/

T. C. ATATÜRK ÜNiVERSiTESi

TIP FAKÜLTESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DO~UM ANABILIM DALI

ABDOMİNAL ve VAGİNAL HİSTEREKTOMİLERİN KOMPLİKASYONLAR YÖNÜNDEN DEGERLENDİRİLMESİ

Dr. Teymour BOURNAOUN

Uzmanlık Tezi

Erzurum - 1989

22574

:.-~-~ \,

ı .

i • 1

1 '

T.C. ATATURK ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOGUM

ANABİLİM DALI

AfıDOMİNAL VE VAGİNAL HİSTEREKTOMİLERİN KOMPLİKASYONLAR YÖNUNDEN DE~ERLENDİRİLMESİ

;/

Dr.Teymour DOURNAOUN

01643~?

Uzmanlık Tezi

Erzurum - 1989

'l ,, •ı

:1

'1

İ Ç İ N D E K İ L E R

Sayfa No.

GİRİŞ VE A~AÇ....................... •• • 1

GENEL BİLGİLER. ..................... 2 MATERYAL VE METOD. ..................... 15 BULGULAR • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 TARTIŞMA. .............................. 31 SONUÇ. ................................. 41 ÖZET. .............................. 43 KAYNAKLAn .................. 44

I

• 1

TEŞEKKÜR

Aynı fakültede hem ö~rcncilik,hemde asistanlık yapma onu -

runa sahibim. Ö~rencili~imde yetişmemi sa~layan tüm hocalarıma,

ayrıca Asistanlı~ım süresince yardımlarını esirgemiyan Sayın Dekan'ımız Praf.Dr.Sebahat KOT 1 a, yeti9memıi ea~lıyan ve tez çal19-

malerımda katkıda bulunan sayın hocalarım Yard.Doç.Dr.Tuncay

KÜÇUKÖZKAN'a,Yard.Daç.Dr.Kadir SAVAN'a ve şu anda servisimizde

bulunmayan Daç.Dr.Bektaş YILDIRiM•a~Yard.D~ç.Dr,Kemal EYİCEO~LUna va tüm asistan arkadaılarıma ıUkranlarım~ arz eder'to,ekkUra

bir borç bilirim~

1 1. ı_

ı\

GİRİŞ VE AMAÇ

Kadın hayatı bir takım dönemlerden geçe~. Bu geçiş

çoöunlukla fizyolojik sınırla~ içerisinde cereyan ederken,,

bazen de patolojik sapmalar dösterir. Oluşan patolojilerin' tedavisi her zamanı medikal tedavi ile mümkün o,lmayıp, bazen~

de cerrahi tedavi gerektirmektedir.

19. 'yüzyıl başlarında'n beri histerektominin gerekli-li~i .... vurgulanmış, başlan~ıçta başarısız olmakla, birlikte

kadın genital organlarının tedavisinde çeşitli cerrahi tek-

nikler kullanılmıştır.

Gelişen teknoloji, tıbbın gelişinesind.e ,katkıda bulun-

muş modern cerrahi teknikler geliştirilirken,buna paralel

olarak asepsi,antisepsi, kurallarının en iyi şekilde uygu -

landı~ı modern ameliyathaneler kurulmuş yeni anestetik mad-

deler ve teknikler geliştirilmiş böylece operasyon komplikas-

yonları ve mortalitesi,aagari sınırlara çekilmiştir.Post ope-

ratuvar bakım da operasyon kadar önemlidir.İyi bir poat-ope -1 •

ratuvar takip' ve bakım· operasyon aonu geliıebilicek kompli -

kaayonları en aza indirece~i gibi komp~ikasyonların erken

tanı ve tedaviaine de olanak verecektir.

Biz bu çalışmamızda klini~imizde yapılan abdominol

ve vaginal histerektom~ vak'alarının genel de~erlondirilme -

siyle birlikte komplikasyonları araştırmak amacıyla bu tez

çalışmasını planladık.

I

GENEL BİLGİLER

HİSTER&KTOMİ : Histero ı uterus,ektomi :bir organın tamamının veya 'bir kısmının çıkarılmasıdır.Hiaterektomi:Ute

rusun tamamının veya bir kısmının abdominal yoldan veya ta -

mamının vagina! yoldan çıkarılmasıdır(9).Çıkarılıv yerine gö-

re abdomin•l veya vaginal histeraktomi adını almaktadır.

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ:

TARİHÇESİ: 1500 yı+larında düşünülmekte olan histerek-tomi operasyonu ilk defa 1564 yılında abdominal yoldan subto-

tal olarak gerçekleştirilmiştir. Ancak vak'a postoperatif J.

günde septisemiden ölmüştür.1600 yılına kadar toplam B7 vak' aya histerektomi yapılmıı bu vak'aların ~ 57'si operasyon ea-naaında kalan vak'alarda poatoperatif 13 gün içinde ölmü~~er

dir. Operasyonların baı•Fısızlıklarından dolayı hioterektomi operasyonlarına uzun süre ara verilmiştir.Ooferektomi ve m .. -yomektomi histerektomiden daha önce başarılı şekilde uygulan-

mıştır.

İlk kez 1840'da Amussat tarafından gerçekleştirilmiıtir.1843 yılında Manchestarli Charles Clay myomlu bir vak'• -

ya histerektomu uygulamı~\ ,fakat hasta 15.günde ölmüıtür.İlk defa baıarılı bir histerektomi Maeeachuaetta't• Dr.Waltern

Burnham tarafından yapıldı.Vaka yaıayınca histerektomi epe -rasyonlarına devam etmiı gerçekleıtirdi~i 15 operasyonun sa-

dece 3 1 ü yaıamı9tır. L~ndon Medico Chrirurjical Review editörleri uterusun

çıkarılmasının insanın kafasıyla düşünüp eliyle yaptı~ı an

vahşı davranıı olarak nitelemi9lerdi. Hietorektomi o zamanın

tıp fikrine uygun dü9memi9tir. lB4B'de Prof ,Dr.Charlee Me-

ig• bu operasyonlardaki ba9arıuızlı~ın1 açıkça ifada etmit -.

tir. 19.yüzyılda Sir J.Y.Simpson Myom· uterilerin çıkarılmaaı

fikrine karşı çıkarken Dr.Lawaon Tait Myoma utarlerde aadnc~

bilateral oofrektomi yapılmasının yeterli olaca~ını savunmu9-

tur. 1B76 1 da Porro tarafından ilk baoerılı histerektomi yapılırken 1898'de Wertheim oldukça baıarılı aonuçlar elde etmiş

tir.20.yüzyılda geliven teknoloji ile birlikte tıpta da ileri

..

-3-

adımlar etılarak bu günkU çaödaş yerini bulmuştur (9,15,lB;

33).

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİNİN AVANTAJLARI \

1-Pelvis içi organların explore edilmesini'-ve operas-yonun buna gSre yönlendirilmesine katkıda bulunur.

2-Kanama kontrolu kolay sa~lanır.

3-0perasycn ekibine rahat çalışma imkanı verir.

ENDİKA5YONLARI :

1-Tıbbı tedaviyn cevap vermeyen myom Uteriler • ·

2-Büyüklük olarak cerrahi sını~lara ulaşmış intrali -

gamenter yud.:eşmiş myom.lar ve myom uteriler. ( infertili te

sorunu yol

!

-4""'.

f 1

18- Nadirde-olsa: sterilizasyon amacıyla.

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ KONTRENDİKASYONLARI

1- Uterus prolapsuaları •.

2- Pelvik relaksasyonlar.

3- Enterosel. 4- Çok ya~lı ve çok tiıman hastalar.

5- Anesteziyi tolere edemiyecek olanlar.

6- İnoperabl karsinomalar.

ABDDMİNAL HİSTEREKTOMİYİ ZORLAŞTIRAN NEDENLER

Operasyonu zorla9tıran 3 ana faktör mevcuttur. 1- Pelvik v•akülaritenin artması (oral kontraaeptif

kullanımı,gestejen kullanımı,bening v~ malign tü~örler,akut

ve kronik PİD.,~ndometroizia gebelik mevcudiyeti vs.). 2- Yaygın pelvik adezyonlar (yapı9ıklıklora ba~lı •na-

tomik de~i~ikliklor meydana getirerek,operaoyon esnasında ü-

reter,mesane, baroak zedelenme ve yaralanmalarına neden ola-

bilece~i gibi yppıgıklıkları çözmek için yapılan iaekaiyon -

larda,operas~on ·suresini uzatırlar. ~

3- Tümörün büyümeoine ba~lı olarak pelvis anatomisi -

nin de~i~mesi.(B.9,18}.

VAGİNAL HİSTcREKTOMİ

Tarihçe: İlk defa milattan sonra 2.yüzyılda Romalı Obstetriayen Soranus uterus prolapsuslarında vaginal hi~terektomi fikrini ortaya atmııtır.Vaginal historektomi ile il-

gili bilgiler Av~upalı.Dokto~ ve ebeler tarafından 7.11~16 ve 19.yüzyıllarda ver~lmiı isede 11.yüzyılda arap bilgin Al-

sahaverius tarafından da yayınla9mı9 bir referensa rastlan -

mıı tır.

1812'de Pletta Maling bir eervix ülserini tedavi için

kollum amput11eyonu yaparken tümörün fundus 'ada yayılmıv ,ola -I

ca~ını düş~nerek bütün uterusu vagina!' yoldan çıkarmııtır.

I ,

\ .

'"

-5-

1813 yılında Laugenbeck servix karsinomu düşündU~Ll bir

hastasına vaginal hist~rektomi yapmı9tır.Bu günkü tekni-

ge yakın vaginal hi~terektomi 1822 1 de Lauter tarafından

kanserli bir hastaya yapılmııtır.19.yüzyılda yapılan va-

ginal histerektom~lerd~ ba9arı oranı düşük olmuş vak'ala-

rın ço~unlu~u poatoperatif dönemde ölmü9tür.l895'deGarce-.

au 724 vaginal histerektomi vak 1 asından sadece 34'unun

öldü~ünü yayınlamıŞtır.

f~aneıs tıp okulu, Almanların uyguladı~ı sistemik

eitür kullanımı yerine klemp kullanmış şok ve peritonit

riskini bu yolla azalttıklarını bildirmişlerdir.Klemp kul-

lanmak daha iyi drenaj imkanı sa~larken uzun sUre vagende

kalması hasta~a· rahatsızlıklara neden oldu~u .gibi kendili-

ginden düşmesi de uzun zaman aldı~ı bildirilmiştir.

19.yüzyılın 2.yarısından sonra vaginal histerekto-

mi d~ha sık yapılmasına ra~men 20.yüzyıl ba9larında abdo-

minal c~rr•hi~tokniklerin geliımeei,cerrahi asepsi anti -

oepainin gelittirilmeai vaginal histerektomi tercihini

azaltmıştır. Daha ad~raları avarrett,Bobcock,Damforth,He-

aney vaginal histerektomiyi tercih etmiılerdir.Haney bu -

gün günümüzde kullanılan vaginal,cerrahi toknigi geli9tir-

. mivtir (4,9,15,18,23).

VAGİNAL HİSTEREKTOMİ ÜSTÜNLÜKLERİ

1963 yılında Grey tarafından aşa~ıdaki şekilde ö -zetlenmi9tir.(8)

ı- Kan kaybı azdır,korp~rafi anterior ve posterior

yapılabilece~i için·mevcut kanamanın ço~uda bu müdahaleye

baglıdır.

2- Operasyon süresi abdominal yoldan daha kısadir.

Hasta daha az anestezi almı9 olur.

J~ Barsaklar.ve omentum m~kanik etkilere daha az ' maruz kaldı~ı için poetoperatif ileua,yopışıklıklar,pelvi-

-6-

peri ton it. riski daha azdır. Postoperati f b&rsakların fizyo -

lojik fonksiyonu daha erken döner, distilnsiyonu olmadığı

gibi buna bağlı şikayetlerde olmaz. 1

4- Postoperatif ambulasyon erken olduğu için trombo-

flbbit,pulmoner emboli riski azalır.

5- Postoperatif morbidite düıUktUr nadirde olsa te ~

şekkUl eden pelvik abse spontan drene olabilir veya cerrahi

drenaji dah• kol•ydır.

6- İnaizyonel herni teşekkUl etmez. ,

7- Şi9man,yawlı,kardiy•k problemleri ola~ hastalarda vaginal yol daha az travmatiktir.

8- Hasta karnında insizyon skatrisi'olmadıgı için·

ruhsal sorunlarda daha az olur. f

VAGİNAL HİSTEREKTOMİ ENDİKASYONLARI

1- Uterus desene.us ve proliıbsusu.

2- Karsinoma insitu

3- Myom uteride,uterus 3aylık gebelik cesametinden büyük olmamalıdır.

4- Uterusun asıcı ve tutucu bağlarının gev9ekligi yö-

nünden sistosel, rek tos el varsa 've tamiri gerekiyoraa.

5- Enterosel ve rektoseli olan vak'alardiil herni epe -

rasyonu için önce vaginal histerektomi yapılm&sı iyi bir gö-

rüş alanı sa~lar.

6- Haata aşırı şişmansa.

