自我傷害行為的瞭解與處置自我傷害行為的瞭解與處置自我傷害行為的瞭解與處置自我傷害行為的瞭解與處置

成大醫院精神科總醫師

李 嵐 婷 醫師

強尼強尼強尼強尼．．．．戴普戴普戴普戴普（（（（Johnny Depp ））））

透過自我傷害處理自己的感覺，也是有名的「壞男孩」，一遇挫折就破壞旅館房間或衝出去打架。

戴安娜王妃戴安娜王妃戴安娜王妃戴安娜王妃（（（（Diana, Princess of Wales )

年輕時父母離異，20歲（1981）嫁查理王子。懷第一胎時開始感覺自己生活被困住了，開始有自傷行為，包括用刮髮刀割腕、用身體撞碎整個玻璃櫥窗、用檸檬刀劃自己身體、用信刀割自己大腿和胸部。除了這些行為，她也有暴食症和數次的自殺行為。1992年分居，才開始治療。1996年離婚。1997年去世。

自我傷害行為的名詞與定義自我傷害行為的名詞與定義自我傷害行為的名詞與定義自我傷害行為的名詞與定義

Self-harmSelf-mutilationSelf-injurySelf-destructionSelf-wounding

自傷與自殺自傷與自殺自傷與自殺自傷與自殺

有什麼不同有什麼不同有什麼不同有什麼不同？？？？

自傷自傷自傷自傷vs.自殺死亡自殺死亡自殺死亡自殺死亡（（（（committed suicide ））））

自傷自傷自傷自傷vs.自殺企圖自殺企圖自殺企圖自殺企圖（（（（suicide attempt ））））

Terms for Non-Fatal Self-inflicted HarmAttempted suicide

Used widely (especially in North America) for episo des where there was at least some suicidal intent, or sometimes without referenc e to intent. Repetitive bodily harm may be excluded.

Deliberate*-self-harmUsed in UK for all episodes survived, regardless of intent.North American usage refers to episodes of bodily h arm without suicidal intent, especially if repetitive. Usually excludes overdose s and methods of high lethality.

ParasuicideEpisodes survived, with or without suicidal intent (especially in Europe) or episodes without intent. Repetitive bodily harm may be excluded.

Self-poisoning or self-injurySelf-harm by these methods regardless of suicidal i ntent.

Self-mutilationSerious bodily mutilation (such as enucleation of ey e) without suicidal intent.Repetitive superficial bodily harm without suicidal intent (synonymous with North American term deliberate self-harm). Also known as self-injurious behaviour, self-wounding.Sometimes the term is used to describe both the abo ve meanings and also stereotypical self-harm in intellectually disabled people.

*The adjective “deliberate” is now not favoured by patients in the UK.

PW O'Carroll, AL Berman, RW Maris, EK Moscicki, BL Tanney and MM Silverman, Beyond the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology, Suicide Life Threat Behav 26 (1996), pp. 237–252.

自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式((((一一一一))))

尖銳物割皮膚尖銳物割皮膚尖銳物割皮膚尖銳物割皮膚（（（（佔佔佔佔72727272﹪﹪﹪﹪））））打撞自己打撞自己打撞自己打撞自己拉扯頭髮過度拉扯頭髮過度拉扯頭髮過度拉扯頭髮過度撞頭撞頭撞頭撞頭過度抓傷過度抓傷過度抓傷過度抓傷咬自己咬自己咬自己咬自己燙傷自己燙傷自己燙傷自己燙傷自己弄壞舊傷弄壞舊傷弄壞舊傷弄壞舊傷咬唇咬唇咬唇咬唇、、、、舌或手指舌或手指舌或手指舌或手指挖眼睛挖眼睛挖眼睛挖眼睛切肢切肢切肢切肢、、、、指指指指、、、、胸部或生殖器胸部或生殖器胸部或生殖器胸部或生殖器剝皮剝皮剝皮剝皮（（（（臉部臉部臉部臉部））））注入尖銳或有毒物品注入尖銳或有毒物品注入尖銳或有毒物品注入尖銳或有毒物品

所有的傷害中所有的傷害中所有的傷害中所有的傷害中，，，，所有的傷害中所有的傷害中所有的傷害中所有的傷害中，，，，7878787878787878﹪﹪﹪﹪﹪﹪﹪﹪以上不只使用以上不只使用以上不只使用以上不只使用以上不只使用以上不只使用以上不只使用以上不只使用一種方法一種方法一種方法一種方法。。。。一種方法一種方法一種方法一種方法。。。。

自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式((((二二二二))))

Dr. Armando Favazza （（（（1993））））分為三類分為三類分為三類分為三類：：：：

1.重大自我傷害（major self-mutilation）發生的頻率不多發生的頻率不多發生的頻率不多發生的頻率不多，，，，但身體相當的部位去除但身體相當的部位去除但身體相當的部位去除但身體相當的部位去除

或破壞或破壞或破壞或破壞，，，，因而造成永久的形體損毀因而造成永久的形體損毀因而造成永久的形體損毀因而造成永久的形體損毀。。。。通常通常通常通常

發生在精神病狀態或急性藥物中毒發生在精神病狀態或急性藥物中毒發生在精神病狀態或急性藥物中毒發生在精神病狀態或急性藥物中毒。。。。

自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式((((三三三三))))

2.刻板重複的自我傷害刻板重複的自我傷害刻板重複的自我傷害刻板重複的自我傷害（（（（stereotypic self-mutilation ））））固定的自我傷害固定的自我傷害固定的自我傷害固定的自我傷害，，，，通常是週期性且刻板重通常是週期性且刻板重通常是週期性且刻板重通常是週期性且刻板重

複的複的複的複的。。。。最常見的是撞打頭部最常見的是撞打頭部最常見的是撞打頭部最常見的是撞打頭部，，，，包括以頭撞牆或包括以頭撞牆或包括以頭撞牆或包括以頭撞牆或以物體打頭以物體打頭以物體打頭以物體打頭。。。。是機構中的智障者最常見的自傷是機構中的智障者最常見的自傷是機構中的智障者最常見的自傷是機構中的智障者最常見的自傷行為行為行為行為，，，，但也發生在自閉症但也發生在自閉症但也發生在自閉症但也發生在自閉症、、、、精神病或精神分裂精神病或精神分裂精神病或精神分裂精神病或精神分裂症的情形症的情形症的情形症的情形。。。。

自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式自我傷害方式((((四四四四))))

3.表層自我傷害表層自我傷害表層自我傷害表層自我傷害（（（（superficial self-mutilation ））））

情緒障礙的重要指標情緒障礙的重要指標情緒障礙的重要指標情緒障礙的重要指標，，，，不會造成生命危不會造成生命危不會造成生命危不會造成生命危險或身體損毀險或身體損毀險或身體損毀險或身體損毀。。。。偶而才發生偶而才發生偶而才發生偶而才發生，，，，少有規則性重少有規則性重少有規則性重少有規則性重複的情形複的情形複的情形複的情形。。。。但有些則發展為上癮行為但有些則發展為上癮行為但有些則發展為上癮行為但有些則發展為上癮行為，，，，甚至甚至甚至甚至整個人腦海都一直在想著這衝動整個人腦海都一直在想著這衝動整個人腦海都一直在想著這衝動整個人腦海都一直在想著這衝動。。。。這也是青這也是青這也是青這也是青少年問題中最應注意的少年問題中最應注意的少年問題中最應注意的少年問題中最應注意的。。。。這情形又可再分成這情形又可再分成這情形又可再分成這情形又可再分成三種三種三種三種：：：：

a . 強迫性自我傷害（compulsive self-harm）扯頭髮、刺皮膚、擦皮膚，主要是要去除主觀意志中皮膚的缺點或瑕疵，是強迫症症狀的一部份。

b .偶發性的自我傷害（episodic self-harm）

c .重複性的自我傷害（repetitive self-harm）兩者的差別在於程度之分。偶發性的通常是發生在不覺得這是怎麼一回事，也不認為自己在自我傷害的人，經常出現在急性適應問題。然而，偶發性的可能發展為重複性，重複性自我傷害的個案則不斷想這一行為，甚至在沒做這事時；同時，也承認自己是自我傷害。經常，他們會形容這行為像上癮一般，無法停下來。

Behaviours included in descriptions of non-fatal self-inflicted harm.

