化粧品製造販売業許可申請書

上記により、化粧品の製造販売業の許可を申請します。

平成 30 年 10 月 1 日

住 所 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

氏 名 大阪薬務商事株式会社

代表取締役 ○○ ○○ ㊞

大阪府知事 松井 一郎 殿

主 た る 機 能 を 有 す る 事 務 所 の 名 称 大阪薬務商事株式会社

主たる機能を有する事務所の所在地 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

許 可 の 種 類 種類なし

総括製造販売責任者 氏 名 表示されません 資格 表示されません

住 所 表示されません

申請者（法人にあつては、その業務を行う役員を

含む。）の欠格条項

(1)法第7 5条第１項の

規定により許可を

取り消されたこと

表示されません

(2)法第7 5条の２第１項

の規定により登録を

取り消されたこと

表示されません

(3)禁錮以上の刑に処

せられたこと

表示されません

(4)薬事に関する法令で

政令で定めるもの又

はこれに基づく処分

に違反したこと

表示されません

(5)後見開始の審判を

受けていること

表示されません

備 考 表示されません

提出日が記載

されている

現知事名となっているあるいは単に「大阪府知事殿」

例

申請者の住所・氏名が適切に記載され、押印されている。なお、申請者が法人の場合は、住所・氏名は登記どおりであり、代表取締役等の役職の記載及び登記印が押印されている

【注意事項】

○ この様式の記載事項は申請書作成ソフトで入力したデータが反映されます。

誤記等が発見された場合は、申請書作成ソフトの入力データの訂正が必要です。

○ 許可番号及び年月日、総括製造販売責任者の氏名、住所、資格や申請者の欠

格事項に関することは、データ入力が適切に行われても表示されません。

化粧品製造販売業許可申請書 【様式】

【様式の別を示す記号】 ：A03（化粧品製造販売業許可申請書）

【提出先】

【提出先の別】

【提出年月日】

：2（都道府県）

：2301001（平成30年10月01日）

【提出者】

【業者コード】 ：999999000

【管理番号】

【郵便番号】

【住所】

【法人名】

【法人名ふりがな】

：001

：540－8570

：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

：大阪薬務商事株式会社

：おおさかやくむしょうじ

【代表者氏名】 ：代表取締役 ○○ ○○

【代表者氏名ふりがな】 ：おおさか たろう

【担当者】

【郵便番号】 ：540－8570

【住所】 ：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

【氏名１】 ：△△ △△

【氏名１ふりがな】 ：さんかくさんかく さんかくさんかく

【連絡先】

【所属部課名等】 ：薬務課

【電話番号】 ：06-6941-0351

【ＦＡＸ番号】 ：06-6944-6701

【再提出情報】

【再提出状況を示す記号】 ：1（新規提出）

【手数料】

