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Elniñoconinfeccionesrecurrentes:Cuandosesospechaunainmunodeficiencia
congénita‐unalgoritmosistémicoparaladiagnosisymanejoinicial
OlafNethUnidaddeEnfermedadesInfecciosaseInmunopatología
HospitalVirgendelRocío,[email protected]
ObjeKvos
• Concienciadeinmunodeficienciasprimarias• DiagnósKcoprecoz• Iniciodeterapia• Mejoréxitoycalidaddevida
• Pensarenella• ColaboraciónconotrashospitalesyAP
InfeccionesderepeKción
• MoKvomuyfrecuentedeconsulta
• Granpreocupaciónfamiliar
– Puedemagnificarelproblema
• Banalizacióndelproblemapornuestraparte
– “estoesnormal”
– “ Encontrar la aguja en el pajar “
• NoinvesKgacióninnecesariamente
Micro organismo
Huésped
Ambiente
Factoresclavesparafavorecerinfecciones
Componentesdelsistemainmune
Barreras 3sicas y químicas
Epiteliodepielymucosas
PépKdosanKmicrobianos,pH,etc
EstáKca
Inmunidad innata “no específica”
Fagocitos,sistemadecomplemento,proteínasdefaseaguda,citocinas
Respuestaaguda,primeralíneadedefensa,sinmemoria
Inmunidad adapta<va y específica
LinfocitosT
LinfocitosB
CélulaspresentadorasdeanYgenos
RespuestaadaptaKva“aprendeyrecuerda”
InmunidadinnatayadaptaKvaCaracterís<cas Innatas Adapta<vas
Especificidad Bajonúmerodeestructurasaltamenteconservadas
(“Pathogen associated molecular paEern”, PAMPS)
AltonúmerodediferentesanYgenosmicrobianos
Diferenciaciónentrepatógenosemparentados
Diversidad Baja~100receptoresdemodelosdereconocimiento“paEern recogni<on receptors” (PRR)
AltaVariaciónclonal>1015receptoresdeanYgenosdelinfocitosRecombinaciónsomáKca
1ª Respuesta Rápida (minutos) Lenta(días)Expansiónclonal
2ª Respuesta Comolaprimerarespuesta Másrápida,específicaymásefecKva
“memoriainmunológica”
SistemaInmune
Innato Adquirido
CélulasEfectorasMediadoras
SuscepKbilidadfrenteainfecciones¿Quees“normal”?
CaracterísKcasdeinfecciones
SuscepKbilidadfisiológica
SuscepKbilidadpatológica
Frecuencia < 8 infecciones/año
Mejora con la edad
> 8 infecciones/año
No mejora con la edad
Severidad Leve Severa
Evolución Aguda Crónica y recurrente
Residual No Sí
Recurrencia con algún patógeno
No Sí
Infecciones oportunistas
No Sí
SospechadeInmunodeficienciaSeñalesdeAlarma
Immune defect Suscep<bility to pathogen
Specific microorganisms
Innate immunity
Neutrophils Bacteria
Fungi
Gram+veand–ve
Candida/Aspergillus
Complement Bacteria
FungiProtozoa
Neisseria/Staphylococcus
Pneumocys;sjiroveci (PJ)Cryptospridium
Adap<ve immunity
AnKbody Bacteria
VirusesProtozoa
Gram+veand–ve
EnterovirusesGiardia
Cellular Bacteria
VirusesFungi
MB, Salmonella, Listeria.
HHV,measles,RSV,adenoCandida/Aspergillus,PJ
Nethetal,BJH2005
TipodeinmunodeficienciaporKpodeinfecciónyedadEdad
1ª año
0‐60meses
0‐24meses
1ª año
3‐6meses
1‐3meses
FormasclínicasyKpodeinmunodeficiencia(1)
• Fallodemedrodeformaprecoz– DefectoLinfocitos
• InfeccionesORLrecurrenteseinfeccionesrespiratorias– DéficitdeAnKcuerpos– Déficitdefactoresdecomplemento
– Defectodefagocitos(neutropenia)– VIH
• Infeccionespiogénicas– Defectonuméricoofuncionaldefagocitos
• Infeccionesinusualesodecursograve– DefectoLinfocitosT– VIH
PruebasdelaboratorioparaeldiagnósKcodeinmunodeficiencias
• ¿Existe?– EnsayocuanKtaKvo
• ¿Funciona?– EnsayocualitaKvo/funcional– Controlsano
• Interpretaciónporedad• Confirmar
ENT Neumonias
Pyogenic infec<ons Neumonias
Unusual / severe infec<ons
FTT
– Anamnesis• Antecedentesfamiliares• Edaddeliniciodeinfección• Tipodeinfección• Localización
– Exploraciónclínica• Alturaypeso• Afectacióndepiel• HSM• Afectaciónosteo‐arKculares• Dismorfismo
– HemogramayfroKsdesangreperiférica• Neutropenia
– 1000‐1500PMN/mm3leve– 500‐1000PMN/mm3moderada– <500PMN/mm3severa
• Linfopenia– <1año:3.000linfocitos/mm3– >1año:1.500linfocitos/mm3
– Inmunoglobulinas(IgG,IgA,IgM)
Nivel1
Diagnosis feno^pico de IDP >80%
ValoresnormalesdeInmunoglobulinasporedad
GRUPOS DE EDAD Ig G (mg/dL) Ig A (mg/dL) Ig M (mg/dL)
RECIEN NACIDO
(termino) 610-1.540 1-4 6-30
3 MESES 170-560 5-50 30-100
6 MESES 200-670 8-70 30-100
1 AÑO 330-1.160 10-100 40-170
2-6 AÑOS 400-1.100 10-160 50-180
7-12 AÑOS 600-1.230 30-200 50-200
ADULTOS 700-1600 70-400 40-230
Nivelesnormalesdesub‐populacioneslinfocitariasporedad
Comans-Bitter et al, J Pediatrics.1997, 130(3):388
ManejodeniñosconinfeccionesderepeKción
• Evitarfactoresderiesgodelambiente• Corregirominimizarfactoresderiesgodelhuésped
– Enfermedaddebase– OpKmizacióndelcalendariovacunal
• Terapiadesoporte– ProfilaxisanKbióKca(controversia)– SusKtuciónconinmunoglobulina– Terapiadereemplazodeenzimas– EsKmulacióndeprogenitoresmieloidesconG‐CSF
• Corregirdefectodelsistemainmune– TrasplantedeprogenitoreshematopoyéKcos– TerapiagenéKca
Resumen
• Lasinmunodeficienciasprimarias(IDP)sonraras
• Asociadasasecuelasgravesyelevadamortalidad• InfradiagnosKcada
• EldiagnósKcoprecozpermite– Iniciodeterapiadeformaprecoz
– Aumentacalidaddevidaydisminuyelamorbi‐mortalidad
– OfrecerconsejogenéKco
• Mantenerunaltoíndicedesospecha(Clave)– Mejorarlacomunicaciónentrelasdiferentessubespecialidadespediátricas
– FormacióneinclusióndelpediatradehospitalesgeneralesydeAPenelprocesodiagnósKco,terapéuKcoyseguimientodeestospacientes
• LaanamnesiseslapruebadiagnósKcamáspotente– AntecedentesfamiliaresdeIDP+infeccionesinvasivasbacterianas=?Defectos/deficienciade
neutrófilos– AntecedentesfamiliaresdeIDP+fallodemedro=?IDPDefectos/deficienciadelinfocitosT
• Pruebascomplementariasdirigidaporlapresentaciónclínicadelpaciente
• Interpretacióndelosresultadosporedaddelpaciente
Consensos
AtenciónPrimariay
UnidaddeInfectologíadelHospitalInfanKlVirgendelRoció
“Infecciones recurrentes”
Emaildecontacto(Inmunologíapediátrica):
UnidaddeEnfermedadesInfecciosaseInmunopatología,UG‐PediatriaHospitalVirgendelRocío,Sevilla
• MarisolCamacho
– Reumatología
• LolaFalcón– InfeccionesverKcales
• IgnacioObando– Infeccionesnosocomiales
• OlafNeth– Inmunología
• PeterOlbrich– RioHortega
