Muchos pacientes en el mundo son intervenidos quirúrgicamente todos los años, con alta prevalencia de dolor agudo postoperatorio, a pesar de los avances logrados en los últimos años, la mayoría de ellos, experimentan alivio incompleto del mismo.

La intervención quirúrgica determina dos tipos de dolor: un dolor extremadamente violento debido a las manipulaciones quirúrgicas (dolor intraoperatorio) y un dolor posterior al acto quirúrgico, fomentado por las lesiones hísticas. Por ello, al controlar el dolor postoperatorio se obtienen múltiples beneficios: mejoría de la función pulmonar postoperatoria, disminución de la estancia hospitalaria, atenuación de la respuesta al estrés, mejor respuesta metabólica al trauma, movilización temprana del paciente, con la consecuente disminución de la incidencia de complicaciones tromboembólicas y mayor economía de tratamiento global.

El alivio del dolor ocupado un lugar preponderante y constituye un reto para la medicina, por lo que la ciencia ha encaminado sus investigaciones hacia el descubrimiento de sustancias y técnicas que logren dicho propósito.

La revolución de la farmacología y de la bioquímica durante los últimos cincuenta años ha aportado cientos de sustancias químicas al arsenal terapéutico. Esta evolución, fruto no solo del avance tecnológico, sino de la formación cada vez más rigurosa que reciben los anestesiólogos, incluye como es lógico a las diferentes subespecialidades, entre las que se encuentra, la que centra su actividad asistencial en la paciente obstétrica.

La incidencia de cesáreas se ha visto incrementada en los últimos años, como consecuencia del mayor número de mujeres con factores de riesgo que se embarazan, y de la existencia de mejores técnicas de vigilancia fetal durante la gestación y el parto.

La anestesia peridural no solo proporciona satisfacción a este tipo de paciente, sino aumento de su seguridad, al reducir la posibilidad de una broncoaspiración, peligro siempre latente, especialmente en cualquier embarazada con anestesia general, por lo que lejos de estar contraindicada, es considerada actualmente como uno de los métodos de elección para la cesárea y pese a alguna opinión negativa y a sus potenciales complicaciones, la anestesia peridural tiene hoy en día un lugar importante en la anestesia clínica.

I.- Información General:

1.1 Clasificación.- Medicación analgésica con un modo de acción dual:

Agonista del receptor opioide Mu. Inhibidor de la recaptación de la Monoamina.

1.2 Ventajas / Uso Recomendado: Control del dolor suave ha moderado, agudo o crónico. Puede combinarse con otras clases de analgésicos como los

analgésicos no esteroides NSAIDs, agonistas NMDA, y gabapentin.

1.3 Precauciones: Puede disminuir el umbral de convulsión

No lo combine con TCAs, SSRIs, inhibidores de MAO, o amantadina debido al riesgo del síndrome de serotonina.

1.4 Información sobre las dosis: Perro. 1 a 2 mg/kg (0.5 a 1.0 mg/lb) BID a QID La mayoría consideran 10 mg/kg (5 mg/lb) como dosis total

máxima diaria para uso general Informes anecdóticos incluyen hasta 5 a 10 mg/kg BID a QID para

dolor posquirúrgico más severo Tramadol se consigue en tabletas de 50 mg

1.5 Pacientes y métodos: Los pacientes que se van a ser intervenidos quirúrgicamente recibirán

de forma aleatorizada tramadol más adrenalina (2 mg/kg de tramadol y 1/200 000 de adrenalina).

La evaluación del bloqueo anestésico se llevó a cabo cada un minuto después de la inyección, por medio del puntaje otorgado por el paciente al tacto fino, al frío y a los pinchazos. La incisión quirúrgica se efectuó a los dos minutos de administrada la droga y también fue evaluada y medida por el paciente. Asimismo, se verificó la aparición de reacciones locales de la piel y de dolor en el sitio de la inyección.

1.6 Material y métodos:

Se estudiaron 90 pacientes a quienes se practicó histerectomía abdominal en los Servicios de Cirugía

Criterios de inclusión:

•  Edades comprendidas entre 20 y 60 años.

•  No contraindicaciones para anestesia epidural.

•  Consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

•  Menores de 20 años y mayores de 60.

•  Con alguna contraindicación para anestesia epidural.

•  Negativa del consentimiento informado.

•  Alergia o hipersensibilidad conocida al trama-dol, dipirona o metamizol.

•  Existencia de contraindicación al tramadol, dipirona o metamizol.

1.7 Costo: Moderadamente bajo.

1.8 Discusión:

El tramadol es uno de los tantos opioides que se han aplicado por la vía epidural para el control del dolor postoperatorio (8-10), si tenemos en cuenta que el mismo está indicado en los procesos que cursan con dolor de intensidad moderada a severa, ya sean de origen agudo o crónico (11). Analgésico opioide sintético del grupo del aminociclohexanol, de acción central agonista opioide con efecto sobre la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica derivado del 4-fenil-piperidina de codeína (2,11-14). Posee una elevada afinidad tisular, el enlace a las proteínas plasmáticas es de alrededor del 20%, atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria, se reporta que su potencia analgésica tomando como patrón la morfina es de 1:10 por vía parenteral y de 1:30 cuando se administra por vía epidural (13).

En humanos el tramadol es metabolizado principalmente por medio del sistema enzimático del citocromo P450 a nivel hepático y forma 5 metabolitos (M1 a M5) a partir de reacciones fase I (N-y-O-des-metilación(11-14). El M1 es el único metabolito farmacológicamente activo con una afinidad más alta por el receptor opioide µ que el propio tramadol.

En nuestra investigación la modificación de la variable presión arterial media en el decursar del tiempo resultó mayor para el grupo II (P<0,01), el cual recibió como analgesia postoperatoria metamizol 1,2 gr i.m. cada 6 horas, lo que correspondió a la vez con el grupo que registró mayores puntuaciones medias según la Escala Visual Analógica aplicada, que expresó un dolor de intensidad moderada.

El aumento en la liberación de catecolaminas de las terminales nerviosas simpáticas y médula suprarrenal y de hormona antidiurética del hipotálamo, así como la activación del sistema renina-angiotensina resultan ser los efectos neuroendocrinos desencadenados por la presencia de dolor con repercusión sobre el sistema cardiovascular. Estas hormonas tienen efectos directos sobre el miocardio y la vasculatura e incrementan la retención de sal y agua, la cual confiere una enorme carga al sistema cardiovascular.

La angiotensina II causa vasoconstricción generalizada; en cambio, las catecolaminas aumentan la frecuencia cardíaca, contractilidad miocárdica y resistencia vascular sistémica. La liberación simpatoadrenal de catecolaminas y los efectos de la angiotensina II pueden derivar en hipertensión y taquicardia. Otro aspecto que toma valor está dado por la retención de sal y agua secundario a aldosterona, cortisol y hormona antidiurética.

El tramadol es un agonista débil de los receptores opioides µ (mu), ĸ (Kappa) y δ (delta), el cual posee una mayor afinidad por los receptores µ y más baja para los δ y ĸ (14). Existe otro mecanismo por el cual se le atribuyen propiedades analgésicas y está dado por su acción a un aumento de la actividad monoaminoérgica a nivel espinal por inhibición de la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina (11,12,

14,17). Nosotros coincidimos con Sayyed y col (18) en que estos mecanismos de acción no opioides del tramadol por vía epidural potencializan la analgesia del mismo sin inducir depresión respiratoria.

Le Roux y Coetzee (11) hacen referencia a que el tramadol provoca náuseas de 24-40% de los pacientes a quienes se aplica, mientras que los vómitos aparecen entre 9-17%. Resultados muy similares a los de nuestro estudio cuando su uso fue la vía intramuscular, no así en la epidural, donde fueron ligeramente inferiores. Estos autores plantean que la fisiopatología por la cual el tramadol provoca vómitos es muy incierta, no obstante compartimos sus teorías en que el mismo puede ejercer su efecto emético por estimulación de los receptores 5-hidroxitriptaminérgicos. Además, también pueden atribuirse los efectos eméticos a que lo opioides son estimulantes directos de la zona receptora "gatillo" a nivel del bulbo que estimula la emesis y también porque la noradrenalina estimula los receptores alfa 1 y alfa 2 a nivel del área postrema.

1.8 Resumen:

El tramadol actúa a nivel de los receptores involucrados en la inhibición del dolor, tanto opioides como no opioides. Por un lado, los efectos del componente no opioide están mediados por la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina. El tramadol, además, es un opioide débil, selectivo para los receptores mu, que tiene una acción anestésica local sobre los nervios periféricos.

En un estudio realizado, se ha visto que tanto el tramadol como la metoclopramida presentan efectos anestésicos similares a los de la lidocaína y la prilocaína luego de su inyección intradérmica.

Se analizaron 20 pacientes de edad comprendida entre 15 y 57 años. No existieron diferencias significativas desde el punto de vista

demográfico entre los participantes de ambos grupos. Por otro lado, tampoco hubo diferencias significativas respecto de la

calidad del bloqueo sensorial entre ambos grupos y el inicio de dicho bloqueo ocurrió en tiempos similares. Las tres sensaciones evaluadas, los pinchazos, el frío y el tacto fino, se perdieron al minuto de haber administrado la inyección de anestesia y ningún paciente refirió dolor durante el procedimiento quirúrgico.

Tampoco se verificó una diferencia significativa en la incidencia de reacciones locales en la piel y en ningún grupo se comprobó dolor moderado a grave en el sitio de la inyección.

