Electroterapia con el Curapuls 670

M. van der Esch R. Hoogland

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INDICE Prólogo

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Propósito de este Libro

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1. Introducción

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2 Aspectos Físicos del Curapuls 670 8 2.1 Introducción 8 2.2 Electromagnetismo 8 2.2.1 Campo Electromagnético

2.2.2 Fuentes 8 8

2.2.3 Tejidos 9 2.2.4 Calor 9 2.3 Métodos 10 2.3.1 Método Condensador 10 2.3.2. Método de Bobina 10 2.4 Otras características del Curapuls 670 10 2.4.1 Señal 10 2.4.2 Circuplode 11 2.4.3 Adaptación 11 2.5. Fuentes de Información 11 3 Características Específicas del Curapuls 670 12 3.1 Aplicación exclusiva del método de Bobina 12 3.2 Aplicación simultanea de dos Circuplodes 12 3.3 Múltiples frecuencias de impulsos repetidos y duración de los mismos 12 3.4 Potencia máxima de 200 W/Circuplode 12 3.5 Control de contacto para una transmisión de energía óptima 12 4 Efectos de la Electroterapia de Alta Frecuencia 13 4.1 Efectos Térmicos y Atérmicos 13 4.1.1 Introducción 13 1.1.2 Hipótesis de Trabajo 13 4.1.3 Efectos del método de Condensador 13,14 4.1.4 Efectos del método de Bobina 14 5 Reacciones Fisiológicas y Patofisiológicas al Calor 15 5.1 Introducción 15 5.2 Calor 15 5.3 Reacciones del cuerpo humano al Calor 15 5.3.1 Reacciones generales al Calor 15 5.3.2 Reacciones locales al Calor 15 5.4 Daños en Tejidos causados por el Calor 16 5.5 El Calor y la Electroterapia de Alta Frecuencia 16 5.5.1 Información más detallada sobre definiciones 16 5.6 Conclusión 16 5.7 Otras influencias del calor sobre varios tejidos 17 5.7.1 Tejido celular 17 5.7.2 Tejido muscular 17 5.7.3 Acetábulos 17 5.7.4 Tejido nervioso 17 5.8 Hipótesis de Trabajo 17 6 Cicatrización 18 6.1. Introducción 18 6.2 Algunos aspectos de la Cicatrización 18 6.2.1 Las fases de la Cicatrización 18,19,2021, 6.3 Hipótesis de Trabajo

22,23

7 Influencia de la Energía Electromagnética sobre la Cicatrización 24 7.1 Introducción 24 7.2. Influencias Generales 24

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7.2.1 La fase Hemorrágica 24 7.2.2 La fase Inflamatoria 24 7.2.3 Las fases de Proliferación y Producción 25 7.2.4 La fase de Remodelación 25 7.3 Influencias específicas 25 7.3.1 Cicatrización retardada 25 7.3.2 Fracturas 25 7.3.3 Lesiones de las partes Blandas 26 7.3.4 Conclusiones Generales 26,27 8 Dosificación 28 8.1 Introducción 28

8.2 Duración del Tratamiento 28

8.3 Frecuencia del Tratamiento 29

8.4 Número de Tratamientos 29

9 Espectro de Indicación y Ejemplos de Tratamiento 30

9.1 Introducción 30

9.2 Epicondilitis Lateralis Humeri 30

9.3 Síndrome de Fibromalgia 31

9.4 Contracción del Tracto Iliotibial en casos de Coxalgia 32

9.4.1 Hematoma en el tracto iliotibial 32

9.5 Artritis Reumatoide (A.R.) con síntomas en ambas manos 33

9.5.1. Artritis reumatoide con síntomas de inflamación 33

9.5.2 Tratamiento posoperatorio después de una Sinovectomía en las manos en casos de Artritis Reumatoide

33

9.5.3 Artritis Reumatoide en las manos con Artroplastias sustitutorias de las articulaciones Metacarpofalángicas

34

9.5.4 Artritis Reumatoide en las manos y tratamiento con oro 34

9.6. Fractura de la muñeca y/o de los dedos 34,35

9.7 Ruptura del tejido muscular del músculo Gastrocnemius 35,36

10 Contra- indicaciones 37

10.1 General 37

10.2 Introducción 37

10.3 Implantes 37

10.4 Marcapasos 37

10.5 Infecciones Bacterianas 38

10.6 Embarazo 38

10.7 Tejidos con alta velocidad de Mitosis 38

10.8 Perturbación de la sensibilidad 38

10.9 Observaciones Generales 38

Serie Fotográfica de Ejemplos de Tratamiento 39 a 49

Bibliografía 50 - 52

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PROLOGO ¿Existe un “nuevo” enfoque de la electroterapia de alta frecuencia?. Lo cierto es que determinadas evoluciones apuntan en esta dirección. Los autores comenzaron por contrastar sus actuales hipótesis de trabajo en el tema de la electroterapia de alta frecuencia. Las lecturas y las discusiones demostraron enseguida que las opiniones reflejadas en la mayoría de los manuales quedaron estancadas en los modos de aplicación de los años cincuenta. Sin embargo hoy en día estos enfoques resultan inadecuados e incompletos en muchos aspectos y en otros incluso anticuados. Por lo tanto, es preciso aplicar las nuevas nociones a la situación de la Fisioterapia. Esto ha llevado a una revisión profunda de la terapia de onda corta, con consecuencias de gran alcance. La necesidad de desarrollar nuevos aparatos era evidente. En el futuro, también los electrodos y los magnetodos deberán ser modificados de acuerdo con estos nuevos enfoques. Los autores quieren expresar aquí su agradecimiento a los ingenieros A.M.J. Amelsfort y T. Scharten por su aportación en la parte sobre la investigación física (capítulo 2), por sus exposiciones claras en esta materia tan compleja y la minuciosidad con la que han analizado las cuestiones fisioterapéuticas en este contexto. También queremos agradecer al ingeniero G.C. Van Rhoon por su visión clara y sus aportaciones en la aplicación de la hipertemia en la electroterapia de alta frecuencia. Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los Ingenieros de Enraf Nonius por su lectura y corrección crítica de los textos.

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PROPOSITO DE ESTE LIBRO Los autores han intentado conseguir un equilibrio entre los fundamentos teóricos y las aplicaciones prácticas. La primera parte de este libro constituye una exposición de la teoría, así como una justificación de las hipótesis de trabajo. En la segunda parte se tratan las soluciones teóricas en forma de libro de recetas”. El “libro de recetas” está basado en varios casos cuidadosamente seleccionados y que abarcan gran parte de las aplicaciones prácticas de la Fisioterapia. De estos casos se derivan un número considerable de otras patologías. Con ayuda de material fotográfico, especialmente realizado para este libro de terapia, se indica para la mayoría de las afecciones y patologías, el posicionamiento de electrodos así como los parámetros de tratamiento. Este libro ha sido descrito principalmente como apoyo al aparato CURAPULS 670. Sin embargo, el texto abarca un campo más amplio, por lo que podemos afirmar que se trata más de un enfoque sobre electroterapia de alta frecuencia con 27 MHz. El lector puede utilizar este libro de tres maneras diferentes: • Leyendo el texto entero • Leyendo solo las aplicaciones prácticas expuestas en el mismo. • Estudiando, desde la segunda opción, los antecedentes que han llevado a la selección de los

parámetros de tratamientos en los diferentes casos. Con este libro, los autores pretenden dar impulso para crear un renovado interés en la electroterapia de alta frecuencia, modalidad de tratamiento terapéutico que probablemente tenga más posibilidades de lo que se ha supuesto hasta el día de hoy. Ciertamente, este libro no dará respuesta a todas las preguntas. Los autores confían en que el texto siente las bases para futuras discusiones y debates, consiguiendo de esta forma, una mayor ampliación, profundización y actualización de este tema tan complejo. Baarn, July 1990 M. Van der Esch and R. Hoogland

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1 INTRODUCION La aplicación médica de la energía electromagnética data de 1892, cuando d’Arsonval realizó unas pruebas sobre el cuerpo humano mediante la utilización de vibraciones electromagnéticas con una frecuencia de 200/300 KHz. Sin embargo,la aplicación moderna de la electroterapia se desarrolló en los años treinta por Schliephake, que desarrolló la electroterapia de onda corta. Utilizó el llamado método de Condensador, mientras que el método inductivo o de Bobina era desarrollado en Estados Unidos en 1934. La terapia por impulsos de onda corta se conoce desde el año 1940 y fue desarrollada por Ginsburg. En 1959, se construyó un aparato que emitía una energía electromagnética con una frecuencia de 27,12 MHz. Inicialmente, el objetivo principal era la generación de calor con fines médicos. Mas tarde, Liebesny y otros cientificos opinaron que también se podrían producir otros “efectos atérmicos o biológicos”. Como resultado de la aplicación de la energía electromagnética mediante impulsos, los efectos atérmicos se situarían en primer término. Los efectos térmicos se limitaban mediante una potencia media reducida, mientras que la potencia máxima se podía mantener. En los últimos diez años, el interés de la terapia de onda corta ha disminuido a favor de los estímulos eléctricos de baja frecuencia. De cualquier manera, existen nuevos datos de la bibliografía e investigaciones que dan un nuevo impulso a la aplicación de la electroterapia de alta frecuencia. Parece posible que la electroterapia de alta frecuencia con 27 MHz genere unos efectos específicos que contribuyan a la cicatrización de heridas, desde hematomas hasta fracturas. Además, existe la posibilidad de influir positivamente en los procesos inflamatorios estériles, tales como son la artritis y la capsulitis. Así también se podrían combatir las fibromalgias con un resultado terapéutico positivo. Unos artículos recientes, entre otros temas sobre la inflamación neurógena, han dado lugar a la elaboración de una nueva hipótesis de trabajo, que proporciona un fundamento más sólido y permite mejores aplicaciones. En estos momentos una de las conclusiones más significativas que se han conseguido en la investigación física demuestra que el campo eléctrico es el que genera los efectos terapéuticos. Estas investigaciones parecen indicar que la creación de un campo eléctrico mediante un magnetodo como, por ejemplo un Circuplode, tiene más efectividad terapéutica que la creación directa de un campo eléctrico mediante electrodos. ENRAF-NONIUS se ha basado en todos estos descubrimientos para el desarrollo de su nuevo aparato para la electroterapia de alta frecuencia: el CURAPULS 670.

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2 ASPECTOS FISICOS DEL CORAPLUS 670 2.1 Introducción El Curapuls 670 genera energía electromagnética a una frecuencia de 27.12 _+ 0.16 MHz. Esta energía es transmitida al entorno de forma pulsatoria a través de una bobina plana que se encuentra dentro de una envoltura especial. Con el fin de obtener el efecto terapéutico deseado, la duración y la frecuencia de repetición de los impulsos son regulables. 2.2 Electromagnetismo A fin de comprender mejor el funcionamiento del Corapuls 670, se examina en primer lugar el campo electromagnético en sí mismo, así como las maneras de crear dicho campo. Posteriormente, consideramos el comportamiento de un campo electromagnético en los tejidos y la generación de calor relacionada con el mismo. 2.2.1 El campo Electromagnético En Física se ha introducido el concepto de campo con el fin de describir la acción de la fuerza a distancia, sin contacto. Un campo siempre significa dos cosas: es una zona donde se percibe la acción de fuerza y, al mismo tiempo, es portador de esta fuerza en esa zona. Así, un campo eléctrico, es una zona alrededor de una fuente, en la que por doquier se ejerce una fuerza eléctrica sobre partículas cargadas, como son los IONES. De forma análoga, cuando hablamos de un campo magnético, nos referimos a una zona en la que existe una fuerza magnética sobre las mismas partículas. Cuanto más cerca de la fuente, más fuerte es el campo y por consiguiente, más elevada la fuerza, tanto la eléctrica como la magnética. Es importante señalar que los campos eléctricos y magnéticos se unen entre sí desde el momento y mientras la fuerza del campo no es constante, sino que depende del tiempo. Esto ocurre con el Curapuls 670. En este caso, el campo y la acción de la fuerza se denominan electromagnéticos. En términos más precisos, un campo magnético dependiente del tiempo genera un campo eléctrico y viceversa. La fuerza de esta interacción crece en proporción directa con la frecuencia. Finalmente, en un campo electromagnético y a través de éste, existe una transmisión de energía desde la fuente hacia el entorno. Este fenómeno es menos fuerte en el caso de fuentes con menor dependencia del tiempo (fuentes de baja frecuencia). 2.2.2 Fuentes En principio, un campo magnético es creado por portadores de carga eléctrica en movimiento, es decir, por la corriente eléctrica, por ejemplo, en un conductor metálico, tenga o no la forma de una bobina. Cuando la intensidad de la corriente depende del tiempo, como es el caso de la corriente de alta frecuencia que pasa por la bobina del Curapuls 670, el campo magnético genera a la vez un campo eléctrico. El conjunto forma un campo electromagnético. Un campo eléctrico se genera directamente mediante la acumulación de carga eléctrica, por ejemplo, sobre una placa metálica (electrodo). En la práctica se aplican dos electrodos, conectados a un generador. Un excedente de electrones sobre una de las placas siempre coincide con una falta del mismo número de electrones sobre la otra. Cuando esta situación cambia con el transcurso del tiempo, se vuelve a generar un campo electromagnético: el campo eléctrico que depende del tiempo crea un campo magnético. Resumiendo, es evidente que, en todos los casos, las fuentes dependientes del tiempo generan un campo electromagnético, a través del campo magnético en el caso de las corrientes (bobinas) y a través del campo eléctrico en el caso de la carga eléctrica. Para consultar sobre fuentes y los campos, mire el cuadro 1.

TABLA 1: Fuentes y Campos

FUENTE Tipo: Eléctrico Magnético Principio: Fin de hilo conductor Cable conductor Forma: Placa metálica Cable del hilo Nombre: Electrodo* Magnetodo**

Efecto: Acumulación de carga eléctrica

Corriente carga eléctrica

CAMPO Electromagnético: Campo electromagnético crea campo magnetico

Campo eléctrico crea campo eléctrico

* Electrodo significa “camino de electricidad”. Un par de electrodos se le llama condensador

** En analogía con el electrodo, un magnetodo significa “camino de magnetismo”, una disposición de dos o más magnetodos interconectados se llama bobina.

