Embed Size (px)
Citation preview
0
重症加護單位業務手冊
長庚醫療財團法人 林口、台北長庚紀念醫院 加護病房管理委員會編訂 76 年 9 月制定 104 年 11 月第十四次修訂
1
重症加護單位業務手冊
目錄
壹、目的………………………………………………………………………… 4
貳、管理委員會組織…………………………………………………………… 4
參、病房設施…………………………………………………………………… 10
一、環境規劃…………………………………………………………………… 10
二、醫療設備…………………………………………………………………… 10
三、醫療物品設置……………………………………………………………… 11
肆、加護病房住院、轉出條件……………………………………………… 11
一、加護病房共通性轉入、轉出原則……………………………………… 11
二、疾病嚴重度量表………………………………………………………… 11
三、加護病房床位調度原則………………………………………………… 11
伍、工作規範………………………………………………………………… 12
一、醫療規範………………………………………………………………… 12
二、護理規範………………………………………………………………… 13
三、合併症預防……………………………………………………………… 16
四、事務規範………………………………………………………………… 17
陸、品管監測………………………………………………………………… 19
一、醫療品質監測………………………………………………………………… 19
(一)一般照顧指標……………………………………………………………… 19
2
(二)病情發展指標……………………………………………………………… 20
(三)治療及成效指標…………………………………………………………… 20
(四)醫療人員績效指標………………………………………………………… 20
二、護理品質監測………………………………………………………………… 20
(一)護理業務品管指標………………………………………………………… 20
(二)手術前護理異常監控……………………………………………………… 21
(三)專科性品質監控…………………………………………………………… 21
1.疾病護理類評核……………………………………………………………… 21
2.護理類技術評核……………………………………………………………… 21
三、環境設備品質監控………………………………………………………… 22
柒、人員訓練…………………………………………………………………… 22
一、醫師訓練……………………………………………………………………… 22
二、護理人員訓練………………………………………………………………… 29
捌、其他…………………………………………………………………………… 29
一、會診…………………………………………………………………………… 29
二、檢查…………………………………………………………………………… 29
三、器官捐贈移植………………………………………………………………… 29
玖、附錄…………………………………………………………………………… 29
一、借床醫師連絡單……………………………………………………………… 30
二、Insensible Loss…………………………………………………………… 31
3
三、呼吸治療及呼吸器使用……………………………………………………… 32
四、林口住診血液透析室與加護單位緊急血液透析護理照護流程…………… 44
五、加護病房家屬休息室使用證………………………………………………… 62
六、加護病房會客相關作業流程注意事項……………………………………… 63
七、加護病房家屬配合事項……………………………………………………… 66
八、加護病房病人安全轉送標準作業流程……………………………………… 67
4
壹、目的 本手冊為協助新進醫療小組成員，事先熟悉加護單位各項業務、人員角色功能、職責、
作業細則及持續性品質監測，以期提供病人良好穩定之照護品質。 貳、管理委員會組織 一、組織規程：設主席、副主席各一名，委員九至二十五名，並設執行祕書一名。主席、副
主席及各委員任期二年，連聘得連任，任期於一月間任命。請見〝L00616 加護病房管理
委員會組織規程(20141125)〞。 二、人員職責：除下列職責外，皆依其職務說明書執行之。 （一）委員會 1.加護病房管理委員會主席 (1)宣導政策與推動執行。 (2)協調各加護病房間聯繫之作業。 (3)負責與加護病房作業有關之協調與聯繫。 (4)發掘並協助解決加護病房共通之問題。 (5)審核及編訂加護病房作業規範。 (6)定期召開加護病房管理委員會。 (7)加護單位醫護作業品質監控與改善作業。 2.執行秘書 (1)輔助主席宣導政策、推動執行。 (2)輔助主席協調各加護病房間聯繫之作業。 (3)負責加護病房作業有關之協調與聯繫。 (4)發掘並協助解決加護病房共通問題。 (5)審核及編訂加護病房作業規範。 (6)定期召開加護病房管理委員會。 (7)加護單位醫護作業品質監控與改善作業。
(二)醫師 1.加護病房主任 (1)協助政策宣導及推動執行。 (2)評估、監控及改善加護單位醫療與護理品質，並建立各項監測指標。 (3)負責加護病房醫療工作之聯繫。 (4)負責加護病房住院醫師及實習醫師教學訓練，並記錄存檔。 (5)督促住院醫師及實習醫師工作職責。 (6)協助護理人員在職訓練。 (7)召開跨領域團隊會議，負責各醫療小組成員間溝通協調。 (8)協助處理有關異常事件。 (9)發掘並反應加護單位問題，協調相關單位共同解決。 (10)編(修)訂加護單位醫療作業規範。 2.加護病房各專責(任)主治醫師 (1)負責住院醫師及實習醫師教學訓練工作，並記錄存檔。
5
(2)督促並指導住院醫師及實習醫師醫療工作。 (3)協助醫療作業及病情解釋。 (4)協助護理在職訓練。 (5)協助處理有關異常事件。 (6)每日查房適時完成病情變化患者適當處理及記錄。 (7)確實每日紀錄病人病情進展與治療計劃。 3.住院醫師
(1)負責加護病房病人檢查、診斷、處理、治療，遇有疑難立即與總醫師或主治醫師聯
絡。 (2)隨時記錄病人病情變化、侵入性檢查(依規定取得家屬同意書)或治療、處理、結果，
依日期、時、分詳細記錄於病歷。 (3)當班準時並詳細交班及完成電腦交班，當班時間內不可擅自離開病房，若有換班或
代班得先經總醫師同意後並通知各護理站。下班時若下一班醫師未準時前來交班，
絕不可先行離開，需有人前來交班後，方可離去，擅離職守者由各科議處。 (4)建立良好醫護關係，協助護理人員在職教育課程。 (5)負責督促及指導實習醫師之工作。 (6)會客時主動向病人家屬解釋病情。 (7)負責應由醫師執行之動、靜脈注射。 4.實習醫師
(1)協助住院醫師工作或在住院醫師指導負責下，參與病人檢查、診斷、處理、治療，
遇有疑難應立即報告住院醫師。 (2)準時當班並詳細交班，當班時間內不可擅自離開病房，若有換班或代班得先經總醫
師同意後並通知各護理站。下班時若下一班醫師未準時前來交班，絕不可先行離
開，需有人前來交班後，方可離去，擅離職守者由各科或醫教會議處。 (3)不可擅自向病人及家屬解釋病情。 (4)建立良好醫護關係。 (5)協助緊急檢查護送病人，如：MRI、CT SCAN。 (三)加護單位各級人員職責 1.督導(SV) (1)專業發展 A.督核護理工作實施情形，以提高醫護品質。 B.擬定護理人員在職訓練計劃。 C.主持增進護理品質之研究。 D.負責統籌所屬單位醫材設備運用狀況，以達物盡其用之目標。 (2)人事管理 A.訂定所屬單位人員工作職責。 B.掌握所屬單位人員配置靈活調度運用。 C.評核所屬單位人員考勤、工作績效、提報獎懲升遷。 (3)行政事務 A.秉承護理部宗旨及主管之命令，領導所屬人員推動業務。
6
B.協助達成護理業務目標，執行醫院政策。 C.督導護理長執行各項職務，以達成良好護理標準。 D.參加院內有關部門會議，以協調保持工作之密切聯繫。 E.負責向主管報告護理業務執行情形，以維持工作效率。 2.護理長(HN) (1)專業發展 A.規劃單位護理品質管制活動之執行及評核。 B.掌握瞭解病人情況。 C.參與病人照顧，並指導所屬人員執行護理處置。 D.安排護理人員參與在職教育訓練活動，促進發展進修、提高護理品質。 (2)人事管理 A.依病房作業狀況、病人需要，安排合宜的照護人力。 B.輔導單位人員維持良好品德及敬業精神。 C.考核所屬人員之考績，以供升遷獎懲之參考。 (3)行政事務 A.秉持醫院及護理部所訂政策目標，領導單位人員執行護理業務。 B.主持晨會、病房會議，以檢討病人護理需要評價工作人員績效。 C.與其他醫師密切聯繫、協調，以提供病人及工作人員舒適的環境。 D.參與有關護理業務改進研討會議。 E.按病房實際需要設立及管理財產、醫療物品、存量、領用及預算。 F.負責本單位環境清潔及工作秩序之督導。 3.副護理長(AHN)及護理四級(N4) (1)臨床工作 A.參與病房衛教資料收集、製作及主持病房團體衛教、家屬座談會。 B.病人護理工作之督導。 (2)病室管理 A.宣導單位工作目標及管理方針，積極推動促進目標達成。 B.代理護理長工作。 (3)教學及研究活動 A.參與設計病房護生實習訓練課程安排。 B.參與專科護理師在職教育訓練課程。 C.協助研究資料的收集，並應用研究結果。 D.參與單位內與其他專科個案討論會。 E.協助第一級、第二級及第三級護理人員在職訓練。 4.護理三級(N3) (1)臨床工作 A.主持病房小組會議 。 B.與有關單位聯繫安排病房各項診療、診察、轉介工作。 C.介紹指導組員新儀器操作功能。 D.輔導組員計劃執行，並跟催聯絡有關單位配合。
7
E.緊急事件發生時，需調度人員作緊急處理、聯絡醫師，並填寫處理報告。 F.掌握病人病況，並給予明確護理方針。 G.指導組員醫療器材使用及保養。 H.指導新進人員、護生實習。 (2)病房管理 A.具有一般病房管理概念，指導助理員、環管人員工作。 B.參與病房工作目標的擬訂。 C.依病房需要及組員能力分派工作。 D.參與病房財產盤點工作。 E.負責異常事件處理、呈報。 F.擔任小組長職務。 (3)教學及研究活動 A.指導護生執行護理工作。 B.參與第三級人員在職教育訓練課程。 C.指導第一級、第二級護理人員臨床工作。 D.協助學術研討會資料收集與製作。 5.護理二級(N2) (1)臨床工作 A.需熟練執行第一級護理人員臨床護理活動職責。 B.能有計劃、執行、評估護理過程。 C.能依護理過程、評估病人身心、社會方面的需要，熟練並正確執行護理活動。 D.負責重症病人護理。 E.熟練急救處理法，於緊急情況下參與急救活動。 F.參與病房團體活動。 G.熟練醫療器材使用及維護。 (2)病室管理 A.負責病房醫療物品及常備藥管理。 B.參與病房財產點班工作。 C.病房借用物品管理。 (3)教學研究活動 A.參與第二級護理人員在職教育訓練課程。 B.計劃主持病房個案討論會。 C.參與第一級護理人員臨床教學工作。 D.協助學術研究、研討會收集資料製作。 6.護理一級(N1)及護理人員(N) (1)臨床工作 A.完成病人護理工作。 B.依據醫學診斷及護理診斷評估病人生理需要，並依先後次序執行護理工作。 C.協助醫師執行診療工作。 D.提供病人安全舒適的環境、避免感染及異常事件發生。
8
E.詳細正確的記錄。 F.交班時向組長及接班人報告完整病人病況。 (2)病室管理 A.使用醫療物品前、後檢視物品數量及功能，於異常時提出報告。 B.參與病房財產點班工作。 (3)教學研究活動 A.試用期間參與職前訓練及臨床輔導課程訓練。 B.參與第一級護理人員在職課程教育。 C.參與加護單位教學活動及會議。 7．書記 (1)接聽電話、對講機轉達訊息。 (2)接受外來詢問及解答。 (3)核對空床數。 (4)批價。 (5)辦理出院、轉床手續，含退藥、整理病歷與病歷管理。 (6)庶務性工作 A.記帳、排帳、入帳、追帳手續。 B.協助各類不計價、消耗品、文具表單、檢驗、材料等電腦輸入、領用。 C.核對各類電腦報表如五日旬報表及領用物品。 D.包盤布類領用。 E.硬體設備損壞、請修及跟催。 F.統計護理工作日誌。 G.負責會客時間的控制。 H.檔案管理。 8.病房助理員 (1)協助病人餵食、分送餐點、秤重及回收餐點。 (2)整理護理站、會議室、庫房。 (3)協助床上翻身。 (4)協助床上被動運動。 (5) 出院、轉床護理 A.整理病歷、冰箱及病人櫃內私人用物、藥物整理。 B.計價及非計價物品補充。 C.整理病人單位儀器清潔歸位、請環管管人員清潔病人單位、舖床。 (6)分送檢體及供應中心用物更換。 (7)清理抽吸瓶及蓄尿瓶。 (8)公文收發及佈告欄整理。 (9)粘貼檢驗報告。 (10)物料補充。 (11)協助病情穩定病人轉床。 (12)送單一劑量藥單至藥局領藥。
9
(13)清點被服並整理被服櫃。 (14)物品借用及歸還。 (15)儀器設備送修。 (16)參與病房財產點班工作。 (四)呼吸治療人員工作職責 白班工作職責- 1.AM7:40 交班(依據呼吸治療操作規範之交班原則)。 2.完成點班。 3.例行性檢查：Q4H check Ventilator/ ET position/ Humidifier/ FiO2/ SpO2
Q4H check 氧氣治療/每班至少 monitor 一次 FiO2 值（FiO2/ SpO2 值改變則馬
上 re-check） 4.參與主治醫師之臨床巡診並瞭解治療重點。 5.執行病人治療:（例：chest care, medicine inhalation, ventilator weaning program, IMT, Ergometer,
Exercise, check CXR, P0.1 等）。 6.完成各項記錄，包括呼吸照護記錄、呼吸治療記錄及計價治療項目及電子簽章。 7.接新病人，給予評估及治療並輸入電腦品質監控系統，轉出或結案亦須輸入。 8.每週更換大量噴霧器(MF) 。 9.檢查新治療的電腦醫囑。 10.判讀新的 CXR 並交班。 11.下班前潮濕瓶內加水。 12.整理 Bedside 及輸入電腦紀錄，依醫療團隊之呼吸照護計劃進行呼吸器脫離，並紀錄於
Progression note，若出現脫離失敗，請註明於「照護紀錄」中的「其他」欄位。 13.當班特殊事項報告總值（GSM：66944）。
註：(1)照護病人須依照感染管制之相關規定。 (2)每星期日完成照護計畫更新。
(3)每月一次更換及清潔所有呼吸器及更換風扇及濾網，每月 2 次更換吐氣端 bacterial filter。
(4)有拔管者須更換呼吸器管路，病人轉出應執行一級保養並記錄於維修保養記錄表。 (5)上班期間減少私人電話。 14.完成血液氣體分析儀校正及品管。 小夜班工作職責- 1.PM3:40 交班(依據呼吸治療操作規範之交班原則)。 2.完成點班。 3.例行性檢查：Q4H check Ventilator/ ET position/ Humidifier/ FiO2/ SpO2
Q2H check 氧氣治療/每班至少 monitor 一次 FiO2 值（FiO2/ SpO2 值改變則馬上 re-check） 4.參與主治醫師之臨床巡診並瞭解治療重點。 5.執行病人治療：（例：chest care, medicine inhalation, ventilator weaning program, IMT,
Ergometer, Exercise, check CXR, P0.1 等）。 6.完成各項記錄，包括呼吸照護記錄、呼吸治療記錄及計價治療項目。
10
7.接新病人，給予評估及治療並輸入電腦品質監控系統，轉出或結案亦須輸入。 8.檢查新治療的電腦醫囑。 9.判讀新的 CXR 並交班。 10.下班前潮濕瓶內加水。 11.整理 Bedside 及輸入電腦紀錄。 12.當班特殊事項報告總值（GSM：66944）。
註：（1）照護病人須依照感染管制之相關規定。 （2）有拔管者須更換呼吸器管路，病人轉出應執行一級保養並記錄於維修保養記錄表。 （3）上班期間減少私人電話。
大夜班工作職責- 1.PM11:40 交班(依據呼吸治療操作規範之交班原則)。 2.完成點班。 3.例行性檢查：Q4-8H check Ventilator/ ET position/ Humidifier/ FiO2/ SpO2
Q4-8H check 氧氣治療/每班至少 monitor 一次 FiO2 值（FiO2/ SpO2 值改變則
馬上 re-check） 4.完成 Weaning profile 及 cuff pressure 的測量。 5.完成血液氣體分析儀之校正、品管、清潔，並執行當日例行之動脈血液氣體分析與判讀。 6.完成各項記錄，包括呼吸照護記錄、呼吸治療記錄及計價治療項目。 7.接新病人，給予評估及治療並輸入電腦品質監控系統，轉出或結案亦須輸入。 8.檢查新治療的電腦醫囑。 9.判讀新的 CXR 並交班。 10.下班前潮濕瓶內加水。 11.整理 Bedside 及輸入電腦紀錄。 12.以紅筆填寫當班之病人摘錄表。 13.當班特殊事項報告總值（GSM：66944）。
註：（1）照護病人須依照感染管制之相關規定。 （2）有拔管者須更換呼吸器管路，病人轉出應執行一級保養並記錄於維修保養記錄表。
參、病房設施 一、環境規劃 (一)空間設置
1.床間距離：單一隔間由護理站可觀察到各病人，若無隔間，則床距至少 1.5 公尺以上。 兒科加護服務病床之間隔距離至少應有一公尺以上。
2.有會議室、隔離室、家屬休息室、醫師值班室、人員更衣室、廁所等設備。 (二)附屬配備
1.洗手檯：原則每兩床有一套洗手設備。 2.乾式洗手機：原則上出入口有一台提供乾式洗手液。 3.空調：專屬且獨立空調設置。
二、醫療設備 (一)基本儀器設備
11
電擊器、血糖測定儀、心電圖監視器、十二導程心電圖、中央氣體供應系統、可調姿勢
病床、輸液幫浦、氧氣濃度監測器、動脈壓力監測器、抽吸系統等設備。 (二)專科性儀器設備
依專科臨床作業需要設置，並可供其他單位使用，如：體溫調節器、非侵入性心臟節律
器、氣墊床、自動心肺復甦器、黃膽光療機、輻射熱床、保溫箱、蛇燈、轉送型保溫箱、
攜帶型生理監視器、ｃ型ｘ光透光機、腦血流監測器、主動脈氣球幫浦器、體重機、溫
血器、心輸出量測定器、心肺容積監視器、二氧化碳測定器、侵入性心臟節律器、灌食
控制器、顱內壓監測器等設備。 (三)相關部門設備
配合加護單位治療、檢查、檢驗需要設立、且 24 小時皆可使用，如：移動式ｘ光機、
洗腎機、超音波儀器、支氣管鏡、呼吸器、動脈氣體分析器、生化、血液值檢驗儀等設
備。 三、醫療物品設置
由各專科依「材料、藥品自動補充作業」設定臨床治療所需材料。 肆、加護病房住院、轉出條件（102 年度第六次會議審議通過） 一、各科加護病房共通性轉入、轉出原則
由院內 IE網頁查詢路徑：部門網頁→各委員會→加護病房管理委員會→作業標準（網址
https://www1.cgmh.org.tw/branch/lnk/CommitteeAbout-05-05new.aspx?bigid=11&ttype=30&Language=f）或”醫院評鑑”再點選專區(網址:http://cghasp.cgmh.org.tw/jcizone/index.aspx)
二、疾病嚴重度量表
成人內外科疾病嚴重度量表為 APACHEⅡ、新生兒科為 NTISS、兒科為 PRISM；其他特
殊專科疾病嚴重度量表由各專科訂定。 三、加護病房床位調度原則（101 年度第四次會議、102 年臨時會審議通過）
(一)住進各加護單位的程序：一律由專科主治醫師或總醫師決定。 (二)借床原則
1.外科： (1)外傷病人(外傷科、骨科、神經外科、整形外科、胸腔外科)之 ICU 借床順序：
GSICU2→GSICU1→NSICU1→NSICU2→CVSICU1→CVSICU2→GSICU5→MICU2→屬性相同之內科 ICU。
(2)非外傷病人(骨科、神經外科、整形外科、胸腔外科、心臟外科、直肛科、婦科)之 ICU借床順序： GSICU1→GSICU2→NSICU1→NSICU2→CVSICU1→CVSICU2→GSICU5→MICU2→屬性相同之內科 ICU。
2.內科：MICU1CCU MICU3MICU5MICU6 NMICU MICU-2 屬性相同之
外科系 ICU（如 CCU CVSICU1、MICU6 GSICU、NMICU NSICU、MICU3.5 CVSICU2）。
3.急診 ICU(MICU-2)：急診病人，於各科 ICU 無床時；各病房所有可借 ICU 無床時及無
專科 ICU 之病房須簽住 ICU 時，經其主治醫師同意下可借。
12
(三)跨科系：請病人之主治醫師洽被借床 ICU 之主治醫師或病房主任。 (四)原則上借床時應將較不複雜的病人轉至借床單位，複雜病人留於專科 ICU 中自行照顧。 (五)借床當日之借床科別應填寫〝借床醫師聯絡單〞(如附錄一)，留存於被借床單位，以便
連繫相關照護醫師。 伍、工作規範 一、醫療規範 (一)一般性醫療工作規範
1.診斷 (1)每個重症病人常都有多器官或多系統之病變；故評估每個病人，除了本科相關疾病之
外，亦應包括所有器官系統，特別是重要器官系統 (腦部、心血管、肺臟、腎臟、肝
臟、胃腸道、四肢)。 (2)每個重症病人完整評估診斷時宜分類：
A.器官衰竭、休克、手術後需嚴密觀察者。 B.本次住院之主要問題。 C.非主要問題，但仍需追蹤或治療之慢性問題，如：糖尿病、高血壓。 D.可不再追蹤或治療之非現存問題，即過去病史。
(3)使用呼吸器病人應特別積極瞭解當時發生呼吸衰竭的真正原因，區分是呼吸系統問
題，如呼吸中樞、換氣衰竭或缺氧，或是非呼吸系統問題，如敗血症、休克等，才能
提供合宜療程。 2.生命徵象 (1)心跳、血壓、呼吸每一至二小時測量一次，若有特殊變化、使用升壓劑或血管擴張劑
者，則視情況增加測量頻率。 (2)昏迷指數(Coma Scale)若意識改變或懷疑腦部損傷的病人需每小時測量一次。 (3)紀錄攝入、排出量及體重
A.器官衰竭(心血管、肺臟、腎臟、肝臟)或灼傷。手術後，引流之病人需每小時測量一
次攝入、排出量，每 8 小時及 24 小時結算一次，同時測量 Insensible loss (見附錄二) 。 B.血液動力學無特殊改變者應依醫囑量體重。
(4)中心靜脈壓/肺動脈楔壓 /心輸出量肺動脈導管剛插上時，視需要予測量中心靜脈壓/肺動脈楔壓，待穩定後，依醫囑每一至二小時量一次中心靜脈壓/肺動脈楔壓，測定壓
力之前需先確定中心靜脈壓及肺動脈壓力之波型正確再測量，測定肺動脈楔壓後，應
將肺動脈導管氣囊放氣，不可長時間氣囊充氣，以免造成肺動脈損傷。 (5)疼痛評估：依據「疼痛處置政策與程序」執行。 (6)營養評估：依據「住院病人營養評估及治療照護政策與程序」執行。 3.檢查 (1)新病人或三個月內未有相關檢驗值者，須測：CBC、 DC、 SMA-12(或只測 Bun、 Cr、
Na、 K、Ca、P、GOT、GPT、A/G、ALP、Bilirubin)、U/A、S/A、EKG、CXR 等
基本資料。 (2)除依需要追蹤檢查外，長期使用呼吸器之病人，每一至二週應依情況至少 F/U ABG、
CBC、Cr、Na、 K、Ca、P、GPT、A/G 等檢驗相目。
13
(3)任何檢查檢驗應依實際需要評估後執行，不宜設立為常規性檢驗項目。 (4)緊急特殊檢查視需要應由住院醫師以電話聯絡排程。 4.照會 (1)開立照會後，應積極追蹤被照會科別醫師來診的情況，掌握時效於 24 小時內完成照會
作業。 (2)照會醫師依需要應在電話中與被照會人解釋病情。 (3)被照會醫師來診時，照會醫師必須主動與之討論病情，並考慮由照會醫師與家屬溝通
解釋病情。 5.治療 (1)飲食、活動、姿勢 (2)靜脈注射量 (3)氧氣或呼吸器（呼吸治療科概述見附錄三） (4)特殊治療 (5)藥物治療 6.各級醫師應將病人病情變化及各項治療處置確實詳細書寫於電子病歷(含評估量表，如
APACH scale 等輸入紀錄)，並由加護病房專責醫師及原本病房之主治醫師每日查房及
電子簽章確認。 7.病情解釋 (1)當病人入加護單位，應予家屬解釋病情並將已告知之「住院計畫」呈現於病歷記錄中。 (2)各級醫師應每日至少跟家屬解釋一次病情。
(二)各專科或次專科加護單位的特殊工作規範，由各專科或次專科另行訂定之。（腎臟科血液
透析治療及護理見附錄四） 二、護理規範 (一)生命徵象
1.重度加護病房每小時測量一次，中重度加護病房每二小時測量一次，包括：心跳、呼吸、
血壓、SpO2，若病人生命徵象有變化或使用升壓劑、血管擴張劑時，則視需要每 20~30分測量一次。
(1)每班上班一小時內應依病人狀況重新設定心電圖監視器警告值，並隨時依病人狀況調
整。 (2)Alarm 警示器不可關閉，當警示器 Alarm 時應立即處理；但新生兒科病人如使用高頻
呼吸器時，呼吸器設定 Alarm 可暫時關閉。 2.體溫每四小時測量一次，意識清醒合作者原則上使用耳溫槍測量體溫，隔離病人急無法
用耳溫槍測量之病人用電子體溫計測量，如有下列情況應先處理，並通知醫師，且於處
理後 30 分再測量一次。 ◎體溫異常處理方式：
體溫 360C 以下依醫囑使用體溫調節器升溫或加蓋太空被、烤燈使用保暖。 體溫 37.50C 以上視病人需要減少被蓋及冰枕使用。 體溫 38.50C 以上依醫囑使用體溫調節器降溫及退燒劑，視病人需要減少被蓋、溫水拭
浴、冰（水）枕使用等處理。 （二）中心靜脈壓依醫囑測量。
14
（三）意識狀態 1.依醫囑定時評估。 2.手術後轉入應測量瞳孔大小，術後麻醉四小時未醒者應主動測量昏迷指數，直到病人清
醒為止。 3.若有意識改變或疑似腦部損傷者應主動通知醫師並依醫囑評估昏迷指數。
（四）麻醉恢復期照護：依據「麻醉後恢復期病人監測政策」執行。 (五)攝入量及排出量
1.依醫囑記錄，每八小時總計數量，若尿液量減少為 0.5ml/kg/hr 時，須立即檢視輸尿管
是否通暢，並依醫囑測量尿比重、中心靜脈壓後通知醫師處理。 2.若無尿管，逾８小時未自解，應身體評估後，告知負責醫師。 3.各類引流管(N-G、Sump Tube、Hemo-vaccum、EVD 等)由開刀房回來或轉入病人時需
先測量一次，餘需每小時觀察引流情形並記錄引流量，每八小時或依醫囑統計其總量。 （六）各項侵入性導管護理 (參閱護理作業規範 N12002、N11042、N3B004)
1.各類壓力值測量方式 (1)凡使用動脈導管者需每班重新歸零校正機器，並以氣囊式血壓測得值相比對參考。 (2)凡使用肺動脈導管者需每班重新歸零校正機器。 (3)凡第一次測中心靜脈壓者，需核對「零點」記號，每次測量則以此歸零。 (4)有中心靜脈導管、動脈導管及顱內壓監測器者，應每班上班後 1 小時內，完成校正、
歸零。 2.各類侵入性導管絕對保持密閉系統及導管功能順暢。 3.每小時查核點滴控制器功能及其是否有回血，每小時評估週邊及中心靜脈導管功能。 4.以下導管依有效期限通知醫師評估是否續用或更換，並開立醫囑。 (1)留置導尿每七天(日期+6 天)更換一次，如使用 Silcon 尿管則 30 天(日期+29 天)更換ㄧ
次。 (2)雙管氣切造口器每三十天更換一次。 (3)動脈導管成人建議每 5 至 8 天更換注射部位、小兒科則依醫囑，每 4 天更換傳導管
(transducer)及其他裝置，肺動脈導管原則不超過七天，並隨時注意傷口有無感染徵象(參閱規範 LG5332 血管內裝置感染管制作業要點)。
(4)頸部中心靜脈導管使用不需常規性更換，但有下列情況時，需立即拔除並更換注射部
位：病情不需注射時、不明原因發燒、懷疑有血流感染或靜脈炎發生(參閱規範 LG5332 血管內裝置感染管制作業要點)。
(5)腸胃道外靜脈給營養注射傷口依腸胃道外靜脈給營養注射醫囑照護。 (6)周邊靜脈注射使用有效期限三天、第四天則視情況需要更換注射部位(參閱規範N11028
注射法)。 (7)一般鼻胃管每１４天更換一次，如使用 Silicon 則 30 天更換ㄧ次。
(七)氣切造口器及氣管內管護理(參閱規範 N12005 協助氣管切開、N12004 協助放置、移除
氣管內管護理) 1.維持氣道通暢：若病人痰液黏稠使用 Half-Saline 時，先以甦醒球 100%O2 擠壓數次後，
滴注 2-3CC(兒科病人滴注 0.3-0.5CC)再以甦醒球擠壓數次後再抽吸，每次抽吸不超過
15 秒（新生兒科不超過 10 秒）；如此反覆至氣道通暢。
15
2.固定氣管內管之２吋紗條或膠布（宜拉膠布），分泌物多、固定帶潮溼及污穢時視需要
更換。 3.氣管內管管徑大小及固定位置每班核對並記錄，列入交班事項。 4.氣切造口術後二十四小時視醫囑嚴密照護。 5.氣切傷口，依醫囑並視情形隨時更換；若為雙管氣切造口器，造口器內管，依醫囑至少
每八小時應取出清潔一次，若分泌物多且黏稠，則應視情況增加次數內管取出用小毛刷
清潔檢視內管是否有異物，再以自來水沖洗，後以無菌蒸餾水沖淨，使用無菌紗布拭乾，
放入單一無菌手套內，將開口打結後保管，消毒全程應於 20 分鐘內完成。 (八)約束(參閱病人約束照護政策與程序 L3BP07、護理作業規範 N11006 活動與制動)
11..適應症： (1) 因認知障礙而使用身體約束
(2) 因跌倒危險而使用身體約束
(3) 因行為紊亂而使用身體約束
(4) 因協助治療而使用身體約束
(5) 因其他原因而使用身體約束 22..使用約束物的照護及注意事項 (1)執行或改變約束之前，需嚴謹評估為何要執行約束必要性，因為
.Ⅰ 約束是保護病人，但相對約束不當，會加重混淆，甚而導致病人產生沮喪、依賴、憤
怒、及羞恥丟臉的感覺。 .Ⅱ 因約束使病人固定不動，會引起相關問題如：骨質流失、院內感染、壓瘡、降低各器
官功能，進而延長住院日數。 .Ⅲ 在使用約束期間，若病人想用力掙脫約束之際，可能發生因勒緊使生命受威脅之可能
性。 (2)工作人員使用約束前，應詳讀並遵守操作規範的指示。
.Ⅰ 選擇適合病人情況的約束方式。
.Ⅱ 選擇正確的尺寸。
.Ⅲ 確認約束物的正反面，並正確使用。 .Ⅳ 若病床可調整，應確認約束物和床之間有移動空間，不會因病床調整時，造成病人
約束不當。 .Ⅴ 打結處應預留足夠長度，以便突發狀況時，可快速鬆綁。
(3)執行約束前應向病人及家屬說明使用約束物的原因及目的，以取得病人及家屬的瞭解
與同意，並填立約束同意書。 ((44))保護性約束應請醫師每日開立醫囑。 (5)病人於約束期間照護。。 Ⅰ.骨突出處之約束，應先以棉墊保護後，才綁上約束帶，以降低皮膚磨傷之可能性。 Ⅱ.預防阻礙病人血液循環，或使皮膚損傷，應定時檢查約束鬆緊度合宜性，一般以能伸
入1-2根手指為原則，以免因約束不當而影響血液循環及神經功能。 Ⅲ.約束期間，若無醫療特殊需求，應維持肢體之功能性位置，以避免約束不當發生肌肉
攣縮、關節僵硬之狀況。 Ⅳ.每小時至少探視一次，無陪伴照護者，則至少每30分鐘觀察一次，約束肢體的末梢
循環；如肢體的顏色、溫度、活動及感覺；若發現肢體蒼白、麻木、冰冷時，應立
即放鬆約束帶，並讓肢體活動，並記錄約束原因、目的、種類、時間、每次觀察的
情形、執行的護理措施及解除約束的時間。
16
Ⅴ.每二小時至少鬆開約束帶一次約15分鐘，並協助病人翻身，執行局部皮膚護理及全關
節運動。 Ⅵ.約束胸、腹時，應保持其正常呼吸功能及腋下、背部皮膚完整性。 Ⅶ.確定護士呼叫系統在病人手部可及之處，以利適時處理病人身體基本需求，減少病人
的不安及焦慮。 .Ⅷ 持續評估，一旦不需約束時儘快移除約束；約束只是暫時性的使用。
(九)胸部叩擊、翻身、被動運動 1.每二小時協助翻身一次，並視情況調整時間及次數。 2.On E.T.T 病人及肺部浸潤之病人由 RT 依醫囑執行胸部叩擊，疑似上消化道出血者及易
出血者禁止胸部叩擊。 3.無法自行活動或四肢僵硬者，應教導家屬每日執行三次被動運動，每次 10 分鐘。
(十)其他 1.床上擦澡依常規執行。 2.會陰沖洗每天一次、導尿管護理每天 1-2 次。 3.心包膜引流管、胸腔引流管宜保持良好引流功能(參閱 N12003 協助放置、移除胸腔引流
管)。 4.口腔護理每天至少一次。 5.鼻胃管護理每天至少一次。 6.管灌飲食(參閱規範 N3A006 胃、腸造瘻灌食、N14010 灌食控制器操作與清潔維護) (1)依醫囑給予足夠的量，依病人需要分配於三班。 (2)管灌前應先回抽胃內容物以觀察其消化情形，如消化欠佳反抽量大於上次管灌量 1/2
以上或大於 100ml 時，應將抽出液體灌回胃內，並待下一小時再評估，若仍消化欠佳
則與醫師討論減少灌食量或變更為連續性管灌，連續性管灌應每四小時評估消化情
形。（三班可以彈性利用給藥過程調整灌食時間） 7.使用呼吸器病人的護理記錄應包含呼吸器設定的型態、 速率、氧氣濃度、呼氣末端正
壓與呼吸音及痰液性狀，並隨時監測及記錄 SpO2 變化。 (十一)疼痛評估及處理(參閱疼痛處置程序 L3BP19)。 (十二)營養評估及處理。
三、合併症預防
(一)預防壓瘡：
1.壓瘡高危因子評估病人皮膚完整性及潛在受損因素，並評估是否為皮膚完整性受損
高危險群，每班需檢視病人全身皮膚狀況。
2.視病人需要使用翻身枕，以減輕病人身體承受的重量。
3.病人肢體無法活動者，每二小時協助病人翻身一次。
4.保持皮膚乾淨清潔。
(二)預防肺炎： 1.提供病人足夠水合狀態，鼓勵攝取足夠液體或依醫囑維持靜脈輸液，若沒液體限制
者每天應補充水份至少 2000~3000ml，以降低呼吸道分泌物的黏稠度及補充因發燒、
17
盜汗、脫水及呼吸困難所喪失的水份。 2.身體評估及胸部 X 光確定分泌物積存的位置，依醫囑教導家屬及病人以姿位引流、
叩擊與震顫等方式，促進分泌物排出及換氣，再以深呼吸及咳嗽方法使其排至體外，
必要時進行抽吸。 3.無法活動之病人每 2 小時協助病人翻身，以利肺部完全擴張。 4.餐後協助抬高床頭使病人保持在半坐臥姿勢，至少 30 分鐘，避免食道內容物逆流。 5.若病人沒有力氣或無法自行將痰液咳出，依醫囑予以支氣管擴張劑或袪痰劑治療，
或以抽吸方式協助呼吸道清除痰液。 6.若病人使用氧氣，則增加吸入氣體的潮濕程度，如：加裝潮濕瓶或霧化器使用。
(三)預防尿路感染: 1.保持無菌密閉系統，定期每 7 天或依醫囑更換。 2.評估放置留置導尿管的需求性，當病情不需要時，主動與醫師討論儘早拔除導尿管。 3.護理人員每班評估放置留置導尿管病人，若有發燒、尿液混濁、小便困難、腰酸、
恥骨上觸痛等感染症狀，或沉澱物造成阻塞、漏尿時，應立即報告醫師處理。 4.當病人有泌尿道感染徵兆時，於開始使用抗生素治療之前，應先更換整組導尿管設
備(含尿管、尿套)。 四、事務規範 (一)入院及轉入
1.病人送入加護病房前以電話聯絡轉出單位，瞭解病人情況及準備相關設備以利爭取時
效，使病人儘快得到必要治療。 2.病人轉入加護單位時，應有家屬陪同轉入(除路倒病人外)。 3.病人需由轉出單位醫護人員陪同入加護病房，並依病情變化作處置及交班。 4.入院（含轉入）的護理。
