BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi

klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan ( mild undifferentiated febrile

illness ), demam dengue, demam berdarah dengue ( DBD ) dan demam berdarah

dengue disertai syok ( dengue shock syndrome = DSS ). Gambaran manifestasi

klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es. DBD dan

DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es

yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan ( silent

dengue infection dan demam dengue ) merupakan dasarnya.1,2

Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit

disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya

pemukiman baru, kurangnya perilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang

nyamuk, terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air serta

adanya empat sel tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun. Departemen

kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini. pada

awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui

pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan menggunakan larvasida yang

ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit dibersihkan. Akan tetapi kedua

metode tersebut sampai sekarang belum memeperlihatkan hasil yang memuaskan.

Titik berat upaya pemberantasan vektor demam berdarah oleh masyarakat dengan

melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN ). 1,2

Pertolongan yang cepat dan tepat sangat membantu penyelamatan hidup

pada kasus kegawatan demam berdarah dengue. Disfungsi sirkulasi atau syok

pada DBD, dengue shock syndrome ( DSS ), disebabkan oleh peningkatan

permeabilitas vaskular yang pada akhirnya mengakibatkan turunnya perfusi organ.

Pemberian cairan resusitasi yang tepat dan adekuat pada fase awal syok

merupakan dasar utama pengobatan DSS. Prognosis kegawatan DBD tergantung

1

pada pengenalan, pengobatan yang tepat segera dan pemantauan ketat syok. Oleh

karena itu peran dokter sangat membantu untuk menurunkan angka kematian. 1,2

2

TINJAUAN PUSTAKA

PEMBAHASAN

DEFINISI

Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh Virus Dengue yang

ditransmisikan oleh nyamuk sebagai vektornya dengan karekteristik penyakit

diantaranya seperti demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, adanya rash atau

petechiae. Beberapa infeksi dapat menyebabkan demam berdarah dengue (DBD)

yang secara cepat dapat menyebabkan penderita jatuh ke dalam syok, yang

disebut sebagai dengue shock syndrome ( DSS ). 1,2,3,4,5

Dengue shock syndrome (DSS) merupakan demam berdarah dengue yang

ditandai dengan kegagalan sirkulasi termasuk tekanan nadi yang rendah

(<=20mmHg) dan tanda-tanda syok lainnya. Demam berdarah dengue yang

disertai syok ini dapat terjadi tiba-tiba, biasanya setelah demam turun, yaitu antara

hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang terjadi pada saat demam mempunyai

prognosis yang buruk. Syok ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah sampai

tidak teraba, tekanan nadi yang menurun, kulit dingin dan lembab. Pasien

seringkali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Nyeri perut hebat

seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal. 1,2,3

EPIDEMIOLOGI

Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di

Filipina pada tahun 1953. Pada tahun 1958 meletus penyakit serupa di Bangkok.

Setelah tahun 1958 penyakit ini dilaporkan berjangkit dalam bentuk epidemi di

beberapa negara lain di Asia Tenggara. Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai

di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virulogis baru diperoleh tahun

1970. Di Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD

dilaporkan berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972), Yogyakarta (1972). 1,2,4

3

Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara

bervariasi disebabkan beberapa faktor antara lain status umur penduduk,

kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus

dengue dan kondisi meteorologis. Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan

antara jenis kelamin, tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak

perempuan daripada anak laki-laki. 1,2

ETIOLOGI

Virus Dengue termasuk grup B arthropord borne virus (Arbovirus) dan

sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang mempunyai 4

jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Keempat serotipe virus

ini mempunyai hubungan yang erat secara antigenik. Infeksi dengan salah satu

serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang

bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain. Seseorang yang

tinggal di di daerah endemis dapat terinfeksi 3 bahkan 4 serotipe selama hidupnya.

Di Indonesia serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak

berhubungan dengan kasus berat.1,2,3,4,5

Virus Dengue yang matur terdiri dari single stranded RNA genom (ssRNA)

yang mempunyai polaritas positif. Genom ini dikelilingi oleh nukleocapsid

icosahedral denagn diameter 30 nm. Nucleocapsid ini ditutupi oleh suatu lipid

envelope yang tebalnya 10 nm. Genom virus mengandung 3 protein struktural dan

7 protein non struktural. 1,2,3,4,5

4

Gambar 1: struktur virus.

