106.01.16新北市衛生局說明會

(報告單位：中央健康保險署_臺北業務組)

全民健康保險 居家醫療照護整合計畫

收結案及申報說明

2

收案程序

3 於VPN登錄 結案

出院個案 社區個案

潛在照護對象

收案評估

開立收案申請書 擬訂照護計畫

由VPN送健保署 備查

持續提供 照護

照護階段轉換

1週內於VPN登錄異動

是否結案

提供相關資訊， 不收案

期滿申請 延長照護

Y

Y

Y

N Y

N

N

N

團隊內醫事人員 均可評估收案

醫囑、訪視頻率由醫師開立

醫師： • 階段轉換/照護期滿 須重新評估醫囑 • 至少2個月訪視1次

• 自備讀卡設備 • 逐次於健保卡登錄

就醫紀錄 • 24小時內上傳 • 不可抗力或因特殊

情況經保險人同意者，不在此限。

3

個案結案或更正 更正：請電洽臺北業務組費用經辦，

開放「允許修改」權限。

結案：收案院所可自行作業。

作業方式：

1.進入「居家醫療整合照護計畫案件申請」作業。

2.以「身分證號」+「生日」，查詢最新一筆記錄。

3.結案或更正：

填入結案資料(原因及日期)或更正內容

→按「更正」。

使用者手冊：VPN/下載專區/試辦計畫資料維護/ (B-105年全民健康保險居家醫療照護整合計畫使用者手冊)

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費用申報-1/2

5

費用項目 費用點數 就醫科別(p20) 費用申報院所

訪

視

費

醫師 1088-1709(論次) 實際就診科別 提供服務醫院或診所

專任或兼任醫師

護理人員 1050-2475(論次) EA-居家護理

提供服務院所

專任或兼任醫事人員 呼吸治療人員 1050-1601(論次) AC-胸腔內科

心理師、社工師 1050-1155(論次) (免填)

個案管理費 600/人年 本署結算，免申報

呼吸器 590(論日) AC-胸腔內科 提供服務院所

藥費、藥服費 核實 原就醫科別 提供服務院所

(護理機構不可申報) 檢驗(查)費 核實 原就醫科別

居家護理

特殊照護/特材 核實 EA-居家護理 提供服務院所

5

費用申報-2/2

欄位 資料名稱 資料說明 備註

d1 案件分類 居家(E1)、重度居家(A1)、 安寧(A5)、慢連箋(08)

1.同一療程申報，每月申報一次。 2.同月份「轉換照護階段」時拆報。 ※同病患不同院所(代碼)申報： • 請實際提供服務之機構， 每月各取一次卡號。 後續訪視(不論是否同一醫事 人員)，依同療程申報。

d4~ d7

特定治療項目代號

EC

d8 就醫科別 居家(01-家醫科)、 重度_呼吸器(AC-胸腔內科)、重度_ㄧ般居護(EA-居護)、安寧(01-家醫科)

d9 就醫日期 該月第一次訪視日期

d10 治療結束日期 該月最後一次訪視日期

d30 診治醫事人員代號

該月第一次訪視人員身分證(醫師/護理/呼吸/其他)

p4 給付項目 醫令代碼 逐筆填報(過卡不取號) 醫事人員各次訪視費應逐筆填報1.醫令代碼 2.執行時間-起/迄 3.執行醫事人員代號 4.就醫科別

p14 執行時間-起 年/月/日 (時分補0) p15 執行時間-迄

p16 執行醫事人員代號

當次訪視人員身分證 6

部分負擔相關申報說明_原處方院所

欄位 資料名稱 資料說明

p3 醫令類別

藥品代碼 • 自行調劑：1 (用藥明細) • 交付調劑：4 (不計價)

醫事人員訪視 2 (診療明細)

特殊材料 3 (特殊材料)

檢驗(查)

• 原處方院所申報：2 (診療明細) • 代檢單位申報：4 (不計價)

p14/p15 執行時間-起；執行時間-迄 • 填寫治療日期填至年月日(時分補0)

p17 1.慢箋、2.同療程、3.排檢註記 必填，(如為慢連箋：填1)

d15 部分負擔代碼 • 自行調劑：K20； ‧交付調劑：K00

d40

部分負擔點數

(小數點以下無條件捨棄)

(診療點數+特材費點數) * 5% (部分地區4%) →(醫令類別2+醫令類別3之點數加總) *5%

• 藥品部分負擔： >100元，每100元加收20元，上限200元。 →醫令類別=1 且 慢箋註記(p17) ≠ 1

院所：採同一療程申報、逐次向保險對象收取部分負擔。

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8

各項居家照護 整合前後差異

(重點摘要)

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居家醫療(ㄧ般醫療訪視)

整合前(104年-試辦計畫) 整合後(105年-整合計畫)

