Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem · Stiftelsen Stockholms Sjukhem. Hur vanligt är det med smärta? ¾1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget

Stiftelsen Stockholms SjukhemStiftelsen Stockholms Sjukhem

Smärtbehandling vid cancersjukdomSmärtbehandling vid cancersjukdom

Foto: Ewa Damm

Dr Staffan Lundström, palliativa sektionenStockholms Sjukhem


Dagens föreläsningDagens föreläsning

Kort om smärtfysiologi

Hur man gör en smärtanalys

Behandling av cancerrelaterad smärta med fokus på starka opioider

Behandling vid smärtande sår.


Hur vanligt är det med smärta?Hur vanligt är det med smärta?1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget smärttillstånd. 7% har ett stort vårdbehov.

Smärtan kommer fr a från skelett, muskler,leder.

50 % av cancerpatienterna har smärta, 70 % vid avancerad cancersjukdom, 90 % vid livets slut.

Prevalens för kronisk värk på 25 – 40 % i åldersgrupper över 70 år.


A-delta fibrer C-fibrer


Grundläggande smärtmekanismerGrundläggande smärtmekanismer

Nociceptiv smärta”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella

smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.

Neurogen smärtaUppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver

och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar.


SmärtanamnesSmärtanamnes

När började smärtan?

Lokalisation• välavgränsad• diffus• utstrålande (nervrotsengagemang?)

Tidsförlopp• konstant• intermittent• variation under dygnet• aktivitetsutlöst


SmärtanamnesSmärtanamnes

Karaktär• molande, dov, konstant (ofta nociceptiv)• huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera)• tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl)• brännande/ilande/stickande (ofta neurogen)

Intensitet• VAS eller verbal skattning.

Vad förvärrar/förbättrar smärtan?


Tecken på att psykogent inslag kan finnasTecken på att psykogent inslag kan finnas

Svävande lokalisation, dåligt överensstämmande med anatomin.

Osäker smärtdebut, inga kända utlösande faktorer.

Smärtan varierar med humöret och sinnesstämningen.

Smärtintensitet och patientens beteende stämmer inte överens.


Analgetikastegen???Analgetikastegen???Från paracetamol till parenteralt Morfin.Intensitetsbaserad istället för mekanism-baserad.Skall vi använda den?


Nociceptiv smärta

Kontinuerlig Intermittent

Visceral VisceralSomatisk Somatisk

Svårloka-liserad, djup,

refererad

Vällokaliserad,konstant

Intervall-mönster, hög

intensitet, refererad

Aktivitets-relation,

muskelspasm

Djup vävnad,opioider +

Opioider (-)Diazepam

Opioider + Opioider (-)Papaverin,NSAID,

Dilaudid-atropinYtlig vävnad,opioider (+)

NSAID,Paracetamol


Paracetamol och NSAIDParacetamol och NSAID

Paracetamol (Alvedon, Panodil m fl)• 1 g x 4

NSAID• Diklofenak/Voltaren 50 mg x 3• Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?• CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande prep)

– Sömnsvårigheter– Glömska– Förvirring


Svaga opioider 1Svaga opioider 1Kodein (= metylmorfin)• Citodon, Panocod• 1-2 tabl upp till 4 ggr/d

Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre)• Dexofen, Doloxene• 50 mg x 4 till äldre

Tramadol• Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol• Vuxna 50-100 mg x 3-4• Äldre har förlängd eliminationstid – glesare dosering.


Svaga opioider 2Svaga opioider 2CNS-biverkningar vanliga vid behandling med dextropropoxifen hos äldre.Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med tramadol.Obstipation vid behandling med kodein och dextro-propoxifen.Missbruksrisk


Starka opioider 1Starka opioider 1Morfin är alltid förstahandsval.• Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till

äldre.• Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion.• Behåll perifert verkande analgetikum i fulldos.• Sätt ut eventuell svag opioid.

• Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.

• Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30 - 50%. Morfin har ingen maxdos.


Starka opioider 2Starka opioider 2• Gå över till slow-release beredning, t ex T Dolcontin, när

patienten är smärtfri. Första Dolcontintabletten ges 2 timmar efter sista Morfintabletten. Morfintabletterna används sedan vid behov.

• Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10 - 15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk.

