EMESI E CHEMIOTERAPIA: L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA … · 2012. 10. 14. · EMESI E CHEMIOTERAPIA La chemioterapia antitumorale è considerata un cardine del trattamento

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

TESI DI LAUREA

EMESI E CHEMIOTERAPIA:

L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA

RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E

DELLA VALLE D’AOSTA

Relatore: Candidato:

Rosella Marchese Patrizia Micheli

Anno Accademico 2004/2005

Alla mia famiglia e al mio compagno Roberto

perché ho sempre potuto contare sulla loro fiducia e sul loro affetto,

a Ida e Emilio perché senza di loro questo viaggio non sarebbe mai iniziato

“Curare è anche una politica. Può essere fatto con un rigore di cui la dolcezza è il rivestimento essenziale. Un’attenzione squisita alla vita che si veglia e si sorveglia. Una precisione costante. Una sorta di eleganza negli atti, una potenza e una leggerezza, una presenza e una sorta di percezione molto attenta che osserva i minimi segni. E’ una sorta di opera, di poema (mai scritto) che la sollecitudine intelligente compone”. Paul Valery

RINGRAZIAMENTI Giunta al termine di questo lavoro, desidero sentitamente ringraziare tutti coloro che,

in vari modi, hanno contribuito alla sua realizzazione. In particolare i miei

ringraziamenti sono rivolti a:

Rosella Marchese, D.D.S.I., Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo,

IRCC di Candiolo, nonché relatore della presente tesi, per la professionalità e la

simpatia con cui mi ha seguita facendo emergere da questa esperienza un valore

aggiunto di indubbia rilevanza formativa sia dal punto di vista umano che

professionale;

tutti i Referenti Infermieristici della Rete Oncologica per la disponibilità

offertami nel lavoro di reperimento delle informazioni;

tutti i Coordinatori Infermieristici che, partecipando cordialmente

all’effettuazione delle interviste, hanno dato il loro apporto significativo

all’attuazione di questa ricerca;

Paola Culotta, Infermiera di ricerca presso l’IRCC di Candiolo, per i consigli ed

i suggerimenti sull’elaborazione del questionario dello studio;

Dott.ssa Maria Michela Gianino, docente di “Management sanitario”,

Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino, per il

materiale bibliografico fornitomi;

Dott. Emanuele Davide Ruffino, Responsabile Controllo di Gestione, ASO

S.Luigi di Orbassano (To), per la collaborazione nell’analisi dei dati raccolti;

Dott. Enzo Ballatori, Professore ordinario di Statistica Sanitaria, Direttore della

Scuola di Specializzazione in Statistica Sanitaria presso l’Università dell’Aquila,

per l’invio del questionario “Functional Living Index Emesis”;

Dott. Fausto Roila, Divisione di Oncologia Medica Policlinico di Perugia, per la

squisita disponibilità a fugare i miei numerosi dubbi;

tutti i docenti del Corso di Laurea in Infermieristica che hanno suscitato in me il

giusto interesse per la professione e favorito il mio desiderio di apprendere,

approfondire e ampliare le mie conoscenze;

tutti i miei colleghi di corso con i quali ho condiviso un indimenticabile percorso

di vita.

I

INDICE

INTRODUZIONE........................................................................................................ 1

CAPITOLO 1 EMESI E CHEMIOTERAPIA................................................... 3

PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA ...................................................................................... 4 Classificazione dei farmaci ............................................................................................. 6 Somministrazione della chemioterapia ........................................................................... 7 Finalità dell’azione farmacologica ................................................................................. 8 Terapie sperimentali ....................................................................................................... 8 Effetti collaterali ............................................................................................................. 9

DEFINIZIONE DI EMESI ................................................................................................ 10 TIPI DI EMESI .................................................................................................................. 11 EZIOLOGIA...................................................................................................................... 15 FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................... 15 FATTORI DI RISCHIO .................................................................................................... 18 COMPLICANZE............................................................................................................... 22 IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA......................................................................... 24

CAPITOLO 2 GESTIONE DELL’EMESI .......................................................28

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ............................................................................ 30 LA TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIEMETICA .................................................... 33 INTERVENTI NON FARMACOLOGICI PER IL CONTROLLO DI NAUSEA E

VOMITO ........................................................................................................................... 44 Massaggio ..................................................................................................................... 46 Rilassamento ................................................................................................................. 47 Rilassamento muscolare progressivo............................................................................ 48 Training autogeno......................................................................................................... 49 Biofeedback ................................................................................................................... 50 Immagini guidate .......................................................................................................... 50 Musica ........................................................................................................................... 51 Tecniche di distrazione.................................................................................................. 52 Ipnosi............................................................................................................................. 52

II

Desensibilizzazione sistematica .................................................................................... 53 Agopuntura.................................................................................................................... 54 Counselling ................................................................................................................... 55 Gruppi di auto-aiuto...................................................................................................... 56 Indicazioni dietetiche .................................................................................................... 56

INTERVENTI INFERMIERISTICI.................................................................................. 58

CAPITOLO 3 LA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA

VALLE D’AOSTA................................................................................................... 62

L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI RETE................................................................ 62 GLI OBIETTIVI DELLA RETE ....................................................................................... 63 I PROTAGONISTI DELLA RETE ................................................................................... 65 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE......................................................... 66 LA STRUTTURA DELLA RETE..................................................................................... 67

I Poli Oncologici ........................................................................................................... 69 Il Centro Accoglienza e Servizi ..................................................................................... 69 Il Gruppo Interdisciplinare Cure .................................................................................. 70 L’Unità di Coordinamento Rete .................................................................................... 70

LA RETE E LE CURE PALLIATIVE............................................................................... 72 IL RUOLO DEGLI INFERMIERI ALL’INTERNO DELLA RETE ................................ 73

CAPITOLO 4 INDAGINE SULLA GESTIONE INFERMIERISTICA

DELL’EMESI DA CHEMIOTERAPIA NELLA RETE ONCOLOGICA

DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA ................................................ 85

INTRODUZIONE .................................................................................................................. 85 OBIETTIVI DELLO STUDIO .................................................................................................. 86 DISEGNO DELLO STUDIO .................................................................................................... 87 MATERIALI E METODI ........................................................................................................ 87 MODALITÀ DI ANALISI DEI DATI ........................................................................................ 90 RISULTATI.......................................................................................................................... 91 DISCUSSIONE ................................................................................................................... 107 CONCLUSIONI............................................................................................................. 109 LIMITI DELLA RICERCA .................................................................................................... 111 IMPLICAZIONI NELLA PRATICA ........................................................................................ 111

III

BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................112

ALLEGATI..............................................................................................................124

Allegato 1 - Alcuni strumenti di valutazione della qualità di vita ............................ 125 Allegato 2 - Scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità (CTC) ................ 140 Allegato 3 - Strumento antiemesi MAT ..................................................................... 144 Allegato 4 - Intervista strutturata ............................................................................. 150

1

INTRODUZIONE

Il concetto di assistenza infermieristica racchiude in sé il “prendersi cura della

persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità

dell’individuo”, principio insito nel Codice Deontologico Professionale e

fondamento del percorso formativo dell’infermiere.

Le motivazioni che mi hanno spinto ad approfondire lo studio sull’argomento

di questa tesi nascono dall’interesse in me suscitato dalle lezioni inerenti l’area

oncologica e soprattutto dalle esperienze di tirocinio presso l’IRCC di Candiolo e la

F.A.R.O.1 attraverso le quali è emersa una mia particolare sensibilità ai bisogni

dichiarati e impliciti del paziente oncologico.

E’ indubbio che la malattia neoplastica e la specificità dei trattamenti che essa

comporta sconvolgono globalmente la vita del paziente nei suoi aspetti biologici,

psicologici e sociali. Gli effetti collaterali della chemioterapia possono provocare una

serie di sintomi fisici ed emozionali che si ripercuotono negativamente sulla qualità

di vita del paziente. E’ per questo che la gestione dei sintomi diventa un aspetto di

primaria importanza in tutto il percorso assistenziale, indispensabile per fornire una

risposta qualificata ai bisogni individuali della persona.

