恢復室護理人員術後交班作業完整性之改善€¦ · 提升醫療照護人員間溝通的有效性，策略之一為落實交接班資訊傳遞之完整與及時性（醫院評鑑暨醫療品

護理雜誌　59卷 2期‧中華民國 101年 4月

Postoperative Nursing Shift Change Report80

接受刊載：101年 1月 18日*通訊作者地址：陳淑華　　83301高雄市鳥松區大埤路 123號電　　話：（07）7317123－2041

恢復室護理人員術後交班作業完整性之改善

王美文1　黃麗鳳2　台麗珍2　陳淑華3*　

1高雄長庚紀念醫院恢復室護理長　2高雄長庚紀念醫院恢復室護理師　 3高雄長庚紀念醫院護理部督導　

前　　言

以「病人為中心」的安全照護是目前醫療管理的

主要目標，護理人員正確且完整的交班占病人安全照

護中重要的一環，是護理人員的責任也是義務（張、

張，2007）。護理人員交班的目的是維持連續性照護過程，藉由交班提供病人重要訊息及相關照護指引

（Fenton, 2006），交班內容完整與否，除影響病人照護連續性及與醫療團隊的溝通外，嚴重時甚至會引發

醫療糾紛及造成病人安全出現問題（方、明、游，

2006；吳、黃、劉，2010）。依據新制醫院評鑑之適切性照護內容明確規範護理人員除瞭解病人問題，也

應讓接班人員知悉。2010年及2011年醫策會推動醫療品質及病人安全工作目標及執行策略中，目標六為

提升醫療照護人員間溝通的有效性，策略之一為落實

交接班資訊傳遞之完整與及時性（醫院評鑑暨醫療品

質策進會，2010）。

本單位於2009年5月至7月間，接獲病房主管反應恢復室人員因術後病人交班不完整導致抱怨件數，

共計22件，其中以病人固定假牙遺失及牙套鬆脫各一件，經家屬抱怨並投訴醫院申訴專線，不但影響

病人手術安全且引發牙齒賠償後續之醫療問題。為維

護病人安全及提升單位護理人員術後交班品質，故引

發本專案人員進行改善動機，針對單位特性來改善術

後病人交班作業完整性模式，以維護病人手術全期安

全及持續性照護。

現況分析

一、單位簡介

本單位為恢復室，主要照護外科手術麻醉後病

人，護理人員25位，採三班輪班制，人力配置為：白班13人、小夜班5人及大夜班2人，照護病人比為1：2~3/人，職級以N3居多占61.54%，護理年資10

摘　要

背　景詳細的護理交班內容，可以提升護理照護的完整性。本研究收案單位多次接獲病房反應病人自恢復

室返回病房，曾有胸腔引流管阻塞及假牙鬆脫甚至遺失等不良事件，共計22件。為維護病人安全及提升單位護理人員交班品質，故激發成立專案小組，藉由現況資料的收集來擬定改善的方案，來改

善交班作業的缺失，避免因一時疏忽影響病人安全，同時提昇個別化的整體護理照護。

目　的提升恢復室護理人員執行術後病人交班作業完整性達91%。

解決方案修訂麻醉後恢復期護理標準作業規範、製作恢復室術後交班指引、舉辦在職教育課程及建立定期稽

核機制。

結　果恢復室護理人員執行術後病人交班作業完整性由改善前的73.5%提升至98.6%。

結　論術後完整性的交班，可增進團隊間的溝通並能提供病人持續性的護理，進而提升護理照護品質。

關鍵詞：恢復室護理人員、護理交班、完整性。


81手術後護理交接班作業

年以上者占92.3%，2009年照護麻醉術後轉病房之病人平均85人 /日。

二、術後病人交班作業執行現況

針對交班作業，本院設有「護理人員交接班及運

送病人」、「麻醉後恢復期護理」標準作業規範，術後

病人於恢復室常規觀察一至三小時，度過手術及麻醉

後生理反應及可能發生術後併發症之危險期後即可轉

送回病房。因病人手術時間不一，且單位照護術後病人科別

屬性多、異動頻繁，尤其在11:00~13:00、16:30~18:00等時段較忙，偶有術後病人送至恢復室觀察人數突

增，同仁多會互相協助病人處置與幫忙先聽取巡迴護

理師及麻醉人員交班後再轉交班給主護護理師；於觀

察照護期間，術後病人意識清醒，生命徵象、血氧

濃度及體溫在正常範圍且疼痛指數小於3分，經麻醉醫師診視後開立轉回病房醫囑。因無制式書面交班指

引單，故恢復室護理人員以恢復室護理記錄單及病歷

與病房採電話交班，內容包括病人基本資料、手術名

稱、部位、麻醉方式、手術總攝入及排出量、失血量

（含備血、輸血量）、手術中特殊醫療處置、病人目前

意識狀態、最近一次恢復室生命徵象數值及於恢復室

醫療處置、傷口情形和引流管裝置、種類等，完成電

話交班後詢問對方姓氏並記錄於護理記錄；另術後病

人於等候助理員送返病房期間，部份等待時間超過10分鐘以上，直到助理員可轉送病人時，單位同仁未再

次探視送返病人傷口及管路情形；病人返回病房後，

曾接獲病房護理人員因術後病人交班內容不完整而再

次來電詢問或釐清問題，於溝通過程中，衍生不必要

的誤會與糾紛，造成護理人員彼此間的爭執與衝突，

同時浪費時間及增加工作量。

三、恢復室護理人員術後病人交班完整性調查

2009年5月至7月期間，單位主管接獲病房反應術後病人交班不完整案例共計22件（表一），其中以未檢視牙齒完整性造成病人固定假牙遺失及牙套脫

落，導致牙齒賠償及危害病人安全等問題最為嚴重。

故依據恢復室記錄單內容應交班重點及本院標準

作業規範，製作「恢復室護理人員術後病人交班內容

完整性」查檢表，查檢表由護理長、臨床資深護理師

及病房主任等共五位專家進行內容審核，針對各題目

之適用性、明確性及普遍性，逐題依「完全不適當」

到「非常適當」等5分法給予評分及提供意見；專案小

組成員在進行資料收集及查核前，依查核內容進行觀

察員一致性達98%。於2009年7月1日至7月20日期間，採觀察法查核單位護理人員術後病人交班內容完

整性共100人次，針對15項交班內容作評值，評值方式：單項交班內容完整未遺漏，則給予單項滿分，否

則不予計分，結果發現恢復室護理人員術後病人交班

內容完整性平均為73.5%（表二）。為了解單位人員術後病人交班內容不完整原因，

本小組於2009年7月21日至7月31日，運用面對面

表一　改善前恢復室護理人員術後病人交班不完整之

　　　不良事件（N = 22）

項　目件數百分比

班　別

　白　班 14 63.6　小夜班 8 36.4

事　項

　下肢彈繃未移除 6 27.3　陰道紗布移除時間未交班 5 22.7　未發現壓瘡 3 13.6　未執行術後恢復室臨時醫囑 3 13.6　靜脈注射注射部位腫脹 2 9.1　胸腔引流管以管夾夾住未交班 1 4.5　固定假牙遺失 1 4.5　牙套脫落 1 4.5

表二　改善前、後恢復室護理人員術後病人交班內容

　　　完整性之比較（N = 100）

項　目

人次完整性（%）

改善前改善後

病人姓名 85 85.0 100 100.0手術名稱 100 100.0 100 100.0手術部位 65 65.0 100 100.0麻醉方式 100 100.0 100 100.0液體輸出入量 85 85.0 100 99.0生命徵象 76 76.0 100 100.0意識狀態 60 60.0 100 100.0失血量 75 75.0 100 100.0備血量及輸血量 70 70.0 100 100.0管路種類及功能 70 70.0 100 100.0傷口外觀滲濕情形 70 70.0 90 90.0術中病人特殊狀況之醫療處置

56 56.0 98 98.0

恢復室中的醫療處置 95 95.0 100 100.0疼痛指數 56 56.0 100 100.0特殊注意事項 40 40.0 92 92.0平均 73.5 98.6



直接訪問單位22位同仁，結果內容彙整：㈠非主護人員接收巡迴護理師及麻醉人員交班，有關特殊注意

事項及術中病人特殊狀況之醫療處置，未及時記錄於

恢復室記錄單及交接班時疏漏轉交給主護護理人員，

導致轉出恢復室時主護護理師遺漏交班者占82%；㈡交班內容多由資深同仁口頭指導、經驗傳承而來，

無一定模式，人員雖以恢復室記錄單為輔助工具，

但交班重點依個人認知及習慣來陳述訊息，有時會遺

漏交班如疼痛指數、相關治療、牙齒完整性等，且

認為恢復室記錄單內容已記載病人給止痛藥後之評值

記錄及病人於術中已完成的相關治療無須再納入交班

細項中者占45%；㈢41%人員反應，在「麻醉後恢復期護理」標準作業規範中，牙齒評估未列入交班內容

的細項且無一致性評估方式，只能請病人張開嘴巴查

看，甚至有部分麻醉人員未交班牙齒狀況，以致同

仁疏漏確認牙齒完整性而遺漏交班。

另單位主管針對術後病人交班注意事項及缺失

方面常進行口頭宣導，但人員仍遺漏執行。進而檢

視單位術後病人交班相關教育訓練及監控情形，發

現近二年並未稽核及舉辦交班相關在職教育課程。

綜合上述現況分析，確立恢復室護理人員術後病

人交班完整性低之特性要因圖（圖一）。

問題確立

由上述資料分析結果顯示，恢復室護理人員術後

病人交班不完整之原因為：㈠護理人員方面：病人返回病房前未再檢視病人、交班內容認知有差異；㈡制度面：未安排在職教育、標準規範制定未完整。㈢工具面：缺乏指引單張。

專案目的

為解決上述之問題，本專案目的與目標如下：提

升恢復室護理人員執行術後病人交班作業完整性達

91%。（以本院護理部交接班完整性稽核閾值91-95%為參考）。

文獻查證

一、交班的目的及重要性

交班是臨床護理人員每日必須執行的一項重要的

醫護溝通工作，其主要的目的是在作重要訊息的傳

遞，交班除了可以傳遞病人的病情達連續性的照護目

標外，Kerr（2002）進一步探討結果發現交班還具有護理人員間情緒支持、壓力釋放且在人力配置參考及

經驗學習和培養等功能。同時，交班也是兩個班護

理人員之間的溝通，此溝通是在傳達當班者護理照顧

下與病人相關之訊息，使接班者獲得最新且必要的資

訊，以提供病人連續性之照顧並保障病人的安全（方

等，2006）。

二、影響交班不完整的因素

交班是護理人員對所接收到的訊息作判斷後而產

生決策（方等，2006），而護理人員對於交班認知上常使用自己習慣性的交班模式，來聽取對方交班內

容，造成訊息解讀不一致（Benson, Rippin-Sisler, Ja-buscb, & Keast, 2007）。Strople和Ottani（2006）指出交班訊息若遺漏或缺乏精準時，會影響接班者對病人的

評估及護理措施執行進而危害病人的安全。整理國內

護理交班專案不完整的原因為：㈠護理人員：欠缺對交班的認知和系統性交班的能力。㈡交班工具：未建

立交班作業規範和交班輔助單張。㈢病房屬性：病患科別屬性多及異動性高。㈣政策：無查核機制以維持交班品質及未安排

交班相關之教育訓練課程（方等，2006；張、張，2007）。

三、有效的交班策略

護理人員交班方式及內容，是護理專

業間互動溝通語言，而良好的溝通模式，

其過程必須清楚且有效的呈現病人現階段

狀態（吳等，2010；Mascioli, Laskowski-Jones, Urban, & Moran, 2009）。交班有著許多不同的型式，臨床護理人員在執行交班

工具

護理人員

制度

缺乏指引單張

標準規範不完整未安排在職

教育課程

送返病室前未檢視病患交班內容認知與

習慣不同

未及時記錄

牙齒評估無一致性

恢復室護理人員對病人

術後交班完整性低

圖一　恢復室護理人員對病人術後交班完整性低之特性要因圖



時，若缺乏具體資料提供指引，而由資深人員經驗

傳承，易出現疏漏及不一致（丁、張、戴，2005）。制定護理作業規範最優先考量及終期目標是維護病人

安全（Leach, 2005），針對單位特性設計適合的交班單並且善用交班工具，除了可以增加交班效率外，

更可提升交班過程的一致性和正確完整性（張、張，

2007）。為增進醫療團隊間的溝通與交接，建立共同的語言及運用交班工具，將溝通標準化，則有助於

交班作業執行的系統性，同時可明確提升護理人員交

班專業知識及技巧之方法包含：交班標準規範、交班

指引單張制定、在職教育訓練、交班正確性查核機

制及宣導方式等（方等，2006）。

解決方法

本專案小組三人，為提升術後病人交班作業之完

整性，針對每項方案措施依可行性、重要性、迫切

性、有效性進行評比；經決選矩陣圖總分取捨標準訂

為28分（以總分80%為原則）以上為理想方案：㈠舉辦交班在職教育課程；㈡修訂麻醉後恢復期護理標準

作業規範；㈢製作恢復室術後病人交班指引；㈣建立定期稽核機制（表三）。

執行過程

本專案目的在於提升恢復室護理人員術後病人交

班作業完整性。由專案小組共同討論設計對策，自

2009年8月開始依計劃期、執行期、評值期進行（表四）。

一、計劃期（2009年8月1日至10月31日）㈠規劃在職教育課程運用文獻資料，擬訂相關課程，內容包括人員交

班內容完整項目及重要性、交班工具及口頭交班完整

性之執行，針對胸腔引流管照護課程內容設計：胸腔

引流管術後照護注意事項、轉送間異常事件之處理，

確定上課時間及地點，通知相關人員全程參加。

㈡修訂麻醉後恢復期護理標準作業規範小組成員檢視麻醉後恢復期護理標準作業規範內

容，發現人員間對於牙齒評估，僅呈現牙齒狀況，

表三　提升恢復室護理人員術後病人交班作業完整性之矩陣分析

方　案可行性重要性迫切性有效性總分選定

舉辦交班在職教育課程 9 9 9 9 36 ◎

增修麻醉後恢復期護理標準作業規範 9 9 9 9 36 ◎

增設恢復室術後病人交班指引 9 9 9 9 36 ◎

觀摩急診交班模式 4 4 3 4 16參加院內外相關研習會 4 3 3 3 13建立定期稽核機制 9 9 9 9 36 ◎

註： 1分代表可行性低、不重要、迫切性低、效果差；2分代表可行性中、重要、迫切性中，3分代表可行性高、很重要、迫切性高、效果佳。

表四　執行計劃進度表

時　間

工作項目

年 2009 2010

月 8 9 10 11 12 1 2 3 4

一、計劃期

1.規劃在職教育課程＊＊＊

2.增修麻醉後恢復期護理標準作業規範＊＊＊

3.製作恢復室術後病人交班指引＊＊＊

4.建立定期稽核機制＊＊＊

二、執行期

1.宣導期＊

2.舉辦交班在職教育課程＊

3.執行解決辦法＊＊

三、評值期

成效評值＊＊＊



圖二　恢復室術後病人交班指引

恢復室術後病人交班指引

一、病人基本資料：包含病人的床號、姓名、病歷號及年齡。二、手術名稱。

三、麻醉方式。

四、交班病人手術傷口及部位。

五、引流管留置名稱及性狀：病人身上引流管名稱、數量、引流量及引流液顏色。六、輸入、出量及失血量：病人於手術室及恢復室輸入及輸出量且包含失血量。七、備血及輸血：病人備血血品、數量及輸血血品及數量。八、醫療處置：交班病人於恢復室所給予的任何醫處置如：藥物給予時間及劑量、抽血結果及處置，是否

重新插管等等。

九、疼痛指數：病人疼痛指數及給予處置後是否改善？十、術中、後特殊檢驗報告：交班病人術中、後任何特殊檢驗報告結果，如：術中切片的檢驗結果為何？十一、恢復室意識狀及生命徵象：病人目前的意識狀況及生命徵象。十二、特殊注意事項：包含病人返病室給藥藥名、時間及劑量、送檢查地點及時間、輸血備血狀況、皮

膚完整性情形、雙腳彈繃移除時間、紗布移除部位時間及牙齒完整性確認。

並未進一步說明雙方應交班內容細項，故專案小組

成員與麻醉科護理長、恢復室病房主任討論及參考

相關文獻後，進行麻醉後恢復期護理標準作業規範修

訂，針對牙齒評估增加病人術前固定假牙、缺牙或

搖晃牙齒位置，指引麻醉科人員與恢復室人員在臨床

上能完整評估牙齒狀況。

㈢製作恢復室術後病人交班指引參考「護理人員交接班及運送病人」標準作業規

範，製作恢復室術後病人交班指引（圖二）。協助人

員與病房電話交班時達成內容一致性，避免因交班中

斷或個人因素造成術後病人交班不完整。

㈣建立定期稽核機制1. 設定恢復室術後病人交班內容完整性評值表：

因應病房交班作業設定—交班作業評值表，審視其內

容與恢復室作業不符，故與小組成員依麻醉術後照護

相關文獻及參考「護理人員交接班及運送病人」標準

作業規範，設定恢復室術後病人交班內容完整性評值

表。

2. 增設恢復室術後病人牙齒完整確認評值表：為落實臨床人員檢視術後病人牙齒完整性，經專案小

組成員依相關文獻討論，運用國際牙齒代碼模型圖

（李、秦、涂，2008）將病人牙齒位置逐一比對，協助恢復室人員正確記錄牙齒狀況，經手術室督導及恢

復室病房主任協助修訂，完成恢復室術後病人牙齒完

整確認圖（圖三）。

二、執行期（2009年11月1日至2010年1月31日）㈠宣導期於2009年11月1日至2009年11月30日，由護理

長運用晨間會議及三班交班時段，向單位人員宣導方

案以及配合事項，藉由雙向溝通使全體護理人員了解

方案內容取得共識，共同協助方案之推動。

㈡舉辦交班在職教育課程為落實術後病人交班作業完整性之流程，專案小

組於2009年11月19日，以一小時時間向單位人員授課，內容包含：交班專業知識、胸腔引流管照護、

術後病人交班指引運用及病人牙齒評估方法等。參加

出席率88%，滿意度92%，另因上班而未出席者，專案小組將相關內容製作成檔案提供人員閱讀後簽名。

㈢執行解決辦法因「麻醉後恢復期護理」標準作業規範內容，針

對牙齒評估欠缺詳述，其內容經修訂，已公告並提

供人員上線閱讀；另將恢復室術後病人交班指引單、

術後病人牙齒完整確認評值表標準化，並將交班指引

單放置在單位電話桌墊下，同仁在交班時，藉由交

班指引逐項交班。

制定日期：2009.10.30



側門牙

犬齒

第一小臼齒

第二小臼齒

第一大臼齒

第二大臼齒

第三大臼齒

中門牙

上　　　排側門牙

犬齒

第一小臼齒

第二小臼齒

第一大臼齒

第二大臼齒

第三大臼齒

中門牙

下　　　排

側門牙

犬齒

第一小臼齒

第二小臼齒

第一大臼齒

第二大臼齒

第三大臼齒

中門牙

上　　　排

12

圖三~1　上排牙齒圖三~2　下排牙齒圖三~3　第一臼齒牙齒搖晃

圖三　病人牙齒完整確認圖

註：符號×表示「沒有牙齒」、△表示「牙齒搖晃」、○表示「假牙符號」、□表示「蛀牙或缺損」

三、評值期（2010年2月1日至2010年4月30日）專案小組成員於2010年2月1日至4月30日，

採觀察法以「恢復室護理人員術後病人交班內容完整

性查檢表」查檢單位人員術後病人交班內容完整性共

100人次，進行專案改善成效評值。

結果評值

恢復室護理人員術後病人交班完整性由73.5%提升至98.6%（如表二），達本專案所訂定91%的目標。

於2010年2月1日運用電腦規範閱讀查閱系統，查核單位25位護理人員皆已完成麻醉後恢復期護理標準作業規範閱讀；2010年2月1日至4月30日期間，採觀察法以「恢復室術後病人牙齒完整確認評值表」

查核單位25位護理人員，正確率達100%；且經此專案改善執行後，至今未再接獲單位主管反應術後病人

固定假牙脫落或遺失等情形。

結論及建議

術後病人交班內容完整性，關乎病人後續的治療

與照護。透過此次專案改善後，提昇恢復室手術後病

人交班內容之完整性，經由標準化的交班指引，可

使人員進行電話交班時有所依循，落實交班訊息傳遞

完整性與及時性。讓病房護理人員在照護訊息的接收

上有正確臨床判斷，可增進團隊間的溝通並能提供病

人持續性的護理，進而提升護理照護品質。另為避免

術後牙齒之完整與否延伸與病人家屬間爭執，免除手

術後病人因牙齒脫落、遺失問題引發糾紛，牙齒完

整性確認評值方式之使用可作為其他醫療院所恢復室

參考應用。

在專案進行過程中，單位護理人員因長期來的交

班模式已為常規，在協助人員跳脫傳統既定觀念並協

助適應新的作業流程，必須先給予知識灌輸及制定完

整作業規範供其遵循及良好交班工具才能讓同仁配合

順利進行。建議未來臨床醫療主管仍需發覺常規作業

流程是否有改善之空間，使品質持續提升讓病人安全

更有保障。

參考文獻

丁秀子、張慈惠、戴玉慈（2005）．建置作業規範以維護病

人安全．北市護訊，125，4－5。[Ding, X. Z., Zhang, C.

H., & Dai, Y. C. (2005). Establish work standards to main-

tain patient safety. The Taipei City Nurses’ Association

Newsletter, 125, 4－5.]

方　莉、明　勇、游文瓊（2006）．外科病房交班內容完整

性之改善專案．護理雜誌，53（3），52－59。[Fang,

L., Ming, Y., & Yu, W. C. (2006). A project to improve the

completeness of nursing shift reports in the surgical ward.

The Journal of Nursing, 53(3), 52－59.]

李友瑤、秦若琪、涂淑敏（2008，5月）．運用齒模標誌符

號工具尺降低麻醉中牙齒損傷．於醫院評鑑暨醫療品

質策進會主辦，台灣健康照護聯合學術研討會．台北

市：福華國際文教會館。[Lee, Y. Y., Qin, R. Q., & Tu, S.

M. (2008, May). Reduces in the anesthesia using the tooth

mold designation letter tool ruler the tooth damage. Taiwan

Joint Conference in Health Care. Symposium conducted at

the meeting of the Taiwan Joint Commission on Hospital

Accreditation, Taipei City, Taiwan, ROC.]

吳莒瑛、黃梅儀、劉文琪（2010）．以 ISBAR執行單位內交



班之改善專案．領導護理，11（1），116－126。[Wu,

C. Y., Hwang, C. E., & Liu, W. C. (2010). Performance improvement project: Using ISBAR for hand-off report. Leadership Nursing, 11(1), 116－126.]

張玉霞、張瑞燕（2007）．提昇某急診加護病房護理交班完整性方案．志為護理，6（4），103－113。[Chan, Y. H., & Chang, J. Y. (2007). Promoting complete and thorough nurse change shift reporting in an emergency intensive care unit. Tzu Chi Nursing Journal, 6(4), 103－113.]

醫院評鑑暨醫療品質策進會（2010）．99-100年推動醫療品質及病人安全工作年度目標建議參考作法手冊．取自

http://www.patientsafety.doh.gov.tw/big5/Content/Content.asp.pdf [Taiwan Joint Commission on Hospital Accredita-tion. (2010). 99-100 years to promote health care quality

and patient safety ecommend-actions refer to the annual

target practice manual. Retrieved from http://www.patient-safety.doh.gov.tw/big5/Content/Content.asp.pdf]

Benson, E., Rippin-Sisler, C., Jabuscb, K., & Keast, S. (2007).

Improving nursing shift to shift report. Journal of Nursing

Care Quality, 22(1), 80－84.Fenton, W. (2006). Developing a guide to improve the quality of

nurses’ handover. Nursing Older People, 18(11), 32－36.Kerr, M. P. (2002). A qualitative study of shift handover practice

and function from a socio-technical perspective. Journal

of Advanced Nursing, 37(2), 125－134. doi:10.1046/j .1365-2648.2002.02066.x

Leach, L. S. (2005). Nurse executive transformational leader-ship and organizational commitment. The Journal of Nurs-

ing Administration, 35(5), 228－237.Mascioli, S., Laskowski-Jones, L., Urban, S., & Moran, S.

(2009). Improving handoff communication. Nursing,

39(2), 52－55.Strople, B., & Ottani, P. (2006). Can technology improve inter-

shift report? What the research reveals. Journal of Profes-

sional Nursing, 22(3), 197－240. doi:10.1016/j.profnurs .2006.03.007



Accepted for publication: January 18, 2012*Address correspondence to: Shu-Hua Chen, No. 123, Tapei Rd., Niao Sung District, Kaohsiung City 83301, Taiwan, ROC.Tel: +886 (7) 731-7123 ext. 2041; E-mail: [email protected]

Promoting Complete and Thorough Nurse Shift-Change Reporting in a Postoperative Recovery Room

Mei-Wen Wang1 • Li –Feng Hwang2 • Li-Chen Tai2 • Shu-Hua Chen3*

1 RN, BSN, Head Nurse, Department of Recovery Room, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital; 2RN, BSN, Department of Recovery Room, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital; 3RN, MS,

Supervisor, Department of Nursing, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital.

Abstract

Background & Problems: Detailed descriptions of nursing shift tasks are necessary to achieve comprehensive nursing care. The 22 cases of postoperative recovery ward error reported by our unit included chest tube obstructions, lost dentures and other nursing issues. To improve patient health and nurse shift quality, our unit established an ad hoc group to collect data helpful to overcoming problems attributable to nurse shift changes. We aimed to better nursing care by facilitating individualized patient care and avoiding accidents detrimental to patient safety.

Purpose: This project was designed to raise the rate of 100% completion of nursing shift-change tasks to 91% of post-operative recovery room nurses.

Resolution: Newly revised operating standards regarding the recovery period after anesthesia established guidelines for a regular audit mechanism and in-service education programs for recovery room shift tasks.

Result: Full completion of shift tasks in the postoperative recovery room improved from 73.5% to 98.6% of nurses.

Conclusion: Comprehensive completion of postoperative nursing shift-change tasks increases communication be-tween team members, provides continuous care for patients, and enhances overall nursing care quality.

Key Words: postoperativerecoveryroomnurses,nursingshiftchanges,comprehensive.

Documents

恢復室護理人員術後交班作業完整性之改善€¦ · 提升醫療照護人員間溝通的有效性，策略之一為落實 交接班資訊傳遞之完整與及時性（醫院評鑑暨醫療品

恢復室護理人員術後交班作業完整性之改善€¦ · 提升醫療照護人員間溝通的有效性，策略之一為落實交接班資訊傳遞之完整與及時性（醫院評鑑暨醫療品