VAGİNAL HİSTEREKTOMİ KONTRENDİKASYONLARI 1

1- Uterus 3 aylık gebelik cesametinden büyüksm uterus

ile barsakl&r,omentum arasında yepı9ıklıklar varsa.

2- Yaygın PİD,ye bağlı yapıvıklıklar ~arsa uterus fik-

ee ise •

J- Tuba-ovarial abse, kist, endometriozis varsa .•

4- Daha önte pelvik operasyon geçirmiısıs-. 5-' İntraligamenter myom varsa. ·

6- Oyaryal bir ~alignenei varsa

7- Endometrial ve servikal invaziv karsinomalar

' \

., ' • I

'\

-7-

~

8- Operasyonu teknik, olarak imkansızla9tıracak dere-

cede subpubik, açının dar.oluvu.

. 9- Mensturasyon sırasında konjeayondan dolayı kan kay-

bı fazla olaca~ı dü9ünülerek vaginal hiaterektomi yapılmaz(S,

8,9,l0,i4,15,18).

OPERASYON KOMPLİKASYONLARI

1-Kanama : Operasyon sıraaında veya posto~eratif dev-

rede olabilir.500 cc'den fazla veya kan volümünün ~ 2o veya daha fazlasının kaybedilmesi kan transfüzyonu için endikaayon

teı~il eder.Histerektomi sırasında kanama uterin arterl~r,va

ginal ve vezikal arterlerden olabildi~i gibi venöz kanamada

olabilir.Post operatif dönemde kanama vagenden dıoarıya ola -

bildi~i gibi intraabdominal kanama retropritoneal homatom tek-

linde de olabilir. İlk 24 saatdeki kanama iyi ba~lanmQ~ış ve -

ya sütür atmı~ bir damardan olabilir. Tanı Duglao ponkaiyonu

abdominal parasentez ile konabilir. Batın içine toze kanama

varsa laparatomi yapmak gereki~. Vagina! yoldan kanamalar va-

gen kafında ise aşa~ıdan suture edilebilirler. . . ~

Poetoperatuvar geç kanamalar genellikle 7-14.günlerde

aütür materyalinin erimesine ba~lı olarak meydgna gelirler.

Post operatif iyi bir takiple erken teşhis edilen bu tür kana-

malar kısa eürede kontrol altına alınabilir.

2- Septik şok: Genellik!• gram negatif nadiren gram

pozitif bakteriler nedeniyl~ meydana gelir.Kana geçen bakteri

toksinlerinin kardiyovaskUler sistem üzerine etkisisonucu, hi-

potansiyon geli~ir.Neoplastik hastalıklar,diyabetes mellitüs,

ileri yaı hipovolemi atcroid tedavisi septik voka zemin ha -

zırlayan başlıca faktörlerdir.Hastada ü9üme hissi ile birlik-• \ ' 1

te, at~ş yUkselir,tansiyan· dGşer nabız hızlı filiform karekter

gösterir.A~ır vak'alarda oligüri,anüri gelişir. Kondu heme -

konsantrasyon ve lokos1toz mevcuttur.Sedimantasyon eüratlan-

mıŞtır(36). 3-Pulmoner komplikasyonlar: Operasyona alınacak vak- ,

aların preo~eratif pulmoner d~rumu incelenmelidir.Patoloji

saptan~rsa tedavi edildikten sonra operasyona alınmalıdır.

'

-8-

Aksi takdirde operasyon anında ve postoperatif dönemde hadi-

senin daha a~ırlaşmasına neden olabilece~i gibi,hastanın,exi

tusunada neden olabilir~ Önemli pulmoner komplikasyonları göz-

den geçirelim:

a) ATELEKTAZİ: Yetersiz inspirasyon ve b~onşiyal aek-

reayon artması sonucu olu9an distal ~lveollerin kollapsıdır.

Genellikle operasyondan kısa bir süre aonra solunum hızlanır,

taşikardi başlar solunum sesleri azalır veya kaybolur.Başlan

~ıçta akciöer grafisinde bir ~e~itiklik~görülmez.Geniş bir

sahayı tutmuşsa grafide konsolidasyon odakları görülOr.

b) PNOMÖNİ: Asepsi ve antiaepsiye uyulmadan yapılan

entObasyon ve kontaminasyonla pnomöni. gelişmesine zemin. ha -

zırlar. Pnomöni geli~en vak'alara balgam kültürü yapılarak

antibiyotik tedavisi başlanır.

c) ASPİRASYON PNÖMONİSİ: Preoperatif hazırlı~ı iyi ya-\

pılmamış vak'alarda anestezi anxmda veya uyandırmada mide

muhteviyatının aspire edilmesi sonucu oluşur.Aspire edilen

materyalin aeiditeoi ile direkt iliıki~idir.Kronik obatrüktif

akciğer hastalığı olanlarda ve ya9lılarda sık görülür.

d) PULMONER EMBOLİ : Ya~lı,şişmanı damarsal bozuklukla-

rı olan daha önce tromboflebit geçirmi9 olanlar maligniteei

olanlar pulmoner emboli geli9me olasılı~ı yüksek hastalardır.

Pelvik ve alt ekstremite operasyonlarından sonr~,bilhassa da-mar intimasında zedelenme,venöz staz kan hiporkoagülabilitesi

sonucu tiombOeler. teşekkül edebilir.Postoperatif uzun süre mo-

bilize edilmeyen vak'alarda risk dahada artar. Tegekkül eden'

trombüsten kopan pıhtılQr ~ 0,3-1 arasında akci~er embolisine

neden olurlar. Bu oran bOyOk operasyonlarda daha da artar.Em-

boli teşekkül ettikten.sonra açı~a çıkan seratonin ve hiata -min pulmoner arter direncine, bronşiyal konstrüksiyonu ve

sistemik tansiyonun artmasına neden olur. Tabl6 embolinin bü-

yüklü~üne göre deöişir. Bu tür riskli hastalara, klini~imizde

15-30 bin Onite subkutan heparin pre ve poatoperatif dönemde

uygulanmaktadır (19).

/

-9-

4- Üriner sistem komplikasyon~arı

a) YARALANMA: Geçirilmiş operasyonlar,PİD,endo -

metriosise ba~lı atezyonlar, büyük pelvik ve adnexial kit-

leler· büyük miyomlar (bilhassa intra ligamenter) normal

pelvis anatomisini bozar~k üriner sistem yaral~nma riskini

artırırliilr.

1- Mesane yaralanmaları: Daha Hnce geçirilmif ope-

rasyona ba~lı mesane yukarı çekilmigse operasyon anında ba -

tına girerken mesane yaralanabilir. Ayrıca ileri derecede

yapışıklıkları olan vak'alarda histerektomi anında mesane

peri tonu kesilirken veya 'düşürülürken diseksiyon anında kü-

vük yaralanmalar gözden kaçabilir.Mesanenin myomlar veya

yapı~ıklıklar nedeniyle distorsiyone ve tamamen bo9 olması

travma için hazırlayıcı faktördür. Bu tür mesane zedelenme-

leri, ayrıca mesanenin klemplenmesi meaa neden sütür geçm.esi,

mesanenin kesilmesi nekrozla birlikte postoperatif 4-10 •

günlerde fistülle kendini belli eder. Operasyon esnasında

mesane yaralanmasından şüphe ediliyorsa ve gözle görülen ' . \

bir zedelenme bulunamamışsa mesane metilen mavisi ile dol-

durularak l•~yon yerleri aranır.(14,19). Ldmeni açılan me-·

sane tabaka tabaka sıfır kromik katgütle dikilir.En az bir

hafta kalmak üzere mesaneye foley sonunda konur.Post opera-

tuar dönemde fistül oluşmuşsa ve 5 mm'den küçükse .2-3 haf -

ta süreyle yapılacak mesane direnaji sonucunda fistül spon-

tan kapanabilir. Kapanmayan f istüller operasyonla tamir e -

dilmelidir. 2- Üreter yaral•nması: Üreter yaralanmaları genel-

. '

likle adnek&iyal kitle,büyük myomlar,geçirilmiş operasyona

ve enfeksiyona ba~lı yapışıklık oluşmuş v~k'alarda bilhassa

mesane ve douglas perito~u diseksiyonunun tam yapılmadı~ı

durumlarda daha .~ıklıkla. rastlanmaktadır.Benign hastelıklar

için rutin yapılan. j inekoloj ik operasyonlardu % O~ 3-3 ora -nında üre ter yaralanmas,ı görülmektedir~ .Jinekoloj ik operasyo-

na ba~lı üreter yaralanmalarının % 25'inden fazlası radikal histerektomilerde gH~ülür.Buhlarında % 50'si bilateraldlr. Radikal histerektomilerde üreter diseksiyonu yapılırken olu-

-10-\

şan dev~skülarizasyon,tümör invazyoriu,distorsiyon, önceden

uygulanmış radyasyon bu tUr yaralanmal~rın oluşmasında 6nem- ·

li risk faktörleridir.Üreter yaralanmalarından korunmak için

radikal histerektomi uygulanacak vak'alara ve büyUk pelvik '

kitlesi olan vak'alara bilateral üreter kateteri praoperatif

dönemde koyarak op~rasyona almak riski azalt~cak veya ortad~n

kaldıracaktır. Operasyon esnasında üreter ligasyonu hemen fark

edilirse v~ ligasyonun açılmasından sonra.üreter canlı ise

başka işıeme gerek yoktur. Üreterin klempla y~ralanmasıMdan sonra Ureterin devamlılı~ı bozulmaz. Bu özellikle kle~pi~

arasına çevre dokularının girdi~i hallerde daha da geçerli -

dir.Üreter klempin açılmasından sonra 3-4 dakika gözlenir.

Lokal onarım gerekip gerekmiyece~i ortaya çıkar. Böyle durum-

larda üreteral stend ko~arak 24-48 saat yerinde bırakılır.Ma

jor yaralanmalarda üretero-üreterostomi,üretero neosistosto -

mi, mesane flap~ operasyonu '(Boari),trans üretero üreterosto-

mi veya di~er plastik opeiasyonlardan biri uygulanır.(14,19).

Post 6peratif dönemd~ fistül ortaya ~ıkm~şsa Ureteral kateter

yerleşt~rilir.Fistül kapanmıyorsa cerrahi yoldan fistül tami-. ri yapılır.

b) Oligüri-Anüri : Operasyon anında veya postoperatuar

dönemde yetersiz sıvı replasmanına ba~lı böbrek perfmzyonunun

bozulmaaı,prcrenal nedenler, akut tübüler nekroz ye postrenal

obstrüksiyonda oligüri veya anüri ortaya çıkabilir:Etyolojik

neden araştırılarak. gerekli tıbbı ve cerrahi tedavi uygulanı~.

c)İdrar retansiyonu: Operasyon anındQ üreter ve mesane-

ye fazla travma,sinirlerin zedelenmesi post operatuvar a~ri

ve enfeksiyona baölı idrar retansiyonu gelişebilir.Distansiyon 1

oluşur,aörı artar,, bunların sonucunda enfekaiyon riski ,de ar -

tar (28). d) İdrar yolu enfeksiyonu: Hzellikle vaginal operasyo~

larda ywpılan travmalar· uzun süre bırakılan sondalar idrar yo-

lu enfekaiyon riskini artırırlar. İdrar tahlili ve idrar kül1

-

türü yapı1arak mev6ut enfeksiyon uygun antibiyotik ve antisep-

tiklerle ted~vi edilir.(28)

. \

·-11-

5- Gastrointestinal sistem komplikasyonları:

a) Bulantı kusma : Bütün batın operasyonlarında

barsakların aşırı irritasyonuna ve anesteziye ba~lı olarak

gelişir.Psikotik hastalarda daha sık rastlanır •

. b) Paralitik ileus: Post operatif fizyolojik ile-

us bazen patolojik çizgiye kayarak paralitik ileusa dönüşür.

Pelvik hematom,retroperitoneal.ve intraperitoneal hemoraji

peritonit mesane ve barsak zedelenmesi, nörojenik harabiyet

olaya zemin hazırlar.Anentesinin tipi, derinligi ~veriliş

şekli ve süresininde rol oynadı~ı düşünülmektedir. Barnak

duvarındaki nöral ve müsküler mekanizmanın bozulması sonucu

meydana gelen bu tabloda gaz ne~eniyle gerilmiş barsaklar to-

nusunu tamamen kaybeder. Paralitik ileus genellikle postopera-

tuar 3.günde başlar. Batında distansiyona ba~lı gerginlik var-

dır.Gastrointestinal sistemde sekresyon absorbsiy~n m~kanizmg

sı bozula~ak genişleyen lümen içerinine elektrolitten zengin

mayi toplanır. Hastalar bol miktarda kusarlar gaz çıkaramazlar.

Erken teşhis ve sür•tle teda~isi gerekir.(~6)

c) Mekanik barsak tıkanmaları: Genellikle postope ~

ratif barsak yapışıklıkları sebebiyle meydana gelir.Jinekolo-

jik operasyonlarda özellikle pelviste lokalize iltihabi kit -

lelerin,iltisa~lı tümörlerin ve endometriosis odakl~rının

çıkarılışından, hematom teşekkülünden geniş myomcktomiden ,

dış gebelik rüptürü gibi olaylardan sonra görülür. Du kısım

barsak iltihabi kitleler veya açık bırakılmış :.pediküller üze-

rine yapışır bu yapışıklıklar arasında kalan aralıklarda di~er

barsak kısımları geçip atlayarak veya birbirinu dolaşarak bar-

sak pasajının tıkanmasına neden olur. Darsa~ın kun dolaşımında

bozukluk olmaksızın bir obstrüksiyon söz konusudur. Vak'alar~n

% OO'ninde ob~trOksiyon,ince barsa~ta ~ 20 kolondadır.Tıkenma komplet ve imkomplet olur, Mekanik tıkanma operasyonu takip

eden 4-5. günlerde ~rtaya çıkar,ilk bariz semptom batında ko~

lik tarzında ~~rılar ,ortay~ çıkar.Tıkanmanın üstünde borsak

peristaltizmi artar kısmı distansiyon oluşur. Hastada inatçı

-12-

kusmalar görülür. Erken teşhis edilerek genellikle cerrahi

olarak tedavi edilirler. (36)

cl) Barsak zedelenmesi: Daha önce ~atın operasyonu

geçirmiş ve buna ba~lı batında yapışıklıklar oluş~uş.vak'•

lar, PİD geçirenler endometriosisde , malign hadiselerde o-

perasyor anında yapışıklıkların diseksiyonunda barsak iede-

lenmesi gö~ülebilir. Seroza defektleri çift oıra ipekle pi-

rimer olarak tamir edilir bazen yapıııklıklar nedeniyle bar-

sak rezeksiyonu ger~~abilir.(35,36).

6- Venöz komplikasyonlar : Dolaşım ve koagulasyon p-

roçeslerinde dengesizlik ve ven duvarında sekonder iltiha -

bı reaksiyon sonucu ortaya çıkan trombo embolik olaylar . '

önemli post operatif komplikasyonlardandır.Kan kuagulabili-

te artışı venöz staz oluşunda önemli rol oynar.Thrombofle-

bitis:genellikle post op~ratif 7.günde görülOr.Ha~tada ü-

şüme,titreme, ateş yükselmesi,taşikardi görülür.O taraf alt

extremite ödemli,kızarık,bacak şişmiş,a~rılı lokal ısı art-

mıştır.Bu tür olayları önlemsk için biihasoa trombo embolik . . ' proçes gelişme riski yüksek vak~lara preoperatif dönemde alt

oxtremiteler elastik bandaj uygulanmakta ve post operatuvar

erken dönemde çıkarılmaktadır.Tartışmalı olmakla birlikte

aspirin ve mini doz heparin uygulayanlarda vardır.

7- Nörolojik komplikasyonlar: Özellikle phannensti-al kesi' ile batına girilen total abdomanil histerektomi vak~

aların~a otomatik ekartör kullanmaya ba~lı N.femoralis ze-

delenmesi sonucu femo~~l nöropati gelişebilir. Genellikle

.10-30 gün içinde spontan iyi~eşir (7).

B- Yara yeri komplikasyonları: a) Enfeksiyon: Oper~syon sırasındu enfeksiyon var-

lı~ı, şişmanlık,kontamina~yon,ölü boşluk mevcudiyeti,anemi,

malnutriayon,A vitamin~z,kan ve serum kolleksiyonlori enfek-' . siyan riskini artırırlar.Post operatuvar 3-5 günde ortaya

çıkar,k~si yeri kızarır hassaslaşı~ kesi yerinde Hdem oluşur.

Vagen kafı~da enfeksiyon olursa pis kokulu akıntı,pelviste

yaygın a~rılar'görülür.Hastularda ateş yükselir yara yerinden

•!

' 1

-13-

kültür alınarak antibiyotik başlanır (36).

b) Hematom: Opera~yon sırasında ve onu takip eden gün-

lerde sızıntı halinde kanamaların birikimi ile meydana gelir.

Hcmatom yüzeyde ufak olabilece~i gibi bazende derinde fasiya

üzerinde büyük kitleler halinde oluşur.Palpasyonda sert ve

a~rılıdır, çok kere flukt~asyon verir vaginal operasyonlaida

daha ziyade hematom lpbium-majorda-lokaliz~ olur ve kendini '

kırmızı morumturak bir şişlikle belli eder.Hematom sıklıkla

enfekte olarak kesit yerinin yaygın iltihabına neden olur.Bu

da eviserotiona zemin hazırlar. c) Yara açılması: Aşırı 9işmanlık,yaşlılık,malnutris

yon,hipoproteinemi, ::A vitaminosis,diabet,~~lignite,dikişle -rin erken alınması,yara yeri enfeksiyonlar,,batın tabakaları -

nın do~ru ve yeteri kadar sütürle·kapatılmaması,batın içi ba-

sıncın artması,yara açılmasında başlıca nedenlerdir.Yara açil-

ma~ı,komplet ve kismi olabilir. Genellikle post-oporatuvar

5-B.günde görülür. Yara yeri komplet açılmışsa enfeksiyonun

tedavisini takiben eakon~e~ sütürle ka~atılır.

9- Post operatif geç komplikasyonlar· : a}Vagen kubbesi p~olabsusu:Yaşlı hastalarda,tekrar

op~rasyon ger~ktiren post operatif hemorajilerde,pelvik abse oluşari vakolarda büyük.abdomina-pelvik tOmörlerde,daha önce

~ inguinal ve femorol herni operasyonu geçirenlerde vagen kub -

besi pralabsusu görülebilmektedir.Abdominal hiatercktomi ile

vagina! hiaterektomi arasında görülme sıklı~ı bDkımından far-

kı yoktur. Daha çok operasyon 2-10 yıl sonra görülürler·.

b) Rekurrent sistosel ve rectosel

c) Enterosel d) Vaginal evie:;e rasyon:Nadir görülür,literatürde ya-

yınlanmış 23 vak'a var~i~.Menapozdaki kadınlarda atrofik doku-

lar önemli nedeni oluşturur. e) Vaginanın kısalmwsı

I \ •

f) yagina stenozu

g} Libido azalmas~ (34).

h) Abdominal g~belik (33)

-14-

POST OPERATİF KOMPLİKASYONLARI AZALTICI YÖNTEMLER

l-Sıvı elektrotit dengesi: Bilindi~i gibi total vücut

. a~ırlı~ının ~ 50-70'ini su teşkil eder. Normal bir insanın

günlük sıvı ihtiyacı 2500-3000 cc'dir. Şahıs bunun 1500.cc

kadarını su olarak,a~ızdan geri.kalanını gıdalardan ve oksi-

dasyon sonucu vücutda olu~an sudan temin eder.Günlük kaybı,

böbreklerden 1000-1500 cc,feçesle 150~200 cc. solunum yoluy-

la ve ciltten buharlaşma. ile 900-1200 cc sıvı kaybederler.

Hasta ameliyat esnasında ve onu takip eden ilk 24 sa-

atlik açlık devresinde sıvı kaybederler. 24 saat içerisinde

.a~ızdan alamadı~ı için ihtiyacı 2500-3000 cc'lik mayinin,%5

lik dextroz şeklinde,elektrolit kaybı varsa açıöı karşilaya

cak dengeli elektrolit solusyonları verilir.

2- Beslenme: Protein,korbonhidrat ve ya~dan oluşan

dengeli beslenme sa~lan~alıdır.

3- Ambulasyon: Hastanın ambulasyonu ne kadar erken

olursa,pulmoner,vasküler sistem komplikasyonları o ölçüde

azalır. Barsak hareketleri fizyolojik sınırlara erken döner.

4- Antibiyotik kullanımı: Acil operasyona alın~n vak-

alarda ve enfeksiyon riski taşıyan vak'alards Preoperatif Pro-,

flaktik tek doz antib~yotik kullanma~ veya opera~yon sonucu

devam etmek post operatif enfeksiyon gelişimini azaltacaktır.

Ateşi çıken ııak'alarda ateş enfeksiyona ba~lı düşünülOyorse kesi yerinden vagen ve ·idrar kültürü alınıp antibiotik ba,lan-ması gerekir,(30,31,37).

M~TERYAL VE METOD

Abdomi~al ve v~ginal histerektomi yapılan vak'aların

genel ve komplikaayanlerı y5nUnden de~erlendi~di~imiz bu ça-

\

•• .• 1 '

lıımamızı,AtatUrk Univeraitesi Tıp FakUlteai Araotirma Hasta-

nesi Kadın Haataııkları ve Da~um Anabilim Dalında.l.l.1985 -

1.10.1988 yılları arasında yapılan 1667 jinekolojik operas -yondan,314 tatal abdominal histerektomi, 36 vaginal histe -rektomi,50 subtotal abdominal histerektomi vak'aaını yaı

grupları,do~um sayıl~rı, yakınmaları, endametrial probe kü-'

retaj, operasyon pyesi sonuçları ve klinik tanı açısından

de~erlendirilmeleri yapıldı. Past aperatif komplikasyonları

ve mortalite incelenerek yorumlandı.

Klini~imizde ~histerektomi aperasyonu:

1- Abdo~inel histerekto~iler modifiye Richardson tek-

nigi ile ektrafasial. 2- Vaginal histerektomi madifiye Haeney tekni~i ile

extrafascial yapılmaktadır. Abdominal hister~ktamide batına g6bek altı me~ian ve -

·,ya pfannenstial insizymnla girilir.Her iki raund ligament

~lemplenir,kesilir,sütüre edilir. Önde mesane peritonu trans-

vers kesilerek künt ve keskin diseksiyonla mesane uzakla9tırı

lır. Her iki tarafta ligamentum latum yaprakları ayrılarak

üreterler kontrol edilir.va eşa~ı itilir.Adnexler bırakılan vak'alarde ligamentum ovari propriumlar klemplcnir,kesilir ,

sütüre edilir.Adnexler çıkarılacak vak'alarda overler' ve tu-

balar median olarak kaldırılır her iki ligamentum infindubu-

lo pelvicum klemplenir,kesilir, sütUre edilir.Artaria uter~

nalar klemplenir,kesilir,sütüre edilir. Bazı vak'ularda dug-

las poritonu transvers 1kesilerek künt ve keskin diseksiyonla

ayrılır. Bimanuel palpasyonla collum hissedilir.Paraser~ikal

ligamentler klem~l7nir,kesilir,sütüre edilir.Uterus vagen ka-fında çepe çevre kesile~~k total olarak çıkarılır.Vagene l a-

det iyodlu spanç konur. Vagen kafı çepe çevre ~c~olu kat~~utle

1 /

-16-

kontiniu aütüre edilerek hemo&taz sa~lanır.Vagen kafı infi-

dibulo pelvik ıigament ile ligamentum rotundum'a asılır.

Visaeral peritnn kantiniü sütürle kapatılır.Batın içi göz -

den geçirilerek batın tabakaları usulüne uygun kapatılır.

Operasyon tamamlanır •.

Vaginal hiaterektami: litatomi pozisyonunda y~pılır.

Her iki tarafta labiumlaro dikişler konufut.Vagen co~lum.

tekrar alkol iod'dan geçirili~.~ollum tek dişli ile tutula-. . rsk madeni sonda ile mesane boşaltılır.Mesane alt aı~ırı

teabit edilir.Collumaçepe çevre tran5vers insizyon yapılır.

Vagen mukoza~ı künt ve keskin diseksiyonla mesa~e ile bir-

likte servix üzerinden ayrılır.Mesane üstten ve yanlardan

itilir.Önde·peritona ula~ı~ır.Periton açılır. İşaret oütUrü

konur.Servix öne sympmiae do~ru çekilerek,arka vagen muko-

za9ı künt ve keakin,diseksiyonla sıyrılır,douglag peritnno-

na ulaşılır.Periton açılır işaret sütürü konur.Sıraaıyln li-

gamentum sacro uterin ve ligamentum cardinaleler bilateral

klemplenir,kesilir sütüre edilir.Arteria ve vena uterinalar

iki taraflı klemplenir kesilir,sütüre edilir.Serbestleşeo

uterusa ön~ do~ru takla sttırılır.Ligamentum rotundumlar ve

ligamentum ovari prapriumlar klemplenir,kesilir,nütüre edi-lir.Uteruo overlor yerinde bırakılarak çıkarılır (overlnr

explare edilir,gerekirae ligementum infindibulo pelvicumlar

klemplenir,keailip,uütüre edilerek overler çıkartılır).Peri

tonizasyon sa~lanır.Her iki ligamentum rotundum ve ligamentum

ovari propriumlar, carcii nAl v~ a acro ut erin. ligamen tl er le çap-

ra z olarak baölanarak sütür uçları vagen kafından geçirilir,

mesane sirküler veya tek tek sütürlerle gömülür.Vugen mukoza-

~ı fazlalıkları kesilir.vagon kafı tek tek veya kontiniü ola-

rak kapatılir.Vagen kafından geçirilen ligamentlere ait sü _

türler bağlanır ve vagen kafı asılır.Mesaneye Foley 5unda ta-

kılır. Vagena iodlu spanç rulo yapılarak yerleştirilir.Vngen -

deki spançlar 12 saat sonra alınır.Foley aonda 5 gün mesanede

bırakılır.