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2.2.3 Tejidos Al igual que todas las materias, los tejidos vivos también se encuentran bajo la influencia del campo de una fuente electromagnética. Esta influencia se ejerce mediante la acción de la fuerza electromagnética sobre las moléculas y los iones del tejido. El componente eléctrico de esta fuerza es, con mucho, el más importante. La proporción entre la fuerza eléctrica y la magnética es de diez mil millones a uno. Por tanto, en el tejido vivo se trata únicamente del campo eléctrico. Como observamos anteriormente, este campo puede generarse mediante una bobina (a través del campo magnético) o bien directamente con la ayuda de electrodos. El problema consiste ahora en la forma de definir los tejidos vivos en términos electromagnéticos. En este contexto, magnitudes utilizadas frecuentemente son las de longitud de onda y profundidad de penetración del campo electromagnético en un determinado tejido. Por profundidad de penetración se entiende la distancia sobre la que la fuerza del campo se reduce en un factor de 0,37. Este fenómeno está relacionado con el de la disipación de la potencia, como se explica en el apartado 2.2.4. En el cuadro número 2 se exponen algunos ejemplos. Los números del segundo cuadro deben ser manejados con cuidado. En primer lugar, se trata de ejemplos. Son válidos para los tejidos por separado, con la aplicación de las llamadas ondas planas. En una situación real, con capas sucesivas de tejidos, su validez no es absoluta. En segundo lugar, se trata de valores medios: en las prácticas, existe un margen de variación en relación de estos valores medios que depende de cada persona. Sin embargo, el cuadro número 2 demuestra que tanto la longitud de onda como la profundidad de penetración disminuyen según aumenta la frecuencia, y que ambos factores son más significativos en el tejido adiposo que en el tejido muscular.

TABLA 2: Longitud de onda y profundidad de penetración

Frecuencia

Longitud de onda (m) Penetración (m)

(MHz) Músculo Grasa Aire Músculo Grasa 27 0.68 2.41 11.11 0.14 1.59 100 0.27 1.06 3.00 0.067 0.60 433 0.088 0.29 0.69 0.036 0.26 915 0.045 0.14 0.33 0.030 0.18

2450 0.018 0.052 0.12 0.017 0.097 2.2.4 Calor La energía del campo electromagnético que penetra en los tejidos se convierte en calor debido a las corrientes generadas por este proceso (disipación). Como consecuencia, la amplitud del campo se reduce según vaya penetrando en el tejido. El valor promedio de tiempo de la potencia disipada localmente en el tejido (P) se expresa mediante la siguiente fórmula: P = 0.5 σ E (W/m3). En esta fórmula, σ representa la potencia de la conductividad eléctrica específica del tejido en cuestión, mientras que E refleja la amplitud de la fuerza eléctrica local del campo. En el cuadro número 3 se muestra que la conductividad de los tejidos aumenta en proporción directa con la frecuencia. Asimismo, se puede ver que la conducción del tejido muscular es, para cualquier frecuencia, más de diez veces mejor que la del tejido adiposo. La fuerza local del campo eléctrico en el tejido depende de la naturaleza y la situación de la fuente, y su disposición (ver la sección 2.3 abajo detallada). La energía disipada se expresa en Watt//kg, calculándola sobre la densidad específica de la masa . Este cálculo da como resultado la llamada “specific absorption rate (SAR): SAR = 0.58 EZ/p (W/kg). Para el tejido muscular, el valor de ρ = 1070 kg/m3, y para el tejido adiposo, ρ = 940 = 940 kg/m3.

TABLA 3: Conductividad eléctrica específica

Frecuencia 8 (1/ohmiómetre)

(MHz) Músculo Grasa 27 0.6 0.04 100 0.9 0.08 433 1.4 0.12 915 1.6 0.15

2450 2.2 0.21

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2.3 Métodos En el apartado 2.2 hemos demostrado que, en el caso de los tejidos, hay un campo eléctrico, el cual puede ser generado de dos maneras. Esto nos lleva a distinguir dos métodos distintos de aplicación: por una parte, el método condensador, y por otra el método de bobina. A continuación se da un breve resumen de ambos métodos. 2.3.1 Método Condensador Se emplazan dos electrodos a ambas partes del cuerpo que se quiere tratar. Dicha parte del cuerpo queda bajo el condensador de placas. En el caso de una aplicación transversal, como por ejemplo sobre la articulación de la rodilla, el campo eléctrico está en una posición prácticamente perpendicular a las capas de tejido. Como consecuencia, la penetración del campo suele ser muy deficiente. La capa de piel y de grasa constituye una especie de barrera (ya que el campo eléctrico perpendicular causa una acumulación de cargas sobre las conexiones entre las capas de tejido). Por tanto, la generación de calor resulta muy superficial. Con 27, el ratio máximo SAR en la capa adiposa es aproximadamente diez veces mayor que la que penetra hasta la capa muscular inferior.Cuando el campo eléctrico se encuentra en una posición paralela a las capas del tejido, se consigue una penetración mucho mejor. Esta situación se presenta en el caso longitudinal, por ejemplo en el caso de la parte inferior de la pierna. La generación de calor no es tan superficial, como demuestran los valores máximos de los ratios SAR. Con 27 MHz, la SAR en el tejido muscular es algo así como de 20 a 30 veces mayor que la que penetra en la capa adiposa. 2.3.2 Método de Bobina (Inductivo) Una característica del método inductivo muy significativa es que el campo magnético como “portador” del campo eléctrico penetra profundamente en los tejidos. Por lo demás, la distribución del campo y de los valores SAR depende de la forma, colocación y construcción de la bobina. Sin embargo, como norma general se puede afirmar que el campo eléctrico junto a la bobina es relativamente fuerte, y sigue la dirección de las enroscaduras de la bobina. En segundo lugar, la fuerza del campo eléctrico sobre el eje de la bobina es mínima. Finalmente, el campo eléctrico inducido en los tejidos es más fuerte en los tejidos de buena conducción, como es el tejido muscular. El Curapuls 670 funciona por el método de la bobina. La fuente consiste en una bobina plana de espiral introducida en una cápsula de metal que, en la parte frontal (paralela a la bobina) permite el paso del campo mediante una construcción especial. Esta fuente se indica con el nombre de Circuplode. La cara del Circuplode es una pantalla permeable, construida por unos hilos de cobre enroscados en sentido radial alrededor de la cápsula y conectados a la misma. La pantalla limita el componente eléctrico radial del campo, mientras que deja pasar la práctica totalidad del campo eléctrico azimutal (campo circular), por lo que, dentro del tejido, pueden generarse corrientes circulares. Para ello, el Circuplode de pantalla permeable debe ser enfocado hacia la parte del cuerpo que se quiere tratar, teniendo en cuenta que, en el centro de la zona tratada, el efecto producido será mínimo. La zona efectiva tiene forma circular. 2.4 Aspectos Adicionales del Curapuls 670 2.4.1 Señal La frecuencia de señal es de (27,12 +- 0,16) MHz. Esta señal es impulsada con una duración de los impulsos ajustable desde 65 us hasta 400 us. Un impulso de 65 us contiene aproximadamente 1.760 períodos de señal, mientras unos 400 us comprende unos 10.850 períodos. La frecuencia repetitiva de impulsos puede ser regulada desde 26 Hz hasta 400 Hz, lo cual corresponde a un período de repetición de impulsos de 38,5 ms hasta 2,5 ms, respectivamente. La figura 1 refleja dos casos extremos. La potencia máxima asciende a 200 vatios por impulso. Para conseguir la máxima generación de calor es preciso no sólo establecer la potencia máxima regulable por cada impulso, sino que también deben ajustarse los topes máximos de duración y de frecuencia de repetición de los impulsos. En caso contrario, la significación calorífica será insignificante. Es posible que, aparte del calor, se produzcan además otros efectos, por ejemplo como consecuencia de una acumulación de carga local.

Figura 1 a (señal del Corapuls 670): Uno de los extremos, con una duración de impulso de 400 us y una frecuencia de repetición de impulsos de 400 Hz. (período de repetición de pulso de 2.5 ms)

time

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Figura 1ª (señal del Curapuls 670) El otro extremo con una duración de impulso de 65 us y una repetición de impulsos de 26 Hz (período de repetición de impulsos de 38,5 ms). 2.4.2 Circuplode Es posible activar dos Circuplodes simultáneamente. El impulso de uno de éstos dos Circuplodes se emite durante la pausa de impulsos del otro. Por este procedimiento se pueden conseguir los siguientes efectos: • Tratamiento en una zona más amplia a tratar en una sesión • Tratamiento simultáneo de afecciones bilaterales (ejemplo: ambas manos con artritis reumatoide) • Tratamiento simultáneo de ambas parte de una articulación 2.4.3 Adaptación La transmisión de la energía del Circuplode hacia la parte del cuerpo en tratamiento se efectúa automáticamente y de forma óptima. Si, a pesar de esto, la potencia transmitida difiere en más del 10% de la potencia establecida en el aparato, el Curapuls 670 se desconecta automáticamente. Para conseguir el rendimiento óptimo de este sistema, el Circuplode no debe colocarse a más de 1 cm de distancia de la parte del cuerpo que se está tratando. 2.5 Fuentes de Información Los números de los cuadros 2 y 3 han sido tomados de C.C. Johnson y Guy AW Proc. IEEE, 60 1972: páginas 692-718. Las estimaciones de los valores máximos del SAR en 2.3.1 están basadas en cálculos de onda plana.972; 60: 692-71.

0.065 ms 38.5 ms

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3 Características Específicas del Curapuls 670 Las características del Curapuls 670 pueden resumirse en cinco apartados: 3.1 Aplicación exclusiva del método de bobina Las ventajas de las bobinas quedan ahora más claras después de la explicación dada desde el punto de vista físico. Sólo existen unas cuantas aplicaciones para los electrodos, sobre todo si tenemos en cuenta la posibilidad de trabajar con dos Circuplodes al mismo tiempo. 3.2 Aplicación simultánea de dos Circuplodes La aplicación de este sistema hace posible el tratamiento de una zona bastante amplia. Además nos proporciona la posibilidad de tratar al mismo tiempo una afección bilateral (por ejemplo, las manos en los casos de artritis reumatoide). Asimismo, se puede tratar una articulación desde dos lados distintos (por ejemplo, la rodilla). Como consecuencia, se garantiza un resultado terapéutico adecuado en los tejidos más profundos. Los dos Circuplodes no pueden influir entre sí, por lo que se refiere a un aumento o disminución de potencia. Es que el impulso de un Circuplode se emite durante la pausa de impulsos de otro. 3.3 Múltiples frecuencias de impulsos repetidos y duraciones de pulsos El Curapuls 670 ofrece una variedad de repetición de frecuencias y frecuencias de pulso más amplias que su predecesor el Curapuls 419. Esto permite la combinación de efectos térmicos y atérmicos dependiendo del tipo de tratamiento. Mediante este tratamiento e posible el aumento de la potencia máxima con una duración de impulsos reducida con el fin de atenuar en gran parte el efecto térmico, como el procedimiento contrario. También se pueden provocar efectos específicos que han demostrado ser dependientes de la frecuencia (por ejemplo, en el tratamiento de fracturas). La gama de duraciones de impulsos y de frecuencias es mucho más amplia que la de la anterior generación de aparatos Curapuls 670. 3.4 Potencia máxima de 200 vatios por Circuplode Las mediciones y la práctica reciente han demostrado que esta potencia es más que suficiente, siempre y cuando pueda ser eficazmente transmitida al tejido. Con el Curapuls 670 se ha conseguido. Aunque teóricamente los aparatos más antiguos disponían de una potencia máxima de 1.000 vatios, el rendimiento real se encontraba muy por debajo, debido a que el aparato debía activar múltiples electrodos (según información interna de Enraf-Nonius). Finalmente cabe esperar que en la nueva generación de aparatos Curapuls, las interferencias en el entorno del aparato sean mucho menos notables. 3.5 Control de contacto para una transmisión de Energía Optima El anterior apartado, ya demuestra claramente que una transmisión óptima de la energía es fundamental. Por tanto, el objetivo principal del control de contacto consiste en garantizar una transmisión máxima de la energía mediante un control visual. Cuando la potencia emitida por el aparato difiere en más del 10% de la potencia establecida por el mismo, el Curapuls 670 se desconecta de forma automática. Esto se consigue sintonizando la impedancia del generador con la de (de los) Circuplodes y de la parte del cuerpo que está en tratamiento. Para un buen control de contacto e importante que el (los) Circuplode (s) no estén separados a más de 1 cm de la parte del cuerpo que estamos tratando. Mejor aún es un contacto directo con la parte del cuerpo, poniendo una toalla ente ésta y el (los) Circuplodes. Además, la extensión de la zona del cuerpo que se debe tratar debe ser bastante amplia en proporción con el tamaño del Circuplode.

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4 Efectos de la Electroterapia de Alta Frecuencia 4.1 Efectos Térmicos y Atérmicos 4.1.1 Introducción La bibliografía acerca de los efectos térmicos y atérmicos es contradictoria. Mientras algunos consideran atérmica la aplicación (pulsada) por impulsos de la energía electromagnética (2,58), otros autores afirman que, en términos de impulsos térmicos, no existe diferencia entre las aplicaciones por impulsos y las aplicaciones continuas de la electroterapia de alta frecuencia (11,49). Más importante aún es la pregunta de si existen o no diferencias en los efectos clínicos. De hecho varias investigaciones han demostrado que hay una diferencia de efectos entre las aplicaciones continuas y las aplicaciones pulsadas, por impulsos, de la energía electromagnética, (2,54,59). En el desarrollo de las hipótesis de trabajo, uno de los factores más decisivos sobre la diferencia entre los efectos térmicos y atérmicos ha sido la llamada regla de Maxwell. Esta regla ha sido descrita por Maxwell en sus investigaciones en el campo de la electrostática. Esta regla dice lo siguiente: “Puede afirmarse que por cada unidad funcional en reposo, existe un equilibrio de carga entre la parte inferior y la exterior de las membranas semipermeables. Cuando esta unidad funcional absorbe energía, se produce un desplazamiento de la carga, y el conjunto sólo vuelve a una situación de reposo una vez haya sido restablecido el equilibrio”. 4.1.2 Hipótesis de Trabajo En este libro, se han adoptado las siguientes hipótesis de trabajo con respecto a los efectos térmicos y atérmicos: 1. - Definición de los efectos Atérmicos o Biológicos Son efectos terapéuticos que ocurren como resultado de la influencia de procesos metabólicos locales, sin la intervención del sistema nervioso central ni del hipotálamo. 2. – Definición de los efectos Térmicos Son efectos que se originan a causa de un aumento de la temperatura de la sangre, una estimulación de los termotensores de la piel o un daño térmico local del tejido. En estos efectos interviene el sistema nervioso periférico y a veces, también el sistema nervioso central. Una de las consecuencias de ello es que los efectos térmicos se producen en los tejidos biológicos en las aplicaciones de la electroterapia de alta frecuencia, tanto por impulsos como terapia continua. Hasta el momento no se sabe con seguridad si los efectos térmicos y atérmicos pueden se diferenciados entre sí en las aplicaciones terapéuticas. Si es posible hacer una distinción entre las reacciones locales y globales del organismo humano al calor. Esta cuestión será tratada con más detalle en el estudio de los efectos fisiológicos del calor (ver capítulo cinco). 4.1.3 Efectos con el método del Condensador El método del condensador utiliza unos electrodos llamados en la jerga de la fisioterapia, electrodos discoidales (electrodos de Schliephake o de placa). Estos electrodos tienen un campo eléctrico que crea un campo magnético (ver capítulo dos). No solamente consideraciones teóricas (26, 28), sino también determinadas aplicaciones han llevado a la noción de que los campos eléctricos aplicados en su longitud (es decir, cuando el campo eléctrico está orientado de forma craneocaudal) son los más indicados para las aplicaciones terapéuticas El campo eléctrico cogerá el camino del mejor conductor. El tejido muscular es el más idóneo en este caso. Los tejidos más profundos, aunque sean conductores, se calentarán muy poco, debido a que la potencia del campo en estos tejidos disminuye en un grado importante (ver capítulo dos). En esta óptica hay que tomar en cuenta que una aplicación longitudinal absoluta es prácticamente imposible. En efecto, la primera capa del tejido se encuentra en posición paralela al electrodo. Esto implica que, para obtener el mejor rendimiento, el tamaño de los electrodos que se eligen debe ser lo más grande posible. De esta manera, la densidad lineal del campo sobre la piel es relativamente pequeña, con lo que los efectos (térmicos) se limitan al máximo. Asimismo, hay que tener en cuenta que el campo eléctrico origina una acumulación de carga en las conexiones entre los tejidos, concretamente en la conexión entre los tejidos de la piel y de la grasa. Como consecuencia, se produce una especie de barrera contra el campo eléctrico, por lo que la penetración es deficiente. Consecuentemente, los efectos del método del condensador se producen principalmente sobre la superficie de cuerpo. Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario considerar por separado la forma del campo eléctrico así como la potencia real del campo. Con 27 MHz, la potencia del campo en la superficie del cuerpo, y más concretamente en la piel y en la capa adiposa, es muy fuerte. A causa de la barrera, la potencia del campo disminuye mucho en las capas inferiores. Es probable que los aumentos de temperatura intra-articular sean insignificantes, mientras que en los tejidos de los huesos, son prácticamente inexistentes en el caso de una aplicación transversal.

