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INTRODUCCIÓN

El embolismo de colesterol (EC) es un proceso raroque se produce como consecuencia de la diseminaciónde cristales de colesterol en la circulación arterial des-de una placa ateromatosa ulcerada. Suele darse en pa-cientes de edad avanzada y con ateromatosis severa dela aorta y puede ocurrir de forma espontánea o, másfrecuentemente, después de manipulación arterial (ca-teterismo cardíaco, angioplastia coronaria, arteriogra-fía, cirugía cardiovascular). Ha sido descrito tambiéntras tratamiento anticoagulante o fibrinolítico. Se tratade una complicación cuya frecuencia real se subestimadebido a que su diagnóstico requiere un alto grado desospecha, ya que presenta una gran diversidad de ma-nifestaciones clínicas que pueden pasar inadvertidas.Presentamos el caso de un paciente tratado con ácidoacetilsalicílico y ticlopidina, heparina sódica y abcixi-mab, que tras la colocación de un stent coronario pre-sentó un EC en la misma sala de cateterismos.

CASO CLÍNICO

Varón de 73 años, fumador de 1 paquete/día, conantecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitustipo 2 e hipercolesterolemia, que ingresó en el hospitalpor angina de mínimos esfuerzos. El electrocardiogra-ma demostró ritmo sinusal con isquemia subepicárdicainferior; la prueba de esfuerzo fue clínica y eléctrica-mente positiva precoz (ascenso del ST de 8 mm en II,III y aVF). Se practicó cateterismo cardíaco diagnósti-co y aortografía abdominal (por presentar antecedentede claudicación intermitente en miembros inferiores),sin incidencias, que demostraron lesiones difusas noseveras en la coronaria izquierda y una estenosis críti-ca de la coronaria derecha proximal. La aorta abdomi-nal y ambas ilíacas comunes presentaban aneurismas yateromatosis difusa, sin presencia de ninguna estenosissignificativa (fig. 1). Ocho días más tarde, por accesopercutáneo femoral derecho y bajo tratamiento anti-agregante intenso (ácido acetilsalicílico y ticlopidina)y anticoagulación con 10.000 µl de heparina sódicai.v., se colocó en coronaria derecha de forma electivaun stent Multilink 3,5 × 25 mm. Por flujo lento en lacoronaria derecha y como tratamiento coadyuvante seadministró abciximab en bolo y perfusión. El procedi-miento duró en total 41 min y acabado éste, antes de

CO M U N I C AC I O N E S BR E V E S

Embolismo periférico de colesterol en un procedimiento de angioplastia coronaria percutánea. Presentación de un casoVicente Climent, Remedios Alfonso*, Vicente Mainar, Pascual Bordes y Juan Antonio Quiles

Servicios de Cardiología y *Dermatología. Hospital General Universitario de Alicante.

Correspondencia: Dr. V. Climent Payá.Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Alicante.Maestro Alonso, 109. 03010 Alicante.Correo electrónico: Vcliment@coma.es

Recibido el 12 de abril de 1999.Aceptado para su publicación el 4 de agosto de 1999.

COMUNICACIONES BREVES 4562 (CL)

El embolismo de colesterol es una complicación rara,aunque potencialmente grave, del cateterismo cardíaco.Describimos el caso de un paciente que presentó un em-bolismo de colesterol en miembros inferiores tras la dila-tación percutánea de una estenosis coronaria y la implan-tación electiva de un stent. La evolución clínica fuefavorable. La aparición del embolismo podría haber sidoprecipitada en este caso por la anticoagulación con hepa-rina y la antiagregación intensa.

Palabras clave: Embolismo colesterol. Angioplastia co-ronaria. Stent.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 464-466)

Peripheral Cholesterol Embolization in a Procedureof Percutaneous Coronary Angioplasty. Report of a Case

Cholesterol embolism is a rare but potentially seriouscomplication of cardiac catheterization. We report thecase of a patient who presented a cholesterol embolismin the lower extremities after percutaneous angioplastyand the elective implantation of a stent. Clinical evolutionwas favourable. The appearance of cholesterol embolismcould have been precipitated, in this case, by anticoagu-lation treatment with heparin and intense antiagregation.

