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Realizacion de un retratamiento endodontico cambiando postes metalicos roscados a postes colados y corona de ceramica
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIA ODONTOLÓGICA
“RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE
INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES
CAMBIANDO POSTES METÁLICOS
ROSCADOS A POSTES COLADOS Y
CORONA DE CERÁMICA”.
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITÚLO DE
ODONTÓLOGO
DIRECTORA: Dra. Elizabeth Moscoso
SONIA ELIZABETH ROMERO MORA.
2010 - 2011
CUENCA - ECUADOR
I
DEDICATORIA
A mi muy amada familia, mi esposo Paúl y nuestros hijos Christian y
Romina,que cada día me impulsaron a seguir luchando y no darme por vencida.
Mis padres y mis suegros que siempre me apoyaron.
II
DECLARATORIA DE RESPONSABILIDAD
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN AL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA.
Alumna:
----------------------------------------------------
Sonia Romero Mora.
Tutor a cargo:
----------------------------------------------------
Dra. Elizabeth Moscoso.
III
ÍNDICE
CAPITULO I
1. RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES.
1.1. Efecto de la endodoncia sobre los dientes. 1
1.2. Fase diagnóstica. 2
1.3. Dientes anteriores. 5
CAPITULO II
2. PERNOS COLADOS
2.1. Ventajas del muñón colado. 7
2.2. Inconvenientes del muñón colado. 7
2.3. Indicaciones del muñón colado. 7
2.4. Componentes del muñón colado. 8
2.5. Aleaciones metálicas empleadas para el muñón metálico. 9
2.6. Sistemas para la fabricación de los muñones metálicos. 9
2.6.1. Sistema directo. 10
2.6.2. Sistema indirecto. 14
CAPITULO III
3. RESTAURACIONES CERÁMICAS
3.1 Consideraciones restauradoras. 20
IV
3.2 Sistemas cerámicos. 21
3.2.1 Algunos sistemas cerámicos. 21
3.2.1.1 Sistema In – Ceram. 21
3.2.1.2 Sistema IPS Empress 2. 22
3.2.1.3 Sistema Optec (OPC). 24
3.2.1.4 Sistema Cerec. 24
3.2.1.5 Sistema Procera All-Ceram. 25
3.3. Ceramometálicas. 27
3.4. Unión porcelana metal. 28
3.5. Líneas de término cervicales en las coronas ceramometálicas. 30
ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS. 33
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE 36
ANEXOS. 46
FICHA CLÍNICA UNIVERSITARIA. 59
CONCLUSIONES. 60
BIBLIOGRAFÍA. 61
GLOSARIO. 62
V
ÍNDICE DE IMÁGENES.
ESTUDIO DE FOTOGRAFÍAS.
Fotografía Nº 1 Frontal. 46
Fotografía Nº 2 Imagen de perfil. 46
Fotografía Nº 3 Sonrisa del paciente. 47
Fotografía Nº 4 Análisis de sonrisa. 48
Fotografía Nº 5 Piezas 11-21 con restauraciones extensas. 48
Fotografía Nº 6 vista oclusal maxilar. 49
Fotografía Nº 7 oclusal inferior. 49
IMÁGENES DE LOS MODELOS DE ESTUDIO
Imagen Nº 1 Modelos de estudio. 49
Imagen Nº 2 Lateral: DR molar. R. canina. 49
IMÁGENES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZA 37
Imagen Nº 3. Apertura de los conductos pieza 37. 50
Imágenes Radiográficas pieza 37. 50
IMÁGENES DE LA CIRUGÍA PIEZA 38.
Imagen Nº 4 Radiografías pieza 38. 51
Imagen Nº 5 Extracción de la pieza 38. 51
EXAMEN RADIOGRÁFICO PIEZAS 11 - 21
A
VI
Imagen Nº 6. Radiografía inicial. 52
Imagen Nº 7. Secuencia radiográfica. 52
RE TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZAS 11,21
Imagen Nº8.Pernos roscados metálicos. 53
Imagen Nº 9 Obturación de los conductos. 53
Imagen Nº 10. Desobturación – Toma de impresión de conductos. 53
ELABORACIÓN DE LOS PROVISIONALES
Imagen Nº 11. Provisionales en 11 y 21 de resina. 54
MUÑÓN COLADO
Imagen Nº 12. Comprobar si el perno-muñón es adecuado. 54
Imagen Nº 13. Cementación de los pernos colados. 54
Imagen Nº 14. Vista desde incisal. 55
Imagen Nº 15. Pernos cementados re tallados. 55
Imagen Nº 16. Elaboración de los segundos provicionales con resina. 55
CORONAS METAL CERÁMICA
Imagen Nº 17. Prueba de biscocho. 56
Imagen Nº 18. Coronas metal cerámicas con hombro cerámico. 56
Imagen Nº 19. Hombro cerámico. 57
Imagen Nº 20. Cementación de las coronas. 57
VII
JUSTIFICACIÓN
El tema escogido para este trabajo bibliográfico ha sido considerando por la
necesidad primordial que manifiestan los pacientes cuyas piezas dentales se
encuentran alteradas y no favorecen a una sonrisa armoniosa.
El factor estético es primordial para la mayoría de las personas, nuestra sociedad
compite por mejoras en la calidad de vida, y el ser observado por el resto implica
mucho en nuestra seguridad, influye en nuestros éxitos, y en nuestro estado de ánimo,
por lo que la rehabilitación de los incisivos centrales superiores ubicados en puntos
muy visibles contribuye a la presentación de una persona.
Por tanto, nosotros como estudiantes de odontología debemos prepararnos teórica y
prácticamente con los conocimientos que brinden y satisfagan las necesidades de los
pacientes.
Dentro de las restauraciones estéticas existe la posibilidad de tratamiento con diversas
técnicas, dependiendo del problema que aqueja al, o los dientes. En este caso en
particular nos centramos en piezas dentales con tratamiento de conducto y
restauraciones de resina de varios años las mismas que requiere de un retratamiento
endodóncico para la colocación de pernos colados por la gran destrucción de las
coronas, y realizar un recubrimiento completo, aquí se necesita saber sobre el uso de
coronas de cerámica como plan de tratamiento.
VIII
He buscado mejorarlo mediante el uso de técnicas descritas por elDr. J.M. Casanellas
Balssols. También es importante indicar que se necesita saber sobrevarias pautas
antes de realizar el tratamiento en piezas no vitales, esto lo consigo gracias al trabajo
realizado por Dr. Javier SUÁREZ RIVAYA.
OBJETIVO GENERAL:
Describir los diversos aspectos que se deben tomar en cuenta para poder
rehabilitar los incisivos centrales superiores no vitales, tomando en cuenta el
factor estético, importante para el paciente que busca dientes agradables para
la presentación de una sonrisa armónica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Presentar una propuesta a las necesidades estéticas que requieren los
pacientes, conservando la estructura dentaria.
Indicar ciertas pautas que nos ayudan a diagnosticar y dar el tratamiento
adecuado de los dientes que han sido afectados por endodoncias.
Señalar criterios sobre el uso, contraindicaciones y la preparación dentaria que
se requiere para el uso de muñones colados.
Establecer información respecto al material cerámico que es utilizado; para
garantizar la resistencia, duración, estética y funcionalidad del mismo en las
restauraciones.
IX
RESUMEN
Paciente de sexo masculino de 38 años de edad, al realizarse el estudio radiográfico
de las piezas 11 y 21, evidenciamos sub obturación de los conductos, el uso de
pernos roscados en mala posición y clínicamente restauraciones extensas de resina
que atentaban a la estética. Para devolver la estabilidad de las piezas y la armonía a
su sonrisa realizamos modelos de estudio y de fotografía que nos permitieron
establecer las pautas para el tratamiento adecuado. Realizamos un nuevo tratamiento
de conducto eliminando los pernos roscados y las restauraciones deficientes,
colocamos pernos colados que son utilizados en caso de destrucción coronaria
importante; los provisionales los hicimos con resina, hasta la cementación de las
coronas metal cerámica, indicando al técnico dental la confección de un hombro
cerámico mejorando así el aspecto estético del paciente, recordando que se sitúan en
el sector antero posterior.
RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
1
CAPITULO Nº 1
1 RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
Las piezas dentarias que son sometidas a tratamiento de conducto se deben en muchas
ocasiones a procesos de caries extensos, traumatismos, restauraciones extensas sin
protección pulpar, entre otras; las consecuencias que sufren estas piezas dentales no
solo es la pérdida de la vitalidad pulpar sino que se afectan estéticamente, y en este
caso en particular los centrales superiores que se muestran al instante.
1 EFECTO DE LA ENDODONCIA SOBRE LOS DIENTES
Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodóntico son la
pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la
sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas.
1.1.1 Perdida de la estructura dentaria
La disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobre todo a la
perdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha.
1.1.2 Perdida de la elasticidad de la dentina
A pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor destrucción del
diente, estudios como el descrito por Santana5, demuestran que el tratamiento
endodóntico reduce la rigidez del diente en un 5%, sin embargo, las preparaciones
cavitarias mesiooclusodistales la reducen en un 60%.
RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
2
1.1.3 Alteraciones estéticas
El tratamiento endodóntico hace que los dientes también experimenten cambios
estéticos. Al sufrir la dentina alteraciones bioquímicas hace que la refracción de la luz
a través de los dientes y el aspecto de los mismos, esté alterado. Otros cambios
cromáticos que experimentan los dientes son consecuencia de una inadecuada
remoción y limpieza de la zona coronal de restos de tejido pulpar.
1.2. Fase diagnostica
Para la realización de cualquier tratamiento odontológico por más de simple que este
resulte requiere de una evaluación e inspección en donde utilizaremos de todas las
medidas diagnosticas a conocer las cuales nos darán a conocer el estado real de las
piezas dentales que serán sometidas a un tratamiento.
Un análisis racional indica los siguientes aspectos:
1.- Evaluación post-endodóntica.
2.- Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente.
3.- Evaluación periodontal.
4.- Evaluación estética.
5.- Evaluación de la morfología radicular
6.- Evaluación biomecánica:
RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
3
- Localización del diente en la arcada.
- Análisis de la oclusión.
- Interés del diente como pilar de prótesis fija o removible1
1.2.1. Evaluación post- endodóntica
Para la ejecución del tratamiento restaurador en las piezas dentales que ya han sido
sometidas a endodoncia es necesario evaluarlas para saber en qué condiciones se
encuentran antes de su restauración definitiva, y si en este caso en particular se
presentan en condiciones que pongan en riesgo el trabajo a realizarse se opta por un
re tratamiento de conducto.
1.2.2. Evaluación de la cantidad de tejido remanente
La cantidad de tejido remanente nos indicará la o las técnicas que deberemos utilizar
si estamos en presencia de poca estructura dentaria será necesario un perno colado.
1.2.3. Evaluación periodontal
Nunca se deben restaurar piezas dentales que se encuentren en un campo periodontal
en pésimas condiciones.
Si existiera algún tipo de patología endoperiodontal debemos de tratarla siempre antes
de realizar la restauración. Shillimburg y col, enumeran tres factores que se deben de
valorar en las raíces y las estructuras que los soportan:
RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
4
Proporción corona-raíz.
Área de la superficie periodontal.
Configuración de la raíz.
Se considera aceptable solo aquellos dientes, comprometidos periodontalmente, en
los que el nivel óseo permite la colocación de un perno por debajo de la cresta
alveolar.
1.2.4. Evaluación estética
Para la renovación estética hemos de valorar el tipo de piezas dentales a restaurar, los
incisivos centrales superiores son la carta de presentación en la boca del paciente la
opción más correcta sería un tratamiento libre de metal, pero la evaluación anterior a
estructura dentaria se piensa en pernos colados metálicos, por lo tanto una corona con
hombro cerámico resulta conveniente.
1.2.5. Evaluación de la morfología radicular
Al restaurar piezas dentales que presentan una morfología radicular rectas como son
los incisivos centrales no serán ningún problema y está indicado el uso de pernos
colados. Ya que mediante la evaluación radiográfica estas piezas presentaban pernos
roscados en mala posición.
RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
5
1.3 DIENTES ANTERIORES
Consideraciones generales
Los dientes anteriores tienen fuerzas de flexión que son mayores, debido al ángulo de
carga con respecto al eje longitudinal de diente, por lo que tienen una relación
corona-radicular de aproximadamente 1:2. Por esta razón, es más común que se
empleen pernos para la restauración en este sector1. Además, los conductos son más
rectos y gruesos que en los molares.
Al presentar las coronas un estado de destrucción importante nos basamos en una
clasificación:
1.- Lesión coronaria mínima.
2.- Lesión coronaria moderada.
3.- Lesión coronaria importante
1.3.1. Lesión coronaria mínima
Cuando nos encontramos dientes endodonciados con una mínima lesión en donde
podemos observar rebordes marginales intactos, reborde incisal intacto, ángulo
intacto, oclusión favorable y una estética aceptable1, la restauración indicada sería
uncomposite para sellar el acceso cameral.
Se consideran dentro de este grupo los dientes que presenten una destrucción <30%
de la corona clínica1.
RESTAURACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS ANTERIORES
6
1.3.2. Lesión coronal moderada o media
Aquellos dientes anteriores que presentan lesiones proximales marginales leves, leve
afectación del reborde incisal, leve afectación del cíngulo, y con fuerzas oclusales
moderadas1, dependiendo de la estética que requiera y del tipo de oclusión que
presente, se rehabilitará conservadoramente (composite) ó con cobertura completa
y/o perno y muñón.
Se considera dentro de este grupo los dientes que presenten una destrucción 40-60%
de la corona clínica1.
1.3.3. Lesión coronaria importante
En este grupo consideramos a los que presentan gran afectación de los rebordes,
fractura corono-radicular, problemas estéticos y oclusión desfavorable. En este caso
requerirán cobertura completa coronaria yperno.
PERNOS COLADOS
7
CAPITULO Nº 2
2. PERNOS COLADOS
2.1. Ventajas del muñón colado.
Es la restauración más resistente de todas.
Es el método ideal de restauración cuando el diente está muy destruido.
La espiga colada es la que mejor se adapta a la forma interna de cada conducto
radicular.
2.2. Inconvenientes del muñón colado.
El costo económico es superior a los otros muñones artificiales, puesto que debe
intervenir el laboratorio de prótesis.
Mayor tiempo requerido puesto que su fabricación es más laboriosa que los otros
tipos de muñones.
2.3. Indicaciones del muñón colado.
Dientes con coronas muy destruidas.
Dientes anteriores (Dientes unirradiculares). Están menos indicados en piezas
posteriores donde preferentemente se utilizará otro tipo de muñón artificial.
Dientes que servirán de pilar de puente o de soporte de una prótesis parcial removible
(P.P.R.).
PERNOS COLADOS
8
Dientes con conductos radiculares de sección irregular.
Dientes con oclusión muy desfavorable (bruxismo, gran sobremordida).
2.4. Componentes del muñón colado.
Muñón propiamente dicho, que remplaza la estructura coronaria destruida del diente.
Espiga o poste, para la retención del muñón.
Estos dos componentes se confeccionan colados en una sola pieza; sin embargo, otra
posibilidad es colar el muñón sobre una espiga prefabricada de una aleación preciosa
de oro. Esto último tiene la ventaja de que la espiga es mucho menos susceptible a la
fractura, en comparación a una espiga colada.
Por otra parte, en los dientes anteriores unirradiculares se colocan muñones colados
de una sola espiga, pero en los dientes posteriores multirradiculares con dos, tres o
más conductos, se puede realizar un muñón colado de dos, tres o más espigas coladas.
2.5. Aleaciones metálicas empleadas para muñones colados.
Para confeccionar muñones colados disponemos de distintas aleaciones metálicas. Al
igual que en prótesis fija, existen tres tipos de aleaciones metálicas. Para muñones
colados se aconsejan las aleaciones preciosas o semipreciosas, puesto que son más
dúctiles y maleables, y se pueden bruñir y pulir mejor. Hay que tener en cuenta que
un muñón colado debe ajustar perfectamente en los márgenes.
PERNOS COLADOS
9
Los tres tipos de aleaciones metálicas para muñones presentan las siguientes
características:
1.- Aleaciones preciosas o nobles, son aleaciones de oro platinado.
Son dúctiles y maleables.
No muy resistentes.
Se pueden bruñir y pulir muy bien.
Su precio es muy costoso.
2.- Aleaciones semipreciosas, son de oro, plata, paladio.
Son bastante dúctiles y maleables.
Bastante resistentes.
Se pueden bruñir y pulir bien.
Más económicas que las preciosas.
3.- Aleaciones no preciosas, sonaleaciones de cromo, níquel, cromo cobalto, etc.
No son dúctiles, ni maleables.
Son resistentes.
No se pueden pulir ni bruñir bien.
Son las más económicas.
2.6. Sistemas para la fabricación de los muñones colados.
Para confeccionar el muñón colado existen dos sistemas o técnicas:
PERNOS COLADOS
10
1. Sistema directo, fabricando el patrón de resina acrílica (o cera) directamente
en la boca (sobre la preparación del diente).
2. Sistema indirecto, fabricando el muñón sobre un modelo de trabajo hecho en
una impresión del diente en la boca.
2.6.1.Sistema directo.
Podemos utilizar varios materiales como por ejemplo cera, resinas calcinables
autopolimerizables (Duralay de Reliance Dental Mfg. Co., Worth III; Paiavit G de
Kulzer), resinas calcinables fotopolimerizables (Palavit GLC de Kulzer; Visioform de
Espe) e incluso resinas calcinables de polimerización dual (Accuset de EDS).
Recomendamos las resinas fotopolimerizables o duales por su facilidad de utilización,
rapidez y exactitud. Sin embargo, en los casos que debamos colocar resina en el
interior del conducto, en donde es difícil que penetre la luz, sería más aconsejable
utilizar las resinas autopolimerizables.
2.6.1.1. Ventajas e inconvenientes del sistema directo.
Ventajas: Al confeccionar el patrón nosotros mismos podemos darle la forma ideal
que más nos interese. Por otra parte controlaremos mejor el ajuste de márgenes del
muñón.
Inconvenientes: Requiere más tiempo y es algo más engorroso que el sistema
indirecto. Es poco práctico cuando hemos de realizar varios muñones colados en un
mismo paciente.
PERNOS COLADOS
11
2.6.1.2. Técnica del sistema directo.
Consta de tres pasos:
1. Preparación del diente y del conducto.
2. Fabricación del patrón de resina acrílica.
3. Acabado y cementado
1.- Preparación del diente y del conducto.
La preparación para muñón colado será parecida al tallado de una corona de metal
cerámica. Ésta será la que posteriormente cubra al muñón.
Primero procederemos a la reducción incisal (de unos 2 mm.) y después seguiremos
con la reducción axial. Cuando realizamos la reducción axial deberán prepararse los
márgenes y las paredes al igual que una corona metal – cerámica. Podemos hacer el
margen en hombro o en hombro biselado. La cara lingual se hará con un margen en
chaflán.
Seguidamente se eliminan las estructuras dentarias no soportadas y se procede a
preparar el conducto. En primer lugar se sacará la gutapercha más coronal con
atacadores endodóncicos (“Pluggers”), seguidamente se usaran las fresas de Gates
(tamaños 2,3 y 4).
Finalmente utilizaremos los taladros del “kit” comercial, de forma progresiva,
primero el diámetro 1, luego el 2 y así sucesivamente. Con los taladros del “kit”
PERNOS COLADOS
12
llegaremos a 2/3 de longitud del conducto radicular y como mínimo dejaremos unos 3
-4 mm. de gutapercha apical.
Seguidamente se pueden tallar opcionalmente las ranuras guías (o guías laterales
cónicas), que sirven para evitar la rotación del muñón. Son uno o dos surcos
verticales de 3 -4 mm. de longitud que se prepara en el interior de la entrada del
conducto radicular, en las paredes de mayor grosor, generalmente en mesio – distal y
con una profundidad de 1 mm. no son necesarios cuando la entrada es ovalada o
presenta irregularidades.
El último paso, opcional también, es tallar un contra bisel, que se prepara alrededor
de toda la circunferencia oclusal en forma de collar. Deberá tener una inclinación de
45º. Sirve para que el muñón colado se apoye sobre la raíz de forma que se puedan
prevenir las fracturas provocadas por fuerzas oclusales.
La preparación para muñón colado debe tener los siguientes elementos:
1. Guías laterales cónicas para evitar la rotación.
2. Contabisel para que el muñón colado se apoye alrededor de toda la raíz.
3. Margen para la corona de cobertura.
2.- Fabricación del patrón de resina acrílica.
Se puede hacer con diversos tipos de resinas calcinables.
PERNOS COLADOS
13
RESINA CALCINABLE POLIMERIZACIÓN
Duralay (Reliance Dental Mfg. Company) Auto
Palavit (Heraeus/Kulser) Auto
Accuset (EDS) Dual
Palavit GLC (Heraeus/Kulser) Foto
Visioform (Espe) Foto
G-C Unifast LC (G-C Dental
Ind.Corporation)
Foto
Las resinas calcinables de autopolimerización, como por ejemplo el Duralay, son
útiles en casos de conductos radiculares muy anchos en los que hay que colocar
resina dentro, por lo que difícilmente llegaría la luz de la lámpara, o en los casos en
que debamos realizar un muñón de resina debajo una corona o un puente. Para usar el
Duralay se debe mezclar el monómero y el polímetro poco a poco y por capas, por lo
que resulta algo engorroso. Resultará un método mucho más rápido si disponemos de
matrices para muñones artificiales.
Las resinas fotopolimerizables, como el Palavit GLC, son más fáciles de utilizar. Su
uso es más cómodo y rápido. Entre las ventajas que nos ofrecen las resinas tipo
Palavit GLC destacan las siguientes (Casanellas JM, 1991): polimerización a
voluntad, excelente ajuste de márgenes, rapidez, amplio campo de aplicación del
material, no produce calor de polimerización y calcinación sin dejar residuos.
PERNOS COLADOS
14
2.6.2. Sistema indirecto.
Se tomara una impresión de la preparación del diente en la boca y posteriormente el
laboratorio fabricará el muñón sobre el modelo de yeso de esta impresión.
Diversos autores han descrito esta técnica (Rosen H. 1961, Espona L. 1974;
Schillinburg HT y Cols. 1981. Schillinburg HT y Kessler JC. 1982, Kataoka SC y
Mohamed SE. 1986)
Se puede realizar con distintos materiales de impresión (godiva con aros de cobre,
siliconas, vinilpolisiloxanos, mercaptanos e hidrocoloides). Recomendamos los
vinilpolisiloxanos o siliconas de adición por su exactitud y flexibilidad.
La impresión se hará con una espiga de plástico flexible, especial para tomar
impresiones (ej. Espigas MP, de Metalor), a fin de reforzar la consistencia de la
silicona y evitar su doblegamiento al hacer el vaciado en yeso. Otros autores
describen el sistema indirecto usando alambres, varillas de plástico, clips, postes
metálicos prefabricados, etc., todo lo cual nos parece incorrecto según nuestra
opinión.
2.6.2.1. Ventajas e inconvenientes del sistema indirecto.
Ventajas: es un sistema algo más rápido que el sistema directo, es el sistema de
elección en dientes posteriores multiradiculares y también cuando hemos de hacer
varios muñones colados al mismo tiempo.
PERNOS COLADOS
15
Inconvenientes: la confección del muñón es menos controlable por el profesional
puesto que se realiza en el laboratorio. Al haber más pasos a seguir hay más
posibilidades de error lo que se puede traducir en un mal ajuste de márgenes.
2.6.2.2. Técnica de sistema indirecto.
Consta de tres pasos que son:
1.- Preparación del diente y conducto.
Se realiza igual que en sistema directo. Se procederá primero a la reducción incisal,
luego se seguirá con la reducción axial. Seguidamente se eliminaran las estructuras
dentarias no soportadas. Finalmente se preparara el conducto radicular; primero se
extraerá la gutapercha y se preparará el un tercio externo del conducto radicular con
las fresas de Gates (1,2 y 3) y los taladros de Peeso (1,2 y 3). Finalmente usaremos
los taladros del “kit” comercial (postes MP de Metalor) hasta llegar a los 2/3 en los
dientes anteriores o sólo a la ½ del conducto en los dientes posteriores.
Siempre debe dejarse un mínimo de 3-4mm de gutapercha apical remanente.
En dientes anteriores podemos tallar una o dos ranuras guía, también opcionalmente
se puede tallar un contra bisel a lo largo de toda la circunferencia oclusal.
