Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GRIGORE T. POPA “ IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Efectele UAM (Ultrasound - Assisted Megaliposuction)
în obezitate şi posibilitatea de aplicare a acesteia în
România
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
Conducător Ştiinţific
Prof. Univ. Dr. CARMEN VULPOI
Doctorand:
Dr. LAURA MARIA CURIC
IAŞI
2012
Referenţii specialişti ai comisiei de doctorat au fost numiţi în conformitate cu
Decizia Rectorului Universităţii de Farmacie „Grigore T. Popa – Iaşi” nr.
17643/07.09.2012
Teza de doctorat va fi susţinută pe 05.10.2012 în Sala Societăţii Medicilor
Naturalişti
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GRIGORE T. POPA “ IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Efectele UAM (Ultrasound - Assisted Megaliposuction)
în obezitate şi posibilitatea de aplicare a acesteia în
România
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
Conducător Ştiinţific
Prof. Univ. Dr. CARMEN VULPOI
Doctorand:
Dr. LAURA MARIA CURIC
IAŞI
2012
CUVINTE CHEIE: Obezitate, Megaliposucţie cu ultrasunete, leptină, antropometrie
CUPRINS
A. PARTE GENERALĂ. STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE..................................................................................1
CAPITOLUL 2. OBEZITATEA......................................................................................3
2.1. Definiţie........................................................................................................................3
2.2. Clasificare.....................................................................................................................5
2.3. Fiziopatologia obezităţii...............................................................................................6
2.4. Ţesutul adipos ca organ secretor...................................................................................8
2.5. Tulburări metabolice în obezitate...............................................................................11
2.6. Tratament....................................................................................................................13
CAPITOLUL 3. CHIRURGIA BARIATRICĂ............................................................17
3.1. Definiţie......................................................................................................................17
3.2. Tehnici operatorii........................................................................................................17
3.3. Complicaţii..................................................................................................................28
CAPITOLUL 4. CHIRURGIA PLASTICĂ..................................................................33
4.1. Definiţie......................................................................................................................33
4.2. Tehnici operatorii........................................................................................................33
4.3. Complicaţii..................................................................................................................38
CAPITOLUL 5. LIPOSUCŢIA ŞI MEGALIPOSUCŢIA CU ULTRASUNETE.....39
5.1. Definiţie......................................................................................................................39
5.2. Istoric..........................................................................................................................40
5.3. Clasificare...................................................................................................................41
5.4. Efectele fizice şi biologice ultrasunetelor...................................................................43
5.5. Indicaţii şi contraindicaţii...........................................................................................44
5.6. Managementul preoperator.........................................................................................46
5.7. Tehnică operatorie......................................................................................................46
5.8. Managementul postoperator........................................................................................53
5.9. Complicaţii..................................................................................................................54
B. PARTE SPECIALĂ. CONTRIBUŢIE PERSONALĂ
CAPITOLUL 6. SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA STUDIULUI PERSONAL...................60
CAPITOLUL 7: OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL....................................61
CAPITOLUL 8. PACIENŢI ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE...............................63
CAPITOLUL 9. REZULTATE......................................................................................80
CAPITOLUL 10. DISCUŢII........................................................................................148
CAPITOLUL 11. CONCLUZII................................................................................... 166
C. ORIGINALITATEA TEZEI
D. PERSPECTIVE DE VIITOR
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................170
ANEXE...........................................................................................................................189
PARTE GENERALĂ. STADIUL CUNOAŞTERII INTRODUCERE
Obezitatea este o afecţiune complexă, multifactorială, o condiţie medicală gravă
ca rezultat al unui câştig persistent în greutate pe seama ţesutului adipos (aportul de
energie depăşind consumul). În ultimele decade ea a devenit una din cele mai frecvente
boli de nutriţie din lume, având amploarea unei pandemii, conform raportului OMS 2011,
fiind considerată boala secolului XXI 1.
Prevalenţa obezităţii în România este de 37% la populaţia adultă, în prezent
existând peste patru milioane de pacienţi obezi netrataţi, iar dintre aceştia 16, 3% sunt
supraponderali, iar 20, 7% obezi clinic. Date epidemiologice locoregionale disponibile în
România estimează prevalenţa supraponderii la 30-60% din populaţia adultă şi a
obezităţii la 20-25%.
De-a lungul timpului au fost propuse mai multe modalităţi de tratament a
obezităţii. Tratamentul obezităţii trebuie să fie un tratament de tip combinat. În principal
există trei principii mari terapeutice: modificarea stilului de viaţă, tratamentul
medicamentos, tratamentul chirurgical. Spre deosebire de tratamentele farmacologice şi
non-farmacologice (dietă, exerciţii fizice, acupunctură), care sunt benefice doar
pacienţilor cu obezitate uşoară sau moderată (BMI< 35 kg/m2), tratamentul chirurgical
este cea mai eficientă metodă de combatere a obezităţii morbide (BMI>40 kg/m2) după
US National Institutes of Health 316
.
După chirurgia bariatrică, pacientul poate beneficia de o serie de intervenţii de
chirurgie plastică în vederea remodelării corporale: liposucţie, dermolipectomie inghino-
crurală, brahioplastie, abdominoplastie. UAM s-a dezvoltat ca o modificare a liposucţiei
clasice. Tehnica se bazează pe utilizarea chirurgicală a energiei ultrasonice, care permite
distrugerea selectivă sau emulsionarea ţesutului adipos, care este apoi aspirat. Cu această
metodă pierderile de sânge sunt minime12,13
iar cantitate de lipoaspirat care poate fi
eliminată într-o singură şedinţă poate ajunge până la 20 litri. Din această cauză UAM
poate fi utilizată în tratarea obezităţii.
Nu există publicaţii referitoare la aplicarea acestei metode în Romania, deşi ea a
devenit în Europa şi SUA una din tehnicile de bază din arsenalul metodelor de
remodelare corporală încă din 2001.
Tema abordată în această teză aparţine unui domeniu prioritar de sănătate publică
din Uniunea Europeană şi din lume. Implementarea noilor metode de tratament în
România, ca ţară membră a Uniunii Europene, trebuie să constituie o problemă de interes
naţional şi o prioritate a Ministerului Sănătăţii.
Lucrarea de faţă este structurată pe două părţi: o parte generală – stadiul
cunoaşterii şi o parte personală – contribuţii personale.
În prima parte structurată pe capitole am încercat să realizez o prezentare a
datelor teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat.
Această primă parte a Tezei de Doctorat reprezintă un aperçu de mare valoare şi
actualitate, care poate servi atât la documentarea curentă a tuturor celor care au nevoie de
ea şi cărora le oferă posibilitatea unei surse de informaţie. Am intitulat această parte
„Stadiul cunoaşterii”, ceea ce arată ancorarea la zi a cunoştinţelor de domeniu.
Primul capitol reprezintă introducerea.
Capitolul 2 prezintă date despre obezitate: definiţie, clasificare, date
fiziopatologice, moficicările metabolice din obezitate, rolul de organ endocrin al ţesutului
adipos, cele mai uzuale şi totodată şi cele mai noi metode de diagnostic folosite în
tratamentul obezităţii.
1
Capitolul 3 a prezentat cele mai noi date privind tehnicile de chirurgie bariatrică
şi complicaţiile acestora, iar Capitolul 4 este dedicat tehnicilor de chirurgie plastică şi
complicaţiilor acestora.
Capitolul 5 reprezintă o trecere în revistă a rolului chirurgiei plastice şi în special
al tehnicii de UAM în tratamentul obezităţii morbide în lume, tehnică de actualitate care,
însă, nu a fost încă introdusă în ţară. Am încercat să sistematizez toate datele esenţiale
privind această tehnică: definiţie, istoric, clasificare, efectele fizice şi biologice ale
ultrasunetelor, indicaţiile şi contraindicaţiile metodei, tehnica operatorie, managementul
pre şi postoperator şi complicaţiile tehnicii.
Partea a doua, rezervată contribuţiilor proprii, prezintă în Capitolul 6 scopul şi
motivaţia studiului.
În Capitolul 7 sunt prezentate metodele moderne utilizate.
Capitolul 8 prezintă rezultatele obţinute, sintetizate în tabele şi grafice obţinute în
urma unei prelucrări statistice realizate cu ajutorul unor metode moderne (SPSS 11).
Capitolul 9 şi Capitolul 10 au fost destinate discuţiilor rezultatelor obţinute, în
paralel cu datele din literatura de specialitate şi concluziilor care relevă locul şi
importanţa acestei tehnici în tratamentul obezităţii.
În încheiere sunt prezentate notele de originalitate ale tezei şi perspectivelor de
viitor pe care acest studiu le oferă viitorilor cercetători.Lucrarea este ilustrată cu imagini
din cazuistica personală şi foloseşte o bibliografie care însumează 400 de referinţe.
PARTE SPECIALĂ. CONTRIBUŢIE PERSONALĂ
CAPITOLUL 6 SCOPUL ŞI MOTIVAŢIA STUDIULUI PERSONAL
Epidemia globală de obezitate (GLOBesity) impune o atitudine fermă cu privire la
necesitatea unei educaţii medicale a populaţiei generale şi la necesitatea unor metode
terapeutice agresive, dar eficiente, întrucât consecinţa acesteia este creşterea ratei de
comorbidităţi 2,3
şi a morţii premature 4,5
la acest grup de populaţie.
În România sunt peste 3,5 milioane de obezi, un român din trei este supraponderal
şi unul din patru este obez, doar 10% dintre aceştia merg la un control medical, numai 1%
dintre ei sunt incluşi într-un program naţional de educaţie împotriva obezităţii (sursa:
studiu realizat de compania Abbot Laboratories).
Chirurgia bariatrică este o metodă eficientă de tratament a obezităţii morbide 316
.
Până în prezent metodele de chirurgie plastică erau utilizate doar ca tehnici
asociate chirurgiei bariatrice, în vederea îmbunătăţirii estetice a rezultatului obţinut şi
creşterii autostimei pacientului. Liposucţia clasică şi variantele sale moderne (UAM),
însă, s-au dovedit a avea şi un rol funcţional 221,223,225-227,235
, ceea ce face ca în prezent
liposucţia să nu fie practicată doar în scop estetic, ci şi în scop terapeutic, în vederea
îmbunătăţirii calităţii vieţii pacientului obez (beneficii metabolice ale liposucţiei asupra
factorilor de risc cardiovasculari, a DZ şi a rezistenţei la insulină).
Studiile, însă, prezintă şi aspecte contradictorii, motivându-mă să realizez un nou
studiu care să cuprindă un lot mai mare de pacienţi corect selectionaţi, un follow-up mai
îndelungat şi o tehnică bine cunoscută practicată de acceaşi echipă operatorie în toate
cazurile, în scopul de a cerceta efectele tehnicii UAM în tratamentul obezităţii, atât din
punct de vedere estetic, psihologic, cât mai ales din punct de vedere metabolic.
Nu există publicaţii referitoare la aplicarea acestei metode în România, deşi ea a
devenit în Europa şi SUA una din tehnicile de bază din arsenalul metodelor de
remodelare corporală, acest lucru reprezentând o motivaţie în plus pentru cercetarea
2
posibilităţilor de aplicare a acestei tehnici în ţară, în vederea alinierii noastre la tendinţele
actuale mondiale.
CAPITOLUL 7 OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL
Acest studiu personal a cuprins 2 părţi.
În prima parte s-au analizat efectele îndepărtării chirurgicale a ţesutului adipos
subcutanat prin intermediul UAM asupra concentraţiei serice de leptină şi parametrilor
antropologici la 30 paciente supuse acestei intervenţii chirurgicale, aflate în evidenţa
Clinicii de Chirurgie Plastică a Spitalului Civil din Padova, Italia. Trebuie menţionat că
tehnica a fost realizată împreună cu o echipă de chirurgi care a abordat cu mare
seriozitate şi discernământ terapia multidisciplinară a obezităţii, echipă care are o
experienţă de 11 ani în practicarea tehnicii de UAM. Esenţial este faptul că această
echipă a fost pregătită şi formată de către unul din cei doi părinţi ai tehnicii de UAM în
lume, Michele Zocchi.
Obiectivul principal a fost analizarea eficienţei tehnicii de UAM în tratamentul
obezităţii, cu determinarea rolului său de ordin estetic (analiza parametrilor
antropologici), psihologic (evaluarea gradului de satisfacţie după intervenţie) şi mai ales
metabolic (determinarea concentraţiei serice de leptină în evoluţie, pre şi postoperator
până la 1 an).
Obiectivele secundare au fost:
includerea în studiu a unui lot cât mai mare de pacienţi, ţinând cont că
majoritatea datelor din literatură se referă la un număr restrâns de cazuri (30
pacienţi comparativ cu un număr maxim de 15 pacienţi în literatură)
follow –up îndelungat, realizat până la 1 an,
găsirea unor corelaţii între rezultatele obţinute de noi şi cele deja existente
în literatura de specialitate, care să permită formularea sau găsirea de factori
prognostici, pornind de la faptul că datele din literatură sunt contradictorii în
legătură cu această temă.
A doua parte a studiului a luat în studiu un lot de 30 persoane obeze din ţară şi
s-au evaluat răspunsurile date la 2 chestionare: Duke Health Profile şi un chestionar de
opinie personal.
Obiectivul principal a fost determinarea calităţii vieţii persoanelor obeze din
România.
Obiectivele secundare au fost:
determinarea complianţe acestora în ceea ce priveşte o eventuală terapie
chirurgicală, inclusiv această nouă tehnică de tratament a obezităţii,
stabilirea, in conditiile unei informari corecte, a preferinţei pacienţilor pentru
chirurgia bariatrică sau aceasta nouă tehnică de tratament a obezităţii.
CAPITOLUL 8 PACIENŢI ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE
8.1. PACIENŢI
Realizarea obiectivelor s-a facut în prima etapă printr-un studiu observaţional,
analitic, prospectiv pe o durată de 7 ani (2001 - 2007), pe un lot (lot nr.1) de 30
paciente obeze aflate în perioada de premenopauză, care au fost supuse tehnicii UAM,
3
tehnica superwet, la Insitutul de Chirurgie Plastică a Spitalului Universitar Civil din
Padova, tehnică realizată de o echipă chirurgicală coordonată de către Prof. Dr. Franco
Bassetto. Cele 30 de paciente obeze luate în studiu au vârsta cuprinsă între 16 şi 56 ani
(cu o medie de 39,60+/- 12,48 ani) şi BMI cuprins între 30,7 kg/m2 si 53,6 kg/m
2 (cu o
medie de 41,36 +/- 8,12 kg/m2). 66,6% dintre paciente aveau obezitate morbidă.
În vederea efectuării acestui studiu s-a făcut o selecţie atentă a pacientelor obeze
incluse în lot, conform unor criterii de includere şi excludere prezentate detaliat în teză.
La pacientele luate în studiu s-au determinat mai mulţi parametri (antropologici,
concentraţia serică de leptină) pre şi postoperator la 1 zi, 3 zile, 1lună, 6luni şi 1an. La
controalele postoperatorii repetate la 1, 3, 6 luni şi 1 an postoperator a fost evaluat gradul
de satisfacţie al pacientelor (nesatisfăcător, puţin satisfăcător, satisfăcător şi foarte
satisfăcător).
În a doua etapă a studiului (prospectiv, monocentric), efectuată în centrul
universitar Iaşi pe o durată de 4 ani (2009 - 2012), s-a luat în studiu un lot (lot nr.2) de 30
persoane, 10 bărbaţi şi 20 femei, cu vârste cuprinse între 16 şi 60 ani (36,7 +/- 13.9) şi un
BMI cuprins între 30,1 şi 55,1 kg/m2 (38,6 +/- 6,3). S-au evaluat răspunsurile date la 2
chestionare: Duke Health Profile şi un chestionar de opinie personal.
Studiul a respectat principiile etice ale cercetării medicale (principiul interesului şi
beneficiului în cercetare; al inocuităţii cercetării; al respectului persoanei şi al echităţii) şi
a fost aprobat de comisiile de etică ale instituţilor în care s-a desfăşurat. Fiecărui pacient i
s-a explicat în ce constă studiul iar înrolarea s-a făcut numai după semnarea
consimţământului informat.
8.2. METODE DE INVESTIGAŢIE
1. Antropometrie
La luarea în evidenţă a pacientului au fost efectuate măsurătorile antropometrice
cu pacientul în ortostatism, cu îmbracaminte uşoară, fără pantofi. Înălţimea a fost
determinată cu o precizie de 0,01 m cu ajutorul unui stadiometru montat la perete, iar
greutatea corporală a fost determinată cu o precizie de 0,05 kg cu ajutorul unui cântar
calibrat. S-au determinat BMI şi circumferinţa corpului la nivelul toracelui inferior,
taliei, şoldurilor şi coapselor, exprimată în cm.
2. Analizele probelor de sânge
Analizele probelor de sânge au fost efectuate în cadrul Laboratorului Clinic al
Spitalului Civil din Padova. Pentru determinarea cantitativă a leptinei în ser, în pre şi
postoperator la 1 zi, 3 zile, 1 lună, 6 luni şi 1an a fost utilizat kitul ELISA specific DRG
International, Mountainside, NJ, în funcţie de instrucţiunile producătorului.
3. Tehnică chirurgicală - UAM
S-a utilizat ca tehnică operatorie UAM, tehnica superwet, care a fost practicată de
către aceeaşi echipă de chirurgi în toate cazurile luate în studiu. În perioada
postoperatorie pacienţii au fost urmăriţi de către aceeaşi echipă de medici de terapie
intensivă. Pacientele incluse în studiu nu au prezentat contraindicaţii pentru această
tehnică şi au semnat un formular de consimţământ informat înainte de operaţie. Studiul a
fost aprobat de către Comisia de Etică al Universităţii de Studii din Padova, Italia.
În dimineaţa operaţiei s-a făcut desenul preoperator cu pacientul în ortostatism. În
sala operatorie se realizează asepsia tegumentelor cu o soluţie nonalcoolică (Cetramid) cu
pacientul în poziţie de ortostatism. După inducerea anesteziei generale şi intubaţiei
orotraheale pe un pat special pentru chirurgia bariatrică acoperit de câmpuri sterile,
pacientul va fi răsturnat şi aşezat în decubit dorsal pe masa de operaţie. După finalizarea
lipoaspiraţiei regiunilor dorsale, mişcarea de întoarcere a pacientului în decubit ventral se
4
face de aceeaşi manieră.
UAM este realizată cu ajutorul unui generator de ultrasunete Contour Genesis®
System, Mentor, Santa Barbara, CA. Tehnica operatorie cuprinde mai multe etape:
infiltrarea ariilor interesate, prin intermediul unei incizii punctiforme, cu un
volum mare dintr-o soluţie salină cu epinefrină (1litru NaCl + 1,5 mg/l) cu
ajutorul unei pompe peristaltice, integrată aparaturii, pentru a reduce pliurile
cutanate şi pentru a crea un ambient specific propagării ultrasunetelor. Cantitatea
de soluţie infiltrată este stabilită în preoperator şi definitivată intraoperator în
funcţie de situaţia clinică a fiecărui pacient dar nu se va depăşi niciodată raportul
de 1:1 infiltrat/aspirat (în medie 0,6:1).
aplicarea energiei ultrasonice cu ajutorul unei sonde specifice boante, pline, din
titan pentru 5 minute/regiune pentru lizarea ariilor aderenţiale şi tratarea ţesutului
subdermic.
aplicarea energiei ultrasonice cu aspirarea simultană pentru 15 minute/regiune, cu
ajutorul unei canule cu orificiu la vârf, cu lungime de 35 cm şi diametru de 5
mm, pentru reducere volumetrică.
îndepărtarea emulsiei de lipide şi soluţie salină, produsă de către ruptura
adipocitelor prin administrarea energiei ultrasonice cu ajutorul unor canule
flexibile utilizate pentru liposucţia clasică. La o valoare medie a raportului
infiltrat/aspirat de 0,70 +/- 0,11 s-au îndepărtat între 9 şi 26,3 litri de lipoaspirat
(cu o medie de 17,39 +/- 4,88 litri). Atât ţesutul adipos superficial cât şi cel
profund vor fi îndepărtate din zone ca flancuri, şolduri, coapse, fese, abdomen.
Lipoaspiraţia grăsimii emulsificate se realizează în mod tradiţional cu ajutorul
unor canule flexibile cu lungime de 45 cm şi diametru de 3 – 5 mm
5 minute de remodelare manuală cu ajutorul unui instrument de endermologie
adaptat uzului chirurgical, în aspiraţie continuă
plasarea de tuburi de dren în aspiraţie care vor fi îndepărtate în a 2 - 3 zi
postoperator.
evaluarea rezultatelor la finalul intervenţiei (pinch test = 2,5 cm).
La controalele postoperatorii repetate la 1, 3, 6 luni şi 1 an postoperator a fost
evaluat gradul de satisfacţie al pacientelor (nesatisfăcător, puţin satisfăcător, satisfăcător,
foarte satisfăcător).
La externare pacientele au fost informate cu privire la stilul de viaţă pe care
trebuie să îl respecte (exerciţii fizice de nivel mediu, dietă sănătoasă, fără încercarea de a
scădea în greutate în primele 6 luni). Aportul alimentar nu a fost strict monitorizat.
La domiciliu pacientele au purtat îmbrăcăminte specială elastocompresivă timp de
45 zile, au efectuat şedinţe de drenaj limfatic manual de tip Vodder (3ori/săptămână,
1lună) şi şedinţe de endermologie (15 - 20 tratamente de câte 45 minute de
2ori/săptămână, 3luni). Tratamentul medicamentos pe care pacientele l-au urmat la
externarea din spital este următorul: Collagenvit, antioxidanţi, AINS, heparină cu
greutate moleculară mică, Cefazolin, Escin peros şi pentru uz topic.
4. Duke Health Profile
Scorurile mai ridicate la Duke Health Profile indică o stare mai proastă a calităţii
vieţii pacienţilor. Pentru sănătatea fizică, mentală, socială, generală, autostimă şi
sănătatea percepută, 100 indică statusul de sănătate cel mai bun şi 0 indică cel mai rău
status de sănătate. Pentru anxietate, depresie, anxietate-depresie, durere şi incapacitate,
100 indică cel mai rău status de sănătate şi 0 indică cel mai bun status de sănătate.
5. Chestionar de opinie personal
Acest chestionar personal cuprinde 20 întrebări şi încearcă :să pună în evidenţă
cunoştinţele persoanelor luate în studiu în legatură cu metodele de tratament ale obezităţii
5
şi să pună în evidenţă complianţa acestora la tehnica de UAM. Chestionarul a fost însoţit
de o fişă informativă referitoare la tehnicile de chirurgie bariatrică şi UAM.
Sondajul efectuat cu ajutorul celor 2 chestionare a fost aprobat de către Comisia
de Etică şi au fost incluse în sondaj doar persoanele care şi-au dat acceptul scris în urma
informaţiilor primite privind scopul şi modul de completare al acestor chestionare.
Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS 11 şi prelucrate cu
funcţiile statistice la care acestea se pretează: t-Student test, testAnova, coeficient de
corelaţie Pearson şi Spearman, Paired Samples Test.
CAPITOLUL 9 REZULTATE
9.1. PRIMA ETAPĂ A STUDIULUI
Cele 30 de paciente obeze luate în studiu în prima parte a studiului aveau vârsta
cuprinsă între 16 şi 56 ani (cu o medie de 39,60+/- 12,48 ani), un BMI cuprins între 30,7
kg/m2 si 53,6 kg/m
2 (cu o medie de 41,36 +/- 8,12 kg/m
2) şi nu prezentau contraindicaţii
pentru tehnica de UAM. Din cele 30 de paciente obeze aflate în premenopauză
(menopauza duce la creşteri ale valorilor de leptină), 4 paciente au fost diagnosticate cu
DZ tip 2 noninsulinonecesitant tratat prin ajustarea dietei, iar 7 paciente au fost
diagnosticate cu HTA tratată farmacologic cu diuretice şi inhibitori de enzimă de
conversie. Un grad uşor de hipercolesterolemie a fost pus în evidenţă la 17 paciente, în
timp ce 2 paciente aveau hipertrigliceridemie şi nici una nivele scăzute de HDL-
colesterol. Nu au mai fost înregistrate alte comorbidităţi sau tratamente farmacologice în
afara celor enunţate mai sus.
În timpul intervenţiei, raportul infiltrat/aspirat a corespuns indicaţiilor tehnice ale
acestei metode, nedepăşind un raport de 1 :1 (valoarea medie 0,6 +/- 1 :1). Astfel,
cantitatea medie de infiltrat a fost de 11,86 +/- 2,50 litri (cu un minim de 8 litri şi un
maxim de 17 litri). Cantitatea medie de lipoaspirat a fost de 17,39 +/- 4,88 litri (cu un
minim de 9 litri şi un maxim de 26,3 litri). Valoarea sa medie a fost de 0,70 +/- 0,11 (un
minim de 0,41 şi un maxim de 0,96. Timpul administrării de ultrasunete la nivelul tuturor
regiunilor corporale afectate a fost în medie de 101,53 +/-25,70 minute (minim 56 minute
şi maxim 154 minute). Cu ajutorul ultrasunetelor s-au aspirat în medie 51,93 +/- 7,14
ml/min (minim 43 ml/min şi maxim 65 ml/min). Restul cantităţii de grăsime emulsionată
a fost aspirată prin metoda de liposucţie tradiţională.
Infiltratul a variat de la 8 la 17 litri, cu o medie a lotului de 11,86 litri, corelându-
se semnificativ cu BMI-ul crescut al pacientului (r= 0,449 ; p=0,013).
Cantitatea de aspirat a variat de la 9 la 26,3 litri, cu o medie a lotului de 17,39
litri. La subiecţii acestui lot, cu cât BMI-ul pacientului a fost mai crescut cu atât
cantitatea de aspirat a fost mai mare (r= 0,616 ; p=0,000).
Raportul infiltrat/aspirat s-a corelat indirect cu BMI-ul, semnificativ din punct de
vedere statistic (r= -0,474; p=0,008).
Cantitatea de aspirat total cu U.S. a variat de la 2,7 la 7,9 litri, cu o medie a
lotului de 5,31 litri. La peste 60% din pacienţii acestui lot de studiu cu cât BMI-ul a fost
mai crescut cu atât cantitatea de aspirat total a fost mai mare (r= 0,601 ; p=0,000).
Rata complicaţiilor postoperatorii a fost de 43,3%: serom (10 paciente),
necroză tegumentară (2 paciente), arsuri (1pacientă).
Beneficiile estetice aduse de această metodă pot fi observate imediat postoperator
şi se menţin şi la distanţă.
6
La controalele postoperatorii repetate la 1, 3, 6 luni şi 1 an postoperator a fost
evaluat gradul de satisfacţie al pacientelor. 70% au fost foarte satisfăcute, 20%
satisfăcute, 10% puţin satisfăcute. 70% dintre paciente au declarat că ar recomanda UAM
şi altora.
BMI şi parametrii antropologici scad în primele 6 luni şi ulterior se menţin la
valori scăzute şi la 1 an postoperator.
BMI are valori mai mari de 35 kg/m2
(obezitate morbidă) în 20 cazuri (66,6%).
Faţă de BMI-ul înregistrat preoperator (41,37 kg/m2), se remarcă scăderi
semnificative statistic ale valorilor medii de la o etapă la alta a studiului (p=0,000), cu
valori medii uşor mai reduse în prima lună (38,23kg/m2), până la o valoare medie de
38,28 kg/m2 după un an de la intervenţia chirurgicală ( fig.34).
35
36
37
38
39
40
41
42
kg
/m2
BMI
IMC preoperator
BMI 1 zi
BMI 3 zile
BMI 1 lună
BMI la 6luni
BMI 1 an
Fig.34: Valori medii ale BMI la lotul 1 pre şi postoperator
La 6 luni postoperator, evoluţia BMI a evidenţiat la aproximativ 53% dintre
subiecţi o scădere semnificativă statistic (p=0,02) cu peste 10 puncte procentuale,
frecvenţă care se menţine şi la 1 an postoperator.
În funcţie de vârstă, evoluţia BMI a înregistrat corelaţii semnificative, chiar
dacă valorile BMI au scăzut atât la 6 luni cât şi la un an postoperator, la peste 77% dintre
subiecţii lotului 1 se remarcă la vârste mai înaintate un BMI peste 40 kg/m2
Faţă de circumferinţa toracelui inferior înregistrată preoperator (105,47 cm), se
remarcă scăderi semnificative statistic ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator
(p=0,000), atingând o valoare medie de 101,70 cm după un an de la intervenţia
chirurgicală (fig.38).
99
100
101
102
103
104
105
106
cm
circumferinţă torace inferior
preoperator
6 luni
1 an
7
Fig.38: Valori medii ale circumferinţei toracelui inferior la lotul 1 pre şi
postoperator
La 6 luni postoperator, scăderea circumferinţei toracelui inferior s-a înregistrat cu
ponderi variind de la 0,8% la 9,8%, cu o valoare medie a descreşterii de 3,25% (3,5+/-3,5
cm). Aceste scăderi nu au fost semnificative statistic (p=0,000).După un an de la
intervenţia chirurgicală, scăderea circumferinţei toracelui inferior a variat de la 0,8% la
11,4%, cu o valoare medie a descreşterii de 3,39% (3,7 +/-3,5 cm). Aceste scăderi nu au
fost semnificative statistic (p=0,000).
La aproximativ 40% dintre subiecţii din lotul 1 se remarcă faptul că circumferinţa
toracel Corelaţia Spearman a evidenţiat la aproximativ 64% dintre subiecţii lotului 1
corelaţia semnificativă a circumferinţei toracelui inferior cu BMI-ul crescut .
Faţă de circumferinţa taliei înregistrată preoperator (115,40 cm), se remarcă
scăderi semnificative statistic ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000),
atingând o valoare medie de 106,70 cm după un an de la intervenţia chirurgicală (fig.43).
102
104
106
108
110
112
114
116
cm
circumferinţă talie
preoperator
6 luni
1 an
Fig. 43: Valori medii ale circumferinţei taliei la lotul 1 pre şi postoperator
La 6 luni postoperator, scăderea circumferinţei taliei (cu 8,4+/-2,1 cm) a fost
semnificativă din punct de vedere statistic (p=0,000) şi s-a înregistrat cu ponderi variind
de la 3,6% la cca 10,6%, cu o valoare medie a descreşterii de 7,31% . După un an de la
intervenţia chirurgicală, scăderea circumferinţei taliei (cu 8,9+/-2,4 cm) a variat de la
3,6% la 10,9%, cu o valoare medie a descreşterii de 7,56% şi a fost semnificatică din
punct de vedere statistic (p=0,000).
La peste 60% dintre subiecţii din lotul 1 se remarcă faptul că circumferinţa taliei
mare s-a corelat semnificativ cu vârsta înaintată.
Corelaţia Spearman a evidenţiat la 76-79% dintre subiecţii lotului 1 corelaţia
semnificativă a circumferinţei taliei cu BMI-ul crescut.
Faţă de circumferinţa şoldului înregistrată preoperator (126,83 cm), se remarcă
scăderi semnificative statistic ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000),
atingând o valoare medie de 115 cm după un an de la intervenţia chirurgicală (fig.48).
8
108
110
112
114
116
118
120
122
124
126
128
cm
circumferinţă şold
preoperator
6 luni
1 an
Fig. 48: Valori medii ale circumferinţei şoldului la lotul 1 pre şi postoperator
La 6 luni postoperator, scăderea circumferinţei şoldului (cu 11,3+/- 3,01 cm) s-a
înregistrat cu ponderi variind de la 5% la 14,7%, cu o valoare medie a descreşterii de
8,89% şi a fost semnificativă statistic (p=0,000) .După un an de la intervenţia
chirurgicală, scăderea circumferinţei şoldului a variat de la 4,2% la 16,4%, cu o valoare
medie a descreşterii de 9,31%, descreştere (cu 11,8+/- 3,2 cm) care a fost semnificativă
statistic (p=0,000).
La 46-48% dintre subiecţii din lotul 1 se remarcă faptul că circumferinţa şoldului
mare s-a corelat semnificativ cu vârsta înaintată.
Corelaţia Spearman a evidenţiat la 60-63% dintre subiecţii lotului 1 corelaţia
semnificativă a circumferinţei şoldului cu BMI-ul crescut.
Faţă de circumferinţa coapsei înregistrată preoperator (75,33 cm), se remarcă
scăderi semnificative statistic ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000),
atingând o valoare medie de aproximativ 67 cm după un an de la intervenţia chirurgicală
( fig. 53).
62
64
66
68
70
72
74
76
cm
circumferinţă coapsă
preoperator
6 luni
1 an
Fig. 53: Valori medii ale circumferinţei coapsei la lotul 1
La 6 luni postoperator, scăderea circumferinţei coapsei (cu 8,1 +/-3,3 cm) s-a
înregistrat cu ponderi variind de la 1% la cca 20%, cu o valoare medie a descreşterii de
10,80% şi a fost semnificativă statistic (p=0,000). După un an de la intervenţia
chirurgicală, scăderea circumferinţei coapsei (cu 8,3+/-3,3 cm) a variat de la 0% la
21,7%, cu o valoare medie a descreşterii de 11,07% şi a fost semnificativă statistic
(p=0,000).
La aproximativ 49% dintre subiecţii lotului 1 se remarcă faptul că circumferinţa
coapsei mare s-a corelat semnificativ cu vârsta înaintată.
Corelaţia Spearman a evidenţiat la peste 60% dintre subiecţii lotului 1 corelaţia
semnificativă a circumferinţei coapsei cu BMI-ul crescut.
9
Faţă de greutatea medie înregistrată preoperator (105,55 kg), se remarcă scăderi
semnificative statistic ale valorilor medii de la o etapă la alta a studiului (p=0,000), cu
valori medii uşor mai reduse în prima lună (98 kg), până la o valoare medie de 95,13 kg
după un an de la intervenţia chirurgicală ( fig.58).
88
90
92
94
96
98
100
102
104
106
kg
greutate
preoperator
1 zi
3 zile
1 lună
6 luni
1 an
Fig. 58: Evoluţia valorilor medii ale greutăţii la lotul 1
La 6 luni postoperator, la aproximativ 47% dintre subiecţii din lotul 1 s-a
înregistrat o scădere semnificativă statistic (p=0,000) a greutăţii cu peste 10 puncte
procentuale, frecvenţă care se menţine şi la 1 an postoperator .
Între vârstă şi greutate s-au înregistrat corelaţii directe de intensitate moderată,
atât la 6 luni cât şi la un an postoperator, la peste 60% dintre subiecţi s-au evidenţiat la
vârste înaintate greutăţi corporale mari.
Comparativ cu valorile medii ale leptinei înregistrate preoperator (27,39 ng/ml),
la 1 zi după intervenţia chirurgicală se remarcă o creştere nesemnificativă statistic de
aproximativ 6 ng/ml, după care urmează o scădere semnificativă statistic ale valorilor
medii în prima lună, atingând o valoare medie de 20,88 ng/ml, valori medii care mai scad
uşor, semnificativ statistic, până la finalul studiului (20,57 ng/ml) (p=0,008) ( fig.62).
0
5
10
15
20
25
30
35
ng
/ml
leptina
BMI preop
BMI 1 zi
BMI 3 zile
BMI 1 lună
BMI 6 luni
BMI 1 an
Fig. 62: Valori medii ale leptinei la lotul 1
Testul t, aplicat perechilor de serii de valori ale leptinei în funcţie de momentul
studiului faţă de cele înregistrate preoperator evidenţiază corelaţii semnificative
(p=0,000), ceea ce demonstrează că la 1 zi postoperator valorile individuale ale leptinei
au crescut la toţi pacienţii, după care în etapele următoare aceste valori scad semnificativ
la tot lotul .
În prima zi postoperator, diferenţele procentuale ale leptinei au variat de la 5,79%
10
la 52,50% cu o medie procentuală de 28,74%, după care începând cu cea de a 3-a zi se
înregistrează scăderi 25% de până la 48% ale valorilor individuale ale leptinei,
înregistrând o valoare medie a scăderii procentuale de aproximativ 30% care se
stabilizează la 6 luni după intervenţia chirurgicală.
Valorile individuale ale leptinei au fost mai crescute la vârste înaintate,
corelaţiile directe, atât pre cât şi postoperator, au fost semnificative din punct de vedere
statistic.
Valorile individuale ale leptinei s-au corelat semnificativ cu BMI, valorile
crescute ale leptinei s-au asociat cu valori crescute ale BMI-ului, atât preoperator cât şi
postoperator .
Corelaţia dintre circumferinţa taliei cu leptina a fost directă, semnificativă din
punct de vedere statistic (p=0,000), la 70-80% dintre pacienţi valorile crescute ale leptinei
s-au asociat cu valori crescute ale circumferinţei taliei, atât pre- cât şi postoperator.
Corelaţia dintre circumferinţa coapsei cu leptina a fost directă, semnificativă
din punct de vedere statistic (p=0,000), la aproximativ 63% dintre pacienţii cu valorile
crescute ale leptinei au asociat valori crescute ale circumferinţei coapsei, atât pre- cât şi
postoperator.
Circumferinţa şoldului cu leptina a prezentat o corelaţie directă, semnificativă
statistic (p=0,000), preoperator la 64% dintre pacienţii cu valorile crescute ale leptinei s-
au evidenţiat valori crescute ale circumferinţei şoldului, în timp ce postoperator ponderea
a fost de aproximativ 60% atât la 6 luni cât şi la 1 an după intervenţie.
Corelaţia dintre circumferinţa toracelui inferior cu leptina a fost directă,
semnificativă din punct de vedere statistic (p=0,000), la aproximativ 63-65% dintre
pacienţii cu valorile crescute ale leptinei au asociat valori crescute ale circumferinţei
toracelui inferior, atât pre- cât şi postoperator.
Postoperator, la aproximativ 56-60% dintre subiecţii lotului 1, se constată că
valorile individuale ale leptinei s-au corelat direct, semnificativ din punct de vedere
statistic (p=0,000), cu aspiratul total cu US. Postoperator, la aproximativ 57-62% dintre
subiecţii lotului 1, se constată că valorile individuale ale leptinei s-au corelat direct,
semnificativ din punct de vedere statistic (p=0,000) cu cantitatea de aspirat.
Postoperator, se constată că valorile individuale ale leptinei s-au corelat direct şi
semnificatic din punct de vedere statistic (p=0,012; p=0,033; p=0,032; p=0,031; p=0,027)
cu cantitatea de infiltrat, la aproximativ 40-45% dintre subiecţii cu infiltrat crescut s-au
evidenţiat asocieri cu valori crescute ale leptinei.
Postoperator, se constată că valorile individuale ale leptinei s-au corelat indirect,
semnificativ statistic, cu raportul infiltrat/aspirat, la aproximativ 44-49% dintre
subiecţii cu raportul infiltrat/ aspirat crescut s-au evidenţiat asocieri cu valori scăzute ale
leptinei.
9.2 A DOUA PARTE A STUDIULUI (LOT 2)
În a doua parte a studiului s-a luat în studiu un lot de 30 persoane, 10 bărbaţi şi
20 femei, cu vârste cuprinse între 16 şi 60 ani (36,7 +/- 13.9) şi un BMI cuprins între 30,1
şi 55,1 kg/m2 (38,6 +/- 6,3) şi s-au evaluat răspunsurile date la 2 chestionare.
9.2.1. CHESTIONARUL PERSONAL DE OPINIE
Răspunsurile acestui lot la chestionarul personal de opinie au condus la
următoarele constatări:
11
18 persoane (60%) (5 bărbaţi şi 13 femei) aveau obezitate morbidă.
în momentul studiului din cele 40 % persoane cu obezitate de gradul I şi
II, fără comorbidităţi doar 20% urmau tratament medical şi din aceştia doar 10%
au beneficiat de un tratament complet (minim 1an) şi care s-a dovedit eficient. În
30% din cazuri tratamentul medical care trebuie instaurat sau continuat, se poate
dovedi eficient sau nu. În cazul in care tratamentul se dovedeşte ineficient după
un an şi pacienţii nu au contraindicaţii, ei devin candidaţi pentru UAM, chirurgia
bariatrică neavând indicaţii în acest caz.
din cele 60% persoane cu obezitate morbidă, potenţial candidate pentru
tehnici chirurgicale doar 9 (30%) prezentau indicaţii pentru chirurgia bariatrică şi
5 (16,6%) pentru tehnica de UAM.
în cazul ineficienţei tratamentului medical la cei 30% din pacienţii fără
obezitate morbidă, 46,6% din pacienţi vor prezenta indicaţii pentru o alternativă
terapeutică, inclusiv UAM.
informaţiile deţinute de cele 30 persoane în legătură cu tehnicile
chirurgicale de tratament ale obezităţii erau precare şi sursa acestora a fost
reprezentată într-o foarte mică măsură (16,6%) de un medic.
dată fiind această situaţie, complianţa persoanelor cu privire la acestă
tehnică a fost foarte mică (16,6).
fişa informativă anexată chestionarului în cauza a fost decisivă, ducând
la creşterea semnificativă a complianţei persoanelor (de 3,6 ori).
toţi pacienţii şi-au arătat interesul de a fi incluşi într-un program
terapeutic special dedicat pacienţilor obezi, care să includă: dietă, sport,
psihoterapie, chirurgie bariatrică, UAM şi alte tehnici de remodelare corporală.
În ce priveşte informaţiile deţinute de cele 30 persoane în legătură cu tehnicile
chirurgicale de tratament ale obezităţii, doar 11 pacienţi (36,6%), cu vârste cuprinse între
16 şi 29 ani deţineau informaţii sumare referitoare la tehnicile de chirurgie bariatrică şi
doar 4 persoane cu vârste între 25 şi 36 ani (13,3%) deţineau informaţii cu privire la
tehnica de UAM. Sursa de informaţii în 5 cazuri (16,6%) a fost reprezentată de medicul
curant şi în 10 cazuri (33,3%) a fost reprezentată de Internet. Data fiind această situaţie,
complianţa evaluată a persoanelor cu privire la acestă tehnică a fost foarte mică
(16,6%), doar 5 pacienţi din 30 acceptând o astfel de tehnică. În urma citirii fişei
informative anexate chestionarului în cauza, s-a constat o creştere semnificativă a
complianţei evaluate a persoanelor (de 3,6 ori), 18 (60%) dintre acestea luând în calcul şi
o astfel de alternativă.
În ciuda cunoştinţelor sumare deţinute în legătură cu mijloacele de tratament ale
obezităţii, toţi pacienţii şi-au arătat interesul de a fi incluşi într-un program
terapeutic pentru pacienţii obezi, care să includă: dietă, sport, psihoterapie, chirurgie
bariatrică, megaliposucţia cu ultrasunete şi alte tehnici de remodelare corporală.
9.2.2. CHESTIONARUL DE CALITATE A VIEŢII DUKE HEALTH PROFILE
Scorurile mai ridicate la Duke Health Profile indică o stare mai proastă a calităţii
vieţii pacienţilor. Pentru sănătatea fizică, mentală, socială, generală, autostimă şi
sănătatea percepută, 100 indică statusul de sănătate cel mai bun şi 0 indică cel mai rău
status de sănătate. Pentru anxietate, depresie, anxietate-depresie, durere şi incapacitate,
100 indică cel mai rău status de sănătate şi 0 indică cel mai bun status de sănătate.
Rezultatele evaluării acestui chestionar (anexa 3) au subliniat încă o dată faptul că
12
obezitatea este o afecţiune adesea neglijată datorată lipsei de durere (Scor Durere 38,3 +/-
33,9) dar foarte severă prin complicaţiile morbide pe care le asociază (Scor Incapacitate
60 +/- 33,2).
Interpretarea scorurilor la nivelul celor 10 scale ale chestionarului a evidenţiat o
alterare importantă a calităţii vieţii atât pe plan fizic (43,3 +/- 24,4), psihic (55,3 +/- 40,1)
cât şi pe plan socio-profesional (51,6 +/- 30,5). Majoritatea pacienţilor au o percepţie
reală (45 +/- 37,9) asupra stării lor generale, precare de sănătate (50,06 +/- 25,6). Din
avest motiv noi am notat o scădere a scorului care indică autostima (53,3 +/- 35,7) şi o
creştere a celui care indică instalarea depresiei şi a anxietăţii (Duke-Ad Score 44,4 +/-
32,05).
Am notat la ambele sexe, faptul că, cu cât persoana este mai tânără, cu atât
percepţia mentală asupra malatiei este mai accentuată şi de multe ori nu concordă cu
realitatea. De aceea, deşi aceste persoane prezintă un grad mai puţin sever de obezitate şi
un status fizic mai bun decât a persoanelor mai în vârstă şi cu un BMI mai mare, ele
prezintă o alterare mai importantă a calităţii vieţii pe plan psihic şi socio-profesional.
Anxietatea şi depresia este mult mai prezentă în cadrul acestu grup de persoane tinere.
CAPITOLUL 10 DISCUŢII
Obezitatea este o condiţie medicală gravă. Comorbidităţile legate de obezitate
(DZ tip 2, HTA, deficienţe grave ale funcţiei respiratorii, apneea de somn, sindrom
metabolic, dereglări hormonale, etc.) sunt responsabile de scăderea speranţei de viaţă la
femei cu 9 ani şi la bărbaţi cu 12 ani. 2,5 milioane de decese pe an sunt atribuite
condiţiilor legate de obezitate 319
.
Rezultatele obţinute în acest studiu au fost similare cu cele obţinute în 2008 de
Luca Busetto, cercetarea având loc în aceeaşi clinică de Chirurgie Plastică şi sub
îndrumarea aceluiaşi profesor, fiind de fapt o continuare şi o completare a studiului
anterior, din dorinţa de a demonstra fiabilitatea rezultatelor anterioare pe un lot mai mare
de pacienţi (dublu) şi cu un follow-up mai îndelungat (la 1 an).
La lotul 1 s-a înregistrat o corelare directă între vârstă şi greutatea preoperatorie a
pacienţilor investigaţi (r= 0,633; p<0,001) şi o corelare indirectă între vârstă şi înălţimea
pacienţilor investigaţi (r= -0,627; p<0,001). Se remarcă o varianţă foarte amplă a seriilor
de valori ale înălţimii, variind de la 1,49 la 1,78m. S-a înregistrat o asociere semnificativă
a valorilor crescute ale greutăţii cu valori mai reduse ale înălţimii (r= -0,361; p=0,05),
sugerând obezitate pe cazuistica lotului 1. Corelaţia puternică dintre BMI preoperator şi
vârstă (r= 0,779; p<0,001) evidenţiază prezenţa obezităţii de grad mai mare la vârste
înaintate. Acest lucru poate sugera fie o lipsă de tratament adecvat a obezităţii la aceste
paciente, fie ineficienţa tratamentului urmat, fie o lipsă de complianţă a pacientelor la
tratamentul indicat de medic.
Aceste paciente au fost supuse tehnicii de UAM, în urma semnării
consimţământului informat. Cantitatea soluţiei infiltrate a variat de la 8 la 17 litri, cu o
medie a lotului de 11,86 litri, iar cantitatea de lipoaspirat a variat de la 9 la 26,3 litri, cu
o medie a lotului de 17,39 litri. Atât cantitatea de infiltrat (r= 0,449 ; p=0,013), cât şi cea
de lipoaspirat (r= 0,616 ; p=0,000) s-a corelat semnificativ cu BMI-ul crescut al
pacientului, în timp ce raportul infiltrat-aspirat s-a corelat indirect cu BMI-ul,
semnificativ din punct de vedere statistic (r= -0,474; p=0,008). La subiecţii acestui lot, cu
cât gradul de obezitate al pacientului a fost mai crescut cu atât cantitatea de infiltrat şi cea
de lipoaspirat a fost mai mare, cantitatea de lipoaspirat depăşind însă pe cea a soluţiei
13
infiltrate. Cantitatea de aspirat total cu US a variat de la 2,7 la 7,9 litri, cu o medie a
lotului de 5,31 litri. La peste 60% din pacienţii acestui lot de studiu cu cât BMI-ul a fost
mai crescut cu atât cantitatea de aspirat total cu US a fost mai mare (r= 0,601 ; p=0,000),
pentru a facilita ulterior timpul de liposucţie tradiţională.
Trebuie menţionat faptul că nu s-au înregistrat complicaţii sistemice iar
complicaţiile locale au fost minore: serom (10 paciente), necroză tegumentară (2
paciente), arsuri (1pacientă). Acestea au fost soluţionate în mod favorabil. Nu a fost nici
o asociere între numărul de complicaţii şi regiunea corpului, vârstă, sex, sau BMI. Cele 2
cazuri de necroză tegumentară au survenit la pacientele fumătoare care nu au respectat
recomandarea de a întrerupe fumatul cu minim 2 săptămâni preoperator. Complicaţia de
arsură a fost un incident de tehnică operatorie, survenit ca urmare a mişcărilor prea
superficiale ale sondei de US. Arsurile de contact între sondă şi tegument, la nivelul
locurilor de introducere ale sondei, au fost evitate prin utilizarea unot teci de răcire şi
protecţie. Din fericire, incidenţa acestor complicaţii scade în mod semnificativ cu
experienţa, fapt argumentat de studii recente. Astfel, Roustaei N et. al 338
raportează la
609 operaţii de UAM o rată a complicaţiilor de 1,36%. Rata complicaţiilor UAM este mai
mică decât în cazul chirurgiei bariatrice. În plus, natura acestor complicaţii este mai mult
de ordin estetic şi mai puţin de ordin medical, complicaţiile majore fiind foarte rare257
.
Aceste complicaţii apar de cele mai multe ori pe perioada curbei de învăţare a tehnicii
care este suficient de lungă340
. Zukowski ML et. al 341
, după un studiu efectuat în 1997 pe
84 de pacienţi la care s-a practicat UAM în cadrul Naval Medical Center, Portsmouth,
VA, afirmă că există o curbă de învăţare abruptă a procedurii, care implică un minim de
30 de pacienţi şi necesită o mare atenţie la detalii în ceea ce priveşte volumul de soluţie
infiltrată şi timpul de aspiraţie cu ultrasunete.
Controalele postoperatorii repetate la 1, 3, 6 luni şi 1 an postoperator au pus în
evidenţă faptul că liposucţia, prin beneficiile de ordin estetic aduse pacientelor, a redat
marii majorităţi (90%) a pacientelor satisfacţia şi autostima. Aceste rezultate se explică
prin faptul că pacientele au înţeles importanţa pe care o are complianţa lor în ceea ce
priveşte schimbarea regimului de viaţă şi respectarea acestuia în timp şi demonstrează că
selecţia pacientelor acceptate pentru o astfel de operaţie a fost una atentă ţi corect făcută.
O astfel de selecţie nu ar fi fost posibilă fără existenţa unei echipe mixte: nutriţionist,
chirurg generalist, chirurg plastician, psihiatru, psiholog.
Chirurgul trebuie să înţeleagă exact care sunt expectativele pacientului. Unele
aşteptări sunt nerealiste şi exagerate, motiv pentru care în final unii pacienţi nu sunt pe
deplin satisfăcuţi de rezultat. Iată de ce, explicaţia detaliată a limitelor procedurii de
liposucţie, a riscurilor şi a complicaţiilor devine o necesitate. Pacientul trebuie să
înţeleagă că o intervenţie chirurgicală, în medie, nu obţine rezultate perfecte şi că mici
retuşuri pot fi necesare ulterior pentru a optimiza rezultatul. Trebuie evitaţi pacienţii cu
personalitate dismorfică, caz în care pacientul nu are o problemă semnificativă, dar
percepe o problemă gravă. Chirurgul nu poate satisface acest tip de pacient.
70% dintre paciente au declarat că ar recomanda UAM şi altora. Pacientele care
nu au câştigat în greutate, după procedura de UAM, pacientele care au fost mulţumite de
aspectul corpului lor, pacientele a căror dimensiuni vestimentare au scăzut după UAM şi
pacientele cu încredere în propriul corp au arătat un grad mai mare de satisfacţie.
Parametrii antropologici ai pacientelor au scăzut semnificativ statistic la 6 luni
postoperator şi s-au menţinut la valori scăzute şi la un an postoperator.
Faţă de BMI-ul înregistrat preoperator (41,37 kg/m2), se remarcă scăderi
semnificative ale valorilor medii de la o etapă la alta a studiului (p=0,000), cu valori
medii uşor mai reduse în prima lună (38,23kg/m2), până la o valoare medie de 38,28
kg/m2 după un an de la intervenţia chirurgicală. La 6 luni postoperator, evoluţia BMI a
14
evidenţiat la aproximativ 53% dintre subiecţi o scădere cu peste 10 puncte procentuale,
frecvenţă care se menţine şi la 1 an postoperator. La peste 77% dintre subiecţii lotului 1
se remarcă la vârste mai înaintate un BMI peste 40 kg/m2
(obezitate morbidă).
Valorile greutăţii corporale în preoperator variază între 90 kg şi 137,2 kg şi
depaşesc valorile greutăţilor ideale cu 44,6+/-19,17 Kg (cu variaţii între 19 kg şi 78 kg în
plus). 33.3% dintre paciente au obezitate de gradul I, 6,66% de gradul II şi 60% de gradul
III. Toate pacientele cu obezitate de tip II şi III prezentau obezitate morbidă. Faţă de
greutatea medie înregistrată preoperator (105,55 kg), se remarcă scăderi semnificative ale
valorilor medii de la o etapă la alta a studiului (p=0,000), cu valori medii uşor mai reduse
în prima lună (98 kg), până la o valoare medie de 95,13 kg după un an de la intervenţia
chirurgicală, scăzând pe măsură ce scade edemul postoperator. La 6 luni postoperator, la
aproximativ 47% dintre subiecţii din lotul 1 s-a înregistrat o scădere a greutăţii cu peste
10 puncte procentuale, frecvenţă care se menţine şi la 1 an postoperator. La peste 60%
dintre subiecţi s-au evidenţiat la vârste înaintate greutăţi corporale mari.
Faţă de circumferinţa toracelui inferior înregistrată preoperator (105,47 cm), se
remarcă scăderi semnificative ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000),
atingând o valoare medie de 101,70 cm după un an de la intervenţia chirurgicală. La 6
luni postoperator, Valoare medie a descreşterii circumferinţei toracelui a fost de 3,25%
(3,5 +/- 3,5 cm) la 6 luni şi de 3,39% (3,7 +/- 3,5 cm) la 1 an. La aproximativ 40% dintre
subiecţii din lotul 1 se remarcă faptul că cu cât vârsta este mai înaintată cu atât
circumferinţa toracelui inferior este mai crescută. La aproximativ 64% dintre subiecţii
lotului 1 circumferinţa toracelui inferior este cu atât mai mare cu cât BMI-ul este mai
crescut, deci obezitatea mai mare.
Scăderile par să fie nesemnificative din punct de vedere statistic (p>0,05) faţă de
scăderile celorlalţi parametri antropologici. Acest lucru se poate datora faptului că
lipoaspiraţia este foarte eficientă la nivelul coapselor, şoldurilor şi abdomenului inferior,
întrucât grăsimea acumulată în aceste regiuni de cele mai multe ori nu poate fi eliminată
prin dietă şi exerciţii fizice. La nivelul toracelui inferior, însă, depozitele grăsoase nu sunt
la fel de importante ca şi în celelalte regiuni şi în plus, liposucţia la acest nivel este mai
dificil de practicat şi are anumite limite. Liposucţia la nivelul regiunii costale necesită
aplicarea unei presiuni cu ajutorul mâinii non-dominante la nivelul rebordului costal
pentru a evita perforaţia toracică cu canula. Durerea toracică severă, în special cu
dispnee, poate indica o astfel de perforaţie şi instalarea pneumotoraxului. Radiografia
toracică pune diagnosticul. Drenajul pneumotoraxului este necesar în vederea ameliorării
durerii şi dispneei 251
. Iată de ce, un chirurg cu experienţă nu va insista niciodată asupra
acestei regiuni şi astfel, cantitatea de lipoaspirat va fi tot timpul mai mică comparativ cu
celelalte regiuni corporale.
Faţă de circumferinţa taliei înregistrată preoperator (115,40 cm), se remarcă
scăderi semnificative ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000), atingând o
valoare medie de 106,70 cm după un an de la intervenţia chirurgicală. Valoare medie a
descreşterii circumferinţei taliei a fost de 7,31% (8,4 +/- 2,1 cm) la 6 luni şi de 7,56%
(8,9 +/- 2,4 cm) la 1 an. La peste 60% dintre subiecţii din lotul 1 se remarcă faptul că
circumferinţa taliei mare s-a corelat semnificativ cu vârsta înaintată. La 76-79% dintre
subiecţii lotului 1 circumferinţei taliei a fost cu atât mai mare cu cât BMI-ul a fost mai
crescut, deci gradul de obezitate mai mare. Multe studii au confirmat asocierea între BMI
şi circumferinţa taliei, cu obezitatea şi conţinutul de grăsime. BMI corelează puternic cu
măsurătorile masei de grăăsime, dar nu distinge masa de grăsime de masa musculară 342
.
În schimb, Circumferinţa taliei oferă o unitate de măsură acceptabilă din punct de vedere
clinic pentru evaluarea conţinutului de grăsime abdominală a unui pacient343
. Având în
vedere recomandările OMS 345
în ceea ce priveşte circumferinţa taliei şi faptul că aceasta
15
este un factor de predicţie în afecţiunile legate de obezitatea abdominală (HTA, boli
coronariene, DZ de tip 2, accidente vasculare cerebrale), toate pacientele luate în studiu
în această lucrare prezintă un risc crescut substanţial (circumferinţa taliei ≥ 88cm la
femei), având valorile taliei cuprinse între 100 şi 147 cm (115,40 +/- 12,84). Deşi
circumferinţa taliei se reduce cu 8,9 +/- 2,4 cm la 1 an faţă de valorile din preoperator, ea
nu se reduce la valori sub 88cm (valoarea medie de 106,50 +/- 12,73). Este important de
avut în vedere valorile crescute ale acestei circumferinţe, ştiindu-se legătura dovedită
ştiinţific între valoarea circumferinţei taliei şi riscul de boli cardiovasculare sau DZ de tip
2, mai ales că sunt luate în discuţie şi paciente tinere 342.
BMI şi circumferinţa taliei se
corelează bine cu concentraţia de leptină la lotul de pacienţi luat în studiu. Acest lucru se
datorează relaţiei strânse între BMI, circumferinţa taliei şi conţinutul de grăsime din
organism , în plus faţă de responsabilitatea ţesutului visceral şi subcutanat de a produce
leptină 346
. Prezentul studiu a constatat că există o relaţie pozitivă între BMI şi
circumferinţa taliei, ceea ce înseamnă că orice creştere a BMI va fi urmată de creşterea
circumferinţei taliei şi a concentraţiei de leptină. Acest studiu a arătat o tendinţă liniară a
BMI, circumferinţa taliei şi leptinei.
Faţă de circumferinţa şoldului înregistrată preoperator (126,83 cm), se remarcă
scăderi semnificative ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000), atingând o
valoare medie de 115 cm după un an de la intervenţia chirurgicală. Valoare medie a
descreşterii circumferinţei şoldului a fost de 8,89% (11,3 +/- 3,01 cm) la 6 luni şi de
9,31% (11,8 +/- 3,2 cm) la 1 an. La 46-48% dintre subiecţii din lotul 1 se remarcă faptul
că circumferinţa şoldului mare s-a corelat semnificativ cu vârsta înaintată. La 60-63%
dintre subiecţii lotului 1 corelaţia semnificativă a circumferinţei şoldului cu BMI-ul
crescut. În plus, 90% dintre paciente aveau un WHR> 0,85 în preoperator, ceea ce
demonstrează existenţa unei obezităţi importante abdominale, cu un grad mai mare de
risc decât obezitatea de tip ginoid. Deşi valorile circumferinţei taliei şi şoldurilor scad
semnificativ din punct de vedere statistic la 6 luni şi se menţin constante şi la 1 an,
valorile WHR rămân mai mari de 0,85, demonstrând faptul că distribuţia corporală nu se
schimbă şi că rămâne predominantă distribuţia grăsimii abdominale. Acest lucru este
justificat ţi de faptul că, deşi circumferinţa taliei se reduce cu 8,9 +/- 2,4 cm la 1 an faţă
de valorile din preoperator, ea nu se reduce la valori sub 88cm. S-a observat însă că
valoarea medie a WHR creşte la 6 luni şi un an (28,09) comparativ cu cea din preoperator
(27,59). Acest lucru poate sugera faptul că s-a aspirat o cantitate mai mare de ţesut adipos
de la nivelul şoldurilor.
Faţă de circumferinţa coapsei înregistrată preoperator (75,33 cm), se remarcă
scăderi semnificative ale valorilor medii la 6 şi 12 luni postoperator (p=0,000), atingând o
valoare medie de aproximativ 67 cm după un an de la intervenţia chirurgicală. Valoare
medie a descreşterii circumferinţei şoldului a fost de 10,80% (8,1 +/- 3,3 cm) la 6 luni şi
de 11,07% (8,3 +/- 3,3 cm) la 1 an. La aproximativ 49% dintre subiecţii lotului 1 se
remarcă faptul că circumferinţa coapsei mare s-a corelat semnificativ cu vârsta înaintată.
La peste 60% dintre subiecţii lotului 1 corelaţia semnificativă a circumferinţei coapsei cu
BMI-ul crescut. În preoperator 56,6% dintre paciente aveau un WHT> 1,50, ceea ce
demonstrează încă o dată predominanţa obezităţii abdominale în cadrul lotului. Acest
raport rămâne predominant crescut şi la 1 an. Valoarea medie a WHT creşte la 6 luni şi
un an (48,09 şi respectiv 47.98) comparativ cu cea din preoperator (46,28). Acest lucru
poate sugera faptul că s-a aspirat o cantitate mai mare de ţesut adipos de la nivelul
coapselor, distribuţia corporală de tip android persistând.
Având în vedere faptul că rezultatele obţinute la 1 an sunt asemănătoare cu cele
obţinute la 6 luni, putem trage concluzia că pacientele au fost suficient de motivate pentru
a continua programul început în preoperator în vederea menţinerii unei greutăţi constante
16
şi în vederea schimbării stilului de viaţă: exerciţii fizice, modificarea regimului de viaţă
inclusiv a comportamentului alimentar, dietă, terapie medicamentoasă la nevoie.
Leptina este un hormon de natură proteică implicat în reglarea metabolismului
lipidic şi al consumului energetic.
Valorile concentraţiei serice a leptinei în preoperator au avut o valoare medie de
27,39 ng/ml, cu un minim de 11,6 ng/ml şi un maxim de 61,6 ng/ml. Valoarea minimă a
fost înregistrată la cea mai tânără pacientă din lotul 1 (16 ani), cu cel mai mic BMI (30,7
kg/m2). Valoarea maximă a fost înregistrată la cea mai în vârstă pacientă luată în studiu
(56 ani), cu cel mai mare BMI (53,6 kg/m2). Nu au fost incluse în studiu pacientele cu
obezitate uşoară la care valorile leptinei erau în limitele normalităţii. Aceste rezultate
demonstrează că severitatea obezităţii determină concentraţiile de leptină 346,360
.
Comparativ cu valorile medii ale leptinei înregistrate preoperator (27,39 ng/ml),
la 1 zi după intervenţia chirurgicală se remarcă o creştere tranzitorie, nesemnificativă
statistic, de aproximativ 6 ng/ml, după care urmează o scădere semnificativă ale valorilor
medii în prima lună, atingând o valoare medie de 20,88 ng/ml, valori medii care mai scad
uşor până la finalul studiului (20,57 ng/ml) (p=0,008) şi care se stabilizează la valori mai
mici decât valorile de bază.
In faza preoperatorie precoce (1 -3 zile) s-a putut observa o creştere foarte mare a
concentraţiilor de leptină comparativ cu perioada preoperatorie, diferenţele procentuale
ale leptinei au variat de la 5,79% la 52,50% cu o medie procentuală de 28,74% în prima
zi, după care începând cu cea de a 3-a zi se înregistrează scăderi 25% de până la 48% ale
valorilor individuale ale leptinei, înregistrând o valoare medie a scăderii procentuale de
aproximativ 30% care se stabilizează la 6 luni după intervenţia chirurgicală. Valorile
individuale ale leptinei au fost mai crescute la vârste înaintate, corelaţiile directe, atât pre
cât şi postoperator, au fost semnificative din punct de vedere statistic. Acestă creştere a
valorilor de leptină a fost foarte rapidă şi de scurtă durată (acestă creştere dispare în ziua
a -3-a). Din moment ce majoritatea leptinei circulante este produsă de ţesutul adipos alb,
se poate specula că aceste creşteri ale nivelelor de leptină se datorează provenienţei lor
din grăsime 361
. Metodologia utilizată nu ne permite însă de a face diferenţa dacă această
creştere se datorează creşterii nivelelor de leptină din circulaţia generală datorită rupturii
adipocitelor sau dacă este consecinţa sintezei active. Rezultate asemănătoare au fost
publicate şi de Bussetto şi echipa sa 221
. Singura diferenţă observată constă în faptul că,
deşi valoarea medie a creşterii concentraţiei serice de leptină în prima zi postoperator este
asemănătoare (6 µg/ml), Bussetto găseşte această valoarea ca fiind semnificativă din
punct de vedere statistic (p<0,01) în timp ce în studiul nostru această creştere nu este
semnificativă statistic (p=0,07). Putem explica acestă diferenţă dacă considerăm că toate
pacientele ar fi avut o recaţie inflamatorie acută de intensitate asemănătoare, în ciuda
vârstei variabile a acestora. Putem concluziona astfel că, pacientele tinere aveau un
sistem imunitar scăzut, ca urmare a patologiilor asociate (de tip psihiatric sau nu).
Extrapolând şi la celelalte rezultate obţinute de Bussetto în studiul său, nivelul de
adiponectină, cea mai abundentă proteină specific exprimată şi secretată de ţesutul
adipos362
, este redus în faza imediat preoperatorie (1-3 zile). Sinteza de adiponectină de la
nivelul ţesutului adipos a fost inhibată de IL-6 363
şi de către variate elemente implicate în
reacţia acută la leziune, astfel că activatorii α-adrenergici364
şi glucorticoizii 365
. Astfel,
creşterea factorilor proinflamatori (TNF-α, IL-6, rezistină) în paralel cu scăderea
factorilor antiinflamatori (adiponectină) sugerează mai mult existenţa unei reacţii
inflamatorii coordonate decât eliberarea mecanică pasivă a produşilor grăsoşi în sânge.
Creşterea concentraţiilor de leptină în contextul fazei acute de răspuns la stres a fost deja
descrisă în faza precoce postoperatorie după chirurgia majoră 366
. În inflamaţie valoarea
serică a leptinei creşte semnificativ la 12 ore, iar după 24 ore scade şi ramâne la nivele
17
relative constante în următoarele 32-96 ore 368
. Creşterea valorilor leptinei în perioada
imediat postoperatorie sugerează un comportament al leptinei similar proteinelor de fază
acută. Sinteza leptinei în perioada postoperatorie are majoritar sursă extra-adipocitară, la
nivelul celulelor inflamatorii sau adipocitul poate fi stimulat şi poate creşte în condiţii de
inflamaţie sinteza de leptină. Leptina, la pacienţii aflaţi în perioada postoperatorie
precoce după intervenţii chirurgicale majore, cu sindrom de răspuns inflamator sistemic,
este un mediator pro-inflamator cu sursă adipocitară şi majoritar extraadipocitară, cu
dinamică precoce, care intervine în reglarea răspunsului imun prin acţiune la nivelul
SNC. Astfel, leptina poate fi un util biomarker pentru diagnosticul precoce al inflamaţiei
alături de IL-6, TNF-α, IL-1β 370
şi PCR 371
.
În faza tardivă de recuperare după UAM (1 lună – 1an), reacţia inflamatorie
acută observată în perioada precoce postoperatorie dispare rapid şi majoritatea
concentraţiilor de adipocitokine revin la valorile de bază sau chiar la un nivel uşor mai
scăzut conform studiului efectuat de Bussetto et. al. 221
. Similar acestui studiu noi am
observat o stabilizare a concentraţiei de leptină la valori semnificativ statistic mai mici
decat valorile de bază (din preoperator) la 1lună, la 6 luni, 1an după operaţie, pe măsură
ce pacientul a scăzut în greutate (pierdere de masă grăsoasă prin liposucţie). Scăderile de
la 1 an nu sunt însă semnificative statistic comparativ cu cele de la 6 luni .
Postoperator, la aproximativ 56-60% dintre subiecţii lotului 1, se constată că
valorile individuale ale leptinei s-au corelat direct, semnificativ din punct de vedere
statistic (p=0,000), cu aspiratul total cu US. La aproximativ 57-62% dintre subiecţii
lotului 1, se constată că valorile individuale ale leptinei s-au corelat direct, semnificativ
din punct de vedere statistic (p=0,000) cu cantitatea de aspirat. Postoperator, se constată
că valorile individuale ale leptinei s-au corelat indirect cu raportul infiltrat/aspirat, la
aproximativ 44-49% dintre subiecţii cu raportul infiltrat/ aspirat crescut s-au evidenţiat
asocieri cu valori scăzute ale leptinei. Postoperator, se constată că valorile individuale ale
leptinei s-au corelat direct cu cantitatea de infiltrat, la aproximativ 40-45% dintre
subiecţii cu infiltrat crescut s-au evidenţiat asocieri cu valori crescute ale leptinei.
Aceste rezultate demonstrează că valorile mai crescute ale concentraţiei serice de
leptină s-au înregistrat la pacientele la care cantitatea de lipoaspirat a fost mai mare (şi ca
urmare, cantitatea de infiltrat mai mare, în vederea respectării raportului infiltrat/aspirat
de 1:1 / 0,6:1). Acest lucru se poate explica prin faptul că o dată cu aspirarea unei
cantităţi mai mari de ţesut adipos creşte şi numărul de pasaje ale canulei prin ţesut, ceea
ce duce la o reacţie inflamatorie mai puternică, şi ca urmare, o creştere mai pronunţată a
valorile leptinei serice.
În acord cu alte studii care implică cohorte de grupe cu vârstă şi etnie diferite,
rezultatele noastre confirmă că nivelul seric al leptinei se corelează cu cel al depozitelor
adipoase 374
. Când rezervele lipidice cresc, celulele adipoase albe accelerează sinteza de
leptină pentru a semnaliza hipotalamusul că trebuie să reducă aportul alimentar. În
schimb, atunci când rezervele de grăsime diminuă, adipocitele albe reduc sinteza de
leptină pentru a semnala hipotalamusului necesitatea de a creşte aportul de alimente şi de
a reduce cheltuielile de energie
Există dovezi puternice că obezitatea este asociată cu rezistenţa la leptină, atât la
nivel central (SNC) cât şi la nivel periferic (muşchi), şi că acest lucru poate duce la
rezistenţă la insulină şi, prin urmare, la DZ tip 2358
. Rolul leptinei în insulinorezistenţă
este controvers discutat la ora actuală, tendinţa fiind însă aceea de a accepta mai degrabă
un efect favorizant al insulinorezistenţei. Când depozitele de grăsime se reduc prin UAM,
se reduce şi sinteza de leptină, ceea ce duce implicit la scăderea insulinorezistenţei şi,
prin urmare, la scăderea riscului de DZ tip 2.
Prezentul studiu a indicat existenţa unei corelaţii directe, semnificative din punct
18
de vedere statistic între nivelurile serice de leptină, BMI şi parametri antropologici.
Maruna et. al 368
arată că leptina creşte faţă de normal şi creşterea corelează cu TNF-α şi
IL-6, dar nu corelează cu BMI. Numeroase studii arată că la subiecţii sănătoşi există o
puternică corelaţie între BMI şi leptină, corelaţie care se pierde în inflamaţie 376
. Mai
multe studii au arătat ca nivelurile serice de leptină sunt puternic corelate cu BMI 376,379
.
Oricare ar fi concentraţia iniţială, pierderea în greutate din cauza restricţiei alimentare s-a
dovedit a fi asociată cu o scădere serică a leptinei atât la persoanele obeze, cât şi la cele
normoponderale381
.Mai mult, leptina poate servi ca un indicator al conţinutului de
grăsime şi nivelul acesteia poate fi redus prin reducerea masei grăsoase, chiar dacă
valorile BMI rămân neschimbate382
. Pe baza constatărilor de mai sus, concentraţiile de
leptină pot fi considerate ca un marker al gradului de obezitate la om. Rezultatele noastre
concordă cu datele raportate anterior. Astfel s-a observat că, atât în preoperator cât şi în
faza preoperatorie tardivă (după depăşirea fazei inflamatorii postoperatorii precoce),
concentraţiile mai mari de leptină se remarcă la persoanele obeze cu un BMI mai mare,
ceea ce sugerează că efectul leptinei asupra apetitului este diminuat sau absent. Relaţia
semnificativă între concentraţia serică de leptină şi procentul de grăsime corporală
sugerează că adipocitele semnalizează creierului despre dimensiunea depozitelor
adipoase, rezultând în scăderea apetitului şi creşterea cheltuielilor de energie, care,
împreună, vor duce la pierederea în greutate. S-a observat că oamenii care nu dispun de
această proteină au obezitate severă, apetit crescut foarte mult şi rata metabolică redusă 383
. Mai mult decât atât, în contrast, majoritatea persoanelor obeze au nivelul circulant de
leptină ridicat, care nu induce răspunsurile aşteptate (de exemplu, reducerea ingestiei de
alimente şi creşterea cheltuielilor de energie), sugerând existenţa unei rezistenţe la leptină
la subiecţii obezi hiperleptinemici 384
. Majoritatea studiilor arată faptul că aproape toate
persoanele obeze au crescute nivelurile de leptină, probabil datorită creşterii expresiei
genei pentru leptină şi parţial ca urmare a producţiei mai mari de leptină, din cauza masei
mai mari de grăsime 387
. Mecanismele care conduc la rezistenţă la leptină în obezitate
includ limitarea transportului de leptină la nivelul barierei hemato-encefalice, alterarea
expresiei receptorilor de leptină şi inhibarea căilor de semnalizare ale leptinei la nivelul
neuronilor hipotalamici receptivi la leptina387
. Ei nu reuşesc să recepţioneze mesajul de
abstinenţă la alimente dat de nivelurile ridicate de leptină dar sunt totuşi sensibili la
scăderea concentraţiei hormonului. Din acest motiv, atunci când un obez încearcă să
slăbească (în cazul nostru cu ajutorul UAM), hipotalamusul percepe scăderea de leptină
şi stimulează apetitul. Conform unui model homeostatic360
, scăderea concentraţiei de
leptină o dată cu reducerea ţesutului adipos, reprezintă un semnal pentru sistemul
hipotalamic care stimulează centrul foamei şi ca urmare, creşterea aportului alimentar în
vederea recâstigării greutăţii anterioare. În plus creşterea aportului alimentar poate fi şi
cauza unor factori psihologici 388
sau a unor modificări a hormonilor intestinali389
. Aceste
observaţii sugerează faptul că îndepărtarea chirurgicală a ţesutului grăsos , aşa ca şi
pierderea în greutate indusă prin dietă, poate provoca reacţii de adaptare ale organismului
pentru a-şi recâştiga greutatea şi ar trebui să fie luată în considerare în managementul de
lungă durată al pacientelor obeze supuse UAM, sugerând necesitatea instituirii unui
program pentru menţinerea greutăţii.
Epunerea pe termen lung (> 2 săptămâni) la o dietă bogată în grăsimi sau cu
niveluri ridicate de leptină se pare că induce mai multe defecte la nivelul transportului
hemato-encefalic, expresiei receptorilor şi la nivelul căii melanocortinului. Controlul
activităţii biologice a leptinei prin modificarea dietei poate reprezenta o strategie practică
pentru tratamentul obezităţii 390
. Descoperirile din ultimii ani au evidenţiat alte noi
peptide care pot controla apetitul pe căi diverse decât leptina şi dintre care unele
afectează leptina (e.g. agouti-related peptide, colecistochinina, hormonul de eliberare al
19
corticotropinei, galanin, melanocortinele , neuropeptidele Y şi orexinele)392
.
Studii anterioare au evaluat concentraţiile de leptină la grupuri mici de persoane
obeze şi slabe396
. Cu toate acestea, datele preliminare disponibile nu analizează relaţia
dintre concentraţia serică de leptină şi parametrii antropologici.
Corelaţia dintre circumferinţa taliei cu leptina a fost directă, semnificativă din
punct de vedere statistic (p=0,000), la 70-80% dintre pacienţi valorile crescute ale leptinei
s-au asociat cu valori crescute ale circumferinţei taliei, atât pre- cât şi postoperator.
Corelaţia dintre circumferinţa coapsei cu leptina a fost directă, semnificativă din
punct de vedere statistic (p=0,000), la aproximativ 63% dintre pacienţii cu valorile
crescute ale leptinei au asociat valori crescute ale circumferinţei coapsei, atât pre- cât şi
postoperator.
Circumferinţa şoldului cu leptina a prezentat o corelaţie directă, preoperator la 64%
dintre pacienţii cu valorile crescute ale leptinei s-au evidenţiat valori crescute ale
circumferinţei şoldului, în timp ce postoperator ponderea a fost de aproximativ 60% atât
la 6 luni cât şi la 1 an după intervenţie.
Corelaţia dintre circumferinţa toracelui inferior cu leptina a fost directă,
semnificativă din punct de vedere statistic (p=0,000), la aproximativ 63-65% dintre
pacienţii cu valorile crescute ale leptinei au asociat valori crescute ale circumferinţei
toracelui inferior, atât pre- cât şi postoperator.
Rezultatele obţinute de noi (menţinerea greutăţii corporale, a indicilor
antropologici şi a concentratiei serice de leptină la valori mai scăzute faţă de valorile de
bază, la 1 an postoperator) demonstrează că pacientele luate în studiu au fost corect
selectate, ele dovedindu-se suficient de motivate pentru continua programul terapeutic
complex început în perioada preoperatorie (dietă, sport, psihoterapie, eventuală
medicaţie).
În a doua parte a studiului, s-a realizat un sondaj de opinie efectuat în judeţul
Iaşi, România şi a cuprins un lot de 30 persoane, 10 bărbaţi şi 20 femei, cu vârste
cuprinse între 16 şi 60 ani (valoarea medie a lotului 36,7 +/- 13,97 ani) şi un BMI cuprins
între 30,1 kg/m2 şi 55,1 (valoarea medie a lotului 38,6 +/- 6,3 kg/m
2).
Fără a se înregistra diferenţe semnificative statistic (p=0,411), la lotul 2 vârsta
medie a fost uşor mai scăzută comparativ cu cea înregistrată la lotul 1, iar greutatea
medie a fost uşor mai crescută la lotul 2 (111,23 ± 20,31 kg) faţă de cea înregistrată la
lotul 1 (p=0,000). De asemenea, la lotul 2 s-a înregistrat o corelare directă între vârstă şi
greutatea preoperatorie (r= 0,736; p<0,001) şi între vârstă şi BMI (r= 0,814; p<0,001).
Înălţimea medie a fost semnificativ mai mare la lotul 2 (1,69 ± 0,55 m) faţă de cea
înregistrată la lotul 1 (p=0,000). Nu s-au evidenţiat corelaţii semnificative între vârstă şi
înălţime (r= 0,028; p=0,885). La lotul 2, s-au evidenţiat corelaţii semnificative între
greutate şi înălţime (r= 0,436; p=0,016), ceea ce caracterizează numai aproximativ 1/2
din lot ca având obezitate severă. Astfel, la lotul 2, BMI preoperator mediu a fost uşor
mai scăzut comparativ cu cel înregistrat la lotul 1, deşi greutatea corporală a avut o
valoare medie mai ridicată, fapt justificat de înalţimile mai mari şi vârstele mai mici ale
pacienţilor. În concluzie, lotul 2 nu a diferit ca parametri medii de lotul 1 şi acest lucru
prezintă utilitate în condiţiile realizării unui studiu de fezabilitate
Răspunsurile acestui lot la chestionarul personal de opinie ne permit să afirmăm
faptul că din cele 60% persoane cu obezitate morbidă, potenţial candidate pentru tehnici
chirurgicale doar 9 (30%) prezentau indicaţii pentru chirurgia bariatrică şi 5 (16,6%)
pentru tehnica de UAM. În cazul ineficienţei tratamentului medical la cei 30% din
pacienţii fără obezitate morbidă, 46,6% din pacienţi vor prezenta indicaţii pentru o
alternativa terapeutica, inclusiv UAM.
UAM este utilă pentru tratamentul unui procentaj suficient de mare de pacienţi
20
care nu au alte soluţii terapeutice. Ştiind că în România aproximativ 30% din populaţie
suferă de obezitate şi extrapolând datele obţinute la acest sondaj, se poate afirma că 13,9
% din populaţia României ar putea beneficia de un tratament chirurgical cu tehnica
UAM. Deşi se remarcă o lipsă de informaţii în rândul lotului studiat în ceea ce priveşte
tehnicile chirurgicale de tratament ale obezităţii, toţi pacienţii şi-au arătat interesul de a fi
incluşi într-un program terapeutic personalizat dedicat pacienţilor obezi. Trebuie
subliniată importanţa pe care informaţia, oferită pacientului de către o persoană instruită,
o are în creşterea complianţei acestuia. În vederea obţinerii unor date fidele, este necesar
ca acest studiu să devină unul prospectiv (reevaluarea aceloraşi pacienţi la 1 an
postoperator) şi multicentric.
Interpretarea scorurilor la nivelul celor 10 scale ale chestionarului de calitate a
vieţii, Duke Health Profile, a evidenţiat:
alterare importantă a calităţii vieţii atât pe plan fizic, psihic cât şi pe plan
socio-profesional.
majoritatea pacienţilor au o percepţie reală asupra stării lor generale,
precare de sănătate. Din avest motiv, noi am notat o scădere a scorului care indică
autostima şi o creştere a celui care indică instalarea depresiei şi a anxietăţii.
Am notat la ambele sexe, faptul că, cu cât persoana este mai tânără, cu atât
percepţia mentală asupra malatiei este mai accentuată şi de multe ori nu concordă cu
realitatea. De aceea, deşi aceste persoane prezintă un grad mai puţin sever de obezitate şi
un status fizic mai bun decât a persoanelor mai în vârstă şi cu un BMI mai mare, ele
prezintă o alterare mai importantă a calităţii vieţii pe plan psihic şi socio-profesional.
Anxietatea şi depresia este mult mai prezentă în cadrul acestu grup de persoane tinere. Se
ştie că supraponderea şi obezitatea pot determina scăderea respectului de sine, depresii,
anxietate, bulimie şi anorexie. Obezitatea este o boală cronică stigmatizantă. Percepţia
generală este că persoanele obeze sunt leneşe şi mănâncă mult. Se crede că obezii sunt
lipsiţi de voinţă şi nu se pot abţine de la mesele copioase şi sunt blamaţi atât pentru acest
motiv, cât ţi pentru aspectul lor fizic. La adulţii tineri obezi consecinţele variază de la
lipsa integrării în comunitate şi în mediul de lucru până la forţarea mutării domiciulului,
sau intrarea în stări de depresie şi suicid. Acesta este motivul pentru care este
indispensabilă prezenţa unui psiholog/psihiatru în echipa medicală dedicată tratamentului
complex al obezităţii. Un rol foarte important îl joacă familia şi societatea, pentru că în
funcţie de informaţiile deţinute referitor la această malatie invalidantă şi a modului în
care sunt acceptaţi şi trataţi aceşti bolnavi, depinde şansa lor de integrare socio-
profesională şi menţinerea unui status psihic normal. Pentru acest lucru este necesară
primirea unei educaţii corecte în acest sens, atât acasă cât şi la şcoală prin introducerea
unor programe de informare speciale.
Rezoluţia comorbidităţilor cât şi recâştigarea autostimei ar duce la
îmbunătăţirea spectaculoasă a calităţii vieţii. Acest studiu poate fi transformat într-un
studiu prospectiv, în cazul în care aceeaşi pacienţi vor completa acelaşi chestionar şi
după operaţia de UAM, după introducerea acesteia în România.
Nu există publicaţii referitoare la aplicarea tehnicii de UAM în România, deşi ea
a devenit în Europa şi SUA una din tehnicile de bază din arsenalul metodelor de
remodelare corporală. Deşi rolul UAM în managementul obezităţii reprezintă încă o
problemă intens dezbătută, această tehnică este practicată, în unele centre (Spitalul Civil
din Padova), în mod curent în tratamentul obezităţii începând cu anul 2001.
În prezent, sectorul de sănătate publică din România trece printr-o perioadă
dificilă. Nu același lucru se poate spune despre serviciile medicale private, care sunt mai
prezente decât oricând. Numărul de spitale private, a crescut de la 12 în 2006 la 84 în
2012 şi sunt în măsură să se ridice la nivelul expectativelor necesare aplicării UAM în
21
tratamentul obezității. Dezideratul este să existe tot mai multe astfel de centre unde
pacienţii cu probleme atât de grave din punct de vedere metabolic şi al morbidităţii să fie
trataţi cu un minim de risc.
CAPITOLUL 11 CONCLUZII
Obezitatea este un flagel al epocii moderne, tratamentul său fiind unul combinat,
pluridisciplinar. Tratamentul chirurgical este de elecţie pentru obezităţile
importante. Studiul de faţă prezintă rezultatele excelente ale tehnicii de UAM în
tratamentul obezităţii (rol estetic, psihologic, metabolic.
Cu această tehnică nu s-au înregistrat complicaţii sistemice, iar complicaţiile locale
au fost minore şi au fost soluţionate în mod favorabil. Aceste complicaţii, de natură
mai mult estetică şi mai puţin medicală, apar de cele mai multe ori pe perioada
curbei de învăţare a tehnicii care este suficient de lungă. Acest lucru demonstrează
faptul că această tehnică este una sigură atunci când este aplicată pe cazuri corect
selecţionate şi când este practicatâ de un chirurg antrenat.
Controalele postoperatorii repetate la 1, 3, 6 luni şi 1 an postoperator au pus în
evidenţă faptul că liposucţia, prin beneficiile de ordin estetic aduse pacientelor, a
redat marii majorităţi (90%) a pacientelor satisfacţia şi autostima.
Parametrii antropometrici (BMI, greutate corporală, circumferinţa corpului la
nivelul toracelui inferior, taliei, şoldurilor şi coapselor) ai pacientelor au scăzut
semnificativ statistic la 6 luni postoperator şi s-au menţinut la valori scăzute şi la un
an postoperator.
Comparativ cu valorile medii ale leptinei înregistrate preoperator, valorile
înregistrate în perioada postoperatorie tardivă, după depăşirea fazei de răspuns
inflamator acut, au scăzut semnificativ începând din prima lună şi s-au stabilizat la
valori mai mici decât valorile de bază până la 1 an postoperator.
În acord cu alte studii care implică cohorte de grupe cu vârstă şi etnie diferite,
rezultatele noastre confirmă că obezitatea determină concentraţiile de leptină, şi ca
urmare, scăderea greutăţii corporale duce atât la scăderea valorilor serice de leptină.
Astfel, prezentul studiu a indicat existenţa unei corelaţii directe, semnificative din
punct de vedere statistic între nivelurile serice de leptină, BMI şi parametri
antropometrici.
Rezultatele obţinute de noi (menţinerea greutăţii corporale, a indicilor
antropometrici şi a concentratiei serice de leptină la valori mai scăzute faţă de
valorile de bază, la 1 an postoperator) demonstrează că pacientele luate în studiu au
fost corect selectate, ele dovedindu-se suficient de motivate pentru a continua
programul terapeutic complex început în perioada preoperatorie. UAM are efecte
metabolice şi morfologice importante dacă selecţia pacientelor este făcută cu atenţie
şi dacă sunt atent controlate în postoperator.
Rezultatele evaluării chestionarului de calitate al vieţii - Duke Health Profile, au
subliniat încă o dată alterarea importantă a calităţii vieţii atât pe plan fizic, psihic cât
şi pe plan socio-profesional a pacienţilor obezi. Rezoluţia comorbidităţilor cât şi
recâştigarea autostimei ar duce la îmbunătăţirea spectaculoasă a calităţii vieţii.
Deşi se remarcă o lipsă de informaţii în rândul lotului studiat în ceea ce priveşte
tehnicile chirurgicale de tratament ale obezităţii, toţi pacienţii incluşi în studiu şi-au
arătat interesul de a fi incluşi într-un program terapeutic personalizat dedicat
pacienţilor obezi. Trebuie subliniată importanţa pe care informaţia, oferită
22
pacientului de către o persoană instruită, o are în creşterea aderenţei acestuia.
Rolul chirurgiei bariatrice în tratamentul complex al obezităţii morbide este de
necontestat. UAM poate fi practicată în asociere cu chirurgia bariatrică în
tratamentul obezităţii morbide, dar poate reprezenta şi o alternativă fiabilă atunci
când pacienţii refuză acest tip de chirurgie. În plus, UAM reprezintă o alternativă
atractivă pentru pacienţii cu vârste mai mici de 18 ani şi pentru cei cu BMI 30 –
40kg/m2 care nu sunt candidaţi pentru chirurgia bariatrică şi care nu răspund la
celelalte forme de terapie, dar care au o recomandare chirurgicală. Ea trebuie luată
în considerare doar în cazul existenţei unei echipe dedicate chirugiei obezităţii.
C. ORIGINALITATEA TEZEI
Tema propusă reprezintă o noutate pentru cercetarea medicală din ţară şi
abordează un subiect mult disputat în literatura de specialitate, cu implicaţii
practice actuale şi viitoare.
Prezentarea tehnicii de UAM, cea mai nouă tehnică chirurgicală din arsenalul
terapeutic al obezităţii, tehnică practicată în mod curent în tratamentul obezităţii
în puţine centre, deşi ea a devenit în Europa şi SUA una din tehnicile de bază din
arsenalul metodelor de remodelare corporală.
Demonstrarea efectelor metabolice şi morfologice importante ale tehnicii de
UAM (menţinerea greutăţii corporale, a indicilor antropometrici şi a concentratiei
serice de leptină la valori mai scăzute faţă de valorile de bază, la 1 an
postoperator) dacă selecţia pacientelor este făcută cu atenţie şi dacă sunt atent
controlate în postoperator.
Evaluarea calităţii vieţii la pacienţii obezi din România (chestionarul Duke Health
Profile), evaluare care oferă informaţii utile, având în vedere numărul redus a
unor astfel de evaluări la pacienţii obezi din ţară.
Determinarea gradului de informare a persoanelor obeze din ţară asupra
tratamentului chirurgical al obezităţii, determinarea aderenţei acestora la o
eventuală terapie chirurgicală, inclusiv această nouă tehnică de tratament a
obezităţii şi stabilirea, în condiţiile unei informări corecte, a preferinţei pacienţilor
pentru un anumit tip de chirurgie.
C. PERSPECTIVE PENTRU VIITOR
Experienţa chirurgilor români în tratamentul laparoscopic este una din cele mai
importante experienţe din Balcani. Nu există, însă, publicaţii referitoare la aplicarea
acestei metode în România, deşi ea a devenit în Europa şi SUA una din tehnicile de bază
din arsenalul metodelor de remodelare corporală şi parte integrantă a tratamentului
complex al obezităţii. Informaţiile, reduse ca număr în contrast cu amploarea
informaţiilor prezente la nivel european şi mondial, demonstrează faptul că abordarea
acestei teme în România este încă în fază incipientă, lucru datorat şi lipsei de informaţie
şi adresabilitate a pacienţilor obezi din ţară, aşa cum a rezultat şi din sondajul efectuat în
acest studiu.
Ca tehnica de UAM să poată deveni o realitate şi pentru pacienţii obezi din
România şi pentru ca aceştia să poată fi incluşi într-un program terapeutic specific,
trebuie îndeplinite mai multe condiţii:
23
creearea unor centre specializate dotate corespunzător şi unde să existe un
grup interdisciplinar implicat în studiul şi tratamentul obezităţii;
organizarea de training-uri pentru chirurgi, în vederea învăţării tehnicii
UAM;
creearea unui program de subvenţionare pentru pacienţii cu indicaţii
operatorii;
organizarea de programe de informare atât pentru populaţie, cât şi pentru
medicii de familie (broşuri, radio, TV, internet, conferinţe, simpozioane, etc.).
În prezent, sectorul de sănătate publică din România trece printr-o perioadă
dificilă. Nu același lucru se poate spune despre serviciile medicale private, care sunt mai
prezente decât oricând şi care sunt în măsură să se ridice la nivelul expectativelor
necesare aplicării UAM în tratamentul obezității. Dezideratul este să existe tot mai multe
astfel de centre unde pacienţii cu probleme atât de grave din punct de vedere metabolic şi
al morbidităţii să fie trataţi cu un minim de risc.
În legislaţia noastră, pentru aplicarea principiilor Drepturilor Pacienţilor din
Europa, a fost adoptată o lege specială, Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului
(Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului, publicată în M.O. nr. 51 din 29
ianuarie 2003) prin care este consacrat pacientului şi dreptul la îngrijiri medicale de cea
mai înaltă calitate. Congresul Mondial al Oamenilor de Ştiinţă (Budapesta, 1999)
conchidea: ştiinţa trebuie să fie în serviciul umanităţii, al demnităţii şi drepturilor omului. Astfel, punerea în aplicare a tuturor noilor metode de tratament al obezităţii în România,
ca stat membru al Uniunii Europene, nu este o idee iluzorie, ci o realitate și ar trebui să
fie o chestiune de interes național și o prioritate a Ministerului Sănătății. În ceea ce priveşte rolul de organ activ al ţesutului adipos, putem afirma că acest
rol este dovedit de către implicarea ţesutului adipos în procesele endocrine. Acţionând
asupra lui putem determina efecte nervoase centrale, cardiovasculare şi metabolice. Din
acest motiv, ţesutul adipos a devenit deosebit de interesant pentru intervenţii terapeutice,
iar viitorul va duce cu siguranţă la apariţia unor tratamente care vizează în mod principal
influenţarea constelaţiei secretorii a acestuia.
În plus, este necesară în viitor şi definirea unor caracteristici ale celulelor
adipoase „liposucţionate” cu identificarea unor receptori specifici în produsul lipoaspirat
(e.g. receptori pentru rezistină, leptină, adiponectină) şi cercetarea influenţei existenţei
sau nu a acestora asupra efectelor metabolice şi evoluţiei ulterioare a pacientului
BIBLIOGRAFIE
1.Flynn MA, Mc Neil DA et al. Reducing obesity and related chronic disease risk in
children an youth: a synthesis of evidence with ’best practice’ recommendations.
Obes Rev 2006; 7(66):1467-7881.
2.Pi-Sunier FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119:655– 665.
3.FosterWS, Burton BT et al. Health implications of obesity: NIH consensus
development conference. Ann InternMed 1985; 103:981–1077.
4.Calle EE, Thun MJ et al. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of
US adults. N Engl J Med 1999; 341:1097–1105.
5.McGinnis JM, FoegeWH. Actual causes of death in the United States. JAMA 1993;
270:2207–2212.
12.Zocchi M. Ultrasound-assisted lipoplasty. Adv Plast Reconst Surg 1998; 11:197-
221.
24
13.Zocchi M. Ultrasonic liposculpturing. Aesthetic Plast Surg 1992; 16(4):287-298.
221. Luca Busetto, Franco Bassetto, Michele Zocchi et al. The effects of the surgical
removal of subcutaneous adipose tissue on energy expenditure and adipocytokine
concentrations in obese women. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases
2008; 18:112-120.
223.Busetto L., Bassetto F., Nolli M.L.“Metabolic effects of Liposuction-Yes or
No?”, NEJM 351; 13, pp.1355-57,2004
225.Giugliano G, Nicoletti G, Grella E, et al. Effect of liposuction on insulin
resistance and vascular inflammatory markers in obese women. Br J Plast Surg
2004;57:190-4
226.Klein S, Fontana L, Young VL, et al. Absence of an effect of liposuction on
insulin action and risk factors for coronary heart disease. N Engl J Med
2004;350:2549-57.
227.Klein S. The case of visceral fat: argument for the defense. J Clin Invest
2004;113: 1530-2.
235.Arner P. Not all fat is alike. Lancet 1998; 351:1301-1302.
316.* Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin
Nutr 1992; 55:615S–619S.
319.* World Health Report 2002.
338.Roustaei N, Masoumi Lari SJ, Chalian M, Chalian H, Bakhshandeh H. Safety of
ultrasound-assisted liposuction: a survey of 660 operations. Aesthetic Plast Surg.
2009 Mar;33(2):213-8. Epub 2008 Dec 18.
339.Nicolo Scuderi, M.D., Guido Paolini, M.D., Francesca Romana Grippaudo,
M.D., and Stefania Tenna, M.D . Comparative Evaluation of Traditional, Ultrasonic,
and Pneumatic Assisted Lipoplasty: Analysis of Local and Systemic Effects,
Efficacy, and Costs of These Methods. Aesth. Plast. Surg. 24:395–400, 2000, 395 -
400
340.Matarsso A. Ultrasound-assisted lipoplasty: is this new technology for you? Clin
Plast Surg. 1999 Jul;26(3):369-75, vii-viii.
341.Zukowski ML, Ash K. Ultrasound-assisted lipoplasty learning curve. Aesthet
Surg J. 1998 Mar-Apr;18(2):104-10.
342.Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000; 404: 635-43.
343.Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adults: executive summary. Expert Panel on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults. Am J Clin Nutr 1998; 68: 899-
917.
345.*WHO – (2000) Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report
of a WHO consultation.World Health Organ Tech Rep Ser 1-253
346.Maugeri D, Bonanno MR, Speciale S, et al. The leptin, a new hormone of
adipose tissue: clinical findings and perspectives in geriatrics. Arch Gerontol Geriatr
2002; 34: 47-54.
358.Cock TA, Auwerx J. Leptin: cutting the fat off the bone. Lancet 2003; 362:1572–
1574.
360.Leibowitz SF, Wortley KE. Hypothalamic control of energy balance: different
peptides, different functions. Peptides 2004;25:473e504.
362.Maeda K, Okubo K, Shimonura I, Funahashi T, Matsuzawa Y,Mastubara K.
cDNA cloning and expression of a novel adiposespecific collagen-like factor, apM1
(AdiPose Mostabundant Gene transcript 1). Biochem Biophys Res
Commun1996;221:286e9.
363.Fasshauer M, Kralisch S, Klier M, Lossner U, Bluher M, Klein J, et al.
25
Adiponectin gene expression and secretion is inhibited by interleukin-6 in 3T3-L1
adipocytes. Biochem Biophys Res Commun 2001;301:1045e50.
364.Delporte ML, Funahashi T, Takahashi M, Matsuzawa Y, Brichard SM. Pre- and
post-translational negative effect of beta-adrenergic agonists on adiponectin secretion:
in vitro an in vivo studies. Biochem J 2002;367:677e85.
365.Fasshauer M, Klein J, Neumann S, Eszlinger M, Paschke R. Hormonal regulation
of adiponectin gene expression in 3T3-L1 adipocytes. Biochem Biophys Res
Commun 2002; 290:1084e9.
366.Maruna P, Gurlich R, Fried M, Frasko R, Chachkhiani I, Haluzik M. Leptin as an
acute phase reactant after non-adjustable laparoscopic gastric banding. Obes Surg
2001;11:609e14.
368.Maruna P, Gürlich R, Frasko R, Haluzík M. Serum leptin levels in septic men
correlate well with C-reactive protein (CRP) and TNFα but not with BMI. Physiol
Res 2001; 50(6): 589-594.
370.Cheadle W, Mercer J: Sepsis and septic complications in the surgical patients.
Shock 1996; 6(Suppl 1): S6-S9.
371.Mitaka C. Clinical laboratory differentiation of infectious versus non-infectious
systemic inflammatory response syndrome. Clin Chim Acta. 2005; 351(1-2): 17-29.
374.Folsom AR, Jensen MD, Jacobs DR, Hilner JE, Tsai AW, and Schreiner PJ.
Serum leptin and weight gain over 8 years in African American and Caucasian young
adults. Obes Res 7: 1–8, 1999.
376.Nasri H. Association of serum leptin levels with various biochemical parameters
of bone turnover in maintainance of hemodialysis patients. Pak J Nutri. 2006; 180-4.
379.Chow VT, Phoon MC. Measurement of serum letin concentrations in university
undergraduates by competitive ELISA reveals correlations with body mass index and
sex. Adv Physiol Educ. 2003 Dec;27(1-4):70-7.
381.Maffei M, Halaas J, Ravussin E, Pratly RE, Lee GH, Zhang Y, Fei H, Kim S,
Lallone R, Ranganathan S. Leptin levels in human and rodent; measurement of
plasma leptin and ob RNA in obese and weight-reduced subjects. Nat Med.
1995;1:1155–1161.
382.Masoud AY, Adel AA. Correlation between serum leptin levels, body mass
index and obesity in Omanis. Sultan Qaboos Med J 2006; 6: 28-31.
383.Heymsfield SB. Greenberg AS, Fujioka K, Dixon RM, Kushner R, Hunt T.
Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults: a randomized,
controlled, dose escalation trial. JAMA 1999; 282:1568-75.
386.Haschimi K, Pierroz DD, Hileman SM, Bjorbaek C, Flier JS. Two defects
contribute to hypothalamic leptin resistance in mice with diet-induced obesity. J Clin
Invest 2000; 10:1827-32.
388.Munzberg H, Flier JS, Bjorbaek C. Region-specific leptin resistance within the
hypothalamus of diet-induced obese mice. Endocrinology 2004;145: 4880-9.
389.Rodin J, Schank D, Striegel-Moore R. Psychological features of obesity. Med
Clin North Am 1989;73:47e66.
390.Cummings DE, Weigle DS, Frayo RS, Breen PA, Ma MK, Dellinger EP, et al.
Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N Engl
J Med 2002; 346:1623e30.
392.Minnoci A, Savia G, Lucantoni R, Berselli M, Calo G, Viberti GC. Leptin
plasma concentrations are dependant on body fat distribution in obese men. Int Obes
Relat Metab Disord 2000; 24:1139-44.
396.Hillebrand JJ, de Wied D, and Adan RA. Neuropeptides, food intake and body
weight regulation: a hypothalamic focus. Peptides 23: 2283–2306, 2002.
26
397.Hu FB, Chen C, Wang B, Stampfer MJ, Xu X. Leptin concentrations in relation
to overall adiposity, fat distribution, and blood pressure in a rural Chinese population.
Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 1: 121-5.
27