Le considerazioni che hanno condotto all’obiettivo della ricerca partono

dall’affermazione che la nausea e il vomito secondari a chemioterapia sono tra gli

effetti collaterali più fastidiosi e temuti dai pazienti. Questa evidenza mi ha dato lo

spunto per intraprendere una indagine descrittiva sulle modalità di valutazione e

trattamento di tali sintomi adottate dagli infermieri della Rete Oncologica del

Piemonte e della Valle d’Aosta al fine di fornire informazioni utili per migliorare

l’appropriatezza e la qualità dell’intervento assistenziale.

Il lavoro è strutturato in quattro capitoli. Per i riferimenti riportati dalla

letteratura è stata eseguita una ricerca di articoli pubblicati in lingua inglese dal 1980

al 2005 attraverso il database OVID su Medline, PubMed, Cinhal, Embase

utilizzando le seguenti parole chiave opportunamente combinate: nausea, vomiting,

emesis, chemotherapy, cancer, quality-of-life, antiemetics, behavioral intervention.

1 F.A.R.O. o.n.l.u.s., Fondazione Assistenza Ricerca Oncologica

2

La ricerca elettronica è stata integrata da una revisione manuale della

bibliografia recuperata dalle referenze.

Nel capitolo 1 sono riportati cenni di chemioterapia e nozioni riguardanti la

fisiopatologia, l’eziologia e le eventuali complicanze dell’emesi, con particolare

attenzione all’impatto che tale sintomatologia ha sulla qualità di vita del paziente.

Nel capitolo 2 viene trattato il tema della gestione dell’emesi attraverso la

valutazione del paziente e l’analisi dei possibili trattamenti, considerando quindi non

solo la terapia farmacologica, secondo le più attuali linee guida antiemetiche, ma

anche gli interventi non farmacologici di supporto ad essa.

Il capitolo 3 è dedicato alla descrizione della Rete Oncologica del Piemonte e

della Valle d’Aosta evidenziandone la caratterizzazione filosofico-culturale,

organizzativo-strutturale e clinico-metodologica, includendo una mappatura

particolareggiata della Rete Infermieristica.

Nel capitolo 4 vengono esplicitati la metodologia e gli strumenti adottati per

lo svolgimento dello studio e presentati, analizzati e commentati i risultati ottenuti

tramite il questionario proposto ai coordinatori infermieristici delle unità operative di

Day Hospital e Oncologia Medica di tutti gli ospedali afferenti alla Rete Oncologica.

In particolare, l’intervista strutturata si proponeva di analizzare le modalità

infermieristiche di valutazione e trattamento dell’emesi, evidenziare eventuali

disomogeneità metodologiche e fornire stimoli di riflessione finalizzati

all’ottimizzazione degli interventi assistenziali.

Proprio questa parte del lavoro ha rafforzato in me la convinzione che

l’impegno della professione infermieristica deve essere sempre più orientato

all’utilizzo della ricerca. Questo strumento si dimostra valido per documentare e

quantificare la prestazione, misurandone il grado di efficacia e di efficienza e

aggiornando nel contempo le competenze del personale che deve erogarla.

A questo proposito, la progettazione formativa continua degli infermieri

riguardo il sapere, saper fare, saper essere, appare in qualche modo la via maestra da

percorrere per creare quelle opportunità di crescita professionale tali da dimostrarsi

all’altezza delle sfide che l’assistenza infermieristica si propone di affrontare.

Emesi e chemioterapia

3

CAPITOLO 1

EMESI E CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia antitumorale è considerata un cardine del trattamento dei

tumori e, in linea generale, il risultato di tale trattamento dipende da alcuni fattori

legati sia alla biologia della cellula tumorale che alle caratteristiche dei farmaci

antineoplastici somministrati.