2.- Impresiones.
Colocaremos una espiga de plástico de tomar impresiones del mismo tamaño o color
que el taladro que habíamos usado para la preparación del conducto. Entonces
tomaremos una impresión preferentemente con siliconas de adición o
PERNOS COLADOS
16
vinylpolysiloxanos. Podemos inyectar silicona de consistencia fluida con la jeringa,
dentro de los conductos radiculares, antes y después de insertar las espigas. Podemos
usar cubetas parciales, o mejor cubetas completas si hemos de hacer varios muñones
al mismo tiempo.
Vaciaremos la impresión y enviaremos el modelo al laboratorio.
3.- Acabado y Cementado.
Se realiza igual que en el sistema directo. Cuando el laboratorio nos devuelve el
muñón ya colado en oro, se probara su ajuste sobre el diente tallado, y se cementara
con un cemento clásico (ionómero de vidrio, fosfato de zinc) o un cemento de resina.
En los cementos clásicos conviene aplicar cemente en el interior del conducto con un
léntulo, en cambio con los cementos de resina es mejor solo aplicar cemento sobre el
perno – muñón, a fin de evitar su polimerización prematura en el interior del
conducto.
2.7 MUÑONES, ESPIGAS Y CORONAS PROVISIONALES.
Cuando se confecciona un muñón colado en dientes anteriores, es necesario
proporcionar un provisional al paciente, puesto que son necesarias diversas visitas.
2.7.1 Funciones de las prótesis provisionales.
Las funciones de la prótesis provisionales en dientes endodonciados son diversas
(Cadafalch y Cols, 1977): función oclusal: evitan elongaciones y migraciones
laterales al haber perdido el diente el contacto con sus antagonistas y dientes laterales;
PERNOS COLADOS
17
por tanto proporcionan función de equilibrio oclusal al mantener la oclusión (Keough
B, 1992).
Función periodontal: mantiene la encía en su lugar, evitando que el margen quede
invadido por ésta, lo que podría originar posteriores problemas en la toma de
impresiones.
Función estética: devuelven la función estética del diente tratado durante el periodo
de tiempo en que se elaborará la prótesis fija definitiva en el laboratorio.
Función fonética: (Martin JP y Cols.): muchas veces las prótesis provisionales
cumplen una función fonética, particularmente las del sector anterior de la boca.
Debemos evitar alterar la pronunciación de los fonemas dentales y labio dentales.
Función diagnóstica:en diversa ocasiones una prótesis provisional puede servir
como tratamiento de prueba antes de realizar una prótesis definitiva. Con la prótesis
provisional podremos comprobar y modificar sobre la marcha una serie de factores
sobre los que no estemos totalmente decididos como pueden ser el color y la forma de
los dientes, la oclusión, etc., hasta conseguir la prótesis más idónea para el paciente.
Función de protección frente a las fracturas y a las caries, lo que es muy
importante en los dientes endodonciados (Martin JP 1998): los dientes endodonciados
frecuentemente son dientes muy mutilados y debilitados por grandes caries; por tanto
son dientes frágiles con mayor susceptibilidad a las fracturas.
PERNOS COLADOS
18
2.7.2. Materiales y Técnicas.
Los materiales más usados en las prótesis provisionales son las resinas acrílicas (CRA
Newsletter, 1995; Philips RW, 1973; Burdairon G, 1991) autopolimerizables (ej.
Trim, TAb 200, Protemp II y Protemp Garant, etc.) o fotopolimerisables (ej. Triad,
Provipont, etc.).
Para las coronas unitarias generalmente se emplean los tradicionales (PMMA (Jet,
Vita K+B) Pema (Provisional Snap, Trim II), bis- acrilatos (Protemp II, Luxatemp) o
los nuevos materiales fotopolimerisables (Provipont, Triad, Unifast LC) que tienen
ciertas ventajas sobre las anteriores. Para las prótesis fijas de diversas unidades siguen
siendo preferidos los tradicionales materiales de polimetil metacrilato hechos en
laboratorio (Jet, Vita K+B) que se rebasan con resina en la clínica. Su resistencia y
solides es suficiente en la mayoría de situaciones que se requieren provisionales a
corto plazo.
Para confeccionar prótesis provisionales existen diversas técnicas:
En el caso de coronas unitarias, pueden usarse coronas prefabricadas (coronas ion
prefabricadas de policarbonato) o coronas de acrílico hechas a medida en el
laboratorio, y rebasadas en la clínica con acrílico autopolimerizable.
En el caso de prótesis fijas de diversa unidades, aunque también se pueden emplearse
coronas provisionales individuales, lo mejor para la estética y función es utilizar
puentes provisionales de acrílico confeccionados en el laboratorio de una impresión
previa.
PERNOS COLADOS
19
En diente endodonciados que van a restaurarse con un muñón colado, es muy
importante que l provisional ajuste perfectamente puesto que si quedara holgado el
movimiento de vaivén del perno – muñón provisional podría facilitar la fractura de la
raíz. Por ello lo mejor es escoger un poste metálico del mismo tamaño que el que se
usara para el colado definitivo. Muchas casas comerciales tienen “kits” completos
que lo permiten (ej. Metalor Ibérica, S.A.). No debe usarse un poste de plástico ya
que podría romperse en el interior de la raíz.
Para la cementación deberá usarse un cemento blando provisional sin eugenol, ya que
este material podría interaccionar químicamente con las resinas usadas para rebasar
las prótesis.
RESTAURACIONES CERÁMICAS
20
CAPITULO Nº 3
3. RESTAURACIONES CERÁMICA
3.1 CONSIDERACIONES RESTAURADORAS.
Existen diversas situaciones clínicas que demandan solución mediante restauraciones,
como pueden ser: grandes destrucciones coronarias producidas por caries, fracturas
por traumatismos, desgastes por bruxismo, trastornos de la anatomía coronaria,
necesidad de anclaje de prótesis parciales fijas por pérdida o agenesia dentaria, y
alteraciones cromáticas congénitas. Todas esas circunstancias exigen soluciones
duraderas, funcionales, biocompatibles y a veces altamente estéticas.
Las restauraciones coronarias, sean estas parciales o totales, deberán cumplir con:
tener la suficiente resistencia, satisfacer los requerimientos funcionales y brindar la
mejor apariencia posible.
Las exigencias restauradoras deben contemplar previamente, factores tales como:
Grado de destrucción coronaria.
Historia clínica general y dental.
Edad.
Biotipo facial.
Exigencias, demandas y expectativas estéticas.
Durabilidad.
Posibilidades económicas.
RESTAURACIONES CERÁMICAS
21
Predisposición del paciente.
Por consiguiente, la restauración puede requerir desde los procedimientos más
conservadores, como restauraciones adhesivas directas o frentes laminares de
porcelana; hasta los más invasivos, tales como: restauraciones coronarias completas,
puentes e incluso implantes.
3.2 SISTEMAS CERÁMICOS.
Dentro de los sistemas cerámicos, el más utilizado en la década de los noventa fue la
corona de porcelana cocida sobre metal, desarrollada y patentada por WEINSTERN
Y COL en 1962. Estas surgen ante la necesidad de aumentar la resistencia de las
porcelanas, sin embargo su infraestructura metálica cofia o casquete disminuye la
translucidez afectando la estética debida a sus iones metálicos.
No obstante, también en las coronas metalocerámicas existe una vía para mejorar su
color y translucidez, que se estableció solo en la porción cervical. Dicha opción
consiste en prescindir de estructura metálica de vestibular de dicho sector lo cual
permite elaborar los bordes solo en porcelana (PROBSTER, 1998a) 2
3.2.1 Algunos sistemas cerámicos.
3.2.1.1 Sistema In – Ceram.
Es un sistema que permite confeccionar: coronas, prótesis parcial fija e inlays y
onlays. Se presenta en tres formas: alumínica, Espínela (una mescla de alumina y
RESTAURACIONES CERÁMICAS
22
magnesio), y Zircona, posibilitando la fabricación de estructuras de varios grados de
translucidez.