Key words: Cholesterol embolism. Coronary angio-plasty. Stent.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 464-466)

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 464-466 Vicente Climent et al.– Embolismo periférico de colesterol en angioplastia coronaria

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abandonar la sala de hemodinámica, se apreciaron le-siones cutáneas, indoloras, tipo livedo reticularis des-de región umbilical hasta la planta de ambos pies, conacrocianosis distal (fig. 2). El paciente no presentó do-lor y la auscultación cardiopulmonar era normal; lapresión arterial fue de 130/80 mmHg; el abdomen erablando, con ausencia de ruidos intestinales y explora-ción neurológica normal, incluyendo el fondo de ojo.Los pulsos distales estaban presentes. Ante la sospechade enfermedad por EC, se practicó biopsia cutánea deuna de las lesiones en pie derecho, que confirmó eldiagnóstico de sospecha al demostrar cristales acicu-lares de colesterol embolizando los vasos dérmicos(fig. 3). Los análisis bioquímicos practicados demos-traron hiperglucemia (240 mg/dl) con cifras de urea(45 mg/dl), creatinina (1mg/dl), CK, LDH, AST, ALT,fosfatasa alcalina y hemograma normales. La evolu-ción clínica fue favorable, desapareciendo las lesionescutáneas al quinto día. Fue dado de alta al noveno díadel procedimiento, con unas cifras de urea y creatininadentro de la normalidad. El paciente fue visitado enconsultas externas 2 meses después. No había presen-tado síntomas, no presentaba lesiones cutáneas y lafunción renal era normal.

DISCUSIÓN

La enfermedad por microémbolos de colesterol esun proceso grave cuyo diagnóstico puede pasar desa-percibido, ya que es un hallazgo frecuente en las au-topsias, aunque escasamente diagnosticado en la prác-tica clínica. Se requiere un alto grado de sospechadada la gran diversidad de manifestaciones clínicasque presenta. Su incidencia se ha estimado en 3 decada 10.000 pacientes ingresados en un hospital1,2. Al-gunos autores encuentran una incidencia del 25% enautopsias de pacientes con cateterismo cardíaco re-ciente3. El EC ocurre de forma espontánea en dos ter-cios de los pacientes, mientras que el tercio restanteaparece tras cirugía vascular, manipulación arterial(arteriografía, cateterismo cardíaco1,2, angioplastia co-ronaria1,4) o tratamiento anticoagulante5 o fibrinolíti-co6,7. Se da con más frecuencia en enfermos varones,ancianos, con avanzada arteriosclerosis aórtica y gene-

ralmente con más de un factor de riesgo coronario. Enel grupo con manipulación arterial, el factor mecánico,del catéter o la guía, sobre la placa aterosclerosa ulce-rada, suele ser el mecanismo de disrupción de la mis-ma con la consiguiente embolización de cristales decolesterol de un tamaño entre 100 y 200 microm queocluyen las arteriolas pequeñas de diversos vasos. Laanticoagulación5,7 podría desempeñar un papel favore-cedor. En nuestro caso, el factor mecánico a la vista dela aortografía abdominal (fig. 1) es el más plausible.No obstante, el cateterismo previo sin incidencias y laadministración de heparina, junto a una antiagregaciónintensa (AAS, ticlopidina, abciximab) pudieron tenerun papel coadyuvante.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad sonmuy variadas, dependiendo de los órganos afectados, yéstos a su vez dependen de la localización anatómicade la placa ateromatosa original. El cuadro se produceentre pocas horas y varias semanas después del catete-

ABREVIATURAS

AAS: ácido acetilsalicílico.EC: embolismo de colesterol.PA: presión arterial.CK: creatincinasa.LDH: lactatodeshidrogenasa.AST: aspartatoaminotransferasa.ALT: alanilaminotransferasa.

Fig. 1. Estudio angiográfico. Inyección de contraste a través de aorta-en la que se observa la aorta abdominal inferior, bifurcación e inicio deambas arterias femorales. Se aprecia ateromatosis difusa y aneuris-mas tanto en la aorta abdominal como en ambas femorales.

Fig. 2. Aspecto clínico. Se observan lesiones violáceas purpúricas enlas yemas de ambos dedos y livedo reticularis en la planta y caras late-rales de ambos pies.

rismo, siendo infrecuente la presentación antes de pa-sada una hora, como ocurre en nuestro caso. Puestoque la localización más frecuente suele ser la aorta ab-dominal, son los riñones, las vísceras abdominales y lapiel de las extremidades inferiores los órganos másafectados, aunque también se pueden afectar otros ór-ganos como el cerebro, músculo esquelético y retina.Las manifestaciones más frecuentes son las lesionescutáneas, las mialgias y la insuficiencia renal. Las ma-nifestaciones cutáneas desempeñan un papel funda-mental en el diagnóstico ya que están presentes entreel 35 y el 75% de los casos. Las más frecuentes son li-vedo reticularis, de aparición súbita y bilateral (50%),gangrena (35%)8 y cianosis (28%). Otras manifesta-ciones como lesiones ulceradas, nódulos o púrpura sonmenos frecuentes. Los émbolos de colesterol tambiénpueden observarse en la retina en forma de pequeñasmanchas amarillas en la bifurcación de las arteriolasretinianas. El pronóstico viene marcado por el desarro-llo de hipertensión arterial acelerada e insuficiencia re-nal aguda por embolismo en las arteriolas renales(50% de los casos). En el caso que se aporta, existía li-vedo reticularis en ambas extremidades inferiores yacrocianosis (fig. 2). En todo momento el cuadro fueindoloro y la función renal permaneció normal.

Los datos de laboratorio son inespecíficos. El diag-nóstico definitivo se realiza mediante biopsia de las le-siones cutáneas, que demuestra imagen en negativo delos cristales de colesterol en el interior de los vasosdérmicos y en la unión dermohipodérmica (fig. 3).

El pronóstico es variable y depende de la extensiónde la enfermedad. Cuando únicamente afecta a la piely extremidades, el pronóstico es más benigno quecuando afecta a diversos órganos, en cuyo caso alcan-za una mortalidad entre el 64 y el 85%3. Es frecuentela evolución a una insuficiencia renal crónica y ampu-

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taciones limitadas en los miembros inferiores. Se hanutilizado diferentes regímenes terapéuticos (corticoi-des, antiplaquetarios, estatinas, pentoxifilina, etc.),aunque la mayor parte de los autores coinciden en se-ñalar que son de dudosa eficacia. Por ello, el mejortratamiento sigue siendo la prevención y el diagnósti-co precoz, lo cual permite retirar aquellos fármacosque pueden ayudar a agravar el cuadro (anticoagulan-tes, fibrinolíticos, antiagregantes) e iniciar lo antes po-sible el tratamiento de soporte9, lo que condicionará elpronóstico final del paciente. En otros casos, la evolu-ción es más larvada pudiendo ser útil el tratamientocon hipolipemiantes como estatinas para estabilizar laplaca de ateroma; sin embargo, faltan estudios con se-ries más amplias9,10.

En conclusión se trata de una complicación pocofrecuente, difícil de diagnosticar y con mal pronósticoal no contar con un tratamiento eficaz. En el caso quese describe aquí estaban presentes todos los factoresde riesgo (sustrato anatómico ateroscleroso y manipu-lación arterial) y posibles factores coadyuvantes des-critos anteriormente. Destaca la evolución tan benignaque ha presentado, lo cual se justificaría por una afec-tación casi exclusiva de las arteriolas cutáneas.

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Fig. 3. Biopsia cutánea de las lesiones purpúricas de pie derecho. Seobserva la imagen en negativo de los cristales de colesterol en una ar-teriola dérmica.