Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2013

EFFEKTER AV OPIATTERAPI PÅ

HÄLSAN HOS INDIVIDER MED

LÅNGVARIG ICKE MALIGN

SMÄRTA

- EN LITTERATURÖVERSIKT

SIMON HANSON

FILIP MOGREN MOLLBERG

EFFEKTER AV OPIATTERAPI PÅ

HÄLSAN HOS INDIVIDER MED

LÅNGVARIG ICKE MALIGN

SMÄRTA

- EN LITTERATURÖVERSIKT

SIMON HANSON FILIP MOGREN MOLLBERG

Hanson, S & Mogren Mollberg, F. Effekten av opiatterapi på hälsan hos individer

med långvarig icke malign smärta. En litteraturöversikt. Examensarbete i

omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och

samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2013.

Mer än en tredjedel av Sveriges befolkning lider av långvarig icke malign smärta

som även är den främsta anledningen till sjukskrivning i landet. Tillståndet

medför ofta omfattande fysiska, psykiska och sociala påfrestningar och utgör en

barriär för att klara av dagliga aktiviteter. Forskning har visat att opiatterapi är

mer effektivt vid lindring av icke-malign långvarig smärta än alternativa

analgetikum och placebo. Trots att behandlingsmetoden är allmänt accepterad vid

långvarig cancersmärta råder ännu oenigheter avseende långvarig icke-malign

smärta. Ett av de primära målen för hälso- och sjukvård är att hantera oförmåga

och lidande och förutom symtomreduktion är det viktigt att undersöka hur den

hälsorelaterade livskvaliteten påverkas av en viss terapi. En individs fysiska,

psykiska och sociala hälsa utgör en resurs för att uppnå högre livskvalitet. Syftet

med aktuell litteraturöversikt var därför att kartlägga hur hälsan påverkas av

långvarig opiatbehandling hos individer med icke malign långvarig smärta. De

elektroniska databaserna PubMed och PsykInfo användes för att finna kvantitativa

studier som besvarade syftet. Efter bedömning enligt inklusionskriterier och

kvalitetsgranskningsmall analyserades och kategoriserades materialet. En naturlig

indelning av resultatet följde en pluralistisk hälsoteori som innefattar två

dimensioner: Förmåga och oförmåga samt välbefinnande och lidande. Resultatet

visade på en dominerande positiv effekt av opiater med generell förbättring av

hälsoparametrar som påverkar förmågor i det dagliga livet samt välbefinnande.

Enligt ett pluralistiskt hälsoperspektiv leder ökad förmåga och ökat välbefinnande

till en förhöjning av hälsonivån. Sammanfattningsvis så kan en opiatbehandling

även anses ge ökad möjlighet till förbättring av livskvaliteten, då hälsan utgör ett

verktyg för att uppnå målet.

Nyckelord: Hälsa, hälsorelaterad livskvalitet, Långvarig icke malign smärta,

opiater, opiatterapi, litteraturöversikt.

EFFECTS OF OPIOID THERAPY

ON HEALTH OF INDIVIDUALS

WITH CHRONIC NON

MALIGNANT PAIN

- A LITERATURE REVIEW

SIMON HANSON FILIP MOGREN MOLLBERG

Hanson, S & Mogren Mollberg, F. Effects of opioid therapy on health of

individuals with chronic non-malignant pain. A literature review. Degree Project

in nursing 15/30 credits. Malmö University Faculty of Health and Society,

Department of Health Sciences, 2013.

More than a third of the Swedish population is suffering from chronic non-

malignant pain which also constitutes the main reason for sickness leave in the

country. The condition often causes extensive physical, psychological and social

strains and constitutes a barrier to cope with daily activities. Research has shown

that opioid therapy is more effective in relieving chronic non-malignant pain than

alternative analgesic and placebo. Although the method of treatment is widely

accepted for chronic cancer pain there is still disagreement regarding chronic non-

malignant pain. One of the primary goals of health care is to manage disability

and suffering. In addition to symptom reduction, it is important to consider how

the health-related quality of life is affected by a particular therapy. An individual's

physical, mental and social health is a resource to achieve increased quality of

life. The purpose of the current literature review was to identify the health impacts

of chronic opioid therapy in individuals with chronic non-malignant pain. The

electronic databases PubMed and Psych Info were used to identify quantitative

studies that answered the purpose. After assessment of inclusion criteria and

quality of studies, the material was analyzed and categorized. A natural

classification of the results followed a pluralistic health theory that encompasses

two dimensions: ability and disability as well as well-being and suffering. The

results showed a dominant positive effect of opioids with general improvements

of the health parameters that affect abilities in daily life and well-being. In a

pluralistic health perspective an improvement in ability and well-being leads to an

increase of the health status. In summary, an opioid treatment also provides

greater opportunity for improved quality of life, considering health is a tool to

achieve the goal.

Keywords: health, health-related quality of life, chronic non-malignant pain,

opioids, opioid therapy, literature survey.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 1

SYFTE 4

METOD 4

Inklusions- och exklusionskriter 4

Studieval 5

Litteratursökning 5

Dataanalys 6 Studiematriser 6

RESULTAT 9

Fysiska förmågor i dagliga livet 9

Sociala och sexuella förmågor 10 Neuropsykologiska förmågor 11 Kroppsligt välbefinnande 12 Psykiskt välbefinnande 13

DISKUSSION 15

Metoddiskussion 15

Resultatdiskussion 16

KONKLUSION 19

Framtida värde 20 Framtida forskning 20

REFERENSLISTA 21

BILAGOR 24

Bilaga 1 26

1

BAKGRUND

”Man har jämt rysliga känslor i kroppen. Allt gör ont, som om man blivit

överkörd av en lastbil. Det känns som om kroppen gått igenom en stor fysisk

utmattning… som om jag misshandlat min egen kropp. Det känns som om jag

slagits, ruskats om och vridits ut och in, allting gör ont.” (Sturge-Jacobs, 2002,

s.26)¨

Smärtsinnet har en vital funktion när det gäller att varna kroppen för skada eller

hotande skada. Att sakna detta varningssystem skulle innebära att utsätta kroppen

för betydande och ibland livshotande risker. Om smärtan dock inte är övergående,

utan blir långvarig, kan det innebära omfattande påfrestningar för den enskilde

individen (Jakobsson, 2007). Personer med långvarig smärta besväras av

sensationer som är okända och upplevs som onormala i kroppen. Smärtan i sig är

dock det mest dominerande symtomet hos dessa personer. Den får sociala och

psykologiska konsekvenser och utgör en barriär för att klara av aktiviteter i det

dagliga livet. En känsla av att känna sig låst i sin situation är inte ovanlig och

tankar om att ha förlorat sin mänskliga värdighet infinner sig (SBU, 2006). Ett

antal studier har jämfört individer med långvarig icke malign smärta med

matchande friska individer eller med den generella befolkningen. Dessa visar på

begränsningar hos de som lider av denna form av smärta i fysisk förmåga, social

förmåga och aktiviteter på grund av fysiska och emotionella problem samt

mentala problem (Ekman et al, 2005; Salaffi et al, 2005; Veresciagina et al, 2007).

Långvarig smärta definieras efter tidskriteriet mer än tre månaders smärta efter

förväntad läkningstid av vävnadsskadan. Anledningar till uppkomst av långvarig

smärta kan vara många och i flera fall är orsaken helt eller delvis okänd (Werner

& Strang, 2003). Till långvariga icke maligna smärttillstånd hör alla långvariga

smärttillstånd som inte är av cancerrelaterad art. En tredjedel av Sveriges

befolkning lider av detta tillstånd som dessutom utgör den enskilt största

anledningen till långtidssjukskrivningar i landet och kostar samhället 80 miljarder

kronor årligen (Magnusson & Mannheimer, 2008).

I en systematisk litteraturöversikt gjord av Manchikanti et al (2008) visade

flertalet studier att omkring 90 procent av de personer som lever med långvarig

smärta någon gång behandlats med opiater för sin smärtproblematik (ibid).

Användning av farmakologiska opiater för att smärtlindra individer med icke

malign långvarig smärta är ett område som i många fall är en kontroversiell fråga.

Begränsande faktorer för förskrivning har varit rädslan för biverkningar och

beroendeutveckling (SBU, 2006). Vallerand och Nowak (2010) beskriver i sin

studie att många stigman och förutfattade meningar lever kvar inom dagens hälso-

och sjukvård angående opiatbehandling för detta smärttillstånd. Något som

resulterar i barriärer som motverkar adekvat behandling och ett värdigt bemötande

(ibid). Frågor om säkerhet och effektivitet är centrala i debatten om förskrivning

av opiater för långvarig icke malign smärta. Smärtlindrande effekter anses vara

det viktigaste målet där förbättringar i funktion avseende fysiska, psykiska och

sociala parametrar anses som det näst viktigaste (Turk et al, 1992).

De effekter som erhålls av farmakologiska opiater liknar de effekter som de

endogena opioiderna utgör i kroppen eftersom de binder till samma receptorer.

Farmakologiska opiater fungerar därför som agonister och påverkar det centrala

nervsystemet genom att åstadkomma en reducering av obehagliga förnimmelser

2

av smärta. Detta kan förklaras med att smärtan fortfarande finns kvar, men att

individen upplever större välbehag. När receptorer utanför centrala nervsystemet

involveras sker en direkt hämning av smärtöverföringen i ryggmärgen (Hawthorn

& Redmond, 1999). De endogena opioiderna har inte enbart en smärtlindrande

effekt utan utgör även en verkan på emotionella funktioner via belöningssystemet

samt har en viktig roll vid kognitiva funktioner. Vidare utformar de även

gastrointestinala, endokrina och autonoma funktioner. Eftersom farmakologiska

opiater verkar på liknande sätt som de endogena opioiderna, påverkar de också en

stor mångfald av funktioner och effekter i kroppen (Lundström, 2006). Detta

medför en del biverkningar som är viktiga att ha i beaktning vid administrering.

Några exempel är förstoppning, illamående och kräkningar, hudklåda, trötthet och

sedering, reducering av mentala och kognitiva funktioner samt påverkan av

ventilationen (Werner et al, 2003). Vid långvarig smärta då farmakologiska

opiater används under en längre tid ses en annan bredd av biverkningar. Flertalet

artiklar i en systematisk litteraturstudie av Manchikanti et al (2008) visar på

biverkningar i form av hormonella- och immunsystemsförändringar, missbruk,

beroende, toleransutveckling och hyperalgesi. Det visade sig även att

opiatanvändning ledde till ökad funktionsnedsättning och sjukvårdskostnader.

I en epidemiologisk studie från Danmark av Eriksen et al (2006) visade det sig att

individer som var frikostigt behandlade med opiater mot sitt långvariga

smärttillstånd, upplevde värre smärta, hade högre vårdutnyttjande och var i

mindre grad aktiva än en matchande kohort med långvarig smärta utan

opiatbehandling (ibid). Dock har en metaanalys av olika randomiserade studier

visat att opiater var signifikant mer effektiva att lindra smärta hos individer med

långvarig icke malign smärta, jämfört med placebo eller andra alternativa

analgetikum (Furlan et al, 2006).

Att mäta reduktion av symtom efter en viss behandling är en viktig del inom vård

och vårdforskning. Det problematiska är dock när endast en jämförelse sker av

symtom före och efter en viss behandling, då individen nödvändigtvis inte erhåller

högre livskvalitet trots att symtomen förbättras. Det är därför av större vikt att

mäta hur individens hälsorelaterade livskvalitet påverkas (Tengland, 2005), där

hälsorelaterad livskvalitet främst avser förmåga och välbefinnande vid sjukdom

och behandling (Sullivan, 1990). Att mäta förändringar av livskvalitet vid en

behandling har därför som syfte att ge uttryck för om behandlingen anses vara

effektiv utifrån patientens synvinkel (Björk, 1995). Men vad är egentligen

livskvalitet? Björk (1995) diskuterar livskvalitet utifrån filosofen Sens tankar och

beskriver att en människa har en hög grad av livskvalitet om individen kan utföra

aktiviteter som han eller hon vill utföra. Inom filosofin är livskvalitet kausalt med

det goda livet där hälsan är en viktig bestämningsfaktor för graden av livskvalitet.

Att ha en god hälsa blir inget mål i sig, då den istället utgör ett viktigt verktyg för

att kunna uppnå målet om en hög livskvalitet (ibid). 1948 definierade World

Health Organisation, WHO hälsa enligt följande:

”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande

och inte enbart avsaknad av sjukdom eller funktionshinder.” (WHO, 1948)

Kritik har riktats mot denna definition då den kan verkas omöjlig att uppnå. Det

kan även diskuteras om frånvaro av sjukdom är ett nödvändigt villkor för att

erhålla en god hälsa (Faresjö & Åkerlind, 2005). Enligt ett holistiskt perspektiv är

hälsa när en individ har förmågan att göra saker som samhället förväntar sig att en

3

individ skall kunna utföra i sitt dagliga liv samt i en normal samhällssituation.

Hela individen tas som utgångspunkt där inte enbart organens funktion tas till

hänsyn. Vidare ska hälsan betraktas som en relation mellan individens förmåga,

hans eller hennes mål och den miljö där målen ska åstadkommas. Målen kan vara

vitala mål vilket innefattar mål som gör individen lycklig, som är typiska för en

viss kultur eller vardagliga mål som är sådant som uppnås i vardagen, som till

exempel; klä på sig, städa och arbeta (ibid). Hälsa kan även definieras enligt en

välbefinnandeteori som i likhet med föregående utgörs av en dimension. Istället

för förmåga och oförmåga består dessa poler av välbefinnande och lidande.

Graden av välbefinnande bestäms av fysiska och psykiska uttryck, såsom känslan

av att känna sig vital, frisk, lugn och harmonisk, där lidande karaktäriseras av

exempelvis smärta, ångest och depression (Tengland, 2005).

Båda dessa teorier är monistiska, det vill säga, att de endast undersöker graden av

hälsa utifrån individens nivå i en funktions- eller välbefinnandedimension

(Tengland, 2005). En pluralistisk hälsoteori av Tengland (2007) är möjligen en än

mer heltäckande teori då den omfattar båda ovanstående beskrivna monistiska

teorier. Denna teori består av en förmåge- samt en välbefinnandedimension där en

individs nivå i respektive dimension avgör dess grad av hälsa (se figur 1). Med

andra ord utgörs individens hälsonivå av hur väl han eller hon förmår uppnå

individuella mål eller mål etablerade i kulturen samt av graden hälsorelaterat

fysiskt- eller psykiskt välbefinnande. Trotts att teorin på grund av dess

tvådimensionella karaktär, möjligen lyckas definiera hälsa mer adekvat än sina

monistiska motsvarigheter, kvarstår och eventuellt tilltar problematiken vid

bedömning av hälsonivån (ibid).

Figur 1. Pluralistisk hälsoteori.

Ett primärt mål för sjukvården är att hantera oförmåga och lidande, vilka är

motsatser till förmåga och välbefinnande. Att se på hälsa enligt ett pluralistiskt

perspektiv går även i enighet med sjuksköterskans värdegrund. Enligt

socialstyrelse ska sjuksköterskan ha en helhetssyn där värdegrunden utgår från en

humanistisk människosyn, den enskilda människans värde (Socialstyrelsen, 2005).

Författarna till föreliggande studie anser det viktigt att se på hur opiater påverkar

den hälsorelaterade livskvalitén hos individer som lever med icke malign

långvarig smärta. Eftersom livskvalitet är ett multidimensionellt och

svårhanterbart ämne har författarparet valt att fokusera på hälsoaspekter som avser

fysiska, psykiska och sociala parametrar, vilka är centrala delar i vad som

definierar hälsa. Dessa hälsoparametrar är verktyg för att kunna uppnå

individuella livsmål och på så vis bidrar de till en ökad möjlighet att uppnå en

högre grad av hälsorelaterad livskvalitet.

4

SYFTE

Syftet med aktuell litteraturöversikt var att kartlägga hur hälsan påverkas av

långvarig opiatbehandling hos individer med icke malign långvarig smärta.

METOD

Examensarbetet genomfördes som en litteraturöversikt, där framtagning och

bedömning av vetenskapliga studier gav författarparet en översiktlig bild av det

studerade området. För att genomföra litteraturstudien så metodiskt som möjligt

användes ett förfaringssätt beskrivet i Willman et al (2011). Enligt denna metod

skall problemet preciseras för utvärdering, inklusions- och exklusionskriterier

utarbetas samt en plan formuleras för litteratursökningen. Därefter utförs en

litteratursökning där studier som möter inklusions- och exklusionskriterier

insamlas. Resultaten från de individuella studierna sammanställs samt

rekommendationer formuleras baserat på bevisens kvalitet (ibid). Denna struktur

låg till grund för arbetsprocessen där samtliga delar i en litteraturstudie berörs.

Den ger följaktligen en bra översikt över hur litteraturöversiktens olika moment

kan behandlas. En struktur för förtydligande av studiens inklusions- och

exklusionskriterier utarbetades. Vidare beskrivs studieval, litteratursökning och

dataanalys.

Inklusions- och exklusionskriterier För tydligare presentation ordnades inklusions- och exklusionskriterier under

följande rubriker.

Studiedesign Studier av kvantitativ ansats inkluderades då sådana ger information som syftar

till att beskriva och förklara utfallet av genomförda mätningar (Olsson &

Sörensen, 2011). Interventionsstudier, enkel- eller dubbelblindade randomiserade

och kontrollerade såväl som observationsstudier med kvantitativa effektmått.

Population Studier vilka inkluderar deltagare som är 18 år eller äldre med långvarig icke

malign smärta.

Intervention Opiater eller opiatformulationer i smärtlindrande syfte som administrerades oralt,

transdermalt eller intratekalt under en period på minst sex veckor. Terapieffekter

som jämfördes med utgångsmätning, placebo, kontrollgrupp samt andra opiater

eller aktiviteter. Opiater som administrerades intravenöst exkluderades eftersom

patienter med denna behandling är inneliggande på sjukhus och omständigheterna

därmed skiljer sig väsentligt åt från poliklinisk vård.

Effektmått Studier var lämpliga för inklusion då instrument användes för att mäta

effektvariabler i följande fyra domäner; Fysiska, Psykiska och Sociala parametrar

samt Hälsorelaterad livskvalitet.

5

Studiekvalitet Polit och Beck (2009) rekommenderar användningen av en

kvalitetsgranskningsmall vid bedömning av studiers kvalitet. Det underlättar för

forskarna genom att ge en systematisk översikt över studiernas upplägg och

resultat samt underlättar vid genomförandet av en noggrann granskning av

studiekvalitén. En kvalitetsgranskningsmall av Olsson & Sörensen (2011) för

kvantitativa artiklar användes där titel, sammanfattning, bakgrund, metod, resultat

och diskussion sammanfattades med 35 frågor. Studier som efter granskning

erhöll hög eller medelhög kvalitet inkluderades, uträknat från en sammanställning

av ”ja-” respektive ”nej-frågor”. Om svaret ”ja” uppgick till ≥ 70 % eller ≥ 85 %

av totala antalet frågor bedömdes det vara en studie med medelhög respektive hög

kvalitet.

Avgränsningar Studierna skulle vara publicerade från år 2000, för att minimera antalet

studieträffar vid databassökningarna till ett mer hanterligt antal och för att erhålla

mer aktuell vetenskap. Samtliga studier skulle även finnas att tillgå kostnadsfritt.

Studieval Engelska titlar innehållande långvarig allmän opiatbehandling eller specifik sådan

samt långvarig icke malign smärta eller ett specifikt sådant tillstånd, inkluderades

för abstractgenomgång. Inklusions- och exklusionskriterier fungerade som en mall

vid genomläsning av abstract och om inget avvek från dessa lästes studierna

igenom för vidare analys enligt inklusions- och exklusionskriterier samt

kvalitetsgranskningsmall. De studier som inte uppfyllde inklusions- och

exklusionskriterierna samt inte uppnådde tillräcklig studiekvalitet utsorterades.

Efter bedömning av sammanfattningarna utifrån uppställda kriterier erhölls 16

potentiella studier från Pubmed samt fyra från sökningarna i Psykinfo. Då

studierna granskats var det åtta som uppfyllde inklusions- och

exklusionskriterierna samt erhöll hög eller medelhög kvalitet, fem från Pubmed

och tre från Psykinfo (se tabell 1-4). För att finna resterande två studier och

uppfylla minimikravet om tio, genomfördes en manuell sökning. Vilket föreföll

sig nödvändigt på grund av tidsbrist. Dessa två studier är publicerade innan

uppställd sökbegränsning om publiceringsår från år 2000.

Litteratursökning Enligt Willman et al (2011) kan syftet indelas i olika frågeställningar för att göra

forskningsproblemet mer precist, vilket utgör ett strukturerat underlag för

databassökningen. Tre sökblock utformades under sökningarna och kombinerades

i olika ordningsföljd varav inga förändringar i sökresultatet konstaterades mellan

de olika kombinationerna. Syftet indelades i enighet med tre frågeställningar som

sammanfattas av population, utfall samt intervention (se tabell 1).

Studiepopulationen var individer som lider av långvarig icke malign smärta, där

resultatet som eftersträvades var att se hur deras hälsa och hälsorelaterade

livskvalitet påverkades av en behandling med opiater. För mer ingående

information om litteratursökningen (se tabell 2-4).

Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter Willman et al (2011).

Utfall Intervention Population

Hälsa och hälsorelaterad

livskvalitet

Opiatbehandling Individer med långvarig icke-

malign smärta

6

De elektroniska databaserna Psykinfo och Pubmed användes för att finna

relevanta studier till aktuell litteraturöversikt. Vid ett antal pilotsökningar i

Pubmed och Cinahl framgick det att Pubmed genererade ett stort antal relevanta

artiklar till skillnad från Cinahl där endast ett ytterst fåtal var av relevans för det

aktuella syftet, samt var av kvantitativ ansats. Då dessa studier även genererades

genom aktuell databassökning i Pubmed valdes Cinahl bort och ytterligare

sökningar utfördes i PsykInfo och Pubmed. Studierna Haythornthwaite et al

(1998) samt Moulin et al (1996) erhölls genom manuell sökning med hjälp av

referenser i Tassain et al (2003), vilken genererades med databassökningen i

PubMed (se tabell 2).

Vid databassökningarna utfördes inledningsvis en sökning på respektive sökord

för sig varpå sökorden sammankopplades med ”OR” inom respektive sökblock.

Därefter kopplades sökblocken samman med ”AND”. På grund av de många

sökorden i PubMed (se tabell 2), presenteras endast antalet träffar för respektive

sökblock, för att begränsa tabellens omfattning. Samma struktur användes i

tabellerna för resterande två sökningar för en enhetlig presentation.

Vid sökningarna i PsykInfo användes endast fritextsökning och inte mesh-termer,

på grund av begränsad förkunskap om sökoperatören. Båda sökningarna

genererade ett, för författarna, ohanterligt antal träffar varpå begränsningar fick

appliceras. I den ena sökningen (se tabell 3) skulle sökorden vara huvudämnen i

studierna. Båda sökningarna avgränsades dessutom genom att studierna skulle

vara artiklar i specifika tidskrifter om smärta. För vidare information om

avgränsningar se tabell 2-4.