Keren Skegg (2005) Self-harm. Lancet. Vol 366 (9495), 1471-1483.

盛行率盛行率盛行率盛行率

總人口總人口總人口總人口 1.4﹪﹪﹪﹪College學生學生學生學生 12.0﹪﹪﹪﹪暴食暴食暴食暴食 40.5﹪﹪﹪﹪厭食厭食厭食厭食 35.0﹪﹪﹪﹪多重人格多重人格多重人格多重人格 34.0﹪﹪﹪﹪罹患人格違常的囚犯罹患人格違常的囚犯罹患人格違常的囚犯罹患人格違常的囚犯 24.0﹪﹪﹪﹪機構裡的智障機構裡的智障機構裡的智障機構裡的智障 13.6﹪﹪﹪﹪

Broad Risk and Protective Factors for Self-harmDemographic profile

Examples of risk factors — Youth • Female sex • Socioeconomic disadvantage •Homosexual or bisexual orientation

Social and family environmentExamples of risk factors — Adverse childhood environment and experiences •Interpersonal difficulties in adolescenceProtective factors — Social support and family activities • Religious aff iliation •Cultural norms

Psychiatric disordersExamples of risk factors — Depression • Substance abuse • Anxiety disorder •Personality disorderProtective factors — Lithium for people with bipolar disorder

Psychological characteristicsExamples of risk factors — Impulsivity, poor problem-solving • An over-general autobiographical memoryProtective factors — Optimistic outlook

Neurobiological and genetic aspectsExample — Inherited vulnerability of serotonin system

Situational factorsExamples —Adverse life events • Media influence • Awareness of self-harm of others • Intoxication

Physical illnessExamples — Epilepsy • HIV infection

Keren Skegg (2005) Self-harm. Lancet. Vol 366 (9495), 1471-1483.

Demographic Profile

Examples of risk factors Youth Female sex Socioeconomic disadvantage Homosexual or bisexual orientation

年齡年齡年齡年齡

1.自傷行為發生越來越早自傷行為發生越來越早自傷行為發生越來越早自傷行為發生越來越早。。。。

2.第一次的自傷經常發生在幼童到青少第一次的自傷經常發生在幼童到青少第一次的自傷經常發生在幼童到青少第一次的自傷經常發生在幼童到青少年階段年階段年階段年階段，，，，往往被自己或他人視為無害往往被自己或他人視為無害往往被自己或他人視為無害往往被自己或他人視為無害的意外的意外的意外的意外。。。。

3. 感染性感染性感染性感染性（（（（contagion ））））極高極高極高極高。。。。4.越早有自傷行為越早有自傷行為越早有自傷行為越早有自傷行為，，，，自傷方式的發展往自傷方式的發展往自傷方式的發展往自傷方式的發展往往趨向更嚴重也更頻繁往趨向更嚴重也更頻繁往趨向更嚴重也更頻繁往趨向更嚴重也更頻繁。。。。

性別性別性別性別

男男男男：：：：女女女女＝＝＝＝男男男男：：：：女女女女＝＝＝＝22：：：：：：：：100100？（？（？（？（但男性在增加中但男性在增加中但男性在增加中但男性在增加中））））？（？（？（？（但男性在增加中但男性在增加中但男性在增加中但男性在增加中））））

同性戀同性戀同性戀同性戀同性戀同性戀同性戀同性戀

Rates of deliberate self-harm in males and females, 1982–1999 (3-year rolling averages)

Simon O'Loughlin, Joanna Sherwood（2005）A 20-year review of trends in deliberate self-harm in a British town, 1981-2000. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. Vol 40(6), 446-453.