Los autores destacan que ningún sujeto tratado con tramadol más adrenalina requirió analgesia posoperatoria, mientras que todos los individuos que recibieron lidocaína más adrenalina necesitaron de analgesia en las primeras 24 horas del posoperatorio.

Con el propósito de demostrar que el clorhidrato de tramadol utilizado por vía peridural asociado a lidocaina 2% es eficaz para el alivio del dolor postoperatorio inmediato en pacientes sometidas a cesárea segmentaria; se realizó un estudio experimental, ensayo clínico controlado, ciego simple.

La muestra estuvo compuesta por 30 pacientes embarazadas que ingresaron a la sala de partos del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” para ser sometidas de urgencia a cesárea segmentaria, previa colocación de anestesia peridural simple con lidocaina 2% (6mg/kg peso), asociandose clorhidrato de tramadol a la dosis de 50 mgr y 100 mgr. Durante el trans y post-operatorio se evaluaron signos vitales (FC, PAS, PAM, PAD y FR) y los efectos secundarios (nauseas, vómitos, sudoración, palpitaciones y depresión respiratoria).

En la sala de recuperación post-anestésica se aplicó la EAV para medir la analgesia cada 30 minutos durante 2 horas o hasta la aparición del dolor. Al comparar la mediana del tiempo de aparición del dolor en ambos grupos, no pudo ser definida para el grupo que recibió 100 mg de tramadol, ya que fue mayor de 2 horas. Hubo diferencia estadísticamente significativa al hacer la comparación entre ambos grupos (p=0,0332).

Concluyendose que 100 mg de clorhidrato de tramadol vía peridural antes del acto quirúrgico, produce una analgésica postoperatoria satisfactoria, siendo los efectos secundarios escasos, predecibles y fácilmente controlables.

1.9 Conclusiones:

Los efectos analgésicos locales de los opioides, tales como la diamorfina, la meperidina, el fentanilo y el sufentanilo, fueron descritos previamente y se ha demostrado el efecto bloqueante de la conducción nerviosa de estos fármacos tanto a nivel clínico como en estudios con animales.

Los autores sostienen que el bloqueo de la conducción nerviosa en los axones de las raíces dorsales puede ser debido a mecanismos dependientes de la activación de los receptores opioides o a bloqueos a nivel de la conducción en la membrana, que pueden estar relacionados con compuestos químicos como el alcohol, péptidos, barbituratos, anticonvulsivos y narcóticos.

Respecto de los opioides, la morfina es el referente de esta clase de fármacos. Por su parte, el tramadol es un agonista de los opioides y activa, de forma indirecta, la inhibición espinal monoaminérgica del dolor ya que es un analgésico de acción central que activa a los receptores mu, y es eficaz tanto por vía oral como rectal, intravenosa e intramuscular.

En estudios efectuados hasta el día de hoy, se sugiere que el tramadol es un analgésico efectivo para el tratamiento del dolor agudo o crónico moderado a grave, además del dolor de otros orígenes. Asimismo, se ha visto que el tramadol es un analgésico efectivo para el tratamiento del dolor por cáncer (Fase II de la Organización Mundial de la Salud).

En la década pasada, se verificó el efecto anestésico local del tramadol. Además, en un estudio se observó que el efecto anestésico local de los opioides no podía ser revertido con naloxona, por lo tanto se asumió

que este efecto depende de mecanismos no relacionados con los receptores opioides.

En un ensayo anterior se comprobó que existió un bloqueo sensitivo diferencial durante la anestesia regional intravenosa (ARI), ya que la sensación de frió disminuyó más rápido que la sensación producida por los pinchazos y la sensación del tacto fino fue la más resistente al bloqueo. En el presente estudio, se verificó que las tres sensaciones fueron bloqueadas al minuto de haberse administrado la droga, sin demostrarse resistencia alguna. Por otro lado, se ha visto que el agregado de meperidina a la lidocaína provoca una mejoría en el inicio y la duración de la ARI. Los autores sostienen que en esta investigación se utilizó la adrenalina para mantener niveles bajos de la droga, al disminuir su absorción y aumentar la duración de su permanencia en los tejidos para favorecer la disminución de la concentración inhibitoria mínima del tramadol.

Destacan que una desventaja grande del uso de tramadol como anestésico local es la aparición de efectos adversos, como erupción de la piel, sensación de ardor o dolor en el sitio de la inyección y sangrado. No obstante, en el presente trabajo no se han informado este tipo de manifestaciones.

Concluyen señalando que, a pesar del número de participantes escaso, en el estudio efectuado se observó que con la administración como anestésico local de tramadol al 5% junto con adrenalina se obtuvieron resultados similares a los verificados con el uso de lidocaína más adrenalina en las cirugías de reparación de tendones en la mano. Además, este tratamiento no se asoció con la aparición de efectos adversos y los pacientes no requirieron analgesia en las 24 primeras horas del posoperatorio.