Il possibile impiego della chemioterapia è stato ipotizzato nel periodo della

seconda guerra mondiale quando si scoprì l’attività anticellulare delle mostarde

azotate (Bonadonna et al., 2000). Tale terapia è tuttavia spesso associata ad una serie

di effetti collaterali che incidono negativamente sulla qualità di vita dei pazienti

(Lindley et al., 1992; Osoba et al., 1996).

Anche se negli ultimi 20 anni sono stati fatti notevoli progressi per contrastare

questi sintomi, soprattutto in campo farmacologico, la chemioterapia rimane a

tutt’oggi molto gravosa per il paziente, a volte riduce la sua qualità di vita a livelli

giudicati ai limiti della tollerabilità e induce molti malati al suo rifiuto (Campos et

al., 2001; Rhodes & Daniel, 2001).

Molteplici studi hanno identificato nausea e vomito come effetti collaterali

comuni dei trattamenti antineoplastici (Bovbjerg et al., 1992; Coates et al., 1983;

Foltz et al., 1996; Hursti et al., 1992; Jenns, 1994).

L’importanza del controllo di nausea e vomito indotti da chemioterapia e gli

studi clinici inerenti a questo problema sono progressivamente aumentati nel corso

dell’ultimo ventennio sia per l’impatto che tale sintomatologia ha sulla qualità di vita

del paziente e sia per i successi terapeutici recentemente ottenuti.


4

Nonostante non è sempre certo che tali effetti collaterali indotti dalla terapia

medica possano insorgere, né è scontato che si manifestino in misura intollerabile,

quando presenti sono sicuramente un problema significativo per i pazienti.

Nausea e vomito non controllati, infatti, possono portare a serie complicanze

quali malnutrizione, disidratazione, squilibri idro-elettrolitici, lacerazioni della

mucosa gastrointestinale, deiscenza delle ferite oltre ad essere causa di

peggioramento della qualità di vita con un effetto psicologico che va da una modesta

astenia con stato d’ansia alla comparsa di nausea e vomito anticipatori e refrattari

(Bender et al., 2002; National Cancer Institute, 2004; Schnell, 2003).

Il potenziale emetogeno degli agenti chemioterapici, i ripetuti cicli di

trattamento e le caratteristiche individuali dei pazienti sono i principali fattori di

rischio per lo sviluppo di nausea e vomito. Tuttavia, proprio a causa della variabilità

di tali fattori, è difficile stabilire l’esatta incidenza di questo processo (Bender et al.,

2002).

L’assistenza infermieristica alla persona che riceve terapia sistemica richiede

pertanto un approccio metodico alla valutazione del singolo paziente. Un’accurata

raccolta di informazioni prima dell’inizio della terapia è particolarmente importante

affinché l’infermiere possa individualizzare l’assistenza prestata e prevenire, o

ridurre al minimo, gli effetti collaterali del trattamento con appropriati interventi.

PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia consiste nell’utilizzo di farmaci di tipo antiproliferativo,

attivi sulla riproduzione cellulare con vari meccanismi. Nasce nel 1943 con la

somministrazione di mecloretamina (mostarda azotata) in pazienti con linfoma, ma i

primi risultati importanti si sono avuti alla fine degli anni ’70, quando sono state

introdotte la polichemioterapia e le somministrazioni a cicli intermittenti. La

polichemioterapia è basata sull’associazione di più farmaci e la sua introduzione ha

prodotto notevoli progressi in termini di incremento e durata del numero di risposte,

di sopravvivenza e di numero di guarigioni (Bianco, 1999).


5

Figura 1. Le fasi del ciclo cellulare (Fonte: Stevens, 1999)

La storia dei farmaci antitumorali continua ancora oggi con la ricerca di

nuove molecole attive su quei tumori poco responsivi ai trattamenti convenzionali e,

soprattutto, con la ricerca di nuovi meccanismi molecolari che possano funzionare da

bersaglio per nuove molecole a proposito “disegnate” a tavolino (Carpanelli, 2002).

