대한간학회지 제 6 권 제 2 호 2000 ; 223-228

다발성 신농양과 IgA 신병증을 동반한 원발성 담즙성 간경변 1예

단국대학교 의과대학 내과학교실

신정우 ·송일한 ·기명주 ·임창영 ·조종태

A bs trac t

Primary Biliary Cirrhosis Associated with Multiple Renal Abscess and IgA

Nephropathy : A Case Report

Jung Woo Shin, M.D., Il Han Song, M.D., Myoung Ju Ki, M.D., Chang Young Lim, M.D.,and Jong Tae Cho, M.D.

Department of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea

Primary biliary cirrhosis is a chronic progressive disease most often affecting women. It is

characterized by the progressive destruction of the small intrahepatic bile duct s with portal inflammation

leading to hepatic fibrosis and cirrhosis. Autoimmune diseases such as Sjogren ' s syndrome, rheumatoid

arthritis, dermatomyositis, CREST syndrome, and autoimmune thyroiditis may be found in up to 80% of

the patients. Primary biliary cirrhosis is also associated with renal diseases such as distal renal tubular

acidosis, bacteriuria and glomerulopathy, but there is no case report of primary biliary cirhosis with renal

manifestations in Korea. We are reporting a case of primary biliary cirrhosis with multiple renal abscess

and IgA nephropathy with a review of the literature.(Korean J Hepatol 2000;6:223- 228)

Key Words : Primary biliary cirrhosis, IgA nephropathy, Renal abscess

접수 2000년 3월 13일; 수정본 접수 2000년 4월 26일 ; 승인 2000년 5월 15일

Abbreviations: ALT, alanine aminotransferase; AST , aspartate aminotransferase; C4, complement 4; γ- GTP, γ-glutamyltranspeptidase; IgA, immunoglobulin A; IgM, immunoglobulin M; IgG, immunoglobulin G; HBs Ag, hepatitis Bsurfase antigen; anti- HBs, anti- hepatitis B surfase antibody; anti- HCV, anti- hepatitis C virus antibody; UDCA,ursodeoxycholic acid ; CREST , calcinosis, Raynaud 's phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia.책임저자 : 송일한, 단국대학교 의과대학 내과학교실,충청남도 천안시 안서동 산 16- 5, (우) 330- 715,

