Ekstremitas atas dan vena kava superior

Indikasi biasa untuk pemeriksaan vena pada lengan dan vena kava superior adalah:

1. Edema ekstremitas atas dianggap berhubungan dengan trombosis vena atau obstruksi untuk menunjukkan tempat obstruksi baik dalam subklavia aksila atau vena yang lain.

2. Obstruksi superior vena kava.

3. Demonstrasi anatomi dari angioma atau varises.

4. Demonstrasi anomali kongenital vena seperti pada Klippel - trenaunay sindrom.

Teknik. Sebuah pembuluh darah pada siku dipasang kateter dan kateter dimasukkan beberapa inci sampai lengan. Dalam banyak kasus hal ini dapat dilakukan perkutan meskipun kadang-kadang dilakukan lebih dalam. Cara terbaik adalah dengan menggunakan vena basilika median karena hal ini memungkinkan untuk opacify vena aksilaris. Penggunaan vena cephalic median tentu saja akan memotong basilika dan vena aksila mulai dari vena cephalic tidak bergabung dengan vena subklavia sampai menembus fasia klavipektoralis (fig. 26. 21).

Sekitar 30 ml media kontras yang disuntikkan dalam waktu 2 detik dengan tekanan injektor jika diperlukan. Tingkat cepat injeksi sangat penting karena jika tidak kontras akan gagal memperlihatkan vena cava superior dengan baik. Hal ini cepat diencerkan dalam dada oleh aliran darah besar dari kepala dan leher dan ekstremitas atas kontralateral.

Serial film diambil dengan kecepatan 1 atau 2 film per detik.

Teknik lain yang dapat digunakan di mana perkutan dari vena siku terbukti sulit mirip dengan yang digunakan untuk menaik phlebography dari ekstremitas bawah. Sebuah vena pada punggung tangan yang percutaneously ditusuk dengan jarum halus dari jenis rutin digunakan oleh anasthetists (SWG 21 atau 23).

Tourniquet dipasangkan tepat di atas siku dan media kontras disuntikkan sekitar 30ml. Tourniquet tersebut kemudian dilepaskan dan pada lengan bawah tampak tanda-tanda bahwa bolus media kontras dikirimkan ke pembuluh darah besar di 2 s.

Penampakan radiografi. Temuan normal diilustrasikan pada Gambar 26.22.

Sisi kiri vena kava superior merupakan anomali kongenital yang penting di mana vena kava superior terletak di sebelah kiri dan mengalir ke sinus koroner. Hal ini dapat terjadi sendirian atau dalam hubungan dengan penyakit jantung bawaan. Kadang-kadang ada pengaliran ganda vena cava superior dextra ke arah auricular dextra dan vena cava sinistra ke dalam sinus coronaria (Gambar 26.23).

Dimana trombosis lokal muncul dalam aliran vena besar seperti vena aksila atau subklavia. Penyumbatan biasanya juga ditampilkan bersama dengan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk memotong lesi (Gambar 26.24).

Obstruksi vena cava superior. Hal ini ditandai dengan pembengkakan vena pada leher, kepala dan lengan. Keterlibatan vena kava superior oleh malignancy kelenjar dapat dikenali dengan baik sebelum bukti klinis obstruksi vena kava superior terlihat. Dalam kasus ini kelainan tekanan ekstrinsik pada vena akan terlihat. Di masa lampau superior vena cavography telah digunakan untuk menilai kesesuaian kasus karsinoma bronkial untuk operasi dan untuk menyingkirkan gejala klinik yang tidak tampak keterlibatan kelenjar mediastinum. DSA juga akan memungkinkan vena kava superior untuk diperiksa hanya menggunakan sejumlah kecil media kontras konsentrasi rendah. Radioisotop scanning juga dapat mengkonfirmasi obstruksi vena kava.

Mayoritas penderita (lebih dari 95%) dengan obstruksi vena kava superior menderita neoplasma ganas (fis. 26. 25). Dari jumlah tersebut sekitar 80% memiliki karsinoma nd paru sekitar 20% menderita limfoma.

Para pasien kelompok kecil dengan obstruksi vena kava superior yang ringan biasanya disertai fibrosing mediastinitis (fig.26. 26). Pasien-pasien ini muncul dengan onset yang relatif lambat memungkinkan pengembangan beberapa gangguan. Etiologi tidakdiketahui (idiopathic) atau granulomatosa. Di negeri ini kasus yang terbanyak biasanya TB tetapi di utara Amerika histoplasmosis juga merupakan penyebab sindrom. Sangat jarang trombosis vena kava superior dipandang sebagai komplikasi dari aliran balik ventrikulo-atrial. Kompresi vena kava superior juga kadang-kadang terlihat dengan aneurisma dan massa mediastinum non-ganas lainnya.

Sindrom Klippel-trenaunay yang telah disebutkan di atas. Kondisi ekstremitas atas pada pasien yang terkena kondisi ini diilustrasikan pada Gambar 26. 27. Beberapa phleboliths hadir di samping displasia vena.

PORTAL PHLEBOGRAPHY sirkulasi portal yang diilustrasikan pada Gambar 26.28, dapat diuraikan oleh empat metode yang berbeda:

1. Tusuk Percutaneous limpa

2. Operative mesenterika phlebography

3. Arterioportography

4. Transhepatik Portal phlebography

1. Tusuk Percutaneous limpa

Teknik ini telah banyak digunakan di masa lalu dalam pemeriksaan hipertensi portal atau dicurigai hipertensi portal. Teknik ini juga digunakan dalam beberapa kasus pembesaran limpa di mana trombosis pada vena limpa atau sistem portal dianggap menjadi faktor.

Teknik. Biasanya tanda yang digunakan untuk perkutan tusuk limpa adalah pada jarak 10 atau 11 dari garis mid-aksilaris. Jarum dilewatkan ke dalam dan ke atas dan di mana limpa membesar dan cukup mudah untuk ditusuk. Biasanya titik jarum bisa dirasakan menusuk kapsul limpa dan setelah itu di plup limpa sebuah aliran balik darah ke dalam menghubungkan pipa vena. jika tekanan portal sangat tinggi aliran balik darah mungkin terbendung. Hal tersebut memungkinkan untuk mengukur tekanan intrasplenic dengan melampirkan tabung menghubungkan ke manometer dan dikerjakan secara rutin.

Untuk injeksi digunakan kontras 20-50 ml media kontras yodium larut dalam air. Kontras yang lebih baik diperoleh dengan menggunakan konsentrasi tinggi seperti 85% atau 440 Hypaque triosil pada konsentrasi rendah juga dapat digunakan.

Serial film diambil dimulai sekitar setengah jalan melalui injeksi media kontras. Tingkat 1 sampai 2 film per detik hingga 10 detik umumnya memadai.

Jarum yang telah ditusukkan dibiarkan dalam limpa untuk periode minimum yang diperlukan untuk menyelesaikan penyelidikan. Hal ini biasanya tidak lebih dari 2 atau 3 menit. Prosedur ini dapat dibantu dengan penggunaan intersifier gambar. Hal ini memungkinkan tes kecil yang dilakukan untuk diberikan sebelum injeksi utama dan begitu memungkinkan penempatan lebih akurat dari ujung jarum. Hal ini juga mencegah kecelakaan ekstravasasi subcapsular dari media kontras. Sementara jarum ada di dalam limpa, pasien diperingatkan untuk tidak bernapas terlalu dalam dan hanya menelan.

Beberapa pekerja lebih memilih untuk untuk memasukkan kateter langsung ke dalam limpa baik yang terbuat dari polythene atau dari Teflon. Ini juga dilakukan dengan cara yang sama ketika dilakukan tindakan pungsi jarum perkutan. Kateter dihubungkan erat dengan pungsi jarum dan ujungnya ditarik setelah diposisikan secara benar. Jika kateter dimasukkan secara perkutan dapat bertahan lebih lama daripada menggunakan jarum yang dimasukkan ke limpa.

Komplikasi. Pecahnya limpa membutuhkan splenektomi telah dilaporkan mengikuti prosedur. Oleh karena itu kecuali laparotomi yang akan berjalan dengan segera setelah phlebogram limpa, pasien harus dalam pengawasan selama beberapa hari setelah penyelidikan untuk tanda pecahnya limpa.Kadang-kadang ujung jarum diposisikan secara tidak benar dan injeksi media kontras telah dimasukkan ke dalam sucapsular.Daerah limpa. Kurang umum injeksi telah dibuat menjadi peritoneum dan bahkan ke dalam usus besar. Terlepas dari rasa sakit lokal kecelakaan ini tampaknya tidak memiliki konsekuensi serius.

Indikasi. Fungsi utama dari phlebography limpa adalah dalam pemeriksaan hipertensi portal. Kebanyakan kasus disebabkan sirosis hati tapi kadang-kadang tidak mungkin untuk membedakan secara klinis antara intrahepatik dan ekstrahepatik Portal obstruksi. Dimana ketika masalah ini timbul phlebography Portal akan sering memberikan jawaban yang jelas dan tegas dari gambaran vena porta.

Jika dilakukan operasi juga akan memberikan ahli bedah informasi berharga dengan menunjukkan ukuran vena portal dan apakah memungkinkan atau tidak untuk membentuk anastomosis ke vena cava inferior. Hal ini juga akan menunjukkan ukuran dan bentuk vena limpa jika operasi alternatif dari anastomosis splenorenal sedang dipertimbangkan.

Pasca operasi limpa phlebograms kadang-kadang dilakukan untuk menunjukkan patensi dari anastomosis bedah (gbr. 26.30)obstruksi portal ekstrahepatik bisa terjadi akibat tumor primer atau sekunder di hilus hati. juga dapat terjadi akibat trombosis vena portal dan ini dapat terjadi pada kasus sirosis seperti vena thrombosis pada limpa. Thrombosis vena portal atau thrombosis sebagian dapat menyebabkan pengembangan pembuluh darah (gbr. 26.31) kondisi pernah dianggap bawaan dan disebut cavernoma dari vena portal. sehingga ia adalah jelas bahwa visualisasi non vena portal di phlebography limpa dapat disebabkan oleh beberapa penyebab dan tidak menyingkirkan diagnosis sirosis.

juga penting untuk menyadari bahwa vena portal bisa kadangkala gagal untuk menguraikan bahkan ketika ada sirkulasi kolateral utama ke mana darah limpa sedang dialihkan. Dalam kasus ini sebaian besar darah portal berasal dari sirkulasi mesenterika. Demikian juga ketika vena porta gagal diperlihatkan pada splenic phlebogram atau ketika vena splenicus tersumbat perlu dilakukan arterial portography atau operativr mesenteric phlebogram untuk memutuskan apakah vena porta tersebut paten atau tidak.

Umbilical sepsis pada bayi baru lahir pada kasus yang berbeda menyebabkan thrombosis vena porta. Kadangkala diikuti dengan rekanalisasi dengan kolateral sirkulasi pada cavernoma vena porta yang telah dijelaskan di atas.

Gambaran Radiologi. Pada kasus hipertensi porta karena sirosis hepatis atau karena obtruksi post hepatik limpa dan vena porta terlihat normal. Sirkulasi kolateral biasanya juga terlihat baik dan bila terdapat varises gaster atau esophagus akan tampat jelas. Pada banyak kasus vonografi portal memberikan gambaran yang lebih baik dan lebih akurat dari varises esophagus daripada pemeriksaan barium meal.

Kadang terjadi kasus gambaran varises esophagus dengan barium meal yang lebih baik dimana terlihat gagal pada pemriksaan venografi portal.Distorsi dari pembuluh darah intrahepatik mungkin terlihat pada kasus sirosis tetapi sulit untuk diinterpretasikan.Kegunaan secara luas venografi limpa terlihat dengan adanya banyak kolateral vena disamping satu vena yang terlihat jelas.

2. Operative mesenterika phlebography

Pada metode ini system portal digambarkan dengan injeksi dari vena mesenterika saat laparotomi. Seperti dijelaskan sebelumnya teknik ini dilakukan untuk melihat patensi dari keadaan lumen vena porta ketika teknik lain tidak memberikan solusi.Beberapa ahli menggunakan metode ini secara rutin tetapi yang lebih diutamakan adalah perkutaneus teknik yang dianggap sebagai prosedur primer.

2. ArterioportographyBanyak yang lebih suka menggunakan metode ini karena karena menyingkirkan bahaya tusukan limpa langsung dan karena informasi yang diperoleh terdiri dari arteri dan vena serta dapat menunjukkan sistem portal keseluruhan. Hal ini juga dapat berkontribusi untuk perencanaan operasi shunt. Teknik normal adalah untuk memasukkan pipa ke dlm lubang tubuh sumbu celiac dan kemudian menyuntikkan dari posisi superselective dari ujung kateter pada arteri limpa. 30-60 ml media kontras yang disuntikkan pada tingkat 10 film ml / s dan seri yang diperoleh dalam fase arteri dan vena. Jika pasien izin kondisi, umum arteri hepatik juga dapat disuntikkan untuk menunjukkan keadaan hati dan pankreas, dengan film akhir untuk menunjukkan kemungkinan aliran hepaticofugal di pembuluh darah Portal. Jika diperlukan, arteri lambung kiri dapat disuntikkan untuk menunjukkan varises dan artey mesenterika superior juga dapat disuntikkan untuk demonstarate vena mesenterika superior. Mungkin esential untuk menunjukkan ini jika mesocaval shunting sedang dipertimbangkan.Tidak ada keraguan bahwa arterioportography menyeluruh memberikan informasi lebih daripada phlebography limpa sederhana tetapi dapat menjadi prosedur yang lebih lama dan secara teknis sulit daripada sederhana phlebography limpa langsung. Hal ini juga memerlukan film pengurangan berkualitas baik untuk menunjukkan sirkulasi portal dengan baik (Gambar 26.33) Bahkan dengan ini, definisi tidak pernah sejelas dengan metode limpa langsungDSA sangat meningkatkan definisi arterioportography. Hal ini juga memungkinkan visualisasi yang memadai dengan dosis smaler banyak media kontras.

3. Transhepatik Portal phlebography

Vena collateral yang menyebabkan varises gastro-oesophageal dapat terlihat dengan percutaneus transhepatic cateterisasi dari vena porta (gbr. 26.34). erlepas dari yang ditunjukkan oleh injeksi melalui kateter perkutan, varises dapat terhapus oleh embolisasi (Lunderquist & Vang 1974, Viamonte et al 1977). Indikasi utama adalah sirosis berat. pada pasien yang operasi merupakan kontraindikasi. Setelah sukses obliterasi varises, pembedahan dapat dilakukan elective atau ditangguhkan.Metode transhepatik Portal phlebography juga telah digunakan untuk. Kegunaannya untuk memperoleh sampel untuk pengujian vena dari vena drainase pankreas ke dalam limpa dan unggul vena mensenteric. Tes ini membantu dalam lokalisasi tumor pankreas penghasil hormon. Metode ini membahas secara lebih rinci dalam Bab 35.

USG PHLEBOGRAPHYW.R. Lees dan W.K ChongMeskipun phlebography kontras tetap standar emas untuk diagnosis deep vein thrombosis hal tersebut tidak nyaman bagi pasien dan dapat menginduksi trombosis sendiri. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan alternatif yang dapat diandalkan.

Tanda-tanda USG vena patensi1. Kompresibilitas. Iliaka, vena femoralis dan poplitea dan sebagian besar pembuluh darah dalam betis yang mudah divisualisasikan dengan ultrasonografi, terutama menggunakan transduser array linier. Clot bisa dilihat dalam lumen pembuluh darah tetapi echogenicity trombus tergantung pada usia: sangat menyegarkan trombus mungkin isoechoic dengan darah dan mungkin tidak divisualisasikan. Namun, bekuan membuat mampat vena tekanan lembut dari transduser2. Deteksi aliran. Aliran darah normal di pembuluh darah dari kaki lambat dan mungkin berhenti selama diastol. Untuk menjadi berguna, perangkat Doppler duplex atau warna harus peka terhadap arus lambat tersebut. Augmentation sering diminta untuk menunjukkan aliran di pembuluh darah betis. Arus dapat ditambah dengan memencet betis distal ke titik ukur atau dengan pelepasan manset proksimal. Warna Doppler imaging (CDI) mampu menampilkan aliran darah diseluruh bekuan (Gambar 26.35, 26.36)3. Phasicity aliran. Aliran dalam pembuluh darah utama dari tungkai bawah dimodulasi oleh perubahan tekanan di dada dan karena itu akan berbeda dengan fase respirasi atau selama manuver Valsava.

Dengan menggunakan tiga tanda dalam hubungannya, phlebography USG lebih dari 98% dapat diandalkan ke dan termasuk pembuluh poplitea. Akurasi di pembuluh darah dalam betis kurang baik dan meskipun vena paten mungkin didemonstrasikan adalah mustahil untuk mengecualikan trombus kecil di pembuluh darah kecil.

MRI DARI VENA

Ian Isherwood dan Jeremy Republik Rakyat JenkinsPemahaman tentang fenomena aliran, dan teknik MRI untuk penilaian (diberikan secara rinci dalam bab sebelumnya) berlaku untuk studi MRI pada struktur vena. Trombus di pembuluh darah perut dan panggul dapat diidentifikasi pada T1-dan T2-tertimbang urutan spin-echo. MR angiografi (MRA) teknik telah ditemukan lebih sensitif dibandingkan konvensional. Perbedaan antara trombus akut dan kronis dapat dilakukan dengan mengevaluasi sinyal, penampilan intensitas bekuan darah. Sebuah sinyal homogen, mungkin menandakan sebuah gumpalan akut, telah dicatat dalam trombus lebih proksimal. Heterogenitas dalam penampilan, dengan rendah perifer dan sinyal yang lebih tinggi pusat, dari bagian distal trombus yang sesuai dengan usia mereka yang lebih besar. MRI terbatas, namun dalam penampakan yang lebih kecil. Keuntungan dari MRI atas X-ray phlebography adalah tidak menimbulkan rasa sakit, non-invasif, relatif cepat untuk melakukan, mampu menunjukkan vena sentral dan penyakit lainnya ketika deep vein thrombosis tidak tampak, dan menggunakan radiasi non-ionisasi.