1.Ja 2.Redelijk 3.Een beetje 4 - Home | Domus Medica...Nephrotic syndrome 12 Vraag 3: Bij deze patiënte van 78 j in mijn praktijk is de kans op hartdecompensatie even groot als de

Vraag 1: Voelt u zich thuis in de medische besliskunde of

diagnostische logica?

1.Ja

2.Redelijk

3.Een beetje

4.Nee

1

De dochter van Jeanne (78 jaar) heeft een afspraak gemaakt om met haar moeder op raadpleging te komen. Ze vertelde erbij dat haar moeder last heeft van dikke onderbenen en voeten.

Welke mogelijke hypotheses schieten er nu allemaal door uw hoofd?

2

Diagnostisch landschap

3

Vraag 2: In een diagnostisch landschap zet je de hypothesen die

het meest ernstig en het best behandelbaar zijn in de binnencirkel

1.Juist

2.Fout

4

Een diagnostisch landschap is een visuele voorstelling van competitieve verklaringenvoor een klacht van een patiënt, een bevinding of een cluster van beide

5

Diagnostisch landschap

A B C

A = centrale klacht; voornaamste aanmeldingsklacht B = ernstige of levensbedreigende, behandelbare aandoeningen C = andere in overweging genomen aandoeningen 6

Diagnostisch landschapVuistregels

Centraal : niet-pluis symptoom of cluster Binnencirkel :

ernstig en behandelbaar abstractie van frequentieverantwoord tijdsbestek

Buitencirkel : wel volgens frequentie

7

Vraag 2: In een diagnostisch landschap zet je de hypothesen die

het meest ernstig en het best behandelbaar zijn in de binnencirkel

1.Juist

2.Fout

8

♀ 78oedeembeide

onderbenen

9

♀ 78oedeembeide

onderbenen

Hypothyroïdie

Glomerulonephritis

Veneuze insufficiëntie

Hart-Decompensatie

Lever-cirrose

Nefrotischsyndroom

10

Diagnostisch landschapValkuilen

Centraal teveel symptomen of argumenten

Frequentie op de binnenste cirkel

Het syndroom van Harrisson

Enkel urgenties op de binnenste cirkel

11

Oedeembeide onderbenen

Pre-eclampsia

Eclampsia

Hypothyroidism

Glomerulonephritis

Sleeping sicknessrhodesiense

Diffuse cutaneousLeishmaniasis

Lymphatic filariasis

Varicose veins

Kwashiorkor

Beriberi

Heart failure

Cirrhosis

Nephroticsyndrome

12

Vraag 3: Bij deze patiënte van 78 j in mijn praktijk is de kans op hartdecompensatie even groot als de kans bij alle vrouwen van 78 in de bevolking

1. Juist

2 . Fout

13

Voorkans: hoeveel kans heeft de patiënt op ….?

• Voorkans op een bepaalde aandoening • Wachtkamerkans • Correct inschatten op basis van

registratiegegevens (eigen praktijk, morbiditeitsgegevens van eerste lijn, …cfrinfo op het einde van de presentatie)

14

15

De voorkans is de waarschijnlijkheid van een

werkhypothese in een bepaalde populatie,

alvorens een argument in rekening wordt genomen.

16

VoorkansVoorafkansa priori kans

klinisch vermoeden(in de praktijkpopulatie)

Prevalentie(het aantal gevallen in de bevolking in een bepaalde

periode)

Incidentie(Aantal nieuwe gevallen in de bevolking in een bepaalde

periode)

Ziekte / tijdPatiënten / tijd

ZiektePatiënten=

17

VoorkansVoorafkansa priori kans

klinisch vermoeden(in de praktijkpopulatie)

6 pat. met HD / jr1500 pat./jr(3/4 populatie)

6 pat. met HD1500 pat .=

Voorkans 1/250

18

De voorkans is afhankelijk van de populatie, waarbinnen je werkt en waartoe de patiënt behoort

Bevolkingselectie

Huisartszeeffunctie

2° en 3° lijn

“Door bij de dokter over de drempel te gaan, verhoogt meteen uw kans op ziekte”

19

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

99,999 %

99,99 %

99,9 %

99 %

90 %

50 %

10 %

1%

1/1000

1/10.000

1/100.000

zeker bijna zeker waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk onmogelijk

20

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

99,999 %

99,99 %

99,9 %

99 %

90 %

50 %

10 %

1%

1/1000

1/10.000

1/100.000


Vraag 3: De voorkans voor hartdecompensatie bij deze patiënte

van 78 j in mijn praktijk is even groot als de kans bij alle vrouwen

van 78 in de bevolking

1. Juist

2 . Fout

21

22

Idea

Mijn dochter maakt zich voor niets ongerustIk denk dat het van te veel koffie drinken komtIk weet ook niet wat daarvan de oorzaak kan zijn

Concern

Ik heb schrik dat mijn hart het gaat begevenIk heb volgende maand nog een grote reis geplandIk maak me niet ongerust, het is alleen vervelend

Expectations

Geef me maar snel een pilletje dat het geneestIk wil graag een scan zo’n laatste nieuweIk wil graag naar de kliniekIk wil naar de hartspecialist

23

argument

voorkans nakans(A) prior(i) kans (A) posterior(i) kansMate van zekerheid

Aantonen: kans verhogenUitsluiten: kans verlagen

24

VOORKANS

NAKANS NAKANS

ARGUMENTENuitsluiten aantonen

25

Argumenten

• Gegevens uit de anamnese

• Bevindingen uit het klinisch onderzoek

• Bevindingen uit technisch onderzoek

• De tijd als diagnosticum

26

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

99,999 %

99,99 %

99,9 %

99 %

90 %

50 %

10 %

1%

1/1000

1/10.000

1/100.000

zwak zeer sterk goed sterk


zekerheidsschaal

27

28

Vraag 4: Bij mensen die geen HD hebben komt orthopnoe zeer zelden voor. Daarom is de afwezigheid van orthopnoe bij onze patiënte een goede uitsluiter voor HD.

1. Juist

2 . Fout

29

Vraag 5: Omdat de meeste patiënten met HD dyspnoeisch zijn is afwezigheid van dyspnoe een goed argument om HD uit te sluiten

1. Juist

2 . Fout

Epidemioloog / onderzoeker

30

Epidemioloog / onderzoeker

Hartdecompensatie Geen hartdecompensatie

31

Epidemioloog / onderzoekerHartdecompensatie Geen hartdecompensatie

Oed

eem

50 % 10 %

Gee

n oe

deem

90 %50 %

32


Oed

eem

Gee

n oe

deem

terecht positieven vals positieven

terecht negatievenvals negatieven

33


Oed

eem

Gee

n oe

deem

Sensitiviteit = 50%

34

Sensitiviteit

bepaald door het aantal terecht positieven

afhankelijk van het aantal vals negatieven

wordt bepaald in de « zieke » populatie

35


Oed

eem

Gee

n oe

deem

Sensitiviteit = 50%

Specificiteit = 90%

36

Specificiteit

Bepaald door het aantal terecht negatieven

Afhankelijk van het aantal vals positieven

Wordt bepaald in de « niet-zieke » populatie

37


Oed

eem

Gee

n oe

deem

Verhouding TP/VP = 5 tegen 1

Verhouding TN/VN = 9 tegen 5 38

Clinicus

39

Clinicus

Oed

eem

Gee

n oe

deem

40

Clinicus


Oed

eem

Gee

n oe

deem


41

Clinicus


Oed

eem

Gee

n oe

deem



Clinicus


Oed

eem

Gee

n oe

deem




Oed

eem

Gee

n oe

deem

Aantonende kracht = 5 tegen 1 = 5

Uitsluitende kracht = 9 tegen 5 = 244

45

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

1/1000

1/100.000

99,999%

99,99%

99,9%

99%

90%

50%

10 %

1%

1/10.000

1/1.000.000

99,9999%

Aantonen en uitsluiten van werkhypothesen via argumenten

KRACHT

46

is de ‘omvang’ waarmee een bepaaldeklinische (klacht, anamnese) of paraklinischebevinding (onderzoek, test) bijdraagt tot het

aantonen of uitsluiten van een bepaaldewerkhypothese.

DE KRACHT VAN EEN ARGUMENT

47

Kracht van argumenten

Woord-score aantonend uitsluitend LHR’s

onbr.baar ~ ~ 0 tot 1 1

zwak (+) (-) 2 tot 5 3

goed + - 6 tot 16 10

sterk + (+) - (-) 17 tot 57 30

zeer sterk + + - - 58 tot 200 of + 100

48

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

99,999 %

99,99 %

99,9 %

99 %

90 %

50 %

10 %

1%

1/1000

1/10.000

1/100.000

zwak zeer sterk goed sterk


zekerheidsschaal

49

Aantonende kracht

Terecht positievenVals positieven

50

De aantonende kracht is vooral afhankelijk van het

aantal vals positieven (specificiteit).

Die worden bepaald in de « niet-zieke » populatie

51

Specificity(false ) PositivesRules in

52

Uitsluitende kracht

Terecht negatievenVals negatieven

53

De uitsluitende kracht isvooral afhankelijk van het

aantal vals negatieven(sensitiviteit).

Die worden bepaald in de « zieke » populatie

54

Sensitivity(false ) NegativesRules out

55

SNOUT

SPIN

56

57

Vraag 4: Bij mensen die geen HD hebben komt orthopnoe zeer zelden voor. Daarom is de afwezigheid van orthopnoe bij onze patiënte een goede uitsluiter voor HD.

1. Juist

2 . Fout

58

Vraag 5: Omdat de meeste patiënten met HD dyspnoeïsch zijn is afwezigheid van dyspnoe een goed argument om HD uit te sluiten

1. Juist

2 . Fout

59

Vraag 6:Omdat een gestegen CVD ons vermoeden op HD sterk doet stijgen, doet een normale CVD ons vermoeden op HD ook sterk dalen.

1. Juist

2 . Fout

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

1/1000

1/100.000

99,999%

99,99%

99,9%

99%

90%

50%

10 %

1%

1/10.000

1/1.000.000

99,9999%

Asymmetrisch argument

60

61

Vraag 6:Omdat een gestegen CVD ons vermoeden op HD sterk doet stijgen, doet een normale CVD ons vermoeden op HD ook sterk dalen.

1. Juist

2 . Fout

Weinig vals positieven : Aantonende kracht ++

Veel vals negatieven : Uitsluitende kracht -

62

63

Vraag 7: Voor we een behandeling van HD starten proberen we onze zekerheid d.m.v. argumenten boven onze actiedrempel te krijgen

1. omdat we anders veel patiënten die geen HD hebben onterecht zullen behandelen

2. omdat we anders veel patiënten met een HD onbehandeld zullen laten rondlopen

64

komt overeen met een ziektewaarschijnlijkheid waarbij twee keuzes even verantwoord zijn

(bijvoorbeeld behandelen versus verder observeren)

DREMPEL

65

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

99,999 %

99,99 %

99,9 %

99 %

90 %

50 %

10 %

1%

1/1000

1/10.000

1/100.000

zeker

bijna zeker

waarschijnlijk

mogelijk

onwaarsch

zeeronwaarsch

onmogelijk

ACTIE

GEEN ACTIE

66

67

Vraag 7: Voor we een behandeling van HD starten proberen we onze zekerheid d.m.v. argumenten boven onze actiedrempel te krijgen

1. omdat we anders veel patiënten die geen HD hebben onterecht zullen behandelen

2. omdat we anders veel patiënten met een HD onbehandeld zullen laten rondlopen

68

Vraag 8: als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat we misschien 90% patiënten zonder infarct verwijzen.

1. Juist

2 . Fout

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

1/1000

1/100.000

99,999%

99,99%

99,9%99%90%

50%10 %1%

1/10.000

1/1.000.000

99,9999%

Man 35 jaar

69

70

Vraag 8: als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat we misschien 90% patiënten zonder infarct verwijzen.

1. Juist

2 . Fout

71

Vraag 9: Als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat er bij onderzoek nadien zal blijken dat 10% van die verwezen patiënten een infarct bleken te hebben.

1. Juist

2 . Fout

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

1/1000

1/100.000

99,999%

99,99%

99,9%99%90%

50%10 %1%

1/10.000

1/1.000.000

99,9999%

72

73

Vraag 9: Als we bij een vermoeden op een infarct van 10% overgaan tot verwijzen, dan wil dat zeggen dat er bij onderzoek nadien zal blijken dat 10% van de verwezen patiënten een infarct bleken te hebben.

1. Juist

2 . Fout

WAT BEINVLOEDT DE DREMPEL?

1. ARTSGEBONDEN FACTOREN

2. PATIENTGEBONDEN FACTOREN

3. ZIEKTEGEBONDEN FACTOREN

74

Enkele belangrijke bronnen

Kabisa (www.itg.be)

Aanbevelingen voor huisartsen (Domus Medica)

Standaarden NHG

www.intego.be

Artikels uit Huisarts Nu 2004

Advanced course (www.itg.be)75

76

Vraag 10: Wie voelt zich nu thuis in de medische besliskunde?

1.Ja

2.Redelijk

3.Een beetje

4.Nee

77

Documents

1.Ja 2.Redelijk 3.Een beetje 4 - Home | Domus Medica...Nephrotic syndrome 12 Vraag 3: Bij deze patiënte van 78 j in mijn praktijk is de kans op hartdecompensatie even groot als de