活體切片部位活體切片部位活體切片部位活體切片部位錯誤異常事件錯誤異常事件錯誤異常事件錯誤異常事件

具體具體具體具體改善措施改善措施改善措施改善措施

長庚醫療財團法人高雄長庚紀念長庚醫療財團法人高雄長庚紀念長庚醫療財團法人高雄長庚紀念長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院醫院醫院醫院

放射診斷科系醫事放射組長李榮輝

2013.11.27

大綱大綱大綱大綱

�異常事件異常事件異常事件異常事件分享分享分享分享

�改善工具改善工具改善工具改善工具-RCA

�臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例

事件經過事件經過事件經過事件經過(1/3)(1/3)(1/3)(1/3)

李女士由二兒子陪同至電腦斷層室準備接受CT-guided Biopsy。

放射科X醫師依照檢查單下方SOAI載述內容，病灶位於左下肺腫瘤，遂向李女士及其二兒子解釋病情狀況，李女士及其二兒子表示知道有安排CT採檢，但不了解取樣位置。

李女士本人並不清楚自身目前病情，原照護者為大兒子，因事不克前來，改由二兒子陪伴。

X醫師未與臨床醫師確認取樣部位

X醫師續解釋CT-guided Biopsy

之施作方式和相關風險（氣胸、血胸等），經同意後，隨即偕同Z主治醫師進行左下肺腫瘤CT-guided biopsy。過程順利，但，術後併發左側輕微氣胸。

經診視，李女士表示並無胸悶、胸痛或呼吸困難，生命徵象穩定，遂轉回病房休息，並與照護李女士之Y醫師電話交班。

經解釋後，病患本人與其二兒子同意接受左下肺腫瘤組織取樣。

CT-guided Bx.

左側輕微氣胸

事件經過事件經過事件經過事件經過(2/3)(2/3)(2/3)(2/3)

電話聯絡中，始得知，該病患主治S醫師希望取得之檢體處為胸椎第十一節或薦椎處之轉移腫瘤，Y醫師並表示在開列檢查單時，有標示於檢查項目CT-

guided biopsy之後。且已與其大兒子討論過病情，欲取得胸椎第十一節或薦椎處之腫瘤檢體，以利病情診斷

事件經過事件經過事件經過事件經過(3/3)(3/3)(3/3)(3/3)

RCARCARCARCA 的應用的應用的應用的應用

�國際間普遍應用於回溯性失誤分析

�釐清醫療照護結果不如預期之根本原因

�找出造成執行偏差的最基本且有因果關係的原因

�希望藉由已付出相當代價（不論是醫療人員或是病人）

學習並找出防患未然的做法(降低重蹈覆轍的機率)

RCARCARCARCA 的基本概念的基本概念的基本概念的基本概念

RCARCARCARCA 的相對應工具的相對應工具的相對應工具的相對應工具

異常事件的嚴重評估異常事件的嚴重評估異常事件的嚴重評估異常事件的嚴重評估

�發生頻率 : 1件 / 5 年

�臨床結果 : 輕度傷害(非疾病因素導致醫療照護之增加)

異常事件的嚴重評估異常事件的嚴重評估異常事件的嚴重評估異常事件的嚴重評估----續續續續

嚴重度

(級數)

死亡

(1級)

極重度傷害

（2級）

重度傷害

（2級）

中度傷害

（3級）

輕度傷害輕度傷害輕度傷害輕度傷害

或無傷害或無傷害或無傷害或無傷害

（（（（4444級級級級））））

病人病人病人病人 無 無 無 無 有有有有

員工 無 無 無 無 無

訪客 無 無 無 無 無

服務服務服務服務 無 無 無 無 有有有有

財務 無 無 無 無 無

環境 無 無 無 無 無

特性要因特性要因特性要因特性要因 ((((魚骨圖魚骨圖魚骨圖魚骨圖))))

近端原因分析近端原因分析近端原因分析近端原因分析----

1. 人員

2. 政策

3. 設備

近端原因近端原因近端原因近端原因----人員

1. 人員

1) 病患本人對疾病的認知

2) 病患家屬對疾病的認知

3) 臨床醫師與放射診斷科醫師的判斷

2. 政策

3. 設備

近端原因近端原因近端原因近端原因----政策

1. 人員

2. 政策

� 臨床醫師與放射診斷科醫師的聯繫管道

1) 病歷

2) 檢查單

3. 設備

近端原因近端原因近端原因近端原因----設備

1. 人員

2. 政策

3. 設備

� 檢查單

屏障分析屏障分析屏障分析屏障分析

1. 病患本人的病識感不夠，未能了解主治醫師的治療計畫。

2. 前後照顧病患的家屬非同一人，交班未完全，對於主治醫師的治療計畫並不清楚。

3. 放射診斷科醫師的判斷未能與臨床醫師溝通聯繫。

4. CT-guided Biopsy 檢查單設計未盡周全，Biopsy部位與 SOAI 有所出入。

5. Biopsy 部位缺乏適當標示。

改善行動改善行動改善行動改善行動

1. 人員

1) 病患本人對疾病的認知

� 加強病患的病識感

2) 病患家屬對疾病的認知

� 重大決策時需要關鍵家屬的到場與同意

3) 臨床醫師與放射診斷科醫師的判斷

� CT-guided Biopsy 執行前的確認與溝通

2. 政策

3. 設備

改善行動改善行動改善行動改善行動----人員採檢前的部位與步驟說明(病患本人及家屬)

