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Dra. Ana Karenina Blanco Martínez
ISSSTE MATAMOROS
• latín
dys-: dificultad
pneu-: respirar
EXPERIENCIA
SUBJETIVA
FACTORES
FISIOLOGICOS
PSIQUICOS
SOCIALES
AMBIENTALES
Engloba sensaciones
cualitativamente distintas y de
intensidad variable.
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel
Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
• American Thoracic Society
• «Una experiencia subjetiva de
molestia para respirar que consiste en
sensaciones cualitativamente distintas
que varían en intensidad»
Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46
María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital
Perpetuo Socorro. Badajoz. España.
• Complicación frecuente en Enfermedades:
Cardiologicas Neurodegenerativas Oncológicas
Fase
Terminal
Pulmonares
Arch bronconeumol 2009, 45 (6) 297-303
• 19 a un 64% en pacientes con
neoplasias de diferentes orígenes.
• Badajoz 56% aumenta a medida que
avanza la enfermedad.
• Conill 39,8% y llegaba al 46,6% en la
última semana de vida.
• Causa más frecuente de sedación en
nuestra población (37%)
Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46
María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital Perpetuo
Socorro. Badajoz. España
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA
• Historia clínica detallada
• Examen físico
• Pruebas complementarias (pulsioximetría, gasometría arterial, radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, hemograma, bioquímica).
• Evaluación cualitativa y cuantitativa del síntoma.
Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46
María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital Perpetuo
Socorro. Badajoz. España
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel
Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46
María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital
Perpetuo Socorro. Badajoz. España
• Resolver las causas implicadas en su aparición
• Tratar las condiciones potencialmente reversibles, teniendo presentes las consideraciones éticas implicadas.
Estadio funcional previo al desarrollo del síntoma.
Determinarse la necesidad y justificación de las distintas intervenciones terapéuticas posibles.
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,
Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
GUIA Y
APOYO
OXÍGENO
MEDICAMENTOS
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy, Marco
Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,
Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
• A largo plazo ha demostrado
mejorar la sobrevida y la calidad
de vida en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica e hipoxemia severa.
• Pacientes no hipoxémicos no ofrece
beneficios en comparación con aire
suplementario.
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,
Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
• Como guía práctica
• En pacientes con disnea y
saturaciones de oxígeno basales
< 90%.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA
• Frecuente en la población general
• Incidencia es alta en los enfermos respiratorios terminales.
• Así un círculo vicioso.
• Causas que pueden contribuir el dolor, la
caquexia, el aislamiento y la dependencia
Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel
Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera
• 50% de los pacientes con cáncer metastático se produce una acumulación de líquido en el espacio pleural como consecuencia de su enfermedad.
• Se produce por siembra pleural directa o por la invasión tumoral en los ganglios mediastínicos.
• MAYOR FRECUENCIA: El cáncer de pulmón, mama y linfoma
• MENOS FRECUENCIA Tumores de ovario y los gastrointestinales.
• 5-10% el tumor primario es de origen desconocido
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
Un tumor puede causarlo de forma:
Directa:
En respuesta a la invasión tumoral de la
pleura, se produce una serie de fenómenos
inflamatorios locales que aumentan la
permeabilidad capilar y causan el
derrame
Indirecta:
Alteración del sistema linfático entre la
pleura parietal y la mediastínica
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• No están causados por la infiltración directa
del tumor pero que están relacionados con él.
• Enfermedades concomitantes pueden
originar derrame pleural: insuficiencia
cardíaca congestiva, cirrosis hepática,
síndrome nefrótico e incluso infecciones como
la tuberculosis.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
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• Una disminución de la
supervivencia ( 3-6meses).
• Pronóstico vital son el tipo de
tumor, la extensión de la
metástasis, el pH pleural.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• Manifestaciones clínicas.
Disnea
Dolor pleurítico localizado en la zona
del derrame pleural es muy frecuente
en los mesoteliomas.
Hemoptisis en cuadro de derrame
pleural es muy indicativo de
carcinoma broncogénico
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• En la radiografía de tórax se objetivan
(500-2.000 ml aproximadamente).