CARA PENULARAN

Host natural dari Virus Dengue adalah manusia, primata dan nyamuk.

Vektor arthropoda merupakan anggota dari genus Aedes yang hidup baik di

daerah perkotaan maupun daerah pedesaan. Spesies predominan yang berperan

dalam transmisi penyakit adalah Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Nyamuk

betina menggigit sepanjang hari dimana aktivitas puncaknya pada pagi dan siang

hari. Mereka yang berisiko terkena demam berdarah adalah anak-anak berusia di

bawah 15 tahun dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembab serta daerah

pinggiran yang kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis dan muncul

pada musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat pengaruh musim

serta prilaku manusia. 1,2,3

Di Indonesia nyamuk Aedes aegypti tersebar luas di seluruh pelosok tanah

air, baik kota maupun desa kecuali di wilayah yang ketinggiannya lebih dari 1000

meter di atas permukaan laut. Perkembangan hidup nyamuk ini memerlukan

waktu sekitar 10-12 hari dari telur hingga dewasa. Hanya nyamuk betina yang

menggigit dan menghisap darah manusia untuk mematangkan telurnya.

Sedangkan nyamuk jantan tidak menghisap darah tapi hidup dari sari tumbuh-

tumbuhan. Umur nyamuk betina berkisar antar 2 minggu sampai 3 bulan atau

rata-rata 1,5 bulan, tergantung dari suhu kelembaban udara disekelilingnya.

5

Kemampuan terbangnya berkisar antara 40-100 meter dari tempat berkembang

biaknya. Tempat yang disukai adalah benda-benda tergantung yang ada di dalam

rumah, seperti gorden, kelambu dan pakaian di kamar yang gelap dan lembab. 1,2

Di dalam tubuh nyamuk Virus Dengue akan berkembang biak dengan cara

membelah diri dan menyebar di seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar

virus ini berada di dalam kelenjar liur nyamuk tersebut. Ketika nyamuk ini

menggigit manusia maka Virus Dengue dikeluarkan bersama air liur nyamuk. 1,2

Gambar 2: penularan vektor

PATOGENESIS

Virus Dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi

pertama kali mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi tubuh

memberikan reaksi yang berbeda ketika seseorang mendapat infeksi yang

berulang dengan serotipe Virus Dengue yang berbeda. Hal ini merupakan dasar

teori yang disebut the secondary heterologous infection atau the sequential

infection hypothesis. Infeksi virus yang berulang atau re-infeksi ini akan

menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan kompleks

antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) dengan konsentrasi tinggi. 1,2

Terdapatnya kompleks virus-antibodi di dalam sirkulasi darah

mengakibatkan hal sebagai berikut : 1,2

6

1. Kompleks virus-antibodi mengaktivasi sistem komplemen, yang berakibat

dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya

permeabilitas dinding pembuluh darah dan meyebabkan plasma keluar melalui

dinding tersebut (plasma leakege), suatu keadaan yang berperan pada terjadinya

syok. Telah terbukti bahwa pada DSS, kadar C3a dan C5a menurun masing-

masing sebanyak 33% dan 89% (4). Meningginya nilai hematokrit pada kasus syok

diduga akibat kebocoran plasma melaui kapiler yang rusak ke daerah

ekstravaskular seperti rongga pleura, peritonium atau perikardium. 1,2

2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan mengalami

metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis ini akan

dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat

dan perdarahan. Pada keadaan terjadinya agregasi, trombosit akan melepaskan

amin vasoaktif yang bersifat meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan

trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskular. 1,2

3. Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat terjadinya

pembekuan intravaskular yang luas (DIC). Dalam proses aktivasi ini, plasminogen

akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan

pengahancuran fibrin menjadi fibrin degradation product. Di samping itu aktivasi

ini juga merangsang sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya

permeabilitas dinding kapiler. 1,2

7

MANIFESTASI KLINIS

Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda kegagalan peredaran darah,

kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, dan nadi menjadi cepat dan