Social and Family Environment

Examples of risk factors Adverse childhood environment and experiences Interpersonal difficulties in adolescence

Protective factorsSocial support and family activitiesReligious affiliation Cultural norms

家庭動力家庭動力家庭動力家庭動力

在家庭生涯中在家庭生涯中在家庭生涯中在家庭生涯中，，，，出現過創傷的失落出現過創傷的失落出現過創傷的失落出現過創傷的失落、、、、疾病或不穩定疾病或不穩定疾病或不穩定疾病或不穩定

童年的忽略或虐待童年的忽略或虐待童年的忽略或虐待童年的忽略或虐待：：：：生理的生理的生理的生理的、、、、性的性的性的性的、、、、或情感的或情感的或情感的或情感的

家庭生涯充斥著僵硬而教條化的價值家庭生涯充斥著僵硬而教條化的價值家庭生涯充斥著僵硬而教條化的價值家庭生涯充斥著僵硬而教條化的價值規範或宗教信仰規範或宗教信仰規範或宗教信仰規範或宗教信仰

家庭角色的結構崩解家庭角色的結構崩解家庭角色的結構崩解家庭角色的結構崩解，，，，兒童必須擔負兒童必須擔負兒童必須擔負兒童必須擔負起成人的責任起成人的責任起成人的責任起成人的責任。。。。

社會變遷與自我傷害社會變遷與自我傷害社會變遷與自我傷害社會變遷與自我傷害

心理問題作為一種風土病心理問題作為一種風土病心理問題作為一種風土病心理問題作為一種風土病（（（（endemic））））與流行病與流行病與流行病與流行病（（（（epidemic ））））新的時代病新的時代病新的時代病新的時代病

自我傷害自我傷害自我傷害自我傷害

暴食症暴食症暴食症暴食症、、、、厭食症厭食症厭食症厭食症

不同的藥物濫用不同的藥物濫用不同的藥物濫用不同的藥物濫用

拒學行為拒學行為拒學行為拒學行為

邊緣型人格違常邊緣型人格違常邊緣型人格違常邊緣型人格違常

以青少年為多以青少年為多以青少年為多以青少年為多

Psychological Characteristics

Examples of risk factorsImpulsivityPoor problem -solvingAn over-general autobiographical memory

Protective factors Optimistic outlook

身體意象與自殺行為身體意象與自殺行為身體意象與自殺行為身體意象與自殺行為

身體意象的不滿身體意象的不滿身體意象的不滿身體意象的不滿~~34﹪﹪﹪﹪強烈不喜歡自己的乳房強烈不喜歡自己的乳房強烈不喜歡自己的乳房強烈不喜歡自己的乳房

58﹪﹪﹪﹪強烈不喜歡自己的月經強烈不喜歡自己的月經強烈不喜歡自己的月經強烈不喜歡自己的月經

56﹪﹪﹪﹪強烈不喜歡下腹檢查強烈不喜歡下腹檢查強烈不喜歡下腹檢查強烈不喜歡下腹檢查

19﹪﹪﹪﹪表示如果沒陰部人生會更好表示如果沒陰部人生會更好表示如果沒陰部人生會更好表示如果沒陰部人生會更好

10﹪﹪﹪﹪用傷害來試著停止將要開始的月經用傷害來試著停止將要開始的月經用傷害來試著停止將要開始的月經用傷害來試著停止將要開始的月經

自傷者的性格特徵自傷者的性格特徵自傷者的性格特徵自傷者的性格特徵

各種不同的衝動控制困難（impulse control difficulties），包括飲食疾患和藥物濫用。童年疾病史，或家裡有成員重病或身心障礙維持穩定人際關係的能力不足對改變容易害怕無能力或不願意適當地照顧自己的生活低自尊，伴隨著被愛和被接納的強烈需求童年裡經常有創傷事件或強烈缺乏母愛，這造成了他們無法將正向的撫養經驗將以內化僵硬的思考，全有或全無

Psychiatric Disorders

Examples of risk factorsDepression Substance abuseAnxiety disorder Personality disorder