(1)測量生命徵象及體重，依各專科需要執行各項生理評估如身高、體重等。 (2)更換病人衣服並檢視皮膚完整性，貴重物品交由家屬保管。 (3)向家屬說明住院規則、探病時間及環境介紹，並發給加護病房家屬休息室使用證(見附
錄五)。 (4)完成各項護理並於 T.P.R.Sheet B.T 40˚C 以上之欄位記錄入院、轉入時間。 (5)依醫囑收集檢體及各種檢驗報告之結果，並通知醫師。 (6)通知醫師、呼吸治療人員。 (7)由醫師解釋後填寫病危通知書（一式兩聯），大多於急診或病房完成。
（二）病危自動出院及出院 1.依醫囑辦理出院手續。 2.若病危出院請家屬填立自動出院聲明書，夜間由負責醫師於該單填寫「確實病危」並簽
名，且開立診斷書及病歷摘要；病人若為自殺、意外事件自動出院則請醫師開立病歷
摘要交由家屬帶回，以利法醫驗屍，需向家屬說明不可回本院開立死亡證明書。 3.整理所有計價單、藥單、病歷資料，正常上班時段由單位書記入帳、結帳；夜 間及假日則送至急診批價櫃台辦理暫繳款。
4.單一劑量電腦退藥作業：註明未開封剩藥量、發藥日期及退藥原因於給藥記錄單退藥欄
位內，由書記直接輸入電腦結帳；麻醉藥使用記錄單一併交由書記結帳。 5.聯絡救護車、特別護理師或救護員及通知環管人員。
18
6.於 T.P.R Sheet B.T 400C 以上欄位記錄出院種類及時間，並完成入院護理病歷的書寫。 7.由負責護理師或書記向家屬解說出院手續的辦理及死亡診斷書開立流程，並衛教或手寫
病危病人診斷書開立事項。 8.環管人員消毒病人單位後，整理病人單位，若為傳染性隔離病人，予以終期消毒。
（三）轉科 1.醫囑開立轉科主治醫師姓名依醫囑核對「轉床轉科通知單」，交由書記輸入電腦。 2.更改床頭診斷牌及診斷小卡之科別及主治醫師姓名。 3.依醫囑重整、核對。
（四）轉床 1.依醫囑辦理轉床。 2.向家屬詢問預轉床位等級。 3.告知書記床位等級、病人性別，是否為傳染性隔離病人。 4.床位確定時與對方負責護理師聯絡：病人用物準備及轉床時間；轉床通知單上應註明轉
頭等及二等床須自費之金額，並請家屬簽名。 5.完成各項護理記錄，例：轉床摘要，並檢查各項表單是否完整；計價表單及護理記錄單
交由書記批價。 6.整理病人用物 (1)盥洗用物。 (2)冰箱及病人單位內藥物拿出一併隨病人轉出。 (3)批價後的轉床通知單，直接交給書記存放。 (4)借物條的清理。 7.通知病人家屬一同轉送病人至新病房，不可由外籍照服員或看護陪同轉出。 8.與該病房護理師交班病人病情、引流管類別及各項記錄單。 9.攜出用物必須帶回，如：大床、輪椅、太空被、點滴架、枕頭、體外心律調節器、點滴
控制器、氧氣筒等。 10.若轉床至加護病房而病人有插氣管內管時，需準備氧氣、甦醒球、轉送型生理監視器；
若沒有插管病人，則需備及就用物，並通知實習醫師或住院醫師隨同轉出。 11.病人轉出後，消毒、整理、補充病人單位用物。
（五）死亡處理 1.醫師診斷死亡並於醫囑開立診斷死亡時間及死亡證明書。 2.完成護理治療、死亡時間之記錄並作遺體護理。 3.填寫「遺體處理單」並核對病人手圈。 4.若因意外死亡、自殺死亡請醫師填寫病歷摘要，交由家屬委請法醫驗屍，不可在本院開
立死亡證明書。 5.由書記或負責護理師通知往生室人員。經往生室處理流程：單位填立「遺體處理單」各
項資料，一式二聯→往生室人員到達，核對病人手圈及「遺體處理單」→往生室人員
與家屬將遺體送至往生室，一聯交由往生室人員簽收，另一聯連同登錄本送至警衛室
由警衛簽收存檔。 6.書記或護理師通知家屬辦理出院手續。 7.陪同家屬送病人出病房後，消毒、整理、補充病人單位用物。
19
（六）醫囑處理(依據有效溝通政策與程序 IPSG2、護理作業規範 N26001 處理醫囑) 1.處理醫囑前應先核對醫師所開立醫囑之正確與完整性，包括處方箋、檢查單、檢驗單。 2.處理醫囑時應先核對項目逐筆在醫囑前後打勾。 3.於最後一項醫囑之下簽註日期、時間、職級及全名。 4.緊急醫囑處理應依規定執行。 5.發現醫囑有疑問時應立即向該醫師查詢、澄清。 6.病人病情驟變，需作緊急處理，可接受當班已診視過病人之住院醫師以上的口頭醫囑，
需向開立醫囑之醫師共同複誦或雙重檢核醫囑內容，確認正確後方可執行。口頭醫囑
應當班完成書面醫囑。 （七）診斷書開立
1.持病人身份証或戶口名簿由住院醫師開立。 2.死診：病人因疾病於本院診斷死亡應持病人身份証由住院醫師開立。 3.自動出院：如病危自動出院者，請醫師開立診斷書及病歷摘要，讓家屬帶回當地之衛生
所醫師或執業醫師行政相驗開立死亡證明書。 4.全民健保重大傷病申請書：依照健保局訂定之重大傷病範圍由住院醫師開立，主治醫師
確認。 （八）飲食通知單
1.5:00~24:00 及例假日之伙食異動，由護理師輸入電腦。早餐於 4:50 前，午餐於 9:20 前，
晚餐於 14:50 前輸入。 2.若逾時，則以電話聯絡。 電話聯絡時間：早餐 07:00 前
午餐 11:10 前 晚餐 16:45 前
3.餐點送達後，若有短少或異常情形，與福利課聯絡補餐(早餐 8:30 前，午餐 11:00 前，
晚餐 18:00 前)。 （九）家屬探訪須知
1.探病時間 11:00~11:30、14:00~14:30、20:00~20:30。 2.12 歲以下小孩不宜進入探視以免受感染。 3.探病時每次以二人為限，並宣導保持肅靜，以免影響病人安寧。 4.家屬請戴口罩並穿著訪客衣，會客前後均應洗手。 5.會客前護理人員應再次巡視自己所負責病人並檢查病人整體情況。 6.會客間護理人員應留守病人單位，給予家屬自我介紹及做適當病情解釋、衛教。 7.會客時段若家屬對病情有疑問，立即請醫師予以解釋。
（十）其他 1.醫學大樓二樓設有家屬休息室管理員，負責相關事宜處理。 2.加護病房會客相關作業流程注意事項（見附錄六）。 3.加護病房家屬配合事項（見附錄七）。
陸、品管監測 一、醫療品質監測：專科依特性建立品質監控標準
20
(一)一般照顧指標 1.營養監控 2.壓瘡監控 3.疼痛監控 4.約束監控
(二)病情發展指標 1.呼吸方面監測
（1）非計劃性氣管內管拔除率 （2）自拔管或醫囑拔管後二十四小時內重插管 （3）與使用呼吸器有關之肺炎 （4）使用呼吸器後發生的氣胸
2.院內感染監控 （1）血流管染、侵入性導管感染 (CVP、Foley、A-line)。 （2）病人之院內感染 （3）醫護人員被感染
（三）治療及成效指標 1.併發症監控 2.死亡病歷監控 3.心肺復甦術監控 4.離開二十四小時及四十八小時內重返加護單位監控 5.住院逾期滯留 14 天、30 天加護單位監控
（四）醫療人員績效指標 1.病人整體照護完整性之監控
二、護理品質監測 (一)護理業務品管指標
1.輸血監控 2.給藥監控 3.急救車維護及管理監控 4.醫療用冰箱監控 5.麻醉藥監控 6.心肺復甦術技術監控 7.護理人員服務滿意度監控 8.護理記錄完整性監控 9.高危險跌倒監控 10.常備藥管理監控 11.壓瘡 12.備血監控 13.告知後同意 14.入、出院護理 15.病人約束
21
16.管路管理監控 （二）手術前護理異常監控 1.手術前護理 （三）專科性異常監控
1.疾病護理類評核 （1）心肌梗塞照護 （2）冠狀動脈繞道手術後急性期護理 （3）氣胸照護 （4）腹裂護理 （5）細支氣管炎照護 （6）早產兒疾病護理標準 （7）早產疾病護理標準 （8）胃腸出血 （9）肝硬化護理標準 （10）腹膜炎護理標準 （11）長期使用呼吸器照護 （12）肺結核照護標準 （13）肺炎照護標準 （14）急性呼吸衰竭照護標準 （15）敗血性或心因性休克照護標準
2.護理類技術評核 （1）胸腔引流管傷口換藥評核 （2）執行更換胸腔引流管瓶技術 （3）主動脈內氣球幫浦之放置及護理 （4）心律調節器護理技術 （5）經皮臨時性人工心臟節律器護理 （6）使用呼吸器照護 （7）氣管內管留置病人之照護 （8）脫離呼吸器照護 （9）執行氣切造口護理 （10）傷口護理 （11）約束病人法 （12）氣管插管護理技術 （13）意識評估技術 （14）腦室外引流護理 （15）腰椎引流術護理 （16）抽痰技術 （17）執行中心靜脈導管的護理 （18）動脈導管留置護理 （19）肺動脈導管留置
22
（20）留置導尿護理 （21）導尿護理技術 （22）腸道外靜脈營養管注 （23）執行靜脈灌注技術 （24）鼻胃管灌食法技術 （25）皮膚護理 （26）臍帶護理（新生兒科） （27）照光護理（新生兒科） （28）放置食道球護理 （29）腹膜透析護理 （30）經皮穿肝膽道引流管護理 （31）灼傷水療技術 （32）灼傷換藥技術 （33）特殊口腔護理 （34）顯微手術後觀察要點 （35）杜普樂超音波使用技術 （36）體外維生系統照護(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation；ECMO)
三、環境設備品質監控 (一)環境安全方面
1.緊急災難應變處理 2.自主安全檢查 3.職業傷害監控 4.用電安全 5.環境設備清潔查核 6.儀器設備功能監控 7.危害物質監控 8.負壓隔離監控 9.溫溼度監控
(二)環境衛生方面 1.飲水機品質監控 2.5S 推動 3.醫療廢棄物分類 4.病室環境清潔監控
柒、人員訓練 一、醫師訓練 大內科系共通性加護病房醫師訓練計劃 （一）主旨：為落實林口院區內科系各加護病房的住院醫師訓練，統合各加護病房醫師訓練
計畫，並加強加護病房間的互動，擬編列〝大內科系加護病房醫師訓練計畫〞。
23
（二）依據： 1.Guidelines for resident physician training in critical care medicine. Critical Care Med
1995;23:1920-1923. 2.Training programs in adult pulmonary disease and critical care medicine. Am J Respir Crit
Care Med 1996;154:1168-1174. 3.Garcia-Barbero M, Such JC. Teaching critical care in Europe: Analysis of a survey. Crit Care
Med 1996;24:696-704. （三）內容：
1.目標一：在住院醫師完成加護病房訓練結束後，應有能力可以診斷及初步處理加護病房
內常見疾病，例如敗血症、急性呼吸衰竭、血液動力學不穩定、藥物過量及中毒、急性
神經學疾患、急性電解質及內分泌急症、或血液凝固問題等等。 2.目標二：重症加護訓練在大綱確立之下，詳細內容應由各加護病房指導醫師依病房特
性，疾病分類設備之不同各別定訂之。 3.目標三：以下主要課程可作為通則：指導主治醫師應具備有 ACLS，及各專科重症加護
訓練資格。 二、認知的技術 (Cognitive skills) (一)心臟血管系統
1.認知及急性處理： A.休克 (各種不同原因) B.心律不整 C.心因性肺水腫 D.急性心肌疾患 E.高血壓急症 2.以下各項治療原則： A.血管擴張或舒張藥劑，inotropic agents 治療 B.動脈，中心靜脈及肺動脈導管置入與判讀數值 C.重症患者的心臟血管生理學
(二)呼吸系統 1.認知及急症處理： A.急性和慢性呼吸衰竭 B.氣喘積重症 (Status Asthmaticus) C.煙霧吸入，呼吸道燙傷 D.上呼吸道阻塞及感染 E.溺水 F.急性呼吸窘迫症候群 (非心因性) 2.以下檢查的判讀： A.肺功能 (Spirometry) B.動脈氣體分析 C.加護病房胸部 X 光之判讀 D.呼吸器參數(parameter)之判讀
24
3.以下治療的原則及運用： A.氧氣治療 B.機械性呼吸器 (侵襲性，非侵襲性)包括適應症，型式 (modes)，併發症及脫離 C.葉克膜之適應症、型式，併發症及脫離
(三)腎臟系統 1.認知及急性處理： A.液體及電解質不平衡 B.腎臟衰竭 C.酸鹼平衡 2.以下治療之原則： A.腎臟衰竭的藥物劑量 B.重症病人的輸液及電解質治療 C.腎臟替代療法
(四)中樞神經系統 (五)胃腸肝膽系統
1.認知及急性處理： A.腸胃道出血 B.肝衰竭 C.胃腸道破裂穿孔 D．急性胰臟炎 2.預防 stress ulcer 出血的原則
(六)感染 1.認知及急性處理： A.敗血症 B.院內感染及其它伺機性感染 2.以下治療之原則： A.重症患者，抗生素的選擇及劑量 B.重症照護者的感染預防
(七)血液科系問題處理 (八) 新陳代謝科系問題處理 (九) 重症患者的鎮靜，神經阻斷劑之選擇使用原則 (十) 生理監測系統
1.各種 prognostic indices 之認識 2.呼吸系統監測-pulse oximetry, PCO2, PETCO2 3.Indirect calorimetry 4.PICCO 5.ICON
(十一)重症醫療倫理 1.不施行心肺復甦術(Do-Not-resuscitate Orders) 2.安寧緩和病人療護病人權益
25
3.停止或撤離維生系統 (withholding and withdrawing life support) (十二)重症患者的運送安全
1.病人運送前評估 2.使用攜帶式的儀器及監測 3.醫護人員協助轉送，以維護病人安全
三、以下技術的適應症併發症及詳細步驟，必須讓住院醫師熟悉： (一)呼吸道處理
1.沒有插管病人的呼吸道維持 2.用 bag-mask 來通氣 3.氣管插管 4.氣胸插管
(二)循環系統 1.動脈抽血及插管 2.中心靜脈導管放置 3.心電圖判讀 4.電擊 5.肺動脈導管放置
外科部共通性加護病房醫師訓練計劃 主旨：訓練外科部住院醫師診斷與治療外科重症疾病必備之醫療技能，以提昇外科加護病房
之照護水準。 內容： (一)每位住院醫師需依醫院規定參與相關之急症救護訓練。例如：高級心肺復甦術（ACLS）、
ATLS 或各次專科舉辦之急症救護訓練課程。 (二)必須熟習之技術：
1.Arterial line 之放置。 2.Central venous line 之放置。 3.Endotracheal intubation。 4.Tracheostomy。 5.Chest tube insertion。 6.Swan Ganze catheterization。 7.Ventilator 之操作。 8.CPCR。
（三）必須研讀之相關資料： 1.Sepsis。 2.Acute renal failure。 3.Respiratory failure。 4.Antibiotics。 5.Fluid and electrolyte。
26
6.Acid-base。 7.Wound management。 8.Nutrition and critical care。 9.急救藥物之藥理。 10.各種 Emengency Surgical Indications。
（四）病歷記載需完整。 1.病歷記載方式依本院病歷管理委員會之規定填寫。 2.病人轉入或轉出加護病房均需記錄 Acceptance note, admission note 或 off service note。 3.記錄突發事件之發生時間（日期、時、分）及處理。 4.記錄特殊檢查及處置之原因、過程及結果。 5.主治醫師之查房記錄。 6.每日病歷記錄兩次。 7.每日交班及接班紀錄。
（五）參加重症病例與 Morbidity and Mortality 研討會及相關跨領域醫療照護聯合討論會。 （六）研讀相關之文獻。 神經內科住院醫師 ICU 訓練內容 １．Treatment of Increased Intracranial Pressure
HYPERVENTILATION OSMOTIC AGENTS AND DIURETICS BLOOD PRESSURE CONTROL SEDATION AND ANESTHESIA MUSCLE RELAXANTS HEAD POSITION CORTICOSTEROIDS OXYGENATION SEIZURE CONTROL SURGICAL DECOMPRESSION RESPIRATORY CARE TREATMENT OF RAISED ICP
２．Metabolic Problems in Critically Ill Neurologic Patients
DISTURBANCES OF IONS Sodium Potassium Calcium Magnesium Phosphate
DISTURBANCES OF HORMONES Glucocorticoids Epinephrine
Diabetes / Insulin
27
Hypothyroidism SYNDROME OF INAPPROPRIATE ANTIDIURETIC HORMONE DIABETES INSIPIDUS HYPONATREMIA IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE MULTIPLE ORGAN SYSTEM FAILURE AND CRITICALLY ILL NEUROLOGIC PATIENTS
３．Therapy for Acute Ischemic Stroke MONITOR AND STABILIZATION OF HEMODYNAMICS IMPROVING BLOOD FLOW
