Upload
andrea-celemin
View
2.517
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ISQUEMICA
DRA NOHEMI MEZA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
DEFINICION
Alteraciones en un área
del cerebro en forma
transitoria o permanente
por isquemia o
hemorragia y/o cuando
uno o mas vasos
sanguíneos cerebrales
están afectados por un
proceso patológico.
DEFINICION
Disfunción focal del
tejido cerebral por un
desequilibrio entre el
aporte y la demanda
de oxigeno y otros
sustratos.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULARENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
( E.C.V )
Describe el proceso de
manera general.
Se refiere a uno o varios
individuos.
ATAQUE
CEREBROVASCULAR
( A.C.V)
Término descriptivo
utilizado en urgencias.
Hace referencia a todo
evento cerebrovascular
agudo.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
50% Admisiones Neurológicas en los
hospitales.
3ª Causa de muerte en adultos.
6ª Causa de muerte en la población
general.
2ª Causa de muerte femenina entre 15 –
44 años.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
CLASIFICACION
AIT
Embólico
Trombótico
Ictus en mejoría
Ictus en
empeoramiento
(progresión)
Ictus estable
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULARINFARTO CEREBRAL ( I.C )
Término Clínico y Patológico.
Necrosis Tisular.
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO ( A.I.T )
Alteración Circulatoria Breve.
Déficit Focal < de 1 hora
Urgencia Absoluta.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
A.C.V ISQUEMICO
CLASIFICACION CURSO – TEMPORAL
A.I.T: Déficit menor de 1 hora.
D.N.I.R: Revierte entre 24 hs y 6 semanas.
A.C.V Progresivo: > de 24 h. más lesión
neuronal.
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AIT
Hemorragia intracerebral
MAV
Tumores
Crisis parciales (epilepsia)
Hipo o hiperglicemia
Histeria
Migraña
Vértigo periférico
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
CLASIFICACION POR MECANISMO DE
ISQUEMIATIPO FRECUENCIA
Aterotrombótico 14 - 40%
Cardioembólico 15 - 30%
Lacunar 15 - 30%
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
COMO SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO?
En forma precisa y precoz.
Historia Clínica completa.
Pruebas diagnósticas.
Criterios para la administración de rTPA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULARECV EMBOLICO
Arterioarteriales
Corazón: Fibrilación auricular, foramen oval persistente
Instauración súbita
Crisis parciales o generalizadas
AIT de localizacion diferente
ALTO RIESGO
Prótesis valvulares mecánicas
Estenosis mitral
Fibrilación auricular
Trombo auricular izq.
IAM
Trombo ventricular iz
Endocarditis infecciosa
Miocardiopatía dilatada
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULARINFARTO LACUNAR
Tamaño menor de 15mm
Topografía de los vasos –arterias peq.
HTA – Diabetes
Buen pronóstico
A. perforantes tálamoperforantes –lenticuloestriadas y paramedianas del tronco encefálico
INFARTO LACUNAR
Motor puro
Sensitivo puro
Sensitivo motor
Hemiparesia atáxica
Disartria mano torpe
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ETIOLOGIAADULTO MAYOR
HTA
Dislipidemia
DM
Cardiopatía
Ateroesclerosis
Tabaquismo
Alcoholismo
JOVENES
Disección cervical
E. Moyamoya
Migraña
Cardiopatía
Vasculítis
Desordenes de la coagulación
Abuso de drogas
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
FISIOPATOLOGIA ECV ISQUEMICO
1. Depleción de ATP
2. Falla Bomba Na – K
3. Penetración de Ca intracelular
4. Ca activa fosfolipasas
5. Acidosis Láctica
6. Distribución de Agua
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ECV ISQUEMICO
EVALUACION EKG
TAC Cerebral
Resonancia Magnetica cerebral
Angiorresonancia
Arteriografia
Ecocardiograma
Doppler Carotideo.
Laboratorios
Rx DE TORAX
ECOCARDIOGRAMA
ECODOPLER DE VASOS DEL
CUELLO
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ISQUEMICATRATAMIENTO AGUDO
ASA: Reduce el riesgo de nuevo evento en las
siguientes 48 horas.
Heparina: Riesgo – Beneficio: Estrecho
Bajas dosis reducen la muerte y recurrencia si
se combinan con ASA mejor.
RTPA: 4.5 horas, incrementa en un 30% la
posibilidad de no discapacidad o mínima.
TROMBOLISIS
INDICACIONES
ECV agudo de 4.5 horas o menos
TAC sin hemorragia
TAC sin signos tempranos de infarto
Especialistas y UCI
TROMBOLISIS
CONTRAINDICACIONES
Hemorragia
+ 4.5 horas
Síntomas mínimos o en mejoría (escala de NIHSS < 4).
Infarto extenso clinicamente (NIHSS > 20) o por neuroimagen.
Crisis convulsivas salvo que su origen sea isquémico
TROMBOLISIS
Ecv 3 meses antes
Trombocitopenia < 100.000
Glicemia <50 o > 400
Ta sistólica > 185 ó diastólica > 110
Tto con Heparina en las 48 horas previas
Pericarditis
Ulcera gastrica u otras fuentes de sangrado.
TROMBOLISIS
Sospecha de HSA
AX de hemorragias
Uso de anticoagulantes
TCE
Endocarditis Bc
Cirugía mayor en los 3 meses previos.
Embarazo y lactancia
TROMBOLISIS ADMINISTRACION
1. Reconstruir cada fco de 50 mgr con 50
ml de diluyente (agua esteril)
2. Dosis: 0,9 mgr / kg ( max 90 kg) se
administra en 2 fases:• Bolo del 10% de la dosis total en 1 minuto y “se
lava” con 10 ml de SSN.
• Infusión del 90 % restante en 60 minutos
• Monitoreo neurológico frecuente.
Iniciar antiagregación 24 horas después
ECV ISQUEMICO
PREVENCION SECUNDARIA Antiagregantes
Plaquetarios
ASA: Inhibidor
irreversible de la
ciclooxigenasa
Clopidogrel:Inhibe la
Adenosin difosfato
Dipiridamol
Anticoagulacion:
Cardioembólico
Tratamiento Qx –
Endarterectomia
carotidea
CHARISMA
Clopidogrel + ASA vs ASA
15.603 pacientes randomizados
2 grupos: Clopidogrel +ASA(75 –
162mgr/día) vs Placebo + ASA.
Seguimiento con una media: 28 meses
Resultado final: IAM – ECV – Muerte por
causa Vascular.
CHARISMA
ASA + CLOPIDOGREL no es
significativamente más efectiva que ASA,
en pacientes con enfermedad
cardiovascular estable o múltiples factores
de riesgo.
ASA + CLOPIDOGREL: Incremento el
riesgo de sangrado, sin aumentar la
mortalidad por este.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV
ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
REVISION CRITICA
Martin J. O’Donell MB ( U.Mc
Master/Canada)
Graeme J. Hankey MD (U. of
Western/Australia)
Jhon W. Eikelboom MB ( U.Mc
Master/Canada)
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV
ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
Ecv isquemico o AIT x aterotromboembolismo
ASA inmediata y a largo plazo reduce el riesgo
relativo de ECV, IAM o muerte por causas
vasculares.