Comprendere il ciclo riproduttivo della cellula normale è necessario per

capire come la chemioterapia distrugge le cellule cancerose dato che quasi tutti i

farmaci antitumorali sono più attivi su cellule attivamente proliferanti.

Nel ciclo cellulare si possono distinguere cinque fasi (fig. 1):

• G0: fase quiescente in cui si ha la differenziazione cellulare

• G1: fase di preparazione alla sintesi di DNA

• S : sintesi di DNA, la cellula duplica i cromosomi;

• G2: fase successiva in cui la cellula si prepara alla divisione;

• M: si ha la divisione della cellula (mitosi).

I farmaci antineoplastici agiscono sulle diverse fasi di questo ciclo e

distruggono le cellule tumorali bloccando la sintesi del DNA o altre funzioni del

ciclo cellulare.

Nuovo danno cellulare

Mitosi (divisione cellulare)

Sintesi (duplicazione DNA)

Inizio ciclo Fattori di crescita,

Oncogeni

Geni onco-soppressori

Punto di restrizione (di non ritorno)

Il ciclo cellulare

G0


6

Classificazione dei farmaci

Le sostanze che generalmente sono impiegate in chemioterapia sono: gli

agenti alchilanti, gli antimetaboliti, gli inibitori del fuso mitotico, gli antibiotici

antitumorali e gli ormoni steroidi. Ciascun farmaco è classificato in base al suo

effetto sul ciclo cellulare.

Gli agenti alchilanti sono farmaci molto utilizzati, si legano al DNA della

cellula impedendone la duplicazione e uccidendo la cellula stessa. Ciclofosfamide,

ifosfamide e mecloretamina sono esempi di agenti alchilanti. Alcuni (nitrosuree)

sono liposolubili, caratteristica che permette di attraversare la barriera

ematoencefalica. Carmustatina e streptozotocina sono esempi di nitrosouree.

Appartengono a questa categoria anche tutti i derivati del platino (cisplatino,

carboplatino, oxaliplatino).

Gli antimetaboliti bloccano la crescita della cellula inibendo la sintesi del

DNA. Tutti i farmaci di questa categoria attaccano la cellula durante la fase "S" del

ciclo cellulare. Esempi sono il 5-fluorouracile (5FU), il metotrexate e la gemcitabina.

Gli antibiotici antitumorali in genere agiscono legandosi al DNA ed

inibendo la sintesi dell’RNA. I farmaci comunemente usati in questo gruppo sono la

doxorubicina, l’adriamicina, la mitomicina e la bleomicina.

Gli inibitori del fuso mitotico sono agenti antitumorali estratti dalle piante

che agiscono specificamente per bloccare la divisione della cellula durante la mitosi

(fase M del ciclo cellulare). Si dividono in due grandi sottoclassi: gli alcaloidi della

vinca, a cui appartengono farmaci quali vincristina, vinblastina e vinorelbina e i

taxani fra cui ricordiamo taxolo e taxotere.

Gli ormoni steroidei includono gli adrenocorticosteroidi, gli estrogeni, gli

antiestrogeni, il progesterone e gli androgeni. Benché il loro specifico meccanismo di

azione non sia ben chiaro, gli ormoni steroidi rallentano la crescita di alcuni tumori

ormone-dipendenti. Il Tamoxifene, ad esempio, è utilizzato per la terapia del tumore

della mammella dipendente dagli estrogeni.

La causa più frequente del fallimento della chemioterapia è l’acquisizione di

resistenza ai farmaci antineoplastici e la probabilità di svilupparla è proporzionale


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alle dimensioni del tumore e al grado di mutazione del gene della farmacoresistenza,

il cui prodotto è una proteina che impedisce l’accumulo intracellulare del farmaco.

Sono nati così i protocolli polichemioterapici che trovano il loro razionale nel

fatto che agendo, come abbiamo visto, con meccanismi diversi, è più difficile che la

neoplasia sviluppi resistenza a tutti. Ovviamente, non tutti i farmaci possono essere

associati in regimi polichemioterapici (Fisher et al., 1993).