Phone: 0417- 550- 3924; Fax : 0417- 554- 1438; E- mail Kuihs @chollian.net

224 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 6. No. 2. 2000

서 론

원발성 담즙성 간경변은 만성 담즙정체성 간질

환으로 담관의 비화농성 파괴성 담관염이 특징이

며 대부분 중년여성에서 호발하고 동양에서는 매

우 드문 질환으로 알려져 있다. 이 질환은 면역학

적 장애로 인한 자가 면역성 질환으로 추정하고

있으며 쇼그렌 증후군, 류마티스 관절염, 피부근

염, CREST 증후군 및 자가 면역성 갑상선염 등

을 흔히 동반한다.1

원발성 답즙성 간경변과 동반되는 신장질환으로

는 원위 신세뇨관 산증, 세균뇨 및 요로 감염, 사

구체 신염 등이 알려져 있다. 원발성 답즙성 간경

변에서 보이는 세균뇨는 대부분 무증상으로 항생

제 치료없이 소실되며, 요로 감염도 방광염 등의

하부 요로 감염이 대부분으로 상부 요로 감염의

보고는 드물다.2 사구체 신질환은 전체 원발성 담

즙성 간경변의 5% 미만에서 관찰되며 막성 사구

체 신염, 국소성 사구체 신염, Goodpasture 증후

군 등이 보고되어 있다.3 국내에서 원발성 답즙성

간경변과 동반된 질환으로는 쇼그렌 증후군, 베체

트 증후군, 갑상선염, 류마티스 관절염, 기관지

천식 및 간세포암 등이 보고되었으나 신장질환과

동반된 보고는 없었다.4 ,5 이에 저자 등은 상행성

요로 감염에 의해 발생한 다발성 신농양과 IgA

신병증을 동반한 원발성 담즙성 간경변 1예를

경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

64세 여자 환자가 내원 4일 전부터 시작된 고열

과 오한을 주소로 응급실로 내원 하였다. 과거력

상 당뇨병, 고혈압 등의 병력은 없었고 알코올 및

약물복용의 과거력도 없었다. 내원시 혈압은 130/ 80

mmHg, 맥박수 80회/ 분, 체온 38.7 ℃, 호흡수 24

회/분 였다. 환자는 급성 병색을 보였고 신체 검

사상 공막에 황달이 있었고 입안은 건조하였으며

심폐음은 정상이었다. 복부 소견상 간은 우측 늑

골 하부에서 2횡지 크기로 만져졌으며 좌측 늑골

척추각에 압통이 있었다. 복수는 없었고 사지검사

및 신경학적 검사에서 이상소견은 없었다. 말초혈

액 검사상 혈색소 11.6 g/ dL, 백혈구 15,050/㎣, 혈

소판 102,000/ ㎣ 였고, 생화학 검사상 AST/ ALT

60/ 37 IU/ L, alkaline phosphatase 187 IU/ L, γ

- glutamyltranspeptidase (γ- GT P) 311 IU/ L,

bilirubin (total/ direct ) 5.47/ 4.16 mg/ dL 였으며 소

변검사에서 혈뇨, 농뇨 및 세균뇨 등의 소견을 보

여 혈액배양과 소변배양 검사 후 항생제 투여를

시작하였다.

환자는 입원 후 5일째까지 38.5 ℃ 이상의 고열

이 계속되어 복부 초음파 및 전산화 단층촬영(사

진 1)을 시행하였으며 좌신의 상반(upper pole)에

직경 3.5 cm, 하반(lower pole)에 4.5 cm 크기의

신농양이 발견되었다. 초음파 유도하에 경피적 농

배액술을 시행하였으며 이후 소변, 혈액, 농배양

검사에서 Klebsiella pneumoniae가 자랐다.

환자는 경피적 농배액술 후 임상 증상의 호전을

보였으나 bilirubin, alkaline phosphatase 등이

지속적으로 상승되어 간질환의 원인을 알아보기

위하여 혈청검사 및 간조직 생검을 시행하였다.

간염 표지자 검사에서 HBs Ag, anti- HBs 및

anti- HCV는 모두 음성이었으며, 면역 혈청 검사

상 항 미토콘드리아 항체(anti- mitochondrial Ab)

와 항 핵 항체(anti- nuclear Ab)가 양성이었고, 항

미소체 항체 (anti- microsomal Ab) 및 항 평활근

항체(anti- smooth muscle Ab)는 음성이었다. 면

Figure 1. Abdominal CT showed multiple renal abscess in upper

and lower pole of the left kidney.

Jung Woo Shin, et al. Primary Biliary Cirrhosis Associated with Multiple Renal Abscess and IgA Nephropathy : A Case Report 225

역화학검사에서 IgG 2,469 mg/ dL (800- 1,700

mg/ dL), IgA 1,344 mg/ dL (85- 450 mg/ dL), IgM

264 mg/ dL (60-370 mg/ dL)이었고, 혈청 α

1- antitrypsin은 425 mg/ dL (140-470 mg/ dL),

ceruloplasmin은 26.9 mg/ dL (15- 60 mg/ dL)였다.

내시경적 역행성 간담도 조영상 담관 및 췌관은

모두 정상이었으며, 간 조직 검사에서 소담관 증식,

문맥주위 격막 섬유화 및 임파구 침윤, Mallory 소

체 등이 관찰되어 원발성 담즙성 간경변 3기로 진

단하였다(사진 2A, 2B). 환자는 ursodeoxycholic

acid (UDCA)투여 후 생화학적 지표의 호전을 보

였으며 소변 검사에서 현미경적 혈뇨가 지속적으

로 관찰되었으나 경피적 농배액술 후 일시적으로

보일 수 있는 혈뇨로 생각하고 퇴원하였다.

환자는 외래 추적 관찰 중 간기능을 포함한 생

화학적 지표의 악화를 보이지는 않았으나 퇴원 6

개월 후에도 현미경적 혈뇨가 계속되고 24시간 소

변에서 1 g 이상의 단백뇨를 보여 신생검을 시행

하였다. 신생검 조직은 16개의 사구체가 포함된

신피질로 사구체 간질세포의 증식과 사구체 간질

의 증가를 보이고 있었으며 2개의 사구체에서 분

절성 경화를 보였다. 면역 형광 현미경검사에서

IgA가 사구체 간질부위에 침착되어 있는 소견을

보였고(사진 3), 전자 현미경검사에서 사구체 간질

의 팽창과 전자 고밀도 물질이 사구체 간질 내에

침착되어 IgA 신병증으로 진단하였다. 현재 환자

는 UDCA와 항히스타민을 투약받으며 외래에서

추적 관찰 중이다.