Protective factorsLithium for people with bipolar disorder

精神醫學診斷精神醫學診斷精神醫學診斷精神醫學診斷---AxisⅠⅠⅠⅠ

Major depression 重度憂鬱重度憂鬱重度憂鬱重度憂鬱

Panic disorder ／／／／anxiety disorder 恐慌症恐慌症恐慌症恐慌症／／／／焦慮症焦慮症焦慮症焦慮症

Obsessive-compulsive disorder 強迫症強迫症強迫症強迫症

Schizophrenia 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症

PTSD創傷後壓力症候群創傷後壓力症候群創傷後壓力症候群創傷後壓力症候群

Dissociative disorder 解離解離解離解離Eating disorder 飲食疾患飲食疾患飲食疾患飲食疾患（（（（厭食症厭食症厭食症厭食症、、、、暴食症暴食症暴食症暴食症））））

精神醫學診斷精神醫學診斷精神醫學診斷精神醫學診斷---AxisⅡⅡⅡⅡ

Borderline P.D. 邊緣型人格違常邊緣型人格違常邊緣型人格違常邊緣型人格違常

不穩定而強烈的人際關係不穩定而強烈的人際關係不穩定而強烈的人際關係不穩定而強烈的人際關係

衝動衝動衝動衝動

情緒迅速起伏情緒迅速起伏情緒迅速起伏情緒迅速起伏

不當的強烈憤怒不當的強烈憤怒不當的強烈憤怒不當的強烈憤怒

自我認同問題自我認同問題自我認同問題自我認同問題（（（（特別是自我意象特別是自我意象特別是自我意象特別是自我意象、、、、性取性取性取性取

向向向向、、、、長期目標長期目標長期目標長期目標、、、、朋友朋友朋友朋友、、、、價值等價值等價值等價值等））））

為拒絕被拋棄而作出狂亂的努力為拒絕被拋棄而作出狂亂的努力為拒絕被拋棄而作出狂亂的努力為拒絕被拋棄而作出狂亂的努力

Dependent P.D.依賴型人格違常依賴型人格違常依賴型人格違常依賴型人格違常

Passive -aggressive P.D. 被動攻擊型被動攻擊型被動攻擊型被動攻擊型人格違常人格違常人格違常人格違常

Paranoid P.D. 妄想型人格違常妄想型人格違常妄想型人格違常妄想型人格違常

Narcissistic P.D. 自戀型人格違常自戀型人格違常自戀型人格違常自戀型人格違常

Histrionic P.D. 戲劇型人格違常戲劇型人格違常戲劇型人格違常戲劇型人格違常

Situational Factors

ExamplesAdverse life events Media influence Awareness of self-harm of others Intoxication

Learning Deviant Behavior

Self-learnedOther- -learned

Sarah Hodgson (2004) Cutting through the Silence: A Sociological Construction of Self-Injury. Sociological-Inquiry. Vol 74(2), 162-179.

Managing a Deviant Identity

PassingCover storiesAccounts

Sarah Hodgson (2004) Cutting through the Silence: A Sociological Construction of Self-Injury. Sociological-Inquiry. Vol 74(2), 162-179.

The patient remarked that “the invisible scars on the inside are worse”.

問診問診問診問診

發生這行為時發生這行為時發生這行為時發生這行為時，，，，是否有一股衝動是否有一股衝動是否有一股衝動是否有一股衝動（（（（沒沒沒沒做不行做不行做不行做不行）？）？）？）？

發生這行為時發生這行為時發生這行為時發生這行為時，，，，是否有是否有是否有是否有「「「「舒暢舒暢舒暢舒暢」」」」的感的感的感的感覺覺覺覺？？？？

是否腦袋裡都在想這衝動是否腦袋裡都在想這衝動是否腦袋裡都在想這衝動是否腦袋裡都在想這衝動，，，，或是或是或是或是，，，，你你你你的正常生活開始打亂的正常生活開始打亂的正常生活開始打亂的正常生活開始打亂？？？？

說真的說真的說真的說真的，，，，你如果要停止這行為你如果要停止這行為你如果要停止這行為你如果要停止這行為，，，，能不能不能不能不能做到能做到能做到能做到？？？？

Risk Factors for Suicide After Self-harm

Older ageMale sexPast psychiatric carePsychiatric disorderSocial isolationRepeated self-harmAvoiding discovery at time of self-harmMedically severe self-harmStrong suicidal intentSubstance misuse (especially in young people)HopelessnessPoor physical health

Keren Skegg (2005) Self-harm. Lancet. Vol 366 (9495) , 1471-1483.

