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SHOCK HEMORRAGICO EN OBSTETRICIA
DRA. PATRICIA URTEAGA VARGASMEDICO ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECO-
OBSTETRICIA DEL HBTMAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA
UPCH
SHOCK
Estado fisiopatológico
caracterizado por
reducción sostenida de
flujo sanguíneo y
perfusión tisular que
no permiten cubrir las
demandas metabólicas
del organismo.
TIPOS DE SHOCK
o Hipovolémico
o Distributivo
o Cardiogénico
o Obstructivo
Hemorragia / Trauma
Deshidratación
Grandes quemados
Séptico
Anafiláctico
Neurogénico
Miopatías - infarto > 40% - - sepsis
Arritmias
Mecánico → valvular - pared
TEP
Taponamiento
Neumotórax
o Condición médica o quirúrgica en la cual una rápida pérdida de fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una perfusión inadecuada.
o La mayor parte de las veces el choque hipovolémico se debe a una rápida pérdida de sangre (Choque hemorrágico).
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
SHOCK HIPOVOLEMICO
HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION
LITROS
HEMORRAGIAAGUDA
Células
Hto = 45%
Plasma
5
1 hora más tarde
4
Solución salina Sangre entera
REPOSICION
Hto = 45%Hto = 27%Hto = 45%
2
1
0
3Plasma Plasma
Plasma
GRADO I GRADO II GRADO III
GRADO IV
Pérdida de sangre ( ml.)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg)
Normal o Aumentada
Disminuida Disminuida disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso
Medianamente ansioso
Ansioso, Confuso
Confuso, Letárgico
Reemplazo Líquido (regla 3:1)
Cristaloides
Cristaloides Cristaloides y Sangre
Cristaloides y Sangre
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL
PACIENTE
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
SHOCKHEMORRAGICO
EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION
PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA
PRE PARTO
PARTO
POST PARTO
ETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO ECTOPICO ROTO ABORTO AMENAZA DE ABORTO
SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTAHEMORRAGIA POST PARTO:
ATONIA UTERINA PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS
CONSIDERACIONES ESPECIALES
o El shock hemorrágico es una rara pero
seria complicación que ocurre en muchas
situaciones obstétricas y ginecológicas.
o A menudo es aguda, dramática y
subestimada
o La hemorragia postparto es una causa
significativa de muerte materna.Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.
o La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo.
o Deben buscarse signos de choque hipovolémico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad distal, hipotensión ortostática, confusión, etc.
o Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de hipovolemia.
ENFOQUE CLINICO
o La medición seriada y evaluación continua de los signos vitales tiene la mayor importancia para dirigir la reanimación: VARIACION; no valores estáticos.
ENFOQUE CLINICO
o Informarse sobre : Ultima menstruación, factores de riesgo de embarazo ectópico, sangrado vía vaginal (cantidad y duración).
o A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.
ENFOQUE CLINICO
ENFOQUE CLINICO
VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICA
o Perfusión cerebral Estado de
Conciencia.o Perfusión Renal Diuresis
horaria.o Volumen sistólico Amplitud del
pulso.o Resistencia vascular S.
Temperatura de la piel.
o Precarga Llenado venoso.
o El examen físico siempre debe empezar con evaluación de vía aérea y ventilación.
o Después de haber evaluado y estabilizado los anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de hipovolemia o estado de choque.
o No debe confiarse en la PA como el principal indicador del estado de choque.
o Más importantes son el pulso, la temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.
EXAMEN FISICO
INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES FISIOLÓGICAS:
1. Evaluar conjuntos de parámetros, en base a puntos o patrones hemodinámicos
2. Debe hacerse dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos
3. Debe guiarse estrictamente por el examen y la evaluación clínica integral del paciente
MANEJO
o Presión sistólica 90 mm Hg.
o PVC >= 5 mm Hg.
o Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.
o Lactato en sangre < 4 mmol / l.
o Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
o Estado mental normal.
o Eliminar el foco de la hemorragia.
o Evitar sobrecarga de volumen: …EAP
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
MANEJO INICIAL
o Enfocado a optimizar oxigenación y perfusión con metas terapéuticas.
o Monitoreo hemodinámico y metabólico.
o Continua búsqueda etiológica.
o El diagnóstico temprano es fundamental.
GRADO I GRADO II GRADO III
GRADO IV
Pérdida de sangre ( ml.)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg)
Normal o Aumentada
Disminuida Disminuida disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso
Medianamente ansioso
Ansioso, Confuso
Confuso, Letárgico
Reemplazo Líquido (regla 3:1)
Cristaloides
Cristaloides Cristaloides y Sangre
Cristaloides y Sangre
Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA
GRAVE o Protocolos de actuación ante una situación urgente.o Equipamiento para urgencias hemorrágicas.o Buena comunicación entre miembros del equipo.
o Objetivos: 1) Restaurar la volemia:
2) Eliminar la causa de la hemorragia. 3) Tratar la alteración de los tiempos de
coagulación.
PA sistólica >90 mmHg
y diuresis > 30 ml/h.
Evitar sobrehidratación que puede contribuir al EAP.
PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
EVALUACIÓN - VÍA AÉREA.
- GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno...
PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA
GRAVE
REANIMACIÓN: (I) - O2 100% - 2 catéteres IV gruesos (16-18G) y posibilidad de
CVC - Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG,
Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora - Reposición volemia según monitoreo hemodinámico CRISTALOIDES- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según
pérdida estimada. - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación
demuestran su necesidad.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
GRAVEREANIMACIÓN: (II)CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia SF (sol salina 0,9%)COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de SSF
a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelofundin: 2-4 horas
b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas
c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación
CalentadorDe
líquidos
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
GRAVE
REANIMACIÓN: (III)
PG
PFC:
No control de volemia con fluidos• Clínica: hemorragia grave
• Hb < 7 gr/dl
TP<70%, + de 4 PG 10 - 15 ml/Kg, 30% f. coagulación
Calentador de sangre
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
GRAVEREANIMACIÓN: (IV)PLAQUETAS:
CRIOPRECIPITADOS: F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno 1 unidad/ 7-10 Kg peso- 3-4 gr fibrinógeno
>50.000 y sangrado activo o cirugía 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
GRAVE
PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente)
o Hemogramao Recuento plaquetaso Fibrinógeno, TP, TTPa y PDFo Electrolitos plasmáticoso Estado ácido-base (gases en sangre
arterial)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Explorar y tratar la causa de la hemorragia
EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACRETA : HISTERECTOMÍA
- HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA