건강보험제도 건강보험심사평가원 · 2016-04-22 · 건강보험제도 연혁 9 1963 1977 1979 1988 1989 1999 2000.7 의료보험법 제정 500인 이상 사업장 직장의료보험

2

건강보험제도 01

건강보험심사평가원 02

건강보험심사평가원의 주요 업무 03

3

건강보험제도

여러나라의 건강보험 제도

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※ 각국의 정치, 경제체제나 사회적, 역사적 배경 등이 차이에 따라 제도의 골격이나 내용에 차이

미국

• 전국민보험제도는 존재하지 않음 • Medicare(노인의료보험제도)와 Medicaid(저소득층의료보장제도)로 공적 의료보장

영국

• 국가보건서비스(NHS : National Health Service] 전국민에 대하여 의료를 제공 • 조세를 재원으로 함

우리나라, 독일, 프랑스, 일본 등

• 강제 사회보험방식 (NHI : National Health Insurance] • 보험료로 조달(우리나라와 일본은 보험료+국고)

우리나라 사회보장 제도

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건강보험 연금보험 산재보험 고용보험 노인장기요양보험

사회보험제도

기초생활보장 의료급여

공공부조제도 사회복지제도

노인복지 아동복지 장애인복지 가정복지

사회보장제도

건강보험제도

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국민 건강권 보호를 위하여 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것 (건강보험, 의료급여, 산재 등)

사회계층 간의 의료수혜의 불평 등 해소, 예측할 수 없는 질병의 발생 등에 대한 개인의 부담능력의 한계 극복 등

정의

필요성

구분 의료보험방식

(NHI] 국가보건서비스방식

(NHS]

기본이념 의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임 견지

국민의료비에 대한 국가책임 견지

재원조달 보험료, 일부 국고지원 정부 일반 조세

진료보수 행위별수가제, 총액계약제 등 인두제, 봉급제 등

관리기구 보험자 정부기관(중앙, 지방)

해당국가 독일, 프랑스, 일본, 한국 영국, 스웨덴, 이탈리아

의료보장 제도의 유형

건강보험제도

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재정의 안정성 추구

형평성과 급여의 적절성 보장

보편적 의료서비스

의료의 상품화 방지

건강보험제도의 원칙

건강보험제도

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• 헌법 제34조

• 국민건강보험법 (시행령, 시행규칙 등)

근거법령

국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및

건강 증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고

사회보장 증진

건강보험제도의 목적 [국민건강보험법 제1조]

건강보험의 범위

의료보험 질병·부상·출산·사망 등

건강보험 예방·질병·부상·출산·사망 및 건강증진

건강보험제도 연혁

9

1963

1977

1979

1988

1989

1999

2000.7

의료보험법 제정

500인 이상 사업장 직장의료보험 실시

공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 실시

농어촌 지역의료보험 실시

도시 지역의료보험실시, 전국민 의료보험 도입

국민건강보험법 제정

심사평가 독립기구 설립 (건강보험심사평가원)

단일보험자 체제로 통합 (국민건강보험공단)

관리운영체계

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• 총 계 : 51,169,141명(’12년말) • 건강보험 : 49,662,097명 (97%)

• 의료급여 : 1,507,044명 (3%)

적용대상

• 보건복지부 : 건강보험업무 관장, 지도 감독

• 건강보험심사평가원 : 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가

• 국민건강보험공단 : 자격관리, 보험료 부과 및 징수

• 국민 : 보험료 납부, 급여 혜택

관리운영체계

• 요양기관 : 가입자 등에 대한 진료 제공

• 당연지정제

• 민간의료기관 중심 : 83,979개소 중 95.2%차지 (2013. 2월말 기준)

의료공급자

• 행위별수가제 (상대가치점수 반영)

• 포괄수가제 (7개 질병 군) 적용

• 공단일산병원 및 지역거점 공공병원 신포괄수가제 시범사업실시(553개질병군)

진료비 보장방식

건강보험 주체

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건강보험공단 가입자관리

보건복지부 보험관장

요양기관 의료공급자

가입자 국민

급여정책 및 급여기준 업무 심사평가업무

보험관리업무 요양급여업무 (진료)

심사결과 통보

심사평가결과통보

심사청구

진료비확인싞청 의료정보제공

진료비비용지급

건강검진서비스

보험료납부

본인부담금지급

진료제공

심사평가원과 공단 업무

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구분

근거

건강보험심사평가원 국민건강보험공단

주요기능

국민건강보험법

제62조 내지 제68조 국민건강보험법

제13조 내지 제40조

• 요양급여비용 심사

• 요양급여 적정성 평가

• 진료심사평가위원회의 설치

• 심사 및 평가기준의 개발

• 다른 법률의 규정에 의하여

지급되는 급여비용의 심사 평가에

관하여 위탁 받은 업무

• 보건복지부장관이 정하는 업무

• 건강보험의 보험자

• 가입자의 자격관리

• 보험료 기타징수금의 부과징수

• 가입자 등의 건강유지증진을

위한 예방사업

• 요양급여비용의 계약(쟁점)

• 의료시설의 운영

• 요양급여비용의 지급

요양급여의 범위 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙)

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비급여대상을 제외한 일체의 사항

Negative List 방식 요양급여가 되지 않는, 즉 비급여 대상으로 규정되지 않은 항목은 모두 요양급여대상으로 적용하는 것

급여대상

업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보건복지부령에서

정하는 사항을 요양급여대상에서 제외한 것으로 요양급여기준에

관한 규칙에 비급여대상 기준과 해당 세부대상을 열거

비급여대상

의약품 선별 등재시스템 도입 (Positive List 방식, ’06.12월)

• 치료적 가치, 경제적 가치가 우수한 의약품 등재(경제성 평가, 가격협상 절차)

• 약제급여평가위원회 운영규정과 경제성 평가기준 및 절차 등에 대한 세부사항 제정


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비급여대상 기준

일상생활에 지장이 없는 경우

신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우

질병군에 대한 입원진료의 경우 장관이 고시한 행위, 재료, 약제 등

질병, 부상 등의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우

건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

보험급여시책상 인정 어렵거나 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우

비급여 대상으로 승인 받은 허가범위를 벗어난 약제

행위

약제 치료재료

• 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 등등

비급여대상 상세보기 (1)

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업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

• 단순한 피로 또는 권태

신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우

• 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

• 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

• 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

• 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 등등

비급여대상 상세보기 (2)

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예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우

• 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조에 의하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외)

• 예방접종(파상풍혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

• 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거 등등

보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우

• <중략> 추가로 부담하는 입원실 이용비용

• 법 제46조에 의하여 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등

• 보조생식술 (체외·체내인공수정 포함)시 소요된 비용

• 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함) 등등


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신의료기술 의료법 제53조에 따른 신의료기술 평가 결과 안전성․유효성 등을 인정받은 이후 가입자 등에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내에 신청(‘08.7.26 시행 )

요양급여대상여부의 결정신청

(보건복지부장관)

안정성 및 유효성 등 평가·신청

(보건복지부장관)

의료법 제53조(‘07.4.28 시행 ) 보건복지부장관 (신의료기술평가위원회)에 신청

요양급여 대상 비급여대상

결정 고시 전까지 비급여대상

우리나라 보건의료현황

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구 분 지 표 대한민국 OECD평균

65세 이상 노인 인구 비율

출산율

급성기 병상수 / 인구 1,000명

CT · MRI / 인구 100만명

의사수 / 인구 1,000명

간호사수 / 인구 1,000명

국민 1인당 의사방문횟수

환자 1인당 평균입원일수

영아 사망률

기대수명

국민의료비 (GDP대비)

국민의료비대비 의약품 지출

본인부담비율

인구구조

보건의료 자원

의료이용

건강수준

보건지출

14.6%

1.7명

3.4병상

23.3 ▪ 12.5

3.1명

9.3명

6.5회

8.5일

4.3명

79.8세

9.5%

16.6%

19.8%

11.1%

1.3명

5.5병상

35.3 ▪ 19.9

2.0명

4.6명

12.9회

14.2일

3.2명

80.7세

7.1%

21.6%

37.3%

• 2012 OECD Health data, 2012 OECD Health at a Glance (2010년 기준) • 단, 대한민국 인구구조는 2011년 기준임

건강보험심사평가원

건강보험 심평원 미션/비전

국민건강

우리는 국민건강을 위해 존재하며

이를 궁극적인 목표로 인식한다

상호신뢰

고객과의 약속을 중히 여기며

상호 배려하고 협력하는 자세를 가진다.

최고지향

업(業)의 경쟁 우위와 지속가능경영으로 자타가 공인하는 최고 조직을 만든다.

전문지식

끊임없는 학습과 자기계발을 통해 내 업무의 최고 전문가가 된다.

Health Intelligence

Reliance Ace

핵심가치

미 션

비 전

우리는 국민의료의 질과 비용의 적정성을 보장한다.

바른심사 바른평가, 함께하는 국민건강

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심사평가원의 설립

설립

법적성격

2000.7.1 심사평가원 설립

• 심사기구 독립

• 의료의 질과 비용의 적정성에 대한

포괄적 보장을 위해 평가제도 도입

국민건강보험법에 의해

설립된 특수 공법인

목 적 요양급여비용심사 및 요양급여의

적정성 평가 업무 수행

국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여

공정한 심사 및 평가로 국민에게 양질의 요양급여 서비스 제공

조직현황

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서울지원

원장

기획상임이사 개발상임이사 업무상임이사 심사평가

연구소

감사

감사실

기획조정실

경영지원실

고객지원실

정보통신실

홍보실

급여기준실

약제관리실

관리실

분류체계관리실

심사기획실

심사 1실

평가기획실

급여평가실

자원평가실

급여조사실

연구조정실

자동차보험심사센터

부산지원 대구지원 광주지원 대전지원 수원지원 창원지원

진료심사평가위원회

D U R

포괄수가관리실

의약품관리종합정보센터

의료급여실

심사 2실

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1연구소 22실 7지원 92부

1,361

본원 1연구소

22실 74부

명 556

지원

7지원 18부

명

※전체 인력의 75.3%가 여성인력이고 67.5%가 의.약사, 간호사등 보건의료 전문가임

심사평가원 직제 및 정원

정원 1,917명(’13년 1월 기준)

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이사회 • 구성 : 원장, 상임이사 3인 및 비상임이사 11인 등 15인

• 기능 : 사업 계획 및 예산 등 주요사항 심의 및 의결

감사 • 기능 : 회계 및 업무집행과 자산 상황을 감사

진료심사

평가위원회

• 구성 : 1,050인 (상근 50인, 비상근 1,000인) 이내의 심사위원

• 기능 : 심사 및 평가기준 개발, 주요 심사 · 평가 관련사항 심의

이의신청

위원회

• 구성 : 25인 이내의 위원으로 구성

• 기능 : 요양급여비용 등의 처분에 대한 이의신청사항 심의

전문평가

위원회

• 구성 : 전문분야별 5개 위원회(의료행위, 약제, 치료재료, 한방행위, 질병군)

• 기능 : 행위,약제,치료재료 등의 경제성 및 급여의 적정성에 대한 평가

중증질환

심의위원회

• 구성 : 45인 이내의 위원으로 구성(암질환심의위원회 17인)

• 기능 : 중증환자에게 처방 투여하는 약제 중 장관이 정하여 고시 하 는 약제에

대한 요양급여적용기준 및 방법에 관한 세부사항

이사회 및 위원회

건강보험심사평가원의

주요업무

Ⅰ. 요양급여비용 심사

건강보험심사평가원의 주요업무

요양급여비용의 심사

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심평원의 주요 업무


심사의 의의

진료비용의 적정 여부를 심사

• 요양기관이 청구한 진료비용이 법령 등에서 정한 기준에 맞는지를 공정하고 객관적으로 심사

• 국민이 낸 보험료가 제대로 쓰여지는지를 관리

• 과다·과소진료, 불필요한 자원이용 등 부당 비용지출 방지

심사의 필요성

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의료행위 재원부담의 한계

비용 효과적인

문제

행위별수가제는 양질의 서비스가 가능한 반면 수입증대를 위한 행위량 증가가 수반될 수 있으므로

적정진료 여부에 대한 심사 필요

진료량의 증가가 수반될 가능성이 높기 때문에 균형적 시각에서 심사 필요

행위별수가제 (Fee-For-Service)

진료심사평가위원회

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진료심사 평가위원회 50인 이내 상근심사위원

1,000인 이내 비상근심사위원

중앙심사위원회

• 본원 : 41개 분과위원회 • 분과별 8인 이상 • 심사 및 심사기준 등 심의

중앙평가위원회

• 본원 21인 내외 • 평가계획, 가감지급, 평가 결과 공개 등 심의

지역심사평가위원회

• 각 지원별 18개 분과 • 분과별 5인 이상 • 지역심사, 의견조정 등 심의

지역심사평가 조정위원회

요양급여비용 심사 처리절차

30



심평원

(명세서 접수)

요양기관

단순 청구 오류 수정 서비스

청구

• 기재 점검

• 자동 점검

• 약제 전산심사

• 심사기준전산심사

• DUR 점검

• 상병 전산심사 등

심사유형 분류

(일반, 전문심사

대상)

• 기관정보 분석 - 진료비 규모 - 심사ㆍ평가 결과등

• 명세서ㆍ방문 심사

• 진료비 종합상담

• 진료내역ㆍ명세서 연계 심사 재점검

• 청구착오 재점검

정산결과 통보

심사결과 통보

심사결과 통보,

종합정보 제공

정산결과 통보

공 단

피드백

• 심사기준 설정

- 167개 세부분과위원회

- 1,050명 심사위원

• 전문의학적 판단에

의한 진료적정성 심사

- 상근위원 50명

- Peer review : 300여명

• 요양급여기준

• 심사기준 범위내 심사

요양기관

• 요양기관

- 우리병원정보보기

- 심사기준, 현황

- 적정급여자율개선제

- 평가결과 등

• 국 민

- 질병, 수술진료정보

- 병원, 약품정보등

전산 심사 전문 심사 심사사후관리

심사위원회 심사 (3차심사)

심사위원 심사 (2차심사)

심사직원 심사 (1차심사)

심평원 홈페이지 전문 심사단계

심사결과에 대한 이의신청

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심판청구 (행정심판)

심사결과 불복

이의신청

재심사

조정청구

처분 이후 90일 이내 신청, 접수 후 60일(30일 연장가능)이내 처리 (재심사조정청구는 30일 이내)

요양급여비용 심사현황

심사 현황

1980 심사건수 총 진료비

요양기관 현황

총 7,728개소

2013.2월말 기준

• 종합병원 : 74 • 병원 : 155 • 의원 : 5,289 • 치과 : 1,771

총 83,979개소

1980

: 1,644 천건 : 1,839 억원

심사건수 1,420,861천건

총진료비 540,978억원

• 상급종합: 43 • 종합병원: 278 • 병원: 1,430 • 요양병원: 1,121 • 치과병원: 205 • 한방병원: 205 • 의원: 28,058 • 치과: 15,435 • 한의원: 12,722 • 약국: 20,979 •보건소 등: 3,503

2012년말 기준

심사업무 패러다임의 전환

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사후 건별심사

심사조정·적발

수직적 관계

자율적 진료행태

개선

정확한

청구 유도

수평적

관계

사전예방 및 자율적 진료개선

• 지표연동관리제 안정화

• 종합정보서비스 제공

• 기준 변경 사전예고

• 청구착오 사전점검

투명성 · 예측가능성 제고

• 요양기관과의 파트너십

• 요양기관 간담회

양방향 의사소통 강화

Ⅱ. 요양급여 적정성 평가


평가의 필요성 및 목적

35



• 서비스 과다제공 (Over-Use)의 가능성

• 서비스 과소제공 (Under-Use)의 가능성

• 서비스 오용(Mis-Use) 가능성

• 의료서비스의 질적 수준 차이

의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의

적정화 도모

- 부적절한 진료 방법의 최소화

- 진료의 오남용 방지

- 효율적인 진료 유도

필요성

목 적

36

2013년 평가항목 및 평가효과

영역 계속평가(19항목) 싞규평가(10항목) 예비평가(6항목)

입원

심․뇌질환

(급성기) 급성심근경색증, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중

경피적관상동맥중재

술

(허혈성심질환)

-

암 질환 대장암, 유방암 폐암 위암, 간암

주요수술 수술예방적항생제사용, 제왕절개분만, 진료량 - -

외래

만성질환 고혈압, 당뇨병 천식 만성폐색성폐질환

약제급여

주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당 약

품비, 골관절염해열진통소염제중복처방율, 유소아중

이염 항생제

- -

포괄수가 - 7개 질병굮 포괄수가

(병․의원급)

7개 질병굮 포괄수

가

(종합병원급 이상)

기관단위 요양병원, 의료급여 정싞과, 혈액투석 - 일반질지표

(상급종합)



‘09년

8.6%

7.7%

‘12년

급성심근경색증 사망률

‘02년

40.5%

36.4%

‘12년

제왕절개분만률

‘02년

73.6%

44.8%

‘12년

감기에 항생제 처방률

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평가수행 절차

중앙평가위원회 : 국민건강보험법 제66조 근거

22인으로 구성 및 운영

평가대상선정 및 예비평가 01

평가계획 수립 02

평가세부계획 공개 03

04

05

06

07

08

조사수행

싞뢰도 점검

평가결과 분석 및 보고

평가결과 통보 및 공개

이의싞청

중앙평가위원회 심의 및 복지부 승인 평가계획 공개, 관련단체 통보

평가 2개월 전 공개

필요 시 자료 청구

중앙평가위원회 심의



평가결과 활용 심평원의 주요 업무


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• 의료서비스의 질을 효과적으로 향상시킬 수 있는 적용방안 강구 필요

• 가감지급에 대한 대외적 요구 증가

• 의료공급자의 진료행태의 체계적인 개선 유도

• 의료서비스의 질 향상 촉진

• 궁극적으로 국민이 효율적이고 안전한 서비스를 누릴 수 있도록 함

필요성

목적

가감지급 사업확대

가감지급사업 확대 등

시기 항목 대상기관

‘07~’10 (시범사업) 급성심근경색증, 제왕절개분만 상급종합병원 입원

2011~ 급성심근경색증, 제왕절개분만, 뇌졸중 종합병원이상 입원

2012~ 수술의 예방적 항생제사용 병원급이상 입원

2013~ 약제평가(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비) 4항목

의원 외래

• 가감률 다양화 (급성심근경색증, 제왕절개분만)

1등급(9등급) - 평가대상 심사결정 공단부담액의 2% (-2%)

2등급(8등급) - 1% (-1%) 등급향상, 상위등급유지 - 0.5%

40



평가결과 수가연계

( 2011년~ )

• 대상항목 : 요양병원 입원급여

• 내용 : 평가결과(구조와 진료부문 모두) 전체 하위 20% 기관

입원료 가산과 필요인력확보에 따른 별도보상 적용 제외 고시

가감지급사업 확대 등

만성질환관리

인센티브

( 2012.7월~ )

• 대상항목 : 당뇨병, 고혈압 (의원 외래 )

• 내용 : 평가결과에 따라 인센티브 지급

'만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준’ 고시

요양기관 질 향상 지원

결과통보 및

하위기관 상담

질 향상 컨설팅 운영

QI 뉴스레터

QI 커뮤니티

QI 교육과정

운영

QI 우수사례 선정

및 발표회

41

요양기관 질 향상 지원사업 심평원의 주요 업무


42

Ⅲ. 요양급여비용 등 관리


요양급여비용 개요 (1)

43



행위별수가제

의료기관에서 제공한 의료서비스에 대해 서비스별로 가격(수가)를

정해 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도

법 제45조 제1항 및 제2항

• 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정함. (계약기간 1년)

• 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 봄.

근거법령 국민건강보험법 제45조 및 동법시행령 제21조


44



법 시행령 제21조 제1항

법 제45조제1항의 규정에 의한 계약은 공단 이사장과 제23조 각 호에 따른 대표자가 요양기관의

유형별로 체결하되, 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정함.


요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력·시설· 장비 등

자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로

나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에

의하여 고시


법 제46조에 따라 법 제41조제1항제2호의 약제, 치료재료에 대한 비용은 <중략>

보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 결정·고시하는 금액을 초과하지 않는

범위에서 결정

* 약제:구입금액+(상한금액-구입금액)X70/100, 치료재료:구입금액


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치료재료

약재

행위

약제 급여목록 및 급여 상한금액표

치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표

행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

• 등재 • 관리



급여기준의 법적 근거

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제41조 제1항

가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시

진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호,

이송

제41조 제2항 및 제3항

• 제1항에 의한 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은

보건복지부령으로 정함

• 보건복지부장관은 제2항에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는

일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은

요양급여대상에서 제외할 수 있음

국민건강보험법 제41조 제1항 내지 제3항

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

근거법령

급여기준의 정의 및 종류 (1)

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법 제41조에 의한 요양급여의 기준

• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (보건복지부령)

• 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부장관 고시)

• 암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항 (심사평가원 공고)

요양기관이 실시하는 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등에 대하여 보건복지부장관이 정한 기준 및 세부적용방법

정의

급여기준의 정의 및 종류 (2)

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기타 급여기준

• 심사평가원장이 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침

• 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시

법 제45조 및 제46조, 시행령 제21조 및 제22조에 의한 요양급여비용의 내역

• 건강보험 요양급여비용의 내역 (보건복지부장관 고시)

• 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부장관 고시)

• 약제 및 치료재료의 구입 금액에 대한 산정기준 (보건복지부장관 고시)

• 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 (보건복지부장관 고시)

• 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표 (보건복지부장관 고시)

• 법 제63조 제1항 제5호의 규정에 의거 다른 법률 규정에 의하여 지급되는 급여비용 심사에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준

세부사항 고시 (급여기준) 절차

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복지부검토요청,신의료기술 및 약제 등재 등

검 토 검 토 의견수렴 (의약단체,

공단, 심평원)

외부건의 심사평가원 보건복지부 고 시

학회의견 수렴

문헌 고찰

기초자료조사

진료심사평가 위원회 전문가 자문회의

전문가의견수렴 소요재정추계

진료비 규모예측

D/W 청구자료 활용

발생빈도 추정 등 청구 및 실시현황 조사

행위, 치료재료, 약제

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Ⅳ. 현지조사


요양기관 현지조사

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Ⅳ. 현지조사

개념 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사 기준에 맞는지,

허위 · 부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에 출장하여 조사하는 것

기능 및 목적 허위·부당 청구예방, 심사에 대한 보완 기능

목적 건전한 청구 풍토 조성, 지속가능한 건강보장체계 유지

• 건강보험가입자 및 건전한 의료공급자 보호

• 불필요한 재정누수 방지

기능

목적

현지조사의 법적근거

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Ⅳ. 현지조사

현지조사 법 제 97 조 보건복지부장관은 요양기관에 질문, 검사 할 수 있음

행정처분 법 제 98 조

법 제 99 조

사위 기타 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및

피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때

1년 범위에서 업무정지처분 (또는 과징금)

형사고발

법 제 115 조 업무정지기간 중 요양급여를 한 경우

1년이하 징역 또는 1천만원 이하 벌금

서류 미제출, 허위보고, 허위서류제출 및

조사거부, 방해, 기피할 경우 1천만원 이하 벌금 법 제 116 조

현지조사 업무절차

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Ⅳ. 현지조사

보건복지부

심평원

공단

부당청구 인지

대상기관 선정

조사실시

정산심사

의견청취

행정처분

현지조사 사후관리

타법 위반 통보

고발 및 공표

이행실태 점검

이력관리

행정쟁송

검ㆍ경찰 등 대외기관

민원제보 등

현지조사의 종류 및 처분내용

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Ⅳ. 현지조사

현지조사의 종류

• 정 기 : 기획 제외한 통상적인 현지조사 (조사의뢰, 민원 등)

• 기 획 : 문제분야에 대한 실태조사, 제도 개선 목적

• 긴 급 : 허위부당청구 개연성이 높은 기관 중 증거인멸 우려,

사회적 문제 야기 기관 대상

• 이행실태 : 행정처분 불이행 의심기관에 대한 조사

처분내용

• 요양기관의 허위 · 부당 청구 시 부당금액 환수

• 부당청구금액 및 부당비율에 따라 업무정지

또는 과징금 처분

• 각종자료 및 사실관계 확인 • 관련 법령의 사실관계

현지조사실시

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Ⅳ. 현지조사

• 보건복지부 : 현지조사 총괄

• 건강보험심사평가원 : 현지조사 제반 업무 지원

• 국민건강보험공단 : 공단의뢰기관 수진자조회 등 지원

조사인력

조사내용

기타사항 • 사실관계 확인서 징구, 행정처분 절차 및 이의신청 방법 설명

• 현지조사 제도의 개선사항이나 건의사항 청취

- 요양기관의 인력·시설 ·장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금 수납 대장 등

- 국민건강보험 관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역

허위청구기관 명단공표 (법 제100조 제1항)

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Ⅳ. 현지조사

행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관은 위반행위, 처분 내용, 명칭, 주소, 대표자의 성명 등을 공표

위원장 1인 포함 9명, 임기 2년(연임 가능)

건강보험공표심의위원회 구성

• 허위청구금액 1,500만원이상

• 허위청구비율 100분의 20이상인 경우

공표대상

• 보건복지부, 심평원, 공단, 시·군·구 등의 홈페이지에 공표

공표방법

공표방법

건강보험 공표 심의위원회에서 공표 대상 선정

대상자에게 의견진술 기회부여

소명자료 검토 후

최종 대상확정

인터넷 ㆍ 언론 등에 공표

• 거짓청구가 중대한 위반에 해당하는 경우 신문 또는 방송에 추가 공표

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Ⅴ. 포괄수가제도


진료비 지불제도 비교

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Ⅵ. 포괄수가제도

환자에게 제공된 의료서비스의

종류와 양에 따라 진료비를 계산

하는 제도

적극적 의료서비스 제공 가능

새로운 의료기술 도입이 용이함

과잉진료 가능성

보험재정의 낭비

행위별 수가제

의료서비스의 종류와 양에 관계없이 미리 정해진 진료비를 적용하는 제도

의료자원의 효율적 사용 국민 보장성 강화 및 건강보험

재정 예측가능

과소진료 가능성 우려 의료의 다양성 반영이 미흡하다는

지적

포괄수가제

의미

장점

단점

의료서비스(의사 행위, 약제, 치료재료)에 대하여

보수로 주는 대가 수 가

주. 1974년 건강보험 도입이후 우리나라 진료비 지불제도의 근간

*

7개 질병군 포괄수가제 확대

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안과 : 백내장 수술(수정체 수술)

이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술

외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부),

맹장수술(충수절제술)

산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술

(악성종양 제외)

4개 진료과의 7개 질병군을 대상으로 함

어떤 질병에 적용되나요?

포괄수가제의 필요성

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입원일수의 지속 증가 (한국 14.2일 vs OECD 평균 8.5일)

병상 수 많아짐 (인구 천명당 한국 8.8개 vs OECD 평균 4.9개)

고가장비 사용 증가 (특수영상료 비중 OECD 최상위권)

OECD(경제협력개발기구), 우리나라에

포괄수가제 확대 권고 (2010, 2012)

미국, 일본, 독일, 호주 등 선진국에서

포괄수가제 시행 중

건강보험 보장률 지속 하락 추세 (’09년 64% →'11년 63%)

포괄수가제, 왜 필요한가?

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Ⅵ. 요양급여 대상여부의 확인 등


요양급여 대상여부의 확인

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Ⅴ. 요양급여 대상여부의 확인 등

제도의 개념

건강보험(의료급여) 적용자가 본인 일부부담금 외에

요양기관에 지불한 비급여 비용에 대한 급여대상여부 심사

국민건강보험법 제 41조 3항 (비급여)에 따라 급여대상에서

제외 되는지 여부를 심사

관련근거

• 국민건강보험법 제 47조의 2 (요양급여 대상여부의 확인 등)

• 의료급여법 제 11조의 3 (급여 대상 여부의 확인 등)

요양급여 대상여부의 확인 심사기준

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• 국민건강보험법령 및 약사법령 등 관계법령

• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

• 요양급여비용 산정기준

• 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시 등

• 신 의료기술 등의 결정 및 조정기준

• 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준

• 허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준

• 보건복지부장관이 정하여 고시한 사항

※ 확인요청한 비용이 요양급여대상에 해당하는 비용으로 확인된 경우 요양기관은 이를

가입자 등에게 환불, 미환불 시 국민건강보험공단에서 요양기관에 지급할 비용에서 공제

진료비 확인신청제 확대

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국민 권익보호 및 편익향상, 소통경영 강화

제도개선

• ’09년 3월 부터 건보공단의 진료비 확인업무 심평원으로 일원화 • 환불금지급 원스톱처리시스템 진료비 확인 후 환불금 수령까지 종전 74일에서 32일로 42일 단축 • 2011년 7월부터 전체 요양기관으로 확대 실시

