4 Endodoncia Actual ARTÍCULO DE INVEST IGACIÓNRE V ISTA END OD ONCI A AC T UA L / JUN IO- OC T UBRE 2013 / VOL .VI I I . NO.2. PP. 4-11

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Eficacia del Sistema ProTaper retratamiento en combinación con limas Hedströem en conductos radiculares obturados con tres técnicas diferentesEfficacy of ProTaper retreatment system in combination with Hedströem files in root canals filled with three different techniques

C.D. José Luis Ortiz García

Catedrático de Posgrado de la Facultad de Odontología de la

Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca.

C.D. Estela Calvo Ramírez

Catedrático de Posgrado de la Facultad de Odontología de la

Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca.

C.D. Veronica Díaz Diego

C.D. Isabel Rocio Cruz López

C.D. Angelina Rodríguez Rojas

Egresados del Posgrado de la Facultad de Odontología de la Uni-

versidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca.

Resumen

Durante el retratamiento, la remoción de la totalidad de la obturación primaria es fundamental, a fin de asegurar la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares y permitir una nueva y eficiente obturación. El propósito de este estudio fue evaluar en forma radiográfica y fotográfica, la eficacia del Sistema ProTaper D1, D2, D3 empleado conjuntamente con las limas Hedströem, en la remoción del material de obturación primario en dientes obturados con tres diferentes técnicas.

Materiales y métodos: treinta caninos con conductos ovales fueron preparados con el Sistema ProTaper hasta la lima F4 y di-vididos al azar en 3 grupos de 10 dientes cada uno. Grupo 1: obturado con la técnica de condensación lateral y gutacondensor; Grupo 2: obturado con la técnica de cono único; y el Grupo 3: obturado con el Sis-tema Calamus Dual. En todos se empleó como sellador endodóntico el cemento de Grossman. Finalizada la obturación, los especímenes se mantuvieron en estufa a 37 °C y 100% de humedad durante 24 horas. A continuación, los conductos radiculares fueron desobturados con el Sistema Pro-

Taper D1, D2, D3 y limas manuales Heds-tröem #40 y #45 y finalmente se concluyó la conformación con limas ProTaper F5. Los especímenes fueron radiografiados en sentido bucolingual y próximo-proximal para ser luego seccionados longitudinal-mente y fotografiados. La presencia de remanentes de material de obturación fue evaluada radiográfica y fotográficamente. Los resultados se analizaron en forma es-tadística mediante la prueba no paramé-trica de Kruskall-Wallis y comparaciones múltiples por prueba de Dunn.

Resultados: el análisis radiográfico mostró la presencia de restos de material de obtu-ración en un 96.7%, en tanto en el análisis fotográfico se detectó remanente en un 100% de los especímenes. En la evaluación radiográfica no hubo diferencias estadísticas significativas entre los grupos (P>0.05); en cambio en la evaluación fotográfica sí la hubo entre los grupos 2 y el 1 (P<0.05).

Conclusiones: el empleo conjunto del Sis-tema ProTaper D1, D2 y D3 con las limas Hedströem no fueron eficientes para la remoción completa de la obturación pri-maria del conducto radicular.

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Palabras clave: Retratamiento, Sistema ProTaper Universal, condensación lateral, cono único, gutapercha termoplastificada.

Abstract

The removal of the total primary obtu-ration during endodontic retreatment is fundamental in order to clean, shape and fill the root canal properly. The aim of this study was to evaluate radiographically and photographically, the efficacy of ProTaper System D1, D2 and D3 followed by Heds-tröem files, in the removal of the filling material in teeth obturated with three different techniques.

Materials and methods: thirty canines with oval root canals were instrumented with the ProTaper system up to file F4 and randomly divided into three groups of 10 teeth each. Group 1: Filled with lateral condensation technique and guttacondensor; Group 2: filled with single cone technique; and Group 3: filled with the Calamus Dual System. In all of them, Grossman cement was used as endodontic sealer. After obturation, the specimens were stored in 100% humidity and 37 ºC for 24 hours to allow the sealer to set. Afterwards, the root canals were retreated and the filling material was re-

moved using ProTaper System D1, D2, D3 and manual Hedströem files #40 and #45. Finally the canals were shaped with ProTaper F5 files. Specimens were radiographed in buccolingual and mesiodistal directions and then sectioned longitudinally and the halves obtained were photographed. The presence of remnants was evaluated radiographically and photographically. The results were analyzed statistically using the Kruskall-Wallis test and the Dunn test.