【手数料コード】 ：A0I（化粧品製造販売業許可（実地調査あり）（都道府県知事））

【申請の別】

【医薬品、医薬部外品、化粧品】 ：3（化粧品）

【主たる機能を有する事務所の名称】

【業者コード】

【名称】

【ふりがな】

：999999001

：大阪薬務商事株式会社 ：おおさかやくむしょうじ

【主たる機能を有する事務所の所在地】

【所在地】

【許可の種類】

：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

：0（種類なし）

【総括製造販売責任者】

【氏名】 ：△△ △△

【氏名ふりがな】 ：さんかくさんかく さんかくさんかく

【住所】 ：大阪府大阪市中央区大手前３丁目○番○号

【資格】

【資格の別】 ：131（医薬品医療機器等法施行規則第８５条第２項第２号）

【業務を行う役員】

【氏名】 ：○○ ○○

【氏名ふりがな】 ：まるまる まるまる

【業務を行う役員】

【氏名】 ：◆◆ ◆◆

【氏名ふりがな】 ：しかくしかく しかくしかく

【申請者の欠格条項】

【（１）法第７５条第１項】 ：全員なし

【（２）法第７５条の２第１項】 ：全員なし

【（３）禁錮以上の刑】 ：全員なし

【（４）薬事に関する違反】 ：全員なし

【（５）後見開始の審判】 ：全員なし

【備考】

提出者の業者コードの末尾は「000」

住所は都道府県名から記載

法人の場合、役職名（代表取締役など）から記載

選任製造販売業者の記載は不要

実地調査あり

末尾は「000」以外（001 や 002）など

誤りがないか確認

業務を行う役員を全て記載

役員が複数→「全員なし」 役員がひとり又は申請者が個人→「なし」

申請様式に間違いはない

提出日を記載

例

27C0X 00000 27

TEL（ FAX（ 06-6944-6701 ）

Emailｱﾄﾞﾚｽ： 担当者：

受付年月日 調査結果

　　． 　．茨　四藤　泉

第　　　　号 適・不適

　

受付年月日 調査結果

　　． 　． 適・不適

大阪薬務商事株式会社

業許可・登録番号

事務所(製造所)名称

システム受付番号

届出･願出その他

)06-6944-6305

薬務課

保健所

注：太枠内に、申請者等が必要事項を記載してください。

受付・進達番号

受　付　番　号

　第　　　　　　号

調査年月日 調査員の氏名①②③

調査員の氏名①②③

　 ． ．

調査年月日

　 ． ．

yakumu-g35@gbox.pref.osaka.lg.jp 大阪もずやん

連絡先・

担当者

【経　過　表】 両面印刷してください

決済日

月／日 改善事項（具体的に記載すること。）指示事項（具体的に記載すること。）

許可日

月／日

第1種医薬品製造販売業 第2種医薬品製造販売業

医薬部外品製造販売業（GMP) 医薬部外品製造販売業（非GMP) 化粧品製造販売業

第１種医療機器製造販売業 第2種医療機器製造販売業 第3種医療機器製造販売業

体外診断用医薬品製造販売業 再生医療等製品製造販売業

医薬品製造業(無菌) 医薬品製造業(一般) 医薬品製造業(包装等)

医薬部外品製造業(無菌) 医薬部外品製造業(一般) 医薬部外品製造業(包装等)

化粧品製造業(一般) 化粧品製造業(包装等)

