El financiamiento de la salud en méxico. algunas evidencias para las politicas de este sector

ENERO-ABRIL 2003. Año 9, Número 23. 9

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO:ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.

Arredondo A., Recaman A.L.Health financing in mexico: evidences and trends for

health policy. Hitos de Ciencias EconómicoAdministrativas 2003;23:9-16.

ABSTRACT

Artículo Original

Fecha de recibido: 22 de noviembre de 2002. Fecha de aceptación: 14 de enero de 2003.

Arredondo A., Recaman A.L.El financiamiento de la salud en México: algunas

evidencias para las políticas del sector. Hitos deCiencias Económico Administrativas 2003;23:9-16.

RESUMEN

Armando Arredondo López*, Ana Lucía Recaman Mejía**.

* Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud Pública. Médico Cirujano, Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud, Doctorado enCiencias en Salud Pública y Post-Doctorado en Economía y Políticas de Salud.

** Profesora de la Universidad la Salle. Lic. en Administración de Empresas. Maestra en Mercadotecnia.

Objetivo : Identificar resultados de investigación sobrealgunas de las principales variables e indicadores decambios, tendencias y evidencias del financiamientode la salud en México en los últimos años.

Material y Métodos : Revisión documental deresultados de investigación de tres estudioslongitudinales bajo la línea de investigación de costosy financiamiento en salud.

Resultados: Se pudieron identificar tres categoríasde análisis en materia de financiamiento en salud enMéxico: 1) Aspectos relacionados con elcomportamiento de los principales indicadores delfinanciamiento del sistema de salud entre losprincipales subsistemas de salud; 2) Aspectosrelacionados con el comportamiento de los diferentesmontos de financiamiento y la estructura de gasto ensalud por tipo de fuente de financiamiento y 3)Aspectos relacionados con la protección financieraen salud, tanto desde la perspectiva del proveedorcomo desde la perspectiva de los usuarios.

Conclusiones: El financiamiento de la salud en Méxicopresenta evidencias y tendencias con diferenciassignificativas a nivel regional, estatal, o localdependiendo de la variable de análisis. Se observandiferentes patrones de financiamiento con diferentesniveles de participación financiera por parte de losprincipales aportadores al financiamiento de la saluden México: gobierno federal, gobierno estatal,

Objective: To identify research findings in relation tothe main variables and indicators regarding changes,trends, and evidences on health financing in Mexicoin the last years.

Material and m ethods: Bibliography revision ofresearch results from three longitudinal studiesincluded in a research program on health financingand costs.

Results: Regarding health financing indicators inMexico, three categories of results were identified:1) Aspects related to the trends of the main financingindicators of Mexican Health System detailing theanalysis between the three main health providers; 2)Aspects related to the trends of different financingamounts and the structure of the health expenditureaccording to the financing source; and 3) Aspectsrelated to financial protection in health, from providersand users perspective’s.

Conclusions: Evidences and trends on healthfinancing in Mexico presents significant differencesat national, regional, state and municipal levels. Infact we identified different financing patterns withdifferent levels of participation according with the mainfinancial contributions from governments and

householders.

10 HITOS DE CIENCIAS ECONÓMICO ADMINISTRATIVAS

E

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN MÉXICO: ALGUNAS EVIDENCIAS PARA LAS POLÍTICAS DEL SECTOR.

l financiamiento de la atención a la salud enMéxico, en el actual contexto de reformasdel sistema de salud, plantea la necesidad

de generar y promover resultados de investigaciónque permitan avanzar en la generación de una masacrítica que dirija y sustente los cambios que enmateria de producción y de financiamiento se estánllevando a cabo en los diferentes subsistemas desalud en México.

En tal contexto, la utilización de aspectos teóricos,metodológicos y hallazgos empíricos en la toma dedecisiones para planear, diseñar. supervisar y evaluarlos programas y políticas de financiamiento en saludes uno de los aspectos en los que la economía dela salud ha tenido mayor impacto, integrando uncampo de aplicación exclusivo para esta tarea. Estecampo permite la utilización de los conocimientosy hal lazgos de los estudios relacionados alfinanciamiento con la demanda, la oferta y losdeterminantes de la salud. Dicha aplicación se llevaa cabo en un proceso integral de planeación, quese dirige tanto a los servicios de salud como a losdeterminantes, donde el objetivo central es el análisisde mecanismos, al ternat ivas y fuentes definanciamiento.

Ciertamente, el objetivo de este artículo es integrary promover resultados de investigación sobre algunosindicadores de financiamiento y gasto en salud conel objeto de promover información que en diferentesgrados de decisión apoye o guíe su proceso deplaneación.

Material y métodos.

Los resultados de investigación que aquí sepresentan son parte de la implementación de tresproyectos de invest igación en el área definanciamiento y costos en salud, llevados a caboen el Instituto Nacional de Salud Pública. Se tratóde dos diseños longi tudinales y un diseñotransversal . Para mayor detal le respecto aprocedimientos metodológicos de cada estudio serecomienda recurrir a las referencias de cadaestudio.

Resultados.

En relación a la primera categoría de análisis, elpunto de partida es el análisis de la tendencia delgasto en salud como proporción del PIB para losúltimos 50 años. El gasto en salud como porcentajedel PIB de alguna manera mide la importancia oprioridad del mismo. En este sentido, aunque el gastoen salud en México está por debajo de la media paraAmérica Latina, los datos indican que existe unaimportancia creciente, particularmente en las últimasdécadas, donde los incrementos han sidoprácticamente del 50% al 70%. (1950, 1.2 ; 1960,1.6; 1970, 2.3; 1980, 3.0; 1990, 3.3 y 2000, 5.6).

La división entre gasto público y privado tambiénpresenta la misma tendencia, con la diferencia deque el gasto privado tiene mayor peso relativo,aunque esta diferencia ha estado disminuyendo enlos últimos años. En lo referente al gasto público ensalud como proporción del gasto público, lastendencias han sido muy irregulares, dependiendodel estado del país que se trate; en efecto hayestados que asignan el 8% del gasto público en saludpero también hay estados que asignan el 36%. Estastendencias del gasto en salud también hanpresentado cambios y diferencias importantes enel comportamiento de los principales indicadores definanciamiento entre las diferentes instituciones delsistema de salud.

Dividiendo el sistema de salud en asistencia públicapara no asegurados, seguridad social e institucionesprivadas, se observan fuentes de financiamientounipartita, bipartita y tripartita que provienen de losgobiernos federal, estatal y municipal; de losempleadores y de los hogares. En cuanto a ladistribución del gasto en salud llama la atenciónque del total de este el 15% se asigna para lasnecesidades de salud del 40% de la población (socialy económicamente marginada); el 37%% para el 50%de la población (pertenecen a la economía formal) yel restante 48% del gasto para el 10% de la población(con poder de compra).

Sobre el destino final de los recursos en los distintos

gobierno municipal y hogares.

Palabras Claves: Indicadores, Financiamiento. Key words: Indicators, Financing.

DIRECCION PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA : Av. Universidad No. 655, Col. Sta. María. C.P. 62508 Cuernavaca, Morelos. México.Tel. 01 (777) 3293062. E-mail: [email protected]


ARREDONDO-LÓPEZ A., RECAMAN-MEJÍA A.L.

programas de salud, se observan tambiéndiferencias importantes en cada subsistema. Enefecto, en la asistencia pública se asignan másrecursos para programas de promoción, prevencióny menos para curación y rehabilitación. En laseguridad social, la mayor parte del gasto seconcentra en los programas de curación yrehabilitación con menos recursos para promocióny prevención; finalmente en las institucionesprivadas los mayores recursos se asignan aprogramas de curación y en menor medida pararehabilitación y muy escasamente para promoción,prevención. En relación a los recursos asignadosa investigación, es en la asistencia pública dondese asignan más recursos, siguiéndole la seguridadsocial y en último plano las instituciones privadas,donde ciertamente los recursos para investigaciónson muy escazos en relación a las otrasinstituciones (Tabla I).

Hasta aquí podemos decir que las tendencias delgasto en salud como proporción del PIB, laasignación de los recursos f inancieros y elcomportamiento de los flujos de financiamiento delactual sistema de salud no corresponden, con lo quedesde sus inicios hasta el actual programa nacionalde salud 2001-2006, se han propuesto en las políticasy estrategias del sistema de salud mexicano.

En relación a la segunda categoría de análisis,podemos decir que el sistema de salud en Méxicoes financiado en un 49% por los hogares, un 28%por los empleadores, un 20% por el gobierno federal,y un 3% por el gobierno estatal y municipal. Por otraparte los cambios en la producción y financiamientode la salud en los últimos 10 años, (particularmentela estrategia de descentralización), han tenidoefectos importantes en el comportamiento de lasdiferentes fuentes de financiamiento, de manera que

VARIABLES

INSTITUCIONES

DE ASISTENCIA

PUBLICA

INSTITUCIONES

DE SEGURIDAD

SOCIAL

INSTITUCIONES

PRIVADAS

Tipo de Financiamiento Fuente de Financiamiento

% del gasto total en salud Cobertura de población Principio Básico Inversión de $ en promoción Inversión de $ en prevención Inversión de $ en curación Inversión de $ en rehabilitación Inversión de $ en Investigación

Unipartita

Gob. Federal

Gob. Estatal.

15%

40%

Ciudadanía

Pobreza

Alta

Alta

Media

Baja

Media

Tri-bipartita

Gob. Federal. Empleadores-

Hogares

37%

50%

Corporativo

Media

Media

Alta

Media

Baja

Unipartita

Hogares

48%

10%

Poder de Compra Muy baja

Baja

Media

Muy Baja

Muy Baja

TABLA I ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS SOBRE EL FINANCIAMIENTO

DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO.

Fuente : Arredondo A. y Cols. El Financiamiento a partir de la descentralización del Sistema de Salud enMéxico. Cambios, Tendencias y Evidencias: 1990-2000. INSP, primera edición. 2002.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

P atron A P at ron B P at ron C

ap or t e fed era l ap or t e esta ta l apo rt e m unic ip al ap or te de h og ares

FIGURA 1

ESTRUCTURA DEL GASTO EN TRES MODALIDADES DE FINANCIAMIENTODE LA SALUD EN MEXICO.

(Cifras en miles de US dólares)

FIGURA 2

TENDENCIAS DEL APORTE ESTATAL EN DIFERENTES MODALIDADES DELFINANCIAMIENTO EN SALUD EN MEXICO. PERIODO DE 1990-2000

(Cifras en miles de US de dólares)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Patron A Patron B Patron C

analizando las tendencias 1990-2000 en la estructura de gasto paralos estados del país, se puedenident i f icar t res patrones decomportamiento financiero (verfigura 1 y 2 ).

Patrón A: Estados con cambiosregulares en la estructura del gastoen salud. El gobierno federal es elprincipal financiador (aporta el 90%del gasto estatal en salud) perocon una participación cada vez másimportante de las aportacionesprovenientes de los hogares, delgobierno estatal y del gobiernomunicipal , en este orden deimportancia.

Patrón B: Estados del país dondela participación del gasto en saludha tenido cambios importantessobre las fuentes de financiamientodel gobierno federal vs. Gobiernoestatal . Estos cambios hanpermitido una inversión en elcomportamiento del gasto demanera que para el año 2000 elaporte del gobierno del Estado estápor llegar al 50% del gasto estatalen salud. Por otra parte laparticipación financiera de losgobiernos municipales y loshogares se mant ienen casiconstantes y por abajo del 5% delgasto total en las aportaciones delos hogares y por abajo del 1% enlas aportaciones de los municipios.

Patrón C: Estados con muy pocoscambios en la estructura del gastoen salud. En estos estados elgobierno federal prácticamentefinancia el 100% del gasto en saludcon muy escasa participación deaportaciones financieras de losgobiernos estatal y municipal.Llama la atención que en estosestados la aportación financiera delos hogares al total del gasto estatal

en salud es mayor que los aportes de los gobiernosestatal y municipal.

En primer término hay que resaltar que la efectividadde los cambios en las políticas de financiamiento,como parte de la reforma del estado y particularmente



de la reforma del sector salud, resulta en unaefectividad muy variable, dependiendo del Estado encuest ión. En efecto hay estados donde losincrementos en los montos financieros son masimportantes que en otros y esto no guarda relaciónestrecha ni con el gasto per-cápita en salud ni muchomenos con las necesidades de salud de la población.Por ejemplo, el estado de B, es uno de los estadoscon mayor índice de marginación del país, sinembargo es el estado que menos se ve favorecidoen cuanto a incremento del gasto en salud.

También hay que resaltar que en los estados demayor marginación social y económica existe unaparticipación relativamente mayor de los usuariosen el financiamiento de los servicios de salud. Estoúltimo resulta contradictorio, porque justamente enlos dos estados mas pobres y de mayor marginaciónsocial es donde existe una participación mas

importante de los hogares para el gasto público ensalud.

Lo anterior da la pauta para introducir la ultimacategoría de análisis referida a la problemática deprotección financiera que actualmente priva en elsistema de salud en México.

En México, los gastos catastróficos en servicios desalud afectan en mayor medida a la población queno cuenta con seguros de salud, que no pertenecea la economía formal y que las mas de las vecesrecibe un ingreso fami l iar anual muy bajo(aproximadamente 40 millones de habitantes). Enefecto desde el inicio de esta sección se resaltabaque el 15% del gasto en salud es el que se asignapara el 40% de la población (usuarios fuera de laeconomía formal). Esto genera en gran medida elgasto catastrófico que los usuarios deben realizar

IC=Intervalo de confianza al 95%Prueba de Duncan (< .05)Tasa de cambio 9.5 pesos por 1.00 dólar de EUA, junio 2002.ne= Población estimada.Fuente: SSA, Encuesta Nacional de Salud. México.

NA= no aplica

P E RC E NT IL D E S E GU R ID A D S S A P R IV A D OS O TR OS IN GR E S OS S OC IA L ne= 1,9 50,08 3 n e= 88 3,89 0 ne = 1,518 ,4 02 ne= 37 2,92 4 No aseg urados 0 -2 25 8 $ (23 .6 % ) 2.74 4.20 17 .2 0 1 .6 8 > 2 25 8-44 57 $ (1 9.6% ) 1.54 4.45 1 5.91 7 .3 1 > 4 45 7-8 914 $ (1 4.8% ) 0 .7 1 4.77 18.37 5 .7 7 > 891 4 $ (11 .2 % ) 6.48 6.58 27.65 3 .3 7 Aseg urado s 0 -225 8 $ (3.7% ) N A 1 .02 17 .05 0.0 > 22 58 -44 57 $ ( 8.0% ) N A 2 .1 4 18 .2 5 1 .3 7 >4 45 7-89 14 $ (7 .5 % ) NA 2 .7 7 19 .7 4 3 .3 7 > 89 14 $ (1 1.6% ) NA 2 .1 7 26 .0 5 4 .2 8

TABLA IICOSTOS DE CONSULTA SEGUN TIPO DE INSTITUCION,

CONDICION DE ASEGURAMIENTO Y NIVEL DE INGRESO ANUAL DEL HOGAR( en dólares de EUA)



en el transporte, consulta, estudios de diagnósticoy medicamentos que ninguna institución o segurode salud les puede cubrir.

Mas aún, en un análisis de los resultados de laencuesta nacional de salud sobre costos al bolsillodel usuario en el consumo de servicios de salud enMéxico, los resultados dejan ver que son las familiasque no cuentan con seguros de salud y que seencuentran en el percentil de menor ingreso familiaranual las que gastan más durante el proceso debúsqueda y obtención de la atención médica (TablaII).

En efecto, a partir de los hallazgos del análisisrealizado en el total de la población que demandaservicios de salud en el sector público, se determinóuna relación directa e inversa entre poder de compray gasto en salud. Es decir a menor ingreso mayores el gasto en salud y a mayor ingreso el gasto ensalud es menor. También se pudo identificar que losusuarios gastan anualmente entre 250.00 y 350.00por daños a la salud.

Discusión y conclusiones.

En relación a los aspectos relacionados con elcomportamiento de los principales indicadores delfinanciamiento del sistema de salud entre losprincipales subsistemas, asi como con los aspectosrelacionados con el comportamiento de los diferentesmontos de financiamiento y la estructura de gastoen salud por tipo de fuente de financiamiento,podemos plantear los siguientes puntos:

8 Las tendencias y evidencias sobre el peso relativodel gasto en salud en relación al PIB dista muchode ser el recomendado por instanciasinternacionales o por la experiencia de países conlos mejores sistemas de salud en el mundo, talescomo Canadá y Cuba. En los últimos años se hadiscutido mucho al respecto, sin embargo aún seobserva una proporción muy baja en relación algasto público y como proporción del PIB.

8 La efectividad de los cambios en las políticas definanciamiento, como parte de la reforma delEstado y particularmente de la reforma del sectorsalud, resulta en una efectividad muy variable,dependiendo del estado en cuestión. En efectohay estados donde los incrementos en los montosfinancieros son mas importantes que en otros yesto no guarda relación estrecha ni con el gastoper-capita en salud ni mucho menos con lasnecesidades de salud de la población. Por

ejemplo, Oaxaca es uno de los estados con mayorindice de marginación del país, sin embargo es elestado que menos se ve favorecido en cuanto aincremento del gasto en salud.

8 Al analizar las tendencias del gasto en salud y ladistribución porcentual de las diferentes fuentesde financiamiento, se observa una situación masirregular que la mencionada anteriormente. Enefecto los cambios en el marco legal para adecuarmás el sistema de salud a las necesidades localesa tenido diferentes niveles de efectividad en cadaestado del país. Por ejemplo si contrastamos elestado de tabasco con el estado de Yucatán,llama la atención la participación tan importantedel gobierno estatal en el financiamiento en saludpara el estado de Tabasco, mientras que enYucatán , a pesar de que el nivel estatal debería,en teoría, tener una participación de por lo menosel 30% del gasto estatal en salud, en este estadocasi el 100% del gasto depende del gobiernofederal. Lo mismo se observa en los estados deOaxaca e Hidalgo, donde la mayor parte del gastoen salud sigue dependiendo del gobierno federal.

8 También hay que resaltar que en algunos estadosexiste una participación relativamente importantede los usuarios en el financiamiento de losservic ios de salud. Esto úl t imo es muycontradictorio, porque justamente en los dosestados mas pobres y de mayor marginaciónsocial existe una participación mas importante delgasto en salud, en relación a los otros dos estadosde menor marginación social y de un ingresopercapita mayor.

En relación a la tercera categoría de análisis utilizadaen este ensayo, donde se mencionaron aspectosrelacionados con la protección financiera en salud,tanto desde la perspectiva del proveedor como desdela perspectiva de los usuarios, concluimos losiguiente:

8 Los hallazgos presentados, muestran evidenciascontundentes de que en México son las familiasde menor ingreso las que terminan pagando maspor su salud. Es decir que el gasto en salud quedesembolsan las familias de menor ingreso aveces constituye de 1-3 salarios mínimos, cuandollegan a ganar, en el mejor de los casos de 1-2salarios mínimos.

8 Desde la perspectiva de los usuarios, losmecanismos de protección financiera han quedadoen entredicho, toda vez que los costos que deben



desembolsar continúan al incremento y lasnuevas propuestas para hacer llegar los serviciosde salud con mayor equidad y accesibilidad noparece que tendrán un efecto protector en relaciónal gasto catastrófico en salud que tienen querealizar cada vez que se enferma alguien de lafamilia.

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