/

Post operatuvar komplikasyon oluşan vak'alarda

komplikasyon şekline göre davranılarak ateşi çıkan vak'a -

!arda (3B 0 c O~erinde) kan,idr~r vagen kUltUrU alınır.Yara enfeksiyonu varsa yara kUltürU alınır.Ke~i yeri açılmışsa

kUltUr alınır,enfeksiyon v•raa tedavi edilir sonra seken - ·

der sUtUrle kapatılır veyn aekonder iyileşmeye bırakılır.

. "

BULGULAR

AtatUrk Üniversi~esi Tıp fakLlltesi Araştırma Hastan~si

Kadın Hastalıkları ve Do~um Anabilim Dalınöa 1.1.1985-1.10.1988

yılları arasında yapılan· 1667 operasyonda 400 histerektomi vak-ası çalışmamızı oluşturmaktadır. .. ' .

400 vak'anın genel yaş ortalaması 44,50 total abdominal

histerektomi yapılan 314 vak'anın yaş ortalaması 44,50 ~ubto -

tal abdominal hieterek~omi yapılan 50 vak'anın y~ş ortalaması

37,00 vaginal histerektomi yapılan 36 vak'anın y~ş ·ortalaması

50'dir. Tablo-l'de vak'aların yaş gruplarıria göre da~ılımı gö-

rülmektedir.

Tablo-l:Histerektomi uygulanan vak'aların yaş grupları

na göre sayı ve yüzde olarak da~ılımları.

Yat Total Abd~Hist. Sub tat •. Abd;Hist.Vab.Hist. Toplam G r y bu ;; 2_Ş s v ı % 5 a Y ı % ---·-=S:;..;a;;.,y~ı~_%c:_~S.::.•.x.V.::ı--..1.:.%~ 15-19 l 0,31

20-24 ~ 1,27

25-29 12 3,82

30-34 25 ı,96

35-39 50 15,92

40-44 79 25,15

45~49 95 30,25

50-54

55-59

60~64

65-69

70 •

35

7

5

l

TOPLAM 314

11,14

2,23

1,59

0,35

lOO

4

8

9

14

7

7

1

50

8,00

16, 00, 18,00

20,00

14,00

14,00

2,00

100

·-. 1

J

3

4

6:

1

8

ı .. 11 31 8,33

8,33

37

67 11,11 90

16,66 108

6 16,66 42

3 B,33 10

6 16,66 11

l 2,77 2

3 B,33 3

0,25

2,00

5,25

9,25

16,75 22,50

27,00

10,50

2,50

2,75 0,50

0,75

36. 100 400 100

Tablodada görUldü~ü gibi total abdominal histerektomi yapılan

viilk 'alar .en çok 40-44 ile 45-49 yeş grubunda yo~unla~ırken sub-

total abdomi~al histerekt'omi yapılan vak 1 alar 30-34 ile 35-.39

yaş grubunda yo~unlaşma~ta.Vaginal histerektoml yapılan vak'a-

-19-

lar 45-49,50-54 ve 60-64 yaş grubunda yo~unlaşmnktadır~

DO~UM SAYISI YÜNÜNDE~ DE~ERLENDİRME 1

400 histerektomi vak'asenın do~um sayısı ortalaması 9'

dur. Total abdominal histerektomi yapılan 314 vak'anın do~um

sayısı ortalaması 9 olurken subtotal abdominal .histerektomi

yapılan 50 vak'anın do~um sayısı ortalamısı 6,72 vaginal his-

terektomi yapılan 36 vak'anın do~um sayısı ortaloması 7,33 o-,. larak saptanmıştır. Tablo-2'de vak'aların do~um sayısına göre

1

sayı ve yüzde da~ılımları görülmektedir.

Tablo-2: Histerektomilerin do~um sayısına göre da~ılımı.

Do~um Total Abd.Hist. Su b ., t ot .• His t • Vag.Hist. Toplam sı;ıyısı Sayı. " Sı;ıyı " Sayı " Sayı % .. Nullipar 18 5.73 7 14.00 25 6.25 1-3 37 ll ... 78 14 28.00 5 13.BB 56 14.00 4-6 114 36.30 14 28.00 10 27.77 138 34.50 7-9 94 29.93 13 26.00 12 33.33 11.9 29.75

10:..:12 40 12.73 6 ' 16.66 46 11.50 13-15 9 2.84 3 B. 33. 12 3. OD· 16 + 2 o.63 l 2. DO' 1 2.11 4 l.oo

TOPLAM 314 100 50 100 36 100 400 100

Tablodanda görüldü~ü gibi~total abdominal histerektomi

yapılan vak'alarda .4-6 ve 7-9 do~um yapanlar, subtotal abdomi-

nal hiet~rektomide 1-3 ve 4-6 do~u~ yapanlar, vaginal histe -rektomide 4-6 ve· 7-9 · do~um yapenler daha yoöun görülmektedir.

VAK'ALARIN YAKINMALARI YÖhÜNDEN DE~ERLENDİRME

Totai abdominal histerektomi ve eubtotal abdominalıhisterektomi. ~apılan vak'alarda yakınmaları yönünden ilk sırayı

vagin~l kanama ~ a~rı, saf• vagihal kanama ve a~rı alırken va-

ginal~ t histerektomilerde ilk sırayı rahimin dııarı çıkması+ \

idrar kaçırma ve saf idrar kaçırma almaktadır.Tablo-J'de vak'a-

ların yakınmalarına göre daöılımı görü~mektedir.

-20-

Tablo-3: Vak 1 alurın. yakınm•l•rına göre de~ılımı. 1

Yakı.nma Total •bd.hist.. Sub tot.Abd.Hist. Vaginal Toplam

Sayı ~ Sayı ~ hist.~

Sayı Sayı "

Vaginal kanama

+ A~rı 163 51.91 28 56.00 1 2.77 192 48.00

Vaginıiil kanama 75 23.BB 9 lB.00 l 2.77 65 21.25

A~rı 47 14.96 10 20.00 2 5.50 59 14.77

Koırında şişlik 10 3.lB 1 2. 00 .;. 11 2.75

+ a~rı

İdrar kaçırma B 2.54 7 19.44 15 3.75

Vaginal akıntı

+ A~rı,•det kana-5 1,59 1 11 ·2,oo l 2. 77, 7 ı. 75 masının çok olması

R•himin dış•rı

çıkması+idrilr 3 D.95 24 66.66 ·2L 6.75

kaçırma

Do~um sonu ateş 1 0.31 .. 1 0,25 şuur bulilnıklı~ı

Kom il 2 0.63 - 2 0.50 Eşin düşmemesi+

vaginal kanama 1 2.00 1 0.25

TOPLAM 314 100 50 100 36 100 400 100

VAK'ALARIN ENDOMETRİAL PROBE KÜRETAJ SONUÇLARINA GÖRE

DE~ERLENDİRİLMESİ

Histerektomi yapıl•n 400 .vak'adan 372 vak' anın ~ 93,00

endometrial probe küretaj 1 sonuçlatı dosyalo~ında mevcut olup,

deöerlendirilmeye alın~ıştır 14 vak'a(%,3~50) acil operesyona

•lındı~ında ( 9 porro., -1 post partum hlsterektomi,2 koma, 2 . . I

uterus perfdrasyonu) probe küretoj yapılmamıştır.14 vak'anın

-21~

(% 3.50) probe sonuçları dosyalarında bulunamamıştır. T~blo-4 probe küretej sonuçların~ göre vak'nların de~ılım~nı göster _ mektedir.

Tablo-4: Vak'aların probe küretaj oonuçlarına göre sayı ve yüzde da~ılımı.

Enqomet~ial Probe küretaj ..... "' -

Kr.aetvisit+sekreeyon dönemi endometrium

Kistik glanduler hiperplazi

Yassı hücreli metaplazi

·Kr.servisit + Kr.endometrit

Servikal po'lip

Endometrial polip

Myometrium hipertrofisi

Prol i ferasyon 'dönemi endometrium

Leiyomyoma_

Papiller seröz kist adenom

Sekresyon dönemi endometrium

Adenomatöz hiperplazi

Atipik hiperplazi

Yalancı decidua

Yassı hücreli karsinoma

Akut endometrit

Yetersiz materyal

Atrofik endometrium

Parsiyel fokal hiperplazi

Papaller erezyon

Fibromyom

Displazi

Corio carsinom

Akut g•ngremamatöz ·endomet~it

· Di~erleri

JOPLAM

Vak'a sayısı

33

31

6·

49

5

10

4

97

13

1

41

5

5

B

2

2

12

24 5

2

2

2

2

l

10

.400

B.25

7. 7S 1.50

12.25

ı. 25

2.50

ı.oo

24.25

3.25

D.25

10.02

1.25

1.25

2.00

0.50

o.sa 3.00

6.00

ı. 25.

0.50

o.sa o.sa 0.50

0.25

2.50

100

-22-

VAK'ALARI KLİNİK TANI YÖNUNDEN DE~ERLENDİRME

Klini~imize yatan hastalar anamnez,jenekolojik muayene

endometrial probe küretaj ,smean sonuçlarımı göre. de~erlendiri

lerek endokisyon konup,operaeyona alınmaktadır.Tablo-5: Vak'a~

ların klinik tanı yönünden de~erlendirilmesini göstermektedir. • 1 ,•

Tablo-5: Vak'aların klinik tanı yönünden sayı ve yüzde da~ıl ımı .•

Klinik tanı

Myoma uteri

Disfonkaiyonel kanama

Total prolabsus .

Subtotal prolabsus

\

Tedaviye resiztan metroraji

Sistosel

Rektosel

Over tümörü

Cervix Ca

Corpus Ca

Post menapozoal kanama

Hiperplazi (Glase 111.)

Elangatio Colli

Genital kitle

U.terus rüptürü

Pospartum atoni

Cervikal Polip

Sterilizasyon iate~i

Pclvik ehflomatuar diseases (PİD}

Stres inkontinans

Molhydatiform

Adenomatöz hiperplazi

Duglasta kitle

Pl~santa acreata.

' Post-operatuvar stump kan~ması

Sayı

195

19

13

14

31 , B

2

10

5

2

9

16 2

23

B

1

2

3

2

4

6

4

1

1

l

48.75

4.75 3.25

3.50

7ı .. 75

2.00

o.sa 2.50

1. 25

o.so 2.25

4.00

0.50

5.75

2.00

.o. 2 5 o.sa 0.75 o.sa ı.oo

ı. 50 ı.oo

0.25

D.25

D.25 /

-23-'1

Dekolmiiln plesilnta + COUViÜilriil uterus 4 ı.oo

Geçirilmiş sektio + intril abdominal 2 0.50 abse+ şok

Karye kareinoma 2 \ o.sa Pospartum g;ilzlı gangren l o. 25 ' Servikal patoloji 9 2.75

TOPLAM 400 100

Tabloda ~a görüldü~ü gibi operilsyona alınan vak'a·

ların(% 48.75Jinin myom~ uteri,(% 7,75Jini tedaviye resiztan

metroraji,%5.75Jini genital kitle,(% 6.75Jini total ve eubto-

tal prolilbsua oluşturmaktadır. Histcrektomi yapıl~n 400 vak'anan 314(% 78.50)total

obdominal histerektomi 50(% l2i~O)sine subtotal abdominal

his terek temi, . 36 ( % 9. 00) v;ıgimü his terek tomi yapılmış t~r.

·Ayrıca 314 total abdominal hieterektomi vak'nsnn~n (% 7"64)

üne adneksier~bıiakıl~rak total abdominal histerektomi,

(%' 12,10) u ünilateral salpingo oofreKtomi+total abdominal histere~tomi (~ 76.43)ü total abdorninal + bilateral salpin-

go oofere.ktomi, (% 0,95) ine total .abdominal histerektomiye ilaveten kolporafi anterior,posterior ve Kelly sütOrO,C% o. 63) .üne wertheime,(% 1,59) una porro oper~syonu (~ 0,31) i-

,nc pospartum hiatere~tomi yapılmıştı~. Subtctal histerektomi yapılan 50 vak'anın {~ 20) sine

eubtotal abdominal hiate~ektomi (adneksler bırakılarak)(% 54)

üne ünilateral aalpingo ~ooferektomi' + subtotal abdominal his-

. terektomi, ,(% 18) ine biletaral salpingo oofcrektomi + subto-

tal abdominal histere~tomi (% Bl ine porro operasyonu yapıl _ mıştır.Ayrıca bir vak'aya (% 0.31) servikal stump çıkarılma -sı .. ,apandektomi, biridektomi ve barsak rezeksiyonu yapılmış_

tır •. Vaginal histerek~omi yapılan, 36 vak'anın; (% 63.89) u-

na vaginal histerektomiye ilaveten kolperofi anterior,Kelly

-24-

sütUrü,kolperafi po~terior t levator oütürü,(3 36.01) ine vaginal histerektomiye ilaveten kolperafi anterior,Kelly

sütUrü yapılmıştır.

OPERASYON ESNASINDA MEYDANA GELEN KOMPLİKASYONLARI DEbER-LENDİRME:

Histerektomi yapılan 400 vak'anın sadece 9'unda

(% 2.25) opera~yon anında çeşitli komplikasyonlar meydana gelmiştir. Tablo-6 operasyon anında meydana gelen kompli -kasyonları göstermektedir.

