Peritoneálisan dializált diabéteszes betegek glükóz terhelése és

életkilátásai – statisztika és valóság

Dr. Zakar Gábor

MANET Ápolási Albizottság

orvos-igazgató

Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház,B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Peritoneálisan dializált diabéteszes betegeink glükóz terhelése és életkilátásai –statisztika és valóság

IV. Vas István PD Konferencia, 2014.04.10.

Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg ésB.Braun Avitum Hungary 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

PD-kezelt diabéteszes betegek életkilátásai

DNN 2014 Remón-Rodriguez C., Nefrologia 31:520-527, 2011.

A DM betegek halálozási kockázata a PD-t kedvezőbbnek mutató felmérésekben is fokozott volt. Kérdés, mi a háttér, mi a saját tapasztalat ‚a valóság’…

A glükóz terhelés mint kardiometabolikus kockázat

Helyi és szisztémás hatások, a napi terhelés mértéke általában becslés

DNN 2014 Holmes CJ., J Diab Sci Technol 3:1472-1480, 2009

5

Glükóz alapú UF növelés = fokozott glükóz terhelés

DNN 2014

Négyórás UF (ml) modellezése 2.27%-os oldattal, PET szerint

Glükóz felszívódás (g) modellezése 2.27%-os oldattal, PET szerint

A modell szerint a transzporter típus és a felszívódás között szoros a kapcsolat

Holmes C_Mujais S : Kidney Int 70:S104-S109, 2006.

Napi max. 40 g körül ?

DM-PD betegek glükóz terhelése - megfigyeléseink

• 30 DM-PD beteg glükóz terhelését vizsgáltuk, akik 2008-2013 között legalább 6 hónapig voltak kezelve. ffi :17 / nő: 13, átlagkoruk 61.7 év (37-87 év), átlag PD tartam 23 hó.

• A tényleges glükóz terhelés mértékét a be- és kifolyó oldatok glükóz koncentrációjának különbségéből számítottuk (T-gluc), meghatároztuk a glükóz extrakció %-os mértékét (E-gluc = T-gluc / B-gluc x 100)

• Kezelési módok : CAPD 22, APD 8 eset, Extraneal 11 eset (3 APD, 8 CAPD).

• Transzporter típusok : D/Pkreat 0.5-0.7 : 17, 0.71-0.8 : 6, 0.8 felett : 7

• Napi glükóz felszívódás átlag 69.2 g (32-146 g) napi 4x2 L, 1.36-2.27%-os glükóz konc. oldattal. Az EN-re váltó betegeknél a terhelés 98.7 g - 73.9 g-ra csökkent.

• E-gluc értékek átlag 40% körül, (D/P 0.5-0.7 = 17-74%, D/P ≥ 0.8 = 50-70%) HbA1c 5.2-8.0 %, se-alb 38.1 (27-44) g/L, se-chol 4.39 (2.6-7.0 ) mmol/L, TG 2.1 (0.8-5.5) mmol/L

• 5 év alatt exitalt 9 DM beteg, HD transzfer 2 (hiperhidr.) dial. függetlenné vált 1, TX 1, jelenleg is PD kezelt 17 fő (56%).

DNN 2014 Staudt Szilvia előadásából, IV. Vas István PD Konf., 2014.04.10.

Hat év alatt követett 54 757 krónikus HD beteg vizsgálata

Hemodializált DM betegek túlélése és a HbA1c

Ricks J és mts.: Diabetes, 61:708-715, 2012..

HbA1c 6% 7% 8% 9% 10% ≥10%

7-8% között kedvező

Diabéteszes dializált betegeink anyagcsere kontrollja

DNN 2014

Több volt a rosszul beállított beteg a HD csoportban

HDHbA1c th. módosítás előtt (n=57)• 6.5-7.5 % 9 (15,7%)• 6.5 % alatt 34 (59,7%) • 7.6 -8,5 % 1 (1,8%) • 8,5 % felett 13 (22,8%)

HbA1c th. módosítás után (n=40)• 6,5-7,5 % 14 (35 %) • 6,5 % alatt 18 (45 %) • 7,6-8,5 % 6 (15 %) • 8,5 % felett 2 (5 %)

PDN=18

HgbA1c 6.5-7.5 % 6 (33,5%)

HbA1c 6.5 % alatt 6 (33 %)

HbA1c 6.5% alatt (D) 4 (22 %)

HbA1c 7.6-8.5 % 1 (5,5%)

HbA1c 8.5% felett 1 (5,5%)

Dr.Varga Andrea előadásából, IV. Vas István PD Konf., 2014.04.10.

Székesfehérvári DM dializált betegek felmérése, 2012-2013

HD betegekben az UFR a CV mortalitás egyik fő tényezője

13 ml/kg/óra (910 ml/70 kg) felett meredeken nő a halálozási kockázat. A betegeknek alkalmazkodni kell a CV okok miatt limitált UF mértékhez

Flythe JE, Kimmel SE, Brunelli SM : Kidney Int. 2011;79(2):250-257

Diabéteszes betegek HD hipotenziója

Az esetek több mint felében havonta több mint 4 epizód

DNN 2014

Panzetta G. és mts.

