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Choc anaphylactique
Dr P Sanchez –VerlaanRéanimation
Hopital purpan
État de choc secondaire a une réaction allergique
Le choc anaphylactique est la forme la plus grave del HSI
URGENCE MEDICALE- évolutionimprévisible- Mise en jeu du pronostic vital
Réaction Allergique Ou d’hypersensibilité = réactionimmunologique pathologique lors d’un contactrenouvelé avec un antigène , survenant chez unindividu sensibilisé. (sensibilisation silencieuse, 10-15 jours)
INTRODUCTION
1er contact = contactpréparant=> synthèsed’AC (au – 10 jours)
2éme contact = contactdéclenchant pontagedes IgE activationmembranaire libération demédiateurs action localesur organe cible
Importance dé granulation=Affinité allergéne/AC= qtté AC/surface cellulaire
PHYSIOPATHOLOGIE
Réaction anaphylactoïde =libération d’ histamine/ voiesnon immunologiques Activation complément
(dextran, protamine) Stimulation directe (morphine,
vanco…)
Tableau clinique idem MAISmoins grave (qtté histamine etmédiateurs neof )
Terrain; atopie,hyperadrénergie…
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE ; les médiateurs
Préformes ou néoformés ++Amplification
EXPLIQUE SYMPTOMATOLOGIEPOLYMORPHE
+ Enzymes(tryptase, amylase)+serotonine+bradykinine+NO…
DIAGNOSTIC+ = signes cliniques Ils varient de l’ Urticaire à Mort SubiteDépendent de la voie d introduction, qtté et rapidité d
administration,Apparition en qqes min ou heures, décalés/Contact(ex latex)++Malaise, prurit, sens brûlure, picotement…
S Cutanéo muqueux :Premier à apparaître (60% cas), rarement absent++régions plus riches mastocytes; face, cou, thorax antPruritRash ++ cervico facialUrticaireœdème de Quincke extension laryngée , dyspnée…
S respi (40%)- Rhinorrhée, toux sèche, obstruction nasale- œdème laryngé = dyspnée Inspiratoire, stridor -bronchospasme (mecs vagaux++), quasi
systématique chez fumeur et asthmatiqueSévère irréductible 25% des cas peut => oedpulmonaire et SDRA secondaire
S Circulatoire-70% réaction anaphylactique = collapsus
-état de choc ++ brutal parfois retardéSoit VD/Soit dysfonction card.-T Rythme, bradycardie, trble conduction- Arrêt cardiaque (5 à 15%) lié anoxie, parfoisinaugural- Evolution en 2 temps: Profil hyperkinétique(TA basse, RVS basse, DC élevé) qqes minutes Profil hypokinétique
++dysfonction Myoc (hypoxémie, coronarienne, HTAP,Iaire)
S Digestifs; Nausées, vomissements, douleurs abdoDiarrhée parfois sanglante
S Neuro anxiété- paresthésie Mbres – confusion – comaParfois convulsions++lié anoxie, œdème cérébral
AutresConjonctivite +oedeme palpébral, …
FORMES CLINIQUES
Réaction Allergique classée en 5 Phases, de sévérité croissante
1) Signes cutanéo muqueux isolés
2) Atteinte multi viscérale modérée (s cutanéo muqueux+hypota+tachycardie , toux et dyspnée, nausées)
3) Atteinte multi viscérale sévère (s cutanéo muqueux+hypotasévère, T Rythme, état de choc, bronchospasme+cyanose, signesgastro intestinaux)
4) Arrêt circulatoire et/ou respiratoire
5) DC par échec de réa
EVOLUTIONForme 1-2 ; favorable après éviction de
l’allergèneForme 3-4 ; OK si traitement adapté mis en
route rapidement++ Rechute possible les première 24 h (20%)
Formes prolongées résistantes au trt possible ++rôle du terrain.
