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Realizado
En proceso
De cuidado para acción inmediata
N° ACTIVIDAD (1) RIESGO (2) CAUSA (3) EFECTO/ EVENTO ADVERSO (4) ACCIONESPERIODICIDAD DE
MEDICIONINDICADOR
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
1 Desempeño de la Gestión Gerencial
Incumplimiento normatividad vigente que
compone el Sistema Integrado de
Gestión
.-Deficiencias en la orientación de la gestión de la entidad
.-Comunicación interna deficiente
.-Falta de socialización de planes, programas, procesos y
procedimientos a los servidores públicos
.-Desconocimiento de normas que rigen el sector salud y la
administración pública o mala Interpretación de las mismas
.- Posibles sanciones por entes de control
.- Deterioro de la imagen institucional
.- Conductas inadecuadas por parte de los
servidores públicos en cargos directivos
Segumiento y Control de
implementación de politicasSemestral
No. Políticas
establecidas Gerente
se entrego las politicas establecidas con respectivo
acto administrativo, (acta capacitacion resolucion 0824,
seguridad y salud en el trabajo, daño antijuridico,
atencion integral en salud y otros lineamientos,
seguridad del paciente, ambiental, seguridad vial, y
gestion documental)
Documento archivos de
politicas -acta
2 Aprobar Plan de Acción para la vigencia..- Desarticulación de directrices internas
.- Falta de Planeación
.- Deficiencias en la formulación del Plan Estratégico
Institucional.
.- Desorden administrativo.
.- Incumplimiento a la Plataforma Estratégica.
.- Incumplimiento de normatividad respecto de
planeación institucional .- Desorden
administrativo y de resultados
.- hallazgos de auditoria por parte de los entes de
control.
Presentación del Plan
Estratégico y Plan de Acción
Institucional
Anual
Plan de Desarrollo
Institucional
Aprobado
Plan de Acción
Institucional
Aprobado
Gerente
Coordinador Administrativo
Coordinador Asistencial
Coordinadores de Area o
Programas
- existe plan de desarrollo institucional debidamente
aprobado por Junta Directiva para periodo 2017-2020.
-PLan de Acción 2019 no se encuentra consolidado,
no esta debidamente formalizado, no esta publicado.
-Documento Plan de
Desarrollo 2017-2020
-PLAN DE ACCION 2019
se solicito en reiteradas
ocasiones pero no hubo
ninguna respuesta
3Aprobar Anteproyecto de presupuesto y Plan
de Compras Anual
Incumplimiento a las necesidades de
bienes y/o servicios para el
funcionamiento de la E.SE. Hospital San
Gabriel Arcángel
.- Presentación del Anteproyecto de presupuesto sin el lleno
del proedimiento adecuado de preparación y formulación
.- Deficiencia en la formulación de los anteproyecto de
presupuesto y Plan de Compras.
.- Desfinanciación de las necesidades para
desarrollar las actividades misionales y de apoyo
de la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel
.-Falta de planeación en las compras y
necesidades
Revision y aprobación del
Presupuesto de la vigencia y
del Plan de Compras Anual
Anual
Presupuesto de la
vigencia y Plan de
Compras Anual
Aprobado
Gerente
Coordinador Administrativo
coordinador asistencial
Jefe de presupuesto
Almacenista
- Presupuesto vigencia 2019 formulado y aprobado
por junta directiva mediante acuerdo No. 012 del 28
dic de 2018. - Existe
plan de compras vigencia 2019 como insumos del
presupuesto.
-Carpeta AZ de
presupuesto y los soportes
en Oficina de Presupuesto
-Carperta Plan de
compras en la oficina de
Almacen
4Realizar rendición de cuentas a la
ciudadanía
.- Desconocimiento de la norma para la
rendicion de cuentas en cumplimiento de
los principios de transparencian.
.- Omisión de la norma
.- Falta de lineamientos internos de transparencia
.- Deterioro Imagen Institucional
Seguimiento y control al
cumplimiento de la realización
de Rendición de Cuentas a
los diferentes grupos de
interés
anual
Evento de
Rendición de
cuentas realizadas
Gerencia
Se realizó Audiencia de rendición de cuentas
convocada con la Resolución No. 0290 de abril 5 de
2019
-Resolución 0290 de 2019
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
7
.-estudiar las acciones administrativas
.-remitir al area para solicitar informacion para
concepto
Perdida de procesos por ausencia de defensa
judicial.
Elaborar y aprobar las
políticas de daño antijurídico
II Semestre de
2019.
Nº de políticas
implementadas de
Daño Antijurídico
Asesor Juridico no se obtuvo respuesta por parte del área -No entregaron soportes
8
analizar el documento emitido por el ente
judicial para realizar la individualizacion de
las pretensiones invocadas por el accionante
y enviar al area involucrada con el fin de
fundamentar las respuestas suministradas
por estas entidades
Daño patrimonial a la entidad.
Desarrollar comités para
evaluar procesos fallados en
contra y pagados.
Semestral
Nº de acciones de
Repetición
instauradas/ Total
de procesos
fallados en contra.
Asesor Juridico no se obtuvo respuesta por parte del área -No entregaron soportes
9contestar derechos de peticion al
peticionario. Contestar al ente Judicial
Desactualización de los montos de los
procesos.Ausencia de monitoreo al impacto de los fallos en contra. Desactualización de pasivos contingentes.
Realizar actualización
periódica del monto de los
procesos judiciales.
Trimestral
Monto actualizado
de procesos
judiciales.
Jefe Oficina uridica no se obtuvo respuesta por parte del área -No entregaron soportes
10elaborar la minuta de contratos de obra,
sumistros y serviciosDesorganización de archivos judiciales.
Ausencia de criterios de organización de expedientes
judiciales.
Posible pérdida de documentos importantes de
los expedientes.
Organizar expedientes
judiciales de acuerdo con las
normas de archivo.
II Semestre del
2019.
Nº de expedientes
organizados
Jefe Oficina Juridica
Control Interno no se obtuvo respuesta por parte del área -No entregaron soportes
SEMAFORIZACION
CALIFICACION SEGÚN VISITA Y SOPORTESIDENTIFICACION DEL RIESGO VALORACION DEL RIESGO
RESPONSABLE
G E R E N C I A
OFICINA JURIDICA
Perdida de Procesos Judiciales por
vencimiento de términos. No realización
de acciones de repetición.
Deficiencia en el control de los procesos judiciales.
Ausencia de acciones de repetición.
Fecha de Evaluación: corte a Septiembre de 2019
E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL
Nit. 846001620-0
EVALUACION Y SEGUIMIENTO A MATRIZ DE RIESGOS - VIGENCIA 2019
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
11
.- Elaboración del Direccionamiento
Estratégico.
.- Elaboración del Plan de Acción
Institucional.
Incurrir en el delito "interés indebido en la
formulación de planes y programas.
.- Desconocimiento de las políticas instituconales
.- Objetivos, metas y estrategias no acordes
.- Carencia de participación por parte de los coordinadores de
area, oficina o prorama y demas funcionarios en la
elaboración de planes y programas
.- Incumplimiento de la Ley
.- Entidad sin planificacion
.- Desarticulación operativa y administrativa
.- Proyección Cuatrienal del
Plan de Desarrollo Estratégico
Institucional
.- Aprobración del Plan de
Desarrollo por parte de la
junta directiva
.- Definición del Plan de
Acción Anual conforme el
plan de desarrollo institucional
.- Armonización del Plan de
desarrollo Estratégico
Institucional con las políticas,
plan de acción, procesos,
presupuesto
Anual 2
Coordinador Asistencial
Coordinador
Asdministrativo
- Existe Plataforma estrategica en el Plan de Desarrollo
institucional 2017-2020, debidamente aprobado en
Junta Directiva. -
PLan de Acción 2019 no se encuentra consolidado,
no esta debidamente formalizado, no esta publicado.
-Plan de Desarrollo
Institucional 2017-2020 -
platafomra estrategica
12Formulación e inscripción de los proyectos
de inversión.
Estructuración de proyectos de cobertura
tecnica y financiera a la necesidad del
Hospital
Falta de claridad en los requerimientos técnicos que den
cobertura a solucionar la problemática de la Entidad
La proyección del presupuesto no sea la real
Que no se cumpla con la atención de la
necesidad
Validación de acuerdo a los
parámetros establecidos en la
MGA (Métodología General
Ajustada) en cada uno de sus
módulos
Cada vez que la
Entidad deba
formular o inscribir
nuevos proyectos
de inversión
No. De Proyectos
presentados
Gerente
Coordinador
ADMINISTRATIVO
coordinador
ASISTENCIAL
- compra de camioneta con apoyo de la alcaldia.
- Dotacion para mejorar seguridad y salud en el trabajo
y area ambiental
- adquisicion de sotware para laboratorio
- humanizacion de servicios de salud (en proceso de
contratación) y tambien se fortalecieron,
-Equipos biomedios en el area de
(urgencias,odontologia, P y M), area de RX
- Equipos de sistemas (proceso de contratación) area
de sistemas
-facturas y/o notas de
entrada almacen
13.- Consolidación elaboración de informes
para cumplimiento con entes externos
.- Incumplimiento a las directrices de
entrega y publicación de información
establecidas por entes externos de
control
.- Entrega extemporanea de información por parte de las
dependencias para la presentación de informes con entes
externos
.- Incumplimiento de la Ley
.- Sanciones
.- Validación de las fechas de
presentación y publicaciones
de informes obligatorios
.- Recordación a los
responsables de las
depencencias para que
entreguen la información
oportuna
Trimestral
No. De informes
reportados y
publicados
Coordinador Asistencial
Coordinador
Asdministrativo -Auditoria
de Calidad
- Informe trimestral Contaduria Publica: Informe
presentado trimestre julio a Septiembre de 2019.
- Informe trimestral a Contraloria General de la
República: Informe peresentado trimestre julio a
Septiembre de 2019. -
Informe a Superintendencia Nacional de salud:
Pantallazos reporte
información.
14
.- Seguimiento a la ejecución y
modificaciones al Plan Anual de
Adquisiciones
.- inexactitud en generación de informes
de ejecución del plan de adquisiciones
.- Desconocimiento en la trazabilidad del plan anual de
adquisiciones
.- Efectos negativos sobre la planeacion
institucional
.- Informe de seguimiento a
las modificaciones del plan
anual de adquisiciones
(inclusión, adicion, urgencia
vital)
Trimestral
.- No. De Informes
de seguimiento a
las modificaciones
del plan anual de
adquisiciones de la
vigencia
Coordinador Asistencial
Coordinador
Asdministrativo
Existe plan de adquisiciones o compras, se ejecutó
pero no se evaluó su ejecución No existe soportes
El portafolio de servicios fue actualizado y s socializó
con pendo en el áreas adminstrativa y pagina web. No
se encontró evidencia de información para el área
asistencial
-Publicado en pagina web
-Pendon area
administrativa
no se encontro evidencia de inofrme de estudio de
mercado -No hay soporte
17 .- Reporte y análisis de eventos adversos.
.- No. reporte de los eventos adversos y
acciones inseguras.
.- No. análisis de los casos reportados
como posibles incidentes , acciones
inseguras o eventos adversos.
.- Baja adherencia del personal al procedimiento de reporte de
posibles eventos adverso.
.- No contar con el personal suficiente.
.- Afectación de la imagen institucional por
atenciones inseguras
.- Acciones jurídicas frente a incumplimientos de
los requisitos normativos
.- Coordinación con el área
de auditoria de calidadMensual
Numero de casos
reportados y
analizados
Coordinador Asistencial
A la fecha se han presentado 3 eventos adversos,Se
analizaron en las siguientes actas: No. 002 de fecha
marzo 2019; S/N de Julio 2019 y S/N de agosto de
2019
Actas de comite de
seguridad del paciente
18.- Gestión de las PQRSF, de acuerdo a lo
establecido en la normatividad vigente.
.- No escuchar como insumo de la
evaluación de la gestión en calidad la
percepción del usuario.
.- Aplicar herramientas sin validación estadística y
metodológica.
.- No contar con personal idóneo para la realización de estas
actividades.
.- Operacional al no incluir la percepción del
usuario en el componente de mejoramiento de
los procesos institucionales.
.- Jurídico dado por la no identificación de
acciones correctivas que pueden inducir a
demandas contra la E.S.E.
.- Perdida de imagen institucional
.- Informes de evaluación de
la medición de la percepción
de satisfacción de los usuario.
.- Evaluación de la calidad
observada de las PQRSF
con categorización por causa
y servicio.
bimensual
Numero de
usuarios
encuestado que
presentan
satisfacción
Oficina SIAU
Existen informes de:
-PQRF del 25 julio de 2019
-Informe de encuestas de satisafaccióin semestra a
julio de 2019 .
Actas de Comité PQRF:
del 07 marzo de 2019, 09
de abril, 20 de mayo, 20
de junio, 04 julio, 28 de
agosto, 17 de septiembre.
COORDINADOR ASISTENCIAL - COORDINADOR ADMINISTRATIVO (PLANEACION)
.- Validación de obtención de
resultado bajo los parámetros
establecidos para el calculo
de la capacidad instalada
.- Actualizar el Portafolio de
Servicios
.-Revisar informe sobre
estudios de mercado
AnualPortafolio de
servicio aprobado
Coordinador de Calidad
Coordinador
Asdministrativo
16 .- Elaborar Portafolio de Servicios .- Falta de cobertura en servicios
.- Información no consistente por parte de los servicios
asistenciales (N° profesionales y horas laboradas - jornadas)
.- Reporte de información parcial por parte de los servicios
asistenciales
.- Imagen Institucional negativa
.- Falta de Capacidad para prestar el servicio
asistencial
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
22
.- Definir de manera cuantitativa el nivel de
calidad esperada que se pretende alcanzar
en cumplimiento de estándares superiores.
.- Los lineamientos no son claros.
.-No hay actualización de la información referente a la
normatividad vigente.
.-No es debidamente divulgada la plataforma estratégica entre
quienes realizan la planeación institucional.
.- No se cuenta con el personal entrenado y capacitado.
.-Afectacion en la operación por procesos por
procesos de baja calidad
.- Procesos ineficaces e ineficientes que
deterioran la imagen corporativa.
.- Insatisfacción del cliente
.- Evaluar resultados de
auditoria de calidad
.- Evaluar autoevaluación y
su resultado
.- Evaluar cumplimiento de
planes de mejora
existe evidencia de seguimiento y evaluacion de las
actividades de mejoramiento de la calidad en el
servicio de salud las cuales han sido actualizadas a
corte del mes de septiembre
Actas comité de calidad:
No.01 de enero, No.02 de
febrero, No. 03 de marzo,
No. 04 de abril, No. 05 de
mayo, No. 06 de Junio,
No. 07 de julio, No.08 de
agosto, No. 09 de
septiembre, reposan en la
oficina de Calidad.
23
.- Verificar los avances en el cumplimiento
de la calidad esperada y realizar la
calificación frente las metas trazadas.
existen 25 planes de mejora los cuales se le ha dado
seguimiento, y 18 estan cerrados internamente.
- Existe evidencia fisica y
magnetica de los planes
de mejoramiento.
-No se encontro evidencia
de acta de cierre de los 18
planes de mejoramiento
24
.- Realizar seguimiento y evaluación de los
procesos a partir de la consolidación de los
indicadores institucionales, planes de
mejoramiento y riesgos para lograr reportes
oportunos y pertinentes.
existen 296 acciones de mejora desarrolladas a corte
de septiembre
Según documento excel
denominado Planes de
Mejora consolidado de la
Oficina de Caldiad.
Actas comité de calidad:
No.01 de enero, No.02 de
febrero, No. 03 de marzo,
No. 04 de abril, No. 05 de
mayo, No. 06 de Junio,
No. 07 de julio, No.08 de
agosto, No. 09 de
septiembre, reposan en la
oficina de Calidad.
existen 296 acciones de
mejora desarrolladas a
corte de septiembre
26
.- Evaluación de las actividades ejecutadas,
encaminadas al cumplimiento de la
planeación detectando las oportunidades de
mejoramiento.
.- No definir una calidad para prestación
de los servicios
.- No definir las características para la ejecución de los
procesos. .- No identificar la
calidad mínima requerida para dar cumplimiento a procesos
.- Ignorar la pertinencia de la calidad en los procesos
institucionales.
.- Perdida de credibilidad de la institución.
.- Plataforma estratégica no adherida a los
procesos de calidad para lograr el cumplimiento
de la Mision y Vision institucionales
.- Retroalimentar el resultado
de las evaluaciones de los
planes de mejora a
coordinadores de area,
dependencia o programa y al
nivel Directivo
semestral
Numero de
auditoria internas
con nivel de
cumplimiento
Auditoria de calidad
Gerencia
Existe evidencia del plan de auditorias internas (2). Se
han ejecutado capacitaciones relacionadas al tema
-Documento soporte de
plan de auditorias
-Plan de capacitación
AUDITORIA DE CALIDAD
Semestral
Numero de planes
de mejora cerrados
en el periodo y No.
de actividades de
mejoramiento
desarrolladas.
Auditoria de calidad
Gerencia25
.- Retroalimentación a los líderes de los
procesos y a nivel gerencial.
.- NO continuidad de la prestación del
servicio por cierre derivado de
incumplimiento normativo
.- No tener voluntad ni recursos financieros para la
implementación de la mejora.
.- Toma de decisión incorrecta y no realización de la mejora
.- Ignorar los requisitos normativos para las entidades
publicas y de salud
.- Insatisfaccion de los usuarios
.- Riesgo de demanda por no gestionar
oportunamente las acciones correctivas.
.- Riesgo de inestabilidad juridica, financiera y de
habilitación
Mensual
Numero de planes
de mejora
entregados a
coordinadores y
actividades de
mejora cumplidas
(según visitas
externas de
auditoria)
.-Incumplimiento a los lineamientos
normativos en los procesos de garantia
de Calidad y no alineación de los
procesos institucionales a la plataforma
estratégicas.
Auditoria de calidad
Gerencia
.- Desconocimiento normativo, frente a la prestación del
servicio.
.- procesos centrados en la administración y no en el usuario
.-Procesos ineficientes y no armonizados con los atributos de
calidad
.-No asignación de recursos para la implentacion de los
planes de mejora y seguimiento
.- Insatisfacción del usuario.
.- Riesgo de no cumplimiento al marco legar
.- No cumplimiento de los atributos de calidad
definidos en la normatividad generando riesgos.
.- Riesgo de acciones juridicas por baja calidad
en el servicio
.- Informes de cumplimiento
de Programa de
Mejoramiento de Calidad
PAMEC
.-Seguimiento a rsultados del
Plan Anual de Auditoria de
Calidad
.- Seguimiento a cumpliiento
de planes de mejoramiento
Retroalimentar el resultado de
las evaluaciones de los
planes de mejora al nivel de
coordinadores de area,
dependencia o programa y
nivel Directivo
existe evidencia de 9 reuniones de comié de calidad a
corte septiembre 2019 en los cuales hay evidencia de
retroalimentar resultado de evaluaciones de las
acciones de mejora
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
27.- Planeación de las actividades de control
anual
.- NO cubrimiento de la totalidad de
procesos en la evaluación de control
.- Ausencia de equipo multidisciplinario.
.- Falta de apoyo Dirección General.
Resultados incompletos de la evaluación de
sistema de control interno de la entidad
.- Reducir el riesgo en
probabilidad de falta de
control por falta de personal
para cubrir todos los
procesos importantes en la
gestión y desarrollo
institucional
anualNúmero Personal
Asignado
Gerente
Jefe Oficina de Control
Interno
-Se ha dado cumplimiento al Plan Anual de auditorias
- Se ha respondido los requerimientos de reporte de
información FURAG -
Falta de personal en equipo de oficina de control
interno, apoyo esporadico.
Informes publicados en
pagina web y reportes en
plataforma Furag
28 .- Rol Asesoría y Acompañamiento .- Ausencia de actividades de
orientación y recomendación
.- Falta de cumplimiento del rol por ausencia recursos de
talento humano
.- Perder credibilidad.
.- Sanciones por deficiencias en los procesos de
planeacion
.- Asesorias a traves de
auditoriasTrimestral
Acciones de
Asesoria en
Auditorias
Jefe Oficina Control Interno Informes de auditorias y oficios de recomendaciones
enregados a la alta dirección para lo pertinenteOficios e informes
29 .- Rol Asesoría y Acompañamiento .- Inexistencia de mejoras de control
interno en los procesos.- No asistir a las reuniones o comites de la entidad.
.- Procesos, subprocesos o dependencias sin
mejoras
.- Asistencia y seguimiento a
elaboracion de actas de los
comites y reuniones a las que
se asiste.
Trimestral
.- Numero de
Comités –
Reuniones
Asistidas / Numero
Comités –
Reuniones invitados
Jefe Oficina Control Interno Acompañamiento en reuniones de los distintos
comites, citados por sus coordinadoresActas de comites
33 .- Rol Fomento de la cultura de controlInexistencia de programas fomento de
cultura de control.
.- Falta de interés de la Alta Dirección.
.- Falta de planeación.
.- Incumplimiento a disposiciones de orden legal.
.- Deficiencias en los procesos e incremento de
errores.
.- Pérdida de recursos. .-
Sanciones .-
Incumplimiento del plan de accion
Coordinadores de area,
dependencias y programas
capcitados para la
generacion de procesos de
autocontrol
AnualNumero Temas
fomentados
Coordinador Asistencial
Coordinador
Asdministrativo
Coordinadores de area,
dependencia o programa
- Fomento de autocontrol a través de las distintas
cesiones de capcitación del plan anual de
capacitaciones y reuniones de comité
Actas de comité
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
34.-Verificar e informar el avance de la
ejecución presupuestal de la vigencia.
Insuficiencia de recursos para cubrir las
necesidades institucionales.
.- Retraos en los procesos de adquisición. .- Errores en la
planeación y distribución de los recursos de la entidad.
.- No cubrimiento de las necesidades.
.- Cierre de servicios de atención medica o baja
calidad de los mismos por falta de personal,
insumos y materiales
.- Presentación de ejecución
prresupuestal de ingresos y
gastos mensual, debidamente
analizada, con
recomendaciones
pertienentes frente al
comportamiento presupuestal
Mensual # Informes
.-Auxiliar Tecnico
Presupuesto
.- Coordinador
Administrativo
se reviso ejecuciones presupuestales debidamente
presentadas a gerencia y reporte a secretaria de salud
y CHIP hasta el mes de septiembre. Las ejecuciones
vienen acompañadas de un oficio de analisis
respectivo del primer, segundo y tercer trimestre de
2019
- Ejecuciones
presupuetales de enero a
septiembre de 2019.
-Oficios de analisis de
comportamiento
presupuestal de enero a
septiembre de 2019
35.- Emisión documento soporte para ejecutar
la cadena presupuestal
.- Incumplimiento en la normatividad
aplicable al estatuto orgánico de
presupuesto.
.- Omisión o interpretación errada de la norma aplicable. .- Sanciones de entes de control.
.- Socializar al interior del Área
de Presupuesto la
normatividad sobre el tema y
los procedimientos
implementados para la
entidad
Semestral # Capacitaciones
.-Auxiliar Tecnico
Presupuesto
.- Coordinador
Administrativo
trimestralmente se realiza socializacion de las
ejecuciones, capacitaciones no se han realizado
Actas: No. S/N de 15 de
mayo, No. S/N de 26 de
Julio, No. S/N DEL 30 de
octubre donde se socializó
el trimestre a septiembre
2019
36
.- Revisión y seguimiento de Información y
elaboración de Informes de ejecución
presupuestal.
.- Inconsistencias en los informes de
ejecución presupuestal.
* Inconsistencias en los documentos fuente para elaboración
informe.
.-Toma de decisiones erradas.
.- Sanciones y hallazgos de los entes de control.generar informes mensuales Mensual # Informes finales.
.-Auxiliar Tecnico
Presupuesto
presenta informes mensuales unicamente con
ejecucion presupuestal y analisis
- Ejecuciones
presupuetales de enero a
septiembre de 2019.
-Oficios de analisis de
comportamiento
presupuestal de enero a
septiembre de 2019
PRESUPUESTO -FINANCIERA
CONTROL INTERNO
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
37.- Realizar recaudos a terceros
.- Realizar pagos a terceros
.- Arqueos de Caja
.- conciliaciones Bancarias de forma
Oportuna.
.- No registrar todas transacciones en el software integrado.
.- No realizar la verificacion correcta de los documentos
soportes.
.- Perdida de efectivo .- Errores
de transacciones financierasSeguimiento y monitoreo Mensual
.- Arqueos de Caja
.- Conciliaciones
bancarias
.- Comprobantes de
Egreso con
soportes
respectivos
Auxiliar administrativo
Tesoreria
- Se realizaron la totalidad de pagos a terceros.
- Se revisó arqueo de caja menor el día 12 de junio y
el 26 de Noviembre de 2019. -
Comprobantes de egreso no archivados de acuerdo a
norma de gestion documental establecida.
-Formatos de arqueo de
caja menor
-Soportes de
comprobantes de egreso
vigencia 2019
38 .- Realizar acciones de mejora
.- Incumplimiento a los planes de
mejoramiento establecidos por auditorias
realizadas internas o externas
.- Falta de compromiso por parte del responsable.- Procesos disciplinarios. .-
sanciones de carácter disciplinario Seguimiento y monitoreo Trimestral Metas Vencidas
.- Auxiliar administrativo
Tesoreria
.- Coordinador
Administrativo
no existe acción de mejora establecida para el áreaNo hay acciones de
mejoras propuestas
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
39.- No identificación correcta de las
necesidades del área.
Alta rotación del personal que desarrolla
las diferentes actividades del área.
Falta de adherencia a los procedimientos documentados por
el área.Perdida de continuidad en los procedimientos. Seguimiento y monitoreo a
facturación sin errores
Trimestral
cumplimiento de
procedimientos
establecidos para
facturacion
.- Coordinador de
Facturación
.- Coordinador
Administrativo
oficina no presenta informacion de capacitaciones,
mejoras, procesos, planessin ningun soporte
40 .- Radicación de cuentas.- facturar sin la totalidad de los servicios
prestados. .- sub utilizacion de los sistemas integrados de facturación
.- Falta de cobro de la totalidad de los servicios prestados a los
usuarios.
Detrimento patrimonial. Certificaciones de facturacion
radiacadaTrimestral
% de facturacion
radiacada
.- Coordinador de
Facturación
.- Coordinador
Administrativo
- presenta evidencias de relacion de facturas
radicadas de la vigencia actual de forma parcial (No
está radicada toda la afacturación a la fecha)
-Soportes de relación de
facturación radicada
-Relación de facturación
NO radicada
41
.- Inconsistencias en la documentación de
Facturación de los Servicios de salud
Prestados y soportados en la historia clínica.
Ocupacionales. Corrupcion en el
proceso
Areas fisicas impropias para el trabajo realizado. Actos de
negligencia o intencionales relacionados con el personal
administrador de los procedimientos.
Incapacidades. Enfermedades laborales.
Ambientes de trabajo no saludables. Seguimiento y monitoreo
mensual.
Trimestral
Total facturado /
Total de gloda
definitiva
Unidad de Cuentas
Hospitalarias y
Facturación
-Existe informe de Gestión de Glosas a Septiembre
- Informe de auditoria de
cuentas con corte a
septiembre
FACTURACION
TESORERIA
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
42 .- Recuperación de cartera
.- Cartera irrecuperable
.- Inoportuna radicación de facturas
.- Prestación del servicio a pacientes
particulares que se reusen a pagar.
.- Prescripcion de las obligaciones
.- Entidades Liquidadas
.- Tramites de las entidades deudoras para dilatar el pago de
las obligaciones.
.- Manejo inadecuado de los tiempos para la elaboración de
las respuestas de glosas.
.- Consignaciones sin identificar en las diferentes cuentas
Bancarias (servicios salud, cuotas partes)
.- Aumento saldos en conciliacion bancaria
.- Castigo de Cartera
.- Detrimento Patrimonial
.- Hallazgos por entes de control internos y
externos
.- circularizar saldos de forma
mensual nivel interno
.-Circularización bimensual
nivel externo
bimensual
Numero de facturas
sin radicar en el
mes
Numero de partidas
conciliatorias
depuradas en el
mes
Numero de facturas
remitidas al area
juridica
Cartera
Coordinador Administrativo
para la vigencia 2019 Unicamente queda pendiente
facturacion por radicar de mallamas de los meses de
septiembre del 2019 y octubre del 2019 por valor del
51,163,375,con corte a septiembre 2019 y con las
otras eps quedan pendiente el mes de septiembre del
2019 por valor de 92,189,076 de las siguientes
empresas (s.o.s-cajacopi-ecopetrol-nueva eps-
saludvida-coosalud-confenalco valle y SSD)
-Soportes de cartera en
software de Infosalud
43
.- Concertar mesas de trabajo con las
diferentes entidades una vez agotado el
procedimiento de cobro persuasivo
.- Mesa de trabajo no efectiva o
productiva.
.- Falta de actualización de los saldos de
cartera reflejados en el sistema de
información cobrados a las entidades
deudoras.
.- Falta de remision oportuna al area encargada para efectuar
el cobro respectivo.
.- Radicacion erronea de las facturasCumplimiento a los
compromisos pactadosTrimestral
Numero de
compromisos
pactados
Cartera
Coordinador Administrativo
se tiene una cartera mayor a 361 dias por valor de
765,488,473 con corte a septiembre del 2019.
-Soportes de cartera en
software de Infosalud
44
.- Elaborar y radicar a las diferentes
entidades resoluciones de pago avaladas
por el asesor jurídico
.- Perdida de documentacion para cobro
de los servicios prestados
.- Servicios prestados a pacientes
particulares sin respaldo de las
obligaciones
.- Custodia inadecuada para el manejo de la información.
.-Titulos valores por pagos de prestación del servicio mal
diligenciados por el area encargada
Capacitar a los funcionarios
del area de urgencias y
admisiones para el correcto
diligenciamiento y verificacion
de datos suministrados por
los deudores
trimestral
Relación de Titulos
valores remitidos al
area de cartera
Cartera
Coordinador Administrativo
no existen deudas de particulares con corte a
septiembre del 2019
No existe deudas por este
concepto
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
45.- Pedido mensual de reactivos para el
correcto procesamiento de las muestras .
.- Inoportunidad en el procesamiento de
las muestras.
.- Falta de reactivo para el procesamiento de examenes de
laboratorio .-
Inoportunidad en los resultados.
Formatos de pedido diario,
semanal, mensualbimensual
cantidad de
PEDIDOS
solicitados
.- Coordinador de
Lboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
existe evidencia de formatos de registro de entrada
kardex. Se hacen 4 pedidos generales (grandes)
trimestrales y un pedido semanal a almacen
-Formatos de pedido en
Almacen
.- Daño de equipo .- Falla tecnica del equipo sin plan de mantenimiento periodico Ejejcución del plan de
mantenimientotrimestral
# total de
mantenimiento de
equipos realizados
.- Coordinador de
Lboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
se presenta evidencia de los soportes de
mantenimiento preventivo del laboratorio (interno y
extrerno) del primero y segundo periodo de la vigencia
2019. El biomedico se encarga del cronograma de
mantenimiento}
Existe cronograma de
mantenimiento
47.- Reporte de los resultados de los examenes
en tiempos establecidos.
.- Resultados erroneos de los
examenes.
.- Demoras en la solicitud y/o entrega de
resultados de laboratorio
.- Falta de adherencia a protocolos. .-Fallas en el
seguimiento y verificacion de resultados.
.- Deficiente administración de personal .-
Demasiada rotación de personal falta se software adecuado
pra laboratorio .- Falta de insumos
.- Induce a diagnostico sequivocados.
.-Retraso en el inicio de tratamientos
.-Inoportunidad en la atención
.- Quejas de los usuarios. .-
Demandas institucionales
.- Revisión periodica de
aplicación de protocolos de
calidad/gestion de nuevo
software para laboratorio
mensual
oportunidad en
reporte de
resultados
.- Coordinador de
Laboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
- Existe evidencia de revisión de auditorias de
aplicación de protocolos .
- Presenta soportes de propuesta de cotizacion de
software de calibración de equipos
- Presenta carpeta con
soportes respectivos
CARTERA
.- Perdida de la imagen institucional
.- Quejas frecuentes de los usuarios
.- Falta de oportunidad en la atencion de los
usuarios.
cantidad de
PEDIDOS
solicitados
.- Coordinador de
Lboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
-Formatos de pedido en
Almacen
.- Aumento en la edad de la cartera
.- Retraso en la recuperacion de la cartera
.- Hallazgos por entes de control internos y
externos
LABORATORIO CLINICO
46 .- NO realizar examenes de laboratorio
.- Falta de reactivos para el
procesamiento de los examenes de
laboratorio
No cumplir con las actividades estasblecidas para el pedido
mensual de examenes.
.- Formatos de pedido diario,
semanal, mensualbimensual
No se presentaron inconvenientes en la entrega de los
suministros de reactivos e insumos
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
49
.- Identificar los recursos
(disponibilidad de agendas, profesionales,
infraestructura, insumos)
.- Fallas logisticas para la prestación del
servicio de programación y asignación
de citas .
.- Falta disponibilidad de talento humano contratado
.- Falta disponibilidad de equipos o daño de equipos :
computo, biomedico. .- No tener la
informacion oportuna para la realizacion de las agendas
.- Afecta la operación del servicio.
.- inoportunidad para los usuarios.
.-Demandas
.- Ejecución plan de trabajo.
.- Revision de procedimientos
.- Auditorias de Calidad del
Servicio
Cuatrimestral
No. Fallas
presentadas en el
periodo
.- Coordinador Medico.
.- Coordinador Asistencial .
.- Coordinador de
Consultorios de consulta
externa
-Se anexa inofrme de medicina general en el cual el
indicador de oportunidad es de uno.
- Se han asignado 32.670 citas medicas a las cuales
han asistido 30.250 usuarios con un porcentaje de
asistencia promedio del 90.57%
- Existen soportes informe
de producción y calidad
del periodo de enero a
septiembre del 2019
.- Programación de agendas .- Errores en la programación de citas .
.- Variabilidad en las agendas y alto número de novedades en
las mismas.
.- Personal insuficiente.
.- Fallas en la programación de agendas en el sistema
INFOSALUD
.- Insatisfacción de los usuarios y de los servicios
medicos.
.- Revision periodica de
programa de asignacion de
citas
TrimestralNo. de novedades
a las agendas
.- Coordinador Medico.
.- Coordinador
Asistencial .
.- Coordinador de
Consultorios de consulta
externa
- No hubo novedad en las agendas programadas.
- No se le ha prestado atención a la propuesta de
contratar medico para PyP por lo que las citas medicas
para este programa se dan muy tarde.
Agendas sin mayor
novedad,
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
52
.- Realizar inducción y re induccion
protocolos
.- Documentar las actividades inherentes a la
atención y prestación del Servicio de
Urgencias
.- Incumplimiento de guías y prtotocolos
.- Desactualización y falta de adherencia de guias de manejo
para las enfermedades más comunes
.- Incumplimiento a las actividades de actualización académica
.- Atención insegura del paciente
.- Demandas
.- Sanciones
.- Gasto innecesario de recursos
.- Seguimiento y evaluación al
PIC
.- Auditoria de calidad a
adherencia de protocolos y
guias
Trimestral
# De protocolos y
guias socializados
en el semestre
Jefe Grupo de Urgencias
los protocolos del area de urgencias fueron
debidamente socializados, se presentan evidencias
de actas de capacitaciones relacionadas al tema.
Actas No. 04 del 29 de marzo, S/N del 9 de marzo, S/N
del 10 de abril, S/N del 17 de mayo, S/N del 30 de
mayo, S/N del 10 de junio
Actas en mención
53.- Digitalización completa del software de
atención medica implementado para el area
.- Expedición formulas fraudulentas de
incapacidades y medicamentos
.- Historias Clinicas con información
deficiente
.- Glosas a cuentas radicadas
.- Bajo control de los procedimientos
.- Procesos manuales
.- Falta de capacitacion al personal
.- Deterioro imagen institucional,
.- sanciones legales .-
Tropiezos de carácter financiero
.- Informes oportunos, exactos
y completos
.-Revision de la calidad e
información en las historias
clinicas
Trimestral
# deEvaluaciones
de adhrencia a
protocolos, guias y
evaluacion de
historias clinicas de
urgencias.
Jefe Grupo de Urgencias Se realizo socializacion de guias
Actas No. 03 del 10 de
septiembre, No. 04 del 10
de septiembre, No. 05 del
17 de septiembre, No. 06
del 24 de septiembre, No.
07 del 24 de septiembre,
No. 08 del 25 de
septiembre
54.- Alimentar los indicadores de calidad
definidos para el area
.- Análisis equivoco de los procesos
claves de calidad en el servicio
.- Identificación erronea de los procesos claves de la calidad
en el servicio .- Generación de
indicadores que no tengan impacto en el funcionamiento del
Servicio
.- Desperdicio de recursos en planes de
mejoramiento que no tengan impacto en el
funcionamiento del Servicio
Evaluación de procesosSemestral
No. de fallas
reportadas y No. de
acciones de mejora
para estas fallas
.- Jefe Grupo de
.- Urgencias
Auditoria de Calidad
los protocolos del area de urgencias fueron
debidamente socializados, se presentan evidencias
de actas de capacitaciones relacionadas al tema.
Actas No. 04 del 29 de marzo, S/N del 9 de marzo, S/N
del 10 de abril, S/N del 17 de mayo, S/N del 30 de
mayo, S/N del 10 de junio
Actas en mención
CONSULTA EXTERNA
URGENCIAS
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
55 .- Realización de cuadros de turnos.- No cubrimiento de la demanda
.- Demoras en el servicio
.- Falta de insumos para la atención de las remisiones y
contrarremisiones (hardware y software, telefonía)
.-Infraestructura inadecuada o insuficiente.
.- Desconocimineto de la normatividad
.- Atención insegura del paciente remitido
.- Demandas
.- Sanciones
.- Quejas
.- Pérdida de información o subregistro
Semestral.- Trámites de
remision atendidos
.- Jefe Grupo de
Urgencias- Existen cuadros de turnos mensual
cuadros de turno formato
excel
56.- Documentar las actividades inherentes al
subproceso de referencia y contrarreferencia.- Incumplimiento de guías y prtotocolos
.- Desactualización de guias o manuales para los
procedimientos inherentes al área
.- Falta de adherencia a las guias existentes
.- Atención insegura del paciente
.- Demandas
.- Sanciones
.- Gasto innecesario de recursos
Semestral
.- No.
incumplimientos en
el periodo
.- Jefe Grupo de
Urgencias
- Existe informe auditoria de proceso CRUE, realizado
por la Secretaria de salud departamental de fecha 05
de Agosto de 2019, ,donde no se evidencian
hallazgos (no hubo incumplimienntos)
Infomre de auditoria
Secretaria de Salud
Departamental
57
.- Recepción y trámite para consecución de
citas extrahospitalarias.
.- Verificación de derechos en bases de
datos
.- Coordinar con transportes el traslado de los
pacientes a procedimientos.
.- Error en el trámite de referenciación del
paciente
.- Datos Inexistentes o incompletos .-
Documentación incompleta .- deficiente
comunicación con las otras áreas que intervienen en los
traslados
.- Atención insegura del paciente
.- Gasto innecesario de recursos
.- Demandas o investigaciones
Semestral.- Total casos con
fallas del servicio
.- Jefe Grupo de
Urgencias
-En la vigencia de 2019 se hicieron 985 tramites.
Existe cuadro matriz denominado Referencia y
contrareferencia de supersalud, donde se lleva
registro de remisiones, dicho registro esta a cargo de
la funcionaria Zully Roby
- En la vigencia de 2019 no se presentaron
inconvenientes en la remision de pacientes
Acta de auditoria del 05
agosto de 2019 de la
Secretaria de salud
Departamental
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
58.- Elaboración, numeración y entrega de
notificación para supervisores de contrato.
.- Indebido desarrollo de la supervision
de los contratos en cumplimiento del
objeto contractual
.- que no se realice la notificación de los supervisores y
entrega de informes de supervisión.
.- Hallazgos por incumplimiento a entes de control
internos y externos.
.- llevar el control del cuadro
de ejecución de contratos la
fecha de notificacion y
registro de informes recibidos
bimensaulNo. de contratos
celebrados
.- Coordinador
Administrativo
No existe cuadro de ejecución de contratos, No hay en
la entidad contratos de obra, de enero a Septiembre
solo se presentó uno sobre adecuación area
maternidad
-No hay contratos de obra
59.- Organizar el archivo central de Ejecución y
Liquidación de Contratos.
.- Incumplir con lo establecido en la
normatividad en materia de archivo
central para la Ejecución y Liquidación
de contratos.
.- Falta de recurso humano para el desarrollo de la actividad.
.- Inadecuado manejo del archivo.
.- Hallazgos por incumplimiento a la Ley general
de archivo.controlar la organización del
archivo mensual
contratos
archivados/contrato
s totales
.- Coordinador
Administrativo
.- Asesor Juridico
El archivo de contratos de la entidad se llevan
debidamente organizados en la oficina de
administración
-Existe archivo
debidamente legajado con
las normas de gestión
documental
60.- Tomar acciones correctivas y Acciones
Preventivas.
.- Incumplimiento a los planes de
mejoramiento establecidos por auditorias
realizadas de entes de control.
*Plan de mejoramiento planteado por el
.- No se realiza análisis de causa - raíz, pór lo que no se
identifica la razón por la cual se presenta fallas o desviasiones
en el proceso
.- Planteamiento de acciones de mejora.
.- Recurrencia en la desviación o fallas
presentadas en el proceso
.- Entrega de informes sobre
acciones de mejora bimensual
No. acciones de
mejora
.- Coordinador
Administrativo
.- Asesor Juridico
Las mejoras se ejecutan conforme los hallazgos de
los informes de auditoria interna o externa realizados
por oficina de control interno y/o EPS contratantes
Informes de auditorias
61.- Capacitación, implementación y
actualización del manual de contratación.
.- Direccionamiento de procesos
contractuales en favor de un tercero
.- Desconocimiento de la normatividad y procedimientos
.- Falencias en la publicación de la contratación en los tiempos
establecidos
.- Falencias en la implementación del manual de contratación
.- sanciones .-
Deterioro de la imagen institucional.- Auitorias a contratación Anual
No. de contratos
celebrados
conforme a los
requerimientos del
Manual de
Contratación
.- Coordinador
Administrativo
.- Asesor Juridico
- en el periodo de enero a Septiembre no se encontro
evidencia de socialización de Manual de Contratación No hay soporte
Evaluacion del servicio
ÁREA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
CONTRATACION
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
.- Manual de Procesos y procedimientos para
el cumplimiento de las funciones.
.- Desactualización del Manual de los procesos y
procedimientos.
Manual de procesos y procedimientos administrativos
se tuvo evidencia de partes de dicho manual, se
encuentra sin actualizar.
Partes del manual de
procesos y procedimientos
desactualizados
.- Recopilación de normatividad para el
manejo de activos fijos en entidades
públicas.
.-Desconocimiento de la Normatividad sobre activos fijos e
inventarios
El area de almacen desconoce la normatividad de
administración de activos fijos, tampoco hay evidencia
de capacitación institucional al respecto
No hay evidencia de
capacitación
.- Tramites ante aseguradoras para reclamo
o daño por perdida de activos.
.-No aplicación de la normatividad y/o procedimiento
establecido con la aseguradora respecto
La entidad no tiene asegurado la totalidad de los
activos fijos, unicamente las ambulancias
No se han presentado
reclamos a aseguradoras,
no hay evidencia
RESULTADO DE SEGUIMINETO SOPORTE
63 .- Planeación de los recursos..- Incumplir con la normatividad legal
vigente sobre Gestión Ambiental.
.- No contar con presupuesto, por priorizacion y destinación
del mismo en diferentes prioridades.
.- Falta de entendimiento frente al compromiso con la ley en
materia de Gestión Ambiental por parte de la Alta Dirección.
.- Tranferencia de responsabilidades por infraestructura para el
cumplimeinto normativo
.- Sanciones por incumplimiento de la
normatividad legal vigente.
.- Programas sin ejecutar.
.- Hallazgos y observaciones por entes de control.
.- Afectación al plan de acción y al plan
estrategico
.- Presentar observaciones en
las reuniones del Grupo
Administrativo de Gestión
Ambiental y Sanitaria -GAGAS-
semestral.- No. de reuniones
realizadas Coordinadora Ambientall
Se presentan evidencias de reuniones periodicas de
el GAGAS, en la vigencia 2019, Según actas No. 02
del 09 enero de 2019, No. 07 del 12 de marzo de
2019, No. 10 del 09 de mayo, No. 10 del 25 de
septiembre
Actas de comité GAGAS
64.- Plan de Acción Operativo Intitucional de
Gestión Ambiental.
.- Tareas planteadas en el plan operativo
del Área que impacta en la gestión de la
Entidad
.- incumplimiento de normatividad interna
y/o externa.
.- No contemplar la normatividad interna(resoluciones,
procedimientos, manuales, instructivos) y externa (leyes,
decretos, resoluciones, directivas presidenciales, entre otras)
que aplica a las tareas que realiza el Proceso de Gestión
Ambiental.
.- No generar alineación con los objetivos específicos y
objetivos estratégicos de la entidad.
.- Sanciones y multas por incumplimiento de
normatividad externa.
.- Generación de hallazgos internos y externos
identificados por auditorias por incumplimiento de
procedimientos, manuales, instructivos y
normatividad aplicable.
.- Evaluación y seguimiento
actividades planificadassemestral
.- No. de
Actividades
ejecutadas
.- Coordinadora Ambientall
existe evidencia de cronograma de actividades para la
vigencia 2019, el cual se le ha dado cumplimiento a la
fecha
PGIRS
66.- Capacitación a funcionarios del hospital por
parte área de gestión ambiental
.- Funcionarios sin aprehensión a los
procesos en cumplimiento de la
normatividad y de las acciones de
mejoramiento en materia ambiental
.- personal sin inducción y reinducción.-sanciones por incumplimiento normativo o
hallazgos de auditoria
.- Deterioro imagen institucional
.- Funcionarios capacitados
en materia ambientaltrimestral
.- No. de
funcionarios
capacitados
Coordinadora Ambientall
Se presenta evidencia de actas de capacitaciones, -
identificaicon de residuos hospitalarios, - normas de
bioseguridad - recomendaciones RH - ruta de
recoleccion de residuos - manejo de residuos -
registro de residuos hospitalarios - socializacion del
PGIRS - lavado de manos - manual de bioseguridad -
manejo de guardianes y elementos cortopunzantes y
protocolo de lavanderia
Cronograma de
capacitaciones
ALMACEN
62
RIESGO OPERATIVO
Tareas planteadas para el
funcionamiento y operatividad del Area
que incumplan con la normatividad
externa y/o interna
.- Manual de Procesos y Procedimientos
inaplicable .- Procesos fallidos.
.- Cargue inadecuado de información en el
Sorftware INFOSALUD, de los ingresos de los
Activos e inventario .-
Desgaste Administrativo. .-
Hallazgos por parte de los entes de control.
.- Revision de la aplicación
de los Procesos y
Procedimientos
.- Revision del Cargue en el
Software INFOSALUD de los
inbgresos y egresos de los
activos e inventarios
bimensualSoftware
INFOSALUD al dia
.- Tecnico Administrativo,
Almacen
.- Coordinador
Administrativo
AREA AMBIENTAL
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
67.- Seguimiento y evaluación al Plan de
Bienestar Social
.- NO participacion de los
Servidores Públicos
en las diferentes actividades del Plan de
Bienestar Social
.- Compromiso de los Directivos con las actividades que
ofrecen bienestar al personal
.- Pérdida de sentido de pertenencia e identidad
Institucional.
.- seguimiento a cumplimiento
de actividades plan de biestar
social anual
Semestral
Participación de
Servidores Públicos
en Actividades de
Bienestar Social
Coordinador de Talento
Humano
Existe Plan de bienestar social el cual ha cumplido las
actividades en materia de recreación, ludico y en el
mes de agosto se realizó una capacitación de
superación personal
Existe plan de bienestar
social
68 .- Alimentación del Sistema SIGEP. .- Desactualización de la información
.- Diligenciamiento inoportuno de la información por parte del
personal de la Institución.
.- Fallas en la plataforma de cargue de datos
.- Reportes negativos a la Institución por parte de
entidades del orden Nacional
.- Realización de cruces de
bases de datos para
identificar los datos
desactualizados
trimestral
.- Número de
funcionarios con
información
actualizada
Coordinador de Talento
Humano
Se solicitó información en reiteradas ocasiones pero
no se obtuvo respuesta.
No presentaron ninguna
evidencia
69.- Planeación, ejecución y cumplimiento del
programa de Formación y Capacitación.
.- No contar con las necesidades de
capacitación de las diferentes áreas del
Hospital
.- Falta de Induccion y ReInduccion
.- Falta de un plan de capacitacion institucional.- Personal desactualizado en normatividad y
procedimientos internos
.- Formulación del PIC - Plan
de Capacitación Institucional
.- Implementación del Plan de
Inducción y Reinduccion
semestral
No. de
capacitaciones
realizadas
Coordinador de Talento
Humano
Existe plan de cpacitación anual, se realizan
capacitaciones todos los dias jueves de cada semana
Existe plan de
capacitación debidametne
implementado y
formalizado
70.- Plan de acción operativo para Prestaciones
Sociales .- Incumplimiento de términos. .- Demora en los procesos administrativos internos.
.- Sanciones normativas internas y externas.
.
.- Sanciones económicas por demora en el
pago que genera causación de intereses.
.- Seguimiento y monitoreo de
los tiempos del proceso de
pago de prestaciones
sociales
anualNo. de términos
para cumplir
Coordinador de Talento
Humano
Se solicitó información en reiteradas ocasiones pero
no se obtuvo respuesta.No preentaron evidencias
71
.- Generar reporte de nómina y reportes de
las EPS, AFP, ARL, Parafiscales y realizar
confrontación para tener información real de
ingresos, retiros, licencias, entre otras.
.- Liquidación errónea de los aportes a
Seguridad Social
.- Continuas fallas en la nomina.
.- Realización de calculos de seguridad social de los
empleados
.- Información adicional allegada para la estructuración de la
planilla pila.
.- Pago de intereses por inoportunidad en el pago
de la Seguridad Social.
.- Inconvenientes en el acceso a la salud por
parte de funcionarios.
.- Planillas de serguridad
social pagadas correcta y
oportunamente
Semestral
Número de planillas
pagadas
correctamente
Coordinador de Talento
Humano
- Pagos de aportes de seguridad social y parafiscales
al dia, con corte a septiembre de 2019
-Existe circularización de saldos de aportes
patronales, con saldos a favor de la entidad, en
proceso de cobro
-Planillas de pagos al dia.
-Certificaciones de saldos
a favor
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
72.- Plan de Acción Operativo para Higiene
Seguridad Industrial.
.- Incumplimiento de las Tareas
planteadas en el plan operativo del Área
que impactan en la gestión de la Entidad
e incumplimiento de normatividad interna
y/o externa.
.- No contemplar la normatividad interna(resoluciones,
procedimientos, manuales, instructivos) y externa (leyes,
decretos, resoliciones) que aplica a las tareas que realiza el
Área de Higiene y Seguridad Industrial.
.- No generar alineación con los objetivos específicos y
objetivos estratégicos de la entidad.
.- Sanciones y multas.
.- Generación de hallazgos internos identificados
por auditorias por incumplimiento de
procedimientos, manuales, instructivos.
.- Aumento de enfermedades laborales y
accidentes de trabajo.
.- Revisión de cumplimiento
del Cronograma de
actividades
Trimestral
No. Actividades
ejecutadas en el
plan operativo
Coordinador GSST
- NO existe plan operativo para la vigencia
- Existe Plan anual de capacitación, el cual se le ha
dado cumplimiento en un 75% falta el 25% de las
actividades (orden y aseo, riesgo vital).
-No hay evidencia
-Existe cronograma de
capacitaciones
73.- Realizar la identificación de peligros,
evaluación y valoración de los riesgos..- NO identificar, evaluar y controlar los
riesgo
.- Falta de recurso humano calificado para el desarrollo de
actividades del área.
.- Suministro de información parcial o subjetiva de los peligros
por parte del cliente interno.
.- Sanciones y multas.
.- Demandas.
.- NO identificación de los peligros.
.- Control inadecuado de las medidas de
intervención.
.- NO realizar seguimiento a las acciones.
.- Aplicación de una
metodologia y herramienta
para valoración de los riesgo
y priorización de los riesgos
capacitaciones de los riesgos
presentes
Anual
.- No. de
actualización de la
matriz de peligrosCoordinador GSST
-Existe matriz de peligros actualizada hasta el mes de
septiembre.
-No hay evidencia de socialización y de formalización
institucional
-No hay evidencia de
socialización ni
formalización
74.- Gestión de indicadores de accidentes de
trabajo.
.- NO establecer medidas de control de
acuerdo a la causalidad, frecuencia e
incidencia.
.-NO reportes de accidentes de trabajo
.- Falta de verificación de las afiliaciones Riesgos laborales
.- Suministro de información parcial o subjetiva durante le
reporte del accidente de trabajo e investigación por parte del
trabajador.
.- Sanciones y multas.
.- Demandas.
.- Materialización del Riesgo.
.- seguimiento de
investigación de accidentes
de trabajo
semestralTasa de
accidentalidadCoordinador GSST No presentaron evidencia no presentaron soportes
76
.- Valoraciones medico ocupacionales
(ingreso, periódico, post incapacidades,
cambios de ocupación)
.- NO identificar las condiciones de salud
de los trabajadores y aspirantes ni
monitorear la exposición a los riesgos
ocupacionales
.- Falta de información para el análisis médico- laboral.
.- Sanciones al incumplimiento de la normatividad
legal vigente.
.- Demandas
.- Programación de
examanes medico
ocupacionales
Anual
No de funcionarios
con examenes
ocupacionales
Coordinador GSST No hay evidencia hasta el mes de septiembre No presentaron soportes
77
.- Recopilación de información para dar
respuesta a EPS y ARL, para calificación de
origen de enfermedad.
.- NO establecer medidas de control de
acuerdo a la causalidad, frecuencia e
incidencia.
.- No contar con soportes de mediciones de riesgos
.- Atrasos en proceso de calificación de origen de
enfermedad.
.- Afectación a la actividad laboral del trabajador
por entrega inoportuna de concepto médico.
.- Hallazgos internos por incumplimiento en las
actividades.
.- Seguimiento cumplimiento
de reportes de accidente
laboral
Según
accidentalidad
No de reportes
oportunosCoordinador GSST
los reportes de accidentes se realizan a traves de
pagina de ARL. En el año se han reportado 5
accidentes laborales, de los cuales todos tienen su
debido soporte
No presentaron soportes
TALENTO HUMANO
SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
78 .- Uso de equipo biomedico
.- Funcionamiento inadecuado en los
equipos biomedicos
.- Diagnostico incorrecto al usuario final
(paciente)
.- Equipos biomedicos sin cobertura de mantenimiento y/o
calibracion
.- Planeacion de mantenimiento inadecuada
.- Recurso limitado
.- No contar con el personal, idóneo para el desarrollo de las
actividades
.- Equipo obsoleto
.- Tardanza en la adjudicacion y ejecucion en los contratos de
mantenimiento
.- Mala prestacion de los servicios
.- Adquisiciones limitadas
.- Deterioro de la tecnologia
*Retraso tecnógico
.- Perdidad de confiabilidad de los usuarios
internos y externos
.- Restraso en las labores planeadas
.- Sanciones y hallazgos por entes de control
.- Seguimiento y monitoreo
actividades de mantenimiento Trimestral No. de Equipos en
servicio
Coordinador Tecnico
Biomedico
- Existe seguimiento a equipos
- Plan de mantenimiento
- Tecnovigilancia
- Protocolo de socialización
- Fichas tecnicas
- Guias
- Manual de uso
- Hojas de vida y respectivas actas de mantenimiento
Soportes en emdio
magnetico
.- Equipos sin mantenimiento y/o
calibracion
.- Presupuesto limitado
.- Fallas presentadas sin ser comunicadas oportunamente
.- Incumplimiento en las actividades de
mantenimiento, adquisicion y calibracion
.- No contar con los recursos necesarios para la ejecución de
adquisición, renovación , mantenimiento y calibración para la
vigencia
.- Falta de documentos (manuales y/o procedimientos) con
RESULTADO DE SEGUIMIENTO SOPORTE
.- Perdida parcial o total de los
documentos .- Mala organización al interior del archivo
.- Dificultad para encontrar documentos
solicitados por los usuarios de la información
.- Seguimiento y evaluacion a
procedimientos de archivosemestral
Archivo de gestion
con el cumplimiento
de procedimientos
o actas de
capacitacion.
Coordinadora Gestion
Documental
- Existen actas de capacitacion en Gestión
Documental, organización Tablas de Retención
Documental y Tablas de Valorazión Documental
- Aplicaión de codigos de area
- organización documental
Acta No. 006 del 20 de
junio de 2019, de
organziación documental
.- Recepción inadecuada de las carpetas
de gestión de las diferentes áreas y
servicios
.- Falta de verificación del inventario de archivo de gestión por
parte de las áreas y servicios para la entrega respectiva al
Archivo Central
.- Desgaste Administrativo al tener que realizar
varias veces la revisión de los documentos que
se reciben a las áreas
.- La recepción de las
carpetas debe corresponder
al numero relacionado en el
documento u oficio de entrega
por parte de las areas.
semestral
No. carpetas
recibidas sin el
cumplimiento de
requisito
Coordinadora Gestion
Documental
- Existe evidencia de formato de transferencias
primarias
Existen formatos
diligenciados de entrega
primaria
.- Perdida Potencial o total de la
información registrada en el módulo
archivo central del sistema de
información
.- Daño en los equipos de computo y en el sistema de
información .- Inseguridad en la
salvaguarda de la información
.- Perdida de la información institucional
.- Plan de seguridad del
cooridnador de sistemas y
coordinador de gestion
documental para la
salvaguarda de información
semestral
Archivo de
seguridad en buen
estado
Coordinadora Gestion
Documental
.- Coodinador de sistemas
NO HAY SEGURIDAD INFORMATICANo hay seguridad
informatica
.- Conservación de información superior
a los 20 años en el deposito del Archivo
Central
.- No se cuenta con un área física suficiente para almacenar el
gran volumen de documentos que son entregados año a año
por parte de las diferentes áreas y servicios (archivos de
gestión)
.- acumulación y mala organización de los
inventarios de documentos de los archivos de
gestión en el deposito del archivo
central
.- Eliminación anual de los
archivos superiores a 20
años.
.- Dar directrices sobre el uso
adecuado del papel y de
otros medios de
almacenamiento de archivos.
anual
No. de Carpetas
que superen los 20
años de
conservación
Coordinadora Gestion
DocumentalNo hay evidencias de mejora, ni de organización No hay soporte
Instalaciones de archivo inadecuadas .- Falta de mantenimiento locativo .- Daño irreversible en los documentos.
.- actividades de
mantenimiento y/o
adecuación
anualNo. de actividades
de mantenimiento
Coordinadora Gestion
Documental
.- Coodinador
Administrativo
- No hay un plan de mantenimiento. No existe
evidencia de mejora de archivo en la parte locativa
para la salvaguarda de la documentación
No hay acción alguna
Existe plan de
manteniemiento aprobado
e implementado como
insumo de presupuesto
existencia de plan de mantenimiento correctivo y
preventivo revisado y aprobado por Gerencia.
81
Administración de Archivos - Realización de
actividades administrativas y técnicas
relacionadas con la Planeación, Dirección,
Organización, Control, Evaluación,
Conservación, Preservación y Servicios a
todos los archivos de la Institución.
79Ejecucion de mantenimiento preventivo y/o
correctivo
.- Mala prestacion de los servicios
.- Adquisiciones limitadas
.- Deterioro de la tecnologia
*Retraso tecnógico
.- Perdidad de confiabilidad de los usuarios
internos y externos
.- Restraso en las labores planeadas
.- Sanciones y hallazgos por entes de control
80
Administración de Archivos - Realización de
actividades administrativas y técnicas
relacionadas con la Planeación, Dirección,
Organización, Control, Evaluación,
Conservación, Preservación y Servicios a
todos los archivos de la Institución.
.- Seguimiento plan de
mantenimientosemestral
Equipos
programados para
mantenimiento
preventivo
Lider area equipo
biomedico
ARCHIVO CENTRAL.
EQUIPO BIOMEDICO
N° ACTIVIDAD (1) RIESGO (2) CAUSA (3) EFECTO/ EVENTO ADVERSO (4) ACCIONESPERIODICIDAD
DE MEDICIONINDICADOR
1 Desempeño de la Gestión Gerencial
Incumplimiento normatividad vigente que
compone el Sistema Integrado de
Gestión
.-Deficiencias en la orientación de la gestión de la entidad
.-Comunicación interna deficiente
.-Falta de socialización de planes, programas, procesos y
procedimientos a los servidores públicos
.-Desconocimiento de normas que rigen el sector salud y la
administración pública o mala Interpretación de las mismas
.- Posibles sanciones por entes de control
.- Deterioro de la imagen institucional
.- Conductas inadecuadas por parte de los
servidores públicos en cargos directivos
Segumiento y Control de
implementación de politicasSemestral
No. Políticas
establecidas Gerente
2 Aprobar Plan de Acción para la vigencia..- Desarticulación de directrices internas
.- Falta de Planeación
.- Deficiencias en la formulación del Plan Estratégico
Institucional.
.- Desorden administrativo.
.- Incumplimiento a la Plataforma Estratégica.
.- Incumplimiento de normatividad respecto de
planeación institucional .- Desorden
administrativo y de resultados
.- hallazgos de auditoria por parte de los entes de
control.
Presentación del Plan
Estratégico y Plan de Acción
Institucional
Anual
Plan de Desarrollo
Institucional
Aprobado
Plan de Acción
Institucional
Aprobado
Gerente Coordinador
Administrativo Coordinador
Asistencial Coordinadores
de Area o Programas
3Aprobar Anteproyecto de presupuesto y Plan
de Compras Anual
Incumplimiento a las necesidades de
bienes y/o servicios para el
funcionamiento de la E.SE. Hospital San
Gabriel Arcángel
.- Presentación del Anteproyecto de presupuesto sin el lleno
del proedimiento adecuado de preparación y formulación
.- Deficiencia en la formulación de los anteproyecto de
presupuesto y Plan de Compras.
.- Desfinanciación de las necesidades para
desarrollar las actividades misionales y de apoyo
de la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel
.-Falta de planeación en las compras y
necesidades
Revision y aprobación del
Presupuesto de la vigencia y
del Plan de Compras Anual
Anual
Presupuesto de la
vigencia y Plan de
Compras Anual
Aprobado
Gerente
Coordinador Administrativo
coordinador asistencial
Jefe de presupuesto
Almacenista
4Realizar rendición de cuentas a la
ciudadanía
.- Desconocimiento de la norma para la
rendicion de cuentas en cumplimiento de
los principios de transparencian.
.- Omisión de la norma
.- Falta de lineamientos internos de transparencia
.- Deterioro Imagen Institucional
Seguimiento y control al
cumplimiento de la realización
de Rendición de Cuentas a
los diferentes grupos de
interés
anual
Evento de
Rendición de
cuentas realizadas
Gerencia
7
.-estudiar las acciones administrativas .-
remitir al area para solicitar informacion para
concepto
Perdida de procesos por ausencia de defensa
judicial.
Elaborar y aprobar las
políticas de daño antijurídico
II Semestre de
2019.
Nº de políticas
implementadas de
Daño Antijurídico
Asesor Juridico
8
analizar el documento emitido por el ente
judicial para realizar la individualizacion de
las pretensiones invocadas por el accionante
y enviar al area involucrada con el fin de
fundamentar las respuestas suministradas
por estas entidades
Daño patrimonial a la entidad.
Desarrollar comités para
evaluar procesos fallados en
contra y pagados.
Semestral
Nº de acciones de
Repetición
instauradas/ Total
de procesos
fallados en contra.
Asesor Juridico
9contestar derechos de peticion al
peticionario. Contestar al ente Judicial
Desactualización de los montos de los
procesos.Ausencia de monitoreo al impacto de los fallos en contra. Desactualización de pasivos contingentes.
Realizar actualización
periódica del monto de los
procesos judiciales.
Trimestral
Monto actualizado
de procesos
judiciales.
Jefe Oficina uridica
10elaborar la minuta de contratos de obra,
sumistros y serviciosDesorganización de archivos judiciales.
Ausencia de criterios de organización de expedientes
judiciales.
Posible pérdida de documentos importantes de
los expedientes.
Organizar expedientes
judiciales de acuerdo con las
normas de archivo.
II Semestre del
2019.
Nº de expedientes
organizadosJefe Oficina Juridica Control Interno
E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL
Nit. 846001620-0
EVALUACION Y SEGUIMIENTO A MATRIZ DE RIESGOS - VIGENCIA 2019
Fecha de Evaluación:
G E R E N C I A
OFICINA JURIDICA
RESPONSABLE
Perdida de Procesos Judiciales por
vencimiento de términos. No realización
de acciones de repetición.
Deficiencia en el control de los procesos judiciales.
Ausencia de acciones de repetición.
IDENTIFICACION DEL RIESGO VALORACION DEL RIESGO
11
.- Elaboración del Direccionamiento
Estratégico.
.- Elaboración del Plan de Acción
Institucional.
Incurrir en el delito "interés indebido en la
formulación de planes y programas.
.- Desconocimiento de las políticas instituconales
.- Objetivos, metas y estrategias no acordes
.- Carencia de participación por parte de los coordinadores de
area, oficina o prorama y demas funcionarios en la
elaboración de planes y programas
.- Incumplimiento de la Ley
.- Entidad sin planificacion
.- Desarticulación operativa y administrativa
.- Proyección Cuatrienal del
Plan de Desarrollo Estratégico
Institucional
.- Aprobración del Plan de
Desarrollo por parte de la
junta directiva
.- Definición del Plan de
Acción Anual conforme el
plan de desarrollo institucional
.- Armonización del Plan de
Anual
% de Cumplimiento
Plan de Acción
Institucional
Coordinador Asistencial
Coordinador Asdministrativo
12Formulación e inscripción de los proyectos
de inversión.
Estructuración del proyecto que no de
cobertura tecnica y financiera a la
necesidad del Hospital
Falta de claridad en los requerimientos técnicos que den
cobertura a solucionar la problemática de la Entidad
La proyección del presupuesto no sea la real
Que no se cumpla con la atención de la
necesidad
Validación de acuerdo a los
parámetros establecidos en la
MGA (Métodología General
Ajustada) en cada uno de sus
módulos
Cada vez que la
Entidad deba
formular o inscribir
nuevos proyectos
de inversión
No. De Proyectos
presentados
Gerente Coordinador
ADMINISTRATIVO
coordinador ASISTENCIAL
13.- Consolidación elaboración de informes
para cumplimiento con entes externos
.- Incumplimiento a las directrices de
entrega y publicación de información
establecidas por entes externos de
control
.- Entrega extemporanea de información por parte de las
dependencias para la presentación de informes con entes
externos
.- Incumplimiento de la Ley
.- Sanciones
.- Validación de las fechas de
presentación y publicaciones
de informes obligatorios
.- Recordación a los
responsables de las
depencencias para que
entreguen la información
oportuna
Trimestral
No. De informes
reportados y
publicados
Coordinador Asistencial
Coordinador Asdministrativo -Auditoria de
Calidad
14
.- Seguimiento a la ejecución y
modificaciones al Plan Anual de
Adquisiciones
.- inexactitud en generación de informes
de ejecución del plan de adquisiciones
.- Desconocimiento en la trazabilidad del plan anual de
adquisiciones
.- Efectos negativos sobre la planeacion
institucional
.- Informe de seguimiento a
las modificaciones del plan
anual de adquisiciones
(inclusión, adicion, urgencia
vital)
Trimestral
.- No. De Informes
de seguimiento a
las modificaciones
del plan anual de
adquisiciones de la
vigencia
Coordinador Asistencial
Coordinador Asdministrativo
17 .- Reporte y análisis de eventos adversos.
.- No. reporte de los eventos adversos y
acciones inseguras.
.- No. análisis de los casos reportados
como posibles incidentes , acciones
inseguras o eventos adversos.
.- Baja adherencia del personal al procedimiento de reporte de
posibles eventos adverso.
.- No contar con el personal suficiente.
.- Afectación de la imagen institucional por
atenciones inseguras
.- Acciones jurídicas frente a incumplimientos de
los requisitos normativos
.- Coordinación con el área
de auditoria de calidadMensual
Numero de casos
reportados y
analizados
Coordinador Asistencial
18.- Gestión de las PQRSF, de acuerdo a lo
establecido en la normatividad vigente.
.- No escuchar como insumo de la
evaluación de la gestión en calidad la
percepción del usuario.
.- Aplicar herramientas sin validación estadística y
metodológica.
.- No contar con personal idóneo para la realización de estas
actividades.
.- Operacional al no incluir la percepción del
usuario en el componente de mejoramiento de
los procesos institucionales.
.- Jurídico dado por la no identificación de
acciones correctivas que pueden inducir a
demandas contra la E.S.E.
.- Perdida de imagen institucional
.- Informes de evaluación de
la medición de la percepción
de satisfacción de los usuario.
.- Evaluación de la calidad
observada de las PQRSF
con categorización por causa
y servicio.
bimensual
Numero de
usuarios
encuestado que
presentan
satisfacción
Oficina SIAU
16 .- Falta de cobertura en servicios
.- Imagen Institucional negativa
.- Falta de Capacidad para prestar el servicio
asistencial
.- Información no consistente por parte de los servicios
asistenciales (N° profesionales y horas laboradas - jornadas)
.- Reporte de información parcial por parte de los servicios
asistenciales
Portafolio de
servicio aprobado
Coordinador Asistencial
Coordinador Asdministrativo.- Elaborar Portafolio de Servicios
COORDINADOR ASISTENCIAL - COORDINADOR ADMINISTRATIVO (PLANEACION)
.- Validación de obtención de
resultado bajo los parámetros
establecidos para el calculo
de la capacidad instalada
.- Actualizar el Portafolio de
Servicios
.-Revisar informe sobre
estudios de mercado
Anual
22
.- Definir de manera cuantitativa el nivel de
calidad esperada que se pretende alcanzar
en cumplimiento de estándares superiores.
.- Los lineamientos no son claros.
.-No hay actualización de la información referente a la
normatividad vigente.
.-No es debidamente divulgada la plataforma estratégica entre
quienes realizan la planeación institucional.
.- No se cuenta con el personal entrenado y capacitado.
.-Afectacion en la operación por procesos por
procesos de baja calidad
.- Procesos ineficaces e ineficientes que
deterioran la imagen corporativa.
.- Insatisfacción del cliente
.- Evaluar resultados de
auditoria de calidad
.- Evaluar autoevaluación y
su resultado
.- Evaluar cumplimiento de
planes de mejora
23
.- Verificar los avances en el cumplimiento
de la calidad esperada y realizar la
calificación frente las metas trazadas.
24
.- Realizar seguimiento y evaluación de los
procesos a partir de la consolidación de los
indicadores institucionales, planes de
mejoramiento y riesgos para lograr reportes
oportunos y pertinentes.
26
.- Evaluación de las actividades ejecutadas,
encaminadas al cumplimiento de la
planeación detectando las oportunidades de
mejoramiento.
.- No definir una calidad para prestación
de los servicios
.- No definir las características para la ejecución de los
procesos. .- No identificar la
calidad mínima requerida para dar cumplimiento a procesos
.- Ignorar la pertinencia de la calidad en los procesos
institucionales.
.- Perdida de credibilidad de la institución.
.- Plataforma estratégica no adherida a los
procesos de calidad para lograr el cumplimiento
de la Mision y Vision institucionales
.- Retroalimentar el resultado
de las evaluaciones de los
planes de mejora a
coordinadores de area,
dependencia o programa y al
nivel Directivo
semestral
Numero de
auditoria internas
con nivel de
cumplimiento
Auditoria de calidad Gerencia
.- No tener voluntad ni recursos financieros para la
implementación de la mejora.
.- Toma de decisión incorrecta y no realización de la mejora
.- Ignorar los requisitos normativos para las entidades
publicas y de salud
Auditoria de calidad Gerencia
.- Insatisfaccion de los usuarios
.- Riesgo de demanda por no gestionar
oportunamente las acciones correctivas.
.- Riesgo de inestabilidad juridica, financiera y de
habilitación
.- Desconocimiento normativo, frente a la prestación del
servicio.
.- procesos centrados en la administración y no en el usuario
.-Procesos ineficientes y no armonizados con los atributos de
calidad
.-No asignación de recursos para la implentacion de los
planes de mejora y seguimiento
.- Insatisfacción del usuario.
.- Riesgo de no cumplimiento al marco legar
.- No cumplimiento de los atributos de calidad
definidos en la normatividad generando riesgos.
.- Riesgo de acciones juridicas por baja calidad
en el servicio
.- Informes de cumplimiento
de Programa de
Mejoramiento de Calidad
PAMEC
.-Seguimiento a rsultados del
Plan Anual de Auditoria de
Calidad
.- Seguimiento a cumpliiento
de planes de mejoramiento
Retroalimentar el resultado de
las evaluaciones de los
planes de mejora al nivel de
coordinadores de area,
dependencia o programa y
nivel Directivo
.- Retroalimentación a los líderes de los
procesos y a nivel gerencial.
AUDITORIA DE CALIDAD
25 Mensual
.-Incumplimiento a los lineamientos
normativos en los procesos de garantia
de Calidad y no alineación de los
procesos institucionales a la plataforma
estratégicas.
.- NO continuidad de la prestación del
servicio por cierre derivado de
incumplimiento normativo
Numero de planes
de mejora
entregados a
coordinadores y
actividades de
mejora cumplidas
(según visitas
externas de
auditoria)
Auditoria de calidad Gerencia
Semestral
Numero de planes
de mejora cerrados
en el periodo y No.
de actividades de
mejoramiento
desarrolladas.
27.- Planeación de las actividades de control
anual
.- NO cubrimiento de la totalidad de
procesos en la evaluación de control
.- Ausencia de equipo multidisciplinario.
.- Falta de apoyo Dirección General.
Resultados incompletos de la evaluación de
sistema de control interno de la entidad
.- Reducir el riesgo en
probabilidad de falta de
control por falta de personal
para cubrir todos los
procesos importantes en la
gestión y desarrollo
institucional
anualNúmero Personal
Asignado
Gerente Jefe Oficina de
Control Interno
28 .- Rol Asesoría y Acompañamiento .- Ausencia de actividades de
orientación y recomendación
.- Falta de cumplimiento del rol por ausencia recursos de
talento humano
.- Perder credibilidad.
.- Sanciones por deficiencias en los procesos de
planeacion
.- Asesorias a traves de
auditoriasTrimestral
Acciones de
Asesoria en
Auditorias
Jefe Oficina Control Interno
29 .- Rol Asesoría y Acompañamiento .- Inexistencia de mejoras de control
interno en los procesos.- No asistir a las reuniones o comites de la entidad.
.- Procesos, subprocesos o dependencias sin
mejoras
.- Asistencia y seguimiento a
elaboracion de actas de los
comites y reuniones a las que
se asiste.
Trimestral
.- Numero de
Comités –
Reuniones
Asistidas / Numero
Comités –
Reuniones invitados
Jefe Oficina Control Interno
33 .- Rol Fomento de la cultura de controlInexistencia de programas fomento de
cultura de control.
.- Falta de interés de la Alta Dirección.
.- Falta de planeación.
.- Incumplimiento a disposiciones de orden legal.
.- Deficiencias en los procesos e incremento de
errores.
.- Pérdida de recursos. .-
Sanciones .-
Incumplimiento del plan de accion
Coordinadores de area,
dependencias y programas
capcitados para la
generacion de procesos de
autocontrol
AnualNumero Temas
fomentados
Coordinador Asistencial
Coordinador Asdministrativo
Coordinadores de area, dependencia o
programa
CONTROL INTERNO
34.-Verificar e informar el avance de la
ejecución presupuestal de la vigencia.
Insuficiencia de recursos para cubrir las
necesidades institucionales.
.- Retraos en los procesos de adquisición. .- Errores en la
planeación y distribución de los recursos de la entidad.
.- No cubrimiento de las necesidades.
.- Cierre de servicios de atención medica o baja
calidad de los mismos por falta de personal,
insumos y materiales
.- Presentación de ejecución
prresupuestal de ingresos y
gastos mensual, debidamente
analizada, con
recomendaciones
pertienentes frente al
Mensual # Informes.-Auxiliar Tecnico Presupuesto
.- Coordinador Administrativo
35.- Emisión documento soporte para ejecutar
la cadena presupuestal
.- Incumplimiento en la normatividad
aplicable al estatuto orgánico de
presupuesto.
.- Omisión o interpretación errada de la norma aplicable. .- Sanciones de entes de control.
.- Socializar al interior del Área
de Presupuesto la
normatividad sobre el tema y
los procedimientos
implementados para la
entidad
Semestral # Capacitaciones.-Auxiliar Tecnico Presupuesto
.- Coordinador Administrativo
36
.- Revisión y seguimiento de Información y
elaboración de Informes de ejecución
presupuestal.
.- Inconsistencias en los informes de
ejecución presupuestal.
* Inconsistencias en los documentos fuente para elaboración
informe.
.-Toma de decisiones erradas.
.- Sanciones y hallazgos de los entes de control.generar informes mensuales Mensual # Informes finales. .-Auxiliar Tecnico Presupuesto
37.- Realizar recaudos a terceros
.- Realizar pagos a terceros
.- Arqueos de Caja
.- conciliaciones Bancarias de forma
Oportuna.
.- No registrar todas transacciones en el software integrado.
.- No realizar la verificacion correcta de los documentos
soportes.
.- Perdida de efectivo .- Errores
de transacciones financierasSeguimiento y monitoreo Mensual
.- Arqueos de Caja
.- Conciliaciones
bancarias
.- Comprobantes de
Egreso con
soportes
respectivos
Auxiliar administrativo Tesoreria
38 .- Realizar acciones de mejora
.- Incumplimiento a los planes de
mejoramiento establecidos por auditorias
realizadas internas o externas
.- Falta de compromiso por parte del responsable.- Procesos disciplinarios. .-
sanciones de carácter disciplinario Seguimiento y monitoreo Trimestral Metas Vencidas
.- Auxiliar administrativo Tesoreria
.- Coordinador Administrativo
PRESUPUESTO -FINANCIERA
TESORERIA
39.- No identificación correcta de las
necesidades del área.
Alta rotación del personal que desarrolla
las diferentes actividades del área.
Falta de adherencia a los procedimientos documentados por
el área.Perdida de continuidad en los procedimientos. Seguimiento y monitoreo a
facturación sin errores
Trimestral
cumplimiento de
procedimientos
establecidos para
facturacion
.- Coordinador de Facturación
.- Coordinador Administrativo
40 .- Radicación de cuentas.- facturar sin la totalidad de los servicios
prestados.
.- sub utilizacion de los sistemas integrados de facturación
.- Falta de cobro de la totalidad de los servicios prestados a los
usuarios.
Detrimento patrimonial. Certificaciones de facturacion
radiacadaTrimestral
% de facturacion
radiacada
.- Coordinador de Facturación
.- Coordinador Administrativo
41
.- Inconsistencias en la documentación de
Facturación de los Servicios de salud
Prestados y soportados en la historia clínica.
Ocupacionales. Corrupcion en el
proceso
Areas fisicas impropias para el trabajo realizado. Actos de
negligencia o intencionales relacionados con el personal
administrador de los procedimientos.
Incapacidades. Enfermedades laborales.
Ambientes de trabajo no saludables. Seguimiento y monitoreo
mensual.
Trimestral
Total facturado /
Total de gloda
definitiva
Unidad de Cuentas Hospitalarias y
Facturación
42 .- Recuperación de cartera
.- Cartera irrecuperable
.- Inoportuna radicación de facturas
.- Prestación del servicio a pacientes
particulares que se reusen a pagar.
.- Prescripcion de las obligaciones
.- Entidades Liquidadas
.- Tramites de las entidades deudoras para dilatar el pago de
las obligaciones.
.- Manejo inadecuado de los tiempos para la elaboración de
las respuestas de glosas.
.- Consignaciones sin identificar en las diferentes cuentas
Bancarias (servicios salud, cuotas partes)
.- Aumento saldos en conciliacion bancaria
.- Castigo de Cartera
.- Detrimento Patrimonial
.- Hallazgos por entes de control internos y
externos
.- circularizar saldos de forma
mensual nivel interno
.-Circularización bimensual
nivel externo
bimensual
Numero de facturas
sin radicar en el
mes
Numero de partidas
conciliatorias
depuradas en el
mes
Numero de facturas
remitidas al area
juridica
Cartera
Coordinador Administrativo
43
.- Concertar mesas de trabajo con las
diferentes entidades una vez agotado el
procedimiento de cobro persuasivo
.- Mesa de trabajo no efectiva o
productiva.
.- Falta de actualización de los saldos de
cartera reflejados en el sistema de
información cobrados a las entidades
deudoras.
.- Falta de remision oportuna al area encargada para efectuar
el cobro respectivo.
.- Radicacion erronea de las facturasCumplimiento a los
compromisos pactadosTrimestral
Numero de
compromisos
pactados
Cartera
Coordinador Administrativo
44
.- Elaborar y radicar a las diferentes
entidades resoluciones de pago avaladas
por el asesor jurídico
.- Perdida de documentacion para cobro
de los servicios prestados
.- Servicios prestados a pacientes
particulares sin respaldo de las
obligaciones
.- Custodia inadecuada para el manejo de la información.
.-Titulos valores por pagos de prestación del servicio mal
diligenciados por el area encargada
Capacitar a los funcionarios
del area de urgencias y
admisiones para el correcto
diligenciamiento y verificacion
de datos suministrados por
los deudores
trimestral
Relación de Titulos
valores remitidos al
area de cartera
Cartera
Coordinador Administrativo
.- Aumento en la edad de la cartera
.- Retraso en la recuperacion de la cartera
.- Hallazgos por entes de control internos y
externos
FACTURACION
CARTERA
45.- Pedido mensual de reactivos para el
correcto procesamiento de las muestras .
.- Inoportunidad en el procesamiento de
las muestras.
.- Falta de reactivo para el procesamiento de examenes de
laboratorio .-
Inoportunidad en los resultados.
Formatos de pedido diario,
semanal, mensualbimensual
cantidad de
PEDIDOS
solicitados
.- Coordinador de Lboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
.- Daño de equipo .- Falla tecnica del equipo sin plan de mantenimiento periodico Ejejcución del plan de
mantenimientotrimestral
# total de
mantenimiento de
equipos realizados
.- Coordinador de Lboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
47.- Reporte de los resultados de los examenes
en tiempos establecidos.
.- Resultados erroneos de los
examenes.
.- Demoras en la solicitud y/o entrega de
resultados de laboratorio
.- Falta de adherencia a protocolos. .-Fallas en el
seguimiento y verificacion de resultados.
.- Deficiente administración de personal .-
Demasiada rotación de personal falta se software adecuado
pra laboratorio .- Falta de insumos
.- Induce a diagnostico sequivocados.
.-Retraso en el inicio de tratamientos
.-Inoportunidad en la atención
.- Quejas de los usuarios. .-
Demandas institucionales
.- Revisión periodica de
aplicación de protocolos de
calidad/gestion de nuevo
software para laboratorio
mensual
oportunidad en
reporte de
resultados
.- Coordinador de Laboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
49
.- Identificar los recursos
(disponibilidad de agendas, profesionales,
infraestructura, insumos)
.- Fallas logisticas para la prestación del
servicio de programación y asignación
de citas .
.- Falta disponibilidad de talento humano contratado
.- Falta disponibilidad de equipos o daño de equipos :
computo, biomedico. .- No tener la
informacion oportuna para la realizacion de las agendas
.- Afecta la operación del servicio.
.- inoportunidad para los usuarios.
.-Demandas
.- Ejecución plan de trabajo.
.- Revision de procedimientos
.- Auditorias de Calidad del
Servicio
Cuatrimestral
No. Fallas
presentadas en el
periodo
.- Coordinador Medico. .-
Coordinador Asistencial .
.- Coordinador de Consultorios de consulta
externa
50 .- Programación de agendas .- Errores en la programación de citas .
.- Variabilidad en las agendas y alto número de novedades en
las mismas.
.- Personal insuficiente.
.- Fallas en la programación de agendas en el sistema
INFOSALUD
.- Insatisfacción de los usuarios y de los servicios
medicos.
.- Revision periodica de
programa de asignacion de
citas
TrimestralNo. de novedades
a las agendas
.- Coordinador Medico. .-
Coordinador Asistencial .
.- Coordinador de Consultorios de consulta
externa
46 .- NO realizar examenes de laboratorio
.- Falta de reactivos para el
procesamiento de los examenes de
laboratorio
No cumplir con las actividades estasblecidas para el pedido
mensual de examenes.
.- Formatos de pedido diario,
semanal, mensualbimensual
cantidad de
PEDIDOS
solicitados
CONSULTA EXTERNA
LABORATORIO CLINICO
.- Perdida de la imagen institucional
.- Quejas frecuentes de los usuarios
.- Falta de oportunidad en la atencion de los
usuarios.
.- Coordinador de Lboratorio Clinico
.- Auditoria de Calidad
52
.- Realizar inducción y re induccion
protocolos
.- Documentar las actividades inherentes a la
atención y prestación del Servicio de
Urgencias
.- Incumplimiento de guías y prtotocolos
.- Desactualización y falta de adherencia de guias de manejo
para las enfermedades más comunes
.- Incumplimiento a las actividades de actualización académica
.- Atención insegura del paciente
.- Demandas
.- Sanciones
.- Gasto innecesario de recursos
.- Seguimiento y evaluación al
PIC
.- Auditoria de calidad a
adherencia de protocolos y
guias
Trimestral
# De protocolos y
guias socializados
en el semestre
Jefe Grupo de Urgencias
53.- Digitalización completa del software de
atención medica implementado para el area
.- Expedición formulas fraudulentas de
incapacidades y medicamentos
.- Historias Clinicas con información
deficiente
.- Glosas a cuentas radicadas
.- Bajo control de los procedimientos
.- Procesos manuales
.- Falta de capacitacion al personal
.- Deterioro imagen institucional,
.- sanciones legales .-
Tropiezos de carácter financiero
.- Informes oportunos, exactos
y completos
.-Revision de la calidad e
información en las historias
cliicas
Trimestral
# deEvaluaciones
de adhrencia a
protocolos, guias y
evaluacion de
historias clinicas de
urgencias.
Jefe Grupo de Urgencias
54.- Alimentar los indicadores de calidad
definidos para el area
.- Análisis equivoco de los procesos
claves de calidad en el servicio
.- Identificación erronea de los procesos claves de la calidad
en el servicio .- Generación de
indicadores que no tengan impacto en el funcionamiento del
Servicio
.- Desperdicio de recursos en planes de
mejoramiento que no tengan impacto en el
funcionamiento del Servicio
Evaluación de procesosSemestral
No. de fallas
reportadas y No. de
acciones de mejora
para estas fallas
.- Jefe Grupo de .-
Urgencias
Auditoria de Calidad
56.- Documentar las actividades inherentes al
subproceso de referencia y contrarreferencia.- Incumplimiento de guías y prtotocolos
.- Desactualización de guias o manuales para los
procedimientos inherentes al área
.- Falta de adherencia a las guias existentes
.- Atención insegura del paciente
.- Demandas
.- Sanciones
.- Gasto innecesario de recursos
Semestral
.- No.
incumplimientos en
el periodo
.- Jefe Grupo de Urgencias
57
.- Recepción y trámite para consecución de
citas extrahospitalarias.
.- Verificación de derechos en bases de
datos
.- Error en el trámite de referenciación del
paciente
.- Datos Inexistentes o incompletos .-
Documentación incompleta .- deficiente
comunicación con las otras áreas que intervienen en los
traslados
.- Atención insegura del paciente
.- Gasto innecesario de recursos
.- Demandas o investigaciones
Semestral.- Total casos con
fallas del servicio.- Jefe Grupo de Urgencias
Evaluacion del servicio
.- Jefe Grupo de UrgenciasSemestral.- Trámites de
remision atendidos
ÁREA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
55 .- Realización de cuadros de turnos.- No cubrimiento de la demanda
.- Demoras en el servicio
.- Falta de insumos para la atención de las remisiones y
contrarremisiones (hardware y software, telefonía)
.-Infraestructura inadecuada o insuficiente.
.- Desconocimineto de la normatividad
.- Atención insegura del paciente remitido
.- Demandas
.- Sanciones
.- Quejas
.- Pérdida de información o subregistro
URGENCIAS
58.- Elaboración, numeración y entrega de
notificación para supervisores de contrato.
.- Indebido desarrollo de la supervision
de los contratos en cumplimiento del
objeto contractual
.- que no se realice la notificación de los supervisores y
entrega de informes de supervisión.
.- Hallazgos por incumplimiento a entes de control
internos y externos.
.- llevar el control del cuadro
de ejecución de contratos la
fecha de notificacion y
registro de informes recibidos
bimensaulNo. de contratos
celebrados .- Coordinador Administrativo
59.- Organizar el archivo central de Ejecución y
Liquidación de Contratos.
.- Incumplir con lo establecido en la
normatividad en materia de archivo
central para la Ejecución y Liquidación
de contratos.
.- Falta de recurso humano para el desarrollo de la actividad.
.- Inadecuado manejo del archivo.
.- Hallazgos por incumplimiento a la Ley general
de archivo.
controlar la organización del
archivo y el prestdos de las
carpetas contractuales
mediante la tarjeta de
prestamo
mensual
contratos
archivados/contrato
s prestados
.- Coordinador Administrativo
.- Asesor Juridico
60.- Tomar acciones correctivas y Acciones
Preventivas.
.- Incumplimiento a los planes de
mejoramiento establecidos por auditorias
realizadas de entes de control.
*Plan de mejoramiento planteado por el
.- No se realiza análisis de causa - raíz, pór lo que no se
identifica la razón por la cual se presenta fallas o desviasiones
en el proceso
.- Planteamiento de acciones de mejora.
.- Recurrencia en la desviación o fallas
presentadas en el proceso
.- Entrega de informes sobre
acciones de mejora bimensual
No. acciones de
mejora
.- Coordinador Administrativo
.- Asesor Juridico
61.- Capacitación, implementación y
actualización del manual de contratación.
.- Direccionamiento de procesos
contractuales en favor de un tercero
.- Desconocimiento de la normatividad y procedimientos
.- Falencias en la publicación de la contratación en los tiempos
establecidos
.- sanciones .-
Deterioro de la imagen institucional.- Auitorias a contratación Anual
No. de contratos
celebrados
conforme a los
requerimientos del
Manual de
.- Coordinador Administrativo
.- Asesor Juridico
.- Manual de Procesos y procedimientos para
el cumplimiento de las funciones.
.- Desactualización del Manual de los procesos y
procedimientos.
.- Recopilación de normatividad para el
manejo de activos fijos en entidades
públicas.
.-Desconocimiento de la Normatividad sobre activos fijos e
inventarios
.- Tramites ante aseguradoras para reclamo
o daño por perdida de activos.
.-No aplicación de la normatividad y/o procedimiento
establecido con la aseguradora respecto
.- Revision de la aplicación
de los Procesos y
Procedimientos
.- Revision del Cargue en el
Software INFOSALUD de los
inbgresos y egresos de los
activos e inventarios
bimensualSoftware
INFOSALUD al dia
.- Tecnico Administrativo, Almacen
.- Coordinador Administrativo
.- Manual de Procesos y Procedimientos
inaplicable .- Procesos fallidos.
.- Cargue inadecuado de información en el
Sorftware INFOSALUD, de los ingresos de los
Activos e inventario .-
Desgaste Administrativo. .-
Hallazgos por parte de los entes de control.
RIESGO OPERATIVO
Tareas planteadas para el
funcionamiento y operatividad del Area
que incumplan con la normatividad
externa y/o interna
CONTRATACION
62
ALMACEN
63 .- Planeación de los recursos..- Incumplir con la normatividad legal
vigente sobre Gestión Ambiental.
.- No contar con presupuesto, por priorizacion y destinación
del mismo en diferentes prioridades.
.- Falta de entendimiento frente al compromiso con la ley en
materia de Gestión Ambiental por parte de la Alta Dirección.
.- Tranferencia de responsabilidades por infraestructura para el
cumplimeinto normativo
.- Sanciones por incumplimiento de la
normatividad legal vigente.
.- Programas sin ejecutar.
.- Hallazgos y observaciones por entes de control.
.- Afectación al plan de acción y al plan
estrategico
.- Presentar observaciones en
las reuniones del Grupo
Administrativo de Gestión
Ambiental y Sanitaria -GAGAS-
semestral.- No. de reuniones
realizadas Coordinadora Ambientall
64.- Plan de Acción Operativo Intitucional de
Gestión Ambiental.
.- Tareas planteadas en el plan operativo
del Área que impacta en la gestión de la
Entidad
.- incumplimiento de normatividad interna
y/o externa.
.- No contemplar la normatividad interna(resoluciones,
procedimientos, manuales, instructivos) y externa (leyes,
decretos, resoluciones, directivas presidenciales, entre otras)
que aplica a las tareas que realiza el Proceso de Gestión
Ambiental.
.- No generar alineación con los objetivos específicos y
objetivos estratégicos de la entidad.
.- Sanciones y multas por incumplimiento de
normatividad externa.
.- Generación de hallazgos internos y externos
identificados por auditorias por incumplimiento de
procedimientos, manuales, instructivos y
normatividad aplicable.
.- Evaluación y seguimiento
actividades planificadassemestral
.- No. de
Actividades
ejecutadas
.- Coordinadora Ambientall
66.- Capacitación a funcionarios del hospital por
parte área de gestión ambiental
.- Funcionarios sin aprehensión a los
procesos en cumplimiento de la
normatividad y de las acciones de
mejoramiento en materia ambiental
.- personal sin inducción y reinducción.-sanciones por incumplimiento normativo o
hallazgos de auditoria
.- Deterioro imagen institucional
.- Funcionarios capacitados
en materia ambientaltrimestral
.- No. de
funcionarios
capacitados
Coordinadora Ambientall
67.- Seguimiento y evaluación al Plan de
Bienestar Social
.- NO participacion de los
Servidores Públicos
en las diferentes actividades del Plan de
Bienestar Social
.- Compromiso de los Directivos con las actividades que
ofrecen bienestar al personal
.- Pérdida de sentido de pertenencia e identidad
Institucional.
.- seguimiento a cumplimiento
de actividades plan de biestar
social anual
Semestral
Participación de
Servidores Públicos
en Actividades de
Bienestar Social
Coordinador de Talento Humano
68 .- Alimentación del Sistema SIGEP. .- Desactualización de la información
.- Diligenciamiento inoportuno de la información por parte del
personal de la Institución.
.- Fallas en la plataforma de cargue de datos
.- Reportes negativos a la Institución por parte de
entidades del orden Nacional
.- Realización de cruces de
bases de datos para
identificar los datos
desactualizados
trimestral
.- Número de
funcionarios con
información
actualizada
Coordinador de Talento Humano
69.- Planeación, ejecución y cumplimiento del
programa de Formación y Capacitación.
.- No contar con las necesidades de
capacitación de las diferentes áreas del
Hospital
.- Falta de Induccion y ReInduccion
.- Falta de un plan de capacitacion institucional.- Personal desactualizado en normatividad y
procedimientos internos
.- Formulación del PIC - Plan
de Capacitación Institucional
.- Implementación del Plan de
Inducción y Reinduccion
semestral
No. de
capacitaciones
realizadas
Coordinador de Talento Humano
70.- Plan de acción operativo para Prestaciones
Sociales .- Incumplimiento de términos. .- Demora en los procesos administrativos internos.
.- Sanciones normativas internas y externas.
.
.- Sanciones económicas por demora en el
pago que genera causación de intereses.
.- Seguimiento y monitoreo de
los tiempos del proceso de
pago de prestaciones
sociales
anualNo. de términos
para cumplir Coordinador de Talento Humano
71
.- Generar reporte de nómina y reportes de
las EPS, AFP, ARL, Parafiscales y realizar
confrontación para tener información real de
ingresos, retiros, licencias, entre otras.
.- Liquidación errónea de los aportes a
Seguridad Social
.- Continuas fallas en la nomina.
.- Realización de calculos de seguridad social de los
empleados
.- Información adicional allegada para la estructuración de la
planilla pila.
.- Pago de intereses por inoportunidad en el pago
de la Seguridad Social.
.- Inconvenientes en el acceso a la salud por
parte de funcionarios.
.- Planillas de serguridad
social pagadas correcta y
oportunamente
Semestral
Número de planillas
pagadas
correctamente
Coordinador de Talento Humano
TALENTO HUMANO
AREA AMBIENTAL
72.- Plan de Acción Operativo para Higiene
Seguridad Industrial.
.- Incumplimiento de las Tareas
planteadas en el plan operativo del Área
que impactan en la gestión de la Entidad
e incumplimiento de normatividad interna
y/o externa.
.- No contemplar la normatividad interna(resoluciones,
procedimientos, manuales, instructivos) y externa (leyes,
decretos, resoliciones) que aplica a las tareas que realiza el
Área de Higiene y Seguridad Industrial.
.- No generar alineación con los objetivos específicos y
objetivos estratégicos de la entidad.
.- Sanciones y multas.
.- Generación de hallazgos internos identificados
por auditorias por incumplimiento de
procedimientos, manuales, instructivos.
.- Aumento de enfermedades laborales y
accidentes de trabajo.
.- Revisión de cumplimiento
del Cronograma de
actividades
Trimestral
No. Actividades
ejecutadas en el
plan operativo
Coordinador GSST
73.- Realizar la identificación de peligros,
evaluación y valoración de los riesgos..- NO identificar, evaluar y controlar los
riesgo
.- Falta de recurso humano calificado para el desarrollo de
actividades del área.
.- Suministro de información parcial o subjetiva de los peligros
por parte del cliente interno.
.- Sanciones y multas.
.- Demandas.
.- NO identificación de los peligros.
.- Control inadecuado de las medidas de
intervención.
.- NO realizar seguimiento a las acciones.
.- Aplicación de una
metodologia y herramienta
para valoración de los riesgo
y priorización de los riesgos
capacitaciones de los riesgos
presentes
Anual
.- No. de
actualización de la
matriz de peligrosCoordinador GSST
74.- Gestión de indicadores de accidentes de
trabajo.
.- NO establecer medidas de control de
acuerdo a la causalidad, frecuencia e
incidencia.
.-NO reportes de accidentes de trabajo
.- Falta de verificación de las afiliaciones Riesgos laborales
.- Suministro de información parcial o subjetiva durante le
reporte del accidente de trabajo e investigación por parte del
trabajador.
.- Sanciones y multas.
.- Demandas.
.- Materialización del Riesgo.
.- seguimiento de
investigación de accidentes
de trabajo
semestralTasa de
accidentalidadCoordinador GSST
76
.- Valoraciones medico ocupacionales
(ingreso, periódico, post incapacidades,
cambios de ocupación)
.- NO identificar las condiciones de salud
de los trabajadores y aspirantes ni
monitorear la exposición a los riesgos
ocupacionales
.- Falta de información para el análisis médico- laboral.
.- Sanciones al incumplimiento de la normatividad
legal vigente.
.- Demandas
.- Programación de
examanes medico
ocupacionales
Anual
No de funcionarios
con examenes
ocupacionales
Coordinador GSST
77
.- Recopilación de información para dar
respuesta a EPS y ARL, para calificación de
origen de enfermedad.
.- NO establecer medidas de control de
acuerdo a la causalidad, frecuencia e
incidencia.
.- No contar con soportes de mediciones de riesgos
.- Atrasos en proceso de calificación de origen de
enfermedad.
.- Afectación a la actividad laboral del trabajador
por entrega inoportuna de concepto médico.
.- Hallazgos internos por incumplimiento en las
.- Seguimiento cumplimiento
de reportes de accidente
laboral
Según
accidentalidad
No de reportes
oportunosCoordinador GSST
78 .- Uso de equipo biomedico
.- Funcionamiento inadecuado en los
equipos biomedicos
.- Diagnostico incorrecto al usuario final
(paciente)
.- Equipos biomedicos sin cobertura de mantenimiento y/o
calibracion
.- Planeacion de mantenimiento inadecuada
.- Recurso limitado
.- No contar con el personal, idóneo para el desarrollo de las
actividades
.- Equipo obsoleto
.- Tardanza en la adjudicacion y ejecucion en los contratos de
.- Mala prestacion de los servicios
.- Adquisiciones limitadas
.- Deterioro de la tecnologia
*Retraso tecnógico
.- Perdidad de confiabilidad de los usuarios
internos y externos
.- Restraso en las labores planeadas
.- Sanciones y hallazgos por entes de control
.- Seguimiento y monitoreo
actividades de mantenimiento Trimestral No. de Equipos en
servicio Coordinador Tecnico Biomedico
.- Equipos sin mantenimiento y/o
calibracion
.- Presupuesto limitado
.- Fallas presentadas sin ser comunicadas oportunamente
.- Incumplimiento en las actividades de
mantenimiento, adquisicion y calibracion
.- No contar con los recursos necesarios para la ejecución de
adquisición, renovación , mantenimiento y calibración para la
vigencia
.- Falta de documentos (manuales y/o procedimientos) con
SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
EQUIPO BIOMEDICO
79Ejecucion de mantenimiento preventivo y/o
correctivoLider area equipo biomedico
Equipos
programados para
mantenimiento
preventivo
.- Mala prestacion de los servicios
.- Adquisiciones limitadas
.- Deterioro de la tecnologia
*Retraso tecnógico
.- Perdidad de confiabilidad de los usuarios
internos y externos
.- Restraso en las labores planeadas
.- Sanciones y hallazgos por entes de control
.- Seguimiento plan de
mantenimientosemestral
.- Perdida parcial o total de los
documentos .- Mala organización al interior del archivo
.- Dificultad para encontrar documentos
solicitados por los usuarios de la información
.- Seguimiento y evaluacion a
procedimientos de archivosemestral
Archivo de gestion
con el cumplimiento
de procedimientos
o actas de
capacitacion.
Coordinadora Gestion Documental
.- Recepción inadecuada de las carpetas
de gestión de las diferentes áreas y
servicios
.- Falta de verificación del inventario de archivo de gestión por
parte de las áreas y servicios para la entrega respectiva al
Archivo Central
.- Desgaste Administrativo al tener que realizar
varias veces la revisión de los documentos que
se reciben a las áreas
.- La recepción de las
carpetas debe corresponder
al numero relacionado en el
documento u oficio de entrega
por parte de las areas.
semestral
No. carpetas
recibidas sin el
cumplimiento de
requisito
Coordinadora Gestion Documental
.- Perdida Potencial o total de la
información registrada en el módulo
archivo central del sistema de
información
.- Daño en los equipos de computo y en el sistema de
información .- Inseguridad en la
salvaguarda de la información
.- Perdida de la información institucional
.- Plan de seguridad del
cooridnador de sistemas y
coordinador de gestion
documental para la
salvaguarda de información
semestral
Archivo de
seguridad en buen
estado
Coordinadora Gestion Documental
.- Coodinador de sistemas
.- Conservación de información superior
a los 20 años en el deposito del Archivo
Central
.- No se cuenta con un área física suficiente para almacenar el
gran volumen de documentos que son entregados año a año
por parte de las diferentes áreas y servicios (archivos de
gestión)
.- acumulación y mala organización de los
inventarios de documentos de los archivos de
gestión en el deposito del archivo
central
.- Eliminación anual de los
archivos superiores a 20
años.
.- Dar directrices sobre el uso
adecuado del papel y de
otros medios de
anual
No. de Carpetas
que superen los 20
años de
conservación
Coordinadora Gestion Documental
Instalaciones de archivo inadecuadas .- Falta de mantenimiento locativo .- Daño irreversible en los documentos.
.- actividades de
mantenimiento y/o
adecuación
anualNo. de actividades
de mantenimiento
Coordinadora Gestion Documental
.- Coodinador Administrativo
Administración de Archivos - Realización de
actividades administrativas y técnicas
relacionadas con la Planeación, Dirección,
Organización, Control, Evaluación,
Conservación, Preservación y Servicios a
todos los archivos de la Institución.
81
ARCHIVO CENTRAL.
Administración de Archivos - Realización de
actividades administrativas y técnicas
relacionadas con la Planeación, Dirección,
Organización, Control, Evaluación,
Conservación, Preservación y Servicios a
todos los archivos de la Institución.
80