2.- Información General:

2.1 Clasificación: Anestésico local y agente antiarritmico

2.2 Ventajas/ Uso Recomendado: Bloqueo local para:

Cirugía oral Crecimientos dérmicos Infusión articular

Anestesia tópica para: Desensibilizaron laríngea que facilita la entubación

Para profundizar el plano anestésico en perros después de los agentes inductores administrados:

Ayuda a minimizar la cantidad total de agente inductor necesario

Vea la sección de infusión a velocidad constante (CRI) para mayores detalles.

2.4 Precauciones: Toxicidad potencial en SNC

Usualmente se manifiesta como actividad convulsiva.

2.5 Información de Dosis: Bloqueo local

Perros y gatos – 1 a 4 mg/kg (0.5 a 2.0 mg/lb) Para pacientes despiertos, mezcle 0.9cc de Lidocaína, 0,1 cc

de bicarbonato de sodio y 2cc de agua estéril. Reduce la sensación de irritación-

Profundiza la inducción IV

Perros solamente – 2.0 mg/kg (1.0 mg/kg) IV después de la dosis inicial del agente inductor

Profundiza a la Intra-articular Generalmente la cantidad que llena la cápsula articular

después de su sutura. Perros – hasta 6.0 mg/kg (3.0 mg/lb) Generalmente un volumen total de 4 a 6 ml

Epidural Perros - 4.0 mg/kg (2.0 mg/lb)

Otros Usos Bloqueo Intercostal Bloqueo del Plexo Braquialas Bloqueo en Anillo Bloqueo Dental Infusiones a velocidad constante (CRI) (con precaución en

gatos)

2.7        Costo: Muy bajo

2.8 Farmacodinámica:

Del sitio de aplicación difunde rápidamente a los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana citoplasmática, bloqueando a los canales de sodio y evitando la despolarización de membrana. Cuando es administrada por vía intravenosa, la lidocaína es un fármaco antiarrítmico de clase Ib, que bloquea el canal de sodio del miocardio.

Se puede usar este fármaco para tratar las arritmias ventriculares, especialmente las isquemias agudas, aunque no es útil para tratar las arritmias atriales.

2.9 Usos:

Muy útil en caso de cirugías superficiales, en odontología, es un fármaco de elección para anestesia epidural en medicina veterinaria y humana (Raquía).

También es utilizada para retardar la eyaculación precoz, mediante sprays o cremas que se aplican en el pene, el cual se desensibiliza, prolongando así la duración del coito[].

2.10 Toxicidad:

La toxicidad se manifiesta de manera más abierta cuando, de manera accidental o por iatrogenia, se aplica de forma intravenosa y en menor medida intramuscular.

La toxicidad nerviosa se presenta como vértigos, parestesia, confusión, ataque repentino, o coma. La toxicidad severa puede resultar en asístole y

en paro respiratorio por depresión del centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raquídeo.

2.11 Resumen:

La lidocaína o xilocaína pertenece a una clase de fármacos llamados anestésicos locales, del tipo de las amino amidas, entre otros se encuentran la Dibucaína, Mepivacaína, Etidocaína, Prilocaína, Bupivacaína. Fue sintetizada por Nils Löfgren y Bengt Lundqvist en 1943. Actualmente, es muy utilizada por los odontólogos. También tiene efecto antiarrítmico, estando indicada por vía intravenosa o transtraqueal en pacientes con arritmias ventriculares malignas, como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular. La lidocaína es metabolizada en el 90% por el hígado por hidroxilación del núcleo aromático, resultando otras vías metabólicas no identificadas aún. Es excretada por los riñones. Cobra efecto con más rapidez y mayor duración que los anestésicos locales derivados de los ésteres como la cocaína y procaína.

La vida media de la lidocaína administrada por vía intravenosa es de aproximadamente 109 minutos, pero como el metabolismo es hepático (por lo que depende de la irrigación sanguínea del hígado), se debe bajar la dosis en pacientes que tengan gasto cardíaco bajo o que estén en shock.

En un experimento, ochenta pacientes fueron aleatoreamente divididos entre dos grupos de igual tamaño. Ambos recibieron 16 ml de lidocaína inyectados en el espacio epidural a nivel del espacio intervertebral L4-L5, recibiendo uno de los grupos la solución a temperatura ambiente (TA, 18°C) y el otro la solución calentada a temperatura corporal (TC, 36°C). Se evaluó los bloqueos sensoriales a nivel de los dermatomas T10, T12, y L3 usando la técnica del pinchazo y se registraron los tiempos de inicio de la acción. Se excluyeron los pacientes que presentaron un bloqueo sensorial anal incompleto.

