Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
ROBERTA CEILA VENANCIO
EFEITO DA FREQUÊNCIA PORTADORA DA
CORRENTE INTERFERENCIAL NO LIMIAR DE
DOR POR PRESSÃO E NO CONFORTO
SENSORIAL
SÃO PAULO
2012
ROBERTA CEILA VENANCIO
EFEITO DA FREQUÊNCIA PORTADORA DA CORRENTE
INTERFERENCIAL NO LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO E
NO CONFORTO SENSORIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
ORIENTADOR: Prof. Dr. RICHARD ELOIN LIEBANO
SÃO PAULO
2012
ROBERTA CEILA VENANCIO
EFEITO DA FREQUÊNCIA PORTADORA DA CORRENTE
INTERFERENCIAL NO LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO E
NO CONFORTO SENSORIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Área de concentração:
Data da defesa:
Resultado: ______________________________
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Richard Eloin Liebano ______________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profª. Drª. Cristina Maria Nunes Cabral _____________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Rinaldo Roberto de Jesus Guirro _____________________________
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa _____________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof. Dr. Ivaldo Esteves Junior ______________________________
Universidade Federal de São Paulo
Dedicatória
Dedico este trabalho ao meu pai Armindo que mesmo não estando presente
neste plano, tenho certeza que sente muito orgulhoso do meu esforço e conquista.
Dedico também ao meu filho Vinicius, que ele possa se inspirar em minha
trajetória profissional, almejando sucesso.
Agradecimentos
A Deus por me dar a oportunidade de viver cada dia e lutar em prol de meu
crescimento.
Ao meu marido e filho que tiveram toda a compreensão e paciência dia a dia
e finais de semana que não estive em companhia deles para cumprimento de
créditos e elaboração do trabalho.
A minha mãe que sempre me deu força e incentivo ao meu crescimento
profissional e individual.
Ao Prof. Richard Eloin Liebano que me orientou durante todo esse período e
auxiliou no meu mestrado, sempre me incentivando ao melhor.
À Prof.ª Cristina Maria Nunes Cabral que participou como sujeito de pesquisa
do meu trabalho e a todos os outros professores do mestrado da UNICID que de
alguma forma contribuíram para o meu desempenho.
Às alunas: Stella Pelegrini, Marjorie Filellini Laurino, Manuela Augusta
Pantaleão, pelo auxílio na coleta de dados.
Ao Prof. Eduardo Nakano, do departamento de estatística da UnB, pela
realização da análise dos dados do meu trabalho.
Sumário
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO................................................................................1
2. OBJETIVO DO ESTUDO...............................................................4
3. MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................5
3.1 Registro do estudo........................................................................5
3.2 Participantes.................................................................................5
3.3 Equipamentos...............................................................................8
3.3.1 Corrente Interferencial...............................................................8
3.3.2 Algômetro...................................................................................8
3.3.3 Escala Visual Analógica.............................................................9
3.4 Preparação da pele e demarcação das áreas para o PPT...........9
3.5 Posicionamento dos eletrodos......................................................9
3.6 Medidas do limiar de dor por pressão.........................................10
3.7 Protocolo da pesquisa................................................................11
3.8 Análise de dados........................................................................12
4. RESULTADOS.............................................................................13
5. DISCUSSÃO.................................................................................19
6. CONCLUSÃO...............................................................................24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RESUMO
A corrente interferencial (CI) é essencialmente uma corrente de média
frequência de amplitude modulada em baixa frequência. É uma forma de tratamento
simples e não invasiva utilizada em diferentes situações de dor. Os equipamentos
modernos de CI permitem que a frequência da corrente portadora seja ajustada de
acordo com a indicação terapêutica, porém existem conflitos na literatura a respeito
dos parâmetros ideais a serem utilizados para melhor resposta analgésica com o
mínimo de desconforto sensorial. Por este motivo, o objetivo deste estudo foi avaliar
o efeito da frequência portadora da corrente interferencial no limiar de dor por
pressão e conforto sensorial em indivíduos saudáveis. Foram selecionados 150
sujeitos saudáveis e alocados ao acaso em 1 dos 5 grupos: 1kHz, 2kHz, 4kHz, 8kHz
e 10kHz. A corrente interferencial foi aplicada durante 20 minutos, com frequência
de modulação de amplitude de 100 Hz, e medidas do limiar de dor por pressão
(PPT) foram coletadas antes, durante a após o término da corrente nas regiões de
mão e antebraço não-dominantes. A escala visual analógica (EVA) também foi
aplicada durante a aplicação da corrente com o objetivo de avaliar o desconforto da
mesma. Observou-se, em todos os tempos, que não houve aumento significativo do
PPT para os grupos de 8kHz e 10kHz comparado aos demais grupos. Observou-se
um maior desconforto nos grupos de 1kHz e 2kHz durante a aplicação da corrente.
Pode-se concluir que os grupos de 1kHz e 2kHz promoveram uma maior resposta
hipoalgésica na área localizada entre os eletrodos, e os grupos com frequências
portadoras de 1kHz, 2kHz e 4kHz apresentaram maior hipoalgesia na área distal aos
eletrodos. Os grupos de 4 kHz, 8kHz e 10kHz promoveram um maior conforto
sensorial durante a passagem da corrente.
Palavras-chave: Corrente Interferencial, limiar de dor por pressão, corrente de média
frequência.
ABSTRACT
The interferential current (IC) is essentially a current of medium frequency
amplitude modulated at low frequency, generated by mixing two medium frequency
currents of slightly out of phase. It is a form of non-invasive and simple treatment used
in different type of pain that appear in certain conditions. The modern equipment of IC
allow the carrier frequency of the current is adjusted according to the indication, but
there are conflicts in the literature regarding the optimal parameters to be used to
better analgesic response with minimal sensory discomfort. For this reason, the
objective of this study was to evaluate the effect of carrier frequency interferential
current in the pressure pain threshold and sensory comfort in the healthy subjects.
Were selected 150 healthy subjects randomly allocated to 1 of 5 groups: 1kHz, 2kHz,
4kHz, 8kHz and 10kHz. The interferential current was applied for 20 minutes and
measures the pressure pain threshold (PPT) were collected before, during and after
the current in the regions of dominant hand and forearm. The visual analogue scale
(VAS) was also applied during the current application in order to evaluate the
discomfort of it. It was observed at all times, there was no significant increase in PPT
for groups of 8kHz and 10kHz compared to other groups. The was a greater
discomfort in groups of 1kHz and 2kHz during the current application. It can be
concluded that the groups of 1kHz and 2kHz promoted a greater response
hypoalgesia in the area located between the electrodes, and the groups with carrier
frequencies of 1kHz, 2kHz and 4kHz were more hypoalgesia in the area distal to the
electrodes. Groups of 4kHz, 8kHz and 10kHz promoted a greater sensory comfort
during the passage of current.
Keywords: Interferential current, pressure pain threshold, current of medium
frequency.
1
1. INTRODUÇÃO
A corrente interferencial (CI) é essencialmente uma corrente de média
frequência de amplitude modulada em baixa frequência, gerada pela mistura de
duas correntes de média frequência ligeiramente fora de fase (Palmer et al., 1999).
É uma forma de eletroterapia que atinge tecidos profundos por meio do uso
de frequência portadora em Kilohertz (kHz) com o objetivo de superar a impedância
elétrica oferecida pela pele (Palmer et al.,1999; Jorge et al., 2006). As correntes de
média frequência são aquelas que apresentam frequência entre 1 a 10kHz e são
frequentemente usadas na reabilitação. A impedância da pele é inversamente
proporcional à frequência da corrente, então se a impedância elétrica da pele é
menor a corrente será mais profunda e confortável. Quanto maior a frequência, mais
eficiente o estímulo de nervos localizados mais profundamente (Ward et al., 2002).
A CI é uma forma de tratamento simples e não invasivo, é muito utilizada para
induzir analgesia, estimular contração muscular e reduzir edemas (Goats, 1990).
Embora alguns mecanismos de controle da dor com a corrente interferencial tenham
sido citados na literatura, o mecanismo exato para que isto ocorra ainda é
desconhecido (Johnson e Tabasam, 2002; Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson
e Walker, 2003; Johnson e Tabasam, 2003). A teoria mais popular do mecanismo de
ação da CI é a teoria das comportas medulares de dor (Johnson e Tabasam, 2002;
Johnson e Tabasam, 2003). Esta teoria propõe que a estimulação das fibras
aferentes de grande diâmetro (Aβ) ativa circuitos locais inibitórios dos núcleos
dorsais no corno dorsal da medula espinal e, consequentemente, previne que os
impulsos de dor transportados por fibras de pequeno diâmetro (C e Aδ) alcancem os
centros superiores (Melzack e Wall, 1965). Nota-se ainda que, apesar do uso em
larga escala por profissionais da fisioterapia, há limitações na pesquisa clínica e
experimental sobre os efeitos analgésicos da CI (Walker, 2003; Guerreiro et al.,
2001 e Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson,2003).
Os equipamentos modernos de CI permitem que a frequência portadora da
corrente seja ajustada de acordo com a indicação terapêutica. Acredita-se que a
frequência de 2kHz seja benéfica para gerar fortalecimento muscular enquanto a
frequência de 4kHz seja ideal para gerar analgesia (Hogenkamp et al., 2005).
Contudo, estas informações provêm dos livros e manuais de equipamentos, e não
de resultados de estudos científicos (Johnson e Ghasala, 2003; Hogenkamp et al.,
2
2005). Além disso, existem conflitos na literatura a respeito dos parâmetros ideais a
para que estimulação elétrica seja aplicada com o mínimo de desconforto sensorial
(Ward et al.,2002; Ward et al., 2004; Ward et al.,2009).
Pesquisas como de Palmer et al., 1999 e Ward 2009 mostram que a utilização
de uma frequência alta e sem modulação pode levar a diminuição das respostas das
fibras nervosas devido aos elevados disparos de potenciais de ação. Já as
frequências baixas e moduladas em pequenos bursts permitem que o nervo atinja o
limiar de excitação através de poucos disparos gerando menor fadiga sináptica, e
apresentando o mínimo de desconforto. Esse fenômeno é conhecido como efeito
Gildemeister, e mostra que quando bursts de uma corrente alternada são usados
para estimulação muscular, o limiar de disparo das fibras nervosas diminui de
maneira diretamente proporcional ao aumento da duração dos bursts. O efeito
Gildemeister expõe que isso ocorre em função de um fenômeno conhecido como
somação de despolarização sub-limiares. Em cada pulso de corrente alternada
modulada em bursts a fibra nervosa é hipopolarizada e se aproxima do limiar de
despolarização, porém o potencial de ação somente acontecerá após um número
suficiente de pulsos. Assim, se a duração dos bursts for longa demais, será preciso
um estímulo de baixa intensidade, necessitando da ocorrência de mais somação
para que o limiar possa ser alcançado. O efeito Gildemeister mostra que existe um
valor de duração máxima de pulsos na qual a somação pode ocorrer, pois se os
bursts apresentarem longa duração haverá um grande potencial de ação para que a
fibra nervosa sofra vários disparos ou despolarizações dentro do mesmo burst.
Sendo assim, o efeito Gildemeister sugere uma estimulação elétrica com bursts
pequenos, pois valores altos levam a fadiga sináptica, ou seja, certa adaptação da
fibra nervosa que leva o nervo a diminuir sua resposta devido ao excesso de
estímulo (Hogenkamp et al., 2005; Ward et al., 2007 Ward et al., 2009).
Levando em consideração essa evidência neurofisiológica, nota-se a
importância de realizar a estimulação elétrica com bursts de curta duração, porém
esse tipo de raciocínio não se aplica a estimulações com CI, já que na CI não existe
essa possibilidade de alterações da duração do tempo dos bursts sem que se altere
a frequência de modulação da amplitude (amplitude modulated frequency, AMF).
Com isso, ao analisar a forma de reduzir o excesso de despolarização das
fibras nervosas durante a estimulação com CI, pensou-se em modificar a frequência
3
da corrente portadora da CI com intuito de alterar os disparos de potenciais de ação,
e então, encontrar a frequência que apresente menor desconforto sensorial além de
proporcionar melhor resposta hipoalgésica.
4
2. OBJETIVO DO ESTUDO
Avaliar o efeito da frequência portadora da corrente interferencial no limiar de
dor por pressão e conforto sensorial em indivíduos saudáveis.
5
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Registro do Estudo
O presente estudo foi registrado e alocado no Australian New Zealand Clinical
Trials Registry (ANZCTR) sob o nº. ACTRN12610001015033.
3.2 Participantes
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) sob o protocolo nº. 13502652
(Anexo I). Através de convites realizados aos alunos e funcionários da UNICID,
foram recrutados 150 indivíduos voluntários saudáveis (75 homens e 75 mulheres),
entre funcionários e estudantes, que nunca tinham passado por uma experiência
com a corrente interferencial anteriormente, com idades entre 18 e 35 anos e que
apresentassem Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,99 Kg/m2.
O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma diferença de 100
kPa (kilo Pascal) entre os grupos e um desvio-padrão de 110 kPa baseado nos
dados de um estudo prévio (Pantaleão et al., 2011). Para um nível de significância
de 0,05 e poder de 80%, calculou-se que 30 participantes seriam necessários em
cada grupo (Minitab, v.15, State College, PA).
O presente estudo foi aleatorizado e duplo-cego, ou seja, o avaliador não
soube qual grupo estava avaliando e os participantes não souberam em qual grupo
estavam participando, para isso, foram necessários dois pesquisadores. O
pesquisador 1 realizou a coleta de dados dos indivíduos, aleatorizou os grupos,
ajustou os parâmetros do equipamento e aplicou o tratamento, e o pesquisador 2
realizou a mensuração do limiar de dor por pressão (pressure pain threshold, PPT),
coletou os resultados apresentados na algometria e aplicou a escala visual
analógica.
Todos os participantes foram entrevistados pelo pesquisador 1 para verificar
se havia a presença de algum dos critérios de exclusão como: gravidez, lesão em
nervo periférico de membros superiores, infecção, câncer, marcapasso cardíaco,
lesões de pele, alergias na região onde seriam posicionados os eletrodos. Os
6
participantes foram orientados sobre o procedimento a ser realizado durante a coleta
de dados e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Os dados referentes a sexo, idade, Índice de Massa Corporal (IMC) e raça
estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1. Características dos participantes do estudo.
1 kHz (n=30)
2 kHz (n=30)
4 kHz (n=30)
8 kHz (n=30)
10 kHz (n=30)
Sexo Masculino 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) Feminino 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%) 15 (50%)
Idade (média ± EP) 24,53 ± 0,87 25,53 ± 1,04 22,47 ± 0,81 28,57 ± 0,90 29,17 ±
IMC (média ± EP) 23,99 ± 0,64 24,62± 0,61 23,88± 0,83 24,44± 0,85 23,86± 0,54
Raça Caucasiano 19 (63,3 %) 19 (63,3 %) 22 (73,3 %) 20 (66,7 %) 21 (70 %)
Negros e Pardos 9 (30 %) 5 (16,7 %) 5 (16,7 %) 10 (33,3 %) 7 (23,4 %) Amarela 2 (6,7%) 3 (10 %) 1 (3,3 %) - 1 (3,3 %) Outras - 3 (10 %) 2 (6,7 %) - 1 (3,3 %)
Esses indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em 5 grupos, sendo eles:
indivíduos expostos a frequência portadora de 1kHz, 2kHz, 4kHz, 8kHz e 10kHz
(Figura 1). A aleatorização dos indivíduos foi realizada por meio do método de
envelopes sequencialmente numerados, selados e opacos, onde os participantes
foram estratificados por gênero para obter-se a homogeneidade entre os grupos
(Scales e Adhikari, 2005; Doig e Simpson, 2005; Cowan et al, 2009; Rakel et al,
2010; Liebano et al, 2011; Pantaleão et al, 2011).
7
Figura 1. Desenho do estudo e fluxograma dos sujeitos no decorrer do estudo.
SUJEITOS AVALIADOS QUANTO À
ELEGIBILIDADE (n=150)
EXCLUÍDOS (n=0)
RANDOMIZADOS (n=150)
1 kHz (n=30)
2 kHz (n=30)
4 kHz (n=30)
8 kHz (n=30)
10 kHz (n=30)
Perda de seguimento ou
descontinuidade na intervenção
(n=0)
Perda de seguimento ou
descontinuidade na intervenção
(n=0)
Perda de seguimento ou
descontinuidade na intervenção
(n=0)
Perda de seguimento ou
descontinuidade na intervenção
(n=0)
Perda de seguimento ou
descontinuidade na intervenção
(n=0)
Analisados (n=30)
Excluídos da análise (n=0)
Analisados (n=30)
Excluídos da análise (n=0)
Analisados (n=30)
Excluídos da análise (n=0)
Analisados (n=30)
Excluídos da análise (n=0)
Analisados (n=30)
Excluídos da análise (n=0)
8
3.3 Equipamentos
3.3.1 Corrente interferencial
Foi utilizado no presente estudo o equipamento gerador de correntes
alternadas de média frequência (Neurovector) da Indústria Brasileira de
Equipamentos Médicos (IBRAMED)®. Os parâmetros deste equipamento foram
desenvolvidos exclusivamente para a pesquisa clínica deste estudo e não estão
disponíveis comercialmente.
Figura 2. Equipamento gerador de correntes alternadas de média frequência.
3.3.2 Algômetro
Foi utilizado o algômetro de pressão da marca Kratos® a fim de mensurar o
PPT de cada indivíduo (Figura 3). O algômetro foi calibrado antes do início do
estudo de acordo com as instruções do fabricante. Apresentava uma sonda
metálica, circular com área de 1cm2.
Figura 3. Algômetro de pressão.
9
3.3.3 Escala Visual Analógica
A escala visual analógica (EVA) é uma linha horizontal de 10 centímetros,
onde em uma extremidade significa “muito confortável” e a outra significa “muito
desconfortável” (Barr et al., 2004) (Figura 4). A EVA foi utilizada a fim de quantificar
o desconforto detectado pelo participante durante a aplicação da estimulação
elétrica e foi realizada no 10º minuto e 20º minuto após o início da corrente.
Figura 4. Escala visual analógica utilizada para avaliar a taxa de desconforto da CI.
3.4 Preparação da pele e demarcação das áreas para o PPT
Foi realizada a higienização com água e sabão na região anterior do
antebraço não dominante com o objetivo de eliminar resíduos gordurosos e sujeiras
do tecido cutâneo.
Após a limpeza da pele, foram demarcadas, com auxilio de uma fita métrica e
caneta, as áreas onde seriam posicionados os eletrodos e o local onde foi realizada
a algometria. As áreas demarcadas para mensuração do PPT foram: a) 1,5 cm
distalmente à tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo
interósseo dorsal; b) parte anterior do antebraço, 7,5 cm proximalmente à prega
distal do punho. O ponto da mão estava localizado na região dorsal e o ponto do
antebraço na região ventral.
3.5 Posicionamento dos eletrodos
Os eletrodos da CI foram posicionados utilizando a técnica bipolar, ou seja,
foram utilizados 2 eletrodos autoadesivos de tamanho padrão, 50x90mm.
O participante permaneceu sentado e com o membro superior apoiado em
uma mesa e a partir disso o primeiro eletrodo foi posicionado na região anterior do
antebraço não dominante, sobre a prega distal do punho, enquanto o outro eletrodo
foi posicionado na região lateral do antebraço, 10 cm proximalmente à prega distal
do punho (Figura 5). Este local onde foram posicionados os eletrodos além de
10
apresentar um maior volume de tecido proporciona um melhor efeito excitatório
devido o trajeto do nervo mediano (Ward e Oliver, 2007).
Após os eletrodos estarem posicionados o aparelho foi ajustado pelo
pesquisador 1 com os parâmetros a serem aplicados e o painel da CI foi coberto
para que o pesquisador 2 não tivesse conhecimento de qual grupo se tratava. A
estimulação elétrica foi iniciada somente após a primeira mensuração do PPT.
Figura 5. Posicionamento dos eletrodos e ponto de algometria do antebraço.
3.6 Medidas do limiar de dor por pressão
Um estudo preliminar de confiabilidade para a mensuração do limiar de dor
por pressão foi realizado pelo pesquisador 2 nos pontos descritos anteriormente no
tópico de preparação da pele. Foram utilizados 10 voluntários saudáveis que foram
avaliados em duas ocasiões com intervalo de 48 horas entre elas. A confiabilidade
intra-avaliador para a mensuração do PPT foi estimada calculando-se os
coeficientes de correlação intra-classe (ICC 3,k). O estudo de confiabilidade
demonstrou valores excelentes para as medições do PPT da mão 0,99 e antebraço
0,99.
Durante a mensuração do PPT, realizada pelo pesquisador 2, a sonda circular
do algômetro (1cm2 de área) foi colocada perpendicularmente à pele gerando uma
11
pressão crescente e com velocidade constante. Os participantes foram orientados a
dizer “PARE” para informar o momento em que a pressão gerasse dor. Três medidas
em Newtons (N) foram coletadas de cada área de cada vez e a média foi utilizada
para a análise de dados. A pressão em kPa (quilo Pascal) foi calculada usando a
seguinte fórmula P [Pa] = F [N]/A [m2], onde P é a pressão, F é a força aplicada e A
é a área da ponteira do algômetro (Pantaleão et al., 2011).
Nas duas áreas (mão e antebraço), o PPT foi mensurado em quatro tempos:
0 minuto (aparelho desligado), 10 minutos, 20 minutos e 40 minutos (20 minutos
após desligar o aparelho) (Figura 6).
Figura 6. Linha do tempo dos procedimentos experimentais.
Durante o estudo, as leituras do PPT das duas áreas foram feitas em ordem
aleatória. A randomização foi feita por meio de envelopes opacos selados pelo
pesquisador não envolvido na coleta dos dados (pesquisador 1). Os cartões
contendo a sequência das mensurações foram entregues para o pesquisador 2
apenas após a obtenção do consentimento de cada participante.
Os participantes tiveram duas demonstrações da coleta do PPT no seu
membro dominante para assegurar que eles entenderam a forma de mensurar o
PPT antes da realização do estudo.
3.7 Protocolo da pesquisa
Antes de iniciarem o protocolo, os participantes permaneceram sentados com
o membro superior dominante apoiado sobre uma mesa. Os eletrodos foram
posicionados adequadamente pelo pesquisador 1, conforme descrito anteriormente
no tópico de posicionamento dos eletrodos.
Todos os sujeitos receberam ininterruptamente 20 minutos de tratamento com
corrente interferencial e eletrodos posicionados utilizando a técnica bipolar.
O aparelho foi ajustado com os seguintes parâmetros: frequência da corrente
portadora de acordo com o grupo em que cada participante fazia parte; AMF = 100
12
Hz. Após os parâmetros estarem ajustados pelo pesquisador 1 o equipamento foi
coberto, dando continuidade com o pesquisador 2 realizando a mensuração do PPT
(0 minuto). Após a mensuração do PPT o pesquisador 2 saiu da sala e o
pesquisador 1 aumentou a amplitude da corrente até que o participante relatasse
sentir um forte, porém confortável formigamento. A cada 5 minutos o pesquisador 1
perguntava ao participante se a sensação de “formigamento forte, porém
confortável” se mantinha. No caso de diminuição da sensação da corrente o
pesquisador 1 aumentava a amplitude da corrente até que o participante alcançasse
a sensação anterior. Após 10 minutos do inicio da corrente foi realizada a
mensuração do PPT novamente, e a fim de se quantificar o desconforto referido pelo
participante a EVA foi aplicada após a mensuração do PPT. Isso se repetia no 20º
minuto após o início da corrente e 40 minutos após o inicio da aplicação da corrente
(20 minutos após desligar o aparelho) onde se mensurou apenas o PPT.
3.8 Análise de Dados
Inicialmente foi utilizada a estatística descritiva das variáveis em estudo. Os
resultados dessas variáveis foram apresentados em termos da média e erro-padrão
(EP). A normalidade dos dados foi analisada através do Teste de Shapiro-Wilk. As
medidas de pressão da mão e antebraço, a EVA e a amplitude da corrente
interferencial (CI) foram comparadas entre os grupos através de uma ANOVA de
fator único com post-hoc de Tukey.
A análise de dados foi feita por um pesquisador que desconhecia a divisão
dos grupos. Uma média das 3 medidas do PPT foi utilizada para a análise. As
variações dos valores iniciais (pré-tratamento) foram calculadas usando-se a
seguinte equação: PPTdif = PPTtempo – PPT linha de base. Os valores positivos
representam hipoalgesia e os valores negativos hiperalgesia (Chesterton et al.,
2002; Chesterton et al., 2003).
Para a análise de dados, usou-se como ferramenta o pacote de estatístico
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows versão 15.0 e o
Microsoft Excel 2007. Todos os testes foram realizados assumindo o nível de
significância de p ≤ 0,05.
13
4. RESULTADOS
Dos 150 sujeitos selecionados de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão, todos participaram do estudo conforme a descrição dos materiais e
métodos, não havendo assim, a exclusão de nenhum sujeito.
Os valores das diferenças do PPT para a região da mão encontram-se
respectivamente na tabela 2 e figura 7.
Tabela 2. Média das diferenças ± EP do limiar de dor por pressão da mão para cada grupo em cada tempo (n = 30 por grupo).
APLICAÇÃO DA CI APÓS CI
GRUPO 10 MIN 20 MIN 40 MIN 1 kHz 62,88 ± 16,57 102,79 ± 25,96 48,51 ± 21,29 2 kHz 52,71 ± 13,27 75,46 ± 16,05 28,96 ± 10,69 4 kHz 40,26 ± 11,82 62,07 ± 15,14 40,41 ± 19,89 8 kHz 17,34 ± 6,09 35,89 ± 6,39 12,88 ± 4,5 10 kHz 16,02 ± 5,48 26,29 ± 6,61 2,26 ± 4,35
Nota: Todos os valores estão expressos em kPa.
Figura 7. Média ± EP das diferenças do PPT da mão com relação à linha de base para todos os tempos, para cada grupo (n = 30 por grupo). * representa diferença estatisticamente significante entre os grupos.
14
A análise dos dados do PPT da mão usando ANOVA entre os grupos mostrou
diferenças significativas no 10º minuto (p=0,012) e no 20º minuto (p=0,005), porém
no 40º minuto não houve diferenças significativas.
Após a realização do teste de post-hoc de Tukey observou-se que no 10º
minuto os grupos de 1kHz, 2 kHz e 4kHz não apresentaram diferenças entre si em
contrapartida, o grupo de 1 kHz apresentou o maior aumento do PPT e diferenças
significativas com relação aos grupos de 8kHz (p=0,044) e 10 kHz (p=0,035).
O mesmo ocorreu no 20º minuto, onde os grupos de 1kHz, 2kHz e 4kHz não
apresentaram diferenças entre si e mais uma vez o grupo de 1kHz apresentou o
maior aumento do PPT bem como, diferenças significativas com relação aos grupos
de 8kHz (p=0,026) e 10kHz (p=0,007).
No 40º minuto não houve diferenças significativas entre os grupos,
apresentando um valor de p=0,128.
Foi realizada a mensuração da diferença entre os valores do 20º e 40º
minutos a fim de verificar se haveria diferenças significativas após o término do uso
da corrente, porém, não houve diferenças entre os grupos (p=0,216).
Os valores do PPT para a região de antebraço encontram-se respectivamente
na tabela 3 e figura 8.
Tabela 3. Média das diferenças ± EP do limiar de dor por pressão do antebraço para cada grupo em cada tempo (n = 30 por grupo).
APLICAÇÃO DA CI APÓS CI
GRUPO 10 MIN 20 MIN 40 MIN 1 kHz 51,84 ± 17,25 87,29 ± 18,87 54,27 ± 17,43 2 kHz 42,77 ± 12,85 57,30 ± 13,07 29,30 ± 15,67 4 kHz 25,64 ± 10,02 35,23 ± 9,9 32,60 ± 18,96 8 kHz 20,08 ± 4,4 35,99 ± 6,13 10,97 ± 10,16 10 kHz 15,10 ± 6,42 23,24 ± 10,83 -4,85 ± 6,99
Nota: Todos os valores estão expressos em kPa.
15
Figura 8. Média ± EP das diferenças do PPT do antebraço o com relação à linha de base para todos os tempos, para cada grupo (n = 30 por grupo). * representa diferença estatisticamente significante entre os grupos.
No antebraço, a análise dos dados mostrou diferenças significativas somente
no final da corrente, no 20º minuto (p=0,003) e no 40º minuto (p=0,054).
No 20º minuto o maior aumento do PPT de antebraço foi do grupo de 1kHz,
apresentando diferenças significativas com relação aos grupos de 4kHz (p=0,030),
8kHz (p=0,034) e 10kHz (p=0,004) porém não apresentou diferenças com relação ao
grupo de 2kHz (p=0,438).
O mesmo ocorreu no 40º minuto, mais uma vez o maior aumento do PPT de
antebraço foi do grupo de 1kHz, contudo apresentou diferenças significativas
somente com relação ao grupo de 10kHz (p=0,037), não apresentando diferenças
significativas com os grupos de 2kHz (p=0,744), 4kHz (p=0,831) e 8kHz (p=0,225).
Novamente foi realizada a mensuração da diferença entre os valores do 20º e
40º minutos a fim de verificar se haveria diferenças significativas após o término do
uso da corrente, porém, não houve diferenças entre os grupos (p=0,527).
As médias dos valores atribuídos pelos sujeitos na escala visual analógica no
10º e 20º minuto de aplicação da corrente interferencial estão representadas pelas
figuras 9 e 10 respectivamente.
16
Figura 9. Média ± EP dos valores da EVA para o 10º e 20º minutos, para cada grupo (n=30 por grupo). * indica diferença estatisticamente significante quando comparado aos grupos 4kHz, 8kHz e 10kHz.
Nos valores atribuídos à EVA no 10º e 20º minutos, a análise estatística
mostrou diferença estatística entre os grupos (p<0,0001).
O grupo de 1kHz apresentou diferenças significativas em relação aos grupos
de 4kHz (p<0,0001), 8kHz (p<0,0001) e 10 kHz (p<0,0001).
No 10º minuto o grupo de 2kHz que apresentou diferenças significativas com
relação aos grupos de 4kHz (p=0,022), 8kHz (p<0,0001) e 10kHz (p<0,0001).
Da mesma forma no 20º minuto o grupo de 2kHz apresentou diferenças
significativas com relação aos grupos de 4kHz (p=0,028), 8kHz (p=0,001) e 10kHz
(p<0,0001).
17
Figura 11. Média ± EP dos valores da amplitude da corrente necessária para atingir o limiar sensorial, para cada grupo (n=30 por grupo). * indica diferença estatisticamente significante quando comparado aos grupos 4kHz, 8kHz e 10kHz; # indica diferença estatisticamente significante quando comparado aos grupos 8kHz e 10kHz.
Com relação à amplitude da corrente necessária para atingir o limiar
sensorial, os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significantes
(p<0,0001) Os grupos de 1kHz e 2kHz apresentaram diferenças significativas com
relação aos grupos de 4kHz (p<0,0001), 8kHz (p<0,0001) e 10kHz (p<0,0001). O
grupo de 4kHz apresentou diferenças significativas com relação aos grupos de 8kHz
(p=0,008) e 10kHz (p=0,001) (Figura 11).
18
5. DISCUSSÃO
A corrente interferencial é uma forma de eletroterapia amplamente utilizada
na prática clínica dos fisioterapeutas em países como: Austrália (Lindsay et al.,
1990; Robertson e Spurrit, 1998), Canadá (Lindsay et al., 1995) e Inglaterra (Pope et
al., 1995). Porém, apesar da utilização em larga escala, há pouca evidência clínica
para comprovar os efeitos analgésicos da corrente, bem como os efeitos das suas
frequências portadoras (Tabasam e Jonhson, 1999; McManus et al., 2006), pois
muitas informações provém de livros de fisioterapia e manuais de aparelhos
(Johnson e Ghasala, 2003; Hogenkamp et al., 2005). Dessa forma, a finalidade da
realização deste estudo foi investigar o efeito das diferentes frequências portadoras
no limiar de dor por pressão e conforto sensorial.
O presente estudo foi realizado em uma amostra de indivíduos saudáveis
devido ao fato deste tipo de amostra apresentar um maior controle das variáveis a
serem estudadas, não fazerem o uso frequente e diário de medicamentos para dor,
fato que poderia comprometer nos resultados com relação aos efeitos hipoalgésicos
da corrente interferencial; além de ser um modelo muito utilizado em pesquisas
clínicas diversas com uso de fármacos (Kasserra et al., 2011; Parker et al., 2011) e
eletroterapia (Ozcan et al., 2004; McManus et al., 2006; Aarskorg R et al., 2007;
Fuentes et al., 2010; Liebano et al., 2011).
A indução de dor em indivíduos saudáveis tem sido muito utilizada em
pesquisas clínicas. Existem diversos métodos de indução de dor dentre eles a
isquemia (Johnson e Tabasam, 2003), o frio (Jonhson et al., 1989; Johnson e
Ghasala, 2003; Shanahan et al., 2006; Mc Manus et al., 2006), calor (Angst et al.,
2009), métodos químicos (Drewes et al., 2003; Frot et al., 2004; Sumikura et al.,
2004; Frey Law et al., 2008) e indução de dor por pressão (PPT).
A sensibilidade à dor por pressão foi avaliada através do limiar de dor por
pressão (PPT), ou pressão mínima que induz dor ou desconforto (Ogimoto et al.,
2006 e Fuentes et al., 2010). No presente estudo o algômetro de pressão foi o
equipamento utilizado para avaliar o PPT. Optou-se por este método, devido ao fato
de a algometria ser um método simples e ser usualmente utilizado em trabalhos que
estudam estimulação elétrica de uma forma geral (Cowan et al, 2009; Fuentes et al.,
2010; Pantaleão et al, 2011) e ter muitas pesquisas clínicas mostrando sua validade
e confiabilidade (Kinser et al, 2009). Estudos tem apresentado bons ou excelentes
19
resultados na confiabilidade inter-avaliadores (Nussbaum e Downes, 1998) e intra-
avaliadores (Farasyn e Meeusen, 2003; Prushansky et al., 2004; Ylinen et al., 2005;
Cathcart e Pritchard, 2006). O algômetro é constituído por uma ponteira circular que
pode ser de borracha ou metálica. Este aparelho mede a pressão aplicada na
superfície corporal e o estímulo pode ser interrompido no momento em que começa
a gerar dor no indivíduo (Nussbaum e Downes, 1998; Marques et al., 2005). Esse
instrumento tem sido aplicado em pesquisas científicas para avaliar os efeitos de
drogas analgésicas e anti-inflamatórias (Egan et al., 2004; Kern et al., 2004; Tucker
et al, 2005), efeitos de tratamentos fisioterapêuticos (Chesterton et al., 2002;
Edwards e Knwles, 2003) e avaliação da dor musculoesqueléticas (Hou et al., 2002;
Baraniuk et al., 2004; Poletto et al., 2005).
Os pontos para a realização da algometria foram selecionados baseados em
estudos anteriores que também realizaram a mensuração do PPT. Diversos estudos
clínicos utilizam o ponto localizado a 1,5cm distalmente à tabaqueira anatômica em
direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal e parte anterior do
antebraço, 7,5 cm proximalmente à prega distal do punho (Walsh et al., 1998;
Chesterton et al., 2002; Cowan et al., 2009; Pantaleão et al., 2011).
A escala visual analógica (EVA) utilizada neste trabalho é uma linha horizontal
de 10 cm onde os participantes marcaram com um traço vertical o grau de
desconforto apresentado durante a exposição à corrente interferencial. Essa escala
de desconforto é um recurso bastante simples e utilizado para avaliar o desconforto
produzido durante a aplicação da corrente elétrica em humanos (Barr et al., 2004).
Hans Nemec, criador da corrente interferencial, utilizou a frequência de 4kHz,
acreditando que esta seria a frequência mais confortável para os pacientes que
fizessem uso desta corrente com o objetivo de analgesia, entretanto não foi
realizada a comparação desta frequência com outras (Palmer e Martin, 2003; Ward,
2009). Até o presente momento não foram encontrados estudos na literatura que
demonstrem se a frequência de 4kHz é realmente a mais confortável e se esta
frequência apresenta efeito analgésico melhor do que as demais frequências.
Diversos fabricantes de equipamentos de eletroterapia produzem aparelhos
comerciais de corrente interferencial. Na maioria deles encontram-se apenas as
frequências de 2kHz (frequência que tem como objetivo promover a contração
muscular) e 4kHz (frequência que tem como objetivo promover a analgesia)
20
(Hogenkamp et al., 2005). Atualmente, existem equipamentos comerciais importados
que disponibilizam o uso de outras frequências portadora da corrente interferencial
que variam de 1kHz até 10kHz (frequências estudadas neste trabalho).
No presente estudo foi utilizada a corrente interferencial com a frequência de
modulação da amplitude (AMF) de 100Hz, o que condiz com outros estudos que
mostram que as AMF de 80Hz até 130Hz tem como objetivo a redução de dor pelo
mecanismo da teoria das comportas medulares (Goats, 1990; Watson, 2002;
Fuentes et al., 2010).
Com base nos resultados da algometria realizada na mão, a frequência de
1kHz apresentou uma maior resposta hipoalgésica comparado aos grupos de 8kHz
e 10kHz no 10º e 20º minutos, já na algometria realizada no antebraço os resultados
foram ligeiramente diferentes; o grupo de 1kHz apresentou uma maior resposta
hipoalgésica comparado aos grupos de 4kHz, 8kHz e 10kHz no 20º minuto e no 40º
minuto esta resposta foi maior comparado apenas ao grupo de 10kHz.
A localização dos pontos de realização do PPT é muito importante na
observação dos resultados, pois, o ponto da mão está posicionado distalmente em
relação aos eletrodos e o ponto do antebraço está localizado entre os eletrodos. Na
prática clínica do fisioterapeuta, quando usada a técnica bipolar (utilizada neste
estudo), o local da dor fica localizado geralmente entre os eletrodos, semelhante ao
ponto em que foi realizada a algometria do antebraço, além do fato em que a região
do antebraço apresenta um maior volume muscular. Essas diferenças anatômicas e
de posicionamento dos eletrodos em relação ao ponto da algometria podem explicar
a diferença dos resultados encontrados no limiar de dor por pressão na mão e no
antebraço.
Acredita-se que estes resultados se justifiquem com base no efeito
Gildemeister. Gildemeister descreve em sua teoria que, a fibra nervosa pode sofrer o
efeito de somação temporal, em situações onde bursts de longa duração e com
frequências mais elevadas, levam a uma inibição da resposta da fibra nervosa, pois,
não há tempo suficiente para ocorrer a repolarização da fibra nervosa. Com isso a
fibra nervosa sofre uma adaptação não respondendo mais ao estímulo (Ward e
Robertson, 1998).
Bowman e Mc Neal (1986) avaliaram a resposta do motoneurônio para o
bloqueio neural, utilizando frequências entre 100Hz e 10kHz e concluíram que o
21
bloqueio neural ocorre proporcionalmente nas fibras de maior diâmetro para as de
menor diâmetro e que altas frequências promovem o bloqueio neural mais
rapidamente. Dessa forma a utilização das frequencias de 8kHz e 10kHz pode ter
causado um bloqueio da condução das fibras aferentes de grande diâmetro (Aβ),
impedindo que elas ativassem os circuitos neurais inibitórios localizados no corno
posterior da medula espinhal, descritos pela teoria das comportas, prejudicando,
assim, a resposta hipoalgésica da corrente interferencial. Essas frequencias de
8kHz e 10kHz podem levar à fadiga sináptica pois disparam muitas vezes a fibra
nervosa, durante os seus bursts, ocorrendo uma depleção dos neurotransmissores
na fenda sináptica.
O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito de 5 frequências
portadoras diferentes da corrente interferencial, observa-se que estudos prévios que
avaliam o efeito hipoalgésico da corrente interferencial não utilizam todas essas
frequencias,utilizam apenas frequências de 4kHz e 5kHz (Mc Manus et al., 2006;
Fuentes et al., 2010).
Conclui-se, portanto, que os resultados obtidos no presente estudo não são
totalmente comparáveis a outros trabalhos devido ao fato de existir apenas um único
estudo que realizou a comparação entre as frequências portadoras da corrente
interferencial, porém em indivíduos com dor lombar crônica (Raimundo e Araujo,
2008). Os autores compararam apenas 2 frequências portadoras da corrente
interferencial (2kHz e 4 kHz) e concluíram não haver diferença na resposta
analgésica. No entanto, foram utilizados apenas 7 pacientes por grupo, o que
dificulta a identificação de diferenças estatísticas. Além disso, utilizou-se uma AMF
de 25Hz, o que também poderia contribuir para a discrepância de resultados com
relação ao presente estudo.
Com relação à amplitude de corrente observou-se que para atingir o limiar
sensorial nos grupos de frequências maiores (8kHz e 10kHz) foi necessário
aumentar mais a amplitude da corrente. Este resultado pode ser explicado pelo fato
de haver uma diminuição da duração da fase da onda conforme se aumenta a
frequência da corrente elétrica. Dessa forma, conforme observado nas curvas
amplitude x tempo, menores durações de fase ou pulso necessitam de maiores
amplitudes para alcançarem as respostas excitatórias (Li e Bac, 1976; Howson,
1978).
22
Comparando com estudos anteriores como de Ward et al., 2002, os autores
comprovam que quanto maior a frequência da corrente menor a duração das fases
da onda e maior tem que ser a amplitude da corrente para atingir o limiar sensorial.
Assim a fibra nervosa torna-se menos sensível, ou seja, um estímulo de maior
intensidade deve ser aplicado para gerar a despolarização da membrana em
maiores frequências. Por outro lado, conforme se aumenta a frequência da corrente,
a impedância elétrica da pele diminui o que facilitaria a chegada do estímulo elétrico
até a fibra nervosa. Portanto o limiar de ativação das fibras nervosas depende do
equilíbrio entre a impedância da pele e a sensibilidade das fibras nervosas (Ward,
1998).
Durante a aplicação da corrente, cada sujeito recebeu uma EVA para
avaliação do desconforto sensorial relacionado à corrente. Como resultado, foi
observado que as frequências portadoras de 4kHz, 8kHz e 10 kHz apresentaram um
maior conforto sensorial. Este resultado pode ter sido obtido devido ao fato de a
impedância da pele ser inversamente proporcional à frequência da corrente. Assim,
as frequências portadoras mais altas poderiam facilitar a passagem da corrente
elétrica através da pele promovendo uma menor ativação dos nociceptotes cutâneos
(Ward et al., 1998; Fuentes et al., 2006).
Uma segunda hipótese para o fato de as frequências portadoras menores
serem mais desconfortáveis do que as de maiores frequências pode estar
relacionado às curvas de amplitude x tempo (Li e Bac, 1976; Howson, 1978). Quanto
menor a frequência portadora maior a duração da fase da onda e consequentemente
maior o desconforto produzido pela corrente.
Este estudo apresentou resultados relevantes para a prática clínica, porém
seria interessante a realização de novos estudos que comparassem o efeito das
frequencias portadoras da corrente interferencial em pacientes que apresentassem
dor.
23
5. CONCLUSÃO Pode-se concluir que os grupos de 1kHz promoveu uma maior resposta
hipoalgésica na área localizada entre os eletrodos, e os grupos com frequências
portadoras de 1kHz, 2kHz e 4kHz apresentaram maior hipoalgesia na área distal aos
eletrodos. Os grupos de 4 kHz, 8kHz e 10kHz promoveram um maior conforto
sensorial durante a passagem da corrente.
24
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Palmer ST, Steedman W, Martin DJ, Ravey J. Alteration of interferential
current and transcutaneous electrical nerve stimulation frequency: effects
on nerve excitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999; 80
(9): 1065-71.
2. Jorge S, Parada CA, Ferreira SH, Tambeli CH. Interferential therapy
produces antinociception during aplication in various models of
inflammatory pain. Physical Therapy 2006; 86 (6): 800-8.
3. Ward AR, Robertson VJ, Makowski RJ. Optimal frequencies for electric
stimulation using medium-frequency alternating current. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation 2002; 83:1024-7.
4. Goats GC. Interferential current therapy. British Journal Sports Medicine
1990; 24:87-92.
5. Johnson MI, Ghasala T. An investigation into the analgesic effect of
different frequencies of the amplitude-modulated wave of interferencial
current theraphy on cold-induced pain in normal sujects. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation 2003; 84: 1387-94.
6. Sthephenson R, Walker EM. The analgesic effects of interferential current
on cold-pressor pain in healthy subjects: a single blind trial of three IF
currents against sham IF and control. Physiotherapy Theory and Practice 2003;
19: 99-107.
7. Johnson MI, Tabasam G. A single-blind placebo-controlled investigation
into the analgesic effects of interferential currents on experimentally
induced ischaemic pain in healthy subjects. Clinical Physiology and Functional
Imaging 2002; 22: 187–96.
25
8. Johnson MI, Tabasam G. An investigation into the analgesic effects of
interferential currents and transcutaneous electrical nerve stimulation on
experimentally induced ischemic pain in otherwise pain-free volunteers.
Physical Therapy 2003; 83(3): 208-23.
9. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150
(699):971-9.
10. Guerreiro JA, Noble JG, Lowe AS, Walsh DM. The effect of three
electrotherapeutic modalities upon peripheral nerve conduction and
mechanical pain threshold. Clinical Physiology 2001; 21(6):704-11.
11. Hogenkamp M, Mittelmeijer E, Smits I, Stralen CV; Enraf-Nonius B.V.
Interferential therapy. Therapy manual 2005; 1433:1-27.
12. Ward AR, Robertson VJ, Ioannou H. The effect of duty cycle and
frequency on muscle torque production using kilohertz frequency range
alternating current. Medical Engineering & Physics 2004; 26:569-79.
13. Ward AR. Electrical stimulation using kilohertz- frequency alternating
current. Physical Therapy 2009; 89:181-90.
14. Scales DC, Adhikari NK. Maintaining allocation concealment: following
your SNOSE. Journal of Critical Care 2005; 20:191-3.
15. Doig GS, Simpson F: Randomization and allocation concealment: A
practical guide for researchers. Journal of Critical Care 20:187–191; discussion
191-183, 2005.
26
16. Cowan S, McKenna J, McCrum-Gardner E, Johnson MI, Sluka KA, Walsh DM:
An investigation of the hypoalgesic effectsof TENS delivered by a glove
electrode. The Journal of Pain 2009; 10:694-701.
17. Rakel B, Cooper N, Adams HJ, Messer BR, Frey Law LA, Dannen DR, Miller
CA, Polehna AC, Ruggle RC, Vance CG, Walsh DM, Sluka KA: A new transient
sham TENS device allows for investigator blinding while delivering a true
placebo treatment. The Journal of Pain 2010; 11:230-8.
18. Liebano RE, Rakel B, Vance CGT, Walsh DM, Sluka KA. A investigation of
development of analgesic tolerance to TENS in humans. Pain 2011;
152(2):335-42.
19. Pantaleão MA, Laurino MF, Gallego NL, Cabral CM, Rakel B, Vance C, Sluka
KA, Walsh DM, Liebano RE. Adjusting pulse amplitude during transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) application produces greater
hypoalgesia. The Journal of Pain. 2011;12:581-90.
20. Barr JO, Weissenbuehler SA, Cleary CK. Effectiveness and comfort of
transcutaneous electrical nerve stimulation for persons with chronic pain.
Journal of Geriatric Physical Therapy 2004; 27 (3): 93-99.
21. Ward AR, Oliver WG. Comparison of the hypoalgesic efficacy of low-
frequency and burst-modulated kilohertz frequency currents. Physical
Therapy 2007; 87(8):1056-63.
22. Chesterton LS, Barlas P, Foster NE, Lundemberg T, Wright CC, Baxter GD.
Sensory Stimulation (TENS): effects of parameter manipulation on
mechanical pain thresholds in healthy human subjects. Pain 2002; 99:253-62.
23. Chesterton LS, Foster NE, Wright CC, Baxter GD, Barlas P. Effects of TENS
frequency, intensity and stimulation site parameter manipulation on
pressure pain thresholds in healthy human subjects. Pain 2003; 106:73-80.
27
24. Lindsay D, Dearness J, Richardson C, Chapman A, Cuskelly G. A survey of
electromodality usage in private physiotherapy practices. Australian Journal
Physiotherapy 1990; 36:249-56.
25. Robertson VJ, Spurrit D. Electrophysical agents: implications of their
availability and use in undergraduate clinical placements. Physiotherapy
1998; 84:335-44.
26. Lindsay D, Dearness J, Mc Ginley C. Electrotherapy usage trends in
private physiotherapy practice in Alberta. Physiotherapy Canada 1995; 47:30-
4.
27. Pope GD, Mocketi SP, Wright JP. A survey of electrotherapeutic
modalities: ownership and use in the NHS in England. Physiotherapy 1995:
81:82-91.
28. Tabasam GJ, Johnson MI. Electrotherapy for pain relief: does it work? A
laboratory based study to examine the analgesic effects of electrotherapy on
cold-induced pain in the healthy individuals. Clinical Effects Nursery 1999;
3:14-24.
29. McManus F, Ward AR, Robertson VJ. The analgesic effects of interferential
therapy on two experimental pain models: cold and mechanically induced
pain. Physiotherapy 2006; 92:95–102.
30. Kasserra C, Li J, March B, O’Mara E. Effect of Vicriviroc with Ritonavir on
oral contraceptive pharmacokinetics: a randomized, open-label, parallel
group, fixed sequence crossover trial in healthy women. Clinical Therapy
2011; October 18 (Epub ahead print).
31. Parker BA, Capizzi JA, Augeri AL, Grimaldi AS, Michael Whit C, Thompson
PD. Atorvastatin increases exercise leg blood flow in healthy adults.
Artherosclerosis 2011; 219:768-73.
28
32. Ozcan J, Ward AR, Robertson VJ. A comparison of true and pre modulated
interferential currents. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 2004;
85:409-15.
33. Aaskorg R, Johnson MI, Demmink JH, Lofthus A, Iversen V, Lopes-Martins R,
Joensen J, Bjordal JM. Is mechanical pain threshold after transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) increased locally an unilaterally? A
randomized placebo-controlled trial in healthy subjects. Physiotherapy
Research International 2007; 12:251-63.
34. Fuentes JC, Armijo-Olivo S, Magee DJ, Gross D. Does amplitude-modulated
frequency have a role in the hypoalgesic response of interferential current
on pressure pain sensitivity in healthy subjects? A randomised crossover
study. Physiotherapy 2010; 96:22-9.
35. Shanahan C, Ward AR, Robertson VJ. Comparison of the analgesic
efficacy of interferential therapy and transcutaneous electrical nerve
stimulation. Physiotherapy 2006; 92:247-53.
36. Angst MS, Tingle M, Philips NG, Carvalho B. Determining heat and
mechanical pain threshold in inflamed skin of human subjects. Journal of
visualized experiments 2009; 14.
37. Drewes AM, Schipper KP, Dimceyski G, Petersen P, Gregersen H, Funch-
Jensen P, Arendt-Nielsen L. Gut pain and hyperalgesia induced by capsaicin:
a human experimental model. Pain 2003; 104: 333-41.
38. Frot M, Feine JS, Bushnell MC. Sex differences in pain perception and
anxiety. A psychophysical study with topical capsaicin. Pain 2004; 108:230-6.
39. Sumikura H, Andersen OK, Drewes AM, Arendt- Nielsen L. A comparison of
hyperalgesia and neurogenic inflammation induced by melittin and
capsaicin in humans. Neuroscience Letters 2003; 13:147-50.
29
40. Frey Law LA, Sluka KA, McMullen T, Lee J, Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen
T. Acidic buffer induced muscle pain evokes referred pain and mechanical
hyperalgesia in humans. Pain 2008; 140:254-64.
41. Ogimoto T, Ogawa T, Sumiyoshi K, Matsuka Y, Koyano K. Pressure pain
threshold determination in the oral mucosa: validity and reliability. Journal of
Oral Rehabilitation 2002; 29:620-6.
42. Nussbaum EL, Downes L. Reliability of clinical pressure pain algometric
measurements obtained on consecutive days. Physical Therapy 1998; 78:160-
9.
43. Farasyn A, Meeusen R. Pressure pain thresholds in healthy subjects:
influence of physical activity, history of lower back pain factors and the use
of endermology as a placebo-like treatment. Journal of Bodywork and
Movement Therapies 2003; 7:53-61.
44. Prushansky T, Dvir Z, Defrin-Assa R. Reproducibility indices applied to
cervical pressure pain threshold measurements in healthy subjects. Clinical
Journal of Pain 2004; 20:341.
45. Ylinen J, Takala EP, Kautianien H, Nykanen M, Hakkenen A, Pohjolainen, et
al. Effect of long-term neck muscle training on pressure pain threshold: a
randomized controlled trial. European Journal of Pain 2005; 9:673-81.
46. Cathcart S, Pritchard D. Reliability of pain threshold measurement in
young adults. Journal of Headache and Pain 2006; 7:21-6.
47. Marques AP, Ferreira EA, Matsutani LA, Pereira CA, Assumpção A. Quantifying pain threshold and quality of life of fibromyalgia patients. Clinical
Rheumatology 2005; 24:266-71.
30
48. Egan TD, Kern SE, Muir KT, White J. Remifentanil by bolus injection: a
safety, pharmacokinectic, pharmacodynamic and age effect investigation in
human volunteers. British Journal of Anaesthesia 2004; 92:335-43.
49. Kern SE, Xie G, White JL, Egan TD. A response surface analysis of
propofol-remifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers.
Anesthesiology 2004; 100:1373-81.
50. Tucker AP, Kim YI, Nadeson R, Goodchild CS. Investigation of the
potentiation of the analgesic effect of fentanyl by ketamine in humans: a
double-blinded, randomized, placebo controlled, cross-over study of
experimental pain. BMC Anesthesiology 2005; 5:2.
51. Baraniuk JN, Whalen G, Cunningham J, Clauw DJ. Cerebrospinal
fluid levels of opioid peptides in fibromyalgia and chronic low back pain.
BMC Musculoeskeletal Disorders 2004; 5:48.
52. Hou CR, Tsai LC, Cheng KF, Chung KC, Hong CZ. Immediate effects of
various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and
trigger-point sensitivity. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 2004;
85:409-15.
53. Poletto PR, Coury GHJC, Walsh IAP, Mattielo-Rosa SM. Correlação entre
métodos de auto-relato e testes provocativos de avaliação da dor em
indivíduos portadores de distúrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho. Revista Brasileira de Fisioterapia 2004; 8:223-9.
31
54. Palmer S, Martin D. Corrente interferencial para controle da dor. In:
Kitchen, S. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 11ª ed. Barueri, Manole;
2003. p.287-300.
55. Watson T. Current concepts in electrotherapy. Haemophilia 2002; 8:413-8.
56. Ward AR, Robertson VJ. Sensory, motor and pain thresholds for
stimulation with medium frequency alternating current. Archives of Physical
Medicine & Rehabilitation 1998; 79:273-278.
57. Johnson M, Ashton C, Bousfield D, ThomsonJ. Analgesic effects of different
frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced
pain in normal subjects. Pain 1989; 39:231–6.
58. Raimundo AKS, Araujo VM. Estudo comparativo do efeito analgésico das
freqüências de base da corrente interferencial na lombalgia por
osteoartrose. Fisioterapia Brasil 2008; 9:269–74.
59. Li CL, Bak A. Excitability characteristics of the A- and C- fibres in a
peripheral nerve. Experimental Neurology 1976; 50:67-79.
60. Howson DC. Peripheral neural excitability - implications for
transcutaneous electrical stimulation. Physical Therapy 1978; 58:1467-73.