医療機器製造業 医療機器修理業 体外診断用医薬品製造業

業 態

変更届 申請住所 氏名 役員 製販住所 責任者 構造設備

廃止届 休止届 取下 差替 証書返納 管理者承認

その他（ ）

（ ）

業許可 登録 更新 区分追加 区分変更 書換え 再交付 申 請

届出

該当する業態をチェック

届出の場合には申請の欄の「届

出」をチェックしてから、該当する

届出内容をチェック

該当する申請をチェック

様式２

大阪府手数料納付義務者　様

下記の手数料額を大阪府が指定する手数料収納窓口で納付してください。

内線番号：

府の指定する手数料納付窓口において手数料納付されましたら、この用紙を受け取った府の所属の申請窓口へ申請書等とあわせて本連絡票を提出してください。

大阪府手数料(POS)納付用 連絡票

職・氏名： 製造審査グループ

所　　属： 薬務課¥58,800

2018(平成30)年10月1日

2554

総額

手数料額（合計額） 金58,800円

↑収納確認用の印字スペースですので、

何も記入しないでください

2620404837057

大阪府庁POS 手数料額\58,800-

化粧品製販業許可

"2018/10/1"や"10/1"のように日

付を入力

化粧品製造業許可申請書製　造　所　の　名　称 大阪薬務商事株式会社

製　造　所　の　所　在　地 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

許　　可　　の　　区　　分 化粧品 包装表示・保管

製 造 所 の 構 造 設 備 の 概 要

管理者又は責任技術者氏　　名 資　格

住　　所

を行う役員を含む。

（

の欠格条項　

申請者）

法人にあつては、

その業務

(１)法第75条第１項の規 定により許可を取り 消されたこと

(２)法第75条の２第１項　　の規定により登録を 取り消されたこと

(３)禁錮以上の刑に処せ　　られたこと

(４)薬事に関する法令で 政令で定めるもの又　　はこれに基づく処分　　に違反したこと

(５)後見開始の審判を受 けていること

備　　　　　　考

上記により、化粧品の製造業の許可を申請します。

平成30年10月 1日

大阪府知事　　松井　一郎 殿

表示されません 表示されません

表示されません

表示されません

表示されません

表示されません

表示されません

表示されません

表示されません

表示されません

住 所 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

氏 名 大阪薬務商事株式会社

代表取締役 ○○ ○○ ㊞

あるいは単に「大阪府知事殿」

【注意事項】

○ この様式の記載事項は申請書作成ソフトで入力したデータが反映されます。誤記等 が発見された場合は、申請書作成ソフトの入力データの訂正が必要です。

○ 許可番号及び年月日、製造所の構造設備の概要、責任技術者の氏名、住所、資格や 申請者の欠格事項に関することは、データ入力が適切に行われても表示されません。

現知事名となっている

申請者の住所・氏名が適切に記載され、押印されている。なお、申請者が法人の場合は、住所・氏名は登記どおりであり、代表取締役等の役職の記載及び登記印が押印されている

例

提出日が記載 されている

化粧品製造業許可申請書 【様式】

【様式の別を示す記号】 ：B03（化粧品製造業許可申請書）

【提出先】

【提出先の別】

【提出年月日】

：2（都道府県）

：2301001（平成30年10月01日）

【提出者】

【業者コード】 ：999999000

【管理番号】 ：001

【郵便番号】

【住所】

【法人名】

【法人名ふりがな】

：540－8570

：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

：大阪薬務商事株式会社

：おおさかやくむしょうじ

【代表者氏名】 ：代表取締役 ○○ ○○

【代表者氏名ふりがな】 ：まるまる まるまる

【担当者】

【郵便番号】 ：540－8570

【住所】 ：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

【氏名１】 ：△△ △△

【氏名１ふりがな】 ：さんかくさんかく さんかくさんかく

【連絡先】

【所属部課名等】 ：薬務課

【電話番号】 ：06-6941-0351

【ＦＡＸ番号】 ：06-6944-6701

【再提出情報】

【再提出状況を示す記号】 ：1（新規提出）

【手数料】

【手数料コード】 ：C0L（化粧品製造業許可（包装・表示・保管）（都道府県知事））

【申請の別】

【医薬品、医薬部外品、化粧品】 ：3（化粧品）

【製造所の名称】

【業者コード】

【名称】

【ふりがな】