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La medida del efecto de barrera está relacionada con el tamaño del objeto y la longitud de la onda electromagnética. Si los objetos son de tamaño reducido en comparación con la longitud real de la onda, esta barrera es muy fuerte y por lo tanto, la potencia del campo eléctrico se reduce. Con respecto a la longitud de la onda real, mediciones y cálculos (44,47) han demostrado que, con 27,12 MHz la longitud de la onda en los tejidos disminuye de forma importante (ver cuadro nº 2 del segundo capítulo). Del cuadro dos del segundo capítulo puede deducirse que la longitud de la onda en los tejidos “húmedos”, como el tejido muscular se reduce a unos 68 cms. En lo que respecta a los tejidos “secos” como el adiposo, la onda de 11 metros disminuye a unos 2,41 m. aproximadamente. Ciertas conclusiones a las que podemos llegar: Si los objetos son de tamaño reducido en comparación con la longitud real de la onda, la barrera del campo eléctrico es muy fuerte, y por lo tanto, su fuerza queda muy reducida. De ello podemos deducir que la potencia del campo intra-articular, por ejemplo deducir en la rodilla, ha disminuido fuertemente. En este caso, prácticamente no existe calentamiento en profundidad. Otro ejemplo: el líquido sinovial de la rodilla (partículas de grasa) apenas se calienta, debido al tamaño demasiado reducido de las partículas de grasa en comparación con la longitud real de la onda. Esta proporción produce una barrera casi completa contra el campo eléctrico. Como ya hemos indicado anteriormente, son preferibles las aplicaciones longitudinales en el método del condensador. Probablemente sea incluso la única modalidad de aplicación posible cuando utilizamos este método para alcanzar los tejidos más profundos. La reducción de la longitud de la onda crea unas posibilidades muy interesantes. Cuando la longitud del conductor es igual a la de la onda, se crea una onda estacionaria dentro del conductor. De esta forma se consiguen elevadas potencias de campo y por tanto, efectos importantes en el pico de la onda. Por el contrario, hay sitios donde la potencia del campo es prácticamente inexistente. En una combinación de un conductor y un aislante, como es el caso en la parte inferior de la pierna, parece posible influir, mediante la aplicación longitudinal, tanto en el tejido muscular como en el del tendón que rodea el tobillo. La eficacia de este método ya ha sido probada desde hace tiempo. Con el fín de lograr un resultado óptimo de esta aplicación, la frecuencia, y por lo tanto también la longitud de la onda deben ser sintonizadas con las dimensiones de los tejidos. Seleccionando la longitud correcta de la onda y la frecuencia correspondiente, se consigue que los efectos terapéuticos se produzcan con mucha mayor exactitud en aquellas partes del conductor (músculo) donde se desea conseguirlos, mientras que las demás partes no se “cargan” con energía electromagnética. Por el momento, esta modalidad de aplicación no es posible, porque sólo se permiten unas pocas frecuencias fijas para aplicaciones (para) médicas. 4.1.4 Efectos con el método Inductivo (de bobina) Cuando se utiliza el método de bobina, un magnetodo, a través de un campo magnético, origina un campo eléctrico en los tejidos biológicos. Este método hace uso de bobinas planas, como el Circuplode. En el método de bobina no existe el problema de barrera, como es en el caso del método condensador (27). Efectivamente, el campo eléctrico solo se crea dentro de los tejidos. El campo eléctrico, tal como se origina en los tejidos, puede ser considerado como la imagen reflejada de la bobina plana en el tejido. Las dimensiones también son las mismas. Una superficie corporal curvada deforma análogamente el campo eléctrico, como si de un espejo burlesco se tratara. Esto implica que los efectos del Circuplode únicamente se producen en los bordes, es decir, donde se encuentran las enroscaduras de la bobina. En el centro de la bobina no existe campo electromagnético alguno y ,por consiguiente, no hay ningún efecto terapéutico. Asimismo, es importante señalar que, en las aplicaciones transversales, la corriente eléctrica generada en los tejidos está orientada en dirección craneocaudal. Por lo tanto, en el método de bobina las aplicaciones transversales son las más adecuadas. Con este modelo, el inconveniente tradicional del reducido efecto en profundidad del método de bobina en comparación con el del condensador se reduce al mínimo, o incluso desaparece. En la aplicación “tradicional” con la Monode/Minode y Diplode, el campo eléctrico radial no tiene el efecto barrera, al contrario de lo que ocurre con el Circuplode. Puesto que este campo carece de barrera, se crea una fuerte acumulación de carga en la zona de conexión entre el tejido de la piel y el tejido adiposo. Como consecuencia, se genera un alto nivel de calor y efectos en la superficie del cuerpo. En los casos en los que este efecto es deseable, sería mejor conseguirlo mediante la aplicación de electrodos (método del condensador). En estos casos, la ventaja específica del método de bobina desaparece en su mayor parte. Otra de las aplicaciones tradicionales es la del cable solenoide. Se ha demostrado que aplicando el cable solenoide no se producen pérdidas eléctricas ni entre las enroscaduras del cable, ni entre el cable y la piel, debido a que no hay diferencia de carga entre las enroscaduras. El calentamiento local se genera a causa del fuerte campo eléctrico existente alrededor del cable. Por este motivo, el efecto del cable solenoide es bastante superficial. En el caso del Circuplode, el campo radial eléctrico de la bobina queda limitado encerrándolo en una jaula de Faraday. El campo magnético azimutal sale del magnetodo y crea en los tejidos un campo eléctrico, que puede causar la aparición de efectos térmicos y atérmicos. Hasta el momento, esta construcción parece ser la más eficaz para la aplicación del método de bobina (inductivo).

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5 Reacciones Fisiológicas y Patológicas al Calor 5.1 Introducción En este capítulo examinaremos las reacciones fisiológicas y patológicas del cuerpo humano al calor, basándonos posteriormente en el texto de este capítulo para la investigación de las influencias y efectos de la electroterapia de alta frecuencia sobre una serie de tejidos en las distintas fases de la cicatrización. Los efectos están examinados en los capítulos 6, 7 y 8. 5.2 Calor En el capítulo dos (Física) hemos visto cómo los campos electromagnéticos penetran en los tejidos, generando calor a causa de la disipación de energía. El calor puede resultar en un aumento mensurable o sensible de la temperatura en los tejidos. El hecho de que este aumento de temperatura no sea mensurable no significa que no se hayan producido reacciones en el ámbito celular. Definición: El calor es un aumento de la aceleración del movimiento de las partículas. 5.3 Reacciones del cuerpo humano al Calor El calor causa varias reacciones en el cuerpo humano. Estas pueden dividirse en dos categorías: reacciones generales y reacciones locales. 5.3.1 Reacciones Generales al Calor La temperatura del cuerpo es regulada por el hipotálamo y más concretamente por la parte ventral del éste. Por lo tanto el hipotálamo es el órgano más importante para el mantenimiento de la homeostasis. Por esta razón, a menudo se habla del “termostato hipotalámico”. El hipotálamo reacciona a cualquier cambio de temperatura corporal. La información necesaria para este sistema de regulación la suministra: 1. La temperatura de la sangre y 2. Los termosensores, concretamente los sensores de frío, que se encuentran debajo de la piel. Si la temperatura de la sangre se incrementa, o cuando se produce un estímulo sobre los termosensores, se activan a través del hipotálamo una serie de mecanismos con el fin de mantener la temperatura dentro de los límites del “termostato”. De esta manera, la temperatura corporal se mantiene entre los 36 y los 37.5°C. Esta temperatura es asimismo la temperatura de un músculo en reposo. La temperatura intraarticular en estado de reposo está entre 31-32°C. La temperatura superficial puede sufrir variaciones importantes que dependen de la temperatura del entorno. Puesto que los termo-sensores de frío reaccionan a la temperatura del entorno, el hipotálamo puede regular la temperatura corporal antes de que se produzca una influencia sobre la temperatura corporal. (Basal). Si la temperatura aumenta, hay tres posibilidades para mantener la temperatura corporal dentro de los límites fisiológicos: 1. Vasodilatación Efectivo mediante la inhibición de los centros simpáticos situados en las partes posteriores del hipotálamo, que causan la vasoconstricción. 2. Sudor Un incremento de temperatura de un grado por encima de los 37°C resulta en una sudoración suficiente para nivelar diez veces la producción de calor basal. 3. Reducción en la producción de calor Escalofríos y la termogénesis química (Adrenalina y Tiroxina) son reducidas notablemente. 5.3.2 Reacciones locales al Calor El calor ha sido definido anteriormente como la aceleración de las partículas. En sentido general, este fenómeno tiene un efecto catalizador sobre todos los procesos químicos. Así, se crea una aceleración del metabolismo de la célula y un aumento del transporte a través de las membranas celulares. Cada grado de aumento de la temperatura dentro de los límites fisiológicos causa un aumento de la actividad del metabolismo de aproximadamente el 13%. Esta aceleración local del metabolismo origina unos cambios de la tensión del oxígeno (pO2), la tensión del ácido carbónico (Pco2) y el nivel de acidez (Ph). Estos tres factores pO2,Pco2y pH regulan la penetración sanguínea local por su influencia sobre los esfínteres precapilares y/o las meta-arteriolas. Los esfínteres precapilares y/o las meta-arterolas de los tejidos regulan la homeostasis local mediante una alternancia de la contracción y la relajación. Esta actividad alternante regula la penetración de la sangre en el estado capilar.

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Asimismo, la contracción tiene un efecto estimulante sobre la sangre de los capilares. Este proceso de autorregulación se le llama “vasomoción”. La medida y la duración de la vasomoción se determinan principalmente por la concentración de oxígeno. Al abrirse los esfínteres precapilares y/o las meta-arteriolas, la penetración de la sangre en la red capilar, y por lo tanto en los tejidos se incrementa. Al mismo tiempo se reduce la velocidad de la circulación, lo que causa un incremento del intercambio de materias mediante difusión y filtración. De esta manera, se garantiza la homeostasis local. 5.4 Daños en los Tejidos por el Calor Si la temperatura llega a subir por encima de los 42°C, se produce un daño casi irreparable en el tejido. Estos (tejidos) se defienden contra el daño con una reacción de inflamación. En primer lugar, la inflamación es local llamado el reflejo de axón, y si el daño causado es mucho más importante, el tejido reacciona con una inflamación neurógena completa. Para un examen más detallado de estas reacciones, nos remitimos al capítulo número seis. 5.5 Electroterapia de alta Frecuencia y el Calor De los apartados anteriores, podemos deducir las siguientes definiciones, válidas para las aplicaciones tanto continuas como por impulsos de la energía electromagnética con 27MHz. Efectos Atérmicos o Biológicos Estos efectos aparecen por la influencia en los procesos locales del metabolismo sin la intervención del sistema nervioso central o del hipotálamo. Efectos Térmicos Estos efectos se producen por un incremento de la temperatura sanguínea, por la estimulación de los termosensores de la piel y por un incremento local de la temperatura. Un aumento de la temperatura puede ocasionar daños locales (térmicos) al tejido. En estos efectos interviene el sistema nervioso periférico, y a veces también el sistema nervioso central. 5.5.1 Información suplementaria de las definiciones Cuando hay un aumento de la temperatura de la piel, las influencias reflectantes predominan fuertemente sobre las locales. Como consecuencia, un aumento de la temperatura irá seguido inmediatamente por una vasodilatación, dirigida desde el órgano del hipotálamo. En el tejido muscular, y probablemente también en las articulaciones, la regulación del calor se determina casi exclusivamente por factores locales, concretamente por p02, pC02, y pH. Las consecuencias de la aplicación de la electroterapia de alta frecuencia son las siguientes: La aplicación del método condensador se produce principalmente en la piel y en el tejido adiposo. El hipotálamo reaccionará ante esto, creando una vasodilatación en la piel. En los tejidos más profundos puede producirse tanto una vasodilatación como una vasoconstricción, según la reacción del hipotálamo. En la aplicación del método de bobina (inductivo) con un Circuplode parece posible originar casi exclusivamente unos procesos locales, ya que la piel y el tejido adiposo apenas se calientan. Siempre y cuando no aumente la temperatura sanguínea en su conjunto, no cabe esperar ninguna reacción del sistema nerviosos central. Es evidente que todo ello depende de la magnitud de la energía electromagnética que penetra en el cuerpo. Tanto en el método de bobina como en el método condensador pueden causar un aumento de la temperatura por encima de los 42°C. En el método inductivo (de bobina), este aumento de temperatura no se registra de forma inmediata, debido a que la piel se calienta mucho menos que los tejidos más profundos, que son mejores conductores. También puede producirse este efecto traumático en la aplicación del método por impulsos con ondas de 27 MHz con una potencia máxima elevada. Partiendo de la base de que un tratamiento con electroterapia de alta frecuencia no puede causar dolor, ni debe crear sensaciones de calor, es lógico suponer que el daño del tejido debe quedar reducido y que se activarán los reflejos de axón para reparar los daños causados (ver el capítulo nº 6). 5.6 Conclusión Los “efectos Atérmicos” originados principalmente por medio de magnetodos, pueden contribuir notablemente a la reparación del tejido mediante la vasodilatación local con la aceleración del metabolismo y los tejidos del axón. Por la bibliografía (1, 9, 10 15, 18, 19, 24, 53, 58, 59).se conocen un cierto número de efectos atérmicos o biológicos en relación con la curación de lesiones. La explicación de estos efectos puede deducirse de los anteriores apartados. Los efectos descritos son: • Incremento del nivel extracelular de CA++. • Normalización del pH. • Cambios en la membrana celular: tanto de la membrana propiamente dicha como cambios en su potencial. • Aumento de la sensibilidad. • Disminución del contenido glucógeno: aumento de la cantidad de leucocitos y linfocitos.

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Nota: Debido a que la generación de reflejos de axón conlleva un daño en los tejidos, el proceso inflamatorio local se estimula aún más. Por esto es posible que el paciente tenga más molestias después de terminar el tratamiento. En este caso hay que adaptar los parámetros del mismo. A este efecto, se aconseja disminuir la potencia máxima en la aplicación de energía electromagnética por impulsos. 5.7 Efectos adicionales del Calor sobre los Tejidos 5.7.1 Tejido Celular (conectivo) El aumento de la temperatura en el tejido celular, particularmente el tejido colágeno de la piel, los músculos , tendones, ligamentos y del acetábulo, creará un incremento de elasticidad. El calor puede mejorar la elasticidad del tejido celular en un factor de 5-10. Al mismo tiempo la viscosidad del núcleo disminuye. Como consecuencia, el tejido celular, como por ejemplo el de los tendones, también será más elástico y fácil de estirar cuando sube la temperatura. 5.7.2 Tejido Muscular Las mismas observaciones del apartado 5.7.1 son aplicables al tejido celular de los músculos. Además, se produce un efecto del calor sobre el hipertono. Se parte de la base de que un músculo se hace hipertónico como consecuencia de la actividad en los nocisensores. No se toma en consideración la espasticidad y la hipertonia causadas por circunstancias emocionales. El estado nocisensorial es consecuencia del daño causado al tejido muscular, y como tal se trata en el capitulo seis: “ La cicatrización y la energía electromagnética”. 5.7.3 Cápsulas Articulares (Acetabulos) El calor aumenta la elasticidad del tejido colágeno de la cápsula de las articulaciones. El acetábulo contiene una gran cantidad de colágeno, constituido por tejidos y un núcleo. El núcleo reacciona más fuertemente al calor mediante la reducción de su viscosidad. Esto permite que el movimiento de las articulaciones se realice con menos energía cinética. 5.7.4 Tejido Nervioso En las células nerviosas, el calor causa una disminución del potencial con una depolarización como resultado. Esta depolarización no tiene la fuerza suficiente para crear un potencial de acción. En último término aumentará la sensibilidad del tejido nervioso. El cambio de los potenciales celulares originará al mismo tiempo una influencia sobre el metabolismo celular. Dentro de los límites fisiológicos, la velocidad conductora de un nervio aumenta con un factor de 1,7 a 2 por un incremento de temperatura de 10°C . Este fenómeno es llamado coeficiente de temperatura Q10 (38). 5.8 Hipótesis de Trabajo ♦ El calor se origina por disipación de la energía electromagnética. Esta disipación causa un incremento de la

velocidad de las partículas y un aumento de la temperatura en los tejidos. Se habla de un efecto térmico cuando la temperatura aumenta de forma mensurable o sensible.

♦ Las reacciones fisiológicas al calor, que pueden definirse como efectos atérmicos, se originan por la corriente eléctrica producida por la energía electromagnética en los tejidos. Además de la generación de calor, en los efectos atérmicos también se toma en consideración la fuerza eléctrica sobre las partículas creadas por acumulación de carga. Sin embargo es una fuerza reducida que cambia con la misma frecuencia que la fuente, es decir, 27 MHz. Aún no se conoce la medida en que esta fuerza eléctrica contribuye al efecto terapéutico.

♦ El calor resulta de la disipación de la energía electromagnética. Los impulsos de corta duración con una potencia máxima elevada causan en las células unos estímulos térmicos fuertes de poca duración. Esto puede originar daños de las células. Estas al igual que el sistema nervioso periférico reaccionarán contra este estímulo nocivo. En este aspecto, la aplicación por impulsos se distingue de la continua.

Estas hipótesis implican, entre otras cosas que los efectos térmicos en los tejidos biológicos pueden ser evocados por las aplicaciones de la energía electromagnética, tanto por impulsos como continuas. Con el fin de reforzar los efectos atérmicos o biológicos en circunstancias fisiológicas, es preciso, primero una baja frecuencia de repetición de los impulsos así como una corta duración de los mismos y un largo período de reposos entre ellos.

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6 Cicatrización 6.1 Introducción En este capitulo trataremos las fases de la cicatrización, indicando la distinción entre la filosofía y la patofisiología. En el capítulo siguiente se explicarán las influencias de la energía electromagnética sobre las diversas fases de la cicatrización. En esta explicación, hablaremos de las influencias tanto positivas como negativas. El proceso curativo sigue un curso similar en los diferentes tipos de lesiones. No existe ninguna deficiencia fundamental entre el proceso de curación de una fractura y el de la ruptura de un músculo. Sí existen diferencias entre los tipos de células involucradas en el proceso. Así, en el caso de una fractura, los osteoblastos desempeñan un papel importante en el proceso de curación, mientras que los fibroblastos son los más importantes en el proceso de curación del músculo, y los condroblastos vienen en primer lugar en la curación del cartílago. El proceso general de curación de una lesión puede dividirse en tres etapas o fases (13,14,23,34,42). Estas distintas fases se caracterizan por la actividad de un número específico de células, así como por la presencia de determinadas macromoléculas estructurales intracelulares y por sustancias indicadoras que coordinan los procesos de curación de la lesión. El desarrollo completo de las distintas fases es una condición para el restablecimiento físico normal. Es importante conocer la duración de las distintas fases. En este sentido, estas fases están claramente programadas en la fisiología. Debido a circunstancias patofisiológicas puede producirse una perturbación en esta programación, causando por ejemplo que el proceso de curación quede estacionado en la fase inflamatoria. En este caso, las fases inflamatoria y de proliferación pueden transformarse en una fase destructiva, causando la degeneración del tejido dañado así como una inflamación fuerte y un grave aumento del estado nocisensorial y/o molestias dolorosas. Cuando este proceso se mantiene durante meses o años, el cuerpo efectuará una serie de modificaciones, como una anquilosis fribrosa u osteógena, a menudo en una posición no muy funcional de la articulación dañada. Finalmente, un proceso similar, puede resultar en el transcurso de los años, en una fase llamada “burned out”, en la que la inflamación ha desaparecido, pero se han producido deformaciones pronunciadas, posiciones articulares no funcionales, contracturas y una fuerte limitación del funcionamiento de la parte dañada, (17, 30, 39, 55). 6.2 Algunos aspectos de la cicatrización de heridas 6.2.1 Las fases de cicatrización Se pueden distinguir las siguientes fases que se sobreponen: La fase de hemorragia 20-30 minutos La fase inflamatoria o resolutoria 24-36 horas La fase de regeneración subdividida en :

1. La fase de proliferación 2-4 días 2. La fase de producción 4 días – 3 semanas 3. La fase de remodelación 3 semanas – 3 meses

La fase de hemorragia Se caracteriza por una hemorragia de corta duración, que se contiene mediante la presión opuesta de los tejidos del entorno. Además, los vasos sanguíneos defectuosos reaccionan con una vasoconstricción de una duración de 20 a 30 minutos. Dicha vasoconstricción está provocada por la serotonina y las prostaglandinas. Bajo la influencia de la tromboplastina, el suero se convierte en una enzima activa, la trombina. Esta enzima posee la capacidad de convertir el fibrinógeno de la sangre que sale de la herida en fibrina. Este proceso produce la coagulación de la sangre y se forma una barrera física que evita más pérdida de sangre. En muchos casos de heridas no traumáticas, esta parte de la fase de hemorragia puede estar ausente. El sistema nervioso registra cualquier tipo de lesión o herida algo grave por medio del estado nocisensorial creado por la herida. Este estado nocisensorial es importante para la transición hacia la fase de inflamación. La fase inflamatoria La inflamación neurógena El sistema nervioso desempeña un papel claramente intermediario en la reacción inflamatoria. Esta reacción producida en la piel, también se conoce con el nombre de “triple responds” (triple respuesta) de Lewis. Si el daño ocurre en el tejido, se activan los nocisensores polimodales en el lugar donde se ha producido el daño. Estos nocisensores causan una inflamación en este lugar. Esta reacción inflamatoria local se produce mediante la salida, desde las terminaciones nerviosas, de taquiquininas como la sustancia P (SP) y otros neuropéptidos. Estos péptidos estimulan los mastocitos y otros factores del sistema inmunológico ( figura 2), resultando en la liberación de histamina y serotonina, entre otras sustancias (25, 62).

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FIGURA 1: Zimmermann (62) El nociceptor y su (micro) entorno Simultáneamente, la acción potencial del nociceptor polimodal regresa a los vasos sanguíneos vía uno de sus colaterales, iniciando la vasodilatación. Este fenómeno se llama vasodilatación antidromica o rerflejo axón. (25) (Fig. 3)

En caso que el daño causado a los tejidos sea de poca importancia, la reacción inflamatoria se limita al ámbito local y el sistema central no interviene en la reparación de los tejidos. Los potenciales activos conducidos de los nocisensores polimodales se extinguen en la parte posterior de la médula espinal. Si la reacción inflamatoria es mayor, el estímulo aferente se conduce desde los polisensores polimodales a través de los conductores anterolaterales situados en la médula espinal y el hipotálamo hasta el córtex sensorial. Aquí, el estado nocisensorial causa sensación de dolor.

t Prostaglandine E2 PGE2 i a

A. Nociceptor muscular quimosensorial B. Reacciones químicas al nocisensor

Fibra diferente

Estimulación

Inhibición

Estímulos físicos Mecánicos/calor

Fosfolípidos Corticosteroides

Acido Araquidón Acido acetalisilico Bradiquinina

Diclofenac

Cambio de la Microcirculación y de la Permeabilidad de capilares

Serotonina 5-HT Histamina

Campo receptor del Nocisensor Campo receptor del Nocisensor

De la médula espinal periférico

GANGLIO ESPINAL

Daño al Tejido

Substancia P (SP)

Conducción Antidrómica Potencial activo

80 %*--- SP- >20% Transporte axonal rápido

Vasodilatación + Aumento permeabilidad

SP

SP ,

FIGURA 3: Vasodilatación Antidromica o Reflejo Axón (algunos aspectos)

Conducción Ortodrómica

Potencial activo

Bradiquinina a

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La actividad en el sistema límbico (entre otros órganos, el hipotálamo) crece y contribuye a la reacción inflamatoria. Aquí se distingue una ruta hormonal a través de la corteza de la glándula suprarrenal y una ruta neurógena a través del sistema nervioso simpático (Figura 4). Aquí, en esta exposición sólo tomaremos la ruta neurógena. El sistema nervioso simpático libera fosfolípidos de las células en el lugar donde se produce el daño al tejido. Se trata de un efecto dependiente del calcio. Seguidamente una serie de procesos termina con la formación de prostaglandina. La (s) prostaglandina (s) contribuye (n) al proceso inflamatorio mediante la sensibilización de los nocisensores polimodales y la activación de la vasodilatación. También se sensibilizan otros mecanosensores (8, 25, 27, 35, 61, 62). Todas las características conocidas de la inflamación se producen como consecuencia de la inflamación neurógena. Los fenómenos clínicos de enrojecimiento, calor, dolor, tumor y funcionamiento perturbado se producen todos en una medida más o menos importante. Por regla general, en las inflamaciones superficiales, así como en el caso de bursitis superficial, el enrojecimiento es visible. Lo mismo ocurre con las hinchazones. A menudo, el aumento de la temperatura está perceptible al tacto. La sensación de dolor está presente en le estado de reposo a causa de la sensibilización de las fibras IV. Los movimientos pueden provocar un aumento de este dolor debido a la sensibilización de las fibras IIIb. Esta última sensibilización causa además un dolor a la presión. La inflamación en el tejido de un órgano (como por ejemplo, un músculo) produce una perturbación funcional en el órgano. Esta perturbación puede originar otras perturbaciones en el movimiento. Así, por ejemplo, existen perturbaciones funcionales de los músculos que causan perturbaciones de movimiento. Esos fenómenos dependen de la importancia de la inflamación. Debido a la inflamación neurógena, en la fase de la inflamación se produce una vasodilatación secundaria en los vasos sanguíneos intactos alrededor de la zona de la herida. Esta vasodilatación está causada por la histamina y la bradiquinina, entre otras sustancias. La sustancia P (SP) permite este proceso, causando además un incremento de la permeabilidad de las partes de los vasos (25). La dilatación local de los vasos así como el aumento de la permeabilidad permiten la penetración a través de las paredes de los vasos de macromoléculas como las proteínas. De esta forma se origina un cambio en las proporciones de presión osmótica y se elimina líquido del conducto sanguíneo. Este exudado forma una hinchazón alrededor de la zona de la herida, causando la infiltración de anticuerpos contra los virus y otros microorganismos. Además de la secreción de mediadores, también se libera PDGF (Platelet Derived Growth Factor) (Factor de Crecimiento derivado de las Plaquetas), que estimula la actividad de división, originando la quimotaxis de los granulocitos neutrófilos y de los fibroblastos hacia la zona de la herida. Los granulocitos se desplazan hasta el borde de la zona de la herida y penetran a través de éste, para finalmente dispersarse por el coágulo (13, 34, 42). Mediante el proceso de fagositosis, los granulocitos absorben partículas del coágulo y las destruyen. A causa del cambio de las proporciones osmóticas, estos restos no pueden volver a los vasos sanguíneos. Por lo tanto, son eliminados por el sistema linfático donde el sistema inmunológico termina el proceso de destrucción. Durante esta fase se ha producido asimismo acidosis debido a la combustión de azúcares. Los iones H+ liberados por este proceso se unen a los proteoglicanos y los glucosaminoglicanos (GAGs), por lo cual el núcleo del tejido celular pierde su característica gelatinosa y se vuelve acuoso. De esta forma se facilita el movimiento de los anticuerpos, células sanguíneas y macromoléculas. Como consecuencia del mismo proceso, el colágeno resulta mecánicamente muy vulnerable. Por lo tanto, la recuperación del tejido requiere una normalización del pH. Bajo la influencia del PDGF, los monocitos salen del conducto sanguíneo y se desplazan al coágulo. Una vez fuera del conducto sanguíneo, se convierten en macrofágos con una gran potencia de fagotización. Los macrofágos producen el llamado Macrophage Derived Growth Factor (MDGF) (Factor de Crecimiento derivado de los Macrofágos), que estimula la división de los fibroblastos después de lo cual se inicia el proceso de proliferación. La fase inflamatoria suele durar aproximadamente entre 24 y 36 horas, antes de iniciarse la actividad de los fibroplastos. Sin embargo, los monocitos ya han empezado con la sintetización del tejido colágeno del tipo IV para delimitar la herida. No obstante, este tipo de colágeno es amorfo y no resiste a la contracción.

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La Fase de Regeneración Esta fase consiste en una fase en proliferación, otra de producción y finalmente una fase de remodelación.

La Fase de Proliferación Al cabo de dos días se produce un aumento en la actividad de los fibroplastos. Se genera un tejido de granulación. Debido a la ausencia de tensión en el tejido, dicho tejido de granulación se deposita de forma no estructurada. Después de cuatro días se observa la aparición de células de endotelio, y al mismo tiempo, la formación de vasos sanguíneos. Simultáneamente, los fibroplastos van formando moléculas matriciales y colágeno. Los eslabones formados como resultado de esta actividad son conexiones electroestáticas de poca fuerza. El colágeno es mecánicamente muy vulnerable y los eslabones son fácilmente destructibles. Al mismo tiempo, se percibe la actividad de los miofibroplastos. Estas células garantizan la contracción de la herida. Asimismo forman fibras de colágeno. Finalmente, los miofibroblastos realizan la conexión entre las células. Este proceso se efectúa mediante la fibronectina y los llamados microtendones.

REGULACION CENTRAL HIPOTALAMO

INICIO

Prostaglandinas

Fibra nerviosa aferente IV (polimodal) Liberación de neripéptidos

Cortisol

FIGURA 4: Inflamación Neurógena

NERVIOSO Médula Espinal Anterolat. traciti HORMONAL

DAÑO AL TEJIDO NOCISENSOR

INFLAMACIÓN LOCAL

Corteza de glándula Sprarrenal

Vasoconstricción

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La Fase de Producción Durante esta fase, que puede tener de 4 días a 3 semanas, se forman los nuevos vasos sanguíneos. Estos vasos sanguíneos aportan las sustancias necesarias para la producción de las fibras de colágeno y otras. En este momento, la producción de las fibras de colágeno se pone realmente en marcha. Sin embargo, también la formación de las moléculas matriciales o proteoglicanos depende de los vasos sanguíneos incorporados. El coágulo es sustituido por tejido con fibroplastos, vasos sanguíneos, fibras de colágeno y proteoglicanos (llamado tejido de granulación, por su aspecto granuloso). La resistencia a la tensión del tejido celular aumenta en el período de aproximadamente 3 semanas y está en proporción con la cantidad de fibras formadas. Los eslabones entre las fibras son todavía débiles y fácilmente destructibles (eslabones inmaduros). Para un desarrollo óptimo de la fase de producción son imprescindibles, además del oxígeno, ciertas sustancias nutritivas y determinados elementos nutritivos. Algunos de ellos son las vitaminas C y B6, hierro, cobre, magnesio y cinc. Una deficiencia de estas sustancias causa la producción de un colágeno de calidad inferior y características mecánicas insuficientes (13,14,17,34,42). La Fase de Remodelación Durante la dase de remodelación, que puede durar de 3 semanas hasta 3 meses, continúa la remodelación del tejido para conseguir una estructura resistente. Las fibras formadas en la fase de proliferación no suelen estar orientadas en la dirección de la carga funcional. En este momento, los eslabones intra y extra-moleculares son conexiones electrostáticas con iones H+. Las fibras del colágeno tienen poca fuerza mecánica y son fácilmente destructibles. Mediante un proceso de destrucción y síntesis el “turnover” (proceso de transición), la orientación de las fibras se adapta a su función, mientras al mismo tiempo se establecen eslabones con mayor estabilidad entre las moléculas de colágeno de las fibras y entre las mismas fibras (eslabones maduros). La capacidad mecánica de carga se incrementa paulatinamente debido a que las fibras de colágeno se colocan en la dirección de la tensión mientras adquieren un mayor grosor y unos eslabones más estables. Como consecuencia, la aplicación dosificada de tensión sobre los tejidos afectados constituye una condición para la formación de una estructura óptima del tejido celular. Al aplicar una carga, las fibras de colágeno no se romperán, aunque se llegará más pronto al límite de resistencia. Finalmente, la red de colágeno se convierte en una estructura sólida, capaz de soportar la tensión desde cualquier dirección. Generalmente, la sobrecarga origina una producción excesiva de material de colágeno, lo cual aumenta la posibilidad de la formación de queloide. En esta fase, el tejido, es decir las fibras de colágeno, no deben sufrir traumatismo, ya que cualquier daño puede volver a causar una inflamación. Al igual que en la fase de producción, la duración de la fase de remodelación depende del trofismo y de las sustancias nutritivas (sobrecarga o carga insuficiente), además del uso de medicamentos, concretamente los fármacos anti-inflamatorios como los corticosteroides y NSAID’s. 6.3 Hipótesis de Trabajo Los trastornos del aparato locomotor, acompañados de dolor y perturbaciones en los movimientos, siempre están relacionados con una inflamación neurógena. El fenómeno de la inflamación neurógena explica el origen, el desarrollo y el aumento del dolor en el aparato locomotor, así como sus consecuencias a corto y largo plazo. El conocimiento del fenómeno de la inflamación neurógena es importante para la fisioterapia. Proporciona determinadas nociones diagnósticas y terapéuticas para el examen y el tratamiento de múltiples perturbaciones en el aparato locomotor. La creación de un entorno óptimo para el desarrollo de la reacción inflamatoria es fundamental para su origen y desarrollo y, por lo tanto, para el restablecimiento de la estructura del tejido afectado.

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PROCESOS FISIOLOGICOS Y PATOFISIOLOGICOS QUE SIGUE AL TEJIDO DAÑADO Fisiología Regeneración Perturbación Patofisiología Adaptación

Estabilización - Adherencias - Anquilosis - Reducción total de movimientos

Traumatismo Destrucción del tejido Hemorragia Inflamación-

- Aumento de temperatura (calor) - Hinchazón (tumor) - Enrojecimiento (rubor) - Perturbación de movimiento

causada por el estado nocisensorial / dolor (dolor

Proliferación-Producción-Rehabilitación Recuperación

Destrucción - Hinchazón - Estado nocisensorial y/o dolor - Adaptación estructural - Anomalías en rayos X - Perturbación de movimientos

Degeneración - Hinchazón

- Crepitación - Hernias - Inestabilidad - Anomalías en posición articular- Aumento de perturbación de

movimientos

“Burned out” - Ausencia de hinchazón - Contacturas - Reducción de

movimientos

Disminución de resistencia a la carga

Disminución de resistencia a la carga Disminución de resistencia a la carga

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7. Efectos de la Energía Electromagnética sobre la cicatrización 7.1. Introducción Las influencias de la energía electromagnética sobre la cicatrización pueden ser efectos térmicos , atérmicos o biológicos. Los puntos de partida para determinar los efectos de la energía electromagnética se han definido en el capítulo seis. 7.2. Efectos Generales de la energía Electromagnética sobre la Cicatrización 7.2.1 Efectos durante la Fase de Hemorragia Durante esta fase, el tratamiento con electroterapia está contraindicado. El calor causaría una vasodilatación no deseada. Asimismo, se desaconseja la aplicación de la energía electromagnética por impulsos. El incremento local del metabolismo puede originar una vasodilatación en el lugar de los tejidos dañados al tiempo que los vasos sanguíneos dañados se encuentran funcionalmente en un estado de vasoconstricción debido a la influencia de la serotonina. 7.2.2. Efectos durante la Fase Inflamatoria En esta fase, la influencia local sobre el metabolismo por el calor (e.p. aceleración de las partículas) mediante la aplicación atérmica de la energía electromagnética es útil, a fin de apoyar, acelerar o iniciar los procesos fisiológicos. La aceleración tiene sentido cuando el desarrollo de la reacción inflamatoria sea demasiado lento. Observación: Si la reacción inflamatoria se desarrolla de muy fuerte, se aconseja actuar con cierta precaución, ya que también pueden activarse procesos inflamatorios de autoinmunidad. La mejor forma de generar procesos locales de calor consiste en aplicar la electroterapia de alta frecuencia con un magnetodo (Circuplode). El estímulo que causa sobre los termosensores de la piel es inexistente o de muy poca importancia. Por consiguiente, prácticamente no se produce ninguna reacción del sistema nerviosos central. De esta forma se influye casi exclusivamente en los procesos locales. Aunque, hasta el momento, el origen de los efectos atérmicos o biológicos sigue siendo desconocido en su mayoría, gran parte de estos efectos ya se ha demostrado por investigaciones al respecto. Un investigador muy conocido en el campo de la cicatrización es Cameron quien ya en 1961, inició una investigación con energía electromagnética de impulsos aplicada a perros. Este estudio demostró que en varias fases de la cicatrización, particularmente las de proliferación y de producción, se produjo un efecto “speed up” (acelerador). Desde el punto de vista metodológico, la investigación no era del todo fiable, ya que no existía un grupo de referencia. Sin embargo, este estudio dio lugar a la realización de muchas investigaciones consecutivas, con resultados a menudo contradictorios. En pocas ocasiones se efectuaron estudios del tejido vivo del cuerpo humano. Los principales efectos térmicos o biológicos de la energía electromagnética a los que hace referencia la bibliografia son (2,10,11,15,18,33,36,40,41,51): 1. Aumento del número de leucocitos y gagocitos. El incremento es probablemente debido al incremento de

diapedesis. 2. Normalización del PH. La normalización del grado de acidez se debe posiblemente a una mejora de la

penetración de la sangre. 3. Incremento del nivel extracelular “CA” ++. Este incremento se atribuye a una intensificación del transporte por

las membranas celulares. Posiblemente, también influya la paratormona (2). 4. Disminución en el contenido de glucógeno como consecuencia del incremento del metabolismo. 5. Cambios de las membranas celulares así como los cambios de las concentraciones de iones tanto intra como

extra celulares con determinadas consecuencias para el potencial de las membranas y de la sensibilidad. Para resumir, ha quedado patente que hay un cierto número de procesos que reciben la influencia favorable de la energía electromagnética en la fase inflamatoria, siempre que esta energía sea aplicada por el método atérmico.

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7.2.3. Efectos durante la Fase de Producción y Proliferación En principio, en estas fases se observan las mismas condiciones que en la fase inflamatoria, aunque la potencia de carga térmica de los tejidos es más elevada, por lo que la cantidad de energía electromagnética puede aumentar ligeramente, debido a que la penetración de la sangre se está restableciendo. Sin embargo, los vasos sanguíneos recientemente formados aún son muy débiles. Una forma de apoyar el proceso consiste en generar poco calor con la energía electromagnética. De esta manera, puede estimularse el crecimiento de los vasos sanguíneos (capilares). El estímulo de la penetración sanguínea en esta fase también es importante, para de este modo suministrar a los tejidos dañados sustancias nutritivas, oxígeno y materias nutritivas esenciales. Para esto es necesario activar la circulación sanguínea. Al mismo tiempo es necesaria una reacción del sistema nervioso central. Por este motivo, el estímulo debe provocar en primer lugar una sensación térmica. Se aconseja adaptar la dosificación de tal forma que el tratamiento se desarrolle sin provocar una sensación de calor (submitis), es decir, que dicha dosificación quede justamente por debajo del límite de la sensación de calor. Durante la fase de producción, aproximadamente 4 días después de producirse la lesión, la “carga térmica” puede aumentarse paulatinamente. A partir de este momento, los parámetros del tratamiento pueden seleccionarse de forma que el paciente experimente una sensación de calor suave. 7.2.4 Influencias sobre la Fase de Remodelación En esta fase, la terapia de onda corta influye en las características del núcleo colágeno. Calentando el núcleo dentro de los límites fisiológicos (ver capítulo 5), las características deslizantes de las fibras colágenas alcanzan su nivel óptimo y la elasticidad aumenta. Este proceso influye de manera positiva en el ordenamiento funcional de las fibras colágenas, a condición de que se ejerza al mismo tiempo una presión dosificada sobre el tejido celular. Para poder conseguir este efecto, se necesita un claro “tratamiento térmico”. El paciente debe experimentar un calor notable, aunque nunca exagerado. Generalmente, en esta fase puede suponerse que existe una buena penetración de la sangre, de manera que el tejido en fase de recuperación también será alimentado con sangre mediante esta modalidad de tratamiento. 7.3. Influencias Específicas de la Energía Electromagnética sobre la Cicatrización El capítulo 5, sobre los efectos del calor, ya ha especificado una serie de influencias sobre los distintos tipos de tejido. En este apartado queremos subrayar principalmente unos aspectos específicos de las lesiones de varios tipos de tejido. 7.3.1 Curación retardada de las Lesiones Los capítulos anteriores podrían llevarnos a la conclusión de que el tratamiento con terapia de onda corta ya no surte ningún efecto una vez hayan transcurrido aproximadamente tres meses desde que se produjo la lesión. La práctica demuestra que también después de este período siguen existiendo síntomas de inflamación, o que la lesión no se ha curado o no lo ha hecho completamente. En este último caso, el potencial de carga sigue siendo muy reducido y al poco tiempo se produce una recidiva. También la curación retardada puede deberse a factores intrínsecos y/o extrínsecos. En función del examen clínico de la lesión, se efectúa una evaluación de la fase en la que se encuentra el proceso curativo de la misma. Después se adaptan los parámetros de dosificación a esta evaluación. 7.3.2 Fracturas En primer lugar, la fractura de un hueso suele ir acompañado de daños producidos en las partes blandas. Estos daños pueden tratarse en la forma descrita en “influencias generales de la energía electromagnética sobre la cicatrización” (sección 7.2.). En cuanto a la fractura de hueso, algunos factores especiales parecen tener cierta importancia para el tratamiento. La bibliografía sobre este tema, confirma que la curación de una fractura, en su desarrollo fisiológico, no es susceptible a ninguna influencia, y si lo fuere, esta influencia es mínima. No obstante, el efecto positivo de la energía electromagnética en los casos de curación de fracturas ha quedado claramente demostrado (1,2,6,7,41). Existe una dependencia de frecuencias para un apoyo óptimo de la curación de una lesión. Según Adeley (1), la frecuencia de repetición de impulsos (PHF) debe estar situada entre los 70 y 75 Hz. Asimismo, resulta que la duración óptima de impulsos es de unos 325 us. Observación: Es evidente suponer que también otros tipos de tejidos puedan ser influidos de manera óptima dentro de unos determinados campos de frecuencia y duración de los impulsos. Desafortunadamente, hasta el momento no se ha podido establecer nada al respecto. Muy importante para la curación de fracturas es también la colocación del magnetodo (50). Este debe situarse de forma que el campo eléctrico generado influya en la fractura de la manera más idónea; significa que el magnetodo debe ser colocado al lado de la fractura. El Circuplode 670 ofrece la posibilidad de colocar dos circuplodes a ambos lados de la fractura.