• 15% Derrames < 500 ml sin síntomas.
• 10% inicia con derrame pleural severo.
• TC derrames pleurales imperceptibles
y valorar la probable afección linfática
en mediastino o la afección de la pared
torácica, así como metástasis
pulmonares, pleurales o a distancia.
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• La mayoría de los derrames pleurales malignos son exudados
Contraindicaciones relativas:
• Derrame pleural < 100ml
• Anticoagulación
• Diátesis hemorrágica
• Ventilación mecánica
• Complicaciones: Neumotórax, hemorragia, infección y traumatismo accidental esplénico o hepático.
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• Toracoscopia
• Broncoscopia
• Biopsia quirúrgica.
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• Indicación: Alivio de la
disnea
• El grado depende del tamaño del
derrame pleural y el estado del
pulmón y la pleura subyacentes.
• Extraer 1-1,5 l si el paciente no
experimenta disnea severa, tos o
dolor torácico.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• En casos de derrame pleural severo con desviación del mediastino contralateral, colocar un tubo pleural para evacuar el derrame y después una pleurodesis.
• Si no hay mejoría sospechar :
Linfangitis carcinomatosa, atelectasia o tromboembolia pulmonar.
• Se puede desencadenar un edema pulmonar por la rápida extracción de aire o líquido.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• Tratamiento paliativo en derrame pleural severo de repetición y sintomático.
• Agentes químicos: antibióticos (eritromicina, doxiciclina), antineoplásicos (bleomicina) y modificadores de la respuesta biológica como Corynebacterium parvum.
• El talco el agente más efectivo 93% y barato.
• Corticoides, se aconseja suspenderlo disminuyen la eficacia.
Efectos adversos son: dolor, fiebre (16-69%), infección local, síndrome de disnea aguda,
neumonitis aguda o insuficiencia respiratoria
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• Pacientes rebeldes a la pleurodesis
• Es un catéter flexible de silicona de 66 cm.
• Se introduce en la cavidad pleural y otro tramo del catéter se tuneliza subcutáneamente, quedando expuestos al exterior.
• Ésta sólo se abre cuando se introduce en ella un dilatador.
• Cada 24-48 h, el paciente pueden drenar la cavidad pleural cuando conecten el catéter con la botella de recogida.
• 3 drenajes escasos y la radiografía no muestra reacumulación de líquido, se retira el catéter.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• Quimioterapia :
• Derrames en el carcinoma de célula
pequeña pulmonar, el carcinoma de
mama y los linfomas.
• Derivación pleuro-peritoneal o
pleurectomía
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• 13% de los pacientes con enfermedad
• 17-48% cáncer de pulmón (17-48%).
• Causar cansancio y perjudicar la calidad de vida.
• Es un mecanismo fisiológico que se produce para expulsar mucosidad y partículas del tracto respiratorio con una alta presión espiratoria.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
Todos los opiáceos tienen efecto antitusígeno
Codeína: 15-30 mg/4 h.
Dextrometorfano. 15-30 mg
• Anestésicos locales.
Se ha mostrado de utilidad en la supresión de
la tos la inhalación de lidocaína o bupivacaina
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• Reflejo patológico caracterizado por espasmos del diafragma resultado de una brusca inspiración y el cierre de la glotis.
Incidencia desconocida.
Enfermedad terminal, la causa es la distensión gástrica; otras causas son la irritación diafragmática o de causa tóxica
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos
• Puede responder a maniobras físicas simples:
Estimulación de la faringe con un catéter
Masaje del paladar blando con algodón
La respiración profunda
Iniciar el tratamiento con fármacos como: corticoides, acetato de megestrol, opiáceos, antagonistas de la dopamina.
En caso de distensión gástrica, un procinético.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados
paliativos
• Baclofeno
5-10 mg 2 veces al día.
• Si el paciente tiene importante malestar por el síntoma,
• Se inicia tratamiento con midazolam 2,5 mg por vía subcutánea, repetido cada 15 min hasta que desaparezca.
Gabapentina 300- 600 mg/8 h
Nifedipino 10-20 mg/8 h
Haloperidol en dosis variables.
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