：999999001

：大阪薬務商事株式会社 ：おおさかやくしょうじ

【製造所の所在地】

【所在地】

【許可の区分】

：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

：035（化粧品 包装・表示・保管）

【製造所の構造設備の概要】

別紙のとおり

【管理者又は責任技術者】

【管理者、責任技術者区分】 ：03（化粧品責任技術者）

【氏名】 ：△△ △△

【氏名ふりがな】 ：さんかくさんかく さんかくさんかく

【住所】 ：大阪府大阪市中央区大手前３丁目１番４３号

【資格】

【資格の別】 ：232（医薬品医療機器等法施行規則第９１条第２項第２号）

【業務を行う役員】

【氏名】 ：○○ ○○

【氏名ふりがな】 ：まるまる まるまる

【業務を行う役員】

【氏名】 ：◆◆ ◆◆

【氏名ふりがな】 ：しかくしかく しかくしかく

【申請者の欠格条項】

【（１）法第７５条第１項】 ：全員なし

【（２）法第７５条の２第１項】 ：全員なし

【（３）禁錮以上の刑】 ：全員なし

許可区分と同じ

申請様式に間違いはない

提出日を記載

「別添参照」「構造設備の概要一覧表のとおり」

提出者の業者コードの末尾は「000」

住所は都道府県名から記載

法人の場合、役職名（代表取締役など）から記載

選任製造販売業者の記載は不要

末尾は 000 以外（001 や 002 など）

業務を行う役員を全て記載

誤りがないか確認

役員が複数→「全員なし」 役員がひとり又は申請者が個人の場合→「なし」

例

【（４）薬事に関する違反】 ：全員なし

【（５）後見開始の審判】 ：全員なし

【備考】

登記簿謄本、疎明書、責任技術者との使用関係を証する書類、責任技術者の資格を証する書類は同日提出の

化粧品製造販売業許可申請に添付しているため省略

省略する場合、 ①省略する書類 ②提出日 ③申請書の種類（④業許可番号）を記載

履歴事項全部証明書

大阪市中央区大手前２－１－２２

大阪薬務商事株式会社

会社法人等番号 ００００－００－００００００

商号 大阪薬務商事株式会社

本店 大阪市中央区大手前２－１－２２

公告をする方法 官報に掲載する方法とする。

会社成立の年月日 平成１７年４月１日

目的 例１）化粧品の製造、製造販売

例２）化粧品の製造、販売

上記各号に附帯関連する一切の業務

例３）化粧品の輸入、販売

不適）「化粧品の販売」のみ

役員に関する事項 取締役 大阪 太郎 平成１７年 ４月 １日就任

平成１７年 ４月１４日登記

取締役 大阪 花子 平成１７年 ４月 １日就任

平成１７年 ４月１４日登記

取締役 大阪 小太郎 平成１７年 ４月 １日就任

平成１７年 ４月１４日登記

取締役 大阪 次郎 平成１７年 ４月 １日就任

平成１７年 ４月１４日登記

大阪市住之江区南港北１－１４－１６

代表取締役 大阪 太郎 平成１７年 ４月 １日就任

平成１７年 ４月１４日登記

申請書の提出者と同じ（ビル名の有無など）

目的に化粧品の製造販売の記載が無ければ念書を提出

申請書の申請者名と同じ

例

念 書

平成 年 月 日

大阪府知事 殿

住所

氏名

大阪府大阪市中央区大手前 2－1－22

大阪薬務商事株式会社 ㊞

代表取締役 ○○ ○○

このたび、弊社が許可申請をおこなった （ 業 態 ） については、登記の

謄本に事業目的として記載されていませんでしたので、次回の株主総会において、下

記事業目的を追加することをここに誓約いたします。

記

（ 業 態 ）

申請書の提出者欄と同じ

取得を希望する業態を記載

取得を希望する業態を記載

例

診 断 書

氏 名 ○○ ○○

生 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ●●年●月●日生

年 齢 □□歳

上記の者について、下記のとおり診断します。

１．精神機能の障がい（□にチェックを付けること）

明らかに該当なし

□ 専門家による判断が必要

専門家による判断が必要な場合において、診断名及び現に受けている治療の内容並びに 現在の状況（できるだけ具体的に記載して下さい。（注１））

２．麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない。

診断年月日 平成 年 月 日

病院、診療所又は介護老人保健施設等の

名 称

所在地

電 話 （ ） （注２）

医師の氏名 ○印

（注１）精神機能の障がいの程度・内容により、許可（登録、免許、指定、届出）された業務を行うにあたって必要な認知、

判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを、専門家の意見を聞いて判断しますので具体的にお書き下さい。