Tablo-6~ Operasyon anında meydana gelen komplikaayon-ların da~ılımı:

Operasyonda meydana Total abdominal Sub Tot. Vaginal Toplam gelen komplikasyon histerektomi hist. Hist.

Sayı " Sayı " Sayı " Sayı " Üre ter ligasyonu + kanama 2 0.63 2 0.50

·Üreter yar~lahması 1 0.31 1 0.25 Barsak yaralanması 1 0.31 l 0.25 +Mesane yaralanması

· Barsak yaralanması 5 ı. 59 5 ı. 25

Komplikasyonu olma-

/

305 yan 97.13 50 100 36 100 391 97.75 •

TOPL;AM 314 100 50 100 36 100 400

Komplikasyon görülen9 vak'a klinik olarak aşaöıda·

özetlenmi9tir.

ıoo

Üre~ei ligasyonu yapılan 2 vak'amızı incelersek.l.vak-

a Erciş Devlet Hastanesinde 10 gün önce alt segment transvero

sektio opera~yonu geçirmiş septik şok tablosu altında kliniği

mize nakledilmiştir.Kliniğimizde vak'aya duglas ponksiyonu

1 -25-

yapıldı pü geldi.Kolpotomi posterior ilo duglosn diren kondu, üç litre pü boşaltıldı. Genel durumu düzeltilip ikinci günde laparatomi yapıldı.Eksplerasyonda batında aboo poşları,yaygın

Liritler ve bilateral böbrek lojuna uyan ratroperitpneal kitle

mevcut uterus kesi yeri açılmıştı. Total abdominal himterekto-

mi yapılırken,hemosta~ anında sa~ üreter ligaeyonu oluştu~u postoperatuvar 5.gününde ieşhis edildi.Urol~ji klini~ince has-taya nefrostomi yapıldı. Post operatuar genel durumu ,iyi aey _ retti. B.gününde cilt alt~ yara açılması görüldü. Sekender i _ yileşmeye bırakıldı.Postoperatuvar 60,günde retroperitoneal kitleleri nedeniyle ileri tetkik için sa~ .nefrostomi ile bir _ likte ileri merkeze sevk. edildi.2.vak'amız post kUratif uterus perforasyonu n~deniyle acil operasyona alındı pclvis içi geçi-rilmiş enfeksiyona ba~lı anatomik yapı bozulmuştu. Hastaya to-tal abdominal histerektomi yapıldı. Post operatuvar 2.günde hastada sa~ lumbal bö~gede a~rıların ·olması üzerine İVP çekti-rildi.Sa~ ·areter ligasyonu tanısıyla üroloji klini~ince ürete-ro nm·osistostomi yapıldı. O~erasyon anında aa~ ürete~in arte-riya uterinaya klemp konurken ba~landıaı görüldü.

Üre ter. yaralanması oluşan vak' amız myoma utori tan ıs ıy-la operasyona alındı. Operasyon esnasında hemostaz _sa~lanırken üreterden dikiş geçti~i fark edildi. Sütür açılırken üreter ya-ralandı. Üroloji kli~igince operasy~n anında primer tami~ edil-di. Üretere katater yerliştirildi. Hasta postopcratuvar 26.gün-

de şifa ile taburcu edildi. Barsak yaralanması oluşan 5 vak'amız de~arlendirildi~in~

de 1.vak'amız batında kitle,over tümörü tanısıyla operasyona a-lındı.Barsaklar pelvis içinde uterus ve adneksleri üzerinde konglemerat bir kitle oluşturdu.Biridektomi yapılırken sigmoid kolon yaralandı hadisenin sa~ tarafta b~tın duvarına peritona ve mesane üzerine invaze oldu~u görüldü. Genel cerrahlarla bir-likte operasyona devam edildi~ Genel ~errahlar tarafından sig -moidektomi,apandektomi,colostomi yapıldı tarofımı~dan vak'aya total abdominal .his terek temi • bilcıteral salpingo ooferek tom'i + hipogastrik arter ligas~onu yapıldı. Operasyon.anında kanama

1

/ ..

..;.26-

oldu 2 ünito kah varildi.Post operatif lO~g~nde kolostomili

olarak taburcu edildi. İkinai vak'amız pelvik kitle tanısı ile laparatomiy~

alındı.Uterusun her iki yanında ea~da 5 x 5 cm. solda 3 x 3 cm. ebadında peritonla örtülü uterusa fikse duglası doldur-muş rektumla yapışık konglomerat bir ki!.tle mevcut. Operas _ yanda duglas peritonun diseke edilirken r~~~uma girildi ge-nel cerrahlar tarafından vak'aya ~rimer rektum tamiri ve kolostomi yapıldı. Hasta postop~ratif 12.günde, salahla tabur-cu edildi. Üç ay sonra genel cerrahlar tarafından kol~atomi

tamiri yapıldı. Üçüncü vak 1 amız tedaviye rezistan metroraji tanısıy _

la operasyona alindı.Sol adneks uterus ve rektuma yapışmış saa ~nfintibulo pelvik ligament rektuma yapışıktı. Diseksi-yon anında rektum perfore oldu genel cerrahlar tarafından rektum primer tamir edilerek koloatomi yapıldı. Hasta 9.gün-de salahla taburcu edildi, üç ay sonra genel cerrahi klini _

~ince kolostomi tamiri yapıldı. Dördüncü vak'amız myoma uteri tanısıyla operasyona a-

lındı.Sigmoid kolon ute~usun ön yüzü ve raund ligamente ya _ pışıktı. Diseksiyonda sigmoid kolonda seroza defekti meyda _ na geldi. Defekt çift sıra ipekle primer kapatıldı. Hasta , poatoperatif 8.günde şifa ile taburcu edildi.

Beşinci vak'amız ever tümörU + myoma uteri tanısıyla opera&yona alındı. İlioçekal valvden proksimalde 6 x 5 x 6 cm .ebadında bir kitle uterusa. yapışmış aynı yerde barsak mezosunda 3 cm çapında bir kitle küçük pclvie saa duvarın - ' dan kaynaklanan 7 x 5 cm çapında bir kitle uterusa yapışıkti. YApışıklıklar açılırken ileum perforo oldu.rie~el cerrah-lar tarafından barsaktaki kitleler nedeniyle barsak rezek -siyonu yapılarak ilio-iliak anastomoz yapıldı. Tarafımızdan total abdominal histerektomi + bilateral aalpingo ooferekto-

mi yapılırken ~osaneden'idrar kaça~ı tesbit edildi. Ürolog -lar tarafından primer tamir edildi. Hastaya kanama oldu~u i-çin iki ünite kan verildi •. Meaaneyo sonda

•konularak operas-

-27- .·

yona son verildi. Post operatuvar 19.günde taburcu edildi.

POSTOPERATUVAR KOMPLİKASYONLARI DE~ERLENDİRME

Histerektomi yapılan 400 vak'anın 32'sinde (% 8,00 ) ~ostoperatuvar çeşitli komplikasyonlar görülmUştür.Tablo;7

de ~ostoperatuvar komplikasyonların dagılımı görülmektedir.

Tablo-7: Vak'alarda postoperatuvar komplikasyonların

da~ılımı.

Komplikasyon Total Abd. Sub total Abd. Vaginal

hist.

Sayı

TOplam Hiat.

Sayı

Yara enfeksiyo-•.

nu+ ateş+ y~~n 3

eçılmeş.ı,.

Yara infeksiyonu . 8

+ ateş

İntestinal oba -trüke iyon

Evantrasyon

Veziko vaginal

fistül

Üriner enfeksi-yon,

Komplikasyonu

ı

l

3

hist.

% Sayı

0.95 4

2.54 6

0.31

0.31

0.95

olmayan 2 9 8 9 4 .• 9 o 4 o

TOPLAM 314 100 50

e.oo

12.00

6

ao.oo 30

100 36

% Sayı

7 ı

14

ı

ı

J

ı. 75

3.50

0.25

0,25

0.75

16.66 6 ı. 50

83.34 368 92.00

100 400 100

Tabloda da görüldü~ü gibi abdominal histerektomi vak'aların

da toplam 21 vak'a % 5.76 yara infeksiyonu,ateş ve yara açılması komplikasyon olarak görülürken vaginal histerektomide '·

· · k · · l'ş ... ı'Xi görüimektedir~ sadece üriner enfo sıyon ge ı ~ ~

-28-

OPERASYON PİYESİ SONUÇLARINA GÖRE DE~ERLENDİRME

400 vak'anın operasyon piyesi hiatopatolojisi tablo-8'

' de görülmektedir. Tablo-8: Operasyon piyesi sonuçlarının vak'alara göre

da~ılımı

Operasyon piyesi Sayı

Kr.servisit+sekresyon dönemi endometrium 18

1 Kr.servisit+proliferasyon döne~i endometrium 26 .Kr.servisit+kistik glanduler hiperplazi 31

Adenomatöz hiperplazi 5 Yassı hücreli metaplazi 22 Kr.endometrit 45 Leiyomyem 84

Akut endometrit 2 Endometrial polip•Adenomyozis 2

Endometrial polip 4 Yassı hUcreli metaplazi+atrofik endometrium l Atrof ik endomotrium 22

Parsiyel hiperplazi 6

Myometrium hipertrofisi 20 .Myometrium hipertrof isi+yalancı decidua 2 Papiller erezyon+follikül kisti 4

Papiller erezyon+Endometrial polip 2 Papiller serHz kist adenom matür kistik teratom l

Papillor serHz kist adenom+Endometriosis interne l

Papiller seröz kist adenom 3

Myomotrit l

Necrl,;tizon endometri t 2 Fibromyom,müsinöz kist adenomkarsinom l

Fibromyom 5 O~e~y~l endometriosis•pyosalpin~. .ı Dieplazi 2 2 Corio car.sinem. Atrofik ondornotrium+hiperkoratoz Poliferasyon dönemi endornetrium~müsinöz

l '1 kist adn. l

l

Dermoid kist Ak~~ gangranöz ~ndometrit~myom~trium h(pertrofisi l

4.50 6·. 50·

7.75

l.25

5.50

11.25

21.00

(). 50

o.sa l.oo

0.25

·5. so ı. 50

5.00

o.so ı.oo

o.sa 0.25

0,25

0.75

0.25

0.50

o .• 25 1.25

0.25

0.50

o. 50. 0.25

. o. 25 0.25

D.25

/

-29- .

Hemoto salpinx. ı o. 25' Tek oma l o.~5 Adeno carsinom 3 0.75 Adenomy~sis,endometrioois interna 63 . 15. 75

TOPLAM 400 100

Tabloda da görüld~~ü gibi vak'aların(~ 21) inde his-

topatoloji Leiyomyom,(% 15.75) inde adencmyozis,(~ ll.25)in-da kronik endometrit gelmiştir.

POST OPERATİf HASTANEDE KALIŞ SURESİ 1

Vak'aların pcstopcratif'heetanede kalış oUreoi ortalama

ıo;JJ gündür. Total abdominel histerektomi yapılanlardal0.28

,vagirial hi~±erekt~mi yapılanlardaıo.e,subtotal histerek-

tomi yapılanlarda 'S~:28 gün olarak saptanmıştır .• Tablo-9: Vak.' a-

lorını poatoperatif hastanedr:ı kalış süreler~no göre da~ılımı göstermektedir.

Tablo-9:Post operatif hastanede kalış sLlrelerin~ göre

vak'aların da~ılımı.

Hastanede kalış Total abd.hist. Sub tat.Abd. Vaginal· Toplam,

süresi hist. hist.

Glin I ~ Sayı Sayı % Sayı % Sayı

J 1· o.:u ı 0.25 7-8 124 39. 4 9 25 · \so.oo 8 , 22.22 157 39.25

9-10 114 36.30 13 26.00 18 sa .. oo 145 36.25

11-13 27 a.59 9 ıe.oo 4 ıı.ıı 40 10.00

.14-16 22 1.06 ı 2.00 ı 2.11 24 6.oo

17-19 liJ J.lB l 2.00 4 ll•lBı 15 3.75

20-22 ı 0.31 ;ı. l 0.25

25 + 15 4. 77. l' 2.00 l 2.77 17 4.25

TOPLAM 314 lOO 50 ıoo 36 100 400 100

-30- '

Tablo 9'da görüldügü gibi vak'aların büyük ço~unıubu J-9 ve 1 '

9-10. günlerde taburcu edilmişlerdir.

MORTALİTE '

Histerektomi uygulanan 400 vak'adia biri(% 0,25),posto-

pera ti f ,•r 3. günda pulmoner cmboliden ölmUş tür. Tablo-10 ı. f:Hen

vak'nların da~ılımını göstermektedir.

Tablo-10: Mortali tenin, vak' al ara da~ılımı.

SONUÇ

İyileşen

Ölen

TOPLAM

Total abd.Hist. Sub tat.Abd. Vaginel

Sayı

313 l

314

99.6B 0.31

100

hist.

Sayı

50

50

100

ıoo

hist.

Sayı

361

36:

lan

100

Toplam

Say:t.