Results: the radiographic analysis showed the presence of filling material in 96.7%, meanwhile the photographic analysis de-tected remaining filling material in 100% of the specimens. The radiographic eva-luation showed no statistically significant differences among groups (P>0.05); the photographic study showed significant di-fferences between groups 2 and 1 (P<0.05).

Conclusions: the use of ProTaper D1, D2, and D3 followed by Hedströem files was not efficient to remove totally the primary root canal filling.

Key words: Retreatment, ProTaper Universal System, lateral condensation, singled cone, thermoplasticized gutta-percha.

Introducción

La terapéutica de conductos radiculares es el tratamiento de elección para preservar el órgano dentario, sin em-bargo, existe una cierta inci-dencia de fracasos que debe ser considerada. La principal

causa del fracaso del tratamiento endodón-tico lo constituye la infección intraconducto (1-4). La presencia o persistencia de dicha infección puede deberse, entre otras ra-zones, a la inadecuada instrumentación y antisepsia del conducto tratado, a su defi-ciente obturación o a la filtración coronaria

producto de una restauración incorrecta. En esas circunstancias, y con la intención de mantener en boca la pieza dentaria, el retratamiento endodóntico puede ser el ca-mino terapéutico. Durante el retratamiento es fundamental la remoción del material de obturación del tratamiento primario, de modo que se pueda acceder a la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares. Siqueira y Rôças (4) , Sundqvist y cols. (5) y Goldberg y cols. (6) sugieren que en esas condiciones las bacterias po-drían permanecer ocultas en ramificaciones anatómicas obliteradas por el material de obturación del tratamiento previo. En ese sentido, numerosas publicaciones destacan

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la dificultad de eliminar completamente dicho material de obturación, quedando generalmente restos de gutapercha o se-llador endodóntico en los distintos tercios del conducto radicular (7-16).

La dificultad de remoción depende del grado de compactación del material ob-turador, de su extensión, y del diámetro transversal, forma y curvatura que presente el conducto radicular. En la actualidad, se ha universalizado el uso de diferentes sistemas de obturación que emplean gu-tapercha termoplastificada. El propósito de dichas técnicas es lograr una masa de obturación que rellene tridimensionalmente el sistema de conductos radiculares, esto es, que ocupe totalmente la mayoría de las anfractuosidades anatómicas, istmos, con-ductos laterales, deltas apicales, etc. (17-19). Cuando se debe realizar un retratamiento en piezas dentarias que fueron obturadas con técnicas de gutapercha termoplastifi-cada, la remoción completa del material de obturación es un desafío muy difícil de cumplir. Frajlich y cols. (7) y Ma y cols. (16) observaron la permanencia de mayor cantidad de material remanente cuando en la obturación primaria se emplearon esas técnicas en comparación con la técnica de condensación lateral tradicional. Por el con-trario, Tasdemir y cols. (20) señalan que la técnica utilizada en la obturación primaria no produjo diferencias en términos de re-moción del material.

El objetivo del presente estudio fue eva-luar la eficacia del ProTaper Universal en conjunción con la limas Hedströem, en la remoción del material de obturación pri-mario, en dientes obturados con las técnicas de condensación lateral, cono único de conicidad incrementada y sistema Calamus.

Materiales y métodos

Se emplearon en este estudio 30 caninos hu-manos unirradiculares extraídos, de conducto único recto oval, de ápices maduros, man-tenidos en solución fisiológica. Se tomaron

de todos los especímenes radiografías en sentido bucolingual y próximo proximal para confirmar la presencia de un conducto único de forma oval. La forma oval fue constatada cuando en las radiografías preoperatorias, el diámetro bucolingual del conducto ra-dicular superaba el próximo- proximal. La longitud de los dientes fue estandarizada a 25mm mediante una sección transversal a nivel del borde coronario realizada con disco de diamante bajo constante refrigeración con spray acuoso. Para su identificación se les asignó un número progresivo (1 al 30) que se marcó en su cara vestibular con un plumón indeleble. Se les realizó el acceso endodóntico convencional con fresas de bola y de fisura de alta velocidad. A conti-nuación, se prepararon los tercios cervical y medio del conducto radicular con limas ProTaper S1 y S2 (Dentsply Maillefer, Suiza) empleando un motor XSmart (Dentsply Maillefer) a 250 rpm. Durante la instrumen-tación, los conductos se irrigaron con 2 ml de una solución de hipoclorito de sodio al 2.5%. En los conductos radiculares de cada espécimen se introdujo una lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer) hasta observar con una lupa de 5X su salida a nivel del foramen apical. El tope de goma se ajustó entonces a la altura del borde coronario. El instrumento fue retirado, medido en una regla endodóntica (Moyco Union Broach, USA) y a esa medida se le disminuyó 1 mm considerándola como longitud de trabajo (LT) durante todo el procedimiento de ins-trumentación y obturación y reinstrumen-tación. A posteriori, todos los conductos radiculares fueron instrumentados en forma secuencial con el sistema ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) empleando un motor XSmart (Dentsply Maillefer) a 250 rpm hasta la lima F4, siguiendo las instrucciones del fabricante. Durante y después de la ins-trumentación, los conductos se irrigaron con 2 ml de una solución de hipoclorito de sodio al 2.5% y se secaron con puntas de papel absorbentes. En estas condiciones los especímenes fueron divididos al azar en tres grupos.