改善行動改善行動改善行動改善行動

1. 人員

2. 政策

� 臨床醫師與放射診斷科醫師的聯繫管道

1) 病歷

2) 檢查單

� 尚未更新檢查單格式之前，建議以手寫註記的方式做初步的溝通。

� Biopsy 部位與 SOAI 的一致性

3. 設備

改善行動改善行動改善行動改善行動----政策臨床醫師與放射科醫師的聯繫管道-病歷

改善行動改善行動改善行動改善行動

� 設備

� 檢查單

增列 Biopsy 部位的細項

� CT-guided Biopsy of Head and Neck

� CT-guided Biopsy of Spine

� CT-guided Biopsy of Thoracic

� CT-guided Biopsy of Abdominal

� CT-guided Biopsy of Pelvis

� CT-guided Biopsy of Extremity

� CT-guided Biopsy of Others

改善行動改善行動改善行動改善行動----政策檢查單增列 Biopsy 部位的細項(20110131完成)

採檢部位錯誤事件改善採檢部位錯誤事件改善採檢部位錯誤事件改善採檢部位錯誤事件改善

� 改善前改善前改善前改善前

� 病患的病識感不夠

� 醫師於檢查前未確實

了解臨床採檢部位

� 檢查單的設計不良,

無部位標示

�改善後改善後改善後改善後

�檢查前加強溝通說明檢查前加強溝通說明檢查前加強溝通說明檢查前加強溝通說明

�採檢部位加以標註採檢部位加以標註採檢部位加以標註採檢部位加以標註

�檢查單增加部位項次檢查單增加部位項次檢查單增加部位項次檢查單增加部位項次。。。。

((((20110131完成完成完成完成))))

�未再發生採檢部位錯誤未再發生採檢部位錯誤未再發生採檢部位錯誤未再發生採檢部位錯誤

事件事件事件事件

導入導入導入導入-執行前暫停執行前暫停執行前暫停執行前暫停 (TIMEOUT)作業作業作業作業

2012201220122012年遵照醫院整體作業標準則推行年遵照醫院整體作業標準則推行年遵照醫院整體作業標準則推行年遵照醫院整體作業標準則推行Timeout

作業作業作業作業。。。。 (11/12導入作業導入作業導入作業導入作業)

包含包含包含包含

• 執行前確認項目(4項)

• 執行前暫停(Timeout)確認項目(7項)

• 執行後確認項目(4項)

更加提升病患執行侵入性檢查的安全性更加提升病患執行侵入性檢查的安全性更加提升病患執行侵入性檢查的安全性更加提升病患執行侵入性檢查的安全性

侵入性檢查侵入性檢查侵入性檢查侵入性檢查處置確認處置確認處置確認處置確認安全作業安全作業安全作業安全作業準則準則準則準則

放射科侵入性處置檢核表放射科侵入性處置檢核表放射科侵入性處置檢核表放射科侵入性處置檢核表

胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

8.8.8.8. 檢體確認檢體確認檢體確認檢體確認

9.9.9.9. 完成完成完成完成

胸部肺結節活體採檢作業胸部肺結節活體採檢作業胸部肺結節活體採檢作業胸部肺結節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 1/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

8.8.8.8. 檢體確認檢體確認檢體確認檢體確認

9.9.9.9. 完成完成完成完成

胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 2/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

8.8.8.8. 檢體確認檢體確認檢體確認檢體確認

9.9.9.9. 完成完成完成完成

胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 3/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

8.8.8.8. 檢體確認檢體確認檢體確認檢體確認

9.9.9.9. 完成完成完成完成

胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 4/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

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胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 5/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

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胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 6/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

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臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 7/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

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4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

8.8.8.8. 檢體確認檢體確認檢體確認檢體確認

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臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 8/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

8.8.8.8. 檢體確認檢體確認檢體確認檢體確認

9.9.9.9. 完成完成完成完成

胸部肺胸部肺胸部肺胸部肺結結結結節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業節活體採檢作業

臨床實例臨床實例臨床實例臨床實例 9/9

1.1.1.1. 醫囑醫囑醫囑醫囑

2.2.2.2. 收件收件收件收件

3.3.3.3. 說明說明說明說明

4.4.4.4. 確認身分確認身分確認身分確認身分

5.5.5.5. 標記部位標記部位標記部位標記部位

6.6.6.6. TimeoutTimeoutTimeoutTimeout

7.7.7.7. 採檢採檢採檢採檢

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醫療品質的提升醫療品質的提升醫療品質的提升醫療品質的提升

結語結語結語結語

放射線檢查檢驗科系放射線檢查檢驗科系放射線檢查檢驗科系放射線檢查檢驗科系，，，，一般以服務臨床醫師一般以服務臨床醫師一般以服務臨床醫師一般以服務臨床醫師

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由此次異常事件的改善過程由此次異常事件的改善過程由此次異常事件的改善過程由此次異常事件的改善過程，，，，可以提升與臨可以提升與臨可以提升與臨可以提升與臨

床醫師的互動與溝通床醫師的互動與溝通床醫師的互動與溝通床醫師的互動與溝通，，，，並且能發現系統中的並且能發現系統中的並且能發現系統中的並且能發現系統中的

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的再次發生的再次發生的再次發生的再次發生，，，，確實是提升病人安全的良好方確實是提升病人安全的良好方確實是提升病人安全的良好方確實是提升病人安全的良好方

式式式式。。。。

謝謝聆聽 敬請指教