2533 olasz HD-DM beteg hipotenzív epizódjai

Dán HD és PD betegek túlélése

A diabéteszes dializáltak (HD-PD) ötéves túlélése egyaránt 20% körül

DNN 2014

Diabéteszes betegek haláloki tényezői - USA

Magasan vezet a hirtelen „szívhalál” – USA aránya a PD-ben magasabb

DNN 2014

PD és HD kezelt diabéteszes betegek jellemzői

Hemodialízis Peritoneális dialízis

az UF nyomás forrása technikai, nincs glükóz terhelés ozmotikus, glükóz terhelés van

az UF alkalmazása lökésszerű, heti 3x, fixált egyenletes, adaptálható

iatrogen hipotenzió esélye fokozott csekély

diabéteszes étrend dialízis napokon eltérő nincs különbség a napok között

antidiabetikus kezelés dialízis napokon eltérő nincs különbség a napok között

hipoglikémia veszély fokozott csekély

együttműködés kialakítása nehéz, számos külső tényező kedvező, a kezelési módból ered

Az előnyök és hátrányok eredője a peritoneális dialízis felé mutat, a tényezők súlya azonban életkor- és nem szerint eltérő lehet. A modalitást váltó betegekben ezek összetett hatása vizsgálható

DNN 2014

HD-ről PD-re váltó diabéteszes betegeink elemzése

DNN 2014

• Központunkban a 2009.01.01. és 2013.12.31. közötti öt év alatt 12 DM beteg váltott hemodialízisről PD-re, minden esetben az ércsatlakozások kimerülése miatt, egyes esetekben súlyos korábbi angiopátiás szövődményekkel kísért állapotban.

• Adataikat, kórlefolyásukat összehasonlítottuk 12 azonos nemű, hasonló korú és azonos időszakban HD-t kezdő, de modalitást nem váltó DM betegével.

1 K.O.-né 73 4 hó HD után PD 29 hónapja2 U.ZS. 52 20 hó után májkóma, ex.3 É.L.-né 79 27 hó HD, 5 hó PD majd gyógyult4 CS.B.I.-né 71 42 hó HD, 6 hó PD, sepsis ex.5 P.J.-né 68 143 hó HD, 20 hónapja PD6 H.GY.-né 57 21 hó HD után 16 hó PD7 Cs.GY.-né 55 43 hó HD után 12 hó PD8 K.K. 75 37 hó HD, 12 hó PD9 SZ.J. 67 56 hó HD, 10 hó PD

10 L.J.-né 57 27 hó HD, 7 hó PD után szívhalál11 M.ZS.R. 37 69 hó HD, 6 hó PD, ex. szívhalál12 I.P. 63 113 hó HD, 23 hó PD után hirtelen ex.

A 12 PD-re konvertálóból 34-163 hónap össz-dialízis tartammal él 6 beteg. A nem konvertáló csoportból már csak egyet kezelünk, kettő átadásra került, a többiek 13-118 hónap HD tartam után exitaltak.

PD-re váltó DM betegeink értékei, jellemzői

DNN 2014

  HD kezelés PD kezelés

se-cholesterin (mmol/L) 4.5 ± 1.41   3.74 ± 1.02 

triglicerid (mmol/L) 2.84 ± 1.62   2.23 ± 0.87  

se-albumin (g/L) 38.7 ± 3.6  36.5 ± 5.87  

testsúly (kg) 78.9 ± 13.5   79.4 ± 13.7  

se-hgb (g/L)  114 ± 16.7 113 ± 20.2 

EPO igény (E/hónap) 19 166 ± 13940   11416 ± 9596  

Technika túlélés 100%, PTIS egy eset, kórházi felvétel a HD ideje alatt évi 3-5 alkalom, PD idején évente 0-2 epizód

Kínai HD-PD transzfer betegek túlélése

A három évet a 33 PD-re áttérő HD betegből csak 7 érte meg. DM 10 fő.

DNN 2014

Li-Zheng et al., PDI 2012.

Megbeszélés, értékelés

• A PD-vel kezelt diabéteszes betegek túlélése a populáció-statisztikák szerint nem kedvezőbb, CV szövődményeik gyakoribbak a HD betegekénél

• A jelenséget a glükóz tartalmú PD oldatok okozta anyagcsere terheléssel, AGE és GDP képződéssel hozzák kapcsolatba, mért adat erről kevés található.

• Tapasztalataink szerint a tényleges glükóz terhelés a modellezett értékeknél nagyobb, nagy egyedi eltéréseket mutat, mértéke az E-gluc értékkel jellemezhető és a napi terhelés számítható. A terhelés mértéke és az ötéves túlélés között nem volt kapcsolat.

• A hipoglikémia a HD-DM betegek jelentős kockázati tényezője, előfordulása azonban a PD-kezelt betegekben ritkább, tapasztalatain szerint az anyagcsere jobban szabályozható. Fontos a kedvező túléléssel társuló HbA1c tartomány elérése.

• A kezelési módok komplex hatását HD-ről PD-re váltó betegeinken vizsgáltuk : közérzetük, étvágyuk, tápláltságuk és egyes esetekben lelki állapotuk, aktivitásuk szembetűnően javult, anémiájuk jobban uralhatóvá vált, ötéves túlélésük a modalitást nem váltó csoportnál jobb volt, infektív szövődményeik alig voltak.

• Statisztikai és tényleges túlélési esély : lehet, hogy a figyelem, törődés, anyagcsere és folyadék-kontroll a különbség magyarázata ?

DNN 2014

Köszönöm a figyelmet ! ,     

                                           - munkatársaimnak pedig a támogatást, adatgyűjtést és feldolgozást !

Pázmánd, Jókai utca, 2014. április