Somministrazione della chemioterapia

La manipolazione e somministrazione dei farmaci antiblastici è compito quasi

esclusivo di infermieri adeguatamente preparati sulle procedure e le norme

comportamentali da osservare per mantenere sempre elevati gli standard di sicurezza

e di qualità del prodotto finale.

I farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via orale,

endovenosa (infusione sistemica) o in infusione loco-regionale, cioè direttamente in

una naturale cavità del corpo (intracavitaria), nell'addome (intraperitoneale), nel

polmone (intrapleurica), nel sistema nervoso centrale (intra-arteriosa) o direttamente

sulla pelle (topica). La scelta della via di somministrazione dipende dal tipo di

farmaco, dalla dose richiesta e dal tipo, localizzazione ed estensione del tumore.

Poiché molti agenti chemioterapici hanno effetto anche sulle cellule e sugli

organi sani, è importante che prima dell’inizio della cura siano controllate le analisi

cliniche del paziente includendo il numero dei globuli bianchi, l’emoglobina,

l’ematocrito, la conta delle piastrine, la funzionalità renale. Saranno inoltre compiuti

periodici accertamenti degli effetti del farmaco utilizzato. Alterazioni di alcuni di

questi valori possono richiedere adattamenti della dose o la dilazione della terapia.

Generalmente la chemioterapia richiede un periodo da 4 a 12 mesi di trattamento. In

aggiunta, l'intervallo tra le dosi dei farmaci deve essere tale da ottenere il più

possibile la distruzione delle cellule tumorali, ma deve anche consentire la possibilità

di un recupero alle cellule sane. Per consentire tale recupero, spesso, i pazienti

ricevono la chemioterapia ogni 3 - 4 settimane.

La chemioterapia è spesso utilizzata in combinazione con altre terapie come

la radioterapia e la chirurgia. In tal modo si hanno maggiori possibilità di controllo

del tumore e quindi di guarigione (Brivio et al., 2002).


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Finalità dell’azione farmacologica

La chemioterapia può avere diverse indicazioni classificabili come:

• Chemioterapia adiuvante (o precauzionale): rappresenta l’uso della

chemioterapia dopo che il tumore primitivo è stato controllato dalla

chirurgia e/o dalla radioterapia; viene eseguita in pazienti senza evidenza di

malattia con lo scopo do prevenire la recidiva o le metastasi della neoplasia.

• Chemioterapia neoadivante (o primaria): è effettuata prima del

trattamento chirurgico allo scopo di ridurre le dimensioni della neoplasia e

quindi limitare l’estensione della successiva terapia chirurgica o rendere

asportabili radicalmente lesioni non operabili in prima istanza.

• Chemioterapia della malattia avanzata: è indicata in tutte quelle forme

avanzate o metastatiche per le quali non esista una valida alternativa

terapeutica. L’efficacia del trattamento viene valutata in base al grado di

regressione della malattia misurabile o valutabile (Bianco, 1999).

Terapie sperimentali

L'identificazione e la realizzazione di nuovi farmaci antitumorali è un’attività

in continuo sviluppo. Tradizionalmente, la sperimentazione di un nuovo farmaco

passa attraverso tre fasi di ricerca, prima che il farmaco venga immesso sul mercato.

Gli obiettivi di queste fasi possono essere così riassunti:

- fase 1: valutare la tossicità acuta del farmaco

- fase 2: valutare l’attività terapeutica del farmaco

- fase 3: valutare l’efficacia e l’utilità terapeutica del farmaco

La fase 1, quindi, è quella iniziale di investigazione clinica: un nuovo

trattamento è valutato nei pazienti per la prima volta allo scopo di determinare gli

effetti collaterali associati al farmaco, la dose massima tollerata e la strategia ottimale

di somministrazione della nuova terapia. Nella fase 2 si valuta la nuova terapia

(utilizzando la dose e il metodo di somministrazione definiti in fase 1) in pazienti con

neoplasie diverse per determinare se e in quale tipo di neoplasia c'è un’effettiva

efficacia del nuovo farmaco. Nella fase 3 l’efficacia dei farmaci sperimentali è

confrontata con le terapie standard disponibili (Bianco, 1999).


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La partecipazione ad una sperimentazione clinica è una possibile scelta di

trattamento, che può essere offerta ad alcuni pazienti durante la terapia.

Effetti collaterali

In generale, si definisce effetto collaterale quel sintomo o segno clinico

indesiderato che insorge dopo la somministrazione dei farmaci ed è a questa

collegato. La forte correlazione fra la dose e la possibilità di cura di tumori maligni

giustifica la tossicità dei trattamenti aggressivi.

Classicamente gli effetti collaterali si possono classificare in:

• effetti collaterali comuni, come l’alopecia, la depressione midollare, la

mucosite, i disturbi dell’appetito e la nausea e vomito;

• effetti collaterali specifici, come la nefrotossicità, la pneumotossicità, la

cardiotossicità, la neurotossicità, la cistite emorragica, la congiuntivite.

Inoltre, gli effetti collaterali possono essere definiti locali come nel caso della

flebite, della sclerosi venosa e delle ulcere e necrosi dei tessuti circostanti alla zona

di stravaso.

Altri effetti collaterali sono invece definiti tardivi, sono irreversibili e

possono manifestarsi dopo periodi più o meno lunghi dalla esposizione al farmaco e

fra questi ricordiamo la sterilità, la carcinogenesi, la teratogenesi, l’osteoporosi,

l’encefalopatia e la fibrosi epatica (Carpanelli et al., 2002).

Nella gestione degli effetti collaterali da farmaci antiblastici è fondamentale

conoscere la probabilità di risposta tossica alla chemioterapia, avere un approccio

sistematico incentrato su una valutazione individualizzata del paziente, sorvegliare

accuratamente il paziente durante e dopo il trattamento e, infine, raccogliere e

registrare le informazioni ottenute per poterne usufruire durante i trattamenti

successivi.

La conoscenza dei più comuni sintomi e segni associati alla malattia

neoplastica ed al suo trattamento è inoltre fondamentale per la gestione del paziente

in quanto l’ansia e la sofferenza che possono generare peggiorano in modo sensibile

la sua qualità di vita. L’assistenza infermieristica deve essere pertanto volta alla

prevenzione, al riconoscimento precoce ed al trattamento di questi fenomeni.


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DEFINIZIONE DI EMESI

L’emesi è un fenomeno caratterizzato da tre componenti, vomito, nausea e

conati che sono spesso, ma non sempre, correlati tra loro (AIOM, 2003).

La nausea è una spiacevole sensazione di imminente vomito, mediata dal

sistema nervoso autonomo e spesso accompagnata da manifestazioni vegetative quali

pallore, sudorazione fredda, aumento della salivazione, senso di oppressione

epigastrica, tachicardia, astenia e malessere generale.

Il vomito è un evento riflesso tramite il quale sostanze presenti nel lume

gastrico possono essere espulse forzatamente attraverso il cavo orale. Si accompagna

a secrezione riflessa di saliva e a modificazioni del ritmo cardiaco e respiratorio e

coinvolge contemporaneamente le attività viscerali autonome, il diaframma e una

serie di muscoli, prevalentemente addominali. La fase dei conati è caratterizzata da

contrazioni ritmiche di tipo spastico del diaframma e dei muscoli toracici e

addominali senza emissione di contenuto gastrico (Morrow & Rosenthal, 1996;

Roscoe et al., 2000).

Compare vomito allorché il diaframma si abbassa, i muscoli addominali si

contraggono per aumentare la pressione intragastrica e lo sfintere esofageo distale si

rilascia per permettere l’espulsione del contenuto dello stomaco (fig. 2).

stomaco

Direzione delle contrazioni muscolari Flusso del contenuto gastrico

Figura 2. Contrazioni muscolari associate a nausea e vomito (Fonte: http://www.amdipharm.com/)

diaframma


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Sebbene il significato biologico del vomito sia quello di espellere dallo

stomaco sostanze riconosciute come tossiche dall’organismo, l’emesi rappresenta,

nella maggior parte dei casi, un evento indesiderato. Il manifestarsi di questo

fenomeno con elevata frequenza o marcata intensità può inoltre determinare un

deficit nel volume dei fluidi e squilibri elettrolitici. Il trattamento farmacologico del

vomito trova quindi indicazione nei casi in cui la sua comparsa non abbia il

significato di una reazione organica a carattere chiaramente difensivo.