Dataanalys En analysmetod enligt Friberg (2012) användes vid bearbetning av resultatet. Den

beskrivs i tre steg och består av:

1. Läsa igenom samtliga studier för att få en förståelse av innehållet

2. Hitta likheter och/eller skillnader i resultatet

3. Sammanställ studiernas resultat

Författarparet läste enskilt igenom samtliga studier och träffades efteråt för att

samtala om innehållet. Oklarheter och frågor som uppstod under granskning av

studierna, diskuterades och reddes ut. Därefter lästes studierna enskilt igenom

ytterligare en gång där olika färgpennor användes för att förtydliga det resultat

som svarade på den aktuella litteraturöversiktens syfte. Fysiska, psykiska och

sociala parametrar identifierades och kategoriserades. Författarparet träffades och

jämförde fynden där skillnader och likheter mellan studiernas resultat

diskuterades. Följande teman identifierades: Fysiska förmågor i dagliga livet,

neuropsykologiska förmågor, sociala och sexuella förmågor, kroppsligt

välbefinnande och psykiskt välbefinnande.

Studiematriser För mer ingående information om de inkluderade studiernas syfte, design, metod,

deltagare och resultat, se bilaga 1.

7

Tabell 2.Databassökning Pubmed.

Sökord Antal

träffar

GS GA AA Sök

block P

UB

ME

D -

17

/4 2

013

1)"effect* on HRQL" OR "effect* on quality of

life" OR "effect* on daily life" OR "impact on

daily life" OR "impact on life" OR "life impact"

OR "effects in daily life" OR "effect in daily life"

OR "life effect" OR "daily life" OR "Quality of

Life/psychology"[Mesh] OR "Quality of

Life"[Mesh] OR "functionality" OR “QoL” OR

“HRQL” OR "Mental Health"[Mesh] OR

"Health"[Mesh] OR "Treatment Outcome"[Mesh]

OR "physical function"

985965 - - - U

tfall

2)“opioid*” OR "opioid therapy" OR "opioid

treatment" OR "Hydrocodone"[Mesh] OR

"Transdermal Patch"[Mesh] OR "Administration,

Cutaneous"[Mesh] OR "Buprenorphine"[Mesh]

OR "Meperidine"[Mesh] OR "pethidine" OR

"Codeine"[Mesh] OR "Methadone"[Mesh] OR

"Oxycodone"[Mesh] OR "Morphine"[Mesh] OR

"Fentanyl"[Mesh] OR "Analgesics,

Opioid"[Mesh] OR "Analgesics, Opioid

[Pharmacological Action]”[Mesh] OR

"Analgesics, Opioid/administration and

dosage"[Mesh] OR "Analgesics,

Opioid/therapeutic use"[Mesh] OR "Chronic

Pain/drug therapy"[Mesh] OR "Pain/drug

therapy"[Mesh] OR "Low Back Pain/drug

therapy"[Mesh] OR "Delayed-Action

Preparations/administration and dosage"[Mesh]

OR "Delayed-Action Preparations/therapeutic

use"[Mesh]

180282 - - -

Inte

rven

tion

3) “chronic low-back pain" OR "chronic low back

pain" OR "chronic noncancer pain"OR "chronic

nonmalignant pain" OR "chronic non cancer

pain" OR "chronic non malignant pain" OR

"chronic non-cancer pain" OR "chronic non-

malignant pain" OR "Chronic Pain"[Mesh] OR

"chronic musculoskeletal pain" OR "Low Back

Pain"[Mesh] OR "chronic musculoskeletal" OR

"nonmalignant" OR "non-malignant" OR "non-

cancer"

32762 - - -

Po

pu

latio

n

1 AND 2 AND 3 844 - - -

1 AND 2 AND 3 * 612 93 16 5

GS = Granskade Sammanfattningar, GA = Granskade Artiklar, AA = Använda Artiklar

*Limits: Clinical Trial, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, English Abstract, Journal

Article, Multicenter Study, Randomized Controlled Trial, Abstract available, Publication date

from 2000/01/01 to 2013/04/17, Humans, English.

8

Tabell 3. Databassökning Psykinfo.

Sökord Antal

träffar

GS GA AA Sök

block P

SY

KIN

FO

- 2

5/4

20

13

1)”quality of life”[MS] OR ”physical

function”[MS] OR “side effects (Drug)”[MS] OR

“cognitive ability”[MS]

67109 - - - U

tfall

2)“Pain management”[MS] OR “opiates”[MS] 12214 - - - Inte

rven

tion

3)“Chronic pain”[MS] OR “Chronicity

(Disorders)”[MS]

9884 - - - Po

pu

latio

n

1 AND 2 AND 3 * 234 11 1 1

GS = Granskade Sammanfattningar, GA = Granskade Artiklar, AA = Använda Artiklar

MS = Major Subject

*Limits: Publicerad: 2000/01/01 to 2013/04/25, journal article, peer reviewed journal, empirical

study, quantitative study, English, Adulthood (≥18 years), Publication title: Journal of pain and

symptom management, Headache: The Journal of Head and Face Pain, Pain, European journal of

pain, The Clinical Journal of Pain.

Tabell 4. Databassökning Psykinfo

Sökord Antal

träffar

GS GA AA Sök

block

PS

YK

NIF

O -

25

/4 2

01

3

1)”quality of life” OR ”physical function” OR “side effects (Drug)” OR “cognitive ability”

103622 - - - Utfa

ll

2)“Opioid*” OR “Pain management” OR “opiates” OR “opioid therapy”

25064 - - - Inte

rven

tion

3)“Chronic pain” OR “Chronicity (Disorders)” OR “chronic non-cancer pain” OR “chronic non-malignant pain”

15361 - - - Po

pu

latio

n

1 AND 2 AND 3 * 450 19 3 2

GS = Granskade Sammanfattningar, GA = Granskade Artiklar, AA = Använda Artiklar

*Limits: Publicerad: 2000/01/01 to 2013/04/25, journal article, peer reviewed journal, empirical

study, quantitative study, English, Adulthood (≥18 years), Publication title: pain, pain medicine,

the journal of pain, European journal of pain

9

RESULTAT

Resultatet presenteras i fem huvudteman som berör förmågor och välbefinnande.

Fysiska förmågor i dagliga livet Nedan presenteras förmågor i dagliga livet under rubriker som omfattar:

ADL – Aktiviteter som utförs under en vanlig dag; böja sig eller gå ner på

knä, lyfta eller bära matkassar, gå uppför trappor, promenera, duscha eller

bada och klä sig.

Invaliditetsstatus.

Fysisk rollförmåga – Problem i arbete eller med andra regelbundna

aktiviteter till följd av kroppsligt hälsotillstånd; skurit ner på den normala

tiden som ägnas åt arbete, uträttat mindre än önskat, varit hindrad att

utföra vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter, krävdes extra

ansträngning för att utföra aktiviteter.

Emotionell rollförmåga - Problem i arbete eller med andra regelbundna

aktiviteter till följd av känslomässiga problem; skurit ner på den normala

tiden som ägnas åt arbete, uträttat mindre än önskat, inte utfört arbete eller

andra aktiviteter med samma noggrannhet som vanligt.

I tabell 5 ses en övergripande bild över resultatet där samtliga parametrar

presenteras.

Tabell 5. Fysiska Förmågor i dagliga livet.

Studie ADL Fysisk

rollförmåga

Emotionell

rollförmåga

Invaliditetsstatus

Moulin(1996) ─ Ruoff (2003) ─ ↑ ↑ Kosinski(2005) ↑ ↑ ─ Soin(2008) ↑ ↑ ↑ ─ Dillie(2008) *↑ **↓ *↑ **↓ ─ Roberts(2001) ↑ Lin(2010) ↑ Yarlas(2013) ↑ ↑ ↑ *Låg dosgrupp; **Hög dosgrupp; ↑=förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad

ADL

I fyra retrospektiva studier (Soin et al, 2008; Dillie et al, 2008; Roberts et al,

2008; Lin et al, 2010) kunde en generell signifikant ökning ses i mängden fysisk

aktivitet de kunde utföra efter en opiatterapi jämfört med innan. Det visades dock

i studien av Dillie et al (2008) att endast den grupp som fick lägst dos opiater

förbättrades jämfört med de som inte fick några opiater. Dock upplevde de som

erhöll högst behandlingsdos att opiaterna utgjorde en signifikant positiv skillnad i

deras funktion att utföra dagliga aktiviteter. I Roberts et al (2008) rapporterade 36

av 49 patienter en ökning i aktivitetsnivån efter en intratekal opiatterapi. I Lin et

al (2010) minskade störningar i generell aktivitetsnivå och gångförmåga relaterat

till att smärtan minskade signifikant efter behandling. I en studie av Soin et al

(2008) sågs en förbättring av fysisk funktion men inte enligt ett objektivt mått på

invaliditetsstatus. Kosinski et al (2005) observerade i en prospektiv studie en

signifikant förbättring i generell fysisk funktion jämfört med utgångsmätningen.

10

Dessutom konstaterades en signifikant förbättring i funktion i underkroppen och i

överkroppen relaterat till att smärtan inte störde i samma utsträckning som

tidigare. Liknande resultat som presenteras i ovan nämnda retrospektiva studier

samt ovan nämnda prospektiva studie kunde också ses i en randomiserad studie av

Yarles et al (2013), där opiatgruppen hade en signifikant bättre fysisk förmåga än

placebo efter studietiden. Dock kunde ingen signifikant skillnad ses i två andra

randomiserade studier mellan grupperna som fick opiater, jämfört med

placebogrupperna (Moulin et al, 1996; Ruoff et al, 2003).

Fysisk- och Emotionell rollförmåga

I Soin et al (2008) ökade både fysisk rollförmåga och emotionell rollförmåga

signifikant. Det visade sig genom att patienterna rapporterade att de kunde

spendera mer tid på arbetet och andra aktiviteter än vad som var möjligt innan

behandlingen, samt att de upplevde att de inte behövde utföra arbete och

aktiviteter lika försiktigt som tidigare. Ett liknande resultat kan endast ses vad

gäller fysisk rollförmåga i studien av Dillie et al (2008). De individer som erhöll

lägst dos opiater skattade sin fysiska rollförmåga högre än de som inte

behandlades med opiater. Dock visade de individer som fick en högre dos ett

sämre resultat i fysisk rollförmåga än de med lågdos samt de som inte erhöll

opiater. Emotionell rollförmåga visade inga signifikanta skillnader mellan de olika

behandlingsgrupperna och de som inte behandlades med opiater (ibid). Vidare

kunde liknande fynd även ses i en prospektiv studie av Kosinski et al (2005) där

endast den fysiska rollförmågan förbättrades signifikant efter en opiatterapi då den

emotionella rollförmågan förblev oförändrad. I två randomiserade studier av

Yarlas et al (2013) samt Ruoff et al (2003) observerades en signifikant ökning av

både fysisk- och emotionell rollförmåga hos de som erhöll opiater för sin smärta,

jämfört med en placebogrupp. I studien av Yarlas et al (2013) sågs dessutom ett

resultat av emotionell rollförmåga efter studietiden som var likvärdigt den

generella befolkningen i USA.

Sociala och sexuella förmågor Sociala förmågor omfattar allmänna sociala förmågor samt arbetsstatus, där

sociala förmågor karakteriseras av i vilken grad opiater påverkar sociala

aktiviteter. Arbetsstatus beskriver studiedeltagarnas arbetssituation. I tabell 6

presenteras ett övergripande resultat av samtliga parametrar.

Tabell 6. Sociala och sexuella förmågor.

*Låg dosgrupp; **Hög dosgrupp; ↑=Förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad

Studie Sociala förmågor Sexuell förmåga Arbetsstatus

Moulin (1996) ─ Haythornthwaite (1998) ─ ↑ Ruoff (2003) ─ Kosinski(2005) ↑

Soin(2008) ↑ ─ Dillie(2008) *↑ ** ↓ Roberts(2001) ↓ ─ Lin(2010) ↑ ↓ ↑ Yarlas(2013) ↑

11

Sociala förmågor Tre retrospektiva studier presenterade att allmän social förmåga hade ökat

signifikant efter en opiatbehandling. Detta visade sig genom att deltagarna avsatte

mer tid för sociala möten och aktiviteter eller att arbetsrelaterade avvikelser

minskade (Soin et al, 2008; Lin et al, 2010; Dillie et al, 2008). I Dillie et al (2008)

var det dock endast deltagarna i de låga dosgrupperna som förbättrades i

förhållande till gruppen som inte erhöll opiater, varav deltagarna i de högre

dosgrupperna rapporterade sämre social förmåga. Av dessa tre studier var det

endast för deltagarna i Lin et al (2010) som en positiv förändring av arbetsstatus

kunde observeras. Av två prospektiva studier visade Kosinski et al (2005) en

signifikant förbättring av allmän social förmåga då Haythornthwaite et al (1998)

inte kunde påvisa någon signifikant skillnad från studiestart eller jämfört med en

kontrollgrupp. I denna studie rapporterade dock 47 % av deltagarna som erhöll

långtidsverkande opiater och 20 % av kontrollgruppen att de hade ökat sin nivå av

arbete. Av tre randomiserade studier visade Moulin et al (1996) inga signifikanta

psykosociala skillnader jämfört med utgångsmätning eller placebo och Ruoff et al

(2003) jämfört med placebo, i allmän social förmåga. Yarlas et al (2013)

observerade dock en signifikant förbättring efter opiatterapi vid jämförelse med

placebo. Interventionsgruppen uppnådde dessutom samma nivå som den generella

befolkningen i USA efter studietiden, en förbättring som inte sågs för

placebogruppen. Arbetsstatus förändrades inte generellt för deltagarna i en

retrospektiv studie av Roberts et al (2001) då endast ett fåtal deltagare hade

återgått till arbete efter studietiden.

Sexuella förmågor Sexuell önskan och sexuell kapacitet hade minskat signifikant för deltagarna i Lin

et al (2010) efter en opiatterapi. Även Roberts et al (2001) presenterade att sexuell

dysfunktion var vanligt förekommande efter opiatbehandling. 71 % av männen

respektive 48 % av kvinnorna rapporterade sänkt libido och 59 % av männen

upplevde även erektil dysfunktion. 47 % av de kvinnor med sänkt libido hade

också fått onormala menstruationer.

Neuropsykologiska förmågor Neuropsykologiska förmågor innefattar; minnesförmåga, verbal förmåga,

reaktionstid, koncentrationsförmåga/uppmärksamhet samt psykomotorisk

hastighet. I tabell 7 presenteras ett övergripande resultat av samtliga parametrar.

Tabell 7. Neuropsykologiska förmågor.

Studie Minne Verbal

förmåga

Reaktion Koncentration/

Uppmärksamhet

Psykomotorisk

hastighet

Moulin(1996) ↑ ─ ─ Haythornthwaite(1998) ─ ─ ─ ─ ─ Tassain(2002) ↑ ─ ─ ↑ ─

↑ = Förbättring; ─ = Ingen skillnad

Tassain et al (2002) som genomförde en prospektiv och placebokontrollerad

studie, kunde inte fastställda någon signifikant försämring av samtliga variabler i

förhållande till utgångsmätning. En signifikant förbättring av

koncentrationsförmåga samt subjektivt bedömd minneskapacitet kunde däremot

observeras, vilket inte sågs för placebogruppen. Haythornthwaite et al (1998) med

liknande studiedesign, visade inte på någon signifikant förändring för samtliga

objekt mätta variabler i förhållande till startvärde eller kontrollgrupp. Vilket

12

Moulin et al (1996) dock gjorde i fråga om minnesfunktion, vid jämförelse med

startvärdet och placebo.

Kroppsligt välbefinnande Nedan presenteras översiktligt fem hälsoparametrar under temat Kroppsligt

välbefinnande. Hälsoparametrarna består av; Somatisk smärta, Generell hälsa,

Sömn, Bieffekter och Beroendeutveckling/Missbruk. I tabell 8 redovisas ett

översiktligt resultat av samtliga parametrar.

Tabell 8. Kroppsligt välbefinnande.

Studie Somatisk

smärtlindring

Generell

fysisk

hälsa

Sömn Bieffekter Beroende/Missbruk

Moulin(1996) ↑ ↓ ─ Haythornthwaite(1998) ↑ ↑ ↓ Ruoff (2003) ↑ ─ ↓ Tassain(2002) ↑ ↓ Kosinski(2005) ↑ ─ Soin(2008) ↑ ↑ Dillie(2008) ─ *↑ **↓ ─ ─ Roberts(2001) ↑ ↓ Lin(2010) ↑ ↑ ↓ Yarlas(2013) ↑ ↑

*Låg dosgrupp; **Hög dosgrupp; ↑=Förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad

Somatisk smärta Olika smärtskattningsinstrument användes, en del studier mätte den subjektiva

smärtupplevelsen med visuell analog skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) och

andra studier mätte utifrån ett objektivt synsätt där graden av smärta bestämdes av

hur smärtan påverkar aktiviteter såsom arbete och fritidsintressen. Påverkades

aktiviteterna av smärtan i mindre grad än innan opiatterapin ansågs

smärtintensiteten vara lägre.

I nio av tio studier minskade smärtintensiteten signifikant efter en opiatterapi. I

studien av Soin et al (2008) var det dock endast den objektiva smärtan som

förbättrades där den subjektiva smärtlindringen inte visade någon signifikant

skillnad. I Dillie et al (2008) visade somatisk smärta ingen signifikant skillnad

mellan de olika grupperna efter en opiatterapi. Dock rapporterade den grupp som

fick högst opiatdos en signifikant längre smärtduration och uppgav att smärtan

utgjorde en högre nivå av påverkan. En randomiserad studie av Yarlas et al (2013)

visade att den somatiska smärtan minskade signifikant jämfört med en

placebogrupp där värdet efter studietiden även var likvärdigt med den generella

befolkningen i USA.

Generell fysisk hälsa I studien av Dillie et al (2008) var den generella fysiska hälsan signifikant högre

för den lägsta dosgruppen jämfört med deltagarna som inte fick opiater, där de

högre behandlingsgrupperna erhöll lägst värden. I studien av Soin et al (2008)

upplevde sig deltagarna mer friska samt att de inte blev sjuka lika lätt jämfört med

innan opiatterapin. Två studier uppvisade ingen signifikant skillnad i patienternas

generella fysiska hälsa, jämfört med utgångsvärdet i Kosinski et al (2005) och

jämfört med en placebogrupp i Ruoff et al (2003). Dock kunde en signifikant

skillnad ses i en randomiserad studie av Yarlas et al (2013) där deltagarnas

generella fysiska hälsa var högre jämfört med en placebogrupp efter studietiden.

13

Sömn I Haythornthwaite et al (1998) minskade sömnproblemen signifikant i den grupp

som fick långtidsverkande opiater i jämförelse med kontrollgruppen. Lin et al

(2010) rapporterade retrospektivt att störningar i sömnen på grund av smärtan

förbättrades signifikant efter en opiatterapi, där patienterna själva skattade sin

sömnkvalitet på en skala från noll till tio, före och efter behandling.

Bieffekter Studierna redovisar fynden på olika vis. En del studier väljer att rada upp antalet

bieffekter som rapporteras och redovisa det i procent och en del redovisar fynden i

förhållande till en signifikant ökning jämfört med en kontrollgrupp eller

placebogrupp.

Vanligt förekommande biverkningar som rapporterades på grund utav opiater var

förstoppning, muntorrhet, illamående och kräkningar, dåsighet, klåda, svettningar,

viktförlust, ledsmärta, perifera ödem och trötthet (Lin et al, 2010; Roberts et al,

2001; Haythornthwaite et al, 1998). En signifikant ökning av bieffekter sågs i

Tassain et al (2002) hos morfingruppen efter 12 månader i förhållande till

kontrollgruppen. Det var inget samband mellan ökningar av bieffekter och dos av

morfin, deltagarnas ålder, förändringen av smärta, depression och

neuropsykologiska tester (ibid). Medicinrelaterade bieffekter som rapporterades i

Ruoff et al (2003) var 38 av 161 (23.6%) i tramadolgruppen och 6 av 157 (3.8%) i

placebogruppen. I studien av Moulin et al (1996) var kräkningar, yrsel,

förstoppning, dålig aptit/illamående, magsmärta alla mer frekventa och

signifikanta hos morfingruppen jämfört med placebogruppen. I studien av Dillie

et al (2008) kunde ingen signifikant skillnad påvisas mellan de fyra

behandlingsgrupperna samt icke-opiatgruppen avseende oönskade effekter av

opiater.

Beroendeutveckling och missbruksproblematik I Moulin et al (1996) visades ingen signifikant skillnad i beroendeutveckling hos

morfingruppen jämfört med placebo. Fyra patienter, 8.7 %, rapporterade

drogbegär i den grupp som fick morfin kontra två patienter, 4.3 %, i

placebogruppen. I Dillie et al (2008) observerades endast en låg och likartad grad

av missbruksproblematik inom och mellan samtliga grupper, men inga

signifikanta skillnader kunde påvisas mellan grupperna på grund av den lågt

rapporterade prevalensen av missbruk.

Psykiskt välbefinnande

Generell känsla av välmående samt Generell mental hälsa karaktäriseras av i

vilken grad deltagarna känner sig nedstämda, ledsna eller olyckliga. Somatisering

placeras även till denna kategori, vilket är ett mått på graden av påverkan på den

fysiska kroppen av det mentala hälsotillståndet. Depression och Ångest anger

förekomsten av respektive tillstånd enligt validerat mätinstrument eller adekvat

klinisk bedömning. Vitalitet eller livskraft anger i vilken grad deltagarna upplever

att de är fulla av energi. Humör beskriver sinnesstämning och bedöms med

instrument för depression och ångest. Även fientlighet hamnar under denna

kategori. I tabell 9 presenteras ett övergripande resultat för samtliga parametrar.

14

Tabell 9. Psykiskt välbefinnande.

Studie Generell känsla av

välmående/Generell

mental hälsa

Depression Ångest Vitalitet Humör

Moulin(1996) ─ ─ Haythornthwaite(1998) ↑ ─ ↑ ↑ Ruoff(2003) ↑ Tassain(2002) ↑ ↑ ─ ↑ Kosinski(2005) ↑ ↑ Soin(2008) ↑ Dillie(2008) ─ ─ ─ *↑ Lin(2010) ─ ↑ ↑ Yarlas(2013) ↑ ↑

*Låg dosgrupp; ↑=Förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad

Generell mental hälsa

Det var endast i studien av Dillie et al (2008) som ingen signifikant skillnad i

generell mental hälsa kunde konstateras som en effekt av opiater, jämfört med en

kontrollgrupp. Tre prospektiva studier presenterar en signifikant förbättring i

denna kategori efter opiatterapi i jämförelse med startvärde, placebo eller

skillnaden från startvärde jämfört med placebo (Haythornthwaite et al, 1998;

Tassain et al, 2002; Kosinski et al, 2005). Ingen signifikant förbättrad känsla av

välmående observerades för kontrollgruppen i Tassain et al (2002). Men för detta

värde visar Ruoff et al (2003) och Yarlas et al (2013) med randomiserad design,

på en signifikant förbättring jämfört med placebo och startvärdet.

Depression och Ångest Ingen signifikant ökning av depressionsförekomsten kunde påvisas i någon av

studierna där Tassain et al (2002) även visade på en signifikant minskning för

opiatgruppen efter tre månader, i förhållande till startvärde och kontrollgrupp.

Dock observerades ingen signifikant förändring av ångestförekomsten i denna

studie, där deltagarna erhöll normalvärde vid ångestgradering. Haythornthwaite et

al (1998) med liknande prospektiv design konstaterade ingen signifikant skillnad i

depressionsprevalensen över studietiden. Ett resultat som även erhölls av Dille et

al (2008) och Lin et al (2010) med inbördes likartad retrospektiv design samt

Moulin et al (1996) med randomiserad. Där hälften av deltagarna i Lin et al

(2010) fortfarande bedömdes lida av medelsvår till svår depression efter

opiatbehandlingen. Ingen signifikant förändring av ångestprevalensen jämfört

med startvärde eller kontrollgrupp konstaterades i Dillie et al (2008) eller Moulin

et al (1996). Dock visade Haythornthwaite et al (1998) på en signifikant minskad

förekomst av ångest för gruppen som fick långtidsverkande opiater, i relation till

kontrollgruppens ökning.

Vitalitet I Soin et al (2008) samt Lin et al (2010) förbättrades vitaliteten signifikant från

studiestart vilket den även gjorde för de lägre dosgrupperna jämfört med de högre

och kontrollgruppen i Dillie et al (2008), med liknande retrospektiv studiedesign.

Även Kosinski et al (2005) erhöll liknande resultat i sin prospektiva studie vilket

även Yarlas et al (2013) gjorde i sin randomiserade, vid jämförelse med en

placebogrupp.

15

Humör I studien av Lin et al (2010) kunde en signifikant förbättring från startvärdet

observeras för humöret och likaså i Tassain et al (2002) där en signifikant ökad

känsla av välmående indikerade en förbättring av humöret. Reduceringen av

fientlighet för deltagarna som erhöll långtidsverkande opiater i Haythornthwaite et

al (1998), var signifikant större än ökningen för kontrollgruppen.

DISKUSSION

Nedan följer en diskussion kring metodens styrkor och svagheter samt en

reflektion kring det presenterade resultatet.

Metoddiskussion Kritik kan riktas mot om hälsa kan mätas, det vill säga att använda sig av ett

kvantitativt paradigm framför ett kvalitativt. Björk (1995) beskriver att ett

objektivt synsätt på hälsa är det som utmärker ett gott liv medan subjektivitet låter

individer själv bestämma vad hälsa innebär för dem (ibid). Många av de

instrument som används i de inkluderade studierna är utformade på ett sådant vis

att de låter en individ skatta sin egen hälsorelaterade livskvalitet utifrån utvalda

specifika ämnen, vad som för allmänheten utmärker ett gott liv. Det kan

diskuteras om dessa instrument fångar subjektiviteten i hälsa hos en individ, eller

om instrumenten endast är utformade på ett sådant vis att de låter en individ

subjektivt skatta sin egen hälsorelaterade livskvalitet utifrån ett objektivt eller ett

intersubjektivt synsätt. Detta begränsar aktuellt resultat då individers hälsa utifrån

ett multidimensionellt perspektiv inte kan appliceras. För att fånga helheten i hur

hälsan påverkas av opiatbehandling hos individer med långvarig icke malign

smärta, krävs komplement i form av djupgående intervjuer där frågorna är

utarbetade på ett sätt som gör att individen själv kan förklara vad hälsa är för

henne eller honom. Dock styrks valet av ett kvantitativt paradigm i aktuell

litteraturöversikt då syftet var att se hur fysiska, psykiska och sociala

hälsoparametrar påverkas av en opiatterapi och inte upplevelsen av vad hälsa är

för en individ. Enligt Björk (1995) anser majoriteten av metodforskare att

instrument för att mäta hälsa generellt ska innehålla fysiska, sociala och mentala

dimensioner. Vidare var de allra flesta instrument som mäter hälsoparametrar i

inkluderade studier validerade.

Att båda databassökningarna i Psykinfo endast utfördes med fritextsökord och inte

mesh-termer kan vara en svaghet för den aktuella studien. Detta kan ha lett till att

sökfältet blev för stort varpå för många avgränsningar applicerades och relevanta

studier för aktuell litteraturöversikt uteslutits för granskning. Dock är den aktuella

studien en litteraturöversikt och inte en systematisk litteraturstudie varpå kravet på

systematik inte är lika högt.

Kritik skulle kunna riktas mot att intratekal opiatbehandling möjligen är en

relativt ovanlig poliklinisk behandlingsmetod i Sverige. Dock speglar inkluderad

studie från Australien av Roberts et al (2001) västerländsk sjukvård och indikerar

att flera av studiedeltagarna är under poliklinisk behandling.

Initialt var hälsorelaterad livskvalitet inkluderat i syftet i denna litteraturöversikt

och material kopplat till detta var tänkt att presenteras i aktuellt resultat. Med ökad

kunskap i området ökade dock problematiken angående detta ämne. Brülde et al

16

(2003) kritiserar validiteten hos dagsaktuella mätinstrument för hälsorelaterad

livskvalitet och menar att de snarare är mätinstrument för hälsoparametrar. Vidare

beskriver Ware et al (1992), McHorney et al (1993), McHorney et al (1994) samt

McHorney et al (1992) att information från samtliga hälsoparametrar kan

extraheras från mätinstrumentet SF-36 om hälsorelaterad livskvalitet (ibid). Detta

instrument användes i den absoluta majoriteten av aktuell litteraturöversikts

inkluderade studier, för mätning av hälsorelaterad livskvalitet. Dock finns det en

risk för att det kan ha påverkat resultatet i aktuell litteraturöversikt vid jämförelse

av hälsoparametrar mellan mätinstrumenten, då SF-36 inte använts i alla studier.

Denna problematik kan även röra andra hälsoparametrar där olika instrument och

metoder använts i de inkluderade studierna.

Vid litteratursökningen gjordes begränsningar av studiernas publiceringssår

eftersom antalet träffar blev ett ohanterligt antal. Detta medför att relevanta

studier kan ha förbisetts. Vidare beslutades att samtliga studier skulle finnas att

tillgå gratis, vilket också kan ha påverkat resultatet då det finns en risk för bias.

Resultatdiskussion Resultatet diskuteras under två rubriker. Först förs en diskussion av resultatet i

relation till Tenglands (2007) pluralistiska hälsoteori och därefter diskuteras

styrkor och svagheter utifrån de inkluderade studiernas resultat.

Resultatet utifrån Tenglands pluralistiska hälsoteori Enligt Tenglands (2007) pluralistiska hälsoteori definieras hälsa utifrån två olika

dimensioner, Välbefinnande/Lidande och Förmåga/Oförmåga. Dessa två

dimensioner bidrar båda till en viss grad av hälsa (ibid). I aktuell litteraturöversikt

sågs en dominerande positiv effekt av opiater på fysiska förmågor i dagliga livet.

Genom att applicera detta resultat i ett pluralistiskt hälsoperspektiv, kan en positiv

tendens ses eftersom oförmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet på grund utav

långvarig icke malign smärta förändrades till en förmåga, som en effekt av

opiatterapi. Vad gäller social förmåga sågs en svagt positiv generell tendens av

förbättring mot ökad förmåga för sociala möten och aktiviteter. För sexuell

förmåga sågs dock en försämring för de två studier som undersökte denna

parameter vilket bidrar till att en ökad oförmåga etablerar sig. En risk vid

långvarig opiatbehandling är att neuropsykologiska förmågor försämras (Werner

et al, 2003). Dock tyder aktuell litteraturöversikt på att ingen försämring sker i

dessa förmågor. Två studier konstaterade dessutom en förbättring i

minnesförmåga och en i koncentrationsförmåga för studiedeltagarna. Detta visar

på ett positivt resultat, vilket inte bidrar till en ökad oförmåga enligt ett

pluralistiskt hälsoperspektiv.

Resultatet i aktuell litteraturöversikt tyder även på en generell förbättring av

hälsan i välbefinnandedimensionen, med utgångspunkt från den pluralistiska

hälsoteorin (Tengland, 2007). Majoriteten av studiematerialet som berör

välbefinnande tyder på en förbättring inom hälsoparametrarna: somatisk

smärtlindring, generell fysisk hälsa, sömn, generell känsla av välmående eller

generell mental hälsa, vitalitet samt humör. Ingen större ökning av ångest eller

depressionsförekomsten konstaterades där en minskad prevalens även

presenterades i Tassain et al (2002) samt Haythornthwaite et al (1998). Inte heller

observerades någon ökning av beroende- och missbruksproblematik för

studiedeltagarna i de studier som undersökte detta. Med utgångspunkt från

ovanstående resultat tyder det på ett ökat välbefinnande och minskat lidande som

följd av opiatterapi. Tydlig problematik observerades dock vad gäller bieffekter i

17

majoriteten av de inkluderade studierna. Bieffekter och beroendeproblematik

förorsakat av opiater, framförallt i högre doser, har sedan länge varit det främsta

hindret för förskrivning av opiater vid långvarig icke-malign smärta (McNairy et

al, 1984). I en studie av Dillie et al (2008) som ingår i resultatet i aktuell

litteraturöversikt, kunde dock ingen signifikant skillnad påvisas mellan opiatterapi

och en kontrollgrupp som inte erhöll opiater, beträffande bieffekter.

Trots att majoriteten av resultatet tyder på en ökad förmåga och ett ökat

välbefinnande efter en opiatterapi för individer med icke-malign långvarig smärta,

är det svårt att dra någon definitiv slutsats om huruvida den generella hälsan i

själva verket påverkas. Hälsa är ett multidimensionellt begrepp och den aktuella

litteraturöversikten omfattar endast studier av kvantitativ ansats som inte berör

individens upplevelse av hälsa. Förmågedimensionen utgår från en holistisk

hälsodefinition där individens hälsonivå delvis utgörs av hur väl han eller hon

förmår uppnå individuella mål (Tengland, 2005). Att exempelvis drabbas av

sexuell oförmåga på grund av en opiatterapi skulle i själva verket direkt kunna

betyda att en individs hälsa försämras trotts att samtliga andra parametrar

förbättrats, då denna förmåga kan vara av störst vikt för individen. I detta fall

skulle nivån av hälsa sjunka mot ökad ohälsa på grund av den ökade oförmågan.

Likaså skulle adekvat smärtlindring kunna vara av störst vikt för en specifik

individ även om det innebar vissa biverkningar. Opiater skulle i detta fall öka

välbefinnandet och minska lidandet och därmed resultera i en förbättring av

hälsotillståndet. Vidare består aktuell litteraturöversikt endast av det datamaterial

som de inkluderade studierna genererat och andra hälsoparametrar som skulle

kunna påverka hälsan kan ha förbisetts. Dock kan aktuellt resultat stärkas av

följande kvalitativa intervjustudie av Vallerand och Nowak (2009). I denna studie

beskriver individerna en tacksamhet över att de fått tillbaka sitt liv med en

opiatterapi, där en stor rädsla för att förlora smärtregimen visar på hur djupt

integrerad en smärtkontroll är i deras dagliga liv för att kunna fungera.

Om den individuella aspekten förbises och aktuell litteraturöversikt kan anses ha

lyckats med att omfatta adekvata kulturtypiska mål, tyder resultatet i aktuell

litteraturöversikt på att hälsan förbättras utifrån ett pluralistiskt hälsoperspektiv,

för individer med icke-malign långvarig smärta, efter opiatbehandling.

Försiktighetsåtgärder Opiater är förknippade med potentiellt allvarliga skador som till exempel

opiatrelaterade biverkningar, överdriven sedering samt missbruksproblematik och

beroendeutveckling (Chou et al, 2009). Trots aktuellt resultat där ingen

problematik sågs angående missbruk och beroendeutveckling kan inte detta

problem uteslutas. I en av de inkluderade studierna av Dillie et al (2008) sågs en

tydlig problematik angående dos- responsförhållande. Av de grupper som fick

högst opiatdos sågs en försämring i många av de parametrar som mättes medan de

som fick en lägre dos förbättrades (ibid). Försiktighet bör eftersträvas vid

opiatterapi där en regelbunden uppföljning är av vikt. Genom att följa tydliga

riktlinjer om säker och effektiv långvarig opiatbehandling för långvarig icke

malign smärta, kan opiater fungera som en adekvat behandlingsterapi (Chou et al,

2009).

Styrkor och svagheter Ingen försämring av depressions- eller ångestförekomsten observerades där

Tassain et al (2003) och Haythornwaite et al (1998) även observerade en

18

reduktion. Detta kan ses som ett bra resultat. Dock presenterar Lin et al (2010) att

hälften av studiedeltagarna fortfarande led av medelsvår till svår depression efter

opiatbehandling. Resultat av detta skulle kunna indikera att en del åkommor som

långvarig icke-malign smärta för med sig tar längre tid att bli kvitt än under den

relativt begränsade studieperioden för majoriteten av studierna inom ämnet. Enligt

Gureie et al (1998) löper de som lider av långvarig icke malign smärta fyra gånger

större risk att lida av depression eller ångest. Liknande resonemang kan föras

kring arbetsstatus. Trots en förbättring för många av hälsoparametrarna och

kanske framförallt för social förmåga, sågs ingen generell- och ingen inbördes stor

förbättring i arbetsstatus hos studiedeltagarna. Till exempel i studien av Soin et al

(2008) konstaterades en signifikant förbättring av social förmåga där arbetsstatus

för deltagarna förblev oförändrad. Detta skulle eventuellt kunna innebära att

psykiska eller emotionella åkommor tar längre tid att bli kvitt än många fysiska

åkommor. Detta bidrar då till en förlängd återhämtning, vilket i sin tur påverkar

om individerna kan återvända till arbete eller dylikt. Inom fysisk- och emotionell

rollförmåga kan eventuellt en liknande slutsats dras där den fysisk rollförmåga

visar på bättre positiva effekter än vad emotionell rollförmåga gör överlag, vid

jämförelse mellan studierna. I Vallerand och Nowak (2009) beskriver de utifrån

en intervju av en patient att den emotionella smärtan är associerad till det faktum

att han är beroende av sin opiatterapi för att kunna upprätthålla en någorlunda bra

nivå av sin fysiska funktion i sitt dagliga liv (ibid). Detta kan förklara att den

emotionella rollförmåga skiljer sig från den fysiska rollförmågan när en

opiatterapi ges. Opiaterna lindrar smärtan vilket i sin tur bidrar till en ökad

förmåga att kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet, men ger dock en oönskad

emotionell oförmåga eftersom känslan av att vara beroende av en opiatterapi ger

en emotionell smärta. Detta skulle även kunna förklara att generell hälsa, social

förmåga och arbetsstatus endast visar på en svag generell förbättring i aktuell

litteraturöversikt.

Vidare är analgetiska opiater ingen terapi mot psykiska eller emotionella problem,

där annan behandling eller tilläggsbehandling krävs för dessa tillstånd.

Begränsningar i inkluderade studier är att det i alla inte framgår tydligt om

individerna behandlas med psykotropa mediciner eller annan terapi mot sin

psykiska ohälsa. Detta försvårar eventuellt vid jämförelse mellan studiernas

resultat i nämnda parametrar.

En del av studierna i aktuell litteraturöversikt har använt olika metoder vid

bedömning av hälsoparametrar. Exempelvis så använde Tassain et al (2003) ett

självbedömningsinstrument för mätning av subjektiv minnesförlust då

Haythornthwaite et al (1998) använt ett objektivt minnestest. Dessa skillnader i

metoder för respektive studie kan ha lett till avvikelser i resultaten inom en

specifik hälsoparameter. Vidare kan även en diskussion föras kring om validerade

mätmetoder använts vid bedömning av respektive hälsoparameter. Bedömning av

sömnkvalitet är ett sådant exempel där det i Haythornthwaite et al (1998) är oklart

hur de egentligen mäter sömnkvalitén. I Lin et al (2010) självskattar patienterna

sin sömn relaterat till hur det var före opiatterapin. Detta medför en begränsning

då sömnkvalitén objektivt inte kan antas bli bättre efter en opiatterapi. Dock kan

en subjektiv förbättrad upplevd sömn appliceras i aktuellt resultat.

Vid tolkning av individdata från instrument som SF-36 och liknande instrument

som mäter hälsorelaterad livskvalitet måste hänsyn tas till att instrumentens

delskalor är av ordinaltyp. Detta innebär att skalstegen kan skilja sig åt inom och

19

mellan delskalorna (Faresjö & Åkerlind, 2005). En till synes stor förändring på en

viss skala kan i själva verket vara relativt liten jämfört med en till synes liten

förändring på en annan. Inget säger att skillnaden mellan mycket god och god är

lika stor som den mellan god och mindre god. Detta försvårar och begränsar

jämförelse mellan de olika resultaten i aktuell litteraturöversikt.

En av de funna studierna, Lin et al (2010) är producerad i Taiwan och speglar

därför eventuellt inte Svensk sjukvård. Dock är syftet i aktuell litteraturöversikt

endast att kartlägga hur hälsoparametrar påverkas av en opiatterapi, och ovan

nämnd studie undersöker liknande effektvariabler som övriga studier. Trots detta

kan den intersubjektiva uppfattningen av vad hälsa eller hälsorelaterad livskvalitet

är, präglas av kulturella aspekter och inklusion av studien kan följaktligen

medföra oönskad dispersion av resultatet.

I en del studier är det en del bortfall på grund utav att opiaterna inte reducerat

smärtan adekvat eller på grund av bieffekter. Detta kan leda till att studierna

speglar ett felaktigt resultat då resultatet endast beskriver de individer som faktiskt

är kvar i studien. Vidare skulle detta eventuellt kunna betyda, att de individer som

är kvar, också fått en positiv effekt utav opiater, där de negativa effekterna inte

skildras i lika stor utsträckning som de eventuellt borde göra. Vad som också bör

anges, är att bieffekter behandlas i några av studierna medan oklarheter råder om

detta även skett i de resterande.

De tio inkluderade studierna har använts sig av olika design. Fyra är retrospektiva,

tre prospektiva och tre är randomiserade kontrollerade studier. Bevisgraden hos de

olika designerna skiljer sig åt, där en randomiserad kontrollerad eller placebo

studie ger högst beviskvalitet och en retrospektiv svagast (Polit & Beck, 2009).

Sex.

KONKLUSION

Resultatet i aktuell litteraturöversikt visar på en tydlig förbättring i många av de

hälsoparametrar som mätts, samt att förväntade bieffekter såsom

neuropsykologiska förmågor förblivit oförändrade eller till och med förhöjda efter

en opiatterapi. Om detta resultat appliceras enligt Tenglands (2007) pluralistiska

hälsoteori kan en förbättring ses i både förmåge- och välbefinnandedimensionen,

vilka båda bidrar till ett förbättrat hälsotillstånd. Dock speglar inte resultatet en

subjektiv förbättring av individens hälsa eller hälsorelaterade livskvalitet. Det som

kan sammanfattas utifrån denna litteraturöversikt är att, individer som lider av

icke malign långvarig smärta som behandlats med opiater har erhållit ökade

möjligheter att uppnå en högre nivå av hälsorelaterad livskvalitet.

Försiktighetsåtgärder bör dock eftersträvas där förskrivarna följer kliniskt

utarbetade riktlinjer vid opiatbehandling för individer med långvarig icke malign

smärta. Björk (1995) anser att begreppet hälsa inte är ett mål i sig utan ett verktyg

för att kunna uppnå målet med en hög livskvalitet. Om hälsoaspekterna fysiska,

psykiska och sociala parametrar förbättras leder det också till en ökad grad av

möjligheter att uppnå sina mål och därmed även en ökad chans till en högre nivå

av livskvalitet.

20

Framtida värde Sjukvårdspersonal är de första som individer möter när de söker hjälp för sina

symtom. En tredjedel av Sveriges befolkning lider av icke-malign långvarig

smärta och många av dessa behandlas med opiater för deras smärttillstånd. I en

studie av Vallerand och Nowak (2010) beskriver deltagarna att de bemöts av

stigman och förutfattade meningar angående deras opiatterapi. Barriärer skapas

där en adekvat behandling och ett värdigt bemötande motverkas (ibid). Det är av

vikt att sjukvårdspersonal är ödmjuka för de positiva effekter opiater kan ha på

hälsotillståndet hos individer med icke-malign långvarig smärta och inser att

individerna inte är missbrukare så länge opiatbehandlingen följer adekvata

smärtlindringsregimer.

Framtida forskning Författarparet anser att ett behov finns för att undersöka den subjektiva

upplevelsen av hur hälsan och livskvalitén påverkas av opiater hos individer med

icke-malign långvarig smärta.

21

REFERENSLISTA

Björk S, (1995) Livskvalitet-ett mångfacetterat begrepp. I: Liss, P-E & Petersson,

B (red). Hälsosamma tankar 11 filosofiska uppsatser tillägnade Lennart

Nordenfelt. Lund: Bokförlaget Nya Doxa, s 9-38.

Brülde B, (2003) Teorier om livskvalitet. Lund, Studentlitteratur.

Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, Donovan MI,

Fishbain DA, Foley KM, Fudin J, Gilson AM, Kelter A, Mauskop A, O’Connor

PG, Passik SD, Pasternak GW, Portenoy RK, Rich BA, Roberts RG, Todd KH,

Miaskowski C, (2009) Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy

in Chronic Noncancer Pain. The Journal of Pain, 10, 113-130.

Dillie KS, Fleming MF, Mundt MP, French MT, (2008) Quality of Life

Associated with Daily Opioid Therapy in a Primary Care Chronic Pain Sample.

JABFM, 21, 108-117.

Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L (2005) Burden of illness of chronic

low back pain in Sweden: A cross-sectional, retrospective study in primary care

setting. Spine, Phila Pa 30, 1777-1785.

Eriksen J, Sjogren P, Bruera E, Ekholm O, Rasmussen NK, (2006) Critical issues

on opioids in chronic non-cancer pain. An epidemiological study. Pain 125, 172-

179.

Faresjö T, Åkerlind I, (red.) (2005) Kan man vara sjuk och ändå ha hälsan?:

frågor om liv, hälsa och etik i tvärvetenskaplig belysning. Lund, Studentlitteratur.

Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnos A, Tunks E, (2006) Opioids for chronic

noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ. 74,1589-

94.

Friberg F, (2012) Dags för uppsats. Lund, Studentlitteratur.

Gureie O, Von Korff M, Somon GE, (1998) Persistent pain and well being: A

world health organization study in primary care. J Am Med Assoc,280, 147-151.

Hawthorn J, Redmond K, (1999) Smärta: bedömning och behandling. Lund,

Studentlitteratur.

Haythornthwaite JA, Menefee LA, Quatrano-Piacentini AL, Pappagallo M, (1998)

Outcome of chronic opioid therapy for non-cancer pain. Journal of pain and

symptom management, 15, 185-194.

Jakobsson U, (2007) Långvarig smärta (red), (1.Uppl). Lund, Studentlitteratur.

Kosinski MR, Schein JR, Vallow SM, Ascher S, Harte C, Shikiar R, Frank L,

Margolis MK, Vorsanger G, (2005) An observational study of health-related

quality of life and pain outcomes in chronic low back pain patients treated with

fentanyl transdermal system. Current medical research and opinion, 21, 849-862.

22

Lin TC, Hsu CH, Lu CC, Tsai YC, Ho ST, (2010) Chronic opioid therapy in

patients with chronic noncancer pain in Taiwan. Japanese Society of

Anesthesiologists, 24, 882-887.

Lundström S, (2006) Opioider: en praktisk handbok. Åkersberga, Skire Project.

Magnusson S, Mannheimer C, (2008) Långvarig smärta: behandling och

rehabilitering (1. Uppl). Lund, Studentlitteratur

Manchikanti L, Singh A, (2008) Therapeutic Opioids: A Ten-Year Perspective on

the Complexities and Complications of the Escalating Use, Abuse, and

Nonmedical Use of Opioids. Pain Physician, Opioid Special Issue, 11, 63-88.

McHorney CA, Ware JE Jr, Rogers W, Raczek AE, Lu JF, (1992) The validity

and relative precision of MOS short- and long-form health status scales and

Dartmouth COOP charts. Results from the Medical Outcomes Study. Med Care,

30, 253–265.

McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE, (1993) The MOS 36-Item Short-Form

Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring

physical and mental health constructs. Med Care, 31, 247–263.

McHorney CA, Ware JE Jr, Lu JF, (1994) Sherbourne CD.The MOS 36-item

Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions,

and reliability across diverse patient groups. Med Care, 32, 40–66.

McNairy SL, Maruta T, Ivnik RJ, Swanson DW, Ilstrup DM, (1984). Prescription

medication dependence and neuropsychologic function. Pain 18, 169-177.

Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, Sharpe WKJ, Boyd D, Merskey H, (1996)

Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. The lancet, 347,

143-147.

Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa

perspektiv (3. Uppl). Stockholm, Liber.

Polit D F, Beck C, (2009) Essentials of nursing research: appraising evidence for

nursing practice. (7.Uppl). Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott

Williams & Wilkins.

Roberts LJ, Finch PM, Goucke R, Price LM, (2001) Outcome of intrathecal

opioids in chronic non-cancer pain. European journal of pain, 5, 353-361.

Ruoff GE, Rosenthal N, Jordan D, Karim R, Kamin M, (2003)

Tramadol/Acetaminophen Combination Tablets for the Treatment of Chronic

Lower Back Pain: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled

Outpatient Study. Clinical therapeutics, 1123-1141.

Salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W, (2005): Healthrelated quality of

life in multiple musculoskeletal conditions: A cross-sectional population based

epidemiological study. II. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol. 23, 829-

839.

23

SBU, (2006) Metoder för behandling av långvarig smärta, en systematisk

litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning av medicinska rapporter, rapport

1400-1403, 177:1.

Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska,

artikelnr, 105-1.

Soin A, Cheng J, Brown L, Moufawad S, Mekhail N, (2008) Functional

Outcomes in Patients with Chronic Nonmalignant Pain on Long-Term Opioid

Therapy. Pain Practice, 8, 379–384.

Sturge-Jacobs M, (2002) The experience of living with fibromyalgia: confronting

an invisible disability. Res Theory Nurs Pract, 16,19-31.

Sullivan M, (1990) Livskvalitetsmätning i klinisk vårdforskning bättre instrument

än traditionella resultatmått. Läkartidningen 87, 1369-1372.

Tassain V, Attal N, Fletcher D, Brasseur L, Dégieux P, Chauvin M, Bouhassira D,

(2002) Long term effects of oral sustained release morphine on

neuropsychological performance in patients with chronic non-cancer pain. Pain

104, 389–400.

Turk DC, Brody MC, (1992) What position do APS´s physician member take on

chronic opioid therapy? APS Bull 2:1-5.

Tengland PA, (2005) Teorier om hälsa och livskvalitet. I: Faresjö T, Åkerlind I

(red) Kan man vara sjuk och ändå ha hälsan?: frågor om liv, hälsa och etik i

tvärvetenskaplig belysning. Lund, Studentlitteratur, s 47-87.

Tengland PA, (2007) A two-dimensional theory of health. Theoretical medicine

and bioethics, 28, 257-284.

Vallerand A, Nowak LA, (2009) Chronic opioid therapy for nonmalignant pain:

The patient´s perspective. Part I – life before and after opioid therapy. Pain

management nursing, 10, 165-172.

Vallerand A, Nowak LA, (2010) Chronic opioid therapy for nonmalignant pain:

The patient´s perspective. Part II – Barriers to chronic opioid therapy. Pain

management nursing, 11, 126-131.

Veresciagina K, Ambrozaitis KV, Spakauskas B, (2005) Health related quality-of-

life assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire.

Medicina, Kaunas, 43, 607-613.

Ware JE Jr, Sherbourne CD, (1992) The MOS 36-item short-form health survey

(SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 30, 473–483.

Werner M, Strang P, (red.), (2003) Smärta och smärtbehandling (1. Uppl).

Stockholm, Liber.

WHO, (1948) Definition of health

>http://www.who.int/about/definition/en/print.html< (2013-02-22).

24

Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro

mellan forskning & klinisk verksamhet (3.Uppl). Lund, Studentlitteratur.

Yarlas A, Miller K, Wen W, Dain B, Lynch SY, Pergolizzi JV, Raffa RB, Ripa

SR, (2013) A randomized, placebo-controlled study of the impact of the 7-day

buprenorphine transdermal system on health-related quality of life in opioid-naïve

patients with moderate-to-severe chronic low back pain. The journal of pain, 14,

14-23.

25

BILAGOR

1. Studiematriser

26

Bilaga 1.

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Moulin et al,

1996, Canada

Randomised trial of oral

morphine for chronic non-cancer pain

Tested the hypothesis that

oral morphine relieves pain and improves the

quality of life in patients

with chronic non-cancer pain and assessed the

propensity to

psychological dependence or addiction when

morphine is administered

over several weeks to such patients.

Randomised double-blind crossover placebo study

Morphine was administered as a sustained-release

preparation in doses up to 60 mg twice daily and compared with benztropine (active placebo) in

doses up to 1 mg twice daily over three- week

titration, six-week evaluation, and two-week washout phases. Pain intensity, pain relief, and

drug liking were rated weekly and psychological

features, functional status, and cognition were assessed at baseline and at the end of each

evaluation phase.

Measurements

Anxiety and depression: Symptom Check List-90

(SCL-90) and Profile of Mood States (POMS)

Quality-of-life: the Sickness Impact Profile21 and

the Pain Disability Index

Cognitive changes: the High Sensitivity Cognitive

Screen

Pain: VAS and the McGill Pain Questionnaire

Statistical analyses: ANOVA and McNemar

chisquare test, P < 0,05 was regarded as significant

Patients with chronic

non-cancer pain who were referred to the

multidisciplinary pain

clinic at Victoria Hospital, London,

Ontario.

103 patients met all

inclusion criteria. 15

patients dropped out because of inadequate

pain relief,

unacceptable side-effects, or both and

were lost to follow-

up. 11 dropped out during morphine

titration and 4 during

placebo titration.

Nine weeks of oral morphine in doses up to 120 mg

daily may confer analgesic benefit with a low risk of addiction but is unlikely to yield psychological or

functional improvement

Ruoff et al,

2003, USA

Tramadol/Acetaminophen

Combination Tablets for the Treatment of Chronic

Lower Back Pain: A

Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-

Controlled Outpatient

Study.

The long-term (3-month)

efficacy and safety of tramadol 37.5 mg/APAP

325 mg combination

tablets in the treatment of chronic lower back pain.

Randomized, double-blind, placebo controlled,

parallel-group outpatient

study.

Patients were randomized to receive up to 8 tablets

of tramadol/APAP per day or placebo for 91 days. Score at the final visit where compared using the

baseline score as covariate.

Measurements

Pain: PVA, The Pain Relief Rating Scale (PRRS),

Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) were assessed at various time points from day 1 to

the end of the visit.

Roland Disability Questionnaire (RDQ).

36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)

Statistical analysis: Statistical significance using an

analysis of covariance (ANCOVA), set at P = 0.05.

Mean age 53.9 years,

63.2% were female, 90.3% were white.

Lower back pain such

that daily medication was needed for >3

months before entry.

322 patients were

randomized, and 318 patients (161

tramadol/APAP, 157

placebo) were included in the intent-

to-treat population.

Tramadol/APAP significantly improved final PVA

scores (P = 0.015) and final PRRS scores (P < 0.001) compared with placebo. Tramadol/APAP also

significantly improved RDQ scores (P < 0.027) and

scores on many subcategories of the SF-MPQ, including total score (P = 0.021). The tramadol/ APAP

group had significant improvements on the role-

physical (P = 0.005), bodily pain (P = 0.046), role-emotional (P = 0.001), mental health (P = 0.026), re-

ported health transition (P = 0.038).

27

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Tassain et al,

2002, France Long term effects of oral

sustained release morphine on

neuropsychological

performance in patients with chronic non-cancer

pain

Evaluate the cognitive

impact and effect on pain, quality of life, mood,

subjective memory

impairment and side effects of oral sustained

release morphine (OSRM)

in patients with non-cancer pain.

long-term prospective study

OSRM was administered within 24 h after the first

assessment starting with low dosages (10–30 mg/day) using a 2–4 weeks titration phase up to

efficacy or side-effects. The patients were

subsequently maintained on stable dosages or had their dosages moderately increased at least 1 month

before testing. The assessment were performed

before initiation of morphine treatment, then at 3, 6 and 12 months and where compared with a control

group.

Measurements

Neuropsychological tests: TMT, Digit span test,

The verbal fluency test, The WAIS- digit symbol subset, The modified Stroop test, The free and cued

selective reminding test (FCSRT).

Pain: 100 mm visual analog scale (VAS), McGill

pain questionnaire (MPQ).

Quality of life: Nottingham health profile (NHP)

Mood and anxiety: Hamilton depression rating scale (HDRS), short form of the Beck depression

inventory (BDI), 100 mm visual analog mood scale

(W-VAS), The Spielberger state–trait anxiety inventory (STAI).

Subjective memory impairment: Self evaluation memory questionnaire which is composed of an 18-

items self-rating test of memory function.

Side-effects: 100 mm (VAS)

Statistical analyses: Data expressed as means ±1 SD, The Wilcoxon’s signed ranked test, Kendall

rank, ANOVA - P < 0,05 was regarded as significant

Patients from a

Multidisciplinary Pain

Center.

32 patients (12 men, 20

women, aged 18–65 years) meeting the

predetermined

inclusion criteria, 4 declined. 28 (12 men,

16 women, aged 47.8 ±

13 years, pain of 9.5 ± 9.1 years) were

included. 10 patients

discontinued morphine during the titration

because of insufficient

pain relief or side-effects. These patients

were subsequently

evaluated prospectively as a control group. 18

were submitted to the

3-month assessment; 16 were evaluated at 6

months (2 patients

refused evaluation) and 11 were evaluated at 12

± 1 months (2 patients

were lost to follow-up, 2 patients stopped

morphine because of

gastrointestinal side-effects, 1 patient had a

desire for pregnancy.

There was no impairment of any neuropsychological

variable over time in the morphine treated patients in comparison with the control group. Two measures of

information processing speed – the Stroop interference

score and the digit symbol test were improved at 6 and 12 months. Selfreported memory impairment

improved notably in responders to morphine.

Morphine induced persisting effects on pain, and to a lesser extent on quality of life and mood. The visual

analog scale score for side-effects increased at 12

months and essentially consisted of gastrointestinal disorders for the morphine group.

28

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Soin et al, 2008, U.S.A

Functional Outcomes in Patients with Chronic

Nonmalignant Pain on

Long-Term Opioid Therapy

Effect of long-term opioid therapy on quality of life in

both physical and mental

health in patients with CNMP.

Retrospective cohort study.

Data collected prior to and at 6–36 months after the institution of opioid therapy. Parameters were

compared pre- and post-therapy.

Measurements

The Short Form 36 (SF-36) and Visual analog scale

(VAS) for pain intensity scores, disability status, and ability to return to work.

Patients at the Cleveland Clinic Pain

Management

Department.

123 patients met the

criteria. 56 patients were not included. 67

patients completed the

study.

Physical Function was significantly improved (from 12.53 to 16.42, P < 0.05). Role-Physical section

improved (from 3.63 to 4.54, P < 0.05). Body Pain

showed a small improvement (from 7.27 to 8.36, P < 0.05). General Health scores improved (from 13.42 to

17.04, P < 0.05). Vitality improved (from 11.73 to

15.51, P < 0.05). The Social Functioning component demonstrated small improvement (from 4.85 to 5.96,

P < 0.05). Role-Emotional increased (from 2.21 to

4.46, P < 0.05). Mental Health increased (from 16.39 to 20.33, P < 0.05).

Work status and disability status remained the same

No significant differences in average VAS scores

(from 4.7 to 4.7). Lin et al, 2010,

Taiwan

Chronic opioid therapy

in patients with chronic noncancer pain in

Taiwan

Analyze the

physiopsychosocial variables in patients with

long-term opioidtherapy

for chronic noncancer

pain(CNCP) in Taiwan.

Retrospective

Were interviewed and completed questionnaires on

pain assessment and interference in quality of life.

Measurements

Taiwanese version of the Brief Pain Inventory and

questionnaires on depressive status, using the

Chinese version of the Beck Depression Inventory

II; in addition, they completed questionnaires on the adverse effects of the opioid therapy and the

use of complementary and alternative medicine.

Patients registered in

the data base of the National Bureau of

Controlled Drugs

(NBCD) in Taiwan in

August 2001. The

durations of pain and

opioid administration were 93.6 ± 84.3

months (range,10–480, median72) and 54.2 ±

57.6 months (range,6–

240, median 30).

Of 114 patients

61completed the interviewing

procedures and

questionnaires.

Significantly reduced pain intensity (range,8.8 ±

2.0to3.2 ± 2.5) and pain induced interference with general activity (8.2 ± 2.6to3.5 ± 2.5), in addition to

improvements in mood, walking ability, normal work,

relationships with other people, sleep, and enjoyment

of life, indicated remarkably improved quality of life

after chronic opioid therapy. The major adverse effects

of the opioids were constipation (48%), dry mouth (30%), and nausea and vomiting (21%). Almost half

of the patients reported decreases in sexual desire and capability.

Despite the improved quality of life, 31 of the 61 patients stated that they had moderate or severe

depression.

29

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Kosinski et al, 2005, U.S.A

An observational study of health-related quality of

life and pain outcomes in

chronic low back pain patients treated with

fentanyl transdermal

system

To evaluate HRQoL outcomes in CLBP

patients treated with

transdermal fentanyl.

An observational study

17 clinical centers in the US. Patients had CLBP 3 months, were taking short-acting opioids

chronically, then initiated transdermal fentanyl

treatment. HRQoL assessment at baseline and ≥ 9 weeks of treatment. The HRQoL burden of CLBP

was determined by comparing CLBP patients to

general US population and low back pain patient norms. Additionally, HRQoL outcomes were

evaluated across patient groups stratified by

changes in pain intensity ratings.

Measurements

Pain experience: Treatment Outcomes in Pain Survey (TOPS), numerical rating scale (NRS).

HRQoL: SF-36 Health Survey

Disability: Oswestry Disability Index (ODI)

Analysis

HRQoL: generic component of the TOPS Statistical difference: Student’s t-test, MANOVA

F-statistics, Hotelling’s T-squared generalized

means test, standard error of measurement (SEM).

358 patients were recruited.

251 patients completed baseline and follow-up

data for efficacy. 181

of 251 completed tests within ≥9 weeks from

baseline to follow-up,

70 did not. Of these 50 were excluded (26 due

to the long-acting

opioid, 20 prematurely terminated, 3 were lost

to follow-up)

Remaining 131

patients comprise the

efficacy evaluable sample.

At baseline CLBP patients scored one-to-two standard deviations below age and gender adjusted SF-36

general population norms (p < 0.0001) and

significantly lower than low back pain norms (p < 0.0001). At follow-up, significant improvement ( p <

0.05) was observed on six of the SF-36 scales: bodily

pain, physical function, role physical, vitality, mental health, social functioning as well as five of the six

TOPS pain-related scales: Pain symptom, lower body

functioning, upper body functioning, perceived family disability, total pain experience.

HRQoL score improvement was greatest among

patients experiencing the greatest pain relief.

Roberts et al,

2001, Australia

Outcome of intrathecal

opioids in chronic non-cancer pain

To evaluate outcome in all

patients who had been treated for more than 6

months with intrathecal opioids administered via

totally implanted drug

administration systems (DASs). Secondly, to

examine DAS-related

complications in all patients. Finally, to

investigate the patterns of

opioid dosage during long-term therapy.

A retrospective study

Patients were evaluated following treatment with

intrathecal opioids for an average duration of 36.2 months. Outcome measures were global pain relief,

physical activity levels, medication consumption, work status, intrathecal opioid side-effects,

proportion of patients who ceased therapy and

patient satisfaction.

Measurements

A self-administered questionnaire of pain duration, prior pain treatments, work status, technical

complications of the DAS, side-effects.

Pain: Global pain relief with 11-point Likert scale. Activity levels: five- point categorical scale.

Current medication: was assessed with a 4 day

medication diary and Medication Quantification Scale (MQS).

Satisfaction with therapy: six-point categorical

scale.

Analysis

Mann &Whitney U-test. Wil- coxon signed rank

test. Fisher's exact test. SPSS version 9.0. A p value

less than 0.05 was accepted as statistically

significant.

Eighty-eight patients

(58 women and 30 men, mean age 53.4)

with chronic non-cancer pain on average

for 9.8 years.

At follow-up mean pain relief was 60%. 74% of

patients reporting increased activity levels. Oral medication intake was significantly reduced (p 0.0001).

These gains were not accompanied by a change in work status (43 of 50 working age patients not working

at follow-up). There were frequent reports of opioid

side-effects, including sexual dysfunction and menstrual disturbance. Patient satisfaction with

intrathecal opioids was high, 88% reporting

satisfaction. Mean intrathecal morphine dose increased during the study.

30

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Dillie et al,

2008, U.S.A Quality of Life

Associated with Daily Opioid Therapy in a

Primary Care Chronic

Pain Sample.

The focus of this article

was to explore the re- lationship between opioid

use and HRQoL in CNCP

patients being treated in primary care set- tings.

A cross sectional study.

Face-to-face interview followed by analysis to

assess the relationship of opioid dose to quality of life and other variables in patients being treated for

chronic pain from 2002 through 2004.

Eight HRQoL domain scores were calculated and compared with US norms and across opioid use

groups.

Measurements

Pain: 15-question chronic pain inventory.

Dosing: prescription medication survey. Substance dependence and abuse: Addiction

Severity Index, medical record review, Substance

Dependence Severity Scale (SDSS), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder’s (DSM-IV),

International Classification of Diseases (ICD)-10.

Quality of life: Treatment Outcomes in Pain Survey (TOPS), Short-Form 36 (SF-36) quality of life

questionnaire, supplementary questions that

measure family/social/work disability, context in which a patient experiences pain, including coping

abilities, solicitous responses, and fear-avoidance.

Psychological assessment: The 44-question Patient Pain Profile (P3) scale.

Analysis Propensity score matching analysis, the Hayes

algorithm, nonparametric Kruskal-Wallis rank-sum

test.

Patients from 235

primary care offices treated for chronic

pain. 801 patients

prescribed daily opioids and 93 patients

in a non-opioid

comparison group. Patients who met the

inclusion criteria did a

face-to-face interview. Patients were divided

into quartiles of daily

morphine equivalent doses of opioids (<20

mg, 20 – 40 mg, 41–

105 mg, >105 mg).

22% (n243) declined

participation. There were significant

differences between

those who did and did not participate in terms

of age and sex.

HRQoL scores were significantly lower in chronic

noncancer pain patients relative to the US general population regardless of opioid use. In unadjusted

comparisons, those using up to 20 mg/d of opioids had

the highest HRQoL scores, whereas those using >105 mg/d had the lowest. After adjusting for potential

confounders, those in the 20 mg to 40 mg/d dosing

group had significantly better HRQoL scores than their non opioid-treated or higher dosed counterparts.

31

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Haythornthwaite

et al, 1998, U.S.A

Outcome of Chronic

Opioid Therapy for Non-Cancer Pain

To examine potential

iatrogenic mood and cognitive effects of chronic

oral opioid therapy.

A prospective study with

control group receiving

usual care.

Potential iatrogenic mood and cognitive declines

associated with long-acting opioid therapy were examined in 19 patients receiving long-acting oral

opioid medications and compared to ten patients

receiving usual care. Pain, mood, and cognitive function were measured before and after achieving

stable doses. An assessment controlling for effects

other than opioids was also used. Pre-treatment and follow-up psychiatric status was also assessed.

Patients gained guidelines for management of constipation. Hydroxyzine was prescribed as

needed for opioid-related nausea.

Measurements

Pain experience: Multidimensional Pain Inventory

(MPI) Psychological status: The Symptom Checklist

(SCL-90-R)

Mood: Beck Depression Inventory (BDI), subscales from the SCL-90-R.

Cognitive function: Grooved Pegboard, Hopkins

Verbal Learning Test (HVLT), Trail Making Test (Part A), Digit Span subscale from the Wechsler

Adult Intelligence Test—Revised (WAIS-R), The

Digit Symbol subscale from the WAIS – R.

A convenience sample

was selected from Johns Hopkins Pain

Treatment Center. The

sample included patients with chronic

pain for >6 months

who had failed to respond to standard

treatment.

The usual care group:

ten chronic pain

patients who met the same inclusion and

exclusion criterias.

19 patients completed

the long-acting opioid

trial and 10 patients were recruited in the

usual care group.

Reducing pain, reduced anxiety and hostility. No

declines in cognitive function, significant improvement on a measure of psychomotor speed and

sustained attention. Both groups reported significant

reductions in perceived impairment in daily activities due to pain. Treatment responders taking long-acting

opioid medications (63%) were taking a significantly

lower dose at follow-up than the treatment non-responder group.

79% of the long-acting opioid group and 80% of the usual care group used short-acting opioid medications

at baseline assessment and the groups did not differ in

dose. The mean dose of morphine equivalent medication at follow-up was significantly higher for

the longacting group (111 mg) than for the usual care

group (19 mg) (P 0.01).

The group receiving long-acting opioids experienced a

number of common side effects and medications were used to manage them.

32

Author, Year,

Country

Title Aim and Design Method Population and

Sample

Findings

Yarlas et al,

2013, U.S.A

A Randomized, Placebo-

Controlled Study of the Impact of the 7-Day

Buprenorphine

Transdermal System on Health-Related Quality

of Life in Opioid-Naive

Patients With Moderate to Severe Chronic Low

Back Pain

To evaluate the impact of

treatment with Buprenorphine

Transdermal System

(BTDS) on the health-related quality of life for

patients with moderate to

severe chronic low back pain (CLBP), and the

correspondence between

quality of life and pain.

A multicenter, enriched, double-blind (DB),

placebo-controlled,

randomized trial.

Evaluated BTDS 10 and 20 mg/hour for treatment

of opioid-naive patients with moderate to severe CLBP. The SF-36v2 survey, which measures 8

domains of quality of life, was administered at

screening and following an open label run in period with BTDS and at weeks 4, 8, and 12 of the DB

phase. Post hoc analyses compared SF-36v2 scores

between BTDS and placebo groups during the DB phase. Condition burden was examined through

comparisons with a U.S. general population

sample. Correlations examined the correspondence between quality of life and pain measures.

Measurements HRQoL: SF-36v2

Pain: 11-item survey of pain severity and

interference (BPI-SF), average level of pain over previous 24 hours (11-point numerical rating scale)

Analysis

The minimal clinically important difference

(MCID), SAS v.9.2

This post hoc analysis

used data collected from a multicenter,

enriched, randomized,

placebo-controlled trial which included 1024

patients. Of 1027, 541

were randomized to continue BTDS (n257)

or placebo (n284). 369

completed the entire double blind

randomization phase.

General population comparison group:

internet-based survey

of a national representative sample

of 4,040 U.S. adults.

BTDS produced larger improvements than placebo at

12 weeks in all quality-of-life domains (P< .05). Treatment group differences in both physical and

mental quality of life emerged by 4 weeks. Patients’

pretreatment quality of life was worse than that in the general population (Ps < .05); only BTDS treatment

eliminated deficits in pain, social functioning, and role

limitations due to emotional health. Improvements in quality of life were moderately associated with pain

reduction.