susah diraba. Penderita kelihatan lesu, gelisah dan secara cepat dapat masuk

kedalam fase kritis renjatan. Penderita seringkali mengeluh nyeri didaerah perut

sebelum renjatan timbul. Nyeri perut seringkali mendahului perdarahan

gastrointestinal yang hebat. Renjatan yang terjadi selama periode demam biasanya

mempunya prognosis yang buruk. Disamping kegagalan sirkulasi, renjatan

ditandai oleh nadi yang lembut atau tidak kuat angkat, cepat, kecil sampai tidak

dapat diraba. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang dari tekanan

sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Penatalaksanaan untuk

mengatasi renjatan diperlukan secara layak karena bila tidak, penderita dapat

masuk dalam renjatan berat (profound shock), tekanan darah tidak dapat diukur

dan nadi tidak dapat diraba. Penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat akan

menimbulkan komplikasi asidosis metabolik, hipoksia, perdarahan gastrointestinal

hebat dengan prognosis buruk. 1,2,3,4,5

8

Pada pemeriksaan laboratorium seringkali ditemukan trombositopenia dan

hemokosentrasi. Jumlah trombosit dibawah 100.000/ul ditemukan diantara hari

ke-3 sampai hari ke-7 sakit. Meningkatnya hematokrit merupakan bukti adanya

kebocoran plasma yang biasanya ditemukan, juga pada kasus derajat ringan,

walaupun tentunya tidak sehebat seperti dalam renjatan. Hasil laboratorium lain

yang sering ditemukan adalah hipoproteinemia, hiponatremia, sedikit

meningginya kadar transaminase serum, dan urea nitrogen darah. Pada beberapa

penderita ditemukan asidosis metabolik. Jumlah leukosit bervariasi antara

leukopeni dan leukositosis. Kadang ditemukan albuminuri ringan yang bersifat

sementara. 1,2,3,4,5

PENATALAKSANAAN

Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan

utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak

cepat sekali mengalami syok dan sembuh segera dalam 48 jam setelah diobati. 1,2,3

Penggantian Volume Plasma Segera

Seperti diketahui cairan tubuh dibagi menjadi 3 kompartemen utama yaitu, 2/3

bagian cairan intraselular, 1/3 bagian cairan ekstraselular. Cairan ekstraselular ini

dibagi lagi menjadi cairan intrtravaskular (25%) dan interstitial (75%).1,2,3

Cairan resusitasi yang diberikan adalah cairan kristaloid dan koloid. Cairan

kristaloid isotonik efektif mengisi ruang interstitial, mudah disediakan, tidak

mahal dan tidak menimbulkan reaksi alergi. Namun hanya seperempat bagian

bolus yang tetap berada di dalam intravaskular, sehingga diperlukan lebih banyak

volume dan berisiko terjadi udema jaringan terutama paru. Contoh larutan ini

adalah ringer laktat, ringer asetat dan NaCl 0,9%.1,2,3

Cairan koloid berada lebih lama di ruang intravaskular, mampu

mempertahankan tekanan onkotik, namun lebih mahal, dapat menyebabkan reaksi

9

sensitivitas dan komplikasi lain. Contoh cairan koloid adalah albumin, dextran

dan gelatin. 1,2,3

Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgbb, tetesan

secepatnya. Apabila syok belum teratasi dalam 30 menit, tetesan dinaikkan lagi

menjadi 20 ml/kgbb disamping pemberian koloid 10-20 ml/kgbb/jam, tidak

melebihi 30 ml/kgbb/jam. Apabila setelah pemberian kedua cairan tersebut syok

belum teratasi sedangkan kadar Ht menurun diduga terjadi perdarahan maka

dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Setelah keadaan klinis membaik,

tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar Ht. 1,2,3

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume

Pemberian cairan tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan

kadar Ht turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgbb/jam dan

kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-

48 jam. Cairan intravena dapat dihentikan apabila Ht telah turun, jumlah urin 1

ml/kgbb/jam atau lebih merupakan keadaan sirkulasi membaik. 1,2,3

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremi dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DSS, maka

pemeriksaan analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa. 1,2,3,4

Pemberian Oksigen

Terapi oksigen harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan

pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat bahwa anak

sering menjadi gelisah apabila dipasang masker oksigen. 1,2,3

Transfusi Darah

Pemeriksaan golongan darah dan cross-matching harus dilakukan pada

setiap pasien syok, terutama pad asyok yang berkepanjangan (prolonged shock).

10

Transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata.