399 99.75 1 0.25

400 100

Ölen vak'amız 60ya9•ndeyd1. Total abdominal histerekto-

m.i . yapıldı. Poıs top ere tuvar genel durumu. iyi iken 3. günde aniden

.diapne gelişti Dahiliye.ve G6~Us hastalıkları konoültesyonu so-nucu masaif pulmoner emboli tanısı kondu.Kardiyak arrest olu -

şan vak'a bütUn çabalara ra~men kurtarılamıyarak ölmUştür. 1

TARTIŞMA.

,Çalışmamızı oluşturan 400 vak'anın 364'ü (~ 91.00) a·bdominal his terek temi, 36' ısı ( % 9. 00) vagi,nal his terek tomi-dir. A. Chrya.a ı kopoulos At.ine Üniversitesinde 16 yılda yapı_ ı . . ' ' ' arı 3410 h 18 terektO,!fl1 vak 1 asının, 2910 1 U ( % 85'• JJ) abdominal historektomi 500 vak'ada (% 14.67) vaginal hi~terektomi ola,-rak bildirilmiştir,·(27).A~irikie H. ve arkadaşlarının 9 yıl . ureeınce yaptıkları 6435 histerektomi vak 1 osanın (% 66,66) s" . sının. abdominal ( % 33. 33) Un ün vagina! histerektomi oluş tur -maktadır (1). Hacettepe üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Has-talıkları ve do~um klini~inde 1965-1972 yılları arasında ya -pılan 1165 histe.rekto'minin (~ 72.SO) abdominal (% 27.50) si -ninı vaginal histerektomi oldu~u bilmirilmiştir ( 23). Sa~lık sosyal yardım bakanlı~ı Dr. ,Zekai Tahir BURAK kadın hastalıkları hastanesinde 1982-1983 yılları içinde ya~ılen 1582 h~aterektominin 1283'Ü (~ a~,_09) abdominal 299',u (~ lB.91) vagi-nal histerektomi 9larak bildirilmiştir (21~.

Klini~imizde ve di~er kliniklerde yapılan araştırma -larda, ebdominal hist~rektominin vaginal histeroktomiden faz-la yapılmasının nedeni, ebdomin~l historoktomilerin ~ndikesyonlarının fazla olmasındandır. Abdominal histerektomi yapılmasının bir di~er nedeni da operasyonda iyi bir ox~lorasyon olana-~ ın ın bulunmasıdır. Klini~imizd• yapılan vaginoi hietarektomi oranı di~•r kliniklerin 80y~ları il• kıyaslandı~ında,anl•mlı derecede düşük oldu~u görülm.ektedir. Bunun .nedenini veginal hiatorektomi endikasyonıin total ve subtotal pro,lsbaun gibi 2

. •ndikaeyonla sınırlı tutulmasındandıro·Di~er endikaıyonlardo obdominal yol ~~rcih edilmiştir. Vek'alarımızın genel yaı ortalaması 4450 dir. Total ab-. domt~al hi~terektomi yapıl•~ 314 vak'enın yaş ortalaması 44,50

. Bubtotal &bdominal hist~raktomi yepılan 50 vakanın Y•V .ortala-ması 37.00, vagi~al histeraktomi yap~lan 36 vak'anı~Y•i er -taleması 50 dir. ·vaginai hiatsrektomi yap.ilan vak '.alerın yaş 0~tala~aaı total ~bdominol histarektomiden 5.50 oubtotal abdo-

':

''

\ minsl hiaterektomideh 13~00 yaş daha fazladır. Tablo-l'den ~

de anlaşılaca~ı gibi yapılan histerektomilerin b~yük ço~un

lu~u C% 49. Sp) 40-49 yaş gı;-ubundadır. Abdominal histerekto-mide eri büyük oran (% 79.12) ile 35-~5 yaş grubundedır.Vaginal historektomide vok 'olar·(~ 58.33) il's. 45-64 yaş gru -bunda yo~unlaşmaktadır.A.chryeaikopouloa Atina Üniveruiteei

Aretaion hastanesinde yeptı~ı bir araştırmada ebdominal his-, ' .

terektomi yapılan vak'aları~ (~ 74.77) si 36-55 yaş grubu~ -da vaginal histerektomi yapılan vak'aların. (% 70.6) oı' 56-75 yaş grubunda oldu~u bildirilmiş~ir(27).İskand~nev ülkelerinde'

•, ' \

yapılan bir araştırmada ise vak'aların bUyük ço~unlu~u 51-60

ve 61-70 y~ş ~rubunda toplandı~ı bildirilmiştir (l~). ' Vak'al'ar di~er ülk~le.:J:erin yaş grupl~rına göre yo~un -

laşma yHnUnden de~erlendi~ildi~inde iskandinav ülkeler{nde I . \'

farklı sonuçlar verirken vo operasyon yaşı daha ileri kayar-. . ' .. ken komşumuz Yunanistenın bizim:yak'alarımızla paralellik arz

etti~i gözlenmektedir.· İskandinav ülkeleriyle farklı sonuçlar

vermesinin nedenlerinden bazılarının şu şekilde sıralayabili

riz. Ülkemizde bilhassa bölgemizde (Do~u anadolu bölgesi)

Kadınların,

1-Erken ovlenmeleri

2-Çok do~um yapmaları

3-Yctereiz beslenme

4-A~ır yorucu •ve yıpratıcı işlerde çall.şma.

Vak'alarımızın g~~el do~um ortalaması 9.Dq olup, total abdominal histerektomilerde,9.0p vaginal histerektomilerde 7.33

subtotol abdominal hiet~r~ktomilerde de do~um aayıoı 6.72.Sa~ -lık bakanlı~ı Zekai Tahir BURAK kadın hastalıkları hefttoneain -

.da yapılan bir çalışmada J 1982-1983) gen.e~. do~!J~. ortalaması s.92 abdominal histerok~~mide 4.98 vaginal histercktomide 5,18

'• ' dir. Ülkemizde ~o.~um ort.alaması 4. 40 dır. Dr. stcr,one ·W. ve .ar-kadaşlarının bir çalışmasında total abdominal histerekto~i de

- -do~um ort.alaması l. 7 vagina! historektomide, 3.3 olarak. bildi -rilmiştir. Çaiışmamızde nullipar branı.(~ 6.25) 1 1-3 .do~umu o~

lanlar (% 14.00), 4-6 do~umu olanlar (~ 34.50) 7-9 do~umu o -1

\

-33-

!anlar ( % 29. 75) 10-12 .dc~umu olanlar (% 11. 5) 13-15 . do~umu ?lenlar (% 3.00) ~a 15-16.ve yukarıaı olanlar (~ 1) dir. Ab-dominal histerektomilerde en ~üyük oran (% 48.62) ile 5-8

' ... ' . do~umu olanlar vaginal histerektomilerde (~

0

33.33) ile 7-9 " • ç • .

do~umu olanlardır. Genel ~rtalama içerisi~de de~erlendiril

di~inde klini~imizde yapılan vagina! histerektomilcrde do - ·

~um sayı~ı ortalaması 7,33 .ile .abdominal histerektomiden dü-

şUk görUlmekte ieede vagina! histerektomi,yo~unlu~u 7.9 do· -

~um yapanlarda daha yüksek bulunme~tedır.

Ülkemizde bilheoea bölgamizda do~um sayısının yüksek olmasında halkın,

1-KUltUr düzeyinin dUşük olm~sı,yetersi~ egitim.

2-Ailu plonlunmoeı hiz~otlorinin yeterince halka ile-tilememesi.

3-Dini,inançların etkileri olsa gereki~.Vak'alarımızı

yakınmaları yBnUnden de~erl~ndirdi~imizde·(~ 48.00} ~aginal ı

kanama+ n~rı (% 21.25) .saf vagina! kanama, ($ 14,77) a~rı, (~ 6.75) rahimin dışarı çıkması+ idrar kaçırma,(% 3;75) saf

idrar kaçırma,% 2.75'i ~~rında şişlik,a~rı (% 1.75) i vagi-na! akıntı+ a~rı, adet k~namalarının miktar_ olarak çol< olma-

sı (% 0,25)i do~um sonµ ateş şuur bulanıklı~ı (%' 0.50).ei, koma (% 0.25) do~um sonu eşinin düşmeme~i oluşturmaktadır.Va~ ginal kanama,a~rı karında şişlik yakınmaları daha çok uterus

ve adnexlerle ilgili patolojiyi oluşturmaktadır.Bunlarda en

iyi yaklaşım abdominol yoldur.Doloyısıyle obdominal histe -

rektomilerin daha ço~ olması dobaldır.Abdominel histerekto-milerde en bUyük oranda_(% 75.79) vaginal kanama veya vagi-

nel kanama + a~rı yakınmaları cluştururken,veginel histerek-

tomilorde (~ 85,66) 1le rahimin dıvarı çıkmanı VH idrar ko -

: çı~ma yakınmaiarı oluşturmaktadır. Va?inaı· histarektom.ilerin hemen hemen tamamına yakı~ı prolapsus st~ass inkontinans ve

decensus yakınmaları olan ha~talar oluşturmaktadır~ABD. de

Grayla' nın · 1973 ta yeptı~ı vagina! histerekto'mi vak' a~arının. (~ 84) Unü pelvik relaksasyo~lar ve prol~bsuslor ol~şturmaktaydı ( 9). F iniandiyada.r\ Korpf;.Sokka 412 "vaginol hi.sterektomi

··~ '

'

' I

-34-

ı,

vak'esının (% 84.9) unu çeşitli de~~cede deceneue v~ pelvik relaksiyonların oluşturdu~unİJ bildirmiştir .(17): Buna karşı-. lık Dr.Amirikia ve arkadaşiarının ,yaptı~ı 2111 va~inal histe-rektomi ·vak' asının sadeci . ( % 10. 56) sının prolabıua nedeniy--

• 1 '

le opare edildi~i·bildirilmi9tir (1). H.ÜiTıp fakUlte•inde

pelvik relaks~syonlJ hastaların (% 94) Une prolabsuslu has -talar ını (" 100) üne vagina! hietorek temi yopıldı1~ı bildiril-miş tir (23). Yukarıda tartışmadandu anlaşılace~ı gibi çalış

mamıızın sonuçları,di~er.ülkelerin çalışmalerı ile karşılaş -

tırıldı~ında operasyon şeklinin seçimine yaklaşımın uyumlu

oldu~u görUlmoktcdir.Klinik tanı yHnUndon de~erlendirildi-. i;jinde myoma uteri .ön tanısıyla ·195 vaka (" 48. 75.) 50 vak'a

metroragie ön tanısıyla (% 12.50) ~opla~ 245 vak'aya($6.,\25) abdominal histerektomi yapılmıvtır. So~lık bnkonlı~ı Zekai Tahir BURAK ·hastanesinin 1982-1983 yıllarıyla ilgili çalışmasında bu oran (% 57.86) oı'arak bildirilmiştir '(21). Ik. Stercuc'e göre bu oran (" 97.46). Hucettepo Üniversitesinin

" . araştırmasında (" 91) olarak bildirilmiştir (23).Bu oranın

Saölık bakanlı~ı Zekai Tahir BURAK hastanesi araştırmasından

fazla olmakla boraber di~er araştırmacıların verilerinden ' \

düşük oldu~u görülmektedir.

Endometrial prob~ sonuçlarına gHr~ vak 1 Alar· de~arlendirildi~inde (% 24.25) 97 vak'a proliferasyon dönemi,en-dometrium, 33 vak'a (% 8.25) Kr.scrvisit sekreeyon dönemi endomctrium 49 vak'a (% 12.25) Kr.serviaitlor nndometrit,31

1

.vaka (% 7.75) kiatik glanduler hiperplazi 24 vaka (% 6.00) atro f ik . endometrium, 12 vak'a ( % J. 00) yetersiz materyal gel-miş tir.

Operaoyon oonu hiıtopatolojik lncolomodo ıbdominal • . ' . • .... • 1 •

his terek tomi ,Yapılan vak 1 aiarın.· BB vak'a~'(" iB. 02) Leiya m·y.om+ fibr.omyom 45 veka .(% ll.J_J) Kr~endometrit·,_ 31 vak•. (% 9.87) ~iatik glanduler hiperplazi+Kr.~erv{sit 6~ vak, (~ 20.06) adonomyosia+Endomotr(oeia interno,7 vak• (~ 2.22) malign haatalıklar gelmiştir.