Maximizing Standard Medical Management Hypervolemic Hemodilution Intravenous Thrombolytic Therapy Intra-arterial Thrombectomy
DECREASING NEURONAL VULNERABILITY CALCIUM CHANNEL BLOCKERS TREATMENT OF CEREBRAL EDEMA AFTER STROKE HEMICRANIECTOMY
４．Management of Nontraumatic Brain Hemorrhage
CLINICAL COURSE Blood Pressure Control
Initial-----Airway, breathing, Circulation Radiologic Evaluation
５．Management of Subarachnoid Hemorrhage PATHOPHYSIOLOGY CLINICAL PRESENTATION, EVALUATION, AND MANAGEMENT Prodromal Symptoms Initial Clinical Presentation Initial Evaluation and management Angiography Delayed Complication management: Hydrocephalus, Vasospasm, Re-rupture Medical Complications of Subarachnoid Hemorrhage SURGICAL TREATMENT
６．Management of the Critically Ill Patients with Myasthenia Gravis CLINICAL COURSE OF MYASTHENIC CRISIS MYASTHENIC CRISIS VERSUS CHOLINERGIC CRISIS EVALUATION OF THE CRITICALLY ILL MYASTHENIC PATIENT
Cholinergic Drugs Immunosuppressive Drugs Plasma Exchange and Immunoglobulin Infusion
28
Respiratory Pattern ROLE OF THYMECTOMY AND PERIOPERATIVE MANAGEMENT PROGNOSIS
７．Management Critical Care of Guillain-Barre` Syndrome
CLINICAL FEATURES AND COURSES ICU COMPLICATIONS
Dysautonomia Respiratory Failure
GENERAL ICU CARE AND RESPIRATORY SUPPORT INDICATION OF SPECIFIC THERAPY
Plasma Exchange IVIG
８．Management of Status Epilepticus Definition of status Epilepsy EEG Monitor Device Systemic Events and Brain damage
Mechanisms of Status Epilepsy Choices of Anticonvulsants and drug interactions Respiratory Support
９．Management of Central Nervous System Infection Clinical Features of Different Viral Syndromes: EBV, VZV, Herpes, CMV,HIV Limbic encephalitis and involuntary movement Diagnosis and Treatment of Complication Drugs Choices
Antiviral Agent Anticonvulsants Agent
SUPPORTIVE CARE FOR PATIENTS WITH ENCEPHALITIS 兒科加護病房醫師訓練計劃 主旨：訓練兒科部住院醫師，對兒科重症疾病之診斷與治療之必備醫療技能，以期提昇兒科
加護病房之照護水準。 內容： 一、每位住院醫師需依醫院規定參與相關之急症救護訓練，例如高級心肺復甦術(ACLS or
PALS)或各次專科舉辦之急症救護訓練課程(NALS)。 二、必須熟習之技術。 1.Arterial line 之放置。 2.Central venous line 之放置。 3.Endotracheal intubation。 4.Chest tube insertion/Pigtail insertion。 5.Ventilator 之操作。
29
三：必須研讀相關資料，以利住院醫師完成加護病房訓練結束後，應有能力可以診斷及處理
加護病房內之常見疾病。例如敗血症、急性呼吸衰竭、血液動力學之不穩定、藥物過量、
中毒、急性神經學疾患、急性電解質及內分泌之急症、或血液凝固問題等。 四、病歷記載之完整。 1.病歷記載之方式依本院病歷管理委員會之規定填寫。 2.病人轉入或轉出加護病房均須記錄 Acception note，Admission note，及 Off service note，
Transfer note 並按時完成嚴重度評分。 3.記錄突發事件之發生原因(日期、時、分)及處理。 4.記錄特殊檢查處置之原因過程及結果。 5.主治醫師之查房記錄。 6.每日病歷之記錄兩次。 五、參加重症病例與 Mortality and Morbidity 之研討會。 六、研讀相關之文獻。 二、護理人員訓練 （一）基礎加護護理訓練
依據中華民國急重症護理學會「基礎急重症護理師證書」認證辦法規定基礎急重症護
理訓練課程須達 100 小時。本院訓練計畫及訓練時間，每年由護理部擬訂後公告。 （二）進階加護護理訓練
依據醫院評鑑基準條文2.4.10『加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要，安排在
職教育訓練，並評核其能力』，依單位特性及護理人員需要，每年應有院內外之重症專科訓
練至少12小時。故每年由各專科擬訂專科性進階加護訓練。
捌、其他 一、會診：病人經醫師診治，認為需其他醫療專科醫師意見或診斷時，請依『會診作業準則』
辦理。 二、檢查：凡病人離加護單位做檢查時，依『病人交接與轉送安全作業要點』執行，須注意
下列幾點： （一）送檢時須由醫師、護師陪同，並適時評估病況處理。 （二）病人原有使用呼吸器者，因病情需要做電腦斷層、血管攝影檢查，則由呼吸治療科負
責於檢查單位提供呼吸器使用。 （三）若病人未使用呼吸器者，於送檢時人員須配備Ambu Bag Mask與足夠氧氣，以備緊急
之需。 （四）當病況改變：則就近單位先行處理，若危及生命則以〝999〞尋求支援處理。 三、器官捐贈移植： （一）臨床醫護人員評估發現有合適做器官捐贈病人，則通知主治醫師及社工人員處理。 （二）加護單位病床配合移植作業靈活運用。 （三）器官捐贈移植與腦死判定等相關流程，依『器官捐贈移植手冊』辦理。
玖、附錄
30
借床醫師連絡單
病人姓名: 病歷號: 借床日期: 月 日 主治醫師 GSM 碼 家中電話 借床醫師 GSM 號碼 家中電話
日 期 8:00~17:00 聯絡醫師
GSM 號碼 17:00~8:00 聯絡醫師
GSM 號碼 備註:
聯 絡 醫 師
借床須知:
(一)住進各加護單位的程序：一律由專科主治醫師或總醫師決定。
(二)借床原則
1.外科：
(1)外傷病人(外傷科、骨科、神經外科、整形外科、胸腔外科)之 ICU 借床順序： GSICU2→GSICU1→NSICU1→NSICU2→CVSICU1→CVSICU2→GSICU5→MICU2
→屬性相同之內科 ICU。 (2)非外傷病人(骨科、神經外科、整形外科、胸腔外科、心臟外科、直肛科、婦科)之
ICU 借床順序： GSICU1→GSICU2→NSICU1→NSICU2→CVSICU1→CVSICU2→GSICU5→MICU2
→屬性相同之內科 ICU。
2.內科：MICU1CCU MICU3MICU5MICU6 NMICU MICU-2 屬性相同之
外科系 ICU（如 CCU CVSICU1、MICU6 GSICU、NMICU NSICU、MICU3.5
CVSICU2）。
3.急診 ICU(MICU-2)：急診病人，於各科 ICU 無床時；各病房所有可借 ICU 無床時及無
專科 ICU 之病房須簽住 ICU 時，經其主治醫師同意下可借。
(三)跨科系：請病人之主治醫師洽被借床 ICU 之主治醫師或病房主任。
(四)原則上借床時應將較不複雜的病人轉至借床單位，複雜的病人留於專科 ICU 中自行照顧。
(五)填單時請一次填寫三天之聯絡醫師。
填單醫師： 104.11.27 修訂
附錄一
31
Skin 60% Insensible Loss = 10ml/kg/day Respiration 40% Fever：↑1℃, add200ml Therefore 60kg, 38.5℃patient A. 10ml/kg×60 kg=600ml B. 200ml/1℃×1℃=200ml (1) If Self breathing = A+B =600+200 =800ml (2) If Endo+Ventilator with Humidifier or Nebulizer =( A+B) × 60%
=800ml× 60% =480ml (3) If Heat and Moisture Exchanger(HME),so-called artifiaial nose,only replace 33% of breath
water loss =( A+B × 67% =536ml Reference： Peter. Cox.(1987). Insensible water loss and its assessment in adult patients: a review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica31(8)771-776.
附錄二
32
呼吸治療及呼吸器使用
壹、呼吸治療的定義： 根據美國呼吸照護學會(AARC)的定義，呼吸治療是一項有組織的醫療專業，在醫囑或醫
師照會下對於心肺功能缺損或異常者給與診斷、治療及照護。 貳、服務項目：
（一）對於急性病危病人提供各種幫助氧合(Oxygenation)及通氣(Ventilation) 的治療： 1.人工呼吸道之建立及維持。 2.人工呼吸器與各種氣道正壓治療之使用。 3.供應病人氧氣，運用適當的治療提昇病人氧合狀態。 4.呼吸道分泌物之清除。
（二）各種醫療氣體的使用與監測。 （三）各種噴霧或噴藥治療與監測。 （四）急救甦醒器的使用與維護。 （五）維持呼吸道通暢之治療：
1.深呼吸運動。 2.咳嗽運動。 3.肺擴張治療(Lung expansion terapy)。 4.痰液清除治療。 5.經鼻或氣管內管抽痰。
（六）各種診斷、測試，如:動脈血液氣體分析、肺量測量、肺功能檢查、協助腦死判定、
P0.1 偵測等。 （七）呼吸復原訓練：
1.呼吸技巧控制、身體復原運動。 2.呼吸肌肉訓練。 3.病人及家屬的衛教。
（八）定期評估與測試病人接受治療後的效果與繼續治療的適應性。 （九）其他，如：呼吸照護品質管制、呼吸治療器材的消毒與維修。
附錄三
33
叁.服務範圍及照護方式： 治 療 區 域 治 療 內 容 及 服 務 時 間
加護區 2LPICU1、2LPICU2、3LPNICU2、3LPNICU2、5LPNICU1、TICU、
CCU、MICU1、MICU2、MICU3、MICU5、MICU6、CVSICU1、CVSICU2、GSICU1、GSICU2、GSICU5、NSICU1、NSICU2、NMICU、RCC、BURN、 LTXICU 共 22 個加護單位
(1)氧氣及濕氣噴霧治療 (2)呼吸器處置、評估、設定及脫離 (3)非侵襲性呼吸器設定，如:Nasal CPAP、
BiPAP (4)動脈血氧分析 (5)胸腔物理治療 (6)藥物吸入治療 ◎ 人員採三班輪值 ◎ 參與危急病人之轉送工作
輪 值 駐 守 式
急診區 (1)治療區 (2)重傷區 (3)觀察室
(1)人員三班輪值 (2)處理例行常規治療及緊急治療處置 (3)動脈血氧分析
病房區 (1)醫學大樓 (2)復健大樓 (3)病理大樓 (4)研究大樓 (5)台北組病房
(1)氧氣及濕氣噴霧治療 (2)藥物吸入 (3)胸腔物理治療 (4)肺疾、手術後之胸腔復健 (5)肺擴張治療，如 IPPB、Incentive
spirometry (6)移動型呼吸器使用 ◎ 治療次數：Qd - Tid ◎ 白班、小夜班執行常規治療，大夜班則
執行緊急醫矚
照 會 式
門診區 (1)噴霧治療及胸腔物理治療 (2)藥物吸入 (3)肺功能檢查及運動測試 (4)氣喘及居家氧氣、呼吸器病人衛教 ◎治療時間：8AM~17PM
34
肆.常見治療之簡介： 一. 氧氣治療：
（一）目的-- 1.治療低血氧(Treat hypoxemia)
2.降低呼吸作功(To decrease work of breathing) 3.降低心肌作功 (To decrease myocardial work )
（二）適應症— 1.成人、小孩或大於 28 天的新生兒，在空氣中 PaO2≦60mmHg，或 SaO2≦90%，
或依臨床情況 SaO2 低於預期值，在新生兒,PaO2≦50mmHg，或 SaO2≦88%，
或 PtcO2≦40mmHg 2.急性照護期疑似低血氧 3.嚴重外傷 4.急性心肌梗塞 5.短期治療(手術後,恢復期)
（三）供應系統及設備--- 1.低流量供應系統：吸入氧氣濃度(FiO2)會隨著病人的呼吸速率、潮氣容積、每分
鐘換氣量以及病人尖峰吸氣流量的改變而有不同 常見設備： 鼻管(Nasal cannula)：流量 1-6 L/min,可以提供 24-44% 濃度的氧氣。
簡單式面罩(Simple Mask)：流量 6-10 L/min，可以提供 35-55% 濃度的氧氣，流量至少供應 6 L/min 以上，避免面罩內之二氧化碳的
再吸入。 不再吸入面罩(Non-Rebreathing Mask)：流量 8-15 L/min，可以提供
75-100% 濃度的氧氣。 2.高流量供應系統：能提供病人完全吸氣的需要，供應預定且穩定的吸入氧氣濃
度。 常見設備： 凡吐利面罩(Venturi mask or air-entrainment Mask)：可以提供
24-50%濃度的氧氣。 大量噴霧系統（Large Volume Nebulizer）：同樣為 air-entrainment
原理，可以提供 35-60%濃度的氧氣，尚可提供高度潮濕作用，通
常因病人年齡或呼吸道介面而使用不同之設備，如：Aerosol Mask、T-piece、Tracheostomy Mask、Hood 等。
氧氣-空氣混合器系統(Blender)：可以提供 21-100%濃度的氧氣 ，通常使用 FiO2 60%以上會改用此系統，因病人呼吸道介面而使
用不同之設備，如：Aerosol Mask、T-piece、Tracheostomy Mask等。
二. 呼吸器應用： （一）目的---
1.提供換氣，改善氣體交換 (1)肺泡換氣（PaCO2 and PH） (2)動脈氧合（PaO2 and SaO2）
35
2.增加肺容積 (1)吸氣末及吐氣末之肺充氣 (2)功能性肺餘容積 (3)降低呼吸做功 (4)降低心血管系統傷害
（二）適應症--- 1.Hypoxemia:
FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；or(A-a)DO2>350；or PaO2/FiO2<200 2.Hypercapnia:
PaCO2>50mmHg(and PH<7.3 or/and con’s change)or PaCO2>90mmHg 3.Inadequated lung expansion:VT<5ml/kg,MV<5 L/min 4.Respiratory muscle weakness:MIP < 20cmH2O 5.Excessive work of breathing:f >35/min 6.Unstable ventilatory drive: Apnea,breathing pattern 7.Prophylactic mechanical ventilation:post-op、multiple trauma、major op、MODS 8. Closed head injury:IICP 9.Flailed chest: 10.Obstructive airway disease
（三）種類及本院使用之呼吸器 1.正壓換氣(Positive pressure ventilation) （1）侵襲性(Invasive)–使用於有人工氣道者
PLV，T-Bird series，PB 7200，NPB 840， Siemens 300A、300C， Drager Evita II、 Dura，Bird 8400Sti，Hamilton Galileo，Maquet Servo i…….