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Grupo 1 (n=10): obturado con la técnica de condensación lateral y termocompactación. Se seleccionó un cono de gutapercha #40 que ajustase convenientemente en el tercio apical a la LT. Se llevó con el mismo cono de gutapercha una pequeña cantidad de sellador al conducto, se insertó el cono principal y se realizó la condensación lateral empleando un espaciador y conos accesorios Fine Fine. Realizada la condensación con varios conos accesorios, se termocompactó la gutapercha en los tercios cervical y medio empleando un guttacondensor #45 (Dentsply Maillefer) accionado con un contraángulo de baja velocidad.

Grupo 2 (n=10): obturado con la técnica del cono único empleando un cono de gutapercha ProTaper F4 ajustado a la LT y sellador.

Grupo 3 (n=10): obturado con el Sistema Ca-lamus Dual (Dentsply Maillefer). A tal fin se insertó en el conducto radicular un cono F4 con sellador hasta la LT. A continuación se introdujo el compactador caliente del sistema de obturación (Pack) a 200 ºC hasta aproxi-madamente 4 a 5 mm del LT y luego de 10 seg. en frío, se lo removió de modo de dejar una obturación apical, que fue compactada en forma vertical con condensadores ma-nuales de Schilder (Dentsply Maillefer). La obturación de los tercios cervical y medio fue completada con la jeringa de inyección (Flow) de gutapercha termoplastificada. En todos los dientes de los tres grupos se empleó como sellador endodóntico para la obturación, el cemento de Grossman (Endo-sell, Tedequim SRL, Argentina), al que se le adicionó una pequeña gota de tinta china negra a fin de poder detectarlo durante la evaluación posterior.

La calidad de la obturación fue controlada por medio de radiografías en sentido bu-colingual y próximo-proximal. Los espe-címenes de ambos grupos se mantuvieron en estufa bacteriológica a 37 °C y 100% de humedad durante 24 horas para asegurar el endurecimiento del sellador endodóntico. A continuación se procedió a la desobtura-

ción de los conductos radiculares, que fue realizada por un solo operador. Para ello se utilizaron los instrumentos D1, D2 y D3 pertenecientes al sistema ProTaper Universal (Dentsply Maillefer). Para la remoción de la gutapercha de los tercios cervical y medio se emplearon los instrumentos D1 y D2 res-pectivamente, accionados con un motor a 700 rpm; en tanto, en el tercio apical hasta la LT, se empleó el D3 a 350 rpm. Cada set de instrumentos fue utilizado 5 veces y luego descartado. Una vez finalizada la desobturación con los instrumentos D1, D2 y D3, se utilizaron limas Hedströem #40 y #45 (Dentsply Maillefer) hasta la LT, en mo-vimientos de entrada y salida. Se consideró finalizado el procedimiento de desobturación cuando las espiras de la lima Hedströem #45 se encontraban libres de material de obturación. A continuación los conductos radiculares fueron conformados hasta la LT con limas ProTaper F5 (Dentsply Maillefer). Los especímenes fueron irrigados con 2 ml de solución fisiológica, secados con puntas de papel absorbentes y la calidad del pro-cedimiento de desobturación evaluada en forma radiográfica y fotográfica.

Al finalizar la desobturación, los instru-mentos rotatorios D1, D2 y D3 empleados fueron inspeccionados bajo una lupa 5X con el objeto de analizar su grado de deterioro.

Evaluación radiográfica

Se realizaron tomas radiográficas en ambos sentidos que fueron digitalizadas con una cámara Nikon Coolpix 4500 (Nikon, Japan) y proyectadas para su evaluación.