Finalmente se incluyeron un total de setenta y siete pacientes en el análisis. El valor del pH del anestésico local se elevó en forma significativa a TC comparada con la TA (6.57 ± 0.11 vs. 6.47 ± 0.11, p<0.05). Se observaron tiempos de inicio de acción significativamente más cortos a nivel de los dermatomas T12 (10.03 ± 3.55 vs. 11.71 ± 3.76 min) y L3 (7.49 ± 3.19 vs. 9.92 ± 3.46 min) para el grupo de TC comparado el de TA (p<0.005). No se observaron diferencias entre los grupos en relación con el género, edad, estatura, peso, escala análoga visual del dolor (EVA), nivel sensorial superior, o efectos adversos.

De todo ello se extrae que la administración de lidocaína a TC comparada con la TA disminuye el tiempo de inicio de acción del bloqueo sensorial en la anestesia epidural sin asociación de efectos adversos.

Es interesante el estudio de métodos que disminuyan el tiempo de latencia de los anestésicos locales, ya que aportan ventajas al equipo quirúrgico. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos métodos no deben producir efectos no deseados a los pacientes, como ocurre al alcalinizar estas soluciones con bicarbonato sódico, dado el precipitado que se forma, o al

asociarlas con narcóticos (1, 2) con la aparición de retención urinaria postquirúrgica y depresión respiratoria (3).

Al medir el pH de la solución de lidocaína calentada se observa un aumento del mismo, lo que parece ser la causa de la diferencia que se presentó en el tiempo de inicio de acción de la misma entre los dos grupos estudiados, lo cual promueve la búsqueda de métodos alternativos para lograr ese efecto.

Se trató de un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, lo que le confiere un alto nivel de evidencia a sus resultados, es decir, permite comprobar que calentar la lidocaína a temperatura corporal disminuye su tiempo de latencia quizá debido a un aumento en el pH de la solución y una disminución del pka del anestésico local (4). Sin embargo, para realizar este procedimiento se requiere un aumento del tiempo necesario para llevar a cabo la anestesia y el uso de recursos materiales adicionales, y el calentamiento puede cambiar el tiempo de conservación del preparado anestésico y aumentar el riesgo de contaminación e infección.

Por todo lo anterior, no es posible realizar una recomendación general que promueva el uso de anestésicos locales a temperatura corporal a pesar de que no se encontraron efectos adversos adicionales con esta aproximación.

ANEXO N°01:

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado, doble ciego, en el hospital “Guillermo Luis Fernández Hernández-Baquero” de Moa, Holguín, Cuba, de febrero a agosto de 2007, previa autorización del Comité de Ética e Investigación y bajo consentimiento informado de los pacientes. Se seleccionaron 84 pacientes en total, los cuales se dividieron al azar en dos grupos de 42 pacientes cada uno.

Se incluyeron aquellos pacientes con cirugía electiva de rodilla, con edades comprendidas entre 18 y 55 años, con clasificación de la American Society of Anaesthesiology en los grupos I y II. Se excluyeron aquellos con una contraindicación para la realización del bloqueo o que habían recibido opioides con anterioridad.

El monitoreo consistió en la medición de la presión arterial media por método indirecto con esfigmomanómetro (presión arterial sistólica + 2 (presión arterial diastólica/3), frecuencia cardíaca y oxímetro de pulso.

Fueron premedicados con midazolam, 30 µg/kg, intravenoso, en el preoperatorio inmediato.

A ambos grupos se les hizo hidratación previa con 10 ml/kg de solución de lactato de Ringer; se colocó al paciente en posición decúbito lateral, se realizó asepsia y antisepsia estricta de la región lumbosacra y se puncionó a nivel de L2-L3 o L3-L4, con aguja Touhy calibre 18, localizando el espacio epidural por la pérdida de la resistencia, a través del cual se colocó un catéter en dirección cefálica. El agente anestésico empleado fue mepivacaína al 2% a razón de 5 mg/kg.

A los 10 minutos de iniciada la intervención, se le administró por el catéter al grupo I, 100 mg de tramadol, y al grupo II, 100 mg de meperidina, disueltos en 10 ml de solución salina fisiológica al 0,9%.

La evaluación del dolor se hizo con la escala visual análoga con cifras de 0 a 1017, así: dolor leve (1 a 3), dolor moderado (4 a 6), dolor serio (7 a 9) y dolor intenso10.

Como medicación de rescate se utilizó metamizol, 2 g, intravenoso.

La medición se realizó en tres ocasiones diferentes: el primer registro se hizo en la sala de recuperación, el segundo a las 2 horas y el tercero a las 4 horas del postoperatorio.

Se valoró la frecuencia cardiaca, la presión arterial media basal, transoperatoria y en el postoperatorio, y los efectos secundarios.

Los datos obtenidos se anotaron en una hoja de registro. Para el análisis estadístico de las constantes hemodinámicas se calculó la media, la desviación estándar y la prueba de t de Student, y para el análisis de la analgesia postoperatoria con la prueba de ji al cuadrado (x2); los valores de p<0,05 fueron considerados significativos.