• Alltid obstipationsprofylax med drp Laxoberal 5-30 drp tn, evkompletterat med Laktulos, Importal, Emulax eller Movicol.

• Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 3. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.


Starka opioider 3Starka opioider 3

Oxykodon• 60 - 80% biotillgänglighet, 1,5 - 2 gånger mer potent än

morfin.

• Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion.

• Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn).

• Injektionsformen 10 mg/ml säljstart maj-04.

• Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin.



Ketobemidon• Ketogan Novum är ekvipotent med morfin.

• Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion. OBS! Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre ”kick-effekt”.

• Oxykodon är ett bättre alternativ!


Starka opioider 5Starka opioider 5Durogesic (fentanyl)• Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga

aktiva metaboliter.• Ett 25 µg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po.• Kan användas vid en stabil smärtsituation.• Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras

för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Efter avlägsnande av plåstret har plasmakoncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar.

• Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär.


Starka opioider 6Starka opioider 6Actiq (fentanyl)• Sugtablett med oral applikator.• Gnuggas mot insidan av kinden i 15 minuter, effekt inom

5 – 10 min, effektduration cirka 2 timmar.• Sex olika styrkor, börja med den lägsta.• Ett alternativ vid genombrottssmärtor eller såromläggning?• Dyrt!



• Subkutan/intravenös dos = 1/3 - 1/2 av peroral dos.

• Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.


Biverkningar vid opioidbehandlingBiverkningar vid opioidbehandlingFörstoppningIllamåendeTrötthet

VattenkastningsbesvärSvettningarKlådaMyoklonierKognitiv påverkan


Kortisonbehandling mot smärtaKortisonbehandling mot smärtaKortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid:• skelettsmärta• leversmärta• huvudvärk vid hjärntumörer• buksmärta vid utbredd metastasering• neurogen smärta pga inflammation och

tumöröverväxt.Ge ordentlig dos (T Betapred 0,5 mg 8 – 12 tabl på

morgonen) under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer).


Behandling av neurogen smärtaBehandling av neurogen smärtaUpp till 40 % av cancerpatienterna har neurogena inslag i sin smärta. Kan vara svårbehandlad, ren neurogen smärta är ej opioidkänslig.Kan finnas en nociceptiv komponent!Antidepressiva - TryptizolAntiepileptika - Tegretol och NeurontinKortikosteroiderTENSNervblockader, kordotomiSpinal smärtbehandling


SmärtaSmärta vidvid sårsår50 – 90% av patienterna med bensår har ont av sina sår.Många upplever smärtan som det största problemet.Smärta särskilt vanligt vid arteriell insufficiens och vaskulit.Smärta kan vara tecken på en sårinfektion.Underrapportering av smärta från patienterna:• Smärtan hör till, måste uthärdas• Vill inte oroa vårdpersonalen, ta doktorns tid• Det går ändå inte att göra något åt smärtan• Rädsla för smärtbehandlingen


Nociceptiv sårsmärta

Kontinuerlig Vid omläggning

Smärta från andra delar av kroppen?

Extrados av paracetamol/

NSAID?

Adekvat behandlad?

Ja

ParacetamolNSAID

Systemisk opioid?Morfingel?

NejExtrados opioid?


BehandlingBehandling avav kontinuerligkontinuerlig sårsmärtasårsmärtaGår det att behandla grundorsaken till såret?

Adekvat dos av perifert verkande analgetika?• Paracetamol 1g x 4• NSAID, t ex diklofenak 50 mg x 3

Behov av systemisk opioidbehandling?• Tillräcklig effekt av svaga opioider? Kodein, Tramadol,

Dextropropoxifen?• Dags för starka opioider? Samråd med smärtkunnig läkare.

Inslag av neurogen smärta?• Tryptizol, Neurontin, kortison


LokalbehandlingLokalbehandling avav sårsmärtasårsmärtaTENS, bandagematerial?Lokal morfinbehandling?• Vid öppna sår med tecken på inflammation.• Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml via apoteket.• Appliceras direkt på sårytan, täckande förband.• Kan blandas med Intrasite, Flagyl.• Effekt upp till 12 timmar.• Troligen litet systemiskt upptag.

Bedövningssalva• Xylocain salva• EMLA kräm på smärtande sårkanter.