• 진료비확인 이용 국민에 대한 취하종용 등 불이익사례 신고 시스템 운영

• 웹메일송부시스템 운영, 홈페이지 개선, 진료비확인제도 대국민 홍보 등

• 요양기관 자율시정 활성화 유도

- 진료비민원현황통보제(매분기별), 현지방문 1:1 멘토링, 간담회 등

• 진료비확인 연도별 실적

구분 2010 2011 2012

처리건수 26,619건 22,816건 24,976건

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Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스 (DUR)


DUR 추진 개요

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Ⅶ. 의약품처방조제지원서비스(DUR)

DUR이란 (의약품처방조제지원서비스)

의약품 처방 조제시 필요한 정보 실시간 제공

부적절한 약물 사용 사전예방 시스템

DUR을 의약품처방조제지원

서비스로 칭함

DUR 추진 개요 - 목표

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의약품의 안전하고 적정한 사용으로 국민건강 보호

의약품 사용 정보

• 병용 · 연령금기 의약품

• 임부금기 의약품

• 안전성 관련 급여(사용)중지 의약품

• 저함량배수처방대상 의약품

• 동일성분 중복의약품

• 효능군 중복의약품

처방·조제지원시스템

전국 요양기관과 심평원간 실시간 접속으로 처방조제시 사전확인

- DUR기준 데이타베이스

- 환자 투약정보 데이터베이스

DUR 점검 흐름도

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의료기관

약국

처방전 발행

처방 변경 여부 등 확인

심사평가원

내과, 외과, 정형외과

A 의료기관 B 의료기관

<처방내역>

DUR기준 DB 환자별 투약 정보 DB

인터넷 처방ㆍ조제 완료 전송 점검 결과 전송 처방ㆍ조제 정보 전송

기대효과

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안전하고 적정한 의약품 사용으로

국민건강 보호

의약품 중복투약 방지 및 부작용

사전 예방으로 불필요한 약제비 절감

실시간 의약품 안전 정보로

의ㆍ약사는 편리하게 처방ㆍ조제

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Ⅷ. 기타업무


수탁업무

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Ⅷ. 기타업무

헌법 및 사회보장기본법 상 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 진료비 수탁 심사

의료급여비용의 심사

보훈환자

진료비 심사

의료급여법시행령 제 20조의 규정에 의거 급여비용의 심사를 건강보험심사평가원에 위탁(’88. 1월부터)

국가유공자 등 국가보훈대상자의 진료비에 대하여 심사위탁 계약에 따라 심사업무 수행

• 위탁병원 : ’05.10.1일부터 • 5개 보훈병원 : ‘08.10.1일부터

수탁업무

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Ⅷ. 기타업무

국가부담 진료비 심사

복지부는 ’05.5월부터 외국인 근로자 등 소외계층 대상으로 국가부담 의료서비스 지원사업 수탁 심사

동 대상자에게 진료후 청구한 진료비에 대하여 심사 실시

허위·과잉진료 및 보험사기 예방을 통한 자동차보험 누수 방지를 위하여 보험회사 등과의 심사위탁 계약에 따라 심사업무 수행

자동차보험진료수가 심사 • 자동차손해배상보장법 제12조의2에 의거 자동차보험진료수가 청구

내용이 관련기준에 적합한지를 심사 ※ 2013년 상반기 중 실시 예정

응급의료비용 미수금 대지급제도

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Ⅷ. 기타업무

요양·이송

기관

의료

수요자

심평원

① 응급의료 제공

② 진료비용 미지급

• 2011 : 8,416건 / 4,004백만원 • 2012 : 8,454건 / 3,646백만원

대지급금 청구실적

앞으로도 전 임직원은 국민건강을 위해 최선을 다하여,

국민으로부터 사랑 받고 신뢰받는 심사 평가 전문기관이 되고자

최선을 다하겠습니다.

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건강보험제도 건강보험심사평가원 · 2016-04-22 · 건강보험제도 연혁 9 1963 1977 1979 1988 1989 1999 2000.7 의료보험법 제정 500인 이상 사업장 직장의료보험