RESULTADOS

Se estudiaron 84 pacientes divididos en dos grupos en forma aleatoria. La edad de estos pacientes mostró una media para el grupo I de 34,84±13,2 años y para el grupo II de 40,2±13,3 años. La distribución por sexo en el grupo I fue de 14 mujeres (33%) y 28 hombres (67%) y en el grupo II, 18 mujeres (43%) y 24 hombres (57%).

En la figura 1 se representan las variaciones de la presión arterial media, la cual fue a las 4 horas en el grupo I de 80,80±2,80 mm Hg y en el grupo II de 86,55±1,92 mm Hg, con significancia estadística (p=0,02).

Los cambios observados en la frecuencia cardiaca a las 4 horas del postoperatorio en el grupo I fueron de 74,97±1,58 latidos por minuto, y en el grupo II de 88,81±1,60 latidos por minuto, con significancia estadística (p=0.0002) (figura 2).

Los resultados del alivio del dolor según escala visual análoga se presentan en la figura 3; a pesar de que en el postoperatorio se obtuvo buena analgesia con ambos fármacos, no se encontró diferencia estadísticamente significativa ente ellos (p=0,31)

Los efectos adversos más frecuentes fueron en el grupo I: náuseas, 7 pacientes (1,6%) y vómitos, 4 casos (9,5%), y en el grupo II: náuseas, 12 (28,5%) y vómitos, 8 pacientes (19%).

DISCUSIÓN

Con los resultados obtenidos en el presente estudio, se apoya el efecto de la prolongación de la analgesia al combinar tramadol y meperidina con los anestésicos locales, resultado que concuerda con varias publicaciones18-19.

Con ambos opioides se logró alcanzar a las 4 horas del postoperatorio valores en la escala visual análoga por debajo de 4; los más bajos se presentaron en el grupo que recibió tramadol, sin que fueran estadísticamente significativos (p=0,31).

Varias publicaciones reflejan las propiedades analgésicas del tramadol, como el de Turker et al.20 que lo comparan con 4 mg de morfina epidural para el alivio del dolor luego de toracotomías, obteniendo resultados similares; en nuestra serie, se encontró ligera superioridad respecto a la meperidina. En el trabajo de Lin et al.21, utilizando tramadol y morfina epidural, además de la combinación de ambos fármacos, concluyen que la eficacia analgésica es similar pero varía de paciente en paciente, por lo que la dosis de tramadol debería individualizarse; ellos, al combinar dichos analgésicos, mejoran esta eficacia y disminuyen la incidencia de náuseas y vómitos.

Otros autores destacan los beneficios de este fármaco, utilizando la vía epidural, en la analgesia postoperatoria22,23.

Sekar et al.22 en su estudio de 82 pacientes, utilizando analgesia preventiva, realizaron un estudio comparativo entre tramadol y placebo, epidural caudal en cirugía espinal lumbosacra, y reportaron varios casos de retención urinaria postoperatoria que resolvieron con catéter. Comparado con este estudio, no encontramos esta complicación.

Aygun y su grupo24 obtuvieron en 80 pacientes sometidos a cirugía abdominal baja, una alta incidencia de náuseas y vómitos cuando se aplicó por vía intravenosa al igual que el fentanilo. En nuestro estudio, la incidencia de éstos fue menor al compararlo con la meperidina, con 16,6% de náuseas y 9,5% de vómitos.

Por otro lado, con el uso de la meperidina epidural, existen reportes de su utilidad en la analgesia, como lo publicado por Garutti et al.25 de 72 pacientes sometidos a cirugía torácica, donde aplicaron 2 mg/kg aforados en 10-12 ml solución salina administrados antes de la inducción anestésica; similares resultados obtuvo Chen et al.26 en pacientes a los cuales se le practicaron gastrectomías. En nuestra investigación también obtuvimos resultados favorables en la analgesia postoperatoria.

Muchas series recientes dirigieron sus ensayos, con el uso de este opioide, a las pacientes con dolor en el trabajo de parto19,27; en nuestro caso realizamos el estudio en los pacientes con patologías quirúrgicas de la rodilla por su frecuencia en nuestra institución.

Ambos medicamentos, tramadol y meperidina, se administraron por vía parenteral en el estudio de Jain et al.28 comparándolo con la analgesia epidural, obteniendo ventajas con esta última.

Por los resultados obtenidos en nuestro estudio, concluimos que la analgesia epidural con tramadol o meperidina en bolo, combinado con anestésicos locales prolonga la analgesia en pacientes intervenidos para patologías de rodilla.

