2014



Traumi ripetutiProfondo stato di disidratazioneProlungata immobilità sulla croce

Morte improvvisa

Alta incidenza nell’area della Galilea del fattore V di Leyden

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Dr. Oreste Urbano - Messina “….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler