Line T. Stelander, overlege

Alderspsykiatrisk avdeling

Universitetssykehuset Nord-Norge

Eldre og rus – det siste tabu

Alderspsykiatrisk avdeling, UNN

Alderspsykiatrisk Døgnbehandling er en utrednings- og behandlingsenhet med plass til 14 pasienter på enerom. Avdelingen har skjermet enhet med plass til 3 pasienter.

Alderspsykiatrisk poliklinikk gjør utredning poliklinisk ved å ta imot pasienter til konsultasjoner i egne lokaler i Tromsø, og ved besøk hjemme og på sykehjem.

Til kommunene i Finnmark drives regelmessig ambulering.

Målgrupper

Personer med alvorlig psykiatrisk lidelse med debut etter 65 år.

Personer med demens med atferdsproblemer og/eller psykiatrisk symptomatologi.

Personer med uavklart demensdiagnose, hvor psykiatrisk symptomatologi er fremtredende.

Personer med alvorlig psykiatrisk lidelse, tidligere syk men som ikke har fast behandlingskontakt med voksenpsykiatrien.

Hva vet vi om eldres alkoholbruk i Norge?

Forskning på eldres alkoholbruk i Norge har vært fraværende frem til

nylig.

18 prosent av eldre over 67 år drikker alkohol to eller flere ganger per uke. Tilsvarende tall fra 1998 var ni prosent (Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse, 2008)

Andelen kvinner og menn som rapporterer problemer knyttet til alkohol har økt i løpet av en 10-års periode. Økningen er størst i aldersgruppen 50-70 år (Den store helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT, 2011).

Økende alkoholforbruk, spesielt blant eldre kvinner med høyere utdanning (NorLAG studien, NOVA, 2005)

Kohorte effekter

Nye ”vaner”

En del av vår ”kultur”

Problematisk drikkeatferd i endring

Alkoholkonsum i endring

Størst økning blant dem med høyere

utdanning

Drikke-vaner i dag,- hyppighet

Blitt mer vanlig å drikke alkohol til

hverdags

Det å drikke store mengder alkohol ved

hvert drikketilfelle

Utfordringer med hensyn til press på

helsevesenet

Konsekvenser av et økt alkoholkonsum i

eldrebefolkningen

I følge finske studier (Sulander, 2009) har alkoholrelaterte

dødsfall blitt fordoblet de siste 20 årene

Eldre (først og fremst de mellom 60 og 70 år) med for

eksempel hoftebrudd rapporteres i økende grad å være

alkoholpåvirket.

Trafikkuhell/ulykker

Fall og andre helsemessige komplikasjoner

Bruk av vanedannende legemidler hos

eldre

Studier viser at eldre over 65 år får utskrevet over halvparten av det som skrives ut i Norge av vanedannende legemidler som benzodiazepiner og smertestillende (Midtflå, 2007)

Dette er et paradoks når vi vet at eldre er spesielt sårbare for virkninger og bivirkninger av slike legemidler.

Eldre er storforbrukere av

vanedannende legemidler

Risikofaktorer som kan føre til skadelig bruk av

rusmidler hos eldre

Bekymring og nedstemthet/angst og depresjon

Søvnproblemer

Smerter

Andre somatiske tilstander

Nedsatt fysisk funksjon

Begynnende kognitiv svikt

Psykososiale belastninger (tap, omsorgsoppgaver)

Begrenset sosialt nettverk

Ensomhet

Komorbiditet

Konsekvenser av uhensiktsmessig bruk av

vanedannende legemidler hos eldre

Økt tretthet og forvirring, økt risiko for fall.

Følelsesmessig avflatning

OBS! Trafikksikkerhet. Hver syvende kvinne over 64 år kjører med ett eller flere legemidler med varseltrekant i blodet (Folkehelseinstituttet, 2010)

Fall og skader økte signifikant blant eldre når selv et beskjedent alkoholkonsum var kombinert med benzodiazepiner (Kurtzhaler et al 2005)

I en fersk norsk studie vises det til at 31 prosent av kvinner over 65 år innlagt ved akuttmottaket på Ullevål sykehus, hadde brukt beroligende legemidler og sovemidler (Bogstrand et al., 2011)

Screening og avdekking

Alkoholproblemer hos eldre er både underdiagnostisert og

feildiagnostisert

Studier viser at 10 % av eldre i en

primærhelsetjenestepopulasjon oppfylte de diagnostiske

kriteriene for alkoholavhengighet, mens kun halvparten av

disse hadde dokumentasjon på et alkoholproblem i sin

medisinske journal (Callahan og Tierney, 1995)

Health Services Use and Mortality Among

Older Primary Care Patients with Alcoholism

Christopher M. Callahan MD1,2,*and

William M. Tierney MD1,2,3

Article first published online: 27 APR 2015

DOI: 10.1111/j.1532-5415.1995.tb06617.x

RESULTS: The prevalence of current evidence of

alcoholism, as defined by a CAGE score ≤ 2 and

alcohol use in the previous 12 months, was 10.6%.

PATIENTS: A total of 3954 patients aged 60 and

older who completed the CAGE alcoholism

screening questionnaire during routine office visits.

Utfordringer med screening og

avdekking

Eldre kan være mer tilbakeholdne med å oppgi stort alkoholkonsum

Eldres rusproblemer kan ha atypiske fremtredelsesformer, og kan være maskert av komorbid fysisk og psykisk sykdom

Helsearbeidere har i mindre grad mistanke om alkoholmisbruk

Helsearbeidere kan unnlate å rapportere fordi slik drikkeatferd kan bli ansett som forståelig

Eldre blir ikke henvist til behandling i samme grad som yngre

Anbefalte grenser

Ingen internasjonal enighet

De fleste land har ikke egne standarder for eldre

USA- en enhet pr. dag og det dobbelte for de under 65 år

Italia- eldre bør drikke 35% mindre enn yngre

Australia- eldre bør drikke mindre og vurdere å ikke nyte

alkohol sammen med medisiner

I Norge har vi ikke spesielle anbefalinger!

Hva er et risikofylt drikkemønster hos eldre?

Det eksisterer ikke en internasjonal konsensus om hva som er et risikofylt

forbruk hos eldre, men de amerikanske (og italienske) normene er som følger:

Moderat alkoholbruk hos eldre;

1 alkoholenhet pr drikketilfelle (1 alkoholenhet iht. norske standarder = et glass

vin 1,2 dl, en drink 4 cl, en flaske øl 0,33 l )

Grensen for risikofylt drikkemønster;

7 alkoholenheter pr uke eller mer enn 2 alkoholenheter pr gang (avhengig av

individuelle variasjoner i almenntilstand, toleranse og medisinering).

Alcohol Use Disorder Identification Test -AUDIT C 1. Hvor ofte drikker du alkohol?

0 Aldri

1 Månedlig eller sjeldnere

2 To til fire ganger i måneden

3 To til tre ganger i uken

4 Fire ganger i uken eller mer

2. Hvor mange alkoholenheter (en drink, et glass vin eller 1 liten flaske pilsnerøl) tar du på en "typisk" drikkedag?

0 1-2

1 3-4

2 5-6

3 7-9

4 10 eller flere

3. Hvor ofte drikker du seks alkoholenheter eller mer?

0 Aldri

1 Sjelden

2 Noen ganger i måneden

3 Noen ganger i uken

4 Nesten daglig

Cut-off: ≥ 3 for kvinner ≥ 4 for menn

CAGE

4 spørsmål for identifisering av alkoholproblemer

Har du tenkt på å redusere alkoholforbruket ditt?

Hender det at andre kritiserer ditt drikkemønster?

Har du noen gang skyldfølelse på grunn av alkoholbruken din?

Tar du noen gang en drink for å komme i gang om morgenen etter

at du har drukket?

Tolking

Ja på ett av spørsmålene: Faregruppe for misbruk

Ja på to eller flere spørsmål: Høy sannsynlighet for at personen er

misbruker

Hvorfor er eldre spesielt sårbare for alkoholens

virkninger?

Biologiske forandringer (metabolisme);

Endret toleranse for alkohol – høyere alkohol konsentrasjon hos

eldre som et resultat av en nedgang i mengden kroppsvæske

(mindre ”blandevann”).

Konsekvensen av lavere toleranse er f.eks koordinasjonsproblemer

ved lavere doser alkohol (motsatt hos yngre der toleransen øker

ved økt konsum)

De helsemessige konsekvensene av skadelig alkoholbruk oppstår

ofte raskere hos eldre pga. eksisterende helsesvikt og interaksjon

med legemidler

Alkohol og mental helse

Komorbiditet alkoholmisbruk og psykiske plager/lidelser er høy

både i kliniske populasjoner og i befolkningen ellers

Skadelig alkoholbruk kan forsterke eksisterende psykiske plager

Alkoholmisbruk er en selvstendig risikofaktor for suicid hos eldre

Alkoholmisbruk er en risikofaktor for å utvikle demens

Egenvurdert helse og alkoholforbruk

Personer med problematisk drikkeatferd rapporterer :

lavere selvopplevd helse

større grad av balanseproblemer og fall

høyere score på angst og depresjon

(Hunt, 2012)

Egenvurdert helse og benzodiazepiner

Flere kvinner enn menn var kroniske brukere

Kroniske brukere rapporterte: Lavere livskvalitet og selvvurdert helse

Høyere andel av angst og depresjon

Blant periodebrukere og kroniske brukere var det vanligere med fallskader

(Hunt, 2012)

Hva vet vi ikke?

Undersøke gyldighet og brukbarhet av screening verktøy

som kan fange opp risikofylt bruk av alkohol og

legemidler?

Samfunnskostnader og rus?

Trenger vi andre screening verktøy for de eldre?

Kunnskaper om rus og kommunikasjonsteknikker,

reduserer det alkoholinntaket?

Bakgrunn for studie om eldre og rus

Sannsynligvis får bare et fåtall eldre med

ruslidelser/overforbruk av alkohol eller psykofarmaka et

tilbud om tverrfaglig utredning og behandling.

I en kunnskapsoppsummeringen om eldre, alkohol og

psykofarmaka (Frydenlund, 2011), konkluderes det med at

til tross for fokuseringen på ruslidelser, så vet vi lite om

eldres bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka i Norge.

Bruk av alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus ved

behandlingen og tilrettelegging av tjenester til

alderspsykiatriske pasienter?

Studie I: Å kartlegge i hvilken grad bruk og overforbruk av alkohol og psykofarmaka beskrives i henvisningen til alderspsykiatriske avdelinger og hvorvidt dette samsvarer med de forhold som avdekkes ved utredningen.

Studie II: Å få kunnskaper om årsaken til at det skrives ut psykofarmaka til eldre i det omfanget som det gjøres.

Studie III: Å kartlegge helsepersonells kunnskaper om alkohol og psykofarmakas påvirkninger på eldres helse - og i hvilken grad dette fokuseres på ved tiltak for å fremme helse.

Studie IV: Å få kunnskaper om eldres kompetanse på alkohol og psykofarmakas innvirkning på funksjonsnivå og helse.

Bruk av alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus

ved behandlingen og tilrettelegging av tjenester til

alderspsykiatriske pasienter

Prosjektleder: Aud Johannessen

Prosjektmedarbeidere: Knut Engedal, Anne-Sofie Helvik og Marianne Larsen

Studie I: Alkohol og psykofarmaka - er dette i fokus ved

behandlingen og tilrettelegging av tjenester til alderspsykiatriske

pasienter?

Bakgrunn

Eldre er en målgruppe i de nasjonale satsningene på å forebygge og behandle rus og rusrelaterte problemer. Alkoholforbruket har økt og størst er forbruket i aldersgruppen 66-79 år. Forbruket av psykofarmaka har også økt og de eldre står for halvparten av forbruket.

Mål

Å kartlegge i hvilken grad forbruk og overforbruk av alkohol og psykofarmaka beskrives i henvisningen av pasienter til alderspsykiatriske avdelinger og om det er samsvar mellom henvisningen og det utredningen viser.

Metode

Elleve alderspsykiatriske avdelinger har inkludert 200 pasienter.

Demografiske data, kognitiv funksjon (MMSE), symptom på depresjon (GDS) og angst (GAI) registreres.

Opplysninger fra henvisningen om risikofylt bruk av alkohol og medikamenter kartlegges.

Selvrapporteringsskjemaene AUDIT (for alkohol) og DUDIT (for psykofarmaka) benyttes.

Ikke publisert

Aud Johannessen, Knut Engedal, Marianne Larsen, Elin Lillehovde, Ole Grønli, Anne-Sofie Helvik

Studie II: Å få kunnskaper om årsaken til at det skrives ut

psykofarmaka til eldre i det omfanget som det gjøres.

Bakgrunn

Studier de siste årene viser at bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende fenomen blant eldre (> 65 år).

Mål

Å få kunnskaper om årsaken til at det skrives ut psykofarmaka til eldre i det omfanget som det gjøres.

Metode og materiale

Kvalitative intervjuer med 11 fastleger fra åtte kommuner (syv menn). Alder fra 29-65 år (mean 48 år). Erfaring som fastlege fra 3 mnd.-31 år.

Analyse metode : Fenomenologisk hermeneutisk metode.

Temaer Undertemaer Sitater

Allmennlegers

vurderinger av eldre

menneskers alkohol

og psykofarmaka

bruk

Eldre menneskers situasjon “Mangel på kunnskap blant helsepersonell om eldres psykiske

helse er en grunn for hvorfor det er lett for oss fastleger å ty

til psykofarmaka. En løsning som kanskje ikke er den beste,

men det er vanskelig noen ganger å sortere ut de eldre

pasientenes problemer f eks; traumatiske opplevelser, tap

eller kanskje avhengighet til psykofarmaka etter mange års

bruk”

Eldres alkoholbruk “Eldre mennesker snakker lite om sunn bruk av alkohol, to

glass vin på kvelden. Det hører jeg sjelden, men veldig ofte

tror jeg de er trivialiserer sitt forbruk. De forteller bare at de

ikke drikke mer enn det som er vanlig”

Eldre folks psykofarmaka

bruk “De fleste av de eldre pasientene bagatelliserer sitt forbruk av

sovepiller og ser på det som noe ufarlig og de har ikke

kunnskap om konsekvensene”

Fastlegers praksis Vurdering av alkoholbruk “Vi gir råd om alkoholbruk noen ganger hvis pasientenes har

diabetes eller infeksjoner. Da kan vi kanskje spørre litt

nebbete hva de skal gjøre i helgen/ferien”

Forskrivning av

psykofarmaka “Vi er flinke til å foreskrive ny medisin, men ikke til å

seponere medisiner. De flinke legene er bedre på å seponere

medisiner”

Konklusjon

Deltakerne opplevde at flere eldre mennesker har eksistensielle behov og psykiske problemer, behov som ikke nødvendigvis håndteres tilstrekkelig av dem, deres pårørende eller samfunnet.

Alkoholbruk eller ønske om psykofarmaka blant eldre mennesker er en mulig måte å redusere disse vanskelighetene.

Fastlegene hadde manglende rutiner for å vurdere alkoholbruk, men de er mer restriktive til å forskrive psykofarmaka enn tidligere.

Johannessen, A., Helvik, A-S., Engedal, K., Ulstein, I., & Sørlie, V. (2015). Prescribers’ of psychotropic drugs experiences and reflections on use and misuse of alcohol and psychotropic drugs among older people: A qualitative study. Quality in primary care. 23(3): 134-140.

Studie III: Bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka blant eldre:

Har kommunehelsetjenesten fokus på dette temaet?

Bakgrunn

Misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende problem blant eldre.

Hvorvidt helsepersonell har fokus på problematikken hos eldre vites ikke.

Mål

Å undersøke:

- helsepersonells syn på og erfaringer med alkohol- og psykofarmakabruk

- misbruk hos eldre som mottar omsorgstjenester

- hvorvidt dette er et tema når helsetjenester planlegges og utføres

Metode og materiale

Intervjuer med 16 helsearbeidere ble gjennomført i 2013.

13 sykepleiere, 2 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut (34-62 år), (4 menn).

De hadde arbeidet med eldre fra 1-34 år.

Det representerer 14 kommuner

Analyse metode: Innholdsanalyse

Temaer

Undertema

Sitater

Dagens praksis Legitimitet og oppmerksomhet på

bruk og misbruk

«Det er et følsomt tema å snakke om misbruk og

pårørende ønsker ofte å legge et lokk på det»

Kompetanse og kunnskaper fra

praksis

«Jeg sier til eldre at det ikke er lurt å ta en ekstra

sovetablett midt på natten og at det ikke er vanlig å sove så

lenge»

Et ønske om å

forbedre

tjenestene

Samarbeid kreves «Jeg savner samarbeidsrutiner med fastlegene rundt

foreskrevne medisiner, fordi medikamentlistene er lange

og noen ganger blir de bare justert når spesialist-

helsetjenesten har vært involvert»

Endring av rutiner «Etter å ha startet med dette prosjektet så er det lettere å

snakke om bruk og misbruk av alkohol og medikamenter»

Resultater To hovedtemaer med undertemaer er sentrale;

I temaet Dagens praksis forteller helsepersonell om i hvilken grad det

er legitimt å snakke om bruk og misbruk, om deres

oppmerksomhet, samt deres kompetanse og kunnskaper på

området.

I beskrivelsen om Et ønske om å forbedre tjenestene forteller

helsepersonell at ved tverrfaglig samarbeid og endring av rutiner

tror de tjenesten kan bidra til at misbruk hos eldre oppdages og at

behandling kan tilbys.

Konklusjon

Rus og rusmiddelmisbruk vies liten oppmerksomhet og er vanskelig å snakke om.

Økt kunnskapsnivå på området er nødvendig.

Endring i arbeids- og samarbeidsrutiner og strukturer kan bidra til at misbruk oppdages og behandling gis.

Johannessen, A., Engedal, K., & Helvik, A-S. (2014). Use and misuse of alcohol and psychotropic drugs among older people: Is that an issue when services are planned for and implemented? Scandinavian Journal of Caring Sciences, doi: 10.1111/scs.12166.

.

Studie IV: Eldre folks fortellinger om bruk og misbruk av

alkohol og psykofarmaka

Bakgrunn

Studier har vist at bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka er et økende fenomen blant eldre. Vi vet også at misbruk er en risiko faktor for sykelighet og dødelighet. Vi vet ikke i hvilken grad eldre har erfaringer, forståelse og kunnskaper om farene ved bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka.

Mål

Å få kunnskaper om eldres kompetanse på alkohol og psykofarmakas innvirkning på funksjonsnivå og helse.

Materiale og metode:

Kvalitative intervjuer med 16 eldre er gjennomført (seks menn). Alder fra 65-92 år, 12 kommuner er representert.

Temaer Undertemaer Sitater

Å være en del av

en kultur i

endring

Å bruke og holdninger til bruk “å kvitte seg med en hodepine, vi hadde piller for det, og hvis du

hadde en forkjølelse drakk vi solbærsaft med honning for det. Jeg

kan huske at min bestemor brukte brennevin med løk mot smerte.

Hun hadde brennevin i soveromsskapet, noe ingen snakket om”

Å bagatellisere bruk og risiko ved

bruk

“Jeg bruker en beroligende pille hver dag, og noen ganger tar jeg en

sovepille, men ikke så mye, det er bare en pille for søvnløshet, fordi

jeg er ikke så glad i å bruke piller. Da jeg var syk tok jeg sovepiller

nesten hver dag”

Å fraskrive seg ansvar for bruk og

misbruk

“Jeg fikk piller for søvnløshet for 40 år siden foreskrevet av legen

min, men jeg har ikke brukt sovepiller i alle disse årene. Men i dag

tar jeg en gang om dagen. Jeg gjør det, men det er bare én pille!”

Å forklare bruk

og misbruk

Å være redd “Jeg tror sykdom har mye å gjøre med hvorfor noen bruker

sovepiller. Jeg tør ikke å sove uten en sovepille. Derfor må jeg ha en

ved siden av meg [latter]”

Å være ensom “Jeg tror det er ensomhet og derfor bruker de alkohol eller piller

for å trøste seg selv”

Utilstrekkelig informasjon “Nesten alle eldre mennesker bruker medisiner i dag, og eldre

mennesker vet ikke om farene med kombinasjonen av medisiner og

alkohol”

Konklusjon

Nesten alle informantene hadde erfaringer med bruk av alkohol og psykofarmaka, men de ville ikke definerer seg selv som storforbrukere.

Enten fraskrev informantene seg noen problemer med sitt eget forbruk av alkohol eller psykofarmaka eller så ga de uklare uttalelser om sitt forbruk av alkohol og psykofarmaka.

Paradoksalt nok visste alle av noen som misbrukte alkohol eller psykofarmaka.

Bruken ble trivialisert og sett på som noe eldre folk bare trengte.

Informantene fraskrev seg ansvar for eget psykofarmaka bruk, i stedet pekte de på sine fastleger som de ansvarlige.

Informantene hadde dårlig kunnskap om risikoen ved bruk og misbruk av alkohol og psykofarmaka.

Fremtidsperspektivet

•Hvordan vil alkoholkonsumet

blant morgendagens eldre se ut

(når ”babyboomerne” blir

pensjonister)?

•Babyboomerne (f. 1946-1964)

er i antall større, og bruker mer

alkohol enn tidligere kohorter.

De er også høyere utdannet, mer

selvbevisste og oppmerksomme

på sine rettigheter enn tidligere

kohorter.

«DET SKJULTE PROBLEMET»

Ta ”eldrebølgen” på alvor (fra fokus på unge og rus til fokus på eldre og rus)

Eldres rusproblemer er underkjent, underdiagnostisert og underbehandlet

De individuelle og samfunnsmessige omkostningene av eldres rusproblemer øker.

Symptomer som bør føre til nærmere kartlegging

(Blow et al, 1998):

Søvnproblemer

Konitiv svikt (hukommelsesproblemer, konsentrasjonsproblemer)

Slag, dårlig ernæring, svekket muskulatur

Leverskader/dysfunksjon

Vedvarende irritabilitet uten åpenbar årsak

Uforklarlig kronisk smerte eller andre somatiske symptomer

Inkontinens, urinretensjon

Dårlig hygiene

Rastløshet og agitasjon

Tåkesyn og munntørrhet

Uforklarlig kvalme og oppkast

Endringer i spisevaner

Sløret tale

Hyppige fall og uforklarlige blåmerker

Hvordan snakke med eldre om rus?

Helseperspektivet ikke moralisme!

Eldre mennesker er kunnskapsrike og har mye erfaring

De aller fleste er interessert i informasjon som bidrar til at de kan ta vare på helsa si.

Det å bringe inn moralske aspekter eller en ekspertholdning blir alltid feil.

Det er ofte ikke så mye som skal til, før et skadelig forbruk endres til det bedre.

Og resultatet blir da ofte en betydelig bedre livskvalitet med økt ADL funksjon og redusert risiko for fall

Åpne opp for å snakke om skambelagte tema

Tap av kontroll

Tap av verdighet

Tap av mestring

Hvordan få i gang en samtale omkring hvor vanlig risikofylt alkoholforbruk er og dermed senke terskelen for å kunne snakke med helsearbeidere om det?

Når drakk du sist?

Hva drakk du da? (evet hvor mye)

Intervensjon hjelper

Det er vist at effekten av behandling for feilbruk/misbruk av

vanedannende legemidler og alkohol er noe bedre hos eldre

(<65) enn hos yngre

Likevel eldre tilbys i svært liten grad behandling innen TSB

Ofte vil intervensjoner på kommunalt nivå (via

hjemmetjeneste/psykiatritjeneste og fastlege) være

tilstrekkelig for å bedre ett uhensiktsmessig forbruk

Ulike drikkemønstre

Ifølge IAS (Institute of Alcohol Studies) kan drikkemønsteret inndeles i 3 typer;

1. De som debuterer tidlig (tar med seg sitt mønster, ofte forsterket)

2. De som debuterer sent (tap, pensjonering, ensomhet m.m)

3. Periodedrikkere eller de som drikker for mye

Det er best sjanse for å bedre alkoholforbruket hos de 2 siste gruppene

Det er vist at eldre er den minst opplyste gruppen når det gjelder kunnskap om alkohol og legemidler

Eldre og rus – mindre tabu?