In – Ceram es una porcelana de alta resistencia para núcleo, constituida de cerámica
alumínica (Al2o y Mg Al2O2) infiltrada con vidrio. Esta se construye sobre un
muñón duplicada de material refractario, mediante un procedimiento de sinterizado,
el cual produce una estructura porosa de escazas propiedades mecánicas, que
posteriormente se infiltra con vidrio de baja fusión, el cual penetra a través de la
alúmina porosa por acción de capilaridad, resultando una estructura compuesta de
alúmina – vidrio muy densa. Dicha estructura se adapta sobre el muñón original, se
verifica clínicamente, y finalmente sobre ella se construye la restauración
correspondiente, según el color seleccionado. El procedimiento de sinterizado a baja
temperatura ocasiona una escaza contracción volumétrica, lo que permite una
excelente adaptación marginal, (PELLETIER Y COL, 1992). A continuación, sobre
este núcleo, se agrega la porcelana estética del tipo alumínica (Vita VM7-VITA,
Alemania).
In – Ceram Espinela es dos veces más translúcido que In-Ceram Alumínica, mientras
que In-Ceram Zircona está dotada de una mayor resistencia, que permite utilizarla
para coronas posteriores y puentes de tres unidades.
3.2.1.2 Sistema IPS Empress 2
Ofrece la posibilidad de elaborar puentes de cerámica pura. Posee una estructura de
porcelana vítrea de disilicato de litio (SiO-Li2O), que permite obtener una fase
RESTAURACIONES CERÁMICAS
23
cristalina del 60% de su volumen, con cristales de entre 0,5 a 5 un y una segunda fase
cristalina compuesta por ortofosfato de litio (Li3 PO4) con partículas de 0,1 a 0,3 um.
en pequeñas cantidades (FELLER & GORAB, 2000), y una cerámica de
estratificación de fluorapatita, con cristales de apatita; que le proporciona propiedades
ópticas de translucidez, brillo, opalescencia, fluorescencia y dispersión de la luz
semejantes a los dientes naturales. Posee una resistencia flexural de 350+- 50 MPa.
Está indicada para puentes anteriores de tres unidades y hasta zona de premolares,
coronas unitarias anteriores y posteriores, inlays, onlays, y carillas.
Su manufactura, semejante a la de su antecesor el primigenio sistema Empress, se
forja a partir de lingotes parcialmente preceramizados. La restauración se elabora
mediante la técnica de la cera perdida; por lo tanto, el patrón requiere ser revestido
en un material especial y colocado en la base del horno Empress. Se selecciona el
lingote del color dentina seleccionada y luego se calienta a 1100ºC, temperatura a la
cual se plastifica la cerámica. El lingote se presiona al vacío dentro del molde, en el
que se mantiene una presión de 5 – bar durante 30 a 40m minutos, para permitir un
completo y cuidadoso relleno de la cavidad en el revestimiento. (FRADEANI &
AQUILANO, 1997; LEHNER & SCHARER, 1992; KREJCI Y COL, 1993).
Antes de la cementación, la porcelana se trata con ácido fluorhídrico y luego se
silaniza.
RESTAURACIONES CERÁMICAS
24
3.2.1.3 Sistema Optec (OPC)
Es también un tipo de porcelana feldespática, con un contenido mayor de leucita, que
se procesa por inyección bajo calor. Se la puede utilizar como material de núcleo o
para restauraciones de contorno completo, como son: incrustaciones, carillas y
coronas totales. Al igual que el Empress 2, proporciona restauraciones cerámicas que
son: resistentes, translúcidas, densas y pasibles de acondicionamiento ácido. Requiere
de equipamiento especial.
3.2.1.4 Sistema Cerec
Es un método que se vale del diseño asistido por computadora, asociado a la
fabricación integrada por computadora (DAC-FIC), en inglés CAD-CAM. Se utiliza
en odontología hace más de diez años, cuando apareció su primera versión; hoy se
tiene ya la cuarta. La originaria permitía confeccionar incrustaciones y carillas; su
evolución y perfeccionamiento permitió mejorar considerablemente la integridad
marginal de las restauraciones torneadas, llegando a una exactitud de adaptación de
56 +- 27 micrómetros. Su última versión es capaz de producir: Inlays, onlays, carillas
y coronas completas.
El proceso de fabricación se inicia con un escaneado 3D de la preparación, que se la
realiza mediante una cámara intraoral, la cual proporciona una reproducción
tridimensional. Utilizando esta “impresión óptica”, la restauración se construye,
asistida por computador, directamente graficada en la pantalla. En pocos minutos la
máquina de fresado, totalmente automática, elabora la pieza restauradora. Para ello se
RESTAURACIONES CERÁMICAS
25
emplea bloques cerámicos de fabricación industrial, se seleccionan según las
dimensiones y el color correspondientes al caso. Merced a su proceso de fabricación
controlada, las deficiencias se reducen al mínimo y se logra una estructura
homogénea.
3.2.1.5 Sistema Procera All-Ceram
Fue desarrollada en Suecia por ANDERSSON & ODEN (1993), e introducida por la
compañía Nobel Biocare en 1994. Su confección se basa en la tecnología de diseño y
producción asistida por computación (CAD/CAM), mediante la cual se confecciona
un núcleo o casquete de óxido de aluminio de alta pureza, densamente sinterizado,
que luego se cubre con porcelana de baja fusión. Permite la elaboración de estructuras
de coronas con una resistencia a la flexión superior a los 600 MPa (VALDIVIA Y
COL, 1999).
A diferencia de los demás sistemas, se recomienda que el diseño marginal de la
preparación sea exclusivamente en chanfle, a fin de que el escáner pueda captarlo
adecuadamente; para ello está provisto de un conjunto de instrumentos rotatorios,
específico para dicha preparación.
Una vez completada la preparación dentaria, se procede a obtener la impresión según
los métodos habituales, sugiriéndose utilizar como material: la silicona por adición
monofásica. A continuación se confecciona el modelo y se efectúa el troquelado y
delimitación marginal, no siendo necesario aplicar un espaciador sobre el pilar,
debidoa que el sistema provee el espacio requerido para el cemento.
RESTAURACIONES CERÁMICAS
26
En el laboratorio se escanea el troquel mediante un sistema desarrollado por la
empresa Nobel Biocare. Dicho sistema, comandado por una computadorapersonal,
actúa sobre el troquel ubicado verticalmente sobre la plataforma del escáner,
copiando la superficie de aquel a través de una punta examinadora redondeada de
zafiro, que contacta con la superficie del troquel ejerciendo una leve presión de 20g, y
rotando en forma helicoidal alrededor de su eje vertical.
Por cada gramo que gira la plataforma con el troquel, se registra un punto de
información hasta completar la circunferencia 360º del troquel. Para captar el máximo
detalle en cada nivel, dicho escaneado se realiza en tres etapas consecutivas, cada una
de ellas dirigida a un área específica: 1) cervical, 2) caras libres, 3) oclusal,
VALDIVIA Y COL, 1999).
Posteriormente se digitaliza la superficie del muñón para constituir una base de datos
de aproximadamente 20.000 puntos de medición, (PROBSTER, 1998b). la base de
datos que se genera se trasmite por vía cibernética, a un centro de elaboración en el
que se rectifica, guiado informáticamente, un muñón computarizado y de mayor
tamaño. El aumento de tamaño tiene por objeto compensar la contracción del óxido
de aluminio que se produce al sintetizar la cofia de la corona modelada encima del
muñón agrandado. El software asigna automáticamente un espesor de 0,6 mm al
casquete cerámico a fabricar; medida que puede modificar el operador. Asimismo es
posible modificar o seleccionar el perfil de emergencia para ajustarlo según
necesidad. Para la elaboración del casquete, el archivo de datos obtenidos se envía vía
módem a Procera Sandwik AB, Suecia; en donde se procede a fresar un troquel en
RESTAURACIONES CERÁMICAS
27
grafito, que se utilizará para fabricar el casquillo. Dichotroquel se confecciona con
una dimensión aumentada del 20%, para comenzar la contracción del casquete
durante su sinterizado.
Posteriormente, se compacta polvo de óxido dealuminio de alta pureza contra el
troquel, conformando un bloque alrededor de éste, etapa de presinterizado. La forma
externa del casquete se fresa en un torno, obteniéndose un casquete aumentado en un
20%, adquiriendo su dimensión final luego del sinterizado a 1600 – 1700ºC, dando
como resultado una cofia cerámica muy densa y resistente.