（注２）必要に応じて、診断書を作成した医師から精神機能の障がいの程度・内容をお聞きする場合がありますので、電話番

号は必ず記載して下さい。

業務を行う役員の診断書を提出（診断書

のコピーは不可）

チェックされているか

診断日が３か月以内のものか

例

疎明する書類

住 所 大阪府大阪市中央区大手前３丁目○番○号

氏 名 △△ △△

生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生

弊社の取締役の上記の者は、精神機能に障がいはなく、又、麻薬、大麻、あへん若しく

は覚醒剤の中毒者でないことを疎明いたします。

平成 年 月 日

住 所(法人にあっては、主

たる事務所の所在地) 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

氏 名(法人にあっては名称

及び代表者の氏名) 大阪薬務商事株式会社

代表取締役 ○○ ○○ ㊞

業務を行う役員個人の

住所及び氏名を記載

申請書・届書の提出者

欄と同じ

＜業務を行う役員の確定図＞

（例示－１）

（例示－２）

役 員 名 業 務 内 容

代表取締役

○○ ○○ 業 務 全 般

取締役

△△ △△ 総 務 担 当

取締役

×× ×× 製 造 担 当

取締役

□□ □□ 非 常 勤

弊社の業務分掌表は、上記のとおりであり、業務を行う役員は「◎」の者です。

平成 年 月 日

住所 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

氏名 大阪薬務商事式会社 代表取締役 ○○ ○○ ○印

＜組織図＞

代表取締役

○○ ○○

専務取締役

□□ □□

生産部 取締役部長

△△ △△

営業部 取締役部長

×× ××

総務部 取締役部長

◎◎ ◎◎

弊社の組織図は上記のとおりであり、業務を行う役員は の者です。

平成 年 月 日

住所 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

氏名 大阪薬務商事式会社

代表取締役 ○○ ○○ ○印

＜業務分掌表＞

◎

◎

登記されている取締役を全員記載

（監査役は記載不要）

代表取締役は必ず業務を行う役員に設定

申請書・届書の提出者欄

と同じ

登記されている取締役を全員記載

（監査役は記載不要）

代表取締役は必ず業務を行う役員

に設定

申請書・届書の提出者

欄と同じ

例

作成上の注意事項

① （例示－１）、（例示－２）を参考に、業務を行う役員の確定図を作成してください。

どちらの様式で作成していただいても結構です。

② 登記簿に載っている役員を全て記載し、その上で業務を行う役員を確定してください。

代表権のある役員は全て業務を行う役員に該当します。

使 用 関 係 証 明 書

下記のとおり、使用関係にあることを証します。

記

１ 勤務場所の名 称 大阪薬務商事株式会社

所在地 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

２ 勤務時間 午前 ９ 時 30 分から 午後 ６ 時 00 分まで

３ 休 日 土、日、祝日、夏期休暇

平成 年 月 日

使用者 住所 法人にあっては、主

たる事務所の所在地 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

氏名 法人にあっては、名

称及び代表者の氏名 大阪薬務商事株式会社

代表取締役 ○○ ○○ ○印

被用者 住所 大阪府大阪市中央区大手前３丁目○番○号

氏名 △△ △△ ○印

大阪府知事 殿

申請書・届書の主たる機能を有する事務所、又は製造所の名称・所在地と同じ

具体的に記載

申請書・届書の提出者欄と同じ

責任者等の氏名、住所を記載し、押印。 なお、住所は申請書・届書と同じ。

例

＜ＧＱＰ及びＧＶＰの組織図＞

平成 年 月 日

大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

大阪薬務商事株式会社

代表取締役 ○○ ○○ ○印

代表取締役

〔○○ ○○〕

総括製造販売責任者

〔△△ △△〕

安全管理責任者

〔◇◇ ◇◇〕

安全管理実施責任者

〔◎◎ ◎◎〕

品質保証責任者

〔□□ □□〕

総 務 部

営 業 部

開 発 部

『製造業』

責任技術者

〔☆☆ ☆☆〕

申請書の提出者欄と同じ

例

製造業の許可を取得さ

れない場合は記載不要

安全管理実施責任者を設置