Penurunan hematokrit tanpa parbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan

yang mencukupi merupakan tanda perdarahan. Pemberian darah segar adalah

untuk meningkat konsentrasi sel darah merah. Plasma segar atau suspensi

trombosit berguna untuk pasien dengan DIC yang menimbulkan perdarahan

masif. Pemeriksaan hematologi seperti prothrombin time (PT), parsial

thromboplastin (PTT) dan fibrin degradation products (FDP) berguna untuk

mementukan berat-ringannya DIC. 1,2,3

Pemantauan

Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara

teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada

pemantauan adalah : 1,2

Nadi, tekanan darah, respirasi dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit

atau lebih sering sampai syok teratasi.

Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai klinis pasien stabil.

Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis cairan,

jumlah dan tetesan, untuk mementukan apakah cairan sudah mencukupi.

Jumlah dan frekuensi diuresis (normal diuresis 2-3 ml/kgbb/jam).

Rawat di PICU

Anak dengan DSS sebaiknya dirawat di PICU untuk memantau dan

mengantisipasi perubahan sirkulasi dan metabolik serta memberikan tindakan

suportif. 1,2

11

Gambar 4: algoritme penanganan DSS

KRITERIA PULANG

Pasien dapat pulang apabila : 1,2

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinis

Hematokrit stabil

12

Tiga hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit >50.000/mm3

Tidak dijumpai distress pernafasan

LAPORAN KASUS

13

Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun, berat badan 20 kg, panjang

badan112 cm, kebangsaan Indonesia, suku bangsa kaili, tinggal di desa boyaliase,

masuk kerumah sakit tanggal 9 januari 2015 jam 13.00 WITA.

ANAMNESIS (diberikan oleh ibu penderita)

Keluhan utama

Panas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu,

panas tidak turun-turun walaupun dengan pemberian obat penurun panas. Pasien

juga mengeluh sakit kepala. Batuk tidak ada, muntah 1 kali, gusi bedarah tidak

ada,mimisan tidak ada, ada nyeri ulu hati.

Buang air besar biasa, buang air kecil lancar.

Riwayat penyakit terdahulu

Tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama

Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum : lemah

- Status gizi : CDC: 20/29x100 %= 68,96% (gizi kurang)

Vital sign

14

- Tekanan darah : 90/70 mmHg

- Nadi : 140x/ menit

- Pernapasan : 28x/menit

- Suhu : 37,6 oC

Kepala/leher

Wajah : Bulat, normocephal

Deformitas : Tidak ada kelainan

Rambut : hitam sukar dicabut

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-), wajah edema (-)

Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : bersih, sekret (-)

Mulut : bibir lembab, lidah bersih, faring hiperemis (-),

pembesaran tonsil (-), perdarahan pada gusi (-)

Leher : kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi = gerakan simetris dada kiri dan kanan, retraksi ICS (-)

Palpasi = vokal premitus kiri=kanan

Perkusi = sonor

Auskultasi = bronkovesikuler (+/+), tidak terdapat bunyi tambahan

15

Cor

Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi = Ictus cordis teraba pada intercosta V line midclavicularis sinistra

Perkusi = jantung dalam batas normal

Auskultasi = bunyi jantung I/II murni reguler

Abdomen

Inspeksi = Datar

Auskultasi = Bising usus (+) normal

Palpasi = Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)

Perkusi = Timpani

Anggota gerak

Atas : Akral dingin, udem tidak ada

Bawah : Akral dingin, udem tidak ada

Pemeriksaan khusus

Tidak ada pemeriksaan khusus yang dilakukan.

Resume

Seorang anak laki-laki umur 9 tahun berat 20 kg, masuk dengan keeluhan

panas sejak 3 hari yang lalu, panas terus menerus, pasien mengeluh muntah 1kali

dirumah dan mengeluh nyeri ulu hati, buang air besar biasa, buang air kecil

lancar.