Este casquillo se remite al técnico dental, para que proceda al recubrimiento estético
con porcelana de baja fusión, que tenga un coeficiente de expansión térmica similar al
casquete de óxido de aluminio (7 x 10-6 um/mL).
3.3. Ceramometálicas
Las prótesis ceramometálicas surgen ante la necesidad de aumentar la resistencia de
las porcelanas. La fractura de la porcelana es frágil, sin deformación plástica previa,
por lo que las restauraciones no pueden sufrir ninguna flexión porque no la soportan y
se rompen.
Los espesores de porcelana y de metal han de ser uniformes ya que los espesores
distintos de metal causan una rotura por originar tensiones en la cerámica al enfriarse
de distinto modo tras la cocción. Si es necesario en el laboratorio se recurrirá a
restaurar con cemento los muñones cortos que darían lugar a espesores diferentes de
metal.
RESTAURACIONES CERÁMICAS
28
El metal contaminado con manos sucias no da lugar a una buena unión metal –
porcelana. Finalmente, la porcelana debe estar glaseada perfectamente para que no se
produzca absorción de saliva por el silicato con su consiguiente expansión y fractura.
El grado de resistencia de la porcelana también depende de la composición de la
misma, es decir, que tenga más o menos alúmina y cuarzo. Estos dos componentes
aumentan considerablemente la resistencia de la porcelana a demás de ser
detenedores de fracturas, ya que cuando se sinterizan con la masa cerámica detienen
la progresión de las micro fisuras
3.4.Unión porcelana metal
La porcelana que se cuece sobre el metal se una a éste de distintos modos:
1. Unión mecánica por las pequeñas anfractuosidades o irregularidades que
existen en la superficie del metal que se prepara por fresado.
2. Unión física por revestimiento total de la cerámica sobre la cofia metálica
dando lugar a una compresión que mantiene unido todo el conjunto.
3. Unión electroestática por los dipolos de las fuerzas intermoleculares de Van
der Waals.
4. Unión química por los óxidos de la aleación metálica con los óxidos de la
porcelana mediante enlaces covalentes e iónicos. Con sondo electrónica y
estudios con microscopía de barrido se han encontrado en el espectro de rayos
X óxidos de aluminio, silicio, circonio, potasio y titanio, por parte de la
porcelana, y óxidos de indio, cerio, estaño y hierro, por parte de la aleación
RESTAURACIONES CERÁMICAS
29
metálica. Como el índice de refracción de los óxidos metálicos es distinto al
de los de la porcelana, esto hace que la luz incidente se disperse por completo
enmascarando con ello el metal subyacente.
En el tratamiento del metal hay que empezar por someterlo a una preparación
mecánica procurando que, al fresar la superficie, se haga siempre en la misma
dirección porque si no se pueden establecer remolinos en el metal que impidan la
aludida unión mecánica, después limpiar de impurezas el metal desengrasándolo con
disolventes como acetato de etilo y, finalmente, meterlo en el horno para oxidarlo o,
lo que es lo mismo, crear los óxidos en la superficie del mismo.
Las capas de porcelana que se cuecen sobre la cofia metálica:
Opaquer
Dentina opaca o primaria Mick Kedge.
Dentina.
Dentina esmalte.
Esmalte o incisal.
Transparente.
Las capas que se cuecen sobre una matriz de platino en la jackets convencionales son
las mismas, solo que en lugar del opaquer llevan un núcleo opaco de alúmina.
Las caracterizaciones de la porcelana se hacen internas o en profundidad como la
técnica de Kedge que caracteriza a la dentina mediante los polvos números 575, 576,
RESTAURACIONES CERÁMICAS
30
577, 578, 579 de la casa Vita. Las caracterizaciones externas se hacen pintando las
porcelanas cuando éstas ya están terminadas. Se llama caracterización en superficie.
3.5.Líneas de término cervicales en las coronas ceramometálicas.
Existen tres métodos para terminar las coronas ceramometálicas a nivel cervical: la
técnica de Weiss, la de Stein y los hombros de porcelana directos. La técnica de
Weiss consiste en llevar el metal de la cofia colada hasta la línea de término con toda
exactitud, después rebajarlo y cubrirlo con porcelana de manera que el metal no
quede expuesto. Esta técnica se utiliza en los tallados subgingivales de dientes
anteriores para que la encía marginal oculte la unión dentoprostodóncica porque, a
pesar de revestir con porcelana este metal cervical, en muchas ocasiones no se puede
evitar que quede una línea un tanto oscura.
El segundo método es la técnica de Stein que consiste en dejar un pequeño collarín
de metal expuesto. Se lleva el metal hasta el hombro de 135 grados, se deja una
pequeña franja metálica y se coloca la porcelana por debajo, de manera que no se
produce ningún sobrecontorneado al no haber dos capas superpuestas y el ángulo o
perfil de emergencia es correcto (15 grados). Es utilizado en los sectores anteriores.
Si, lo realizamos en la zona anterior se llevará a cabo una prueba en bizcocho para ver
si el collarín gingival queda cubierto por la encía libre o hay que pedirle al ceramista
que agregue un poco de porcelana para tapar lo que no tapa la encía.
El tercer método es la realización de hombros de porcelana directamente colocados
sobre el hombro de la preparación dentaria. Se procede de la siguiente manera: se
RESTAURACIONES CERÁMICAS
31
cuela la cofia metálica hasta cubrir por completo el hombro preparado en el diente, la
probamos en la boca para confirmar su asiento correcto y ahora se lleva de nuevo al
modelo de trabajo donde de recorta el metal dejando expuesto un poco de hombro de
la preparación de escayola. Para la colocación de la porcelana se han descrito varios
métodos.
1.- Soldadura puntual de una matriz de platino y colocación de la porcelana sobre
ella. Una vez cocida la cerámica, se quita la matriz de platino.
2.- Se pinta con cianoacrilato el hombro del muñón de escayola para que no absorba
por su porosidad la porcelana en crudo que se va a depositar sobre él, se cuece toda la
porcelana de la corona y después se recorta una cuña de la misma a nivel cervical y
ahí se coloca la porcelana que se vuelve a cocer terminando así dicho hombro. Es la
técnica descrita y utilizada por Toogood y Archbald, o sea, terminar primero la
corona y después el hombro. Esta técnica es parecida a la descrita por Vryonis pero
aquí se termina en primer lugar el hombro y luego el resto de la corona.
3.- La técnica de Prince y Donoven se llama de elevación directa y consiste en
mezclar seis partes de cera con una de porcelana y así constituir el hombro que al
cocerlo elimina totalmente la cera. La técnica de Hurtado es similar y en ella se
coloca la porcelana en su lugar y un poco de cera blanca fundida en el intersticio con
el hombro de escayola, para que al despegar la porcelana ésta no se rompa.
RESTAURACIONES CERÁMICAS
32
4.- La casa de Trey ha presentado la porcelana Karat que lleva resina compuesta
fotopolimerizable que sirve para soportar la porcelana. Después al cocerla el
composite desaparece.
5.- Una última técnica se realiza sobre un muñón refractario de revestimiento que se
ha duplicado con silicona y sobre el que se coloca la cofia metálica y después la
porcelana que se cuece directamente en el horno.
El método de los hombros de porcelana es de alto rendimiento estético y las coronas
se deben cementar con resinas compuestas método adhesivo), grabando previamente
la porcelana del hombro con ácido fluorhídrico al 10% durante 4 minutos, colocando
silano como agente de acoplamiento y luego protegiendo la dentina con adhesivos
dentinarios. Un buen sistema es utilizar la resina de composite Panavia 21 que es un 4
– meta mejorada y que lleva el ED Primer para proteger la dentina del muñón vital.
ED Primer significa Esmalte Dentina acondicionador y se debe colocar durante 60
segundos antes de la cementación con Panavia 21.
33
ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS
1. PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA
Mediante la evaluación, se tuvo que cambiar el plan de tratamiento propuesto en un
inicio, puesto que al realizar el examen radiográfico las condiciones de los incisivos
centrales superiores mostraron un tratamiento de conducto deficiente, pernos
roscados en mala posición, restauraciones con resina muy extensas (fractura
coronaria), al tratarse del sector anterior y contar con el conocimiento de técnicas y
materiales actuales se opto por el uso de pernos colados (morfología radicular
optima), cobertura total de coronas metal cerámica con hombro cerámico tratando de
mejorar el aspecto estético.