（2）非侵襲性(Non-invasive)–使用於沒有人工氣道者 * Respironic BiPAP、Vision、Carina、V60 或具 NIV mode 之呼吸器
2.負壓換氣(Negative pressure ventilation) –Chest Cuirass，Pneumosuit… 3.高頻換氣(High-frequency ventilation)-兒科：Humming V，SensorMedics
3100A，Babylog 8000；成人： SensorMedics 3100B
（四）初步設定---（針對正壓換氣） 1.介面之選擇：
(1)侵襲性—氣管內管、氣切管 (2)非侵襲性—Nasal Mask、Face Mask
2.確認人工氣道在適當位置或上呼吸道無嚴重阻塞。 3.可以依據各種疾病特性作初步呼吸器設定，並依臨床監測或測量之結果做適當調
整。
36
一般成人 （健康的肺，正常
的肺順應性及氣道
阻力）
阻塞性肺疾
侷限性肺疾
Mode Hypercapnia：
Full support
Hypoxemia
（only）：
Partial support
SIMV or A/C SIMV or A/C
Volume/Pressure
target
Volume or Pressure
（注意 Pplat）
Pressure Pressure
Tidal volume 8-10ml/kg 8-10 ml/kg 4-8/kg
Rate 8-12/min 6-8/min 12-20/min
Inspiratory time 1”~1.5”
I:E—1:2
0.8”~1.2”
I:E—1:3
≦1”
Flow waveform Square or
Decelerating
Decelerating Decelerating
Pplateau <35 cmH2O <35 cmH2O <30 cmH2O
PEEP 5cmH2O ≧5cmH2O 5cmH2O
FiO2 ≦0.5，或維持
PaO2≧80mmHg
or SaO2≧92%
≦0.5 ≦0.5
備註 注意 Auto-PEEP
疾
病
型
態
建
議
設
定 設
定 參
數
37
氣喘病人
急性呼吸窘迫症候群
腦部損傷
Mode A/C or SIMV SIMV or A/C SIMV or A/C
Volume/Pressure
target
Pressure or Volume
Severe: Pressure
Pressure or Volume Volume
Tidal volume ≦10ml/kg 4-8ml/kg 12-15ml/kg
Rate ≦8/min 12-20/min
avoid Auto-PEEP
10-15/min
Inspiratory time ≦1-1.5”
I:E—1:3
可延長以改善氧合
但避免 Auto-PEEP
1”
I:E—1:2
Flow waveform Decelerating Decelerating Decelerating
Pplateau <35 cmH2O <35 cmH2O <35 cmH2O
PEEP ≦5cmH2O ≧10cmH2O ≦5cmH2O
FiO2 ≦0.8 1.0
備註 Permissive
hypercapnia
以” 肺保護策略” 注意 ICP
疾
病
型
態
建
議
設
定 設
定 參
數
38
神經肌肉患者
手術後患者
吸入性傷害患者
Mode A/C A/C or SIMV SIMV or A/C
Volume/Pressure
target
Volume Volume or Pressure Volume or Pressure
Tidal volume 12ml/kg 10-12ml/kg
4-12ml/kg
Rate 8-12/min 8-12/min 6-20/min
Inspiratory time ≦1.5” 1-1.2” 1”
Flow waveform 均可 Decelerating Decelerating
Pplateau <35 cmH2O <35 cmH2O <35 cmH2O
PEEP 通常不需要 ≦5 cmH2O 5cmH2O
FiO2 ≧0.21 ≦0.5 1.0
備註 維持：
PaO2≧80mmHg
注意是否有一氧化
碳中毒
資料來源：Essentials of Mechanical Ventilation 預估體重（Predicted Body Weight；PBW）為準 男性：PBW(kg) = 50+0.9﹝身高(cm)-152.4﹞;或
50+2.3﹝身高(inches)-60﹞ 女性：PBW(kg) = 45.5+0.9﹝身高(cm)-152.4﹞;或
45.5+2.3﹝身高(inches)-60﹞
疾
病
型
態
建
議
設
定 設
定 參
數
39
（五）常見換氣模式（Mode）之概念：
換 氣 模 式 敘 述 圖 形 1.Assist /Control（輔助/控制）：
無論病人有無驅動，呼吸器每一次均以預
先設定之容積或壓力給予病人正壓換氣。
2.SIMV ：Synchronized intermittent
mandatory ventilation(同步性間歇強制換
氣)：預先設定強制換氣的容積或壓力及
頻率，強制換氣時有等待時間以達同步作
用，兩次強制換氣中，病人可經由呼吸器
自行呼吸
3.Pressure support (壓力支持)：每次呼吸均
由病人驅動，而由呼吸器提供壓力支持，
可以克服氣道阻力，降低呼吸做功；常用
於呼吸器脫離時。
4.CPAP：Continuous positive airway pressure
(持續氣道正壓)：病人自行呼吸，呼吸器
只提供氣道比大氣壓還高的預設壓力。
40
換 氣 模 式 敘 述 圖 形
5.Close loop Ventilation (回饋式換氣)：屬智
慧型換氣模式，有較精密複雜的控制機
制，預先設定欲確保之容積或壓力，呼吸
器會根據病人肺順應性及氣道阻力的變
化所回饋之訊息，自動調整容積或壓力，
以確保病人之換氣量及限制過高之壓力。 例如：MMV、PRVC、Auto-Flow、
PAV、ASV
（六）呼吸器常見警報及處理：
警 報 情 況 可 能 造 成 原 因 處 理 方 法 1.High Pressure Alarm:高吸氣壓力警報
1.1 過多痰液滯留 1.2 肺彈性係數降低(↓lung
compliance) ex:氣胸,急性肺 水腫…
1.3 氣道阻力增加(↑Airway Resistance) ex:支氣管痙攣、
人工氣道痰液凝固、咳
嗽、管路糾結、阻塞、積
水 1.4 人工氣道單側插管 1.5 病人焦慮
1.1 抽痰,必要時,以 0.45%食
鹽水沖洗 1.2.1 將呼吸器及人工氣道
分開 1.2.2 以甦醒器輕壓並聽診
1.2.3 通知醫師處置 附註：1.2、1.3、1.4 處理步
驟相同 氣胸：常為單側呼吸音↓(插
胸管) 支氣管痙攣：嚴重時，雙側
呼吸音↓(吸藥) 人工氣道痰液凝固：雙側呼
吸音↓(換管) 2.Low Exhaled Volume: 吐氣容積不足警報
2.1 管路脫落 2.2Cuff 漏氣 2.3 病人呼吸量減少 2.4 管路漏氣
2.1 接回管路 2.2 予充氣並測量壓力；若嚴
重漏氣，更換人工氣道 2.3 適當調整呼吸器 2.4 更換管路
41
警 報 情 況 可 能 造 成 原 因 處 理 方 法
3.Low Pressure Alarm:低吸氣壓力警報
3.1 管路脫落 3.2 Cuff 漏氣 3.3 管路漏氣
3.1 接回 3.2 予充氣並測量壓力；若嚴
重漏氣，更換人工氣道
3.3 更換管路 4.Apnea Alarm:無呼吸
警報 4.1 病人不呼了? 4.2 管路脫落 4.3 病人-呼吸器管路間嚴重漏氣
4.1 適當調整呼吸器，待病人
養精蓄銳後，重新出發
4.2、4.3 處理同上 當呼吸器警報，病人合併有呼吸困難，在無法確認警報原因之前，緊急處理步驟-- 1.將呼吸器及人工氣道分開 2.以甦醒器輕壓並做簡單之生理評估 3.通知醫師處置 （七）呼吸器脫離：任何造成使用呼吸器的原因不存在或正在改善中。
1. 適合脫離指標：
（1）FiO2≦0.4 ，PaO2≧ 60mmHg
（2）PEEP≦5 cmH2O
（3）MIP：≧- 20cmH2O
（4）VT：≧5ml/kg
（5）f/VT≦105(CPAP≦5mH2O)
2. 脫離方式的選擇：
（1）SIMV
（2）Pressure support
（3）CPAP
（4）T-piece Trial
（5）醫師在醫囑單開立Protocol directed therapist driven ventilator weaning
，呼吸治療師會依下頁敘述，逐步協助呼吸器脫離
3. 脫離中何時需重新放回呼吸器： （1）HR 增加大於原先的 20%，或大於 140bpm--5 分鐘 （2）BP 增加 30mmHg 或下降 20mmHg，SPB >180mmHg，或<90mmHg （3）RR 大於 35bpm --5 分鐘 （4）呼吸型態改變:paradoxical movement （5）意識改變,躁動不安,.. （6）盜汗
42
Protocol directed therapist driven ventilator weaning
執行流程 : 無Protocol directed therapist driven ventilator weaning醫囑→照一般
Weaning過程 檢查醫囑 有Protocol directed therapist driven ventilator weaning(PDTDVW)醫囑
→照Protocol流程 (1) Protocol MV Mode : CMV (VC or PC)
已24hrs符合Weaning Criteria (呼吸器使用7天之內，導致必須使用呼吸器的原因已改善或
消失，並符合A至E五項標準者)，進入2hrs T-Piece Test A PaO2/FiO2 ≧ 200 或PaO2>60mmHg with FiO2:0.4-0.5 B PEEP<5-8cmH2O C No Sedative & Hemodynamic stable with only low dose
vasopressor(dopamine<5ug/kg/min) D f/VT≦105(CPAP≦5mH2O)
E Adequate Cough:需1分以上. 0:刺激無反應
咳嗽分數打法 1:刺激有反應,沒有痰音 2:有痰音,但無法咳出
3:可自行咳出 (2) 2hrs Spontaneous breathing trial;SBT(T-piece、CPAP、low pressure support6-8cmH2O) 1.使用T-Piece的FiO2可比之前呼吸器酌增5 -10%
2.可使用5cmH2O Level之CPAP 成功→Extubation:稱為解放(Liberation)
2 hours SBT 失敗→Difficult Weaning :需要以脫離(weaning)方式 3. SBT failure :出現以下任何一種狀況皆列為失敗
F. RR>35time/mim>5min G. SpO2<90% H. HR>140/min I. HR↑or↓>20% of baseline J. Systolic BP>180 or <90mmHg K. Anxiety,Agitation, Diaphoresis L.負責主治醫師判定不宜再繼續
(3). Difficult Weaning包括: M.呼吸器使用超過7天，不符合Protocol driven ventilator weaning
N. 2 hours SBT Failure O. 48hrs內再插管使用呼吸器者
*PSV
1. Adjust Pressure Level to RR<25/min 2. Decrease 2-4 cmH2O/time,Bid 3. PSV < 5-6cmH2O 2hrs
Fail（出現F、G、H、I、
*SBT
1.T-Piece, or Flow - by ,or CPAP<5cmH2O,or PSV6-8cmH2O>2hrs
2. Rest till coming morning and try again Fail
43
J、K 之其中一項）
PSV Up ward one Level
2hr SBT once daily ,Till Next Day
4.>21 天未脫離→Prolonged MV考慮轉呼吸照護中心(RCC) ，或其他院所之慢性呼吸照
護病房RCW). （八）拔管：先確認已無下列置放氣管內管之目的
1.提供機械性換氣 2.上呼吸道阻塞 3.協助移除過量的痰液 4.預防吸入
林口總院呼吸治療科製 97.08 104.09.17 修訂
44
林口住診血液透析室與加護單位緊急血液透析護理照護流程 1. 急會診腎臟科醫師診察病人。 2. 開立緊急血液透析醫囑。 3. 血液透析室 Leader 接獲醫囑。 4. Leader 依醫囑排定透析時間(急會診醫師需明確告知緊急程度、需最快透析時間) 。 5. Leader 通知 ICU Leader 或負責護師：
(1) 透析時間 (2) 準備用物
A.透析用物 B.特殊醫囑用物如 FFP、SFP 或領取用藥(KCL、voluven)等。
(3) 若病人收縮壓(SBP)低於 90mmHg，請告知血液透析室 Leader。 (4) 通知時間後，若病人 AAD 或 CPCR，請告知血液透析室 Tel:2680、2681。
6. 血液透析治療師 (1) 依醫囑準備血液透析需要之機器與相關醫療用物。 (2) 了解病人情況、檢驗報告值等。
7.血液透析治療師進入 ICU： (1) 密切觀察病人情況、生命徵象給予適當之照護。 (2) 依血液透析室工作規範執行透析技術及照護。 (3) 透析中醫師、ICU 負責護師及血液透析治療師隨時監測病人情況、生命徵象，並詳細記
錄。 (4) 透析完畢紀錄病人情況、生命徵象，並詳細記錄與 ICU 負責護師交班。
附錄四
45
加護單位緊急血液透析作業流程
否
否
是
是
加護病房醫師評估病人需要血液透析治療
會診腎臟科
腎臟科醫師依據適應
症(附件一)判定病人需接受血液透析治療
腎臟科醫師和當科
醫師向病人、病人
家屬說明不需接受
或不適合接受血液透析治療原因
腎臟科醫師向病人、病人家屬解釋病情並說明血液透析治療之程序、危險性、併發症發生率與必要性
病人或家屬同意 暫緩執行血液透析治療
簽署血液透析治療、雙腔靜脈導管置放同意書
開立血液透析醫囑(附件二)
血液透析室聯絡 ICU 治療時間
開立雙腔靜脈導管置放醫囑
腎臟科醫師連絡血液透析室入排程
執行血液透析
置放雙腔靜脈導管
透析治療師每 15-30 分鐘觀察及記錄各項治療參數變化
結束透析 透析治療師與ICU護師交班，含淨超濾量
46
Indications of Hemodialysis 1. Oliguria (urine output <200 ml/12h) 2. Anuria/extreme oliguria (urine output < 50 ml/12h) 3. Hyperkalemia (Serum K+ > 6.5 mmol/L) 4. Severe acidemia (pH<7.1) 5. Azotemia (Blood urea > 85 mg/dL) 6. Clinically significant organ edema (especially lung) edema 7. Uremic encephalopathy 8. Uremic pericarditis 9. Uremic neuropathy/myopathy 10. Severe electrolyte imbalance (Na+ >160 or <115 mmol/L), hypercalcemia 11. Hyperthermia 12. Drug overdose or intoxication with dialysable toxin The presence of at least one of the above criteria is sufficient to initiate renal replacement therapy in a critically ill patient. The presence of two of these criteria makes renal replacement urgent and mandatory.
47
Hemodialysis Order =Diagnosis： =Frequency：□QW135 □QW246 □ =Dialyzer： □FB170 □FB210U □ =Dialysate：Bicarbonate □Ca3.0 □Ca3.5；□100 號液 □110 號液 □16 號液 =Duration：□ 4hrs □others =V.A：□ R't □L't □Femoral □Neck □D.L. □AVF □Hickman =Blood flow：□150 □180 □200-250 ml/min =□Dry weight: Kg □UF: Kg =Heparin: □free □drained out □loading： U □maintenance U/hr = □others
48
連續性腎臟替代治療作業流程
否
否
是
是
加護病房醫師評估病人需要 CRRT 治療
會診腎臟科
腎臟科醫師依據適應
症(如附件一)判定病人需接受 CRRT 治療
腎臟科醫師和當科
醫師向病人、病人
家屬說明不需接受
或不適合接受 CRRT治療之原因
腎臟科醫師向病人、病人家屬解釋病情並說明 CRRT 治療之程序、危險性、併發症發生率與必要性
病人或家屬同意 暫緩執行CRRT 治療
簽署 CRRT 治療、雙腔靜脈導管置放同意書
開立 CRRT 醫囑(附件二)
聯絡血液透析室 CRRT 治療師
開立雙腔靜脈導管置放醫囑
ICU 派員至藥局領取 CRRT 藥液
執行 CRRT
置放雙腔靜脈導管
ICU 護師每小時記錄I/O 及更換藥液
透析治療師定時巡查CRRT 治療並記錄
腎臟科醫師每日評估病人狀況調整醫囑
49
Indications of CRRT in the critically ill patient I.Renal Indications of CRRT in the critically ill patient
1.Acute renal failure(specifically complicated ARF with multiple organ failure) 2.Oliguric ARF needs large amount of fluid or nutrition 3.Fluid overloading 4.Alternative to HD in the mass casualty situation 5.Electrolytes and acid base disturbance
II.Non-Renal Indications of CRRT in the critically ill patient 1.Hepatic failure complicated with hepatic coma 2.Congestive heart failure refractory to diuretics 3.Overhydration during & after cardiac surgery(Cardiopulmonary bypass) 4.Sepsis and other inflammatory syndrome 5.Life threatening hypothermia 6.Hemofiltration for poisoning(lactic acidosis, lithium poisoning) 7.Cytokine removal:Acute respiratory distress syndrome
附件一
50
CRRT 醫囑 I.成人
1. Diagnosis: 2. Dialyzer: 3. CVVH Solution A 3000cc + 15% KCl__ __ cc IVF (500~_____cc/hr) 4. CVVH Solution B 2760cc+7% NaHCO3 240cc IVF(500~______ cc/hr) 5. Record I/O Q1h and Keep I/O ____ 6. Check: BUN,Cr , Na , K , Cl , Ca , P Qd； Mg QW1,4 7. Blood flow mL/min 8. Check ACT or APTT Q h and Keep ACT at 200~250 sec 9. Access: Femoral double lumen P.S.:15%KCl:6ml=2meq/L;7.5ml=2.5meq/L;9ml=3meq/L;10.5ml=3.5meq/L;
12ml=4meq/L K+ 備註： 1. CRRT 醫囑開立後 ICU 單位開立處方簽至藥局領藥；藥水領回調製後通知血液透析室
治療師準備透析治療，聯絡電話：住診血液透析室分機 2680、2681 或 CRRT 專責治療
師手機 GSM6-9014。 2. 治療期間，如病人預至特殊單位檢查或開刀時，通知血液透析治療師暫停治療，待病
人回單位後再通知血液透析室治療師繼續透析治療。 3. 如病情變化預辦理出院或結束治療時，請通知血液透析室治療師前往下機結束治療。
II.小兒 1. Machine: HF 440 2. Hemofilter: DF030 3. Tubing: TS 400-05 4. Access: Fr 10 double lumen via right neck (外露 6c m 不含頭) 5. Priming: normal saline 6. Exchange volume: 700ml/hr 7. Predilution: 60% 8. Heparine: free 9. CVVH soln.A 3000ml + 15% KCl 9 ml 10. CVVH soln.B 2760ml+7%NaHCO3 240ml 11. .Weight loss: -20ml/hr 12. Blood flow:60ml/min 13. Check I/O Q1H 14. Heater:39℃ 15. hemofilter priming: 2500U heparin in 1L N/S (=2.5U/ml), 用 N/S 作最後沖管 16. .if AK clotting: 趕血回病人 17. check ACT STAT and Q2H, keep ACT 160"~220". Please inform Dr.曾 if ACT<160"
附件二
51
CRRT 之臨床應用 講授大綱： 1. 前言 2. CRRT 的種類 3. CRRT 的應用 4. CRRT 的體液調節 5. CRRT 臨床應用各論 6. 接受 CRRT 治療的預後 7. 從實證醫學的角度看 CRRT 8. 結語 9. 參考書目
52
CRRT 之臨床應用 林口長庚腎臟科系 陳永昌教授
前言
不論是內科或外科 ICU 病人，也不論是否為 multiorgan failure，急性腎衰竭
(ARF)都很常見，預後通常很差。長庚醫院統計，若 ICU 病人需要洗腎，這種病
人的死亡率就高達 71%。其它國家的報告約在 50 至 90%之間。標準的 intermittent hemodyalysis (IHD)往往也不適用於這些病人。因為 hemodynamic 不穩的病人(如嚴重低血壓、顯著心臟病人者)、沒有血管可用(無 access to circulation)者、或人
員/機器不足時，都不適合實施血液透析。 至於另外一種 renal replacement，腹膜透析(PD)，其禁忌症有：需快速移除
液體或溶質者(因為 PD 清除速率較慢)，或病人曾因外傷、腹膜炎而有 adhesion、或之前就知道洗 PD 的 clearance 不夠，都不適合作 PD。
再強調一次(Table 1)，血液透析的缺點在於：治療是間歇性的、efficiency 有
變異性、會有 Fluid 及電解質的 shift、對代謝的控制較差、需嚴格限制水份的攝
取、solute 的平衡困難、心血管不穩定、常有神經學問題、需要機器及訓練充分
的人員。其禁忌症剛剛提及：心血管不穩定、血壓太低、有出血危險者，都不宜
洗 HD。 至於 PD，剛剛也提過，它的廓清率較差、對代謝的控制相對也不好，而且
透析液為葡萄糖，常會出現高血糖；蛋白會從管子漏掉；且 ultrafiltration 差，易
有腹膜炎等感染；會有 Fluid leakage；若已有呼吸衰竭，再灌透析液會使橫膈運
動更差。PD 的禁忌症已說過，就是肚子開過刀、或呼吸有問題，都不適合 PD。 Table 1 Problems of HD and PD in critically ill patients with ARF Hemodialysis Peritoneal dialysis Problems
Intermittency of treatment Variable efficiency Fluid and electrolyte shifts Poor metabolic control Fluid restriction required Difficult solute balance Cardiovascular instability Neurological disorders Machine and personnel required Bed scale of ultrafiltration control system
Contraindications Cardiovascular instability Severe hypotension Risk of bleeding
Low clearances Poor metabolic control Hyperglycemia Protein loss Low ultrafiltration Infections Fluid leakage Cardiac disturbances Respiratory failure Abdominal surgery Respiratory problems
53
接下來我們比較 CRRT 和 IHD 有什麼差別(Table 2)。首先是對 hemodynamic的影響，CRRT 因為是一種以時間換取空間的作法，hemodynamic 比 IHD 穩定；
移除液體較慢、較緩和、較完整；dialysis efficiency 較低，所需時間較長；CRRT通常需要抗凝血(但 IHD 可能可以作到 heparin free)。CRRT 和 IHD 兩者都可移動
病人，但 IHD 要移動機器相當困難，而 CRRT 是在越戰時期發展出來的，相對
移動性較佳。人員訓練則是 IHD 困難得多。藥物的劑量調整也是 IHD 比較困難。
CRRT 不太需要限制液體，但 IHD 需嚴格限制。 Table 2. Continuous versus intermittent treatments: special features and characteristics Slow continuous therapy and fluid removal Purely convective solute transport High biocompatibility of the system High sieving capacity of the membrane High adsorptive capacity of the membrane Isotonic ultrafiltration Good clinical tolerance and hemodynamic response Possible manipulation of extracellular fluid composition with different substitution
fluids No rebounds in solute concentration Stability of the desired body hydration Facilitates hyperalimentation CRRT 的種類
再來介給各種神秘的縮寫，首先第一個字母「C」指的都是連續的意思，然
後「A」及「V」是說明血液的 access。「H」是 hemofiltration，只有補充液。而
「HD」是 hemodialysis，只有透析液。「HDF」是 hemodiafiltration，又有補充液
也有透析液。「SCUF」是 slow continuous ultralfiltration，既無補充液也無透析液。 故 CAVH 就是指 Continuous arteriovenous hemofiltration，打兩條 single
lumen，一條在動脈、另一條在靜脈，以動脈為幫浦，將血液通過 Dialyzer，ultrafiltration 之 後 再 加 補 充 液 回 去 。 CVVH 是 Continuous venovenous hemofiltration，打一條 double lumen，血從靜脈出來、從靜脈回去體內。CAVHD是 Continuous arteriovenous hemodialysis，有透析液和血液之間的擴散。CVVHD是 Continuous venovenous hemodialysis。CAVHDF 是 Continuous arteriovenous hemodiafiltration，既有補充液，也有透析液。CVVHDF 是 Continuous venovenous hemodiafiltration。AVSCUF 是 Arteriovenous slow continuous ultrafiltration，前面
提過，此法既無補充液亦無透析液，是用一種很慢的方法移除液體。VVSCUF: Venovenous slow continuous ultrafiltration。
講半天相信大家還是霧煞煞，沒關係，看圖(Figure 1)一下子就明白。首先是
CAVH，血從動脈(A)出來，經過 Dialyzer 移除 Uf 液體，接到靜脈(V)，各位可看
到在這些接有一條補充液(R)，這種方式稱為後補充。和 CAVH 一模一樣，只是
接上負壓，稱為 CAVH + suction。若將 CAVH 的後補充移到前面，稱為 CAVH +
54
predilution。這種方式因為要將多補充的液體另外再 Uf 掉，故臨床上只限用於想
減少 heparin 劑量、或 Uf 的量實在很大時。 再來是 CVVH，從靜脈出來，接上幫浦(P)，其於同 CAVH，此法的 clearance
稍優於 CAVH，因為幫浦的力量還是比動脈大。然後是 CAVHDF 或 CVVHDF，各位可看出既有補充液，也有透析液，同時也有 ultrafiltration。最後一張圖是
CAVHD 或 CVVHD，就沒有補充液。 比較各種方法的 clearance，CAVH + postdilution 的 clearance 是最差的，比不
上 CAVH + predilution。注意比較 CVVH 和 CVVHD，可發現 CVVHD 對小分子
的清除率較佳，而 CVVH 對中大分子的 clearance 較好，這是 CVVH 的優勢。而
CVVHDF 則是大小分子通吃。 Figure 1. Various techniques of CRRT.
CRRT 的應用
接下來介紹一些CRRT在臨床上的應用，首先在腎臟科方面，當然最常見急
性腎衰竭(尤其是併有多器官衰竭者)。或是Oligouric ARF者，又需大量水份及營
養補充者，此時也是使用CRRT的好時機。Fluid overloading時亦可用。在大多數
情況下，它是HD的替代療法。電解質及酸鹼失衡也可用CRRT解決。 在腎臟科之外，CRRT 也有其用處。肝衰竭併肝昏迷者，可將 CRRT 當成是
heptic replacement。Congestive heart failure 對 diuretics 無反應者、Overhydration(如心臟手術前後)、Sepsis(可能移除 cytokine、但臨床上無顯著成效)、Life-threatening hyperthermia、中毒(乳酸酸中毒、鉀鹽中毒)時，都報告指出可以使用 CRRT。Cytokine removal 亦可用於 ARDS (Acute respiratory distress syndrome) 。Chemofiltration 和 chemoperfusion 則是最近幾年熱門的題目。
55
我用長庚醫院方基存醫師整理的一張圖表(Figure 2)作摘要。若病人今天腎衰
竭，需要renal replacement therapy，先看是幾個器官衰竭。若只有腎臟一個器官，
直接選用intermittent hemodialysis。若是多器官衰竭，再看病人的hemodynamic是否穩定。如果穩定，就看治療目的。若目的在於移除毒素或urea等化學物質，
一樣選IHD；若無法耐受IHD，就換CRRT。若目的在於移除液體或cytokine、或
病人的hemodynamic不穩定，也是選CRRT。 Figure 2. Scheme for selection of a renal replacement therapy in ICUs
下一張表(Table 3)也類似，我們可先從目的來作區別。先看目的是要移除
solute還是要移除液體，或是兩者皆要。若只要移除solute，情況穩定時就用IHD，
不穩定就用CRRT。若是要移除液體，病人穩定可用IIUF (intermittent isolated ultrafiltration)，不穩定可改用SCUF (slow continuous ultrafiltration)。若又要移液
體也要移solute，也是病人血壓穩定就採取IHD，不穩定就使用CRRT。 Table 3. Choice of dialytic technique in acute renal failure Primary therapeutic goal
Clinical condition Renal replacement therapy
Solute removal Fluid removal Solute and fluid removal Blood detoxification
Stable, catabolic Unstable, catabolic Unstable, noncatabolic Stable Unstable Stable Unstable Unstable
HD CAVHD, CVVH, CVVHD, SCUF + HD CAVH, CVVH, SCUF + HD, CEPD IIUF IIUF, SCUF HD CAVHD, CVVH, CVVHD, CAVH + HD, IIUF + HD CVVH, CVVHD, CAVH, TPE
CEPD = continuous equilibrium peritoneal dialysis; IIUF = intermittent isolated ultrafiltration; TPE = therapeutic plasma exchange.
Renal Failure requiring renal replacement therapy
Uni-organ failure Multi-organ failure
IHD Hemodynamically stable Hemodynamically unstable
Main problems: Main problems: CRRT
biochemical/uremia fluid overload or cytokines
IHD CRRT
Intolerant
56
CRRT的體液調節 與傳統HD相比，CRRT在處理液體方面有很大的優勢。它的目的在於：維持
液體平衡；使電解質、各種離子和酸鹼值都保持衡定；調節其它器官的功能。而
它的角色在於：移除液體、進一步還能調節液體。 各種CRRT對於液體及溶質的處理，原理各有不同。所有CRRT移除液體的
方法都是靠convection。Hemofiltration (CAVH, CVVH)對fluid及solute的移除都是
靠convection，沒有粒子transport，當然也不可用有back transport回血液中的問
題。Hemodialysis則是靠diffusion移除solute，故透析液必需是無菌，不然可能會
產生back transport造成菌血症。Hemodiafiltration移除solute的方法則是convection加diffusion，一樣可能會back transport的情況。
在 fluid removal 和 regulation 這方面的功能(Table 4-6)，CRRT 是與正常腎臟
最接近的，IHD 和 PD 都只能移除液體，但無法調節液體(Table 5)。液體的調節
包括哪些功能呢？包括：液體平衡；液體的組成；電解質和酸鹼的平衡；Nutritional balance 和溫度控制。關於液體的調控，我們可將之分成三個 level (Table 4)。Level 1 是希望在 8-24 小時之內達成所要的液體平衡，所需補充的液體能少則少。Level 2 就是每小時都要達成目標所訂的 I/O，每小時都視所需補充液體。Level 3 除了
每小時(或更頻繁)都調整 I/O 量之外，還以特定的 hemodynamic 參數如 CVP, PAWA, MAP 作為調整的精準依據。例如，病人已有 Swan-Ganz，就用 PAWP 的
sliding scale 為依據，來決定是補充或移除液體。我們將這三個 level 製表比較，
可看出 UF 量在 level 1 有限，而 level 2 及 3 都可移除比 intake 更多的液體。補
充液的量亦是如此，level 1 能少則少，2 和 3 都可視情況而定。液體平衡在 level 1 是一班一班算，故很容易漏掉，2 和 3 則是每小時算，且 level 3 還有數字作為
指標，當然是最準確。至於需不需幫浦，則視所採用的方法，與 level 無關。除
了 SCUF 之外，各種 CRRT 都可用於不同 level。比較各種 level 的優缺點，level 1 最方便，level 3 最麻煩，還要插一支 Swan-Ganz；對液體的平衡和調節、以及
作為一種 support，當然是 level 3 最佳。Level 1 發生 fluid overloading 和
hemodynamic 不穩定的機會最高。加州大學聖地牙哥分校從 1993 開始有 200 個
病人，使用 level 3 的方法調控 I/O，超過 8000 小時的經驗，已是常規 procedure，ICU 護士沒有適應的問題，誤差也很小。不過病人的 outcomes 並無改差。他們
的目標是要建立對液體平衡的即時(real time)控制，但目前尚無此類機器。 液體調控談完，接下來講電解質和水的關係。CRRT 可矯正血鈉過高或過
低；但對於高血鉀的移除效率很差，若血壓還可以，HD 仍然是移除血鉀的首選。 Table 4. Approaches for fluid management
Level 1 Level 2 Level 3 Component UF volume Replacement Fluid balance UF pump
Limited Minimal 8 hourly
Yes
> Intake
Adjusted to achieve fluid balance Hourly
> Intake
Adjusted to achieve fluid balance
Hourly, targeted
57
Advantage Simplicity Fluid balance Regulate Volume CRRT as support Disadvantages Nursing Effort Errors in fluid Hemody Instability Fluid overload
+++
+ + +
+ +
+++ +++
Yes
++ +++ ++ ++
++ ++ ++ +
Yes
+ +++ +++ +++
+++ +++
+ +
58
Table 5. Fluid removal vs fluid regulation Fluid removal Fluid regulation Normal kidney Intermittent hemodialysis Peritoneal dialysis CRRT
+++ +++ ++
+++
++++ - -
+++ Table 6. Factors conditioning hemodynamic stability during continuous hemofiltration (arteriovenous and venovenous) Continuous and progressive blood purification Continuous slow removal of fluid Maintenance of circulating blood volume Isosmotic fluid removal and plasma refilling Reduction of fluid shifts from the vascular space Return of cardiac filling pressures to normal Stability of the renin angiotensin system Maintenance of physiological levels of dopamine β-hydroxylase High biocompatibility with minimal or no interaction with blood No side-effects due to dialysate buffers (acetate) CRRT 臨床應用各論
新生兒的 CRRT。CRRT 對新生兒特別重要，尤其是 CAVH。因為他們的腹
膜很小，很難洗 PD；血管很小、血液很少，也很難洗 HD，因此新生兒及小小
孩的 ARF 較適合 CRRT。我們曾經給三位等換肝的先天性肝臟酵素缺乏導致高
血胺症的新生兒作 CRRT，將他的 ammonia 洗出來，作為等肝之前的暫時手段。 Sepsis 時也能用 CRRT。眾人皆知，CRRT 可移除各種 cytokines。但除非找
到並治療 underlying 疾病，否則 ARF 當然不可能因為 CRRT 而解決。在移除
cytokine 這方面，CVVH 優於 CVVHD，因為它的分子量約為 30 kDa，算是較大
的分子。 在燒傷病人也需 CRRT 控制 uremia，因為他們需補充大量的液體及營養。此
時可以不太在乎限水、或限電解質，各種 Hyperosmolar nutrition 的溶液也相對安
全。它每週能提供的 Kt/V 或 small solute removal rate 和傳統的 4 小時 HD 相當，
甚至更多。若每天 IHD 4 小時，一週的 Kt/V 為 7.5；洗三次的話就只有 3.2。而
CAVHD 每週的 Kt/V 為 6.2，CVVHD 更高達 8.0。 接著談一項最近有點流行的動脈內化療，在 HCC、胰臟癌、肝轉移、或大
腸直腸癌的病人，使用各種 CRRT 可以提高化療藥物劑量的試驗。若單純的
Regional intra-arterial chemotherapy，就是將肝動脈分離出來，從中打化療藥物，
劑量可提高至全身化療的 1.5~2 倍。若在門靜脈插上一支 double lumen 加作
hemofiltration，可增加劑量至 3~4 倍。若改作 hemoperfusion，更可高達 5~8 倍。
這種濃度應可克服藥物 resistance 的問題，據說也能改善預後，但目前仍無定論。 此外，CRRT 也可作為 liver support，它的功能不外 Detoxification、調節液
59
體、保持酸鹼和電解質恒定。特別適用於腎和肝都衰竭者、等換肝的病人、或是
用於處理各種 decompensated 肝病的問題(如腹水和肝腦病變)。 心臟手術中及術後的問題，亦有用到 CRRT 之處(Figure 3)。他們常會有大量
液體和電解質的問題，因此 CRRT 與這類手術常會用到的 ECMO 或 IABP 類似，
都是一種 support 工具。 Figure 3. Combination with ECMO and CRRT
CRRT 當然不可能只有優點，其併發症也很多，如 Bleeding, Hematomas，
Thrombosis，感染和 sepsis，過敏反應、Hypothermia、Nutrient losses，Insufficient blood purification，低血壓、心律不整等等 (Table 7)。雖然它號稱適用於
hemodynamic 的病人，但不小心一樣會休克。 Table 7. Possible complications of continuous therapies Coagulative disorders and bleeding Hematomas, arteriovenous fistulas, thrombosis Access malfunction and insufficient extracorporeal blood flow Line disconnection, fissuration or kinking Clotting of the filter, decay of membrane permeability Treatment-induced hypotension Cannulation-site infection Hypothermia Hypophosphatemia Errors in electrolyte and acid-base correction Lactic acidosis
60
Fluid imbalance, errors in fluid management Anaphylactic reaction or induction of monocyte activation Depletion syndrome? 接受 CRRT 治療的預後
至於病人使用 CRRT 的預後，若病人只是單純的 ARF，預後很好，死亡率
少於 10%。若已住入 ICU，ARF 通常只是多器官衰竭之一，中間大約七成和敗
血症有關，這種病人的死亡率就高達 71%。長庚醫院統計若衰竭的器官多於三
個，預後極差。 有各種 score 系統來預測這些病人的預後，在長庚醫院的統計結果顯示：如
果 APACHE II 在血液透析當日，大於 28 分者，很少會存活。或是兩個器官以上
衰竭，多於一天者，死亡率為 6 成。但不能以這種計分系統作為要不要治療的基
礎，因為這些 score 都是根據以往的治療成果統計出來的，目前 renal support 治療一直進步，不可因為預後差就不予治療，容易阻礙醫學進展。 從實證醫學的角度看 CRRT
從當今最流行的 evidence based medicine 角度來看，何時應使用 CRRT 尚無
定論。目前有項研究 Acute Dialysis Quality Initiative (簡稱 ADQI)的目標就是想建
立這方面的標準，大家可以參考 http://www.ADQI.net。 也許大家已經知道，但仍在此先介紹一下 Evidence 的 Levels。Level I 就是
有 Randomized trials，且偽陽性誤差(α)及偽陰性誤差(β)都很小者(即 high power)。Level II 也是 Randomized trials，但 error 高或 power 低。Level III 指的是非
randomized 的 concurrent cohort studies。Level IV 則是非 randomized 的 historic cohort studies。Level V 就只是 Case series, case reports 或 expert opinion。
至於 Recommendations 的 Grades 也分成 5 種，Grade A 至少由兩項 level I studies 支持。Grade B 則至少由一項 level I study 支持。Grade C 只有 level II studies證據。Grade D至少由一項 level III study支持。Grade E 就只有 level IV或V studies證據。
目前在非 ARF 的情況下，應使用 CRRT 的情況包括中毒、心臟衰竭、ARDS、小兒的心臟手術、敗血症或發炎。但其實目前 CRRT 在非 ARF 的適應症，目前
僅達 Grade E。CRRT 在處理 ICU 內的 ARF 病人可能有其優勢(Grade E)。若 ARF病人同時可能會有大腦水腫，則 CRRT 優於 IHD，此結論為 Grade C。這種成果
顯示：CRRT level I 的 studies 太少。 結語
最後，當今對 renal replacement 的看法已轉換為 renal support。以前看要不要
洗腎，常常只看生化指標，總是將 ESRD 那套看法完全移植到 CRRT，洗腎的範
圍就很窄。但若將腎臟看為器官之一，需要支持的器官，目標在於改善病人的預
後，從這種角度則洗腎的適應症將會變得很寬。
61
結論是：CRRT 對於多器官衰竭和急性腎衰竭病人，是一種安全、簡單、有
效、且 well tolerated 的治療。它對於水份、電解質平衡的處理很有效。可移除代
謝廢物、多器官衰竭時的 inflammatory mediators、可加強營養的支持。總之它是
治療急症病人的急性腎衰竭的選擇之一。不過，目前尚無證據說 CRRT 能改善病
人預後，可能一旦重症患者發生急性腎衰竭，就是預後很差的表徵，不論選擇
HD 或 CRRT 都一樣差！ 參考書目 1. Ronco C, Bellomo R: Renal replacement methods in acute renal failure. in
Davison AM, Cameron JS et. al. editors. Oxford textbook of clinical nephrology. 2nd ed. Oxford university press; 1583-1607, 1998.
