แบบประเมินความเหมาะสมในการใช้ยา 12 (Drug Use Evaluation, DUE)

โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ประเภทของยา Thiazolidinediones : Oral Hypoglycemic Agents

ชื่อ _________________________________________ อายุ ______ ป ี H.N. _______________________ Ward/OPD _______________________________________________ A.N. _______________________

ค าวินิจฉัยโรค

1. กรณีคนไข้ที่มี insulin resistance และมีอาการข้างเคียงหรือมีข้อห้ามต่อยา Metformin ( ) คลื่นไส้อาเจียน ( ) ท้องเสีย ( ) creatinine > 1.5 mg/dl ( ) อ่ืนๆ ระบุ………………………………………………………………………. ใช้ในกรณี ( ) Monotherapy ( ) Combination with Sulfonylurea ( ) Combination with Insulin หรือ

2. กรณีท่ีใช้ร่วมกับยา Metformin ในผู้ป่วยท่ีมี severe insulin resistance ใช้ในกรณี ( ) Combination with Metformin ( ) Combination with Metformin and Sulfonylurea ( ) Combination with Metformin and Insulin

ค าสั่งใช้ยาและขนาด ( ) Rosiglitazone 8 mg. (Avandia)……………………………………………… ( ) Pioglitazone 30 mg. (Actos)…………………………………………………

แพทย์ผู้สั่ง________________________________รหัส___________ วันที่________/_______/_______ แพทย์ผู้สั่งใช้ยาเป็นแพทย์ต่อไปนี้เท่านั้น แพทย์กลุ่มงานอายุรกรรม งานต่อมไร้ท่อ (_____) พ.ญ. สุพรรณี เงางามรัตน์ รหัส 5022 (_____) น.พ. ทองค า สุนทรเทพวรากุล รหัส 5024 (_____) น.พ. ชัยชาญ ดีโรจน์วงศ์ รหัส 5025 (_____) น.พ. วีระศักดิ์ ศิรินนภากร รหัส 5026 แพทย์อายุรกรรม งานโรคหัวใจ (_____) _______________________ รหัส_______