Vagiİıal 'hieterektomi yapılan vak •'.alar~n ço~'unı'u~u 22 \ ' .

vak) a ( % 6 2 .11 ). otrof ik endometriııım+normal utarus dokusu 10

ı·

, ' -35-

' vak'a (% 27.77) Kr.servisit,4 vak'a (" ll.11) Loiyomyom 9f!.l"."

miştir.Dr.Amirikia ve ar~adaşlarının çalışmalarında hiaterek-

tomi yapılan vak' alerın· (.% 77. 00) ei Leiyemyom +adenomyom (% 9.00).Malign·hastalıkl~r cilarak biidirilmiştir (l).~izim çalışmamızda malignite (%2.22) olarak bulu~mu9tur.Operasyon sırasında meyda~a gelen komplikasyonlar yB~Unden vak'alarımı

zı de~erlendirdi~i~izdc 400 vek'~dan operasyon sırasında 9

vak'ada komplikasyon olmuştur (" 2.25).Bu komplikasyonlar 2 vaka (% 0.50) Total abdo~inal histerektomi 'sır~aında Llreter ligasyonu,kanama şeklinde 5 vak'a (% 1.25) Bars~k yaralanma-

, . '

sı şeklinde l vak'a (% 0.25) üreter.yaralanması l vak'a (~ 0.25) Baraak+meoane ya~alanması şeklinde gelişmiştir.Bu

komplikasyon. gelişen v.,kalardun üroter ligaeyonu yapılan 2

vakaya kana~a nedeniyle operasyon anında 2 ü,kan verilm~ş, post opcratif erken. devrede iigasyon teşhis edil~iş,l vakaya

\ ' nefrostomi,l vekaya da Uretro neoois~ostomi yapılmıştır.Nef-

roetomi yapılan vak'a r~trc pe~itoneal kitleleri nedeniyle ileri merkez~ Uroloji klini~ince sevk edilmiştir.Yine Llro -loji klini~ince üretro-neo sistostomi yapılan vak'a post-ope-

ratuar normal seyretmiş olup, şifa ile tabu~cu ~dilmi~tir. • 1

Barsak yaralanması elan 5 vak'ad~n J'ü pi~imer. tamir edilmiş, 2 vak'aya g~nel cerrahi klini~ince Haitman usUlU kolostomi. yapılmıştır.Primer tamir·edilen 3 vaka post-operatuar kompli-kasyon, gelişmeden şifa ile taburcu edilmiştir. Kolos.tomi ya-pılan. iki vak 1 amız kolostomili olarak taburcu edilmiştir•'.

Du vak'alara 3 ay s~~~a gnnel aarrahi klini~ince kolosto-

mi tamiri yapılmıştır. Yine barsak yaralanması ile birlikte,meaane yurnlanma-

sı alon l vak'~mızda operasyonda primer tamir edilmiş,post o-peratuar .d6nemde kompli~asyon 6lmadan şif~ ile taburcu edil -.miştir.Vaginal histerekiomi yapılan vak'alarda ci~era~yon anında komplikasyon olmamıştır.

saaıık-bakanlı~ı'Dr.Zekai Tahir BU~AK hastanesinin

1982-1983 yılları .arasını kapsayan bir çal1şmada mesane yara-lenmaeı (.,C. O. 89) baro ak yaralanması -(~ O~ 26) olarak bildi,ril-

i 1

1 !

' 1

l

... -36-

miştir ( 23). Dünya literatüründe bu-oranlar şu şekildedir.·Vegi

nal histerektomide mesane yaralanması Pratt~a göre 1/400, . . . ~ . .

Benson'a gBre 1/250, Rubin'e g6re 1/90 dır (11).Dr.Amirikia ve arkadaşları bu oranı total abdominal histerektomide

(%o.ıs) olarak bildirmişlerdir (1). Barsak yaralanması:ABD'de Hudzel-Wagne tarafından·

bir araştırmada (~ 0.29),Dr.Amirikia ve arkadaşlarının ça-

lışmasında (% 0.20) olarak bildirilmiştir. Üret~r yaralan-ması Dr.Amirikia ve arkadaşlarına gö;e abdominal histerek-tomide (% 0.11) vagina! histerektomide (~ 0.10),Nowell'e göre (% 0.47) sampoona göre (% 0.71) Hermau'a göre (% 0,55) Sterenc'a göre (~ 0.46) dır. Klini~imizde vaginal histerek-tomi vak'alarında operasyon. ~anasında komplikasyon olmamış

tır.Ayrıca vak 1 alarımızda anaetezi ve kardio-pulmoner pata-

. loji görülmemiştir. Po~t operatuver dönomde 400 vak'amızdan J68'inda

komplikasyon olmamıştır. 32 vak'ado (~B.00) çeşitli kompli-kauyonlor oluşmuıtur.Bunlordan 26 vak'aaı (~ 81.25) abdomi-

/ nal hiaterektomide~ 6 vak'aaı (~ lB.75) vagina! hieterekto-· m.i de görülıııüş tür.

Vak'alarımızı·histerektomi şekline göro incelersek 364 abdominal histerektomi vak'asının 26 1 sında (% 7:14)36 vaginal hiaterektomi vak'asının 6'sında (~ 16.66) poetopera-

tuvar komplikasyon gBrülmüştür. . Vaginel ~isterektomi vak'alarında gBrülen' (% 16.66) lık komplikasyonun hepsi ürincr enfekeiyondur.Abdomin~l his-terek tomi vak'alarında gelişen poıt operotuvar komplikasyon-ların da~ılımı şu şekildedir.7 vak 1 ada (~ 1.92) yara enfek -.aiyonu+ateş,cilt altı ~ara açılması, 14 vak'ada (~ .3.84). yara enfeksiyonu + ateş, 3 vak'ad~ (~ O.B2) vesiko~vaginal

' . fistül, l vak'~da (~ 0.27) evantır~syon, l vak'ada (~ 0.27) inteatinal obatrikaiyon gelişmiştir.Everctt v~ arka~aşlarının çalışmasında total abdominal histerektomiden sonra (% 19.B) vaginal his~erektomiden sonra (% 30.B) o~anıMda

. \

, \. · I i

_} .

-17-

komplikasyon saptamışlardır (7). Hacettep~ Oniversitesi · tıp fakültesindeki ara~~ırmada,bu o~;~ total abdomi~al his-tere~tomide (% 19.00) vagina! histerel

··'.,

'.• ,.

-38-

tomide (% 16) şeklindedir (1). · Yara enfeksiyonu ve Uriner enfekeiyohların toplamı

tUm vak'aların (. 7.50) si oldu~u halde ateo (~ 5,25) ora-/ . . .

nında görUlmUştUr. Bitim_ çalışmamızda ateşin dUşUk olması ' . . -

vak'alarımızın (% 90) ında rutin poat-operatuvar antibio -tik kullanılmasıyla izQh edilebilir.Ateşi çıkan olguları -

mızdan yara yeri,idr~r ve kan kUltU~leri .alınar~k,sonuçla

rına göre antibictik degiştirilmiştir.Boyd ve Jennigs yap-

tıkları ayrı ayrı. çalışmada özellikle.vagina! histerekto -

mi yapılan olgulara l-5~gUnlerda geni~ spektru~lu antibi-

otigin verilmesinin ateşi (~ 70) azalttı~ın~i~ildirmişlerdir ( 2-13-30, 31). ·

Operasyondan önce vagenin~antise~tiklerlc yıkanma

oından oonra bile (" 65) ora~ında patog;en bot: teri oaptan

mıştır.Bu araştırmada proflaktik olarak metronidozal 6ne rilmektedir(26~. Üriner enfeksiyon tüm komplikasyonların (% 18.75) ini toplam vak'aların (% 1.50) sini oluşturmaktadır.Abdominal histetektomi yapılan vak'alarda Uriner en-

feksiyon saptanmamıştır.Üriner enfeksiyonla~ın hepsi vagi-

na! histerektomi vak'alarında saptanmış~ır.Abdominal his -

terektomilerde mesane sondası 12-24 saat içinde·çıkarılır

.ken vagina! histcrektbmilerde rutin· olarak ?onda ~ gUn me-

sanede kalmıştır.Vagina! histerektomide kateteriro uzun kal-masının, üriner enfeksiyon oluşmasında rol oynadı~ı görül -

mcktedir.Bizim· vaginal hiaterektomi vak'alarımızda Uriner

enfeksiyonun az gHrUlmaainde poat operatuver J~gUnden iti-

baren rutin Uriner antiseptik (purinol)in oral kullanılma-sının rolü ol~a gerektir. ÇünkU bazı araştırıcılar vagina!

. ' histerektomide Uriner enfeksiyon oranı (~ 65) e abdominal.

histerekto~ide (~ 15-45) e kadar 'bildirmişlerdir. Total abdomi~al histercktom~ oian ~lr. vak~amız da

evantrasyon post opc~at~v~r ~.günci~de ~cliş~iş aeko~der sütLlrle kapri~ıimıştır.Abdominal hister~kto~i alon 7 vaka -. . . . mı~dö.1 (% 1.92)' cilt ,ye cilt altın~a aç~lma olmuş.' 3 ,vaka -mız sekondei sütUrl~:kapatıl~ış,4 v~k'amızda sekbnder olarak

iyileşmeye bı~akılmıştır.Vesiko vagina! ıietUl gelişen 3

i 1

1

i

.. ,''ı

··39- '

,vak'amıza vagina! yoldan.fistül tamiri yapilmıştır.Literatür

le karşılaştır~ı~ımızda bizim vak'aiarımızda literatOrde bil-

dirilen. oranlarda biraz daha düşUk oranlarda poatoperatuvar

komplikasyon saptanmıştır.Post operatuvar komplikasyonlar

abdominal his terek temi ~ygulanan vak' afarda ~ 7, 14 iken ·va -ginal histerektomi yapılan va~'alarda %16,6~ 'dır.İnceledi -

' ' . ~imiz literatürl~rde de vagin~l histerektomilerde komplikas-

yon abdominal·histcrektomilerde daha yUksek orinda görül~~-1 . . .

ı.-.

':-:

~ü bildirilmektedir (7,23).

Vak'alarım~zı .postoperatif hastanede kalış sUresi yô-

nünden inceledi~imizde,komplikasyonsuz vak'alarımız genelde-

kiler postopera~uvar 8.gUnde taburcu edilmiştir.Vak'alarırnı-·

zın ortalama postoperatif hastanede k~lış ~üresi 10,33 olup, - . .

,abdominal histerektomi yapılanlarda 10,28 , vaginal histe -

rektomi yapılanlarda ıo~ao olarak saptenmıştır.Vnginal hiı

terektomi yapılan vak'alarımız 0.52 gün daha fazla postope-

ratif hastanede kalmışlardı.Dr.Amirikia ve ar~adaşlarına gö-

! re p~stopcrat~f hasianede kalış aLlresi total abdominal his-terek tomide ortaletma 10. 50' vagina! his terek tomide. 10 • 50 gün-

dür. ( l) H.0.Tı~ takOlte~indeki araştırmada p~stoperatif er -talama hastanede kalış süresi 10.12 olup, total abdominal

histerektom'ide 10.18 vaginai histerektomide 9.39 gündür.Ça-

lışm~mda saptadı~ım bulgul~r postopcratif hastanDde kalış sLl-· resi bakımından. fır.Amirikianın bulgularından az olmakla bir -

/

likte ~aginal hi~terek~omilerin daha uzun sü~e poutoperatu -var dönemde hastanede kalış süresi yönünden uyumluluk göster-

mektedir.

' v ! '

400 vak~amızın mortalite yönünden tartışdıöımızda

vak'alarımızın % 99,75 1 i salah ve şifa ile taburcu olurken sadece bir vak'amız (.% D.25). postoperatu~ar ~~gUnde masif akciaer emboli~i nedeniyle olmGştOr.Vaginal histeroktorni ya-

pılan,vak 'alarımızda ölüm ~lmamıştır.Mortaı.ite oranı Dr.Ami-iikiaya g5~e % ö.66 (l),Otto-Köse ve İkle'ye göre vagina! hi~terektomide % o.ı, total abdominal histerektomide % o.s

' ·-'

. /, .. ( 15)

'ı

/

' \

ı.,I '!

'.

' :

(

~-~)~ .. ,.· _::;· .

1

1, -

--40-

Henry'ye gôre ~ 0.51, Cava'ya gôre % 0.85, Pratt'a g6~e % D.l olarak bildirilmiştir (3,10,17,22,23). Çalışmamdaki mortalite oranının dOnya literatUrO ile uygunluk içerisin-

dedir. Buda, klini~imizde operasyonların ba,arıl~ oldu~unun·

kanıtıdır.

. .. '·

r:.;:-~

ı 'I

1:

.,_ '. { t

SONUÇ

Çalışmamızda 1.1.1985 - 1.10.1988. ta~ihleri arasında ' . .

klini~imizde· yap~lan 400 abdominal v~ vagina! histerektomi

vek'asının komplikasyonları yönünden araştırdık. ·~vak'alarımızın % 78.50'si total,abdominal histerekto-

mi, 3 12.SO'si subtotal abdominal histerektomi, % 9'u vagi -nal histerektomi oluşturmaktadır.

Vak'~ların genel yaş ortalaması 44.50 , total abdomi-

nal. histerektomi yapılan vak' aların yaş ortalamasının 44. 50 ','•,

subtotal abdomina) hist~rektomi yapılan vak'aların 37.00,va-ginal histerektomi yapılan vak'alarında ~bş ortalamasınıda ~

50 olarak saptadık.Vagina! histerektomi yapilen vak'aların

total ve subtotal abdominal histerektomi'vak'•larından daha ' '

ileri yaşta olduklarını gördük.

Vak'aları~ızın ~ 48'in•n vaginal kenemo+ nörı % 21.25 . ;. .. ini saf vagina! kanama yakınmaları ile kl~ni~imize müracaat .

etti~lerini daha az kı~mınında vaginal akıntı, a~rı, karında .şişlik, idrar kaçırma, rahiminin dışarı çıkması yakınmalarıy

la müracaat ettiklerini oaptadık.Vaginal histerektomi yapılan

vak'aların % 88.BB'inin rbhiminin dışarı çıkması ve idrar ka-çırma yakınması ile mGracaat ettiklerini gördük.