고 찰

원발성 담즙성 간경변은 대부분 30 내지 65세

사이의 여자에서 발생하는 질환으로 서양에서는

100만명당 54명의 유병률을 보이나 동양에서는 매

우 드물게 보고되고 있다. 환자들은 임상적으로

증상을 동반하는 경우와 증상은 없으나 우연히 혈

청검사에서 bilirubin과 alkaline phosphatase 상승

등의 이상소견을 보여 진단되는 경우로 나눌 수

있다. 증상이 있는 환자에서는 소양증과 피로감이

가장 흔한 증상이며 그 외 간, 비장종대, 황달, 피

부 색소 침착 등이 보이고 약 50 내지 60%에서

황달없이 소양증만 나타나기도 한다. 증상이 있는

환자들의 평균수명은 12년으로 황달, 복수, 비장종

대, 저알부민치, 고혈청 immunoglobulin 등이 불

량한 예후와 관련이 있다고 한다.6

검사실 소견으로 혈청 bilirubin, alkaline

phosphatase 및 γ- GT P 등의 증가를 볼 수 있으

며 AST 및 ALT는 경도의 증가를 보인다. 혈청

면역 글로블린 중 IgM의 증가가 특징적이며 자가

항체로는 항 미토콘드리아 항체가 특이적이고 그

외에 항 핵 항체, 항 평활근 항체 및 항 갑상선

항체 등이 동반되기도 한다. 본 예에서도 bilirubin

Figure 2B. Microscopic findings of the liver revealed intenselyeosinophilic intracellular Mallory bodies in hepatocytes (largearrows) and less prominent lymphocytic infiltrations in the portaltract (small arrow) (H&E stain, X200).

Figure 2A . Microscopic findings of the liver revealed expansionof periportal fibrosis into a network of connective tissue scarsand proliferation of smaller bile ductules (Masson-Trichromestain, X20).

226 대한간학회지 제 6 권 제 2 호 2000

및 alkaline phosphatase의 지속적인 증가가 관찰

되었으며 항 미토콘드리아 항체와 항 핵 항체가

양성을 보였다.

원발성 담즙성 간경변의 병태 생리기전으로는

면역학적 과정이 작용하는 것으로 알려져 있다.3

환자의 혈청 내에 특징적으로 IgM의 증가소견이

관찰되며 C4의 이상이나 factor B의 활성화 과정

의 변화와 같은 보체계 이상이 발견된다. 이 질환

에 특이적이라고 알려진 항 미토콘드리아 항체는

95%에서 양성으로 나타나며 미토콘드리아 내막의

pyruvate dehydrogenase complex중 E2와 반응하

는 것으로 알려져 있고 항체의 역가와 병의 진행

에 대한 조직학적 단계와는 큰 연관이 없는 것으

로 보고되어 있다.7 세포 면역학적 변화로는 CD8

의 기능저하를 볼 수 있으며 담도의 상해는 T세

포에 의한 세포성 자가 면역기전에 의해 일어나는

것으로 장내 그람음성 간균 이나 결핵균 등에서

분비되는 당지질이나 A지질이 망상상피계에서 제

거되지 않고 담도 세포 표면에 부착되어 면역반응

이 일어나는 것으로 알려져 있다.8

병리학적 소견은 이 질환의 확진과 예후 판정

및 치료반응을 평가하기 위해 중요하며, Scheuer

와 Ludwig의 분류가9

많이 사용된다. 1 단계는 비

화농성 담도염과 상피성 육아조직의 소견이 보이

고, 2 단계는 간세포 괴사와 간 실질내의 염증세

포 침윤 등을 볼 수 있다. 3 단계는 가교성 괴사

및 섬유성 격벽이 보이나 재생 결절이 없으며, 4

단계는 재생 결절이 두드러져 진행된 간경변 소견

을 보인다. 진단은 혈중 bilirubin, alkaline phosp-

hatase 및 γ- GT P 등의 증가와 함께 항 미토콘

드리아 항체가 양성이고 간조직 검사에서 비화농

성 담도염과 중, 소형 담도 파괴를 보이면 가능하다.

