Endokarditis Infektif
1.DefinisiEndokarditis infektif adalah suatu infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme pada permukaan endokardial jantung.
Infeksi ini biasanya mengenai permukaan katup dan daerah
disekitarnya akibat pengaruh dari aliran turbulen
darah.12.EpidemiologiInsidensi endokartits infektif sektitar 3-10
kasus dari 100.000 orang setiap tahunnya. Kasus ini meningkat
dengan bertambahnya usia. Angka kejadian endokarditis infektif
tercatat 14 kasus dari 100.000 setiap tahunnya pada usia 70-80
tahun. Perbandingan kejadian endokarditis infektif pada laki-laki
dan perempuan adalah 2:1 dan 50% terjadi pada katup yang
normal.23.EtiologiPenyebab terbanyak dari endokarditis infeksi
adalah Streptococcus viridans sekitar 35%, enterococci,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis; diphtheroids;
microaerophilic. Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan
endokartitif infektif seperti bakteri Gram negatif HACEK
(Haemophilus- Actinobacillus-Cardiobacterium-Eikenella-Kingella),
Chlamydia, Coxiella burnetii, infeksi jamur oleh Candida,
Aspergillus, Histoplasma serta penyebab lain seperti SLE
(LibmanSacks endocarditis) dan keganasan.1,34.Faktor risikoFaktor
risiko terjadinya endokartitis infektif antara lain penyakit
jantung rematik, penyakit jantung kongenital (VSD, TF, bicuspid
aortic valve), prolaps katup mitral, penyakit jantung degeneratif
(pengapuran katup aorta), katup buatan dan intravenous drug abuser.
berbagai tindakan seperti manipulasi gigi (cabut gigi, pembedahan
periodontal), tonsilektomi, tindakan urologi, tindakan pulmonologi
(intubasi, bronkoskopi rigid), tindakan gastrointestinal
(endoskopi) meningkatkan risiko terinfeksi bakteri yang akan
menyebabkan bakteremia.1,35.KlasifikasiKlasifikasi endokartitis
infektif dibedakan berdasarkan lokasi infeksi dan terdapatnya benda
asing di intrakardia, asal infeksi didapat dan rekurensi
penyakit.2
5.Patofisiologia. Katup endoteliumNormalnya katup endotelium
tahan terhadap kolonisasi dan infeksi dari bakteri yang terdapat
pada pembuluh darah. Kerusakan mekanik pada bagian endotel dapat
disebabkan karena keluarnya matriks protein ekstraseluler,
keluarnya tissue factor, penumpukan fibrin dan platelet. Kerusakan
endotelium dapat disebabkan karena adanya lesi mekanik yang
diprovokasi oleh Turbulesi aliran darah, elektroda atau kateter,
inflamasi, penyakit jantung rematik dan proses degeneratif. Suatu
proses inflamasi lokal akan menyebabkan sel endotel menghasilkan
integrins. Integrins adalah protein transmembran yang dapat
menghubungkan faktor ekstraselular dengan sitoskleton. Integrins
akan berikatan dengan fibronektin pada permukaan endotel ketika
Staphylococcus aureus membawa fibronectin binding protein pada
permukaannya.2 b. Transient bacteraemia Faktor risiko dari
transient bacteraemia tindakan invasif, menggosok gigi dan
mengunyah dapat menyebabkan bakteremia dengan jumlah koloni 100
colony-forming unit (cfu)/ml darah.2c. Bakteri patogen dan
pertahanan tubuh Bakteri dapat menempel pada katup yang rusak,
merangsang aktivitas precoagulan, dan bertahan pada tempat mereka
bisa tumbuh. Bakteri Gram positif resisten terhadap komplement,
tetapi menjadi target dari platelet microbicidal protein. Namun
terdapat bakterial patogen yang dapat menghindar dari platelet
microbicidal protein.2
6.DiagnosisDiagnosis endokartitis infektif dapat ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang tepat.2,3a. Anamnesis Pada anamnesis didapatkan keluhan
seperti demam tidak tinggi, lemas, anoreksia, berat badan turun,
mialgia dan artralgia, low back pain dan demam serta pada
endokarditis akut diikuti oleh demam tinggi dan sakit berat.
Gejala-gejala ini dimulai 2 minggu setelah awal bakteremia, dan
diagnosis rata-rata 5 minggu dari onset gejala.b. Pemeriksaan
fisikPada pemeriksaan fisik dapat ditemukan murmur pada 80-85%
pasien endokarditis katup dan lesi. Bising jantung sering dapat
didengar pada pasien EI trikuspid. Demikian pula pada endokarditis
katup akut yang disebabkan oleh Staphylcoccus aureus, bising
jantung terdengar hanya pada 30-45% pasien pada evaluasi awal. Akan
tetapi pada evaluasi berikutnya akan terdengar 75-85% (ketika
penyakit makin memberat). Bising baru atau bising yang berubah
jarang pada endokarditis katup subakut dan lebih sering pada EI
akut. Manifestasi perifer klasik sudah agak jarang ditemukan
sekarang dan tidak ada pada EI yang hanya mengenai katup
trikuspidalis. Petekie sebagai gejala yang sering ditemukan,
kemudian konjungtiva palpebra, mukosa bukal, mukosa palatum serta
eksremitas. Kelainan kulit antara lain fenomena emboli,
splenomegali, clubbing, petekie, oslers node lesi janeway, dan lesi
retina/roth spots.
c. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan untuk menegakkan diagnosis endokartitis infektif adalah
kultur darah. Pengambilan kultur darah dilakukan pada suhu tinggi.