されない場合は記載不要 部門等を設置する場

合、実態に即した内容

を記載

各責任者が営業部と分離

されていることが明確に

わかるように記載

様式（１）－１ 構造設備の概要一覧表

１ 製造所の概要 別紙図面のとおり

２ 製造設備並びに器具の種類及び数量 別紙のとおり

３ 作業所

作業室名 面積 作業室の概要

混合室

充填室

包装室

別紙図面のとおり

廃水及び廃棄物を

処理する設備

廃水の処理

設備 下水道

廃棄物の

処理設備

□ 製造所内に

備えている処理設備

■ 他の処理設備を利用する

有毒ガス発生の有

無

□ 発生する有毒ガスの種類及びその処

理に要する設備

■ 発生しない

４ 貯蔵設備

室名 面積 貯蔵設備の概要

製品置場

資材置場

原料置場

別紙図面のとおり

５ 試験検査設備 ■ 製造所内に備

えている

試験検査室面積 別紙図面のとおり

試験検査設備・器

具

別紙のとおり

□ 他の試験検査

機関等を利用

する

様式（１）－２のとおり

６ 備考

建物の配置図、平面図が添付されている。

以前に大阪府に提出しており、省略する場

合は、省略の旨を記載。

（【記載例】平成 26 年 4 月 1 日付けで提出

した化粧品製造業許可申請書のとおり）

例

ど ち ら か に

チ ェ ッ ク

平面図から面積がわ

かるか確認

一般区分の場合、必須

包装区分で設備がなければ「なし」と記載

ど ち ら か に チ ェ ッ ク

ど ち ら か に チ ェ ッ ク

平面図から面積がわ

かるか確認

包装区分で国内製造品のみを扱っており、試験検査設備

を有さない場合は、備考欄にその旨を記載

特記事項があれば記載

特記事項があれば記載

この欄に記載するか、一覧

表を添付してもよい

他の試験検査機関を利用する場合は、こちらにチェックし、

様式（１）－２（他の試験検査機関等の利用概要）及び契約

書等の写しを添付

この欄に記載するか、一覧表を添付し

てもよい

平面図から面積がわ

かるか確認

様式（１）－２

他 の 試 験 検 査 機 関 等 の 利 用 概 要

１ 種別 □ 当該製造業者の他の試験検査設備

■ 上記以外の他の試験検査機関

２ 名称 ○△□試験検査センター

３ 所在地 大阪府大阪市中央区大手前２丁目○番○号

４ 許可（認定）番号及び年月日

５ 試験検査設備・器具

６ 依頼する試験の内容 理化学試験

７ 備考

（注意）

１ 「種別」欄は、当てはまる□欄にチェックを入れること。「上記以外の他の試験検査機関」

を利用する場合は、その利用関係を証する書面を併せ添付すること。

２ 「許可（認定）番号及び年月日」欄は、製造業許可又は外国製造業者認定を取得してい

る

施設の場合のみ記載すること。

３ 「試験検査設備・器具」欄には、設備・器具について主要な種類及び数量を記載するこ

と。

４ 「試験検査設備・器具」欄については、当該試験検査設備又は試験検査機関について、

許可

を取得していること等により利用する試験検査に必要な設備及び器具を備えていることが

担保

できる場合は、記載をしなくても差し支えないこと。

５ 「備考」欄には、その他参考となる事項を記載すること。

６ この様式の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。

どちらかにチェック

依頼する試験内容を記載

厚生労働大臣の登録を受けた試験検査機

関、または大阪府下で医薬品・医薬部外

品・化粧品の製造業許可を受けた施設を

利用する場合、省略可能

例

化粧品製造販売届書製造販売業の許可の種類 表示されません

製造販売業の許可番号及び年月日 表示されません

名

称

一 般 的 名 称 記載省略

販 売 名 ○×クリーム

成 分 及 び 分 量 又 は 本 質 表示されません

製 造 方 法 表示されません

用 法 及 び 用 量 表示されません

効 能 又 は 効 果 表示されません

貯 蔵 方 法 及 び 有 効 期 間 表示されません

規 格 及 び 試 験 方 法 表示されません

製造販売する品

目の製造所

名 称 所 在 地 許可又は認定の区

分

許可又は認定番号

表示されません 表示されません 表示されません 表示されません

原薬の製造所

名 称 所 在 地 許可又は認定の区

分

許可又は認定番号

表示されません 表示されません 表示されません 表示されません

備 考

上記により、化粧品の製造販売の届出をします。

平成 30 年10 月 1 日

住 所 大阪府大阪市中央区大手前２－１－２

