166 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

기타 염증성 장질환 감별진단의 포인트

김 은 수

계명 학교 의과 학 내과학교실

Other Inflammatory Diseases of Colon

Eun Soo Kim

Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

C-III. 대장내시경 감별진단, 이것만은 알아야 Room C

서 론

크론병과 궤양성 장염으로 표되는 원인 불명의 염증성 장

질환 이외에도 부분 양성의 경과를 나타내는 장의 다양한 염

증성 질환들이 있다. 장결핵, Yersinia, Shigella, Salmonella 와

같은 감염성 장염, 기생충 감염, 허혈성 장염, 약물 관련 장염,

방사선 장염, 호산구성 장염, 그리고 diversion colitis 등이 그

것인데 임상의가 이들을 명확하게 진단하기가 쉽지 않다. 예를

들면, 장결핵과 크론병은 임상적, 내시경적, 병리적 소견이 매

우 유사하여 두 질환을 감별하기가 어렵다. 세균성 장염의 경

우에는 급성발현, 복통, 발열 등에 한 세심한 병력 청취가 치

료 결정에 매우 중요한 첫걸음이라 할 수 있으며 내시경 소견

은 비특이적 이어서 크게 도움되지 않는다. 본고에서는 이러한

장 염증 질환에 하여 진단에 도움이 될 수 있는 다양한 내

시경적 특징에 해 알아보고자 한다.

본 론

1. 감염성 장염

세균에 의한 감염성 장염은 개 2주 내 진행되는 급성설사

로 시작되는 경우가 많고 결핵균, 바이러스, 기생충 등에 의한

감염은 2주보다 더 지속되는 경과를 지닐 수 있다. 이러한 감

염성 장염을 염증성 장질환과 감별하는 것은 매우 중요한데

임상 증상은 유사하나 치료에 있어서의 접근이 근본적으로

다르기 때문이다.

1) 장결핵

위장관은 폐 이외에 결핵균이 침범하는 가장 흔한 장기이

다.1 결핵균이 위장관에 침범하는 병리기전은 크게 다음의 4

가지로 분류된다; 1) 활동성 폐결핵 혹은 속립성 결핵으로부

터 균의 혈행성 전파; 2) 활동성 폐결핵에서 오염된 객담을 삼

켜 위장관으로의 전파; 3) 결핵균에 오염된 우유나 음식; 4)

결핵에 감염된 주위 장기로부터의 직접 전파. 장결핵은 정확

한 진단이 쉽지 않은데 환자의 증상이 비특이적이기 때문이

며 또한 많은 다른 염증성 질환과 유사한 점이 많기 때문이기

도 하다. 결핵균이 가장 흔하게 침범하는 곳은 회맹부인데 드

물게 장 전반에 걸쳐 나타나기도 한다. 장결핵 진단의 표준

화 방법은 장내시경을 통한 조직검사이다.

(1) 내시경 소견

장결핵의 전형적 내시경 소견은 선상 궤양 혹은 다양한 모

양의 궤양들이 주위 결절들을 동반하면서 원주형태로 나타나

는 것이다(Fig. 1A). 궤양은 크기가 다양하고 부분 불규칙

한 경계를 가지는 얕은 궤양이며 과립형태의 바닥에 삼출물

이 묻어있는 경우가 많다. 드물게 병변이 협착형 혹은 비 형

모양으로 장암과 유사하게 나타나기도 한다. 특히 크론병

과의 감별이 매우 중요한데 크론병 궤양은 구불구불하고 더

깊으며 종주형으로 나타나는 것이 특징이다(Fig. 1B).

2) Yersinia 장염

Yersinia 장염의 흔한 증상은 설사와 복통이며 주로 발열과

함께 우하복부 동통을 동반한다. 가장 많이 침범되는 부위는

말단 회장, 회맹판, 맹장 순이며 드물게 상행결장에 나타나기

도 한다. 내시경 소견은 원형의 점막 융기이며 작은 아프타성

궤양으로 나타날 수 있다.

3) Salmonella 장염

부분의 환자에서 발열이 동반되면서 경한 설사 혹은 무

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Fig. 1. Circular ulcers with marginal nodularity at ascending colon (A). Longitudinal ulcers of typical Crohn’s disease for comparison (B).

Fig. 2. CMV colitis in an immunocompetent 77 year‐old female. Multiple ovoid punctuate ulcers with normal intervening mucosa.

른 변을 보이며 장출혈이나 장천공이 나타날 수도 있다. 일반

적으로 복통의 위치는 배꼽주위 혹은 우하복부이며 내시경

소견은 발적, 유약성 및 다양한 모양의 궤양으로 특이적이지

는 않다.

4) Shigella 장염

Shigellosis 의 주요 임상 증상은 갑자기 발생하는 혈성 설

사, 복통, 그리고 후중감이다.2 실험실 검사는 진단율이 크게

높지 않지만 변 배양 검사는 원인 세균을 동정하는데 가장

중요하다. 침범 부위는 직장을 포함한 전 장이다. 내시경 소

견은 역시 특징적이지 않은데 점막 부종, 궤양, 유약성, 작은

반점, 발적, 삼출물 등 다양하다. 이중에서 점막 부종은 초기

소견, 작은 반점 모양의 점막은 후기 주요 소견에 해당한다.

5) CMV 장염

정상 면역인에게도 감염이 일어나기도 하지만 CMV 질환은

주로 HIV 감염환자, 장기이식환자, 항암제 혹은 스테로이드

제 투여 환자 등과 같이 면역저하상태에서 더 흔하게 발생한

다. 임상 증상은 다양한데 설사, 복통, 혈변, 발열 등이며 드물

게 천공으로 나타나기도 한다. 내시경 소견은 경계가 명확한

둥근 궤양, 지도 모양의 궤양, 혹은 산발적으로 분포하는 발적

을 동반한 점막 등이다(Fig. 2). 특히 스테로이드 사용 중인

궤양성 장염 환자에서 반응이 없거나 소실되는 경우에 반드

시 CMV 감염을 염두에 두어야 하는데 이를 내시경 소견만으

로 감별하기는 쉽지 않다. 따라서 명확한 진단을 위해서는 내

시경을 통해 궤양의 기저 부위 및 주위 점막에서의 조직검사

를 반드시 시행하여야 한다.

6) 아메바 장염

Entamoeba histolytica 감염은 서서히 발생하는 설사와 잠

혈 혹은 현성 혈변이 주 증상이다. 염증성 장질환이나 허혈성

장염을 반드시 감별하여야 하며 진단을 위한 표준검사는

장내시경을 통한 조직검사이다. 주로 침범되는 부위가 맹장 혹

은 상행 결장이므로 S‐결장경보다는 장내시경이 더 선호된

다. 특징적인 내시경 소견은 다양한 아프타성 궤양 혹은 1 cm

미만 크기의 미란과 찍어낸 듯한 모양의 경계를 보이는 백색

혹은 노란색 삼출물이 덮여 있는 깊은 궤양이다(Fig. 3).3

A B

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Fig. 3. Amebic colitis. Multiple aphthous ulcers 3‐5 mm in size with attaching whitish exudates in the ascending colon.

Fig. 4. Ischemic colitis. Continuous involvement of erythematous mucosa with petechial hemorrhage in the sigmoid colon.

Fig. 5. Pseudomembranous colitis. Multiple round shaped yellow-ish plaques with adjacent normal mucosa in the rectum.

2. 허혈성 장염

전형적인 임상 증상은 갑자기 발생하는 쥐어짜는 듯한 좌

하복부 통증과 함께 시작되는 혈성 설사이다. 드물게는 발열,

천공, 복막염 및 패혈증이 동반되기도 한다. 가장 많이 침범

되는 부위는 비장만곡부, 하행결장, S자 결장이다.

1) 내시경 소견

허혈성 장염의 내시경 소견은 부종과 유약한 점막, 분절 발

적, 미란, 사행성 궤양, 점막하 출혈 및 자주색 출혈 결절 등이

다(Fig. 4). 주요 임상 특징은 분절에 국한되며 직장은 정상

소견을 보이고 빠른 회복을 보인다는 점이다.

3. 약물 유발 장염

1) 항생제 관련 장염

Clostridium difficile 감염(CDI)이 모든 항생제 관련 장염의

15‐25%만 차지하지만 CDI와 항생제 관련 장염을 구분 없이

사용하기도 한다. CDI의 주된 임상 증상은 경한 설사에서부

터 독성거 결장, 장천공 및 패혈증 등의 치명적인 심한 장염

까지 다양하다. 독소를 분비하는 CD 균 감염에 의한 염증성

위막이 덮여 있는 경우에 위막성장염(pseudomembranous

colitis, PMC)라고 불린다. 전형적인 PMC 내시경 소견은 2‐5

mm 크기의 다발성 황색, 회색 혹은 백색의 둥근 플라크가 산

재해 있는 것이다(Fig. 5). 때로는 이들 병변이 서로 융합되어

꽤 넓은 부위를 덮기도 한다.

2) Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs (NSAID) associated

colitis

NSAID는 가장 널리 사용되는 약물 중 하나인데 새로이 진

단되는 장염 중 10‐12%에서 이 NSAID 약물 복용과 연관이

있다고 알려져 있다. 임상 증상은 잠혈 반응에서부터 빈혈, 장

폐쇄, 량 장출혈 및 천공까지 다양하다. 내시경 소견은 매우

비특이적이며 발적, 미란, 다양한 크기의 얕은 궤양 등이다.

4. 방사선 장염

방사선 장염은 전립선암 혹은 자궁경부암 환자에서 시행한

방사선 조사에 의해 장의 점막하 부위 손상으로 야기된다.

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임상적으로 의미 있는 직장 출혈은 주로 방사선 조사 후 9개

월 즈음에 발생한다. 내시경 소견은 점막 유약성, 창백, 혈관

확장, 샛길, 및 궤양 등이며 주요 증상은 수혈이 필요한 정도

의 직장 출혈이다. 내시경을 이용한 아르곤 플라즈마 소작술

이 가장 유용하고 안전한 치료 방법이다.

5. 호산구 장염

호산구 장염은 원인 불명의 일차성 호산구 위장 질환의 일

종이다. 임상증상은 비특이적인데 주로 복통, 설사 및 체중감

소, 출혈, 폐쇄 및 복수 등 호산구의 침범 장소에 따라 다양하

게 나타난다. 따라서 기생충 감염, 약물 관련 장염, 염증성장

질환 및 여러 connective tissue disorder 등과 감별해야 한다.

내시경 소견 역시 특이적이지 않은데 점막 부종, 발적 및 혈관

의 소실 등으로 나타난다.4

6. Diversion colitis

장루로 인해 하부 장 부위를 제거하지 않은 상태로 변

의 통로를 우회시킴으로써 변이 통과하지 않는 장부위에

발생하는 장염을 이른다. 증상은 혈성 설사 및 복통, 후중감

등이 있다. 내시경 소견은 발적, 유약성, 부종, 협착, 궤양 등

다양하다.5

결 론

특발성 염증성 장질환 이외에도 장 부위에 염증을 유발

하는 많은 질환들이 있다. 적절한 시기에 올바른 치료를 제공

하기 위해서는 각 질환들의 임상적 특징을 잘 숙지하는 것이

무엇보다 중요하며 각각의 내시경 소견도 함께 익혀두는 것

이 필요하다.

참고문헌

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