El Hombro y Sus Patologías en Medicina

7/23/2019 El Hombro y Sus Patologas en Medicina

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El hombro y sus patologas en medicina

del trabajoM.T. Vicente-Herreroa, L. Capdevila Garcab, .A. Lpez Gonzlezcy M.V. Ramrez Iiguez de la Torred

aMdico del Trabajo Correos. Valencia. Espaa.bMdico de Familia/Mdico del Trabajo MAPFRE. Valencia. Espaa.cMdico del Trabajo. Servicio de Prevencin de GESMA. Palma de Mallorca. Espaa.dMdico del Trabajo Correos. Albacete. Espaa.

Correspondencia: M.T. Vicente Herrero.rea de Salud Laboral Correos.Plaza del Ayuntamiento n 24-2.46002 Valencia.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el15-04-08; aceptado para su publicacin el 30-10-08.

INTRODUCCINLas enfermedades del hombro en general y especialmenteel sndrome denominado hombro doloroso son causa deatencin frecuente en la consulta mdica, siendo el tercer

motivo por el que los pacientes acuden a las consultas deAtencin Primaria1. Una reciente revisin de estudios epi-demiolgicos estimaba su incidencia entre 9-25 casos por1.000 habitantes al ao, la prevalencia/punto entre 69-260casos por 1.000 habitantes y la prevalencia/ao entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estas cifras varan en fun-

cin de los grupos de edad estudiados, la metodologa uti-lizada en el estudio, los criterios diagnsticos empleados yde los pases2. En Espaa se han descrito cifras de prevalen-cia/punto de 78 casos por 1.000 habitantes3, y los estudios

de revisin relatan variaciones en prevalencia entre 70-200casos por 1.000 adultos4. La mayor causa de consulta es eldolor, en el 40-50% de los afectados. De stos, en la mitadlos sntomas persisten un ao despus de la primera consul-ta5, lo que conlleva un importante consumo de recursosasistenciales y socioeconmicos, hecho este especialmenteimportante en medicina del trabajo con importantes prdi-das productivas por absentismo laboral6,7.

Sin lugar a dudas, la precocidad en el diagnstico y lainstauracin de las alternativas teraputicas adecuadas, nosolo contribuyen a mejorar la sintomatologa dolorosa, si-no que mejoran la capacidad funcional del hombro y re-ducen el riesgo de incapacidad de la articulacin a largo

Las patologas del hombro son de las ms frecuentes tanto

en medicina del trabajo como en Atencin Primaria, trauma-tologa, reumatologa y rehabilitacin. Nos interesa estudiar

con detalle los factores laborales y las actividades de riesgo

dentro del mundo del trabajo que pudieran provocar o favore-

cer su aparicin o bien agravar su evolucin, haciendo especial

hincapi en la legislacin de aplicacin en salud laboral y en

las actividades preventivas relacionadas con la vigilancia peri-

dica de la salud y en los protocolos que se aplican, as como en

el Real Decreto de enfermedades profesionales en el que se

encuentran incluidas las enfermedades del hombro, para los

casos en los que pudiera establecerse un origen laboral. Se

trata, en conclusin, de buscar una actuacin profesional co-

ordinada entre los mdicos del trabajo, los de Atencin Prima-

ria y atencin especializada en el manejo y control evolutivode estas patologas.

Palabras clave: hombro doloroso, medicina del trabajo, facto-res de riesgo ergonmicos

Shoulder pathologies are among the most common in both

in occupational health and in primary care, traumatology,rheumatology and rehabilitation. In this paper, we examine in

detail the risk factors and activities in the workplace that could

provoke, aggravate or favor the appearance of shoulder patho-

logies. We emphasize the application of the laws on occupatio-

nal health, preventive activities related to periodic vigilance

and check-ups and the current protocols in effect as well as the

Royal Decree on illnesses (including shoulder illnesses) which

originate in the workplace. Our objective is to improve profes-

sional coordination among occupational, primary care and

specialized health professionals in the management and care of

these pathologies.

Key words: painful shoulder, occupational medicine, ergono-mic risk factor.

trabajando juntos

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plazo8. Estas medidas asistenciales y rehabilitadoras estnpresentes en las actuaciones diagnsticas y teraputicas delmdico del trabajo y tambin en las de la atencin especia-lizada que habitualmente prestan sus servicios a estas en-fermedades. La historia clnica-laboral se constituye en eldocumento bsico inicial en el que se registran los proce-

sos de trabajo efectuados por el paciente/trabajador, im-prescindibles tanto para establecer el diagnstico como elposible origen laboral de la enfermedad. Junto a ello seincorporan los sntomas y la exploracin del paciente, lasactuaciones mdico-laborales concretas desarrolladas y laevolucin individual de cada trabajador.

Su cumplimentacin cuidadosa es un requisito indispen-sable para garantizar la comunicacin entre los profesiona-les que atienden al paciente/trabajador, dentro y fuera de laempresa, la continuidad de los cuidados efectuados fuera dela empresa y otros aspectos ligados a la calidad asistencial.Por este motivo, contrastar y compartir la informacin regis-trada en las historias clnico-laborales entre los distintos

profesionales que intervienen en el proceso, con estndaresde calidad basados en la evidencia cientfica, se constituyeen uno de los instrumentos para valorar la calidad de laatencin y facilitar la actuacin coordinada de los distintosprofesionales sanitarios implicados9,10.

EL HOMBRO Y SUS PRINCIPALES PATOLOGASEN EL TRABAJOLa articulacin o complejo articular del hombro est for-mado por dos grupos articulares. El primer grupo estintegrado por dos articulaciones:

1) Articulacin escapulohumeral. Verdadera articula-

cin (enartrosis) desde el punto de vista anatmico. Es laarticulacin ms importante del grupo.2) Articulacin subdeltoidea. Desde el punto de vista

anatmico no se trata de una articulacin; sin embargo slo es desde el punto de vista fisiolgico. La articulacinsubdeltoidea est mecnicamente unida a la articulacin

escapulohumeral: cualquier movimiento de la escapu-lohumeral comporta un movimiento en la subdeltoidea.

El segundo grupo lo forman 3 articulaciones:

1) Articulacin escapulotorcica. Es una articulacinfisiolgica y no anatmica. Es la articulacin ms impor-

tante del grupo, sin embargo, no puede actuar sin las otras2 a las que est mecnicamente unida.2) Articulacin acromioclavicular. Verdadera articula-

cin (artrodia).3) Articulacin esternocostoclavicular. Verdadera arti-

culacin (silla de montar).

Hoy, gracias al avance espectacular de las tcnicas deimagen y en especial a la tomografa axial computarizada(TAC)/resonancia magntica nuclear (RMN), podemosobtener imgenes de gran calidad que nos permiten des-cartar las patologas de una forma ms precoz y ms deta-lladamente (figs. 1, 2 y 3).

A nivel muscular, los msculos periarticulares transver-sales son los verdaderos ligamentos activos de la articula-cin que aseguran la coaptacin de las superficies articu-lares, son el llamado manguito de los rotadores, formadopor supraespinoso, subescapular, infraespinoso, redondomenor y tendn de la porcin larga del bceps y que tam-bin pueden verse con gran detalle mediante la RMN(figs. 4, 5 y 6).

El paciente/trabajador que acude habitualmente almdico del trabajo, al traumatlogo, al reumatlogo o almdico de Atencin Primaria lo hace fundamentalmentemotivado por el dolor o por la limitacin funcional tan-to en la movilidad activa como pasiva del hombro, mo-

tivada por la inflamacin o adherencia de partes blandasque en una segunda etapa provocan el engrosamiento dela cpsula, su fibrosis y finalmente la retraccin conrestriccin prcticamente total de sus movimientos.

Aunque entre los motivos de esta sintomatologa pode-mos encontrar causas intrnsecas como las artritis infla-

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Figura 2. TAC de hombro en superposicin.(Imagen cedida por Ramn Fernndez Card.Servicio de Radiodiagnstico. Hospital ClnicoUniversitario. Valencia).

Figura 1. TAC anteroposterior de trax. (Imagen cedidapor Ramn Fernndez Card. Servicio deRadiodiagnstico. Hospital Clnico Universitario.Valencia).

Figura 3. TAC de la articulacin escpulo-humeral. (Imagen cedida por Ramn FernndezCard. Servicio de Radiodiagnstico. HospitalClnico Universitario. Valencia).


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matorias o infecciosas, fracturas y luxaciones o subluxa-ciones, lo ms habitual es buscar causas extrnsecas y,entre ellas, las sobrecargas laborales y/o deportivas quecondicionan tendinitis del manguito de los rotadores, ro-turas, tendinitis calcificantes, tenosinovitis bicipital, tendi-nitis del supraespinoso, infraespinoso o redondo menor,capsulitas adhesiva o rotura bicipital.

Destaca por la frecuencia de su aparicin en el mundodel trabajo el sndrome del impingemento pinzamiento enla articulacin acromio-clavicular, como mecanismo pato-gnico en el sndrome subacromial, que aunque descritapor primera vez en 1991, se ha beneficiado de los avancesdiagnsticos por artroscopia en los ltimos aos, lo que ha

permitido realizar ms precoces y precisos diagnsticosmdicos e iniciar tratamientos especficos fisioterpicos. Atal efecto existen estudios publicados, con pautas de pro-tocolos especficos de actuacin fisioterpica en el trata-miento de este sndrome11.

No podemos sin embargo olvidar por su frecuencia eldolor reflejo, tanto producido por irritacin diafragmtica,pues comparten las mismas races nerviosas del dermatomade ste, (C4 y C5) como, especialmente, por los problemascervicales que pueden irradiar molestias al hombro.

Factores laborales y actividades de riesgoen las patologas del hombro

Destacamos los cuatro protocolos ms frecuentes, aunquehabitualmente se pueden dar asociados varios de ellos enmuchos de los puestos de trabajo estudiados por el mdi-co en la empresa:

Movimientos repetitivos del miembro superior12

Se entiende por movimientos repetitivos a un grupo de mo-vimientos continuos y mantenidos durante el trabajo queimplica al mismo conjunto osteo-muscular provocando enl fatiga muscular, sobrecarga, dolor y por ltimo lesin.

Silverstein et al en 198613 indican que el trabajo seconsidera repetido cuando la duracin del ciclo de trabajofundamental es menor de 30 segundos.

El trabajo repetido de miembro superior se define comola realizacin continuada de ciclos de trabajo similares;cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuenciatemporal, en el patrn de fuerzas y en las caractersticasespaciales del movimiento.

Destacan como actividades de riesgo: delineantes y di-bujantes, mecangrafos, tejedores, pintores, msicos, car-niceros y pescaderos, curtidores, trabajadores del cauchoy vulcanizado, deportistas, peluqueros, mecnicos monta-dores, escayolistas, conserveras, cajeras de supermercadoy trabajadores de la industria textil y de la confeccin.

Posturas forzadas14

Comprende las actividades en las que el trabajador debeasumir una variedad de posturas inadecuadas que puedenprovocarle un estrs biomecnico significativo en diferen-tes articulaciones y en sus tejidos blandos adyacentes. Lasposturas forzadas comprenden las posiciones del cuerpofijas o restringidas, las posturas que sobrecargan los ms-culos y los tendones, las posturas que cargan las articula-ciones de una manera asimtrica y las posturas que produ-cen carga esttica en la musculatura.

Destacan como actividades de riesgo: cirujanos, depen-dientes de comercio, peluquera, mecnicos montadores,vigilantes, A.T.S. y auxiliares, cocineros y camareros, agri-cultores, fontaneros, administrativos en general, personal de

limpieza, mineros, albailera en general, pintores y otras.

Manipulacin manual de cargas15

Segn el artculo 2 del Real Decreto 487/1997 se entende-r por manipulacin de cargas cualquier operacin detransporte o sujecin de una carga por parte de uno ovarios trabajadores, como el levantamiento, el empuje, lacolocacin, la traccin o el desplazamiento que por suscaractersticas o condiciones ergonmicas inadecuadasentrae riesgos, en particular dorso-lumbares para lostrabajadores.

Ser de aplicacin a cualquier trabajador, que tras laevaluacin de riesgos en su puesto de trabajo se comprue-

Figura 5. TAC perfil musculatura articular hombro.(Imagen cedida por Ramn Fernndez Card.Servicio de Radiodiagnstico. Hospital ClnicoUniversitario. Valencia).

Figura 4. TAC anteroposterior musculatura articularhombro. (Imagen cedida por Ramn FernndezCard. Servicio de Radiodiagnstico. HospitalClnico Universitario. Valencia).

Figura 6. TAC anteroposterior musculaturatorcica. (Imagen cedida por Ramn FernndezCard. Servicio de Radiodiagnstico. HospitalClnico Universitario. Valencia).



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be que manipula manualmente cargas, siempre que stassuperen los 3 kg de peso.

Trabajos en usuarios de pantallas de visualizacinde datos16

El trabajo en pantalla de visualizacin de datos se definecomo el que ejerce todo trabajador que habitualmente ydurante una parte relevante de su trabajo habitual, utilizaun equipo con pantalla de visualizacin de datos.

El mbito de aplicacin se circunscribe a todos lospuestos de trabajo con equipos que incluyen pantallas devisualizacin de datos (PVD), de acuerdo con las definicio-nes incluidas en el Real Decreto 488/1997, de 14 de abril,sobre disposiciones mnimas se seguridad y salud relativasal trabajo de equipos que incluyen PVD.

ACTUACIN DEL MDICO DEL TRABAJOEN PATOLOGAS DEL HOMBRO

El procedimiento de actuacin en medicina del trabajo,parte inicialmente de las evaluaciones de riesgos laboralesrealizadas por tcnicos (ergnomos, tcnicos en seguridad otcnicos en higiene) y de los estudios de puesto de trabajo

con las tareas en ellos desarrolladas para, posteriormente, enfuncin de los riesgos detectados en cada puesto de trabajo,realizar la vigilancia especfica de la salud con la aplicacindel/de los protocolos adecuados, determinar la aptitud o nodel trabajador y poner en marcha, en funcin de los resul-tados, las medidas correctoras correspondientes tanto indi-

viduales como colectivas. Los mdicos del trabajo estable-cen los protocolos especficos a aplicar en la vigilancia de lasalud siguiendo las pautas marcadas por las tareas realizadaspor el trabajador, para lo que se valoran las hojas-cuestiona-rio de protocolo especfico que se acompaan como anexos1, 2, 3 y 417, habiendo seleccionado a tal efecto los proto-colos ms directamente relacionados con las lesiones deesta articulacin que se utilizan por el mdico del trabajo deforma individual o combinados en una buena parte de lostrabajadores, al realizar tareas mixtas de todos ellos.

El diagnstico mdico-laboral, est basado fundamen-talmente en:

1) La historia clnica-laboral en la que se incorporan comoelementos esenciales los factores de riesgo laboral partiendode los datos recogidos en la hoja cuestionario especifico, tal

Tabla 1. Grados de movilidad de la articulacin del hombro

Movimiento Grados de Gradosrealizado normalidad funcionales

Flexin Normal 180 Funcional 120Extensin Normal 60 Funcional 40Abduccin Normal 180 Funcional 120

Aduccin Normal 45 Funcional 30Rotacin interna Normal 80 Funcional 45Rotacin externa Normal 90 Funcional 45

Fuente: Hoppenfeld & Murthy. Fracturas, tratamiento y rehabilitacin. EditorialMarban Libros SL, 2001.(Paget, osteoporosis), hematolgicas (mielofibrosis,leucemias) y causas psicgenas

Figura 7.Maniobra acromio-clavicular. (Imagen grfica realizada por ngelVicente-Herrero).

Figura 8.Arco doloroso del hombro. (Imagen grfica realizada por ngelVicente-Herrero).

Figura 9. Maniobra exploratoria de Jobe. (Imagen grfica realizada porngel Vicente-Herrero).


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como constan en los anexos que se acompaan y de los datosque el mdico del trabajo recibe de las evaluaciones de riesgoy de los estudios ergonmicos de puesto de trabajo.

2) En una segunda fase se explora al paciente/trabajadoren su movilidad siguiendo de forma orientativa los gradosde normalidad y grados funcionales que se detallan en la

tabla 1 y que son utilizados habitualmente por el mdicodel trabajo en tareas periciales o de valoracin funcional.3) Exploraciones especficas realizadas por el mdico

del trabajo en patologas del hombro:

Maniobra para la articulacin acromio-clavicular (fig.7). Presencia de dolor al llevar el brazo, con el codo exten-dido hacia la aduccin al mximo, detrs de la espalda. Alsobrepasar los 90 de abduccin hay una sobre-solicita-cin de esta articulacin que en el supuesto de existir pa-tologa aparecer dolor

Arco doloroso (fig. 8).Si la abduccin activa del hom-bro produce dolor en un ngulo comprendido entre los

70-120, pero no con la movilizacin pasiva, se trata deuna tendinitis del supraespinoso. Maniobra de Jobe (tendn supraespinoso) (fig. 9). El

explorador se coloca delante del paciente, este coloca elbrazo a 90 de abduccin, 30 de flexin (antepulsin),codo en extensin y rotacin interna (pulgar hacia abajo).El paciente debe resistir a la fuerza de bajada ejercida porel examinador. Si aparece un vivo dolor y es capaz demantener el brazo en esa posicin existe una tendinitis delsupraespinoso. Si por el contrario el brazo desciende sos-pecharemos una rotura del tendn supraespinoso.

Maniobra de Patte (tendn infaespinoso) (fig. 10). Elpaciente coloca el brazo a 90 de abduccin y codo a 90 de

flexin, el paciente hace rotacin externa y el examinadorofrece resistencia (rotacin externa contra resistencia). Seconsidera positiva cuando el tendn est roto y no transmitefuerza en rotacin externa. Puede acompaarse de una atrofiade la fosa infraespinosa, lugar donde se aloja este msculo.

Maniobra de Gerber (tendn subescapular). El sujetocoloca el dorso de la mano en la espalda, se le solicita querealice una rotacin interna, a la que el explorador oponeresistencia. Se considera positiva, cuando el paciente esincapaz de realizarla por rotura.

Maniobra de Yocum (conflicto subacromial). Se colocala mano del miembro afecto en el hombro contralateral, sila elevacin del codo contra resistencia por encima de la

altura de la nariz es dolorosa, la maniobra es positiva. Estaposicin muestra el conflicto entre el tendn del msculosupraespinoso y el ligamento coraco-acromial.

Maniobra de Hawkins (conflicto subacromial). Tieneel mismo significado que la anterior. El explorador sopor-ta el brazo a 70 de flexin y el codo a 90 provocando unarotacin interna del hombro. Se considera positiva si apa-rece dolor.

Palm-uptest o prueba de la palma hacia arriba (ten-dn de la porcin larga del bceps) (fig. 11). La elevacinanterior (flexin) con la palma hacia arriba del brazo con-tra resistencia provoca dolor en caso de tendinitis de estemsculo. La constatacin de una bola en la cara anteroin-

ferior del brazo durante la maniobra responde a una rotu-ra del tendn.

Prueba de la aprehensin (inestabilidad crnica anterior).El paciente se coloca sentado con el explorador detrs. Elbrazo se coloca en 90 de abduccin, en rotacin externa. El

explorador realiza pasivamente un incremento de la rotacinexterna a la vez que se realiza una retropulsin del brazo,mientras con el pulgar se empuja anteriormente la cabezahumeral. La existencia de dolor o aprehensin (necesidad deabandonar esa posicin por riesgo de luxacin) evidencia unainestabilidad gleno-humeral anterior.

REAL DECRETO DE ENFERMEDADESPROFESIONALES Y SU RELACINCON LAS ENFERMEDADES DEL HOMBRO18La calificacin de una patologa del hombro como enfer-medad profesional seguira un esquema de actuacinajustndose a los siguientes puntos:

Figura 11. Palm-uptest. (Imagen grfica realizada por ngel Vicente-Herrero).

Figura 10. Maniobra exploratoria de Patte. (Imagen grfica realizada porngel Vicente-Herrero).


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1) Que el trabajador est expuesto al agente fsico o aunas condiciones de trabajo de las anteriormente enume-radas capaces de causar las enfermedades del hombro.

2) Que el agente o agentes, originen unos sntomas y/osignos en el hombro.

3) Que tras una consulta mdica, ya sea de tipo preven-

tivo o a demanda del propio trabajador, se diagnostiqueuna enfermedad en el hombro.4) Que se identifique el origen profesional de la enfer-

medad tras el estudio de los factores causales.5) Que se realice la notificacin de la enfermedad ad-

ministrativamente (declaracin de la enfermedad profe-sional).

6) Que se reconozca de forma fehaciente que se trata deuna enfermedad profesional.

7) Que se inicie el proceso de reparacin de lamisma.

8) Finalmente que en la empresa, una vez identificadala causa de la enfermedad profesional, se realicen las accio-

nes encaminadas a la prevencin de estas enfermedadesprofesionales en otros trabajadores evitando los factores deriesgo detectados.

A continuacin citamos los epgrafes del Real Decretodonde se encuentran incluidas las enfermedades del hom-bro:

Enfermedades provocadas por posturas forzadas y mo-vimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fati-ga e inflamacin de las vainas tendinosas, de tejidos peri-tendinosos e inserciones musculares y tendinosas:

Hombro: patologa tendinosa crnica del manguito delos rotadores.

Trabajos que se realicen con los codos en posicin ele-

vada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, aso-cindose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuadodel brazo en abduccin o flexin, como son pintores, es-cayolistas, montadores de estructuras

CONCLUSIONESTal como vemos en la bibliografa comentada y tambin ennuestra prctica diaria en las distintas especialidades m-dico-rehabilitadoras y laborales, las enfermedades delhombro son patologas frecuentes entre la poblacin gene-ral y con un origen laboral, extralaboral o deportivo, enmuchos casos difcil de determinar sin la colaboracinconjunta del mdico del trabajo y de Atencin Primaria o

de otros especialistas. Solo la actuacin complementaria ycoordinada entre las distintas especialidades, con el apoyodel estudio de los factores de origen laboral ligados a lasactuaciones de vigilancia peridica de la salud, del estudiode puesto de trabajo y de las evaluaciones sistemticas deriesgo realizadas desde las empresas, permitir una actua-cin preventiva en muchos casos, una colaboracin asis-tencial y con ello beneficio para el paciente/trabajador

afectado y un pronstico recuperador ptimo con los m-nimos costes laborales, socio-sanitarios y personales.

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