２ 氏 名 大阪薬務商事株式会社

代表取締役 ○○ ○○ ㊞

大阪府知事 松井 一郎 殿

提出日が記載されている

現知事名となっている

薬務課提出分：鑑１部 申請者控え分：鑑＋提出要出力書面１部

申請者の住所・氏名が適切に記載され、押印されている。なお、申請者が法人の場合は、住所・氏名は登記どおりであり、代表取締役等の役職の記載及び登記印が押印されている

化粧品製造販売届書 【様式】

【様式の別を示す記号】 ：E83（化粧品製造販売届書）

【提出先】

【提出先の別】

【提出年月日】

：2（都道府県）

：2301001（平成30年10月01日）

【提出者】

【業者コード】 ：999999000

【管理番号】

【郵便番号】

【住所】

【法人名】

：001

：540－8570

：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

：大阪薬務商事式会社

【法人名ふりがな】 ：おおさかふやくむか

【代表者氏名】 ：代表取締役 ○○ ○○

【代表者氏名ふりがな】 ：まるまる まるまる

【担当者】

【郵便番号】 ：540－8570

【住所】 ：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

【氏名１】 ：△△ △△

【氏名１ふりがな】 ：さんかくさんかく さんかくさんかく

【連絡先】

【所属部課名等】

【電話番号】

【ＦＡＸ番号】

：

：06-6941-0351

：06-6944-6701

【再提出情報】

【再提出状況を示す記号】 ：1（新規提出）

【届出の別】

【医薬品、医薬部外品、化粧品】 ：3（化粧品）

【製造販売業の許可の種類】

【許可の種類】 ：0（種類なし）

【製造販売業の許可番号及び年月日】

【許可番号】

【許可年月日】

：27C0X00000 ：2240101（平成26年01月01日）

【名称】

【種別】 ：07（一般クリーム・乳液）

【一般的名称】 ：記載省略

【販売名】 ：○×クリーム

成分及び分量又は本質

簡略記載

成分及び分量又

は

本質

【製造方法】

【製造方法】

【連番】 ：001

【製造所の名称】 ：ＡＢＣ ＣＯ．，Ｌｔｄ

【製造方法】 ：全成分を秤量、混合、溶解、充填し、試験検査を行う。

【次の製造方法の連番】 ：002

【製造方法】

【連番】

【製造所の名称】

【製造方法】

：002 ：大阪薬務商事株式会社：包装、表示、保管、試験を行う

【用法及び用量】

【用法及び用量】

記載省略

【効能又は効果】

住所は都道府県から記載

選任製造販売業者の記載は不要

申請様式に間違いはない

提出日を記載

有効期間内

C0X「ゼロ」

提出者の業者コードの末尾は「000」

法人の場合、役職名（代表取締役など）から記載

虚偽、化粧品効能を逸脱等する販売名でないこと

記載省略

輸入の場合は、原則、海外発送業者（海外製造業者）及び国内輸入業者（製造業者）の記載が必要

【効能又は効果】

記載省略

【貯蔵方法及び有効期間】

【貯蔵方法及び有効期間】

記載省略

【規格及び試験方法】

【規格及び試験方法】

【試験名】 ：記載省略

【規格及び試験方法】

記載省略

【製造販売する品目の製造所】

【名称】 ：ＡＢＣ Ｃｏ．，Ｌｔｄ

【国名コード】 ：103（大韓民国）

【所在地】 ：１２３－４ ＤＥＦ，ＧＨＩ Ｋｏｒｅａ

【許可区分又は認定区分】 ：031（化粧品 一般）

【許可番号又は認定番号】 ：99CZ999999

【許可年月日又は認定年月日】 ：2240201（平成24年02月01日）

【製造販売する品目の製造所】

【名称】

【国名コード】

【所在地】

：大阪薬務商事株式会社：999（日本） ：大阪府大阪市中央区大手前２－１－２２

【許可区分又は認定区分】 ：035（化粧品 包装・表示・保管）

【許可番号又は認定番号】 ：27CZ000000

【許可年月日又は認定年月日】 ：2240201（平成26年10月01日）

【備考】

【添付資料の有無】 ：2（無）

【その他備考】

様式第１１５の届出によって届け出た外国製造業者又は外国製造販売業者：ＡＢＣ Ｃｏ．，Ｌｔｄ

輸入先販売名：Ｔｅｎｍａ Ｃｒｅａｍ

シリーズ

製造業の許可番号となっている

有効期間内

シリーズ商品を届け出る場合は

「シリーズ」と記載

様式第百十五により届け出た外国製造

販売業者又は外国製造業者については

「様式第１１５の届出によって届け出

た外国製造業者又は外国製造販売業

者」と記載