Proses pengambilan darah kultur dianjurkan sebanyak 3 kali,
sekurang-kurangnya dengan interval 1 jam dan tidak melalui jalur
infus. Pemeriksaan kultur darah terdiri atas satu botol untuk kuman
anaerob dan satu botol untuk kuman aerob dengan minimal jumlah
darah yang diambil 5 ml, dan pada orang dewasa sebanyak 10
ml.Selain itu pemeriksaan ekokardiografi juga dapat dilakukan dan
sangat berguna jika hasil kultur darah yang didapatkan
negative.Metode yang digunakan ada 2, yaitu TTE (Trans Thoracal
Echocardioraphy) dan TEE (Trans Esophageal Echocardiography). Dari
studi ekokardiografi ini dapat dilihat adanya bentukan seperti
vegetasi, abses, pseudoaneurisma, perforasi, fistula, dan aneurisma
katup jantung. Temuan ekokardiografi tertentu dimasukkan sebagai
kriteria mayor dalam kriteria Duke Modifikasi, antara lain massa
intrakardiak berisolasi pada katup atau struktur pendukung, pada
jalan regurgitasi, atau pada bahan implant, adanya abses,
dehiscence parsial baru katup prostetik, dan regurgitasi katup
baru. American Heart Association (AHA) merekomendasikan penggunaan
Kriteria Duke Modifikasi untuk diagnosis dan penatalaksanaan
endokarditis infektif.
Kriteria diagnosis endokarditis infektif dapat dibagi
berdasarkan: 1. Kriteria Patologi0. Adanya mikroorganisme yang
ditunjukan dengan hasil kultur atau pemeriksaan histologi dari
vegetasi, vegetasi yang telah menjadi emboli atau spesimen abses
intrakardiak.0. lesi patologis; vegetasi atau abses intrakardial
yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologis menunjukkan
endokarditis aktif 1. Kriteria KlinisDiagnostik endokarditis
ditegakkan apabila ditemukan dua kriteria mayor atau satu kriteria
mayor dan tiga kriteria minor atau lima kriteria minor. Kemungkinan
endokarditis infektif apabila ditemukan satu kriteria mayor dan
satu kriteria minor, atau tiga kriteria minor. 7.Tata laksanaTerapi
endokarditis infektif harus dimulai secepatnya. Kultur darah harus
diambil pada interval waktu 30 menit sebelum memulai pemberian
antibiotik. Pilihan awal pengobatan empiris tergantung pada pasien
telah menerima terapi antibiotik sebelumnya atau tidak, infeksi
mempengaruhi katup asli atau prostetik dan pengetahuan tentang
epidemiologi lokal, terutama untuk resistensi antibiotik.2 Terapi
empiris inisial dimulai selama menunggu hasil kultur darah, yaitu
dengan antibiotik regimen awal berupa penisillin semisintetik
antistaphylococcal (nafsilin, oksasilin, metichillin) dan
aminoglikosida (gentamisin). Jika methicillin diduga resisten
terhadap S. aureus, dapat digantikan dengan vankomisin. Selain itu
vankomisin dapat digunakan sebagai alternatif untuk mengganti
penisilin pada orang yang alergi penisilin. Pemilihan antibiotik
pada terapi harus disesuaikan dengan hasil kultur dan uji
sensitivitas antibiotik.2,3
Tindakan pembedahan dapat dilakukan pada kondisi endokartitis
infektif diantaranya gagal jantung yang tidak dapat diatasi dengan
obat-obatan ,septikemia yang tidak respon dengan pengobatan
antibiotik, emboli multiple, relapsing endokarditis, endokarditis
pada katup buatan, perluasan infeksi intrakardiak, dan endokarditis
pada lesi jantung yang perlu tindakan koreksi bedah seperti cacat
jatung bawaan.8. KomplikasiEndokarditis infektif dapat menyebabkan
komplikasi antara lain gagal jantung, neurologis, aneurisma, gagal
ginjal akut, rematik, abses splen, miokarditis dan perikarditis.2
9.ProfilaksisBeberapa cara yang dapat dilakukan sebagai profilaksis
endokartitis infektif antara lain menjaga higiene mulut,
pemeriksaan gigi rutin, serta pemberian antibiotik hanya pada
pasien dengan risiko tinggi seperti pasien dengan katup jantung
buatan, penyakit jantung kongenital sianotik, dan riwayat
endokarditis sebelumnya.210.RekurensiRisiko kekambuhan bervariasi
antara 2,7-22,5 %. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi
kekambuhan endokarditis infektif adalah sebagai berikut:2
11. PrognosisPenilaian prognosis pasien penting dilakukan
terutama pada saat pasien awal masa perawatan. Tingkat mortalitas
endokarditis infektif cukup tinggi yakni sekitar 9,6%-26%. Dengan
demikian identifikasi komplikasi lebih dini akan dapat mengubah
prognosis pasien. Beberapa faktor penentu prognosis diantaranya
karakteristik pasien, adanya komplikasi kardiak/nonkardiak, jenis
organisme penyebab dan temuan ekokardiografi pasien. Pasien yang
memiliki ketiga faktor tersebut diperkirakan memilik risiko
mortalitas sebesar 79%.2,3
DAFTAR PUSTAKA
1. Longmore M, Wilkinson IB, Baldwin A, Walin E. Oxford handbook
of clinical medicine. Edisi ke-9. New York: Oxford University
Press; 2012.2. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B
Vilacosta I. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment
of infective endocarditis (new version 2009). European Heart
Journal (2009) 30, 23692413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.3. Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam; 2009.
9