El segundo paso a realizar fue la desobturación de las piezas 11 y 21, retirando los
pernos roscados metálicos con el uso de fresas punta redonda pequeña y de cuello
largo, aconsejado por la Doctora Endodoncista Elizabeth Moscoso; el trabajo fue
arduo, no contábamos con un sistema ultrasónico que es ideal para estos casos.
Mientras se retiraban los pernos roscados la restauración de resina que presentaba el
paciente y que era muy extensa se rompió, así que al finalizar con dicha tarea
optamos por colocar una corona provisoria hecha en resina. Para la siguiente cita, con
los conductos ya desobturados comenzamos el re tratamiento de los canales
radiculares; realizando una adecuada irrigación y con el uso de un localizador de
ápice logramos establecer una medida adecuada de trabajo, se realizó la irrigación
correspondiente con uso de agua oxigenada y el hipoclorito de sodio, colocación de
34
medicamento intra-conducto (paramonoclorofenol), y se coloco un material
provisional hasta la siguiente sesión.
Con los conductos radiculares ya en condiciones óptimas continuamos con la
obturación de los mismos con el uso de conos de gutapercha y cemento radicular. En
una cita siguiente se procedió a la desobturación de los conductos dejando 4 mm en
apical como norma o regla general; posteriormente se tomaron las impresiones de los
canales radiculares mediante la técnica directa. 2 Se envió dicha impresión al técnico
dental, previamente se colocaron los provisionales realizados en resina
individualmente cada pieza en resina. Los pernos muñón colados son la mejor opción
en el caso de coronas muy destruidas y que presentan una morfología radicular
optima como en este caso unirradiculares, es por tanto que en un principio se optaba
por la colocación de pernos de fibra de vidrio por tratarse del sector antero superior,
pero se descarto tomando el consejo útil dado por el instructor de clínica a cargo Dr.
Patricio Sarmiento además por lo manifestado anteriormente.
Al contar ya con los pernos muñón colado se probó en los canales y se verificó los
mismos, una vez comprobado su acoplamiento procedimos a cementarlos. Se
realizaron los provisionales hasta recibir por parte del técnico dental las coronas
metalocerámicas con la particularidad de un hombro cerámico, el cual mejorará la
apariencia estética de las coronas en la boca del paciente. Al realizarse la prueba de
biscocho no fue muy satisfactoria ya que no coincidían con la línea de terminación,
procedí a la toma de una nueva impresión con el uso de silicona liviana, la cual
mejora mucho la toma de los pequeños detalles así como el uso de hilo retractores; se
envió al técnico dental para una rectificación de las mismas, una vez más ya con las
35
coronas listas se probaron en la boca del paciente y se cementaron. El trabajo final no
quedo muy bien referimos que en este caso en particular el hombro cerámico no
contaba con los requerimientos adecuados.
36
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
En cuanto a su estado de salud general no presenta problema alguno para la
realización del tratamiento en Odontología Integral.
La actitud emocional del paciente hacia el tratamiento odontológico integral es
normal.
EXAMEN EXTRAORAL
CARA:
Piel: Normal, Tez morena.
Cuello: Normal.
Cierre labial: Normal.
EXAMEN INTRAORAL
Higiene bucal: Buena.
Tejidos blandos:
Vestíbulo: Normal
Mucosas: Normal
Frenillos labiales: Normal
Frenillo lingual: Normal
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
37
Lengua: Normal
Velo del paladar: Normal
Amígdalas: Normal.
Tejidos duros:
Caries: En piezas 15, 16, 23, 26, 46, 36, 35.
Patología pulpar:
Piezas: 37 pulpitis Irreversible.
Posición Dentaria: Migraciones de las piezas 37, 38.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
38
ODONTOGRAMA:
1.1 Alteraciones estéticas. Obturación
incompleta del conducto.
1.2
1.3
1.4
1.5 Caries oclusal.
1.6 Caries interproximales.
1.7
1.8 Ausencia, (extracción)
2.1 Alteraciones estéticas. Obturación
incompleta del conducto.
2.2
2.3 Caries interproximales.
2.4
2.5
2.6 Caries oclusal.
2.7 Ausencia, (extracción)
2.8 Ausencia, (extracción)
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6 Restauración con resina.
4.7 Restauración con resina.
4.8
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5 Caries interproximales.
3.6
3.7 Necrosis pulpar.
3.8 Tercer molar.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
39
ESTUDIO DE MODELOS
En sentido transversal.
Anterior: Líneas dentarias no coinciden.
Lateral: Normal.
En sentido vertical.
Anterior: No existe escalón.
En sentido sagital.
Anterior: No tiene Resalte.
Lateral: DR molar: Mesioclusión R canina: Mesioclusión derecha.
EXAMEN FUNCIONAL
Respiración: Nasal – bucal.
Posición de la lengua: En reposo: Normal.
En fono articulación: Normal.
Labio superior: Normal
Labio inferior: Normal
Dinámica mandibular: Apertura: Normal.
Cierre: mordida abierta.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
40
PRONÓSTICO:
Favorable por la predisposición que tiene el paciente, colabora en todos los aspectos.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Realizar las operatorias en las piezas 15, 16, 23, 26, 46, 36, 35; con el fin de
eliminar las caries.
2. Realizar los respectivos tratamientos de conducto, para salvaguardar a las
piezas dentales en su arcada. Pieza 37 necropulpectomía. Piezas dentales 11 y
21 re – tratamiento de conducto.
3. Cirugía del tercer molar (38) para evitar su migración con lesiones
periodontales de la pieza vecina (37).
4. Devolver la estética a las piezas 11, 21 (piezas endodonciadas), con el fin de
mejorar la sonrisa del paciente con el uso de coronas.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO
1. Apertura de la ficha.
2. Profilaxis inicial, (educar al paciente sobre su salud dental).
3. Aprobación del caso.
4. Toma de impresiones, fotografías y radiografías.
5. Operatorias dentales.
6. Tratamiento de conducto (37).
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
41
7. Cirugía de tercer molar (37).
8. Re tratamiento de conducto (11,21).
9. Elaboración de prótesis fija (11,21)
10. Profilaxis.
TRATAMIENTO DE CONDUCTO: PIEZA: 37 FECHA: 07/04/2001.
EXÁMENES GENERALES:
Estructura cariada.
Coloración normal.
Coloración de la encía normal.
Perdida dentinaria con exposición.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Corona cariada.
Cámara pulpar normal.
Conductos radiculares (dos).
Condición de las raíces integras.
Ápice completo.
Periapice ligamento denso.
Hueso alveolar sin rarefacción.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
42
Diagnóstico: Necrosis pulpar.
Tratamiento a efectuar: Necropulpectomía.
Pronóstico: Reservado.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
FECHA ACTIVIDAD INSTRUMENTAL
UTILIZADO
MATERIALES
UTILIZADOS
05/04/2011 Rx. Inicial
Rx. Con instrumento. Limas 15.
Provisional Cavit
Odontometría.
05/04/2011 Instrumentos Limas 20 - 25 H2O2, Hipoclorito
Provisional. Cavit.
26/04/2011 Instrumentación. Limas 30 - 45 H2O2, Hipoclorito
Provisional. Cavit.
Rx. Con el cono Conos 30 H2O2, Hipoclorito
Provisional. Cavit.
06/2001 Obturación Conos Pasta para obturar.
Rx. De obturación
23/06/2011 Restauración final.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
43
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO CIRUGÍA PIEZA: 38.
Instrumental utilizado:
Anestésico tópico, jeringuilla, aguja larga, anestubo, espejo.
Sindesmótomo.
Juego de fórceps, adaptados al diente a extraer.
Elevadores: uno recto y 2 curvos (derecho e izquierdo).
Pinza gubia o lima para hueso, para actuar sobre pequeños fragmentos óseos
(cortical ósea, septo interradicular).
Curetas activas, pequeñas para legrar pequeñas infecciones.
Pinza hemostática – mosquita – curva, sin dientes.
Porta agujas recto. Pinza Adison con dientes de disección.