원발성 담즙성 간경변의 약 80%에서 쇼그렌 증

후군, 류마티스 관절염, CREST 증후군 및 갑상선

염 등과 같은 자가면역성 질환이 동반된다는 보고

가 있으며, 그 외에 간세포암, 유방암의 발병 가능

성이 높다고 한다.1 원발성 담즙성 간경변과 관련

된 신장질환으로는 원위 신세뇨관 산증, 세균뇨

및 요로감염, 사구체 신질환 등이 있다. 원위 신세

뇨관 산증은 대부분 무증상으로 신장에 구리 침착

과 관련이 있다고 한다.10

원발성 담즙성 간경변에서 감염이 흔하다는 보

고는 없으나 세균뇨의 발생빈도는 높다고 알려져

있다.11 ,12 Morreale 등은11 144명의 여성 원발성 담

즙성 간경변 환자를 대상으로 임상연구를 시행한

결과 19%에서 세균뇨를 보여 다른 만성 간질환

환자보다 높은 발생 빈도를 보고하였다. 가장 흔

한 원인균은 E. coli였고 1년 안에 35%에서 새로

운 세균뇨가 발생하였다. 세균뇨는 대부분 무증상

으로 치료하지 않아도 대부분 저절로 좋아지지만

2년 안에 57%에서 재발하였다는 보고가 있으며

항생제 치료로 재발을 줄일 수 없었다고 한다.13

그러나 국내에 보고된 원발성 담즙성 간경변 환자

에서 세균뇨나 요로 감염이 동반된 보고는 없었

다. 이는 원발성 담즙성 간경변이 매우 드물어 증

례 수가 적었을 뿐 아니라 대부분 무증상의 세균

뇨로 특별한 치료 없이 소실되어 큰 관심을 얻지

못했을 것으로 생각된다. 그러나 반복적인 세균뇨

를 보이는 원발성 답즙성 간경변 환자군에서 사망

률이 높다는 보고가 있어 향후 이 질환에서 세균

뇨의 진단과 치료에 관심을 가져야 할 것으로 생

각된다.11

원발성 담즙성 간경변과 동반되는 사구체 신질

환으로는 막성 사구체 신염(membranous glomer -

ulonephritis ), 국소성 사구체 신염(focal glomeru-

lonephritis) 등이 있으나 IgA 신병증이 동반된 보

Figure 3 . Immunofluorescent study revealed positive staining for

IgA in the glomerular mesangial area (IgA stain, ×200).

신정우 외 4인. 다발성 신농양과 IgA 신병증을 동반한 원발성 담즙성 간경변 1예 227

고는 찾기 어려웠다. IgA 신병증은 만성 간질환

환자에서 발생하는 사구체 질환 중 가장 흔한 것

으로 반복된 육안적 또는 현미경적 혈뇨가 특징적

이다. IgA 신병증은 알코올성 간경변 환자에서 흔

히 동반되는데 이는 알코올에 의해 장내 IgA 흡

수가 증가하고 간기능 저하에 따라 혈중 IgA 청

정률이 떨어져 사구체 간질에 IgA가 침착되는 것

으로 알려져 있다.13 혈중 IgA의 증가는 IgA 신병

증 환자의 60%에서 관찰되며 본 예에서도 원발성

담즙성 간경변에서 흔히 보이는 IgM의 증가보다

IgA의 증가가 높게 나타났다.

원발성 담즙성 간경변의 약물치료로는 cyclos-

porin, colchicine, methotrexate 등이 있으며 이

질환의 초기에 사용하면 병의 진행을 어느 정도

억제하는 데 도움이 될 수 있으나 확립된 치료는

아니며, UDCA는 안전하고 부작용이 없는 약제로

병의 초기에 투여한 경우 증상의 호전과 생화학적

지표의 개선이 보고되었으나 간의 염증 및 섬유화

의 진행은 억제하지 못하는 것으로 알려져 있다.14

간이식은 가장 좋은 치료법으로 1년 생존율이 약

80%로 이식후 원발성 담즙성 간경변의 재발은 거

의 없는 것으로 알려져 있다.

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