Graphic depiction of the Experiential Avoidance Model (EAM) of deliberate self-harm (DSH).

Alexander L. Chapman, Kim L. Gratz and Milton Z. Brown(2006). Solving the puzzle of deliberate self-harm: The experiential avoidance model. Behaviour Research and Therapy. Vol 44(3), 371-394.

診斷與處置診斷與處置診斷與處置診斷與處置

治療是一個很複雜的過程治療是一個很複雜的過程治療是一個很複雜的過程治療是一個很複雜的過程自我傷害行為只是冰山一角自我傷害行為只是冰山一角自我傷害行為只是冰山一角自我傷害行為只是冰山一角治療以危機處理優先治療以危機處理優先治療以危機處理優先治療以危機處理優先－－－－是否要立即阻止自傷行為是否要立即阻止自傷行為是否要立即阻止自傷行為是否要立即阻止自傷行為治療的目的應放在人格發展的引導和成長環境的治療的目的應放在人格發展的引導和成長環境的治療的目的應放在人格發展的引導和成長環境的治療的目的應放在人格發展的引導和成長環境的重建重建重建重建建立一個信任的治療關係建立一個信任的治療關係建立一個信任的治療關係建立一個信任的治療關係

Projective identificationSplittingTestingHolding各種流派的技巧都可以使用各種流派的技巧都可以使用各種流派的技巧都可以使用各種流派的技巧都可以使用

Guidelines for Assessment of Patients After Self-ha rm

Features of the episode• Events leading to self-harm • Intentions , especially suicidal intent • Circumstances—eg, whether alone at the time, wheth er informed anyone, or whether made arrangements to avoid discovery

• Lethality (but also consider patient's beliefs abo ut lethality)

Mental health issues• Previous self-harm • Psychiatric illness • Personality disorder • Substance abuse • Psychosocial problems

Background• Physical health • Past psychiatric history • F amily and personal history

Social circumstances• Living circumstances • Social support network • Coping strategies

The future• Attitude to being alive after self-harm • Hope lessness • Attitude to care and to use of helping agencies • Future-oriented thinking • Risk of sui cide or of repeated self-harm

Information from others• Family, friends, family practitioner, or counsello r

Keren Skegg (2005) Self-harm. Lancet. Vol 366 (9495), 1471-1483.

General Principles of Care After Self-harm

• Monitor patient for further suicidal or self-harm thoughts• Identify support available in a crisis • Come to a shared understanding of the meaning of the behaviour

and the patient's needs • Treat psychiatric illness vigorously • Attend to substance abuse • Help patient to identify and work towards solving problems • Enlist support of family and friends where possible • Encourage adaptive expression of emotion • Avoid prescribing quantities of medication that could be lethal in

overdose• Assertive follow-up in an empathic relationship • Affirm the values of hope and of caring for oneself

Keren Skegg (2005) Self-harm. Lancet. Vol 366 (9495), 1471-1483.

參考資料參考資料參考資料參考資料

割腕的誘惑割腕的誘惑割腕的誘惑割腕的誘惑：：：：停止自我傷害停止自我傷害停止自我傷害停止自我傷害》》》》

Cutting- Understanding and overcoming self-mutilation

作者作者作者作者⊙⊙⊙⊙史蒂芬史蒂芬史蒂芬史蒂芬．．．．雷文克隆雷文克隆雷文克隆雷文克隆

(Steven Levenkron) 譯者譯者譯者譯者⊙⊙⊙⊙李俊毅李俊毅李俊毅李俊毅

(心靈工坊心靈工坊心靈工坊心靈工坊,2004)