2. Ronco C, Bellomo R: Continuous renal replacement therapy (CRRT). in Ronco C, Bellomo R editors. Critical care nephrology. 1st ed. Kluwer academic publishers press; 1161-1355, 1998.
3. Bellomo R, Ronco C: Indications and criteria for initiating renal replacement therapy in the intensive care unit. Kidney Int; 53 (suppl 66) S106-109, 1998.
4. Schetz MRC: Classical and alternative indications for continuous renal replacement therapy. Kidney Int; 53 (suppl 66) S129-132, 1998.
5. Fang JT, Chen YC, Tien YC, Huang CC: Continuous venovenous hemodialysis in multiple organ system failure patients with renal failure. Chang Gung Med J; 21: 146-151, 1998.
6. Chang MY, Fang JT, Chen YC, Huang CC: Continuous venovenous hemofiltration in hyperammonaemic coma of an adult with non-diagnosed partial ornithine transcarbamylase deficiency. Nephrol Dial Transplant; 14: 1282-1284,1999.
7. Chen CY, Chen YC, Fang JT, Huang CC: Continuous arteriovenous hemodiafiltration in the acute treatment of hyperammonaemia due to ornithine transcarbamylase deficiency. Renal Failure; 22: 823-836, 2000.
8. Chen YC, Chen CY, Tien YC, Fang JT, Huang CC: Organ system failures prediction model in intensive care patients with acute renal failure treated with dialysis. Renal Failure;.23: 207-215, 2001.
9. Chen YC, Chen CY, Hsu HH, Yang CW, Fang JT: APACHE III scoring system in critically ill patients with acute renal failure requiring dialysis. Dialysis & Transplantation; 31: 222-233, 2002
62
加護病房家屬休息室使用證
病 人 姓 名 病 歷 號 碼 住入加護病房時間 年 月 日 時 分
家 屬 姓 名 休 息 室 床 號 家 屬 聯 絡 電 話 【注意事項】 一、會客時間：早上 11:00～11:30，下午 2:00～2:30
晚上 8:00～8:30，假日亦同。 二、本證於病人住進加護病房或觀察室時，由護理站發給家屬（限
對號使用，本證請掛於床頭塑膠套內）。 三、病人離開加護病房或觀察室時，本證同時失效。 四、請住宿家屬攜帶身份證，以便本院管理人員查核及管區警員
治安臨檢。 五、請愛惜使用室內公共設施，共同維護環境整潔。 六、休息室內禁止冥拜、喧嘩、飲酒、吸菸、賭博、使用電器用
品及烹煮食物。 七、貴重物品請隨身攜帶妥善保管，若有遺失本院概不負責。 八、請自備餐具及盥洗用品。 九、陪伴家屬請自備寢具，太空被租借服務由地下街攤商『杏一』
及『維康』於門市時間提供租借（服務時間：每日 7 時至 22時），有關兩家承攬商之租借流程、收費標準及歸還流程詳如背面說明。
十、護理站與家屬聯絡，係以廣播或派專人轉達，請密切配合。若有服務不週或其他任何問題可洽加護病房管理員處理(TEL：(03)328-1200 轉分機：3299)；若遇有安全顧慮之虞時，可逕洽請警衛室協助處理(TEL：(03)328-1200 轉分機：3509)。
長庚紀念醫院 敬啟
附錄五
63
加護病房會客相關作業流程注意事項
壹、會客前的準備：
一、家屬
1.探訪須知：探病時間為 11:00～11:30、14:00～14:30、20:00～20:30。
BURN：探病時間為 11:00～12:00、18:00～19:00。
2.12 歲以下兒童及有傳染病與發燒者不宜進入探視，以免感染。
3.探訪前請先洗手，每次會客以 2 人進入為宜，戴口罩並穿著訪客衣。
BURN：每次會客以 2 人進入為宜，交替輪換最多以 6 人為限，並穿著訪
客衣、隔離帽、鞋套、戴口罩。
4.若家屬有呼吸道感染時，請戴口罩。
5.進入病室時保持肅靜，以免影響病人安寧。
6.手機應關機，以免干擾病人所使用之監測儀器，並請勿觸摸機器。
二、病人：
（一）在會客前將各項導管置於適當位置，管路功能正常，包括：中心靜脈導管、
靜脈輸液導管、氣管內管、鼻胃管、留置導尿管、動脈導管等；無扭曲、
阻塞、脫落等情形，鼻胃管、留置導尿管不可垂地，以免造成感染且有礙
觀瞻。
（二）衣著整齊且覆蓋適量之被蓋，維持身體清潔、舒適臥位、避免肢體受壓，
並圍起床欄。
（三）適時滿足其各項需求維持舒適狀況。
三、護理人員：
（一）應再次巡視及檢查病人整體的情況(包括：生命徵象的穩定、意識狀況的
評估、身上皮膚之完整性，傷口是否清潔無滲液，包紮完整、是否解便而
尿布是否須更換等)，並將病人各項異常狀況加以處理並告知醫師。
附錄六
64
（二）病人若有發燒情形(>38 度)應先給予冰枕散熱及通知醫師處理，體溫過低
者應予以增加被蓋或使用烤燈保持肢體溫暖，以免家屬擔心病人受寒。
（三）組長請主動聯絡主治醫師確認會客病情解釋時段（原則上為 11:00 會客時
解釋病情）。
（四）準時會客若遇不可控狀況，如：CPCR、特殊檢查、生命徵象異常處理等，
需將病人各項異常狀況加以處理並告知醫師，並同時報告組長請求支援，
請組長廣播告知等待會客者及懸掛「延遲會客」牌。
（五）組長應詢問所有當班護理人員是否一切就緒可以準備會客，才能開門請家
屬進入。
（六）維持自身之儀容整潔並將職業執照與識別證配戴完成。
（七）確認完成負責護師牌之插放。
（八）維持環境及病人單位整潔。
貳、會客中的注意事項：
一、護理人員：
（一）持續監控各項病情之變化並隨時檢視各導管之功能、位置。
（二）當班負責護師需留守病人單位，給予病人及家屬自我介紹及衛教，並說明
主治醫師×××隨後會對病人病情說明。
（三）利用紙筆協助家屬與其溝通達到良好之互動。
（四）運用親切的態度、委婉的語氣及適當的口語(使用一般白話語言)來給予家
屬解釋，內容依據『加護病房會客辦事細則』所規定。
（五）主治醫師、住院醫師與組長巡視病人時，負責護師應在病人單位，了解家
屬各項疑問及醫師說明內容，並隨時提供適當之資訊。
（六）不可嘻鬧及利用會客時間查詢其他資料、打電話聊天等私人事件，若需暫
時離開需告知家屬動向並告知協助人員所在。
（七）適時了解病人與家屬間互動之內容以提供良好之護理品質。
65
（八）若 11:00AM 會客時間家屬未至病室會客，應主動致電關心及了解原因，
並告知主治醫師、組長及護理長。
（九）會客結束時運用自動廣播系統或組長廣播會客時間已到，通知家屬並以委
婉之口氣，請家屬到外面休息。
參、會客完畢後之注意事項：
一、病人：持續監測各項病情之變化，完成各項護理活動。
二、護理人員：
（一）應再次巡視及檢查病人整體的情況，若非單位或會客前病人身上用物或會
客時家屬交付護理人員之用物（例如：紅包、平安符…..等），應主動聯絡
家屬說明，以一致的態度照護病人及家屬。
（二）對於病人之需求，在醫療狀況許可，適時的加以滿足。
66
加 護 病 房 家 屬 配 合 事 項 一、加護病房設有專門醫護人員，負責二十四時小照護，並給予適切處理與治
療。請 貴家屬放心。非會客時間，非經醫護人員許可，不得任意進入。 二、會客時間：每日上午一次(十一時)、下午兩次(二時、八時)每次三十分鐘，
請轉知親友，非會客時間不得探視病人，以免徒勞往返。 三、為便於聯絡及處理病人突發狀況請 貴家屬隨時保持一人留於家屬休息室或
其附近。 四、貴家屬如欲瞭解病人之病情，請在會客時間親自探視，由醫師當面說明，故
不受理電話查詢，以免造成困擾與誤傳。 五、為確保病人安全，在住院過程中請勿為病人擺放貴重物品，如假牙、金飾、
手錶等物品，請您於入院時與加護病房人員當面確認病人貴重物品，以免住
院過程中危害病人安全。 六、為維護病人安全，進入加護病房應遵守規定： （一）探病前後請洗手與佩戴口罩。 （二）會客時以兩人進入為宜，並穿著訪客衣。 （三）12 歲以下小孩不宜進入探視。 （四）傳染病、感冒患者不宜進入。 （五）手機請關機以免干擾病人所使用監測之儀器（請勿觸摸儀器）。 七、病人入住加護病房期間，可能需自費使用 紙尿褲、 即棄式小紙巾、
漱口水（含 0.2% Chlorhexidine），並請您配合填寫自費同意書。 八、若要開立【住院診斷書】者，請備妥病人之身份證(或戶口名簿) 。 九、經主治醫師評估，病人合乎加護病房轉出條件時，為避免病人於加護病房內
交互感染及加護病房精神官能症等，家屬必須配合醫師指示協助轉床，以利
醫療資源妥善運用。 十、經主治醫師評估，病人為長期呼吸器使用者，家屬必須配合漸次式照護原
則，逐步轉入呼吸照護中心或呼吸照護病房，以健全品質。
十一、病人入住本加護病房時，請 貴家屬代為準備以下勾選之日常用品，並交
給負責護士： 牙膏、牙刷或海綿牙刷 梳子 沐浴乳、洗髮精 臉盆、環保杯、可彎吸管 抽取式衛生紙、濕紙巾、看護墊 嬰兒油或乳液
謝謝合作！
長庚醫院加護病房管理委員會 啟 104 年 11 月 27 日修訂
一式一聯家屬請自存
附錄七
67
加護病房病人安全轉送標準作業流程 一、目的 確保病人於轉送過程中之安全，提昇照護品質。 二、適用時機 凡病人因醫療需要於加護病房間之轉床，或需離開加護單位前往檢查單
位做檢查（如：電腦斷層、血管攝影檢查、腸胃道攝影檢查、瘻管攝影檢
查及核磁共振等）；和進入手術室進行外科手術時等。 三、使用器材
一、儀器類：攜帶型生理監視器（含心電圖、血壓、脈動式血氧飽和監視器）、
攜帶型呼吸器（視需要）、IVAC（視需要），需確認充電時間是否充足。 二、設備類：Ambu+Mask、O2雙頭管、小量O2、轉送型抽吸器組、IV stand、
轉送型保溫箱、病床。 三、藥物類：依醫囑準備升壓劑、鎮靜劑及大量點滴是否足夠等。 四、其他：視病人或依醫囑需要攜帶用物，如：砂袋、插管用物。
肆、作業說明 一、轉送前準備 （一）轉送時間到達前先確立檢查項目、檢查地點及醫囑已開立、同意書已完
成、家屬已抵達，檢查前所需評估項目，如EKG、CXR、PT、APTT等項目，已確實完成。通知值班醫師上述評估項目及目前生命徵象，並由
醫師判斷病人適合接受檢查或手術。 1.協同醫師向病人及家屬說明檢查或手術之目的、步驟及合併症，取得同意
後執行，並告知手術或檢查當時需有家屬陪同。 2.執行完成檢查或手術前準備之護理常規。
(1)檢查前須抽血以評估病人的凝血酶原時間及血小板數目， 凝血時間正 常值 PT 10-13 秒及 APTT 23.3-39.3 秒，血小板數目應大於 10 萬/um3 以
上。當一般病人血小板數小於 5 萬/uL 或肝功能障礙病人血小板數小於 2萬/uL 易有自發性出血，應避免顱內壓升高。當凝血功能異常時，應通知
主治醫師決定是否執行檢查或其他處理。 (2)應與醫師確認病人生命徵象，是否需要升壓劑等藥物，如：Dopamine、
Bosmine，及與醫師共同評估討論病人之常規用藥應續依醫囑或暫停使
用，如：抗高血壓、抗氣喘、抗凝血或抗癲癇藥。 (3)視需要依醫囑備血或輸血。 (4)檢視禁食時間是否足夠。
(5)預估轉送過程所需耗用時間，及評估病人於過程中之合作性或對呼吸 器之抵抗程度，必要時需依醫囑給予適度鎮靜劑。
(6)依醫囑需要攜帶用物，如：砂袋、插管用物。 （二）備妥運送所需氧氣筒、Ambu、Mask 或攜帶型生理監視器（含心電圖、血
壓、脈動式血氧飽和監視器）、轉送型抽吸器組、攜帶型呼吸器等設備齊
全，並確認功能正常。 （三）接獲檢查單位或手術室通知，需與對方確認可立即接收病人時間後，才可
附錄八
68
開始轉送病人。如為隔離病人或特殊傳染疾病者(如：HIV)需提前通知檢
查單位或手術室，以利安排順序。 1.醫師開立醫囑及放射線診斷科會診單後，由開單醫師自行與 X 光科（血管
攝影檢查室、電腦斷層檢查室、腸胃道攝影檢查室、瘻管攝影檢查室或核
磁共振檢查室等）檢查單位之負責醫師聯絡後，決定排程檢查時間。 2.連絡醫師，並告知預訂前往檢查單位或送手術室時間。由醫師負責轉送。 （四）測量病人的心跳、血壓、呼吸器使用的模式及氧氣濃度、呼吸速率、意識
狀態、血氧濃度、中心靜脈壓、尿量等，並告知醫師，確認病人狀況適合
轉送。 1.應評估病人的意識狀態及生命徵象是否有心電圖異常、低血壓、尿液排出
量減少、四肢肢體黏而濕冷或發紺之休克、血容量過低、出血或體液不足
情況，維持中心靜脈壓 5~15cmH2O 達體液及電解質的平衡。儘可能維持
正常之血液檢驗 Hb/Ht 值（Hb:♂14~16g/dL，♀12~14g/dL；Ht:♂41~53%，
♀36~46%），當血色素低於 10g/dL 或血壓低 90mmHg 時，並依所流失的
血液及體液補充點滴，再次評估、追蹤體液電解質變化，通知醫師依醫囑
給予適量的點滴或輸血。 2.評估病人之呼吸功能應良好，有充足的氧合作用與換氣，有無低血氧症及
高碳酸血症之徵兆與症狀。觀察有無呼吸困難、低血氧或呼吸窘迫的情
形，觀察胸部起伏、呼吸之深度、速度、費力情形（使用輔助肌）、喘鳴
及哮喘，測定動脈血液動力學狀態之變化，並作為給氧之參考指標（PH：