ANEXO N°02:

Al analizar el comportamiento de la presión arterial media para el grupo I (Tabla I), su valor ínfimo fue comprobado en el momento R con 84,16±7,76 mmHg, el que ascendió paulatinamente hasta alcanzar su valor máximo a las 12 horas, con una media de 89,77±4,76 mmHg, por lo que existieron variaciones significativas de la TAM para los diferentes tiempos estudiados, donde la prueba de Friedman, expresada por el valor de Chi cuadrado, elevó su valor a 30,836. En cuanto al grupo II, su valor inferior resultó en el tiempo R, al igual que en el grupo III, con valores de 84,88±6,40 y 84,16±7,20 mmHg, respectivamente, para ir ascendiendo progresivamente hasta alcanzar sus picos en la hora 12 para ambos grupos (grupo II: 92,66±5,35 mmHg, y grupo III: 91,61±5,71 mmHg). La prueba de Friedman para ambos grupos demostró variaciones muy significativas (P<0,01) de la variable estudiada en los diferentes momentos en que se registró, expresado por el valor de Chi cuadrado: grupo II X2=95,469, y grupo III X2=86,101.

Al analizar el comportamiento de la variable FC (Tabla II), en el grupo I el valor más alto alcanzado resultó ser en tiempo 12, con un valor medio de 78,30±4,20 latidos por minuto, mientras que el más bajo se registró en el tiempo R, con una cifra de 73,73±4,99, para ir ascendiendo progresivamente en las horas subsiguientes. Al aplicar la prueba de Friedman para determinar el comportamiento de esta variable en el tiempo se observó que las variaciones de la misma para este grupo fueron significativas (P<0,05), con un valor de Chi cuadrado (X2) 26,836.

Al aplicar esta misma prueba en el grupo II, la significación estadística fue muy significativa (P<0,01), expresada por un valor de Chi cuadrado equivalente a 86,101. Su valor inicial en el momento R resultó ser 75,13±3,34, el que constituyó el más bajo registrado, y ascendió a 78,77±3,34 en la hora 1 y a 80,73±3,89 en la hora 2, para mantenerse con valores medios superiores a 80 en las próximas horas estudiadas, reflejándose el valor máximo de frecuencia cardíaca se reflejó en el tiempo 12 para un valor de 82,13±3,85 latidos por minuto.

En el grupo III el valor inicial en la hora R fue de 75,73±4,21 (el valor más bajo registrado), para ascender paulatinamente en las horas siguientes y alcanzar un valor máximo, equivalente a 80,83±4,91 en la hora 12. Al aplicar la prueba estadística de Friedman expresó fluctuaciones muy significativas (p<0,01) para la variable mesurada, donde X2 alcanzó el valor de 75,469.

Al observar el comportamiento del dolor durante el tiempo para cada uno de los grupos (Tabla III), véase que el grupo I mostró valores inferiores a los de los grupos II y III, y que su valor máximo fue alcanzado a las 12 horas, con una puntuación media según Escala Visual Analógica de 1,97±0,32, mientras que el grupo III mostró valores intermedios entre los grupos I y II, con un valor pico a las 8 horas (3,50±0,32); los valores superiores correspondieron al grupo III, con un pico a las 12 horas dado por un valor de 5,47±1,28. Al analizar los valores medios alcanzados según la puntuación de la EVA se

determinó que el grupo I permaneció con dolor ligero y alcanzó medias iguales o superiores a 1 e iguales o inferiores a 3. Al aplicar la prueba de Friedman se pudo aseverar que las variaciones del dolor durante los momentos estudiados no resultaron significativas (P>0,05), con un valor de X2=17,907; sin embargo, los grupos II y III mostraron grados moderados de dolor con variaciones significativas (P<0,01) para ambos, aunque evidentemente el III fue inferior al II según los valores registrados, mostrado por el resultado de Chi cuadrado según prueba de Friedman (grupo III: X2=51,467, grupo II: X2=67,679).

En la Tabla IV se expresa el total de dosis de rescate aplicadas a cada grupo. Obsérvese que existe una desproporción altamente significativa entre los grupos en cuanto al número de dosis, dado por el valor de Chi cuadrado (X2=73,26) y un valor de P<0,01; así vemos como en el grupo I solamente 2 pacientes necesitaron de la aplicación de una sola dosis de analgesia de rescate para un 6,7%, mientras que en el grupo II el 100% de los pacientes (n=30) requirieron de la administración de analgesia de rescate. En el grupo III sólo le fue aplicada una dosis de rescate a 12 pacientes, para un 40%.

El comportamiento de los efectos colaterales en el postoperatorio se analizan en la Tabla V. Obsérvese que en el grupo I predominaron las náuseas en 4 pacientes, lo que representó 13,39%, al igual que la somnolencia; no obstante, el vómito tuvo lugar en el 6,6%, es decir en 2 pacientes. En el grupo II, los efectos adversos estuvieron dados por las náuseas y los vómitos en 2 pacientes (coincidiendo los mismos); en el grupo III, las náuseas se presentaron en 7 pacientes, un 23,3%, seguidos de los mareos (n=6) para 20%, la somnolencia en 5 pacientes, lo que representó un 16,6%, los vómitos en 4 (13,3%). Al aplicar la prueba de Chi cuadrado para cada uno de los efectos adversos descritos, la misma no mostró diferencias significativas (P<0,05) para ninguno de ellos entre los tres grupos estudiados. No se reportaron episodios de desaturación pulsátil de oxígeno ni depresión respiratoria con el uso de tramadol por cualesquiera de sus vías de administración.