Evaluación fotográfica

Luego de la toma de las radiografías, los especímenes fueron seccionados en forma longitudinal en sentido vestibulolingual con discos de diamante bajo constante refrigera-ción de spray acuoso. En cada hemisección se marcó con un plumón indeleble la división de los tres tercios a evaluar. Ambas mitades de cada muestra se fotografiaron empleando

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una cámara digital Canon EOS40D (Canon, Japan) con un lente macro de 100 mm. Todas las imágenes digitales se proyectaron para su mejor observación y en cada espécimen se evaluaron los tercios cervical, medio y apical. A fin de realizar un examen cuanti-tativo de los datos, se elaboró el siguiente score: 0, ausencia de remanente; 1, rema-nente en sólo un tercio; 2, en dos tercios y 3, en los tres tercios. La observación ra-diográfica y fotográfica fue realizada por un operador experto en el área. Los datos registrados fueron ingresados en una ficha Excel 2007 y procesados estadísticamente. Para la evaluación estadística se utilizaron la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis y comparaciones múltiples por la prueba de Dunn.

Resultados

Evaluación radiográfica

Las imágenes radiográficas proyectadas mostraron remanentes del material de ob-turación en el 96.7% de los especímenes. Al considerar el porcentaje de remanente de material de obturación en los grupos evaluados, se observó que el 3.3 % no lo presentaba en ningún tercio, 26.7% en un tercio, 23.3 % en dos tercios y 46.7 % en los tres tercios (Figs. 1, 2, 3 y 4) (Tabla 1). La evaluación estadística entre los grupos no mostró diferencias significativas entre ellos (P>0.05).

Tabla 1. Evaluación radiográfica de la cantidad

de tercios radiculares ocupados por el remanente

del material de obturación, expresados en

cada grupo en número de especímenes y

en los totales en número y porcentajes.

Score Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Totales

Ausencia 0 0 1 1 (3.3%)

En un tercio 4 0 4 8 (26.7%)

En dos tercios 2 3 2 7 (23.3%)

En tres tercios 4 7 3 14

(46.7%)

Totales 10 10 10 30 (100%)

Fig. 1. Imagen radiográfica representativa de un diente con ausencia de remanente de material de obturación en los tres tercios radiculares.

Fig. 2. Imagen radiográfica representativa de un diente con presencia de remanente de material de obturación en uno de los tercios radiculares (tercio apical).

Fig. 3. Imagen radiográfica representativa de un diente con presencia de remanente de material de obturación en dos de los tercios radiculares (tercios cervical y apical).

Fig. 4. Imagen radiográfica representativa de un diente con presencia de remanente de material de obturación en los tres tercios radiculares (tercios cervical medio y apical).

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Evaluación fotográfica

Las imágenes proyectadas mostraron re-manentes del material de obturación en el 100% de los especímenes. Al considerar el porcentaje de remanente de material de obturación en los grupos evaluados se observó que el 0.0% no lo presentaba en ningún tercio, 10.0% en un tercio, 30.0 % en dos tercios y 60.0 % en los tres tercios (Tabla 2). ). La evaluación estadística entre los grupos mostró diferencias significativas entre el Grupo 2 y el Grupo 1 (P<0.05).

Tabla 2. Evaluación fotográfica de la cantidad de

tercios radiculares ocupados por el remanente

del material de obturación, expresados en

cada grupo en número de especímenes y

en los totales en número y porcentajes.

Score Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Totales

Ausencia 0 0 0 0 (0%)

En un tercio 1 0 2 3 (10%)

En dos tercios 6 1 2 9 (30%)

En tres tercios 3 9 6 18 (60%)

Totales 10 10 10 30 (100%)

Tomando en cuenta la presencia de restos de material en cada tercio del conducto radi-cular se observó: 90% en el tercio cervical, 83.3% en el medio y 76.7% en el apical. De ese remanente, la mayor cantidad corres-pondía a restos de sellador endodóntico sólo o sellador y gutapercha (Figs. 5 y 6) (Tabla 3).

Tabla 3. Tipo de material de obturación remanente presente en los diferentes

tercios radiculares expresado en número de especímenes y porcentajes.

MaterialTercio cervical Tercio medio Tercio apical

N % N % N %

Nada 3 10.0 5 16.7 7 23.3

Cemento 7 23.3 14 46.7 4 13.3

Gutapercha 0 0 1 3.3 2 6.7

Cemento /Gutapercha 20 66.7 10 33.3 17 56.7

Totales 30 100.0 30 100.0 30 100.0

Fig. 5. Imagen fotográfica donde se destaca la presencia de gutapercha en el tercio cervical y sellador endodóntico en los tercios medio y apical.

Fig. 6. Imagen fotográfica donde se observa la presencia de sellador endodóntico en el tercio medio y gutapercha y sellador endodóntico en el tercio apical.