7.35~7.45、PaCO2：35~45mmHg、PO2:75~100mmHg、HCO3:22~26mEq/L、BE:±2、SAT：95~98﹪）。
（五）檢查各項管路：週邊靜脈導管及中心靜脈導管確定導管通暢，檢查氣管內 管確定位置正確且通暢，檢查胸管確定位置正確且通暢，檢查動脈導管確 定位置正確且 3 way 蓋子密閉，檢查其他導管確定已正確固定完整。
1.確認 CVP 或點滴之輸液管路是否通暢，避免輸液管扭曲影響輸液，有無
血塊阻塞或連接處鬆脫，並確保導管接合處牢固，以避免因病人躁動不安
導致導管脫出。 2.若有其他留置導管或引流管應確認是否通暢，保持功能狀態並避免滑脫。
(1)動脈導管 檢查管路各接頭需緊密連接及各 3way 蓋子是密閉
的，確保無空氣殘留。.檢查輸液加壓袋內溶液是否
足夠、輸液加壓袋功能正常並無破損，使壓力保持
300 mmHg 之綠色範圍內。 (2)鼻胃管 檢視鼻胃管有無扭曲情形，是否妥善固定於鼻部或
臉部，將鼻胃管的開口端接上”單一無菌引流袋”，並
將接管固定於床單或病人衣服上。 (3)T tube 檢視引流管是否扭曲，並固定於正確位置，避免牽
扯移位或滑落。將引流管開口端銜接於小腿尿袋，
並以井字形固定於腹部皮膚上，避免牽扯脫落。小
腿尿袋應低於腹部，平放於床上，以免造成逆行性
感染。 (4)Sump tube 如為 Penrose 包 Sump tube 需以 4”×4”Y 紗及 4”×4”
紗布覆蓋 Sump tube 傷口，以避免 Penrose 曝露外面。
69
接 irrigation 時應注意固定管路及引流瓶需置放於固
定架內，並注意管路通暢避免被夾住不通。 (5)導尿管 確保整個密閉系統。
a.檢視尿管是否以膠布井字型（Ω）方式圈住固定以
免鬆動。 b.以透氣膠布直式固定導尿管與尿袋引流管的接合
處，注意接頭處是否牢固預防鬆脫。 c.保持尿袋高度低於導尿管及膀胱，以避免逆流。 d.將尿袋固定懸掛於床底掛勾處，尿袋開口或底部至
少應離地面 3~5 公分，並避免碰觸其他物品。 （六）轉接監測器到攜帶型生理監視器，並確定功能正常。 （七）移動胸腔引流瓶至床緣鐵架上，確定胸腔引流瓶中水位正常 (導管沒入
水下 3-5 公分)，並再次確認導管是否通暢(不可以夾子夾住)。 有血胸、氣胸的情形，需檢視病人之胸腔引流管固定於正確位置，並
注意胸腔引流管之引流液及失血量。 1.檢查胸管插放的位置是否正確，請病人深呼吸或做咳嗽的動作，觀察胸
腔引流管內水封管液面是否隨呼吸而起伏。 2.胸腔引流管上下接管銜接處，應以無切膠布固定並留 1∕2 面以利觀查。 3.血胸患者之引流管應使用以止血鉗夾住胸腔引流管，並以胸腔引流管上
之固定夾將接管固定於床單上。但氣胸或全肺切除患者，不可以夾住胸
腔引流管。 4.胸腔引流瓶的位置應低於胸部 60-90 公分，且需放置於固定架（鐵架）
內。 5.確保水孔蓋子已蓋上維持負壓狀態，及長管沒入無菌蒸餾水中約 3 至
5cm。 6.觀察是否出現皮下氣腫、感染合併症。 7.協助安排適當的引流姿位，保持搖高床頭 45-60 度或坐姿。
（八）確定所有轉送人員（醫師、護理師、呼吸治療師、家屬）已到齊。 1.醫師：再次全面性評估病人病情，適時處理。 2.呼吸治療師：依病人病情需要準備足夠氧氣設備，病人原有使用呼吸器
者，需正確設置攜帶型呼吸器，並陪同於檢查單位設置呼吸器續供病人
使用，以續維持病人足夠血氧濃度。 3.護理師： (1)確認氣管內管通暢，出發前必須抽痰，以避免痰液阻塞氣道，並檢視
病人氣管內管固定是否牢固，防止氣管內管滑脫。 (2)依病人病情需要準備足夠靜脈輸液溶液、血液，或藥物。
(3)確認病人所需各類儀器之功能正常，並正確安裝攜帶型生理監視器（含
心電圖、血壓、血氧濃度測定）及 IVAC（視需要）。 (4)依病人病情需要準備足夠氧氣設備，若病人未使用呼吸器者，送檢人員
仍須配備 Ambu Bag 及 Mask 與足夠氧氣，以備緊急之需。於轉送前
應以 O2 存量對照表評估氧氣筒是否足夠，以確保病人安全。（如一桶
小量氧氣存量 1000 -1400 PSI，以 10L 流量計算，可使用時間為 20-28分鐘）。
70
(5)測量病人意識狀態、心跳、呼吸速率、血壓、血氧濃度、中心靜脈壓,尿量等並告知醫師,確認病人狀況是否適合轉送。
(6)檢查週邊靜脈導管及中心靜脈導管,確定固定位置及導管暢通。 (7)病床床欄須拉上，以防止病人跌落。 (8)知會成年家屬同行。 (9)當送檢的病人有特殊處置或病情交代事項應主動告知檢查單位，以避
免影響病情及權益。 （九）確立電梯已可使用，預約醫療用電梯，請同仁或家屬協助於出發前先
至病房專用電梯間控制電梯，以減少等候時間。 （十）拉上床欄再確認氣管內管通暢，並進行抽痰後，轉接呼吸器至攜帶型
呼吸器或 Ambu 並確定功能正常，及氧氣瓶流量是否足夠使用。 （十一）於將離開加護單位前往接受單位(檢查單位或手術室)前，需通知檢
查單位或手術室病人即將送達，請接受單位人員待命。 二、轉送中於電梯或行進狀態之監測，和發生異常情況處理 （一）於電梯中保持頭部向外，方便緊急救護。 （二）密切監測病人意識，及從攜帶型生理監視器中監測心電圖、血壓及血氧
濃度測定值。 （三）醫師負責維持穩定病人生命徵象及急救處置。當病人病況改變，出現異
常症狀或徵象時，則於就近單位先行處理，若危及生命則應立即施予基
本急救處理。或撥電話「111」連絡總機，詳細告知發生地點如棟別名稱、
樓層、病房及床號或檢查部門或公共區域，以尋求支援處理。 （四）護理人員負責維持病人輸液管路通暢、固定牢固、管路功能正常、轉送
路線之疏導和避免病人跌落。 （五）呼吸治療師負責維持病人呼吸道通暢，注意病人的呼吸型態是否異常。隨
時檢查呼吸器之供氧設備功能正常及異常處理。 三、到達接受病人單位 （一）手術室：於等候室與麻醉科醫生（或麻醉護師）及手術室巡迴護師交班
1.含病人的姓名、病歷號碼、診斷、手術方式、手術部位、手術同意書、血
型、備血數量、心跳、血壓、呼吸速率、意識狀態、血氧濃度（中心靜脈
壓、尿量…）及強心升壓藥劑等。 2.共同檢視病人之氣管內管及各式導管需固定於正確位置。
（二）檢查室 1.到達檢查室時，須知會檢查室醫生、醫技人員及護師，準備從病床移動病
人至檢查台。 （1）監測病人的心跳、血壓、呼吸速率、意識狀態、血氧濃度（中心靜脈
壓、尿量…）等，於正常範圍。 （2）檢視病人之氣管內管、胸腔引流管等留置引流管需固定於正確位置。 （3）移動胸腔引流瓶至床緣鐵架上，確定胸腔引流瓶中水位正常 (導流管
入水下 3-5 公分)，並再次確認導管是否通暢(不可以夾子夾住)。 （4）確認床輪已固定。 2.移動病人到檢查台後，將病人身上之管線調整好 ，保持通暢並避免扭折
71
阻塞，適時固定病人(意識不清者)於檢查台上，避免跌落危險。 （1）由呼吸治療師更換攜帶型呼吸器，並由呼吸治療師確定呼吸器功能正
常。 （2）檢視病人之氣管內管、胸腔引流管等留置引流管需固定於正確位置。 （3）移動胸腔引流瓶至檢查台緣鐵架上，確定胸腔引流瓶中水位正常 (導
流管入水下 3-5 公分)，並再次確認導管是否通暢(不可以夾子夾住)。 （4）檢查過程中，需密切監測病人的心跳、血壓、呼吸速率、意識狀態、
血氧濃度（中心靜脈壓、尿量…），並告知醫師，確認病人狀況於適合
繼續接受檢查。 3.檢查結束後，從檢查台移動病人到病床。 （1）監測病人的心跳、血壓、呼吸速率、意識狀態、血氧濃度（中心靜脈
壓、尿量…）等，於正常範圍。 （2）檢視病人之氣管內管、胸腔引流管等留置引流管需固定於正確位置。 （3）移動胸腔引流瓶至床緣鐵架上，確定胸腔引流瓶中水位正常 (導流管
入水下 3-5 公分)，並再次確認導管是否通暢(不可以夾子夾住)。 （4）從檢查台移動病人到病床。 （5）需確認推床輪子已固定，以防病人跌落。 4.檢查完成後，從檢查室返回加護病房。 （1）確定所有轉送人員（醫師、護理師、呼吸治療師、家屬…等）已到齊
陪同，轉送回病房。 （2）備妥運送所需氧氣筒、Ambu 、Mask 、攜帶型生理監視器（含心電
圖、血壓、脈動式血氧飽和監視器）…等設備齊全，並確認功能正常。 （3）由呼吸治療師更換呼吸器改使用攜帶型呼吸器，由呼吸治療師確定呼
吸器功能正常 。 （4）預約電梯並確立電梯已可使用，請家屬協助於出發前先至病床專用電
梯間控制電梯，以減少等候時間。 （5）通知加護病房同仁，確認病人將返回病房，請病房人員待命。 （6）開始轉送病人。 5.於轉送途中，需確認病人轉送過程中之安全。 （1）需監測病人的心跳、血壓、呼吸速率、意識狀態、血氧濃度（中心靜
脈壓、尿量…），於正常範圍，並告知醫師，以確認病人於安全狀況下。 （2）維持週邊靜脈導管及中心靜脈導管確定導管通暢。 （3）維持氣管內管確定位置正確且通暢。 （4）維持胸管及其留置引流管需固定於正確位置且通暢。胸腔引流瓶至床
緣鐵架上，確定胸腔引流瓶中水位正常 (導流管入水下 3-5 公分)，並再
次確認導管是否通暢(不可以夾子夾住)。 6.回加護病房，恢復病人於送檢前之各項所放置之儀器設備。 （1）由呼吸治療師更換攜帶型呼吸器改使用呼吸器，並確定功能正常。 （2）將攜帶型生理監視器（含心電圖、血壓、脈動式血氧飽和 監視器）
改回病人加護病房之生理監視器。 （3）確定胸腔引流瓶中水位正常 (導流管入水下 3-5 公分)，並再次確認導
管是否通暢(不可以夾子夾住)。 （4）測量病人的心跳、血壓、呼吸速率、意識狀態、血氧濃度（中心靜脈
72
壓、尿量…）等，並告知醫師，讓其評估及處理。 四、轉送後處理及記錄 （一）當病人轉送到達檢查單位或手術室時，或迎接病人由檢查單位或手術室
返回病室時，負責護師需與對方人員共同確認病人及交班。 （二）將病人移動，需將推床或病床輪子固定避免病人跌落。 （三）測量病人意識、生命徵象及血氧濃度測定值。 （四）若病人有意識變化或血壓下降、脈搏加快、呼吸淺快、冒冷汗等休克現
象出現，除儘快通知醫師處理外，並需觀察紗布外觀有無滲血現象。 （五）血管攝影檢查後應密切觀察病人生命徵象變化及四肢末梢血循：Check
Vital Signs Q15’4次，Q30’4次，Q1h2次，Q2h2次（頻率依醫囑） 1.讓病人完全臥床休息8小時，並以砂袋加壓傷口4小時。病人回病室後應
立刻觀察穿刺處之紗布及膠布是否貼緊，2KG砂袋是否確實加壓。 2.密切觀察傷口是否有滲血、血腫形成及末梢血循情形。 3.若病人的傷口有持續出血現象，則以紗布加壓處理，並觀察檢查部位有
無麻木、刺痛感及傷口是否有感染情形。 （六）注射顯影劑患者，需觀察是否有過敏現象，如頭痛、噁心、嘔吐、呼吸
困難及蕁麻疹等，若病人有過敏反應則需立即通 知醫師處理，及通報藥
物不良反應。 （七）記錄病人轉送到達檢查單位或手術室時，或迎接病人由檢查單位或手術
室返回病室時間，及轉送過程中病人情況反應和處理過程，包含病人生
命徵象、四肢末梢血循、傷口情形及病人主訴。
73
加護病房病人轉送記錄單 姓 名 病歷號碼 床 號 傳染源：□無 □有
______________ □男□女 出生日
期 年 月 日
預到達目地單位 □ OR_____ room □CT ____room □ Angio ____room □ MRI □ ICU
轉送日期 年 月
日 開 始 時
間 時 分
結束時間 時 分
作業內容 是 否 （一）轉送前準備 1.醫師已判讀相關應評估項目，確認病人適合轉送受檢。 □開立醫囑 □同意書已填妥 □家屬已抵達 □禁食時間足夠 □已與受檢單位（手術室）確認到達時間
2.檢查前所需檢驗及檢查報告評估項目，已確實完成。 □血液 PT、APTT □心電圖 □X-Ray □其他
___________________________ □ 已 告 知 醫 師 異 常 值 處 置 ：
_____________________________________
3.依醫囑藥物輸注或準備應攜帶藥物。 □輸注____________，滴注 _____ml/分 □攜帶藥物
__________________________________________________________________
4.依醫囑輸備血液。□應備血_______U，已備血_______U，未備血
_______U □輸血 應輸______U(或 ml)，已輸血
______U(或 ml)，未輸血_______U(或 ml)
5.備妥運送儀器及設備，並維持正常功能。 □攜帶型生理監視器 □輸送型保溫箱 □IVAC □轉送型抽吸器組 □攜帶型呼吸器 □血氧監視器 □Ambu+Mask □O2 雙頭管 □氧氣筒____筒，量
____ PSI 可用__□Kelly□其他____________________________
6.測量生命徵象，與醫師再次確認病人狀況適合轉送。 □意識狀態 E_____V_____M_____ □CVP______cmH2O □尿量________㏄/hr □Vital sign T____P_____R_____ BP_____□呼吸器
mode______set___次/分 Fio2______% □ABG data PH:_______ PaO2____ PCO2 ______ HCO3
74
_____ Sat_______% □經與___________醫師確認後，結果 □適合轉送 □不適合轉送
7.確認輸液管路、引流導管均正確固定及通暢。 □ Endo tube :____Fr. Fixed at ___cm；□Endo tube 已 Suction □週邊靜脈導管 □中心靜脈導管 □動脈導管
□ Chest tube Fixed at cm □NG tube □ T tube □ Sump tube □尿管 □其他_______
8.轉送成員 □醫師 □護理師 □呼吸治療師 □其他醫療人員 □家屬
（二）轉送中於電梯或行進狀態之監測，和發生異常情況處理 □於電梯中保持頭部向外 □監測病人意識 □監測心電圖、血壓及血氧濃度測定值 □維持輸液管路通暢及功能正常 □出現異常症狀或徵象處理 □呼吸器之供氧功能正常
（三）到達接受病人單位 □交班 □共同檢視病人之氣管內管、胸腔引流管等留置引流管
需固定於正確位置 □移動病人前台後維持輸液管路通暢及功能正常 □其他_________________________
（四）轉送後處理及記錄 □病人意識、生命徵象及血氧濃度測定值監測結果 □正常 □異常並即時通知醫師處理
□記錄轉送過程中病人情況反應和處理過程
加護病房
轉送護師
簽名
接受病人 單位護師 簽名