Anticoagulación oral no es mas efectiva que
ASA
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV
ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
Clopidogrel a largo plazo reduce el riesgo relativo de
ECV, IAM y MCV en un 9% comparado con ASA
Clopidogrel + ASA aumenta el riesgo de sangrado
ASA+ Dipiridamol de liberación prolongada reduce la
probabilidad de ECV, IAM y MCV en 18% comparado
con ASA sin causar mas sangrado.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA PARA LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ECV
ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
Cilostazol reduce riesgo
de ECV,IAM y MCV en
un 39% comparado con
placebo
Estudio PROFESS
Nuevas terapias
antiplaquetarias
Antagonista receptor de
ADP P2Y12 (prasugrel,
cangrelor)
Antagonista receptor de
tramboxano(S18886,
terutroban)
Antagonistas del receptor
de trombina
ASPIRINA +DIPIRIDAMOL vs ASA
METANALISIS
P. Verro M.D.;
P. Gorelick M. D.
D. Nguyen PhD
From the Department of Neurology and Stroke Program (P.V.) and the Division of Biostatistics, Department of Public Health Sciences (D.N.), University of California, Davis, Sacramento, Calif; and the Center for Stroke Research, Department of Neurology and Rehabilitation (P.B.G.), University of Illinois College of Medicine at Chicago.
ASPIRINA +DIPIRIDAMOL vs ASA
CONCLUSIONES
ASA+Dipiridamol: Mas efectivo en prevención de ECV y eventos vasculares serios en pacientes con ECV menor o AIT
La reducción del riesgo fue mayor y estadísticamente significativa para estudios que usaron dipiridamol de liberación prolongada vs dipiridamol de liberación inmediata.
GUIAS PARA MANEJO DE
ECV ISQUEMICO Y AIT -
2008
The European Stroke
Organization
(ESO)
PREVENCION PRIMARIA
Clase I Nivel A
ASA – mujeres < 45
ASA – hombres IAM no reduce riesgo de ECV.
ASA ptes con FA no valvular <65 años sin factores de riesgo cardiovascular
ASA o Anticoagulante oral en pacientes con FA no valvular 65 –75 sin factores de riesgo cardiovascular.
Anticoagulación oral en >75 o jóvenes con FA no valvular y factores de riesgo
FA que no toleren AO deben recibir ASA
PREVENCION PRIMARIA
Clase II Nivel B
Pacientes con FA +
protesis valvular
deben recibir
anticoagulacion INR
de 2 - 3
ASA bajas dosis es
recomendada en
pacientes con
estenosis carotidea
>50% asintomática
para reducir riesgo de
eventos vasculares
PREVENCION PRIMARIA
CIRUGIA CAROTIDEA Y
ANGIOPLASTIA Qx carotídea no
recomendad en
individuos
asintomáticos,except
o con alto riesgo de
ECV.
Angioplastia no
recomdada con
estenosis
asintomatica
Los pacientes deben
tomar ASA antes y
después de Qx.
(Clase I, nivel A)
PREVENCION SECUNDARIA
TERAPIA ANTITROMBOTICA
CLASE I NIVEL A
Los pacientes deben recibir terapia antitrombótica – antiplaquetaria.
ASA + Dipiridamol o Clopidogrel como alternativa ASA o Triflusal.
ASA + Clopidogrel no recomendable
Anticoagulación oral recomendada despues de ECV con FA
Edad avanzada no es contraindicación para anticoagulación oral.
PREVENCION SECUNDARIA
CIRUGIA Y ANGIOPLASTIA
Qx recomendada 70 – 99 % estenosis
Qx debe ser realizada con complicaciones menores al 6%.
Qx ideal 2 semanas después del evento
Qx hombres con estenosis de 50 – 69% con síntomas hemisféricos recientes (clase III nivel C) y en centros con complicaciones menores del 3%.
PREVENCION SECUNDARIA
CIRUGIA Y ANGIOPLASTIA
Qx no recomendada con estenosis menor
del 50%.
Angioplatia y/o Stent solo se recomienda
en casos especiales: Contraindicación Qx,
re - estenosis o estenosis por
radiación.(evidencia clase IV).
ASA + Clopidogrel antes y hasta 1 mes
después del stent (clase IV).
REHABILITACION
FISICA Y DE LENGUAJE
MUCHAS GRACIAS