EER et IRA - CUEN

06/03/2014

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EER et IRA

Dr RIDEL ChristopheUrgences néphrologiques et Transplantation Rénale

Hôpital TENONLaboratoire d’épuration extra-rénale

Insuffisance rénale aiguë:Une pathologie, différents acteurs

IRA SimpleDéfaillance rénale isolée

comorbidité faible

IRA GraveDéfaillance

multiviscérale (≥2)Choc, Sepsis,

I Resp,I hépatiqueHématol, Postopératoire…

comorbidité élevée

IRA GraveDéfaillance

multiviscérale (≥2)Choc, Sepsis,

I Resp,I hépatiqueHématol, Postopératoire…

comorbidité élevée

Néphrologue Réanimateur

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Prévalence de l’IRA en réanimationUchino et al, JAMA 2005

• Étude prospective de 30 000 patients, 54 Hôpitaux, 23 pays

• 6% patients admis en réa ont développé une IRA

dont 70% dépendaient d’une EER

• 30 % avaient une néphropathie connue auparavant

• 13% sont sortis de l’hôpital dépendants de la dialyse

• Techniques continue employées dans 80 % des cas

• Mortalité hospitalière de l’ordre de 60%

KDIGO AKI 2012

GRADE recommandations

1 « nous recommandons »

2 « nous suggérons »

Classification Niveau de preuve

A Élevé

B Modéré

C Faible

D Très faible

KDIGO-AKI march 2012

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EER et IRA

• Principes et modalités EER proposés

• EER intermittente et continue, que choisir ?

• Timing: EER précoce ou tardive

• Quel objectif de dose d’épuration ?

• Anticoagulation EER

Rôles du rein natif et EER

Equilibre Hydro-électrolytique

Techniques d’épurationextra-rénale (EER)

2 principes transfert membrane

hémodialyse hémofiltration

Equilibre acido-basique

Elimination des déchets du métabolisme azoté

Rôle hormonal

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Épuration des solutés selon PM

0

40

80

120

140

Clairanceml/min

10 102 103 104 105 106

Poids moléculaire

urée, 60 d.

créatinine, 113 d.

vit. B12 , 1355 d.

inuline, 5200 d.

albumine, 55-60Kd.

diffusive transport

convective transport

Type Solutés Eau

Hémodialyse Diffusion Filtration

Hémofiltration Filtration Filtration

Hémodiafiltration Diffusion + Filtration

Filtration

Modalité d’utilisation

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Machines d’EER disponibles en réanimation

GénérateursDébits dialysat/réinjection élevésIntermittente (séance de 4 à 12h)

MoniteursDébits dialysat/réinjection faiblesContinue (24h/24) plusieurs jours

HémodialyseHémofiltration

Hémodiafiltration

+ perte de poids

EER et IRA






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Mortalité hospitalière

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Importance de l’HDI optimisée

Après optimisation

hémodynamique (75pts/289 HDi)

Avant optimisation

hémodynamique (45pts/248 HDi)

Mb en diacétate de cellulose

Branchement isovolumique

Tampon Bicarbonate

Calcium 1,75 mmol/l

Sodium >145 mmol/l

UF adaptée à la volémie

Température du dialysat 35°C

Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis

F Schortgen et al. AJRCCM 2000

0

5

10

15

20

Remplissage

*

% d

es

HD

i

0

10

20

30 *

Chutes de PA par séance

%

Après optimisation hémodynamique

Mortalité observée 47% *Mortalité prédite 66%

Y-a-il une place pour les autres techniques d’EER ?

Hémofiltration Haut-volume (> 50 ml/kg/h)

Membrane de très haute perméabilité

Echange plasmatique

Hemoperfusion

Adsorption

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Que disent les KDIGO AKI ?

EER et IRA






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Intérêt d’une initiation précoce…

Kleinknecht D, Kidney Int, 1972

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Urée Urée

Mortalité

58 33

P 0,05

• Rétrospectif• 320 pts

Prospectif, observationnel

Multicentrique

Early dialysis = RIFLE 0 ou R

Late dialysis = RIFLE I ou F

Critères de dialyse :BUN > 80 mg/l et Scr > 2 mg/dl

Oligurie/anurieSurcharge volémique sévèreHyperkaliémieAcidose métabolique

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Shiao CC. Crit Care 2009

Urea 21 – 61 mmol/L 27 – 71 mmol/L

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Pourquoi ne peut-on pas encore conclure sur l’intérêt de la

dialyse précoce ?

• Beaucoup d’études rétrospectives déjà anciennes

• Nombreuses définition de l’IRA

• Critères d’initiation de l’EER– Souvent tardifs/maladie

– Variables suivant les études

• Marqueurs usuels de défaillance rénale (urée, créat.) tardifs

Biomarqueur de détection précoce de l’AKILa créatinine, c’est dépassée ?

Diminution aigue du DFG&

évolution de la créatininémie

Diminution aigue du DFG

DFG

Jours

180

130

90

µM

La créatinine est un marqueur tardif de la fonction rénale:L’augmentation de la créatinine n’est pas détectable rapidement post chute du DFG.

Il faut une diminution de 50% du DFG pour « voir » une augmentation de la créatinine.

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Influence de la surcharge hydrique sur la créatininémie

Adj sCr = sCr x {Weightadm x 0.6 + [ daily fluid balance /Weightadm x 0.6]}

Macedo et al. Crit Care 2010

Pourquoi doser les biomarqueurs de l’AKI ?Arriver avant les dégâts !!!

Troubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoceTroubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoce

Bio-marqueursAKI

Créatinine

Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48:463-493.

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Valeur prédictive du NGAL:Boule de cristal du besoin de dialyse ?

Population medico-chirugicale301 patientsDosage plasmatique quotidien NGAL168 sans IRA; 133 IRA (RIFLE)Mortalité: 17,3%RRT: 19,3%

Cruz et al. Int Care Med 2010

Que disent les KDIGO ?

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EER et IRA






Notion de dose de dialyse:définition de la dose

Définition Dose (médicale) : quantité d’un médicament administrée en une fois

maladie guérison Toxicité-maladie

Principe pharmacologique : dose médicament

Dose de dialyse: antidote des toxines urémiques

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Notion de dose de dialyse:Comment exprimer la dose de dialyse en pratique ?

-> EER continue: Hémofiltration : dose exprimée en ml/kg/heure (débit effluent)Hémodialyse : dose exprimée en ml/kg/h (débit dialysat)

-> Hémodialyse intermittente:Durée séanceFréquence: nombre de séances / semaineTaux de réduction de l’urée par séance (TRU %)spKt/V urée (par séance ou cumulé/semaine)

Epoque inflationniste (2000-2008) :« faire plus pour sauver plus »

2000

Hémofiltration continue en post dilution, convection 35 ml/kg/h

2002

Hémodialyse intermittente quotidienne, Kt/V 0.92 par séance

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C’est la crise (>2008):« la dose d’épuration raisonnable »

2008

Hémofiltration continue, convection 22 ml/kg = 35 ml/kg/hHDI quotidienne Kt/V 1.1 = HDI tri-hebdomadaire Kt/V 1.1

Hémofiltration continue, convection 40ml/kg = 25 ml/kg/h

2009

Dose de dialyse optimale seuil ?Ronco, Int J Artif Organs 2008

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Quelle dose d’épuration faut-il proposer en 2013 ?

• La dose adaptée à chaque patient et pathologie

• Rôle crucial du monitorage de la dose délivrée

• la dose d’épuration unique n’existe pas

=> Concept d’épuration à la carte

« Chacun a raison de son propre point de vue, mais il n'est pas impossible que tout le monde ait tort. »Gandhi

Quelle dose recommandée en 2013 ?À partir des KDOGI 2012

La dose minimale à prescrire

Cette dose doit être modulée par:

KDIGO AKI 2012

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EER et IRA






Contact du sang sur un biomatériau:Notion d’hémocompatibilité

Joannidis, Crit Care 2007

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Comment prévenir la coagulation du circuit d’EER ?

Pas d’anticoagulantAnticoagulation

régionaleAnticoagulation

systémique

Rien

Membrane captantd’héparine (AN69ST)

Rinçage: continue (prédil)

intermittent (Sphy)

Héparines: • HNF / HBPM•Danaparoid• Fondaparinux

Les autres: • Lépirudine• Argatroban• Prostacycline

Citrate:• Injection prédilution• Bain dialyse

Héparine / sulfate de protamine

Inc

ide

nc

e (

/10

00

h)

Coagulation membrane

Hémorragies

Anticoagulation par héparine en CVVH : Relation TCA – hémorragies, durée membrane

Van de Wetering et.al. J Am Soc Nephrol 1996;7:145-150

Bénéfices / risques de l’héparine

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Effets indésirables de l’héparine

SystèmeEER Patient

Anticoagulationpar héparine Anticoagulation systémique

Risque hémorragique

Quelle alternative à l’héparine en hémodialyse?

ThrombopénieInduite

Héparine(TIH)

Les alternatives à l’utilisation de l’héparine systémique

• EER sans anticoagulant • Rinçage intermittent par sérum physiologique• Hémodiafiltration en prédilution sans anticoagulant• Membrane captant l’héparine• Autres anticoagulants: lépirudine, argatroban, orgaran…• Antiagrégant type prostacycline• Anticoagulation régionale héparine-sulfate de protamine

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Citrate et CalciumO

O -

H

O -

O

O

O -

H

O -

O

Ca++

Citrate

CH

2 CO

O-

H2-C-COO-

|

H- C-COO-

|

H2-C-COO-

CITRATE

Action anti plaquettaire : Action sur les PNN :

.

Action anticoagulante :

CITRATE : MODE D’ACTION

Empêche l’agrégationdes plaquettes

Empêche l’agrégationdes PNN et leur activation

Inhibe la voie intrinsèque et extrinsèque de la coagulation.

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HEMOCOMPATIBILITE DE L’HEMODIALYSEUR:

Membranes au microscope électronique

HNF HNF -- HBPMHBPM

CITRATECITRATE

Kidney Int. 1999Hofbauer

Score de coagulation (sur 20)Héparine 11.5±1.3 Daltéparine 10.4±1.2

Citrate 1.6±0.6*

*P < 0.05 vs autres groupes

Anticoagulation régionale:le citrate, mode d’utilisation

Dialysat sans Ca

Citrate Calcium +/- magnésium3 à 5 amp ClCa/h

SurveillancepH, Ca2+, Ca total, Mg2+

Objectifs thérapeutiquesCa2+post filtre = 0,25 à 0,4 mmole/lCa2+systémique = 1 à 1,3 mmole/l

Dose 3 à 5 mmol de citrate / 1 L de sang

Quantité de citrate -Caallant vers le patient

Quantité de citrate éliminée

ADAPTATION DE LA MODELISATION SELON LA TECHNIQUE D’EER

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Métabolisation du citrate

Injection de Calcium(pour remplacer les complexesCa-citrate épurés au niveau de la Mb)

1 mmol Citrate↓

3 mmol Bicarbonate

Métabolisation des complexesCalcium-Citrate

↑ [iCa2+]

Epuration des Complexes Calcium-Citrate :

20 à 50% en CRRT 60 à 90% en HDI

↓ [iCa2+]

citrate

Remerciement M Monchi

EFFETS INDESIRABLES DU CITRATE

• Hypernatrémie (citrate tri-sodique)

• Alcalose métabolique (métabolisme citrate)

• Hypocalcémie (excès citrate plasmatique)

• Hypomagnésémie

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EER continue en réanimationM Monchi.. Intensive Care Med. 2004;30(2):260-5

Temps (h)0 50 100 150 200

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Héparine

Citrate

Médianes : 140 h vs 45 hp<0.0001

Durée des circuits sans défaillance(coagulation ou PTM>300)

EER continue en réanimation: le citrate sauve des vies ?Crit Care Med 2009; 37:545–552

Citrate

(n = 97)

Nadroparine

( n = 103)

P

Effet secondaire nécessitant l’interruption de

l’anticoagulant (%)

2% 19% <0.001

Saignement (%) 6% 16% 0.08

Transfusion CG/j 0.27 (0.0-0.63) 0.36 (0.0-0.83) 0.31

Durée de vie des circuits (hr) 27 (13-47) 26 (15-43) 0.68

Récupération rénale (%) 69% 52% 0.02

Récupération rénale chez les survivants (%) 97% 86% 0.08

Mortalité hospitalière (%) 41% 57% 0.03

Mortalité à 3 mois 45% 62% 0.02

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Anticoagulation régionale:le dialysat à l’acide citrique

• Souvent discutée (dose Ci très faible)

• Manque de grandes études randomisées

• Avantages suggérés :

– Augmentation de la dose d’HD1

– Meilleure tolérance HD2

– Proposé en HD et en SLED3

– Faible administration de citrate au patient...

...efficacité ?

1Ahmad S. Dialysate using citric acid increases dialysis dose. Am J Kidney Dis 20002Gabutti L et al. : Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis. BMC Nephrology 20093Ahmad S. Heparin free SLED using CD is safe and effective. Blood Purification 2007

Compartiment SANG

Compartiment DIALYSAT

Ca++

CiCa++

CONCLUSIONLa meilleure épuration dans l’avenir est

celle qui sera adaptée au patient

• Principes et modalités EER proposés: comprendre et enseigner

• EER intermittente et continue: la technique la mieux maitrisée par l’équipe et la plus adéquate pour le patient

• Timing: pas trop tôt, ni trop tard, personne ne sait !!!

• Quel objectif de dose d’épuration: cf KDIGO HDI KT/V 3,9/sem et EER continue 20 à 25 ml/kg/h

• Anticoagulation EER: le citrate pour tous ou presque, cf KDIGO

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