Lokalbehandling med paracetamol, ASA?


InförInför smärtandesmärtande omläggningomläggning

Enstaka dos 1 timme innan omläggning:• Paracetamol/NSAID• Svag opioid• Stark opioid

Fördel: Kan ges i de flesta vårdformer efter instruktion.Nackdel: Ibland otillräcklig smärtlindring, opioideffekten sitter i 4 (-5) timmar.

Actiq?



FelsökningFelsökningTar patienten medicinen?• Biverkningar, fördomar

Absorberar patienten medicinen?• Ventrikelretention, kräkningar• Ileus• Stort stomiflöde

Otillräcklig dos?Rätt extrados?

Annan smärtmekanism?• Neurogen smärta• (Psykogen smärta)• Existentiell smärta


Att tänka påAtt tänka på

Empati och förståelse är viktiga delar i smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det totala omhändertagandet.

Smärta föder smärta och skall därför förebyggas.


Information till patient och anhörigaInformation till patient och anhörigaOfta behov av upprepad information.Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden till valet av preparat.Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga/behandla dem.

Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel.Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema.Korrigera vid behov myterna kring morfin.


Myter kring MorfinMyter kring MorfinPatienten blir narkoman.

Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt.

Morfin gör patienten så trött, passiviserad.

Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier.

Morfin kan lindra alla typer av smärtor.


Behandlingens målBehandlingens mål

Smärtfrihet i vila.

Patienten skall kunna erbjudas en god, eller åtminstone acceptabel nattsömn.

Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig smärtlindring, som inte sker på bekostnad av patientens livskvalitet genom t ex oacceptablabiverkingar.


StrategiStrategi

Gör en ordentlig smärtanalys med anamnes och status inkluderande känselundersökning.

Vilken/vilka smärtmekanismer är aktuella?

Lägg upp en behandlingsstrategi.

Informera, diskutera och förklara.

Påbörja behandlingen.

Utvärdera, gör en felsökning vid behov.

Justera behandlingen och utvärdera på nytt.


Patientfall för diskussion (1)Patientfall för diskussion (1)En 70-årig kvinna med utbredd växt i lilla bäckenet av

cervixcancer har tumörprogress trots cytostatika-behandling.

Smärtorna har tidigare varit under kontroll med T Dolcontin 160 mg x 2, T Panodil 500 mg 1 x 4 och T Voltaren 50 mg 1 x 2.

Sedan 3 dagar har hon ihållande smärta i korsryggen. Hemma har hon tagit T Morfin 10 mg flera gånger per dygn utan att få någon lindring av detta.

Tänkbara orsaker?Vad gör du?


Patientfall för diskussion (2)Patientfall för diskussion (2)Olle, 67 år, bor på en liten gård i Knäckebrohult och har

diabetes mellitus sedan länge. Han brukar slarva med sockret och har inte varit hos fotvårdaren på två år.

Han kommer nu till dig på efterkontroll efter sin andra hjärtinfarkt och eftersom du har lite extra tid så ber du att få se hans ben och fötter.

”Men Olle…” Smetiga, illaluktande sår med nekroser på fötterna, ven-

ösa eksem med ett par ulcerationer på underbenen.”Har du ont?””Jo, men det hör väl liksom till…”

Vad gör du med hans smärta??


Patientfall för diskussion (3)Patientfall för diskussion (3)Astrid, 58 år, har malignt melanom sedan ett år.

Primärtumören satt på höger lår och vid operationen fann man lymfkörtelmetastaser i höger ljumske.

Trots utvidgad operation, cytostatika och strålbehandling har man inte fått kontroll på sjukdomen.

Hon ligger nu på din avdelning med ett groteskt svullet höger ben, öppna sår och spridda kutana metastaser.

Hon är trött, avmagrad och klagar hela tiden på värk.Citodon 2 x 3 är ordinerat och avdelningsläkaren

funderar på om vi borde ge inj Tradolan 50 mg im.--------Varför skäller du ut den stackars doktorn??------


SummeringSummering

Hur man gör en smärtanalys.

Grunderna kring opioidbehandling.

Behandling av smärtande sår.

Documents

Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem · Stiftelsen Stockholms Sjukhem. Hur vanligt är det med smärta? ¾1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget