El tacto vaginal

Sólo cuando es necesario

Es una de las evaluaciones por las que pasarás a tu llegada a la Maternidad. Después se repetirá varias veces. El tacto vaginal consiste en examinar con los dedos índice y corazón las estructuras pélvicas a través de las paredes de la vagina. Algo que, muy probablemente, ya te suena de tus anteriores visitas al ginecólogo.

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La utilidad del tacto vaginal es distinta en cada etapa del embarazo. En las revisiones fuera de la gestación permite verificar el estado de los órganos pélvicos, el tamaño del útero y la posible existencia de quistes. En el primer trimestre del embarazo, las amenazas de aborto. En el segundo, la incompetencia cervical, que indicaría la necesidad de hacer un cerclaje. Y en el tercero, la amenaza de parto prematuro. Llegado el momento de dar a luz, son muchos más los aspectos que se pueden controlar sólo con el tacto vaginal. Éste aportará al ginecólogo o matrona que te atienda información sobre la evolución de tu dilatación, la posición del bebé...

La hora del partoA tu llegada a la maternidad y tras anotar en una ficha tu historia clínica y toda la información necesaria sobre la marcha del embarazo, te tomarán la tensión y la temperatura. Después procederán a explorarte. Será el primer tacto vaginal del parto. El especialista se pondrá un guante estéril, especialmente importante si ya has roto aguas, para evitar infecciones. A continuación, introducirá los dos dedos a través de tu vulva hasta llegar al cuello del útero, que ya habrá empezado a dilatarse. Su experiencia le permitirá obtener todos los datos que necesita para controlar la evolución del parto.

Todo bajo controlÉstos son todos los aspectos que el tacto vaginal permite comprobar a lo largo del parto:

- Examen del cuello del útero. Se observa lo siguiente:

La consistencia: se comprueba si el cuello es blando, duro o medio. El borramiento: se palpa si el cuello es todavía muy largo o ya ha disminuido su

longitud. La dilatación: con los dos dedos apoyados sobre el cuello del útero, el ginecólogo

palpa un círculo y calcula, al tacto, el diámetro. No se obtiene una medida exacta, sino aproximada y ésta siempre dependerá de la experiencia del especialista. No te preocupes, lo que importa no es acertar los milímetros exactos sino comprobar que la dilatación va progresando y que es cada vez mayor.

- Altura de la presentación. En Obstetricia se llama presentación a la parte del cuerpo del bebé que aparece primero. El ginecólogo comprueba dónde se encuentra la cabeza (en el caso de que la presentación sea cefálica) con respecto a las distintas estructuras óseas de la pelvis materna. Tras una serie de cálculos, se obtiene el llamado índice de Bishop, que da una idea del pronóstico del parto, de si éste será fácil o difícil.

- Situación. El ginecólogo valorará si la situación del bebé es longitudinal (de arriba abajo) o transversal (atravesado en el abdomen), en cuyo caso el parto vaginal será con toda seguridad imposible. Se trata de comprobar lo que la última ecografía ya habrá pronosticado.

- Presentación. Si es cefálica o podálica. Al igual que en el caso anterior, seguramente la ecografía ya habrá dejado ver este aspecto.

- Posición y actitud. El especialista comprueba hacia dónde mira la cabeza del bebé y lo flexionada que está.

- Anomalías y pérdida de bienestar fetal: Permite palpar si hay prolapso del cordón, es decir, cuando el cordón aparece por delante de la presentación y se queda atrapado entre ésta y la pelvis, provocando una posible pérdida de bienestar fetal. También puede detectarse el prolapso de una mano.

¿Cuántas veces?

Según las últimas recomendaciones médicas que buscan la humanización del parto hospitalario, se debe limitar el número de tactos vaginales a los mínimos imprescindibles. Se aconseja no realizar más de uno cada 3 horas si no se considera necesario para evitar tanto incomodidad para la madre –puede resultar doloroso– como para reducir el riesgo de infección, especialmente si ya se ha producido la rotura de la bolsa amniótica. Además, la parturienta puede exigir, especificándolo en un Plan de parto, que la maniobra la realice únicamente la matrona o el ginecólogo que le atienda el parto, y no varios sanitarios.

MECANISMOS,PERIODOS Y VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO - Presentation Transcript

1. Universidad Autónoma de Baja California Facultad de Medicina Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Miguel Ángel Ramírez Quintero

2. PARTO o Conjunto de fenómenos que llevan a la expulsión del feto y los anexos al

cabo de 38 semanas de amenorrea. 3. Parto

o Para que se produzca es necesario que la presión sea aproximadamente de 110 mm Hg

o La intensidad de la contracción en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg o La contracción por si sola no es suficiente para para provocar el parto o La contracción de los músculos abdominales y el descenso del diafragma al

momento de pujar hacen posible el parto o Contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes: o Rotura de membranas o Expulsión del tapón mucoso o Borramiento del cuello uterino

4. Aspectos Generales o Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción

uterina y abdominal apropiada o También deben considerarse factores tales como: o Actitud o Situación o Presentación o Posición

o Los puntos anteriores pueden determinarse clínicamente mediante palpación abdominal, examen vaginal y auscultación del foco fetal

5. ACTITUD o Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. o La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

6. SITUACION o Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno o Son posibles las siguientes situaciones: o Longitudinal o Oblicua o Transversa

7. PRESENTACION o Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena

por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. o Cefálica o De nalga o De hombro o Funica o Compuesta 8.o Cefálica o La cabeza se presenta en el estrecho superior o Forma de presentación mas frecuente o De nalga o Situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el

estrecho superior y el punto de referencia es el sacro 9.o Hombros o Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal

materno formando un ángulo de 90 ° o Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se

presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion

o Con esta presentacion el parto vaginal es imposible 10.o Funica o Se le conoce también como prolapso de cordón o El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta o Es una condición con elevada mortalidad fetal 11.o Compuesta o Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se

presenta o Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo o La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la

extremidad superior

12. Posición y Variedad de Posición o POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho

o izquierdo de la madre. o VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con

el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis o De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: o 3 anteriores o 3 posteriores o 2 tranversas

Ant Post Der Izq

13. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

o Primera Maniobra o Infiere Presentación o Segunda Maniobra o Infiere Posición o Tercera Maniobra o Corrobora Presentación o Cuarta Maniobra o Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza 14.o Tacto Vaginal o El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no

concluyente antes del trabajo de parto. o Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las

diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos: 15.o Auscultación o Los hallazgos de auscultación mediante un estetoscopio de Pinard refuerza

los datos obtenidos por palpación. o Ultrasonografia y Radiografía o Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en

mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas. 16. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

o Primera etapa o Segunda etapa o Tercera etapa

Alumbramiento Expulsión Borramiento y Dilatación Completos Inicia Trabajo de Parto Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención

17. Primera etapa o Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases:

o Latente y Activa o A la fase Activa a su ves la subdividió en 3: o Aceleración máxima o Pendiente máxima o Desaceleración

18. Fase Latente o Inicia con la dilatación y termina a los 3cm o Duración promedio en nulípara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multíparas o En este periodo el útero se prepara para el parto o Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo

de parto o En esta fase se destacan los siguientes aspectos: o Reblandecimiento cervical o Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células

endometriales o Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

19. Fase Activa o Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie

cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

20. Segunda Etapa o Corresponde al paso del feto por el canal de parto. o En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o

movimientos cardinales. o Encajamiento o Asinclitismo o Descenso o Flexión o Rotación Interna o Extensión o Rotación Externa o Expulsión

21. Tercera Etapa o Alumbramiento o Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: o Cordón o Placenta o Membranas o 2 fases: o Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro

placentario o Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterina o Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y

retención placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina 22. MECANISMO DEL PARTO

o Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

23. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO o Encajamiento o Asinclitismo o Descenso o Flexión o Rotación Interna o Extensión o Rotación Externa o Expulsión

24. ENCAJAMIENTO o Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal

del feto esta a nivel del estrecho superior o El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no

ocurrir hasta una vez iniciado el parto o La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda

anterior o Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de

camino del diámetro pubo-sacro o En este caso la cabeza esta sinclitica

25. ASINCLITISMO o El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: o Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro o Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se

palpa es el parietal posterior o Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer

al feto sus menores diámetros a los mayores de la pelvis 26. DESCENSO

o Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.

o Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm

o Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.

o En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del feto.

o En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.

o Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma. 27. FLEXION

o Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis

o Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal

o Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm

o El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo

o Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica o Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

28. ROTACION INTERNA o El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación o En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del

pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión

o Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada

o El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge

o Esta rotación es indispensable para completar el parto normal 29. EXTENSION

o Es producto de 2 fuerzas o La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera o El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera o La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con

el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar

o Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

30. ROTACION EXTERNA o Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia

antes de la rotación interna o Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra

siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio

o De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra

o Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

31. EXPULSION o La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros o Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y

hueso el posterior, que distiende el perine o Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

32. CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL o Caput Succedaneum o En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por

arriba del orificio cervical se torna edematosa.

o Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.

o Moldeamiento o Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. o Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una

prolongación del diámetro mentó vertical 33. Variaciones Durante La Gestación

o En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones:

o Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequeña porción del músculo uterino

o Contracciones de Braxton – Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos.

o Ocupan gran extensión del músculo uterino 34.o Pre - trabajo o Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton – Hicks

Después de la semana 30 o Empiezan a ocupar una porción mayor del músculo uterino o Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo o Por debajo de las espinas isquiáticas la presentación pasa por las estaciones

de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito 35.o Trabajo de Parto o Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsión

del producto por vía vaginal. 36. Comienzo del Trabajo de Parto

o 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos.

o En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

o El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical

37. Trabajo Franco o Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer

periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo o Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de

30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final o Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos o Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

38. PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

o Cuantitativas

o Tono o Menor presion ejercida por el útero en contracción 8 –12 mmHg o El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos

contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg o Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen

3 grados: o Leve que es hasta 20 mm Hg o Moderada de 20 a 30 mm Hg o Severa mayor de 30 mm Hg 39.o Intensidad o Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg. o La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores

normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg o La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células

excitadas o La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por

encima de la presión basal o La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la

presión basal o Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresión de ganglio

nerviosos en cuello uterino, distensión de cuello uterino y del peritoneo 40.o Frecuencia o Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 o La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas o Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas o Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de

10 minutos o Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia

e intensidad o En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5

contracciones cada 10 minutos 41.o Duración o Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del

tono basal 200 seg. totales o La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos

45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos o Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de

200 segundos o La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de

ascenso y representa la potencia real de la contracción, abarca un tercio de la duración total

o La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración

42.o Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia) o Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la

Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos

o Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM 43.o Cualitativas o Propagación o La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el

cuerno uterino, cerca de las trompas o Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional o Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción,

generalmente el derecho o La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo o En 15 segundos la contracción invade todo el órgano 44.o Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una

función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa o Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia

del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción:

o La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este

o La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero o El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga

45. Funciones de la contracción Uterina o Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos: o Segmento Superior o Experimenta un tipo de contracción en la que Después de contraerse el

músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original o Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal o La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando

su tono se denomina reacción o Lo anterior favorece el descenso del feto 46.o Segmento Inferior o Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción o No recobran la longitud previa o A este fenómeno se le denomina relajación tónica o Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al

relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior o Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo

fisiológico de retracción

o Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patológico de retracción

47.  48. Seguimiento del Trabajo de Parto

o Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso

o La tocografia externa puede ser de utilidad 49. Diferencias

o Trabajo de parto verdadero o Las contracciones se presentan a intervalos regulares o Los intervalos se acortan de modo gradual o La intensidad aumenta de manera gradual o Hay molestias en el dorso y el abdomen o El cuello uterino se dilata o Las molestias no se detienen por la sedación o Falso trabajo de parto o Ocurren contracciones a intervalos irregulares o Los intervalos siguen siendo prolongados o La intensidad se mantiene sin cambios o Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen o El cuello uterino no se dilata o Las molestias suelen aliviarse por sedación.

50.  51.o Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma

integral a la madre y al feto. o Debe realizarse una adecuada historia clínica y una exploración física

adecuada o Debe incluir la exploración fetal y de su frecuencia cardiaca o Debe valorarse clínicamente la situación y presentación fetal o Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto

52. Dudas acerca de.. o Trabajo de Parto o Mecanismos de trabajo de parto o Periodos de trabajo de parto

Reflejos Primarios del Recién NacidoREFLEJO DE MOROUn ruido fuerte, súbito o la sensación de caer hacen que el bebé estire las piernas, los brazos y los dedos, arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrás, en seguida repliega los brazos sobre el pecho con los puños cerrados. En

la tercera fase del reflejo se emite un chillido leve. Duración: cuatro a seis meses.

REFLEJO DE BABINSKICuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el talón hasta el dedo gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro. Duración: entre seis meses y dos años, después de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo.

REFLEJO DE BUSQUEDA Y SUCCIONSi toca suavemente su mejilla, el bebé volteará la cabeza en dirección del estímulo con la boca abierta listo para succionar. Si coloca algún objeto en su boca, por ejemplo el seno materno, este lo succionará. Duración: tres o o cuatro meses aunque puede persistir cuando el niño duerme.

REFLEJO DE MARCHASi le coloca en posición vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana, sostenido por las axilas, el bebé levanta primero una pierna y luego la otra como si quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor después del cuarto día de vida. Duración: variable pero generalmente un mes.

REFLEJO DE PRENSIONEl bebé acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo índice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostén de la mano de un bebé puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso. Duración: tres o cuatro meses.

REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA

Estando acostado de espalda, el bebé toma una posición de esgrimista, la cabeza hacia un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendidos y los del lado contrario doblados. Duración: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece mas o menos a los seis meses