16

Diagnosa kerja

Dengue Shock Sydrome (DSS)

Pemeriksaan laboratorium

- WBC : 3,5x103/ul

- HGB : 14,7 g/dL

- HCT : 45.5 %

- PLT : 33x103/ul

Penetalaksanaan

17

IVFD Ring-As guyur 200cc+O2 0.5- 2 lpm

Medikamentosa

O2 0.5-2 liter/menit

IVFD Ring-As 40 tetes/menit (makro)

Ceftriaxone 500mg/12jam/IV (skin tes)

Dexametasone ½ amp/8jam/IV

Pct 3x2 cth (kalau panas)

B-com 2x1 tab

Thrombufit 2x1 sachet

Observasi akral dingin, tanda syok

Minum banyak 1.5-2 liter/hari (air, jus, sirup, dan lain lain)

Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi

EKG : tidak dilakukan pemeriksaan EKG

Pemeriksaan lain : tidak dilakukan pemeriksaan lain yang dilakukan

FOLLOW UP

18

Nadi kecil, akral dingin

Ring-As Guyur 400 cc

Nadi kuat angkat, akral hangat

Ring-As 40 tetes/menit

1. Perawatan hari ke 2, Minggu 11 januari 2015

- Subyek: panas hari ke 4, tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak muntah,

perut kembung (+), ada nyeri epigastrium, hepar tidak teraba.

Buang air besar biasa, buang air kecil lancar

Lab:

WBC : 4,1x103/ul

HGB : 13,4 g/Dl

Hematokrit : 41%

Trombosit : 29x103/ul

- Objek : Keadaan umum gelisah, nadi 148 kali/menit, nadi cepat dan tidak

teratur, akral dingin, pernapasan 28 kali/menit, suhu 37oC, urine 24 jam

850cc

- Assesment: Dengue Syok Sydrome

- Planning:

IVFD Ring-As guyur 200 cc, nadi 120x/menit, nadi kuat angkat,

akral hangat

Inj. Ceftriaxone 500mg/12jam/IV

B-com 2x1 tab

Thrombufit 2x1 sachet

Minum banyak 1.5-2 liter/hari (air, jus, teh, sirup)

Catatan: observasi akral dingin, dan tanda syok

2. Perawatan hati ke 3, Senin 12 januari 2015

- Subyek: panas hari ke 5, tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak muntah,

tidak ada nyeri epigastrium, tidak ada pembesaran hepar, buang air besar

biasa, buang air kecil lancar (urine 254 jam 900cc)

- Lab:

WBC : 3,1x103/ul

19

HGB : 13,4 g/dL

HCT : 40.1%

PLT : 48x103/ul

- Objek: KU tidak gelisah, nadi 100x/menit, nadi kuat angkat, akral hangat,

pernapasan 29x/menit, suhu 36,2oC

- Assesment: Dengue Shock Sydrome

- Planning:

IVFD Ring-As 36 tetes/menit

Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam/ IV

B-com 2x1 tab

Thrombufit 2x1 sachet

Anjuran banyak minum 1.5-2liter/menit (air, teh, jus, sirup)

Catatan: observasi akral dingin, dan tanda syok

3. Perawatan heri ke 4, Selasa 13 januari 2015

- Subyek: panas hari ke 6. Tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak muntah,

tidak ada nyeri epigastrium, tidak ada pembesaran hepar, buang air besar

biasa, buang air kecil lancar

- Lab:

WBC : 5x103/ul

HGB : 12.5 g/dl

HCT : 35,4 %

PLT : 76x103/ul

- Objek: KU tidak gelisah, nadi 98x/menit, nadi kuat angkat, akral hangat,

pernapasan 29x/menit, suhu 36oC, urine 24 jam 800cc

- Assesment: Dengue Syok Syndrome

- Planning:

IVFD Ring-As 36 tetes/menit

Inj. Ceftriaxone 500mg/12jam/IV

B-com 2x1 tab

Thrombufit 2x1 sachet

20

Anjuran banyak minum 1,5-2 liter/menit (air, teh. Sirup, jus)

Catatan observasi akral dingin dan tanda syok

4. Perawatan hari ke 5, Rabu 14 januari 2015

- Subjek: panas hari ke7, tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak muntah,

tidak nyeri epigastrium, tidak ada pembesaran hepar, buang air besar biasa,

buang air kecil lancar.