服務內容 ㄧ般西醫門診服務(不含洗腎、復健、手術、麻醉…等)，可開處方。

收案條件

• 必要條件： 中低收或低收 居住家中、有醫療需求、行動不便 • 任一條件： 殘障等級、罕病、長照轉介、 2樓以上無電梯公寓

• 必要條件： 1.居住家中(不含機構) 2.有醫療需求 3.行動不便

收案審查 VPN建檔→送保險人審核 VPN建檔備查(無事前審查)

收案期限 醫師專業判斷

給付項目 與

支付標準

• 醫師訪視費：不含診察費 論次(1000點/次) • 診察費-核實(不列入合理量) • 藥費、藥服費-核實 • 檢驗(查)費-核實

• 醫師訪視費：內含診察費 論次(1553點/次、1709點/次)

• 藥費、藥服費-核實 • 檢驗(查)費-核實

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重度居家(ㄧ般居家照護)

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整合前 整合後

收案條件 依支付標準第五部第1章 • 病人自我照顧能力有限，清醒時50%以上活動限制在床上或椅子上。 • 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。 • 罹患慢性病需長期護理或出院後需繼續護理之病人。 資源耗用群： • 第一類：需居家護理者。(非三管) • 第二類：需特殊護理任1組。 • 第三類：需特殊護理任2組。 • 第四類：需特殊護理≧任3組。

收案審查 VPN建檔備查(無事前審查)

收案相關 4個月-可延長4個月(結案30日內申請)，轉換照護階段，須結案。

可彈性調整，無須結案後重新收案。(照護階段異動，應於1週內至VPN登錄)

醫事人員訪視頻率

• 醫師：1次/2個月為限， • 護理師：2次/月為限， 得依病情需要增加訪視次數， 於申報費用時檢附紀錄

• 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

• 各醫事人員具有月合理量上限。

• 醫師：至少1次/2個月；照護階段轉換/照護期滿須重新評估。 11

重度居家-呼吸器1/2

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整合前 整合後

收案條件 依「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫」 (呼吸照護第4階)

收案審查 事前專業審查 VPN建檔備查(無事前審查)

收案相關 • 4個月-可延長4個月(結案30日內申請)，轉換照護階段，須結案。

• ALS、先天性肌肉萎縮症： 每年評估1次，3年以後除有特殊理由，原則不再評估。

可彈性調整，無須結案後重新收案。(照護階段異動，應於1週內至VPN登錄)

給付項目 • 居家照護-論日： (內含：有無呼吸器、醫事人員訪視費、檢驗(查)費) • 藥費、藥服費-核實 • 特殊材料-核實

• 呼吸器使用-論日 • 醫事人員訪視費-論次 • 檢驗(查)費-核實 • 藥費、藥服費-核實 • 特殊材料-核實 • 緩和醫療家庭諮詢費-論次(2250點) 12

重度居家-呼吸器2/2

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整合前 整合後

費用 • 呼吸器-論日(900點/日) • 自備呼吸器-論日(310點/日)

• 呼吸器-論日(590點/日)

醫事人員訪視費用

無(內含論日費) 論次 • 醫師：1553點/1709點 • 護理師：1050點~2261點 • 呼吸治療師：1050點~1601點

費用申報上/下限

• 論日費用*當月收案天數 (900*30=27000點) (310*30=9300點)

• 論日費用*當月收案天數+訪視費+檢驗(查)費 (590*30=17700)+訪視費+檢驗(查)費 (每月實際費用未達27000點，扣除已申報費用差額支付收案機構) • 其餘費用另計：安寧醫療費、藥品相關、心理/社工師訪視費、PCA。

醫事人員訪視頻率

• 醫師：至少1次/2個月， (每次至少1小時) • 護理師：至少2次/月， (每次至少2小時) • 呼吸治療師：至少2次/月， (每次至少1小時)

• 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

• 各醫事人員具有月合理量上限。 • 醫師：至少1次/2個月；照護階段轉換/照護期滿須重新評估。

• 新增：心理師/社工師訪視費(1050點/1155點) 13

安寧照護

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整合前 整合後

收案條件 依支付標準第五部第3章

收案審查 VPN建檔備查(無事前審查)

收案相關 4個月-可延長3個月(結案30日內申請)，轉換照護階段，須結案。

可彈性調整，無須結案後重新收案。(照護階段異動，應於1週內至VPN登錄)

醫事人員訪視頻率

‧醫師：1次/週 ‧護理師：2次/週 ‧心理師/社工師：1次/週 ‧得依病情需要增加訪視次數，於申報費用時檢附紀錄

• 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

• 各醫事人員具有月合理量上限。 • 醫師：至少1次/2個月；照護階段轉換/照護期滿須重新評估。

醫事人員資格

以「院所」為單位申辦、執行 ‧甲類(80小時/含40小時見習)： 專責醫師/專責社工師、 專任護理師。 ‧乙類(13小時/含8小時見習)： 醫師/專任護理師

以跨院所「團隊」為單位申辦、執行 • 團隊內至少有一家院所，具有社區安寧服務項目。

• 其餘院所醫事人員完成教育訓練即可執行。

(醫師/護理師/社工師/心理師 可在不同院所執業)

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