Ninguno de los instrumentos rotatorios empleados mostró signos de deformación plástica o fractura.

Discusión

El retratamiento por la vía convencional, de piezas dentarias previamente tratadas endodónticamente, es una práctica clínica

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relativamente frecuente entre los especialistas en la materia. El pronóstico a distancia del retratamiento muestra una gran variable según los diferentes autores (21-23). La calidad de la obturación previa, donde se combina la longitud obturada del conducto radicular así como la densidad y homogeneidad del material obturador, representa un factor importante en el pronóstico a distancia (23).

La remoción del material de obturación en aquellos casos en que la obturación es ade-cuada en longitud y compactación es una tarea de complicada ejecución. Numerosas publicaciones destacan la dificultad de re-mover completamente el material obturador primario, quedando restos de sellador y/o gutapercha que interfieren con la limpieza adecuada del sistema de conductos radi-culares (7-16). En el presente estudio estos resultados fueron confirmados en forma radiográfica y fotográfica.Protegidos por estos restos, pueden persistir bacterias que se encargarían de mantener o generar una infección intraconducto capaz de hacer fracasar la nueva intervención (4-6). Las imágenes fotográficas mostraron en esta ex-perimentación, la presencia de importantes remanentes, generalmente compuestos por sellador endodóntico solo o gutapercha y sellador en forma conjunta. Estos hallazgos coinciden con los de Gu y cols. (24) que tam-bién destacan la existencia de remanentes, con mayor proporción de sellador endodón-tico. A pesar que diferentes estudios señalan mayor presencia de restos de la obturación primaria en el tercio apical (8, 11, 14, 16, 25), en el presente, no se observaron grandes diferencias de remanentes entre los tercios cervical, medio y apical. Contrariamente a lo observado por Frajlich y cols. (7) y Ma y cols. (16) que observaron mayor cantidad de material remanente cuando en la obtu-ración primaria se emplearon técnicas de gutapercha termoplastificada; en el presente proyecto no hubo diferencias estadísticas significativas cuando se usó esta técnica (Sistema Calamus).

Como lo sugirieron diversas publicaciones, en el protocolo de la presente experimen-

tación se utilizó primero un sistema rota-torio para remover en forma rápida la masa central de gutapercha y luego instrumentos manuales para retirar el material adherido a las paredes (11, 26, 27). En este sentido, es importante resaltar que en este estudio se empleó en la instrumentación y obtura-ción primaria limas ProTaper F4 (#40 0.06) y conos de gutapercha principales #40/0.02 para el Grupo 1 y conos F4 (#40 0.06) para los Grupos 2 y 3. Dado que el último instru-mento rotatorio empleado en la remoción hasta la LT fue el ProTaper Universal D3 (#20/0.07), éste no hubiese sido suficiente para alcanzar las paredes del conducto ra-dicular en retratamiento. Por esa causa, a continuación del D3 se emplearon, también hasta la LT, limas manuales Hedströem #40 y #45, para luego finalizar con instrumentos ProTaper F5 (#50/0.05), aumentando dos calibres del instrumento y cono usado en la obturación primaria (14, 16). Asimismo, se seleccionaron para este estudio dientes de sección oval, tomando en consideración la dificultad de remover completamente el material de obturación de las prolongaciones vestibular y lingual o palatina (16, 28). En este proyecto no se utilizaron solventes de la gutapercha, teniendo en cuenta que re-blandecen el material y lo hacen adhesivo a las paredes del conducto radicular, creando una película que interfiere la remoción (29).

El empleo de la evaluación radiográfica y fotográfica conjunta permitió un análisis más exhaustivo del remanente, así como determinar el tipo de material que perma-nece con mayor frecuencia. En la evaluación radiográfica sola, pequeñas partículas de material pueden pasar desapercibidas, en tanto, en el análisis fotográfico exclusivo, restos del remanente pueden perderse durante el procedimiento de hemisección radicular (10, 30). A diferencia de los estudios que observaron instrumentos rotatorios fractu-rados durante la remoción de la obturación

(8, 27), en el presente trabajo, coincidente con los resultados de Gu y cols. (24), no se detectaron deformaciones ni fracturas en los instrumentos rotatorios empleados.

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Conclusión

El empleo conjunto del Sistema ProTaper D1, D2 y D3 con las limas Hedströem no fueron suficientes para la remoción completa de la obturación primaria del conducto radicular.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Ricardo L Macchi y a la M.S.P. Nora Guillermina Pérez por la asistencia estadística y al Dr. Fernando Goldberg por la coordinación científica en la elaboración del presente estudio.

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