- Lab:

WBC : 6.8x103/ul

HGB : 12.7 g/dl

HCT : 38,5 %

PLT : 96x103/ul

- Objek: KU tidak gelisah, nadi 104x/menit, nadi kuat angkat, akral hangat,

pernapasan 29x/menit, suhu 36oC, urine 24 jam 1050cc

- Assesment: Dengue Syok Syndrome

- Planning:

IVFD Ring-As 36 tetes/menit

Inj. Ceftriaxone 500mg/12jam/IV

B-com 2x1 tab

Thrombufit 2x1 sachet

Anjuran banyak minum 1,5-2 liter/menit (air, teh. Sirup, jus)

Catatan observasi akral dingin dan tanda syok

5. Perawatan hari ke 6, kamis 15 januari 2015

- Subjek: panas hari ke 8, tidak ada panas, tidak ada batuk, tidak muntah,

tidak nyeri epigastrium, tidak ada pembesaran hepar buang air besar biasa,

buang air kecil lancar.

- Lab:

WBC : 8.4.103/ul

21

HGB : 11.8 g/dl

HCT : 35,8 %

PLT : 208.103/ul

- Objek: KU tidak gelisah, nadi 100x/menit, nadi kuat angkat, akral hangat,

pernapasan 29x/menit, suhu 36,7oC, urine 24 jam 1000cc

- Assesment: Dengue Syok Syndrome

- Planning:

B-com 2x1 tab

- Pasien dipulangkan demham KU baik, tanda vital normal. Anjuran kontrol

poli anak jika anak mengalami panas, batuk, muntah, dan anjuran banyak

minum 1,5-2 liter/hari (air, teh, susu, jus, sirup)

DISKUSI

22

Seorang anak laki-laki umur 9 tahun berat badan 20 kg masuk rumah sakit

dengan keluhan panas sejak 3 hari yang lalu, panas terus menerus, tidak ada

riwayat kejang, tidaknada batuk. Pasien juga mengeluh muntah 1x dirumah.

DBD adalah penyakit infeksi akut yang ditandai dengan demam tinggi

(>39oC) dan terjadi secara mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari dengan

gejala tambahan berupa nyeri kepala, nyeri otot/tulang, malaise dan konstipasi.

Untuk penegakkan diagnosis DBD harus ada gejala klinis yaitu demam

mendadak yang berlangsung terus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi

perdarahan (uji tourniquet positif, petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa,

perdarahan gusi, epistaksis, hematemesis, melena), pembesaran hati, syok yang

ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan

nadi <20mmHg. Dan pada pemeriksaan laboratorium ditandai dengan

trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari

peningkatan nilai hematokrit >20% dibandingkan dengan nilai hematokrit pada

masa sebelum sakit. Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium dapat

menegakkan diagnosis DBD. Pada pasien ini masuk dengan keadaan syok yaitu

dengan keadaan pasien terlihat lemah, akral dingin kulit lembab, nadi tidak teraba

ini adalah tanda-tanda syok, segera dilakukan tindakan penanganan DBD derajat

3-4. Hasil pemeriksaan laboratorium menjunjukkan adanya hemokonsentrasi,

namun terlihat adanya peningkatan. Terjadinya penurunan kadar leukosit dan

trombosit sesuai dengan kriteria laboratorium derajat 3 yaitu Leukopenia,

trombositopenia, hematokrit meningkat. Pada pasien ditemukan leukopenia yaitu

kadar leukosit 3,5x103/ul dan trombositopenia yaitu kadar leukosit 33x103/ul. Ini

cukup untuk penegakan diagnosis DBD.

Manifestasi perdarahan yang ditemukan pada DBD minimal uji tourniquet

positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekie, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis dan melena. Pembesaran hati biasanya

teraba dengan ukuran yg bervariasi, tetapi pada kasus ini tidak ditemukan

pembesaran hepar. Tidak juga ditemukan tanda-tanda perdarahan.

23

Sesuai dengan DBD derajat 3 ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu

nasi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 2ommHg) atau hipotensi disertai

kulit dingin, lembab dan pasien menjadi gelisah.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro

SR, Satari HI. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ed. II. Tahun 2010.

2. Demam Berdarah Dengue Pada Anak. Soedarmo SSP. UI-Press.

Universitas Indonesia. Tahun 2009.

3. Ilmu Keehatan Anak Vol. 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2009.

4. http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_FCH_CAH_05.13_eng.pdf

5. http://www.cdc.gov/dengue/resources/Dengue&DHF%20Information

%20for%20Health%20Care%20Practitioners_2009.pdf

6. http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html .

7. Pedoman pelayanan medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009

25