DISCUSIÓN

El tramadol es uno de los tantos opioides que se han aplicado por la vía epidural para el control del dolor postoperatorio (8-10), si tenemos en cuenta que el mismo está indicado en los procesos que cursan con dolor de intensidad moderada a severa, ya sean de origen agudo o crónico (11). Analgésico opioide sintético del grupo del aminociclohexanol, de acción central agonista opioide con efecto sobre la neuro-transmisión noradrenérgica y serotoninérgica derivado del 4-fenil-piperidina de codeína (2,11-14). Posee una elevada afinidad tisular, el enlace a las proteínas plasmáticas es de alrededor del 20%, atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria, se reporta que su potencia analgésica tomando como patrón la morfina es de 1:10 por vía parenteral y de 1:30 cuando se administra por vía epidural (13).

En humanos el tramadol es metabolizado principalmente por medio del sistema enzimático del cito-cromo P450 a nivel hepático y forma 5 metabolitos (M1 a M5) a partir de reacciones fase I (N-y-O-des-metilación(11-14). El M1 es el único metabolito farmacológicamente activo con una afinidad más alta por el receptor opioide yi que el propio tramadol.

En nuestra investigación la modificación de la variable presión arterial media en el decursar del tiempo resultó mayor para el grupo II (P<0,01), el cual recibió como analgesia postoperatoria metamizol 1,2 gr i.m. cada 6 horas, lo que correspondió a la vez con el grupo que registró mayores puntuaciones medias según la Escala Visual Analógica aplicada, que expresó un dolor de intensidad moderada.

El aumento en la liberación de catecolaminas de las terminales nerviosas simpáticas y médula suprarrenal y de hormona antidiurética del hipotálamo, así como la activación del sistema renina-angiotensina resultan ser los efectos neuroendocrinos desencadenados por la presencia de dolor con repercusión sobre el sistema cardiovascular. Estas hormonas tienen efectos directos sobre el miocardio y la vasculatura e incrementan la retención de sal y agua, la cual confiere una enorme carga al sistema cardiovascular.

La angiotensina II causa vasoconstricción generalizada; en cambio, las catecolaminas aumentan la frecuencia cardíaca, contractilidad miocárdica y resistencia vascular sistémica. La liberación simpatoadre-nal de catecolaminas y los efectos de la angiotensina II pueden derivar en hipertensión y taquicardia. Otro aspecto que toma valor está dado por la retención de sal y agua secundario a aldosterona, cortisol y hormona antidiurética (2,3,5,6,15,16).

El tramadol es un agonista débil de los receptores opioides ]á (mu), k (Kappa) y 6 (delta), el cual posee una mayor afinidad por los receptores yi y más baja para los 6 y k (14). Existe otro mecanismo por el cual se le atribuyen propiedades analgésicas y está dado por su acción a un aumento de la actividad monoami-noérgica a nivel espinal por inhibición de la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina (11,12, 14,17). Nosotros coincidimos con Sayyed y col (18) en que estos mecanismos de acción no opioides del tramadol por vía epidural potencializan la analgesia del mismo sin inducir depresión respiratoria.

En nuestro estudio, el comportamiento de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria resultó similar en los tres grupos; no se informó ningún paciente con depresión respiratoria o desaturación de oxígeno (SpO2<90%).

Le Roux y Coetzee (11) hacen referencia a que el tramadol provoca náuseas de 24-40% de los pacientes a quienes se aplica, mientras que los vómitos aparecen entre 9-17%. Resultados muy similares a los de nuestro estudio cuando su uso fue la vía intramuscular, no así en la epidural, donde fueron ligeramente inferiores. Estos autores plantean que la fisiopatolo-gía por la cual el tramadol provoca vómitos es muy incierta, no obstante compartimos sus teorías en que el mismo puede ejercer su efecto emético por estimulación de los receptores 5-hidroxitriptaminérgicos. Además, también pueden atribuirse los efectos eméticos a que lo opioides son estimulantes directos de la zona receptora “gatillo” a nivel del bulbo que estimula la emesis y también porque la noradrenalina estimula los receptores alfa 1 y alfa 2 a nivel del área postrema.

http://www.vasg.org/informacion_por_droga_especiifca.htm

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIICen base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002

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Cherng CH, Yang CP, Wong CS. Epidural fentanyl speeds the onset of sensory and motor blocks during epidural ropivacaine anesthesia. Anaesth Analg 2005;101:1834-7 (PubMed) (Pdf).

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