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7.3.3 Lesiones del Tejido Blando Aunque aquí en este tipo de lesiones puede aplicarse los principios generales sobre las influencias, debe tenerse en cuenta la medida de penetración de sangre. Los tejidos con una buena penetración de sangre, como por ejemplo los tejidos musculares, sufren un aumento de la temperatura menos pronunciado que los tejidos con una penetración deficiente de sangre. De ahí que el tejido muscular pueda ser tratado con una energía electromagnética relativamente mas fuerte que, por ejemplo, el tejido de un tendón. En lo referente a las articulaciones, debemos tener en cuenta que el acetábalo tiene una buena penetración, mientras que éste no es el caso en la zona intra-articular. Al calentar el acetábulo a causa de la conducción pueden (sobre) calentarse también las partes intra-articulares de la articulación. Esto es sobre todo importante para las articulaciones situadas superficialmente, como las de la rodilla y de la muñeca. 7.3.4 Conclusiones Generales de los efectos de la Energía Electromagnética sobre la Cicatrización • Además de sus efectos en la fase hemorrágica, la energía electromagnética puede ejercer una influencia

terapéutica en todas las fases del proceso de recuperación. • En la fase inflamatoria, la aplicación de la energía electromagnética por impulsos estimula los efectos atérmicos o

biólogicos. • En la fase de proliferación, se produce, un cambio de énfasis de los efectos atérmicos o biológicos hacia los

efectos causados por un calentamiento reducido de los tejidos o incluso un calor claramente perceptible. • Mediante la anammesis y el examen físico debe establecerse en qué fase se encuentra el proceso de

recuperación, así como los factores que perturban la reparación fisiológica. • En la fase inflamatoria, la energía electromagnética es a menudo el único medio fisioterapéutico aplicable,

mientras que, en las demás fases, existe una serie de posibilidades terapéuticas.

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EFECTOS TERAPEUTICOS DE LA ENERGIA ELECTROMAGNETICA

Campos electromagnéticos Energía Electromagnética Inducción Corrientes Inductorias Disipación de Energía (calor) Reacciones biológicas celulares:

- La temperatura del tejido no

aumenta - Influencia sobre el

metabolismo celular - ¿Cambio en la estructura o

en el potencial de las membranas?

- ¿Cambio de la sensibilidad? Reacciones atérmicas: - Influencia en el

funcionamiento del Ca++ - Normalización de la

concentración del lactato - Reducción del contenido de

glucógenos - Normalización del pH local

Estimulación de la recuperación del tejido por influencia sobre la inflamación neurógena - Disminución del estado

nocisensorial - Disminución del edema - Influencia en la formación de

colágeno - Influencia en la formación de

cicatrices

CURACIÓN DE LA LESIÓN

Efecto clíncio Recuperación funcional del tejido Disminución de la perturbación Disminución de la limitación

Método de Bobina (campo (Circuplode)

Reacciones Fisiológicas: - Circulación sanguinea - Vasolidatación - Aumento de la temperatura del

tejido - Estimulación del metabolismo

del tejido

Corrientes Eddy

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8. DOSIFICACION 8.1. Introducción En la práctica de la fisioterapia, no se pueden registrar los aumentos de la temperatura, particularmente cuando se trata de variaciones muy pequeñas. Unicamente pueden registrarse los cambios de temperatura en la piel del paciente. Los tejidos más profundos no poseen termosensores. La práctica ha demostrado que la medicación infrarroja no es lo suficientemente fiable. La única base es la sensación subjetiva del paciente, que es absolutamente decisiva en este terreno. En circunstancias en que predominan las reacciones inflamatorias muy agudas, cualquier método de calor generado o añadido está absolutamente contraindicado. No se pueden medir los efectos atérmicos o biológicos en la práctica de la fisioterapia. Solamente la observación y el registro de efectos clínicos antes, durante y después de los tratamientos pueden informarnos acerca de los resultados de dichos tratamientos. En la bibliografía los efectos clínicos a menudo se definen en el sentido de una disminución del dolor o de la hinchazón, un cambio de la temperatura o un incremento en la movilidad. Muchos investigadores se concentran en los cambios ocurridos en los sistemas biológicos, pero muy pocos de ellos prestan atención a los cambios que se producen en el funcionamiento cotidiano como consecuencia de una disminución del dolor o un incremento funcional. La bibliografía (2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 15, 18, 19, 20, 21, 26, 27, 31, 33, 41, 48, 51, 53, 54, 56, 57, 59) proporciona muy pocos puntos de referencia para establecer las dosificaciones específicas en circunstancias patológicas. Unicamente en un sentido general se puede indicar de qué forma hay que actuar. Cuando se trata de inflamaciones en tejidos que contienen muchos iones, es efectúa una estimación de la medida que la función sanguínea puede ejercer un efecto regulador sobre el efecto del calor. En cualquier situación, con una circulación sanguínea fuertemente reducida y una trofesis disminuida, se deberá aplicar la energía electromagnética por impulsos. Será preciso una regulación con duraciones de impulsos cortos y bajas frecuencias, con el fin de reducir al máximo la carga térmica. La potencia máxima elevada debe ser capaz de activar los tejidos y sus células. En cuanto la actividad inflamatoria disminuya, la carga térmica puede ser aumentada de nuevo, con el fin de estimular la circulación sanguínea y la trofesis, favoreciendo así un proceso de curación óptimo. En estas circunstancias, es posible y a menudo deseable., que el paciente experimente una ligera sensación de calor. En efecto, en los casos de inflamaciones crónicas de larga duración es aconsejable generar un grado de calor, haciendo de esta manera aumentar la inflamación. Este tipo de tratamiento solo puede aplicarse cuando el sistema nervioso está en condiciones de reaccionar a este incremento de la inflamación de manera muy selectiva y adecuada. Cuando el sistema nervioso no reacciona a los impulsos de manera selectiva, existe una probabilidad muy alta de que la reacción inflamatoria escape todo control, creando una reacción inflamatoria demasiado fuerte y por lo tanto incontrolable que sobrepase el objetivo propuesto. Desde el punto de vista práctico y con el fin de reducir el número de parámetros de regulación, se ha decidido utilizar el tratamiento de la “onda corta por impulsos” con una potencia máxima. En el caso del Curapuls 670, la potencia máxima es de 200 W, vatios. Manteniendo fijo este parámetro, la dosificación podrá determinarse por medio de la duración y la frecuencia de repetición de los impulsos. Es importante para el usuario saber que la emisión de potencia estará tan cerca de los 200 vatios como sea posible. El apartado sólo puede desviarse de esta potencia máxima dentro de unos límites (técnicos) razonables. Lehman (36) confirma que el inconveniente más grave de una serie de aparatos actualmente en uso radica en el hecho de que la energía transmitida es insuficiente y que en el hospital no existen los medios de control adecuados. Como consecuencia de esto, muchos aparatos, aunque seguros, no son tan efectivos. Por lo tanto, la incorporación de un mecanismo de control de la transmisión de energía en el aparato de electroterapia de alta frecuencia es un requisito indispensable para el hospital. En cuanto al Curapuls 670, podemos afirmar que una potencia media 0-32 vatios, además de la potencia máxima de 200 vatios, queda establecida por la duración de los impulsos de 65-400 us y la frecuencia de repetición de los impulsos de 26-400 Hz. 8.2. Duración del Tratamiento La duración del tratamiento con energía electromagnética es de 20 a 30 minutos. Según la bibliografía (27-33), siempre y cuando la circulación sanguínea del paciente sea capaz de funcionar normalmente, en este período de tiempo una vasodilatación significativa habrá alcanzado su tope. Si se mantiene una duración de tratamiento mayor, se aumenta la posibilidad de provocar un efecto de rebote. Bath y Kern (5) aconsejan que en la utilización del método de bobina, el tratamiento no se prolongue más de 10 minutos. Para fomentar los efectos atérmicos o biológicos, pueden resultar efectivas duraciones de tratamientos más largas, aunque no se sabe en qué períodos de tiempo se producen estos efectos. El efecto de rebote que acabamos de mencionar es un fenómeno que puede producirse dentro del sistema vascular como consecuencia de la administración o sustracción de energía del tejido vivo, causando un aumento o una disminución significativa de la temperatura del mismo. Por tanto este efecto no es deseable, y en circunstancias fisiológicas normales, con el sistema nervioso y circulatorio funcionando de forma normal, no ocurrirá, excepto si el calor crea un alto nivel nocisensorial. En este momento en que se produzca dolor e hipertonía en los músculos a causa del nivel nocisensorial, se debe reducir la potencia máxima,así como la media.

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Conclusiones: • La duración del tratamiento depende de la circulación sanguínea (local) y de la trofesis. • La perturbación de la trofesis puede exteriorizarse en un aumento del nivel nocisensorial, con dolor como posible

consecuencia. • Por regla general, la duración del tratamiento oscila entre los 20 y 30 minutos en función de la potencia media

seleccionada. 8.3. Frecuencia del Tratamiento El tratamiento podrá aplicarse diariamente con una baja dosificación, incluso podemos considerar la posibilidad de estimular los efectos atérmicos varias veces al día, sin sobrecargar la circulación sanguínea. Especialmente en situaciones con una alta intensidad inflamatoria puede ser preciso un tratamiento diario. En casos de traumatismos agudos, la mayoría de las veces, este tratamiento se limita a los primeros cinco u ocho días para influir en el proceso inflamatorio. A menudo, el efecto de un tratamiento con energía electromagnética, puede tener una larga duración. Wessman y Kotke (56) verificaron, al aplicar una influencia “indirecta” con el método de bobina en la zona del abdomen, que la circulación sanguínea en las pantorrillas había aumentado considerablemente después de 15 minutos. En ocasiones, la circulación sanguínea seguía aumentando después de 10 minutos de la aplicación, para alcanzar su máximo nivel aproximadamente 57 minutos después de del inicio de la aplicación. Todas las personas sometidas a la prueba gozaban de buen salud. Hedenius (24) investigó la influencia de la energía electromagnética por impulsos a 27 MHz sobre las molestias de claudicación intermitente. Los resultados fueron un aumento de la temperatura de la piel de 3ªC, medida en los dedos de los pies, así como una notable mejora en la prueba de tolerancia al andar. Este efecto se consiguió mediante tratamiento del epigastrio. La duración de los impulsos era de 65 Ms, y la frecuencia de repetición de impulsos de 600 Hz, con una potencia media de 38 vatios. La frecuencia del tratamiento era diaria, con un total de 12 sesiones. No se sabe cuánto duran los efectos atérmicos después de una aplicación de energía electromagnética. Por consiguiente, los resultados clínicos deben determinar si una variación en el número de días de tratamiento es o no justificada. Conclusiones: • Los tratamientos de inflamaciones pueden llevarse a cabo cuando éstas son muy agudas. • Los tratamientos de traumatismo agudos pueden aplicarse a diario durante los primeros 5 a 8 días, con el fin de

estimular los efectos atérmicos o biológicos durante la fase de inflamación. • Clínicamente no se conoce la duración de los efectos. • El resultado clínico es determinante para la frecuencia de tratamiento. 8.4. Número de Tratamientos En cuanto al número de tratamientos, la bibliografía es muy ambigua y no es posible de establecer un tiempo estándar. El resultado de los efectos clínicos es totalmente determinante para decidir si un tratamiento sigue estando justificado o no. Desde un punto de vista fisiológico, durante los primeros 5 a 8 días, la curación de la lesión consistirá sólo en reacciones inflamatorias, de proliferación y de producción. Durante este período, los fibroblastos empiezan a producir un nuevo tejido colágeno. En esta segunda fase, la circulación sanguínea puede estar sometida a un cierto grado de carga térmica. Después, la carga mecánica sobre el tejido de reparación continuará estimulando la formación de tejido colágeno. Por consiguiente, no parece justificado seguir con un tratamiento diario con energía electromagnética. Conclusiones: • Los efectos clínicos determinan el número de tratamientos. • Las fases fisiológicas de la reparación del tejido pueden constituir una indicación del número de tratamientos. • No se aconseja la aplicación de la electroterapia de alta frecuencia sin efecto clínico alguno.

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9. Indicaciones y Ejemplos de Tratamiento 9.1. Introducción En los capítulos anteriores se ha demostrado que la energía electromagnética puede aplicarse en varias fases de la cicatrización. Durante la fase inflamatoria, la tarea más importante del fisioterapeuta consiste en la protección del tejido y las partes de las articulaciones de su entorno. En esta fase, la energía electromagnética a menudo es el único medio terapéutico aplicable. También hemos visto que las lesiones deben considerarse desde un punto de vista muy general y que existen varios tipos de patología en las que los procesos de curación de una lesión desempeñan un papel determinado. En el campo de la ortopedia, éste es el más conocido, por ejemplo en los casos de fracturas de huesos o rupturas de tendones. Sin embargo, también en traumatología deportiva, la electroterapia de alta frecuencia tiene un campo amplio de aplicaciones posibles. En reumatología, existe una gama extensa de procesos de inflamación y degeneración. Hace ya muchos años que la aplicación de la electroterapia de alta frecuencia desempeña un papel importante en el tratamiento fisioterápeutico de las enfermedades de tipo reumatológico. Este campo de aplicaciones puede ser ampliado aún más mejorando los aparatos de electroterapia de alta frecuencia, de forma que también en los casos de inflamaciones muy fuertes puede aplicarse la terapia de onda corta. En resumen, existe un vasto campo en el que este tipo de tratamiento puede ser aconsejable. No obstante, los autores no pretenden ofrecer aquí una especie de libro de prescripciones en el que se señalen las distintas patologías que pueden ser tratadas con este método. Por consiguiente, únicamente se ofrece al lector una directriz acerca de las posibles modalidades de tratamiento. Dichos ejemplos han sido seleccionados de forma que puedan dar una idea acerca del tratamiento indicado. De acuerdo con el esquema expuesto en la página 31, se pretende ofrecer al lector una estrategia que pueda utilizar a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento que ha de aplicar. 9.2. Epicondilitis Lateral Humeral (43,46) Situación 1. Anammesis La anammesis da información acerca de la duración de la lesión existente en su transición tenoperiostal desde los músculos extensor carpi radialis longus y brevis. Síntomas: Si la lesión ha sido originada por sobrecarga hace no más de tres días, los síntomas serán los siguientes: dolor en estado de reposo, hinchazón local, enrojecimiento y dolor al tensar el músculo. La palpitación causa un dolor a presión. Objetivo del tratamiento: Estimular los procesos de inflamación neurógena. Método: Colocar un Circuplode a la altura de fijación del músculo. El tratamiento es completamente atérmico y el paciente no experimenta calor alguno. Parámetros de Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 65 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 26-62 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 20-30 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria Observación: Además del tratamiento con energía electromagnética, se deben tomar medidas de aligerar la carga. Situación 2. Anammesis: Cuando el diagnóstico de epicondilitis se efectuó hace seis meses puede considerarse que ya se han producido modificaciones morfológicas en las estructuras del tejido celular de los músculos afectados y de la articulación cubital.

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Síntomas: Dolor después de un tiempo corto de carga y tirantez de los tejidos celulares. La capa donde se encuentra la inflamación se caracteriza principalmente por una mala trofesis alrededor de la inflamación. Según el grado de inflamación, puede producirse una sobrecarga de la circulación sanguínea. Método: Los electrodos se colocan de la misma forma que en la situación 1. Subjetivamente el paciente puede experimentar un cierto grado de calor. Parámetros de Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 200 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 150-200 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 20 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Días alternativos Observaciones Generales: • Cuando la actividad inflamatoria en el tejido es muy elevada, en caso de necesidad se puede reducir la potencia

máxima de 200 vatios. Esta modificación debe ser el último recurso. • Al movilizar los músculos extensores carpi radialis longus y brevis mediante ejercicios de estiramiento, se

recomienda un calentamiento previo al tejido muscular, con el fin de influir positivamente en el núcleo colágeno. En este caso, el paciente puede tener una clara sensación de calor.

• Situaciones similares a las de otros tipos de entesopatias, son la epicoldolitis media humeral, la tendinitis del caput longum del músculo bíceps braquial, la tenoperiostitis del tendón de Aquiles y del músculo pectíneo, así como los aductores del fémur.

9.3. Síndrome de Fibromialgia Anammesis: En la mayoría de los casos, el síndrome de fribromalgia es difícil de diagnosticar. La anammesis es larga y se remonta a mucho tiempo atrás. (16,30,60). Síntomas: Una característica de la fibromalgia es la estimulación miofacial en los siguientes músculos: • M. Esternocleidomastoideo • M. Levator Scapulae • M. Trapecio parte descendiente • M. Masetero • Fijación del m. Glúteo mayor a la cristailíaca • M. Gastrocnemio • M. Tibial anterior Se trata de la práctica totalidad de los músculos con alto contenido de fibras “slow twitch” (baja respuesta contráctil) y que tienen una función tónica (28,32). Investigación: Las zonas estimulantes, que operan desde hace mucho tiempo, muestran nudos de fibras palpables. Objetivo del tratamiento: En los casos de zonas estimulantes existentes desde hace mucho tiempo, se aplica la energía electromagnética con el fin de estimular el metabolismo por medio del calor, a fin de mejorar la trofesis. Se debe evitar una sobrecarga de la circulación sanguínea. El tratamiento a base de energía electromagnética debe considerarse como una terapia que crea las condiciones necesarias para una posterior movilización de los músculos mediante masaje y/o estiramientos. Método: Se deberá evitar una sobrecarga de la circulación sanguínea. El Curapuls 670 está indicado, para la aplicación de la energía electromagnética por impulsos La utilización de dos Circuplodes permite tratar varios músculos al mismo tiempo, como por ejemplo, el músculo Trapecio en su parte descendiente por ambos lados.

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Parámetros de Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 200-400 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 150Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 20 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diario o en días alternos dependiendo de lo aguda que sea la afección. 9.4. Contractuctura del tracto Iliotibial en casos de Coxalgia Anammesis: Dolor en la zona del tracto iliotibial después de ejercer una carga. Incapacidad de ejercer una carga vertical sobre la pierna al andar, con la consiguiente inestabilidad de la pelvis (incluyendo la cadera). Síntomas: Un elevado nivel tónico del músculo tensor de la fascia lata y la formación de nodos alargados en el tracto iliotibial, acompañado de una compresión creciente en la articulación de la cadera. El examen de los movimientos demuestra una perturbación de la aducción en la articulación de la cadera, acompañada de una sensación de rigidez y dolor al estirar la pierna. Objetivo del Tratamiento: La movilización de las estructuras del tejido celular, en caso de que los fenómenos no remonten a más de 3 a 6 meses. Mediante la energía electromagnética se consigue calentar el tejido celular colágeno como preparación a la aplicación de técnicas de movilización. Observación: Por regla general, el tracto tiene una deficiente penetración de la sangre y se extiende por una amplia superficie. Método: Colocar uno o dos Circuplodes sobre el músculo tensor de la fascia lata y el lugar de los endurecimientos más evidentes del tejido celular en el tracto iliotibial. Parámetros de Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 200 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 60-300 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 30 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. 2 – 3 veces por semana 9.4.1. Hematoma en el Tracto iIiotibial En general: Un impacto violento provoca hematomas en el tracto iliotibial. La insuficiente circulación sanguínea dificulta la reabsorción de la acumulación de sangre. Síntomas: A menudo, las fibras y los hematomas forman nudos duros y en los casos graves aparece una calcificación Objetivos del Tratamiento: La aplicación de la energía electromagnética tiene como objetivo estimular el desarrollo rápido de los procesos de reparación. Es preciso comenzar con el tratamiento lo antes posible. Método: Al comienzo del tratamiento, los pacientes no deben experimentar ninguna sensación de calor, mientras que más adelante es admisible una ligera sensación de calor. En el tratamiento de cicatrices en el tejido deben producirse efectos térmicos y el paciente puede tener la sensación de un bajo nivel de calor. Parámetros de Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 65 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 26-110 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 10-15 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria, después 2 o 3 veces/semana

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9.5 Artritis Reumatoide (AR) con síntomas en ambas manos (30,39) 9.5.1. Artritis Reumatoide con Inflamación Anammesis: Dolor y pérdida de funcionalidad como consecuencia de procesos de artritis reumatoide articulares y extra-articulares. La atrofia muscular genera una disminución de la fuerza en las manos, en parte debida a una atrofia por inactividad, aunque principalmente a un estado nocisensorial prolongado. Síntomas: La investigación histológica ha demostrado que los síntomas de inflamación se producen sobre todo en los espacios intersticiales , donde se encuentran las concentraciones nodulares. Mediante la investigación funcional y la palpación, todos los fenómenos inflamatorios pueden ser localizados. Objetivos del Tratamiento: En estados muy agudos se intenta, mediante efectos atérmicos o biológicos estimular el sistema inmunológico a fin de disminuir las inflamaciones (neurógenas). Observación: Durante muchos años, se viene utilizando las aplicaciones de hielo para reducir las inflamaciones . El inconveniente de la aportación de calor por medio de la energía electromagnética con el método del condensador consiste en que la temperatura intra-articular de las articulaciones de las manos, ya de por si aumentada, ejerce una influencia estimulante sobre la destrucción del cartílago de la articulación, como resultado de las enzimas colágenas e hialuronidasa. Esto explica porqué en la bibliografía reumatológica que data del período anterior a la energía electromagnética por impulsos, no se aconsejaba la aplicación de la “OUC” Onda Ultracorta. Sin embargo, y aparte de la medicación, la estimulación del sistema inmunológico mediante la energía electromagnética por impulsos puede formar parte del tratamiento global. Una vez que haya empezado claramente la fase de inflamación, la dilatación de los vasos ya producida no debe ser estimulada aún más. El paciente no puede experimentar sensación de calor alguna. Método: La utilización de dos Circuplodes permite el tratamiento simultáneo de ambas manos. La localización depende del (de los) lugar (s) donde el proceso inflamatorio se manifiesta más claramente. Parámetros del Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 65 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 26-62 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 20 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria 9.5.2. Tratamiento Postoperatorio después de una Sinovectomía en las manos en casos de Artritis Reumatoide La sinovectomía es una intervención ortopédica para evitar una propagación de la destrucción del tejido del cartílago y de los huesos, causada por la proliferación del tejido sinovial inflamado. Después de una operación de estas características, el tejido extra-articular muestra todos los síntomas de una lesión con actividad inflamatoria. Objetivo del Tratamiento: La estimulación de varias fases de la cicatrización y , al mismo tiempo, del sistema inmunológico. Parámetros del Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 65 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 26 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 10-20 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria Observación: Unas semanas después de una sinovectomía, las membranas ya están regeneradas. Las eventuales reacciones inflamatorias después de este período deben ser tratadas desde esta óptica.

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9.5.3 Artritis Reumatoide en las manos con artroplastias sustitutorias de las articulaciones metacarpofalángicas Aquí es preciso actuar con suma precaución. No está claro si la energía electromagnética puede o no originar daños plásticos. Astutamente no se considera aconsejable aplicar la electroterapia de alta frecuencia, sino utilizar otras aplicaciones fisioterapéuticas. Se acepta como norma que pueden administrarse tratamientos de onda corta de otras estructuras a una distancia de un metro de la artoplastia. 9.5.4 Artritis reumatoide en las manos y medicación con compuestos de oro En el tratamiento de la artritis reumatoide, las llamadas sales de oro ocupan un lugar central. El efecto de las sales de oro sobre la artritis debe ser considerado como anti-inflamatorio, si bien hasta el momento no se sabe con claridad como se produce la inhibición de la inflamación. Las sales de oro se encuentran en altas concentraciones principalmente en las partes articulares periféricas como los dedos de las manos y de los pies. La influencia de la energía electromagnética sobre estos medicamentos es aún poco clara.. Se recomienda proceder con precaución, y la experiencia de los hospitales aconseja no iniciar el tratamiento con energía electromagnética hasta seis meses después de haber abandonado el tratamiento con sales de oro. Observación: Existen otras causas de artritis reumatoide en las que puede influir el Curapuls 670. En cuanto a la determinación de la fase en que dicho tratamiento puede ser aplicado, nos remitimos al capítulo seis “La cicatrización y la energía electromagnética”. 9.6. Fractura de la muñeca y/o dedos (4,46) General: Esta es una patología que el fisioterapeuta no observa con frecuencia en el período de inmovilización. En el deporte, este tipo de problemas se presenta muy a menudo y el fisioterapeuta debe intentar curar al deportista con la mayor rapidez posible. En los últimos años se han realizado múltiples estudios sobre el efecto de la energía electromagnética en la curación de los huesos (1,6,7). Con este objetivo, se han utilizado tanto la energía electromagnética de baja como de alta frecuencia. El funcionamiento del Ca++ se estimula y el pH se normaliza en la zona de la lesión. Las líneas de la fractura se consolidan con mayor rapidez y muestran un proceso de reparación más estético. La bibliografía menciona concretamente el campo de frecuencia situado entre 70 y 75 Hz. Es llamativo el hecho de que las frecuencias de repetición de impulsos han sido fijadas con bastante precisión. Adey (1) describe la influencia ejercida sobre la osteogénesis por la energía magnética de baja frecuencia, con una frecuencia de repetición de los impulsos de 70 Hz, una duración de 325 us y una intensidad de 35 Gauss. Realización: El tratamiento con el Circuplode (s) puede ser llevado a cabo a través de la escayola, siempre y cuando ésta no sea demasiado gruesa. (1 cm). La profundidad del valor medio en el sistema muscular para un campo electromagnético es de unos 2 cm. Cuando la capa de escayola es más gruesa, la distancia hasta la lesión aumenta y el efecto disminuye. Con el Curapuls 670 este fenómeno puede causar problemas con respecto al control del contacto. Parámetros del Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 300 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 62 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 30-60 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria, hasta tres veces al día 9.7. Ruptura de la fibra muscular del músculo gastronemious Sinónimos: “Tennis Leg” (Pierna de Tenista)/”Latigazo”. Anammeis: Dolor de cabeza medial del músculo gastroecnemio después de un traumatismo agudo (“torcedura”). Síntomas: A la altura de la transición músculo-tendón en la zona donde se unen el músculo gastroecnemio y el sóleo, los síntomas son los siguientes: hinchazón, hipetonía, dolor por presión y aumento de la temperatura. A veces puede observarse un hematoma, normalmente debajo del lugar de la lesión. La ruptura (sea mínima o total) provoca una pérdida absoluta de la funcionalidad y desviaciones en la manera de andar.

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En la mayoría de los casos, la transición miotendinosa conlleva un alto grado de actividad de los fibroblastos, por lo que es posible encontrar una estructura con funcionamiento óptimo. El objetivo consiste en regular o acompañar la carga ejercida de la mejor manera posible. La transición del músculo al tendón experimenta una penetración relativamente disminuida de sangre. La perturbación de circulación sanguínea puede dar lugar a un empeoramiento de la trofesis en la zona afectada, que puede provocar una disminución de la resistencia al estirón y de la capacidad de soportar la presión. Causas: (45): • Factores de metabolismo, como deficiencia de proteínas • La influencia del cortisol en casos de estrés prolongado o a causa de múltiples inyecciones con corticosteroides • Edad • Una deficiente coordinación (del sistema muscular) que causa un desequilibrio muscular. Objetivo del Tratamiento: Inmediatamente después del traumatismo, hacer óptimas las distintas fases de la cicatrización así como el sistema inmunológico. Evitar la formación de un exceso de tejido cicatrizante en la fascia muscular, así como la miositis osificante y un posible quiste. Método: El tratamiento puede iniciarse entre 24 y 36 horas después de que se haya producido el traumatismo. Dada la situación superficial de este tipo de lesiones la utilización de un Circuplode es el método adecuado. Parámetros de Tratamiento: Duración de Impulso: ........................................... 65-110 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 26-110 Hz Intensidad: ........................................................... 200 W Duración del tratamiento: .................................... 20-30 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. 1 o 2 veces al día S después de unas 2 semanas la cicatrización ha progresado de manera satisfactoria, puede empezar a aplicarse una carga térmica al tejido. La duración del impulso se aumenta y la frecuencia de repetición del mismo se eleva hasta el punto en que se experimente una ligera sensación de calor. En la primera fase de la cicatrización, no se ejerce carga mecánica alguna sobre el tejido mientras, en la segunda fase, se le aplica una carga dosificada. El resultado clínico indica el momento en que el tratamiento puede ser interrumpido.

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Diagnostico Médico

Cambios específicos del tejido

Sintomatología

Características

Fuerte actividad Inflamatoria - Edema - Calor - Enrojecimiento - Elevado nivel nocisensorial

Actividad inflamatoria reducida - Fuerte actividad de los

fibroblastos - Elevada formación de colágeno - Desviaciones estructurales

Examen Clínico

Dolor en estado de reposo/movimiento aumento del dolor durante posición extrema de la articulación. Disminución de la posibilidad de carga.

Dolor durante/después del movimiento, especialmente en la posición extrema del movimiento antes de llegar a la de la articulación. Posible incremento de la posibilidad de carga del tejido.

Objetivo: Influir en el metabolismo

Estimulación del sistema inmunológico

Estimulación de la circulación sanguínea

Objetivo del Tratamiento:

Estimulación de los efectos atérmicos

Estimulación de los efectos térmicos

Dosificación: Parámetros del tratamiento impulsos

Potencia media baja - Potencia máxima alta - Impulsos de corta duración - Baja frecuencia de repetición de

los impulsos -

Potencia media alta - Potencia máxima alta - Impulsos de larga duración - Alta frecuencia de impulsos

Duración del Tratamiento:

10-20 minutos 20-30 minutos

Frecuencia del Tratamiento:

Diaria, una o varias veces al día. Según el efecto terapéutico

Diaria o cada dos días

Según el efecto terapéutico

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10 CONTRAINDICACIONES 10.1 General EN TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE LA CIRCULACION SANGUINEA NO SEA CAPAZ DE ELIMINAR EL CALOR GENERADO Y EN LAS QUE EXISTAN RIESGOS DE UN INCREMENTO NO DESEADO DE LA INFLAMACIÓN NO DEBE ESTIMULARSE LA GENERACION DE CALOR. 10.2 Introducción En el campo de la medicina no existe una norma absoluta de aplicación en cuanto al máximo de potencia electromagnética admisible que puede ser convertida en calor en los tejidos del cuerpo. Dicha potencia la refleja el “Specific Absortion Rate” (Ratio de absorción específica) (SAR), expresado en vatios/kilo, peso del tejido (ver capítulo 2). Por lo tanto deben observarse las siguientes normas en la aplicación de las fuentes electromagnéticas, incluso cuando se trata de la electroterapia de alta frecuencia: La potencia electromagnética absorbida no puede causar dolor; debe evitarse incluso la sensación de un alto nivel de calor. No se debe estimular la generación de calor cuando existe la posibilidad de que este tratamiento empeore la inflamación o que la circulación sanguínea no sea capaz de eliminar el calor generado. Además de las observaciones aquí expuestas, existen una serie de directrices de seguidas (ANSI 1982) (27,47). Estas medidas tienen gran importancia para todo el Personal que aplica los tratamientos. Estas directrices se traducen en la forma de la potencia electromagnética inducida, generalmente expresada en minivatios por cm2. Para ello se deberá tener en cuenta la frecuencia y la distinción de los cuatro intervalos siguientes: 1. Frecuencia hasta 30 MHz. Cuando se aplican unas frecuencias bajas, el cuerpo sólo absorbe una parte

relativamente pequeña de la potencia emitida. Sin embargo, esta potencia aumenta en proporción directa con la frecuencia. Norma: En caso de exposición continuada, la intensidad no puede ascender a más de 10Mw/cm2. Con el tratamiento a base del Curapuls 670 (27 MHz) esta norma se cumple en la mayoría de los casos.

2. Frecuencias entre 30 MHz y 300 MHz. En este intervalo, la absorción de potencia alcanza valores máximos. Norma: intensidad no superior a 1 mW/cm2 en caso de exposición continuada.

3. Frecuencias desde 300 MHz hasta 3000 MHz (3 GHz). En este intervalo se producen los llamados hot spots (puntos calientes). El valor óptimo es de aproximadamente 910 MHz. Norma: intensidad no superior a 1 mW/cm2 en caso de una exposición continuada a estas frecuencias.

4. Frecuencias superiores a 3 GHz (micro-ondas). Según vaya aumentando la frecuencia, la absorción de la potencia se va limitando más claramente en la aplicación de micro-ondas puede ser comparado con el incremento causado por los rayos solares de igual intensidad.

10.3 Implantes Los implantes que pueden influir en la posición y, por lo tanto en las fuerzas del campo no deben estar situados en la zona de la aplicación. Debe evitarse el riesgo de dosificaciones locales excesivas en la zona donde se encuentre el metal. Esta regla es aplicable a los metales implantados, inyectados o incorporados de forma traumática. La influencia de las materias plásticas implantadas sobre los campos magnéticos no se conoce por completo. Ciertos cálculos han demostrado que dicha influencia es mínima o inexistente. Sin embargo, para las aplicaciones en el hospital, este problema aún no ha sido investigado suficientemente. Por esta razón, los autores desaconsejan la aplicación de la energía electromagnética sobre la zona de la endoprótesis. La norma que debe seguirse es la siguiente: Para aplicar el tratamiento, la distancia entre la bobina y el material implantado ha de ser superior a 1 metro. La razón es que la longitud de la onda en el cuerpo se reducirá a menos de 1 metro. Cualquier tipo de aplicación a una distancia inferior a 1 metro está contra-indicado, al menos hasta que se demuestre lo contrario. 10.4 Marcapasos Se conocen las perturbaciones en el ritmo de los marcapasos originadas por los campos electromagnéticos, no sólo por aquellos con una acción directa, sino también por la influencia sobre el entorno inmediato ejercida por un aparato que emite energía electromagnética (26,52).

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10.5 Infecciones Bacterianas En casos de este tipo de infección, un aumento de la temperatura seguido por el incremento de la circulación sanguínea puede dar lugar a una prolongación del proceso inflamatorio. No se ha demostrado con claridad si la estimulación de efectos atérmicos en las infecciones bacterianas locales puede acelerar el proceso de curación. Por ejemplo, la bibliografía más antigua considera que los forónculos son sensibles a este tratamiento (26). 10.6 Embarazo Se ignora si la energía electromagnética tiene efectos nocivos en el embarazo o no (37). Se recomienda proceder con mucha precaución. Sabemos con certeza que esta energía es capaz de provocar una perturbación en el equilibrio de oxígeno en la placenta de los monos durante el embarazo. Los tratamientos térmicos en la zona abdominal durante el embarazo siempre deben ser evitados (12,26). Una perturbación del ciclo menstrual puede originarse como consecuencia de tratamientos en las zonas lumbares y sacrales, además de la zona abdominal. Se desconoce qué mecanismos son responsables de esta perturbación; seguramente el proceso tan complejo de las reacciones reflejas forma parte de ellos. 10.7 Tejidos con alta velocidad de Mitosis Para los tratamientos en la zona de la epífisis y de los órganos para la hematopoyesis se debe prescindir de la energía electromagnética. Son posibles algunas modificaciones celulares patológicas, sobre todo hasta la edad de dieciocho años. En el caso de los tumores, puede afirmarse que la velocidad de la mitosis puede seguir aumentando y que existe el riesgo de que se produzca una metástasis. No obstante, en determinados casos de tumores de hipertermia creada por la electroterapia de alta frecuencia puede contribuir a la curación (26,44). 10.8 Perturbación de la Sensibilidad En algunos casos el paciente puede experimentar una ligera sensación de calor, pero al mismo tiempo se producen trastornos de sensibilidad, existe el riesgo de una dosificación excesiva. En ciertas ocasiones, esta dosificación puede ser desviada al lado contra-lateral. No debe olvidarse, sin embargo, que una comparación todavía resulta sumamente difícil, teniendo en cuenta la presencia de tejidos patofisiológicos en el lado afectado. Como norma general, se somete al lado afectado a un tratamiento con una intensidad de un 30 % inferior a la que se aplica sobre el lado sano. 10.9 Observaciones Generales En cualquier situación hay que tener en cuenta los cambios de las posibilidades de reacción del tejido patológico. Concretamente en las situaciones de aselectividad en la actividad del sistema nervioso central del paciente, es difícilmente previsible la reacción de este último a un impulso. Esto es particularmente importante para las reacciones que no solamente se producen al nivel celular, sino que influyen en la totalidad del sistema neuro-psicohormonal.

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Serie de Fotos de Ejemplos de Tratamiento Síntomas de artritis en las articulaciones de las muñecas, en las articulaciones carpometacarpianas del pulgar y de los dedos, características de la artritis reumatoide. Diferentes colocaciones posibles de los electrodos según se indica.

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Tratamiento con electroterapia de alta frecuencia en diferentes fases de la cicatrización. Para una descripción más detallada nos remitimos al texto precedente. Durante la Fase de Hemorragia Ningún tratamiento. Eventualmente, aplicación de hielo, comprensión y descarga. Observación: Ya desde los primeros 20 a 30 minutos, los vasos sanguíneos afectados están sometidos a un proceso de vasoconstricción. Por lo tanto, el efecto de la aplicación de hielo se limita al dolor agudo. Durante la Fase de Inflamación Apoyo a los procesos fisiológicos y efectos biológicos mediante aplicaciones atérmicas. CUPAPULS 670: Método: se opta por un magnetodo (Circuplode) para una aplicación transversal. Dosificación. Duración del Impulso: ........................ 65 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 26 Hz Duración del tratamiento: .................................... 10 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria/ dos veces al día Intensidad: ........................................................... 200 vatios Observación: Las aplicaciones transversales con un campo eléctrico (electrodos de placa o platillo) no surten efecto en las partes blandas. Durante la Fases de Proliferación y Producción En estas fases, el objetivo consiste en estimular los procesos fisiológicos. Pueden aplicarse estímulos térmicos suaves, puesto que la penetración de la sangre se está restableciendo. Sin embargo, los vasos de reciente formación aún son débiles. Por tanto, los parámetros del tratamiento deben ser ajustados de la siguiente forma: CUPAPULS 670: Método. Se opta por un magnetodo (Circuplode) para una aplicación transversal. Dosificación. Duración del Impulso: ........................ 100 us Frecuencia de repetición de los impulsos: .......... 62 Hz Duración del tratamiento: .................................... 10 a 15 minutos Frecuencia del tratamiento: ................................. Diaria Intensidad: ........................................................... 200 vatios Durante la fase de Remodelación Los estímulos térmicos hacen óptimas las características del núcleo colágeno, lo cual facilita la formación de un ordenamiento funcional en los tejidos. En principio, la dosificación se mantiene en los niveles de la fase de proliferación. Cuando se aplica la terapia de onda corta, la dosificación puede aumentarse paulatinamente hasta que se produzca una ligera sensación térmica. Para conseguir este efecto se debe aumentar tanto la duración como la frecuencia de repetición de los impulsos. En las siguientes afecciones, cada círculo representa la colocación de un Circuplode. El centro se indica en forma de un punto. La parte efectiva del campo electromagnético está en la zona de la línea. El dibujo aclara la colocación.

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1. Artritis de la muñeca unilateral, ejemplo: artritis reumatoide

2. Artritis de la articulación metacarpofalangica Ii. Una fascitis palmaris (enfermedad de Dupuytren)

3. Artritis de la articulación metacarpofalángica I.

4. Varias afecciones en las partes blandas del hombro, como una bursitis deltoidea y/o subacromialis.

5. Lesiones tendomusculares y musculares a la altura de la escápula, como una miositis o tendinitis del músculo Levator scapulate. Una hipertonia o “strain” del músculo trapezious pars descens.

6. Influencia ejercida de la columna vertebral cervical en las partes laterales blandas, como una hipertonia del músculo esternocleidomastoideo (una “zona trigger miofacial”).

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7. Irritación de las articulaciones vertebrales causada por artrosis y/o desviaciones estáticas (escoliosis) y/o traumatismos

9. Capsulitis de la articulación temporomaxilar. Síntomas tendomióticos de los músculos masetero y temporal

11. Síntomas musculotendomióticos en el músculo serrato anterior. Las diferentes fases de la contusión de una costilla.

8. Síntomas a la altura de las conexiones costoesternales de una osteocondritis, capsulitis de la articulación esterno-clavicular o una irritación de la fijación del músculo pectoralis major. Ver también 10

10. Síntomas a la altura de las conexiones costoesternales de una osteocondritis, capsulitis de la articulación esterno clavicular o una irritación de la fijación del músculo pectoralis major. Ver también foto 8).

12. Varios tipos de epicondalgia, como una epicondilitis lateral humera. Al mismo tiempo puede producirse una influencia de las partes blandas cervicales y torácicas. (Ver fotos 13 y 14).

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14. Varios tipos de epicondialgia, como una epicondilitis lateral húmera. Al mismo tiempo se pueden tratar las partes blandas cervicales y torácicas también afectadas. (Ver fotos 12 y 13)

13. Varias formas de epicoldialgia, como una epicondialgia lateral Húmera. Al mismo tiempo se puede tratar las partes blandas cervicales y torácicas también afectadas . Ver fotos 12 y 14

15. Sinusitis frontal crónica o recurrente. 16. Artritis del codo. Una epicondialgia medialis húmera u otras patologías de las partes blandas.

17. Tendovaginitis esterosans del músculo abductor policis en diversas fases de una inflamción.

18. Síntomas en un músculo Scheuermann. Irritación de las partes blandas a la altura de las articulaciones costotransversales.

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19. Síntopmas de artritis en las articulaciones metatarsofalángicas.

20. Bursitis a la altura del tendón de Aquiles y una tendinitis del músculo triceps sural o del músculo flexor largo del delo gordo.

21. Hipertonía , “strain” o hematoma en el músculo tibial anterior

22. Hematoma a la altura del sinus tarsi después de una contursión de los ligamentos del tobillo.

23. Irritación del ligamento deltoideo a causa de perturbaciónes estáticas en el pie.

24. Tendovaginitis del músculo peroneo. Síntomas tendomióticos en el músculo peroneo. (Ver también foto 26).

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25. Síntomas de sobrecarga de las partes blandas del pie a la altura de la columna longitudinal. Una irritación del músculo tibial ('shin splint).

27. Una inserción tendoperiostitis del músculo aductor mayor

29. Irritación a la altura del tracto iliotibial, a menudo después de una operación de la rodilla o de la cadera.

26. Tendovaginitis de los músculos peroneales en varias fases después de un traumatismo de inversión. Síntomas tendomióticos en los músculos peroneales.(Ver foto 24).

28. Una neuropatía de “entrapment” del nervio peroneal común a la altura de la caput fibulae.

30. Varias patologías de los tejidos blandos a la altura de la parte ventral de la rodilla, principalmente la de la articulación patelocrural. Ejemplos: “jumper's knee' (rodilla del saltador” o los síntomas de un músculo Osgood-Schlatter.

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31. Strain del ligamento colateral medial y lateral de la 32. Strain del ligamento colateral medial y lateral de la articulación tibiacrural. Capsulitis tibio y patelocrural. articulación tibiacrural.Capsulitis tibio y patelocrural. Tratamiento de un solo lado. (Ver foto 32). Tratamiento de ambos lados. (Ver foto 31).

33. Hidropesía de la articulación patelo femoral. 34. Bursitis infrapatelar como consecuencia de una sobrecarga de la rodilla.

35. Síntomas de artrosis de la articulación patelocrural, femoral.

36. Varios afecciones de las partes blandas del lado dorsal de la rodilla, como un quiste Baker y los síntomas asociados a éste.

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37. Tendinitis del músculo biceps crural y/o una bursitis.

38. “Strain” , un hematoma y/o una calcificación en o a la altura del tracto iliotibial

39. Hipertonía del músculo pririforme y afecciones tendomióticas en la musculatura glútea.

40. Irritación a la altura de la fijación del músculo aductor largo y breve y del músculo pectíneo (un “strain de aductores).

41. Bursitis a la altura del tendón del músculo iliopsoas. 42. Tendinitis, tenoperiostitis y/o síntomas mióticos en el músculo recto crural como consecuencia de, por ejemplo, una sobrecarga (ver foto 45).

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43. Síntomas de un tirón del tendón de la corva (hamstring’ pull). (Ver foto 44).

44. Síntomas de un tirón del tendón de la corva (hamstring’ pull). (Ver foto 43).

45. Tendinitis, Tendoperiostitis y/o síntomas mióticos en el músculo recto crural como consecuencia de, por ejemplo, una sobrecarga.

46. Periostitis del proceso transversal L3 después de una prolongada irritación del músculo cuadrado lumbar.

48. Irritación de la fascia glútea de la cristailíaca. 47. Contusión de una costilla.

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49. Sobrecarga del ligamento interespinal a la altura de la conexión L5-S1 . 50. Varias patologías de las partes blandas a la altura de

la columna vertebral lumbar como consecuencia por ejemplo, de una patología del disco intervertebral o un “strain” del ligamento iliolumbar o de un músculo Bechterew. (Ver foto 51)

51. Varias patologías de las partes blandas a la altura de 52. Síntomas tendomióticos en las partes del músculo

la columna vertebral lumbar como consecuencia de cuadrado lumbar, síntoma que suele acompañar a un

una patología del disco intervertebral o un “strain” síntoma HNP o inestabilidad de la pelvis y/o la columna

del ligamento iliolumbar o de un músculo Bechterew vertebral lumbar. (Ver foto 59).

(Ver foto 50).

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