Klinik tan~ olarak ilk sırayı~ 48.75'ilo myom uteri,

postoperatuvar operasyon piyesi sonuçlarına gHrcde ~t~nıda

% 22.25 ile Leiyomyom•un ilk sırayı aldi~ını saptadık. Operasyon anında 'vak'alarımızın % 97.75'inde ko~pli -

kasyon olmadı~ını, % 2.25 1 ihde çeşitli komplikasyonlar gelişti~ini saptadık. _Bu komplikasyonların büyük ço~unluöunu ge -

niş yapışıklıkları olan vak'alarda barsak perfora&y~nu veya

barsak zedelenmesi oluşturdu~unu gördük.Bu tür vak'alarda ü-

riner sistem komplikasyonunun daha az gHrüldügünü saptadık.

Jinekoloöun inte~tinal yaralanmaları Hnlemayi ve b~sit intes-

~inal yaralanmalarda tamiri ö~renmesi gerekti~i kanısına var-

dık. Vagina! .histerektomi uygulanan ;Vak 1 alarımızda operasyon

ı.,

'./

: ,~.., .J.·.

I'

-42-

anında komplikasyon olmadı~ını saptadık.

Po~t operatif dönemde vak'alar~mızın ~ B'inde çeşitli komplikasyonl~rın gelişti~ini saptadık. Komp~ikaoyonların 1 1, 75' i yara enfeksiyonu +· yara açılması + atDş , " 3. 50 ı ai

yara enfeksi~onu + ateş, % 0.75'i vezikovaginal fistül ~ 0.25 i· evantrasyon, % 0.25'i inte•tinal obatrükaiyon, ~ l.50' si ijriner enfeksiyon idi. Ayrıca bu komplikasyonlarin % 7.14'ü _ nün a~dominal hiat~rektomide % l6.66 1 aını vaginal histerekto-mi ~~pılen vak'alarda görüldü~ünü saptadık. Vaginal histerek-t~milerdeki komplikasyonların sadece Uriner enfeksiyon oldu -

~unu gördük bunda da meeane sondasının daha uzun süreli kalma-

nının rolü oldu~u kanaatine verdık.Vak'alarımızda pre ve po;t-

opcratuvar dönemde antibiotik (~azı vak'alarda pre operatif ' .

tek doz antibiotik verilmiştir) .kullanımının post operatuvar

dönemrle komplikasyonları azal ttı~ı kanaatine vardık. 1'!ı Vak'alarımızın genel olarak post operatuvar B.günde ta-

burcu edildigini, ortalama hastanede kalış süresiriin 10.28 ~ abdominal histerektomilerde bu oranın 10.28, vagina! hist~rek

tomilerdc 10.80 oldu~u~u sapta~ık •. Vagina! histerektomilerin o. si gün daha fazla hastanede kaldıklarını gördük.

400 vak 1 alık çalı9mamızd~ vak'alar~mızın ~ 99.75'inin

salah veya şifa ile taburcu edildi~ini, ~edece bir vak'am1zın

(~ 0.25) masif pulmoner emboliden öldü~ünü oaptadık •

. '·

)

,.ıl

--·---..... -··-~-.:....:..._

ÖZET

Bu çalışma 1.1.1985 - 1.10.1988 tarihleri:arasınd~ .. . . Atatürk Üniversitesi Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları v~

Do~um Anabilim dalında,yapılan 400 histerektomi vak'aoı~ı ' \

içermektedir. ,

Vak'alarımızın 31~ (~ 78.50) ıina total nbdominel

histerektomi,50 (% 12.50) sin~ ~ubtotal. abdominal histerek-tomi , 36 (% 9) una vaginal hiaterek~omi yapıldığı saptan _ dı. Yaş ortalamaaı total abdominal hiaterektomid~ 44.50, - . ' subtotal abdomin~l histerektomide 37.00,vaginal hiaterekto-

mide 50.00 idi •.

Ortalama da~um sayısı 9 olarak saptandı. Total abdo-

minal histerektomi yapıl~n vak'alarda do~um sayısı ortalama-

sı 9, subtotal abdominal histerektomi yapılan vak'.alarda do-

~um sayısı 'ortalaması 6.72, vaginal histerektomi yapılan

vak'alarda doaum sayısı ortalam~sı 7.33 olar~k tesbit ettik.

Vak'aların· % 69,25'inin vaginal kanama veya kanama+ a~rı yakınmasıyla müracaat etti~i bunların~ 48,75'ine myo-

ma uteri. tanısı kondu~u,"'operasyon piyesoi sonucunda"' 22.25' ni leiyomyom geldi~i aaptandı.Operasyon anında ~ 2.25'in de

komplikas~on gelişti~i ve ~u komplikasyonların hepsi ~bdominal hiaterekto~iterde saptandı. Vaginal hiaterektcimi operas-

yonda komplikas~ona rastlanmadı.Post ep~ratif dHnemde vak'a-

ların % 8.00'ında çeşitli komplikasyonlar gelişmiş olup,bun-ların % l.75'i,yara enfeksiyonu+yara açılması+ateş,~ 3.50 ai yara e~feksiyonu+ateş, % 0.75si vesiko vaginal fi~tül , % 0.25 eventrasyon, % 0.25 intestinal obstrik~iyon,~ 1.505, Llriner enfeksiyon olarak saptanmıştır.Post operatif kompli-

kauyonların % 7.14 obdominnl hiDterektomi yapılan vak'alarda oluşmuştur.Vagina! hiEterektomi yapılan vak'alorda sadece ü-

riner enfeksiyon komplikasyon ~!arak g6rülmüştür! · Vak'aların haotanede kalış s0resi'6rtalama 10.25 gOn

olarak eaptandı~

, /- '•

.. KAYNAKLAR.

1-AMİRİKİA H., Ten y~ans revicw o~ hysterektomias.Trenda . '

Indicaion& and Risks.Am.J.Obstet.Gynecoi 134 (4)

431-7, 1979. 2-BDYD M. E • .ındGarceall B., Complicationa; of hys terec tomies.

Am.J.Obstet.Gy.nccol.125:58 356-8, 1976 .• '

3-CAVA E.f.,The results of hyetarectomies.Am,J.Gynecol.122: 434,1975.

4-COPENHAVER E.H. Vagi~al hysterectomy.Past,Preeent and futu-r e 5 u r g • C l i n • N o r t h • A m e r i c a • 6-0 ( 2 ) : . 4 3 7 - 9 Vo • 6 O ,

No.2 April 1980.-5-DAVID H.L.Alberts N.Cl~nics in obstctrics and gyneacology

W.B.Saunders Company Ltd.(London-Philadelphia-To-ro'nto) .Volume ~ ..

6-DURMUŞ Z., Çic;ek N. Obs tetrik ve j inakoloj ik Cerrahide kamp - ! ı

1 ikasyonlarını, önlem, tanı ve tedavisi Bölüm 22-23 1 !

S~ 383-413,1985.Ankara. 7ı-E VERETT 'H. S. The place of the obdominAl hys terectomy .• Am. J.

Obstet.Gynecol.Vol. 71-1 , 1976. 8-f AROUK M.G.femoral Neuropathy fo.llowing abdominal hystnrec-

tomy A.J.Obetet.Gynecol.123 (8):819-22,1975.

_9-GRAYLA,Indicatisna,Techniguee ond Complicatione Vaginol

Hyaterectomy,Am.J.obset,Gynecol,28:592-8,1976. 10-HENRY C.F.Douglas J.M.Hysterectomies.Clinical obatetrics and

gyneacology.M~dical Department Harger,Row Publis -

here Vol 11,1972. 11-HOWKİNS J.Williame D.T.Vaginal hysterectomy.Obstet.gynecol

Pristh.~O:l-20, 1973. 12-INGELMAN A.Acta obstetrica et gynecolgica Scandinavica Vol

70 1968. 13-JENNİKGS R.H.Abdominal.hysterectomies.So~t~ Med.Journal

251,1978.

-45-

14-KANIK M.Ortabereket e~ölık oca~ı bölgesinde do~urganlık

ça~ındaki k~dı_nların aile plan.lamasına karşı tu-tumları hakkında sosyal araştırma.(uzmanlık te _ zi).H.Ü.Tıp Fak.1972.

15-KASER D.Ikle f.A. Jin~kolojik cerrahe atlası,İ.Ü.Cerrahpaşa tıp fa.k~Yayınları,1982,

16-NOVAK E.P.Jones G.S.Novak's text book ~f iYnoaclogy.Wil~ liama and Wilkins Baltimore 1970.

17-PRATT J.H.Common complications of vaginal hysterectomy. Thoughist regarding their perevention and mana _ gement.Clin.Obstet.gynecol 19 (3) 645-59,1976.

18-RICHARD E.S.Tlffany J.W.poat hyaterectomy enterocele and

vaginal vault· prolapse,A.J.Obstet.gynecol 140(8).

352-9 Aug, 198.1.

19-R I CHARD· W. T. Operative gyneacolc:igy • JB Lippinecett Company (Philedelphia-Toronto) 1980.

20-STIMT and Skenner.Complicationa of uralogiç surgery Pre-vantion an~ management.W.B.saundere Company (Phi-

ladelphia Toro~~o-London) 1976. 1

aı-s0rç0 BahlUl A.:Dr.Zekai Tahir Burak Kadın hastanesinde

1982-1903 yıllarında yapılan total abdominal ve

vaginal histercktomilerin genel dc~erlendirilme

si (Uzmanlık tezi) 1985 Ankara.

22-STEVENC W.Lnwrence J.W.Mcclyncw M.,Comparioon of abdomi-nal and vaginal hystcrectomics.Am,J.Obatet,Gyne -

col.Vol.37-4, 1971.

23-TARCAN T. H.Ü.Tıp Fak.Kadın haetalıkları-DoOum bölümünde

1965-1972 yılları arasında yapılan total abdomi -

nal historektomi ve vagina1 histeroktomileri~ de-

~erie~di~ii~esi (Uzmanlık te~i),i974,· . 24-WA TSON P. S. j .·Abdo~i.nal liysterectomy. Obst~t. gynecoi. Dri th.

Cornmun. Vol. 20 page 29, 1963 •·

-46-

25-WAYNE f .S.Vaginal relaxation.Clin.Obstet.andgynccol Vol. 19,4-1093, 1972.

26-PELVİC sepsia after hysterectomy.Br.Med.J.1(6071): 1239-40 14, May,1977.

27-A.CHRYSSIKUPOULOS,MD~C.Log Hıs.MD.:İndictio~s and Re-

eults of Total Hyaterectomy infsurg 1986;71

168-194.Athens University,Arelation Hospital,

V. Sophias. 76, Athens 115 28, Greecc. 28-HARRY A.M.Vervestt,Michiel kiewiet de jonge,TonM.J.5.

Vervest,Joop W.Banents and Ary A Haspels.M~c.

Turi tion-. Symptoms Andurınary ıncontınence Af-

ternon-Radıcal Hyatorectomy.Acta obstet.Gyne-

col.Scand 67:141-146,1988.

29-EARLY Dis Charge after vaginal histergtomy ırvır J.~eı

ner.Spring Brach womens clinic P.A.Houston,

Tcxas Qb~tet.Gynecol.71:416,1988.

30-SİNG~E-Doae Antibiotic prophylosis fer premcnopausal

Women undergoing vaginal hysterectomy Davıd~.

Hemsell,MD.Mollyl Heard,RA,Erendaj.Noblea and

patricia ~.H~msell,RA,obstet gynıca1 Vol.63,

No.3,March,1984.

31-PROPHYLACTİC Antibiotisc in~ıantiens undergoing tot&d

Vaginal or abdominal hysterectomy Jcan-Gilles

Tchabo,MD;(FACOG).Mary elizabeth cutting MD.

Chrıstopher Butler P.H.D.İnt.Surg.1985,70:234

9-352. 32-PREVENTİNG Poathyterectom•y vaginal vault prolapoe and en-

terocele · during vaginal hys~erectomy, 5 tepher.ıı H •

Cruikshü~k,M.D.Morgantown,West virginia.(AM J. Obstet Gynecol 1987.)156:1433-40.

33-ABDOMİNAL Pregn~nc~ Following Tot~l Hysterectomy Vipal K. Arora,MD~İnt.Surg.1983,68;253-255.

34-SUPRA vaginal Uterine Amputation VS•Hysterectomy.Effects

on libido a~d. orgasm. Pentti Kilkku, Mattı Gröno-roos., Toivo Hirvonen and Lauri Rauramo .Acta obs-

tet Gynecol Scand 62:147-152,1983.

- -. -- ,

---.,.''

.4 7ı -

35-İNTESTİNAL İnjury in gynecology Surgery: A.ten-Ycar experience Hans-B. Krebs.,M. D. Richmond Virgi-nia (AM.J.obsetet.Gynecol,1986,155-509~14).

36-Prof .Dr.Utkan Kocatürk Kadın hastalıklarında Ameliyat sonu bakım a.35,1975 E~zurum.

37-5.İNGLE-Doae Antibiotic Prophylaxisin Woman· undergoing Vagina! Hysterectomy DavidE.Soper,MD,And Ro-

bertL.Yakowood. MD.Obstet Gynecol 69:879~1987.