Rechutes et F. prolongées plus fréquentes si délaiapp. long et introduction orale
Evol mortelle ( 5 à 6 % cas)
TERRAINAge (15-50)Sexe (++femmes)Anxiété, spasmophilie Terrain histaminolibFACTEURS AGGRAVANTSAcdt asthmeTrt B Bloquant/IECCardiopathie prééxistante; coronarienne,
rythmique,
ETIOLOGIE++nombreuses substances? ++excipient (bisulfites, paraben, propylène glycol…ALLERGENES PROTEIQUES.Venins d’hyménoptères / piqûres de guêpe, frelon, abeille = gravité
croissanteDifférent des piqûres multiplesAlimentsVaccins, hormones, pollens,latexALLERGENES POLYSACCHARIDIQUESDextrans, HEA
HAPTENESSubstances chimiques de petit PM
AB; B lactamines, quinolones, polymixines…AINS, protamine, aprotianesthésiques locaux, myorelaxants, PC iodés, antiseptiques,
vitamines….IDIOPATHIQUES 10%
ETIOLOGIE. FREQUENCE RELATIVE
+ fréquent = médicament++B lactamines Curares ++ en per anesthésie Allergies Alimentaires fréquemment graves et
incidence ; arachide, fruits sacs, thon, lait,œuf, soja,
++ sensibilisation croisée latex kiwi, banane,châtaigne, avocat
Piqûres d hyménoptères: 3% pop générale
Anaphylaxie au bloc opératoire
Réaction anaphylactoide = 9-19% cplics anesthésieMortalité 5-7%17-30% allergies aux curares ; pas contact préalable
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Autre états de choc, Malaises vagaux, Accident
toxique, Tamponnade, embolie pulmonaire
On différencie
Réaction Allergique Ou d’hypersensibilité
Histaminolibération non spécifique ; S Cliniques
moins durables, moins graves
TESTS DIAGNOSTICS
Immédiatement après accident :et dans heures suivantes
2 tubes ; sec et EDTA , dans 24 h ou congélation
= tryptase sérique ; pic 1-2h après choc, decroit en 10h pfs 24 sisévère
Si anaphylaxie de faible gravité tx pfs bas
= Histamine; pic 1-2 min et diminue en 1h, temoinhistaminolibération MEC?
± IgE spécifiques (Mec du choc)
+ dosage urinaire de la metyl histamine
A distance (5-6 semaines)
Test provoc cutanée
Détection IgE spécifique (RAST) peu spécifiques
En fonction des produits ; tests cutanés, IDR,
TRAITEMENT CURATIFTOUJOURS
ARRET DE LA STIMULATION SIPOSSIBLE
LIBERTE DES VAS /O2 SYST-MASSIF TRENDELENBURG + V VEINEUSE +
REMPLISSAGE (Ringer lactate, puis HEA/ 1à 2 litres au moins -10 à 25 ml kg en 20minutes)
Remplissage rapide(cristalloides 30 ml kg en 20min)
Puis colloïdes(si possible)
ADRENALINEADRENALINE (réaction II/ III/IV)β1, β2, α=> VC- Inotrope- BDilat- (-) dégranulation des
mastocytes)F Mineures; 1 amp sur un sucre sous la langue (2 minutes avant d
avaler)Pas de voie veineuse SC/IM :0.5 MG(10µg KG enfant) a renouveler/evol
Voie veineuse dépend du tableau clinique ( PAS>100 mmHG) Toutes 1à 2 minutes effet CL
grade II= Bolus 10-20µg grade III Bolus de 100-200 µg = 0.1 à 0.2 mggrade IV = 1 mg puis 5 mg a partir de la3éme
injection
SI INSUFFISANT monter doses=> en continu SE/voie isolee/
0.05-0.g kg minAdre a effets 2ndaires ++ pas adre si pas decollapsus , Si B Bloquant monter doses (10 mg)Tachyc ne contre indique pas ADRE
B2 mimétique ++Aérosol/si bronchospasmepersistant sous adré ou bronchospasme sanshypoTA
+ forme IV (100 200 µg kg puis 5- 25 µgmin)
Femme enceinte = éphédrine en 1er intentionA fortes doses (25 50 mg) et adre si échec
MCE si arrêt cardiocirculatoire
ANTI HISTAMINIQUE-CORTICOIDEs NE SONT PASLE TRT DE L’URGENCE
Evite cyclisation du choc, atténuent les manifestations retardéesCortisone 200 mg/6h
HOSPITALISATION 24-48 H EN SERVICE SPECIALISE -aggravation 2ndaire possible
TRT PREVENTIF
Dépistage des patients a risques
Recherche agent causal/ test allergo spécifiques
Eviction++
Trt « préventif » ? ?= anti H1 ± BZD±corticoïde
CONCLUSION
Choc anaphylactique = urgence absolue
1 Medic = Adrénaline
+=importance de l’enquête/Dépistage sujets à risque