Colocación del anestésico: Técnica directa, avanzar con el dedo pulgar, hasta tocar
la línea oblicua interna y buscar la depresión terigo temporal a 1mm por encima del
borde oclusal, en el medio de la uña introducir la aguja lo más perpendicular posible,
avanzando desde los premolares del lado opuesto. El recorrido de la aguja una vez
atravesado la mucosa es de 2 a 2.5 cm, que es todo lo que tiene que entrar la aguja. El
tiempo de latencia es de 1minuto. Debe usarse una aguja larga.
Extracción: Sindesmotomía circundante, correcta ubicación y presión hasta que las
puntas se ubiquen en el espacio interradicular. El primer movimiento hacia vestibular,
seguidamente hacia lingual; esta secuencia se sigue repitiendo hasta vencer la
articulación alveolo – dentaria.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
44
Sutura: En todos los casos se debe tomar porciones iguales del tejido de cada lado de
la herida. La aguja debe insertarse entre 1 y 2 cm del borde de la herida dependiendo
del tipo y estado del tejido que se sutura.
RE - TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZA: 11, 21
FECHA: 24/05/2001.
EXÁMENES GENERALES:
Estructura restaurada.
Coloración modificada.
Coloración de la encía normal.
Perdida dentinaria profunda.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Corona restaurada.
Cámara pulpar anormal.
Conductos radiculares (uno).
Obturación parcial.
Condición de las raíces integras.
Ápice completo.
Periapice ligamento normal.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
45
Diagnóstico: Obturación incompleta (necrosis)
Tratamiento a efectuar: Retratamiento de conducto Necropulpectomía.
Pronóstico: Favorable.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
FECHA ACTIVIDAD INSTRUMENTAL
UTILIZADO
MATERIALES
UTILIZADOS
23/05/2011 Rx. Inicial
Apertura Fresa zecria.
Provisional Cavit
26/05/2011 Rx. Con instrumento. Limas 15.
Irrigación. H2O2, Hipoclorito
Provisional. Cavit.
Odontometría.
31/05/2011 Instrumentos Limas 60 H2O2, Hipoclorito
Provisional. Cavit.
07/05/2011 Rx. Con el cono Conos 30 H2O2, Hipoclorito
Provisional. Cavit.
10/06/2001 Obturación Conos. Pasta para obturar.
Rx. De la obturación.
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
46
ANEXOS
ESTUDIO DE FOTOGRAFÍAS
En sentido transversal:
Paciente simétrico
Tercios normales
Son paralelos los planos
En sentido sagital:
Los tercios normales.
Tercio inferior proporción 2 - 1
Fotografía Nº 1 FRONTAL
Línea vertical verdadera:
Perfil recto.
Fotografía Nº 2 IMAGEN DE PERFIL
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Fotografía Nº 3 SONRISA DEL PACIENTE
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Tipo de sonrisa media
Fotografía Nº 4 Cantidad de sonrisa expuesta dental, simetría plana incisal.
Fotografía Nº 5 Piezas 11-21 con restauraciones extensas.
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Fotografía Nº 6 vista oclusal maxilar. Fotografía Nº 7 Oclusal inferior.
MAXILAR SUPERIOR Fecha: 17/11/2010. MAXILAR INFERIOR Fecha: 17/11/2010
IMÁGENES DE LOS MODELOS DE ESTUDIO
Imagen Nº 1 Modelos de estudio. Fecha: Diciembre 2011
Imagen Nº 2 Lateral: DR molar: Mesioclusión. R. canina: Mesioclusión derecha.
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IMÁGENES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZA 37.
Imagen Nº 3. Apertura de los conductos pieza 37.
IMÁGENES RADIOGRÁFICAS pieza 37
Imagen A. Rx. Inicial.
Imagen B .Rx. Con instrumento.
Imagen C. Rx. Conos.
A B C
51
IMÁGENES DE LA CIRUGÍA PIEZA38.
Imagen Nº 4 Radiografías pieza 38
Imagen Nº 5 Extracción de la pieza 38
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EXAMEN RADIOGRÁFICO PIEZAS 11 - 21
Imagen Nº 6. Radiografía inicial
Imagen Nº 7 Secuencia Radiográfica
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RE TRATAMIENTO DE CONDUCTO PIEZAS 11,21
Imagen Nº8.Pernos roscados metálicos
Imagen Nº 9 Obturación de los conductos.
Imagen Nº 10. Desobturación – Toma de impresión de conductos
54
ELABORACIÓN DE LOS PROVISIONALES
Imagen Nº 11. Provisionales en 11 y 21 de resina.
MUÑÓN COLADO
Imagen Nº 12. Comprobar si el perno-muñón es adecuado
Imagen Nº 13. Cementación de los pernos colados.
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Imagen Nº 14. Vista desde incisal.
Imagen Nº 15. Pernos cementados re tallados.
.
Imagen Nº 16. Elaboración de los segundos provicionales con resina
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CORONAS METAL CERÁMICA
Imagen Nº 17. Prueba de bscocho
Imagen Nº 18. Coronas metal cerámicas con hombro cerámico
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Imagen Nº 19. Hombro cerámico.
Imagen Nº 20. Cementación de las coronas
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FICHA CLÍNICA
59
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIA ODONTOLÓGICA
CLÍNICA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA Nº______________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Cuenca, _______de_______________de 2010
Yo________________________________ con CI Nº___________________; luego
del examen diagnóstico que me realiza el/la Estudiante Practicante de
Odontología conjuntamente con su Instructor (Profesional Odontóloga/o) y de la
información odontológica que se me da a conocer, declaro en uso de mis
facultades legales que comprendo el estado clínico de mi Salud Bucal, por tanto
consiento y acepto el tratamiento dental que se me sugiere, sujetándome así
mismo a los pasos terapéuticos que deberé seguir al igual que el cumplimiento de
los compromisos para las citas de atención odontológica subsiguientes que de
mutuo acuerdo (Estudiante – Practicante con el Paciente) establezcan.
_________________ ________________ ________________
El/la Paciente El/la Estudiante-Practicante El/la Instructor/a
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CONCLUSIONES
En un principio el tratamiento previsto para devolver la armonía estética de las
piezas 11 y 21, se desecho, optando por un tratamiento conservador de las piezas en
la arcada. A causa de este improvisto se tuvo que cambiar el tema del trabajo de
grado propuesto en un principio.
El principal problema fue el ajuste de las coronas con hombro cerámico, los cuales no
se adaptaban muy bien a la línea de terminación, y que en lo posterior va a requerir de
un ajuste o el cambio de éstas hasta las próximas visitas clínicas que el paciente debe
realizar para el mantenimiento de las mismas.
Es necesario que exista un apoyo teórico para los estudiantes, y más comunicación
entre los tutores, para optar por técnicas de tratamiento adecuadas para cada caso en
particular.
Una idea excelente será escoger un tutor acorde al caso que presente el estudiante; es
decir, un especialista para cada caso en particular, y, que el estudiante realice su
investigación bibliográfica desde el inicio y se lo vaya ejecutando a la par en el
tiempo y el espacio que realice la práctica clínica y en el aula.
61
BIBLIOGRAFÍA
1. RESTAURACIÓN DEL DIENTE ENDODONCIADO. DIAGNOSTICO
Y OPCIONES TERAPÉUTICAS.
a. Dr. Javier Suárez Rivaya*(Master en Prótesis Bucofacial).
b. Prof. Mª José Ripollés de Ramón ** (Profesora Asociada).
c. Prof. Guillermo Pradíes Ramiro*** (Profesor Titular).
2. ESTÉTICA en Odontología Restauradora. Editor: Gilberto Henostroza H.
Ripano Editorial Médica.
3. RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS J.M.
Casanellas Balssols.
4. REHABILITACIÓN ORAL Y OCLUSAL, Vol 1 Agustín Campos 2000
62
GLOSARIO
SINTERIZACIÓN
Procedimiento de elaboración de piezas, en especial de forma compleja, mediante el
empleo de polvo del material que compone dicha pieza. Este método define un tipo
de metalurgia especial, llamada metalurgia de los polvos. Con el nombre genérico de
sinterización se incluyen tres operaciones: compresión, sinterización propiamente
dicha y calibrado.
ELECTROSTÁTICA
Parte de la electricidad que estudia las leyes que rigen la interacción de cargas
eléctricas en reposo. La ley de Coulomb da la fuerza con que se atraen (o repelen) dos
cargas de distinto (o igual) signo.
ESCAYOLA.
Yeso espejuelo calcinado. Estuco.