TIPI DI EMESI

In letteratura nausea e vomito sono classificati in acuti, ritardati, anticipatori e

refrattari in relazione alla somministrazione della chemioterapia, ciascuno con

caratteristiche diverse e quindi oggetto di un diverso approccio profilattico e

terapeutico.

Si parla di emesi acuta quando nausea e vomito insorgono entro le prime 24

ore dopo la somministrazione della chemioterapia (ASHP,1999).

Nella maggior parte dei pazienti non pretrattati la nausea ed il vomito

insorgono in un tempo variabile da 1.5 a 3 ore dopo la somministrazione della

chemioterapia (Bonadonna et al., 2000; p. 371) e il periodo di massima emesi spesso

coincide con la 5°- 6° ora dall’inizio del trattamento (NCCN, 2001).

Incidenza e gravità del sintomo dipendono da vari fattori quali il potenziale

emetogeno dei farmaci chemioterapici, la dose, la via e lo schema di

somministrazione, le variabili soggettive dei pazienti e l’uso di protocolli

antineoplastici polichemioterapici (ASHP, 1999).

E’ facilmente prevenuta e controllata dagli attuali farmaci antiemetici.

L’emesi ritardata, o tardiva, è arbitrariamente definita come l’emesi che

insorge 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia e che può persistere per

alcuni giorni e talora fino al ciclo successivo di chemioterapia (NCCN, 2001). E’

presente in circa il 40%-50% dei pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico ed

è più frequentemente associata alla somministrazione di farmaci a base di platino


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(Dranitsaris et al., 2001; Goedhals et al., 1998; Grunberg et al., 2004; Kris et al.,

1998; NCCN, 2004). E’ generalmente meno intensa di quella acuta (Eckert, 2001).

Il principale fattore di rischio per l’insorgenza di tale sintomo sembra essere

uno scarso controllo dell’emesi acuta e relativi fattori di rischio (Gralla et al., 1999;

Markman, 2002). Infatti, uno studio condotto da Italian Group for Antiemetic

Research (2000) ha dimostrato che un efficace controllo di nausea e vomito acuti ha

garantito il controllo di nausea e vomito ritardati nel 92% dei pazienti e che tra

coloro che avevano avuto emesi acuta solo il 41% ha avuto il controllo completo per

l’emesi ritardata.

Indipendentemente dal regime chemioterapico utilizzato, l’emesi ritardata

presenta maggiori difficoltà di trattamento rispetto all’emesi acuta soprattutto a causa

dei pochi studi clinici controllati che hanno finora esaminato il problema (Roila,

1999). Le conseguenze di tale sintomo sul paziente, sullo stato nutrizionale e sul calo

ponderale possono essere rilevanti dal punto di vista clinico.

L’emesi anticipatoria è quella che compare prima della somministrazione

della chemioterapia come risposta condizionata a precedenti stimoli emetizzanti,

attivata da pensieri, immagini, odori o suoni associati ai luoghi di cura in cui viene

effettuata la chemioterapia (Bender et al., 2002; Roila, 1999).

Nel 1981 Morrow, per primo, identificò e diede il nome a questo fenomeno

(Morrow & Rosenthal, 1996). Lo sviluppo di nausea anticipatoria è descritto in

termini di condizionamento classico, chiamato anche condizionamento Pavloviano

dopo che lo scienziato russo è stato capace di indurre i cani a produrre saliva al

suono di una campana. L’assunto fondamentale è che la nausea anticipatoria è una

risposta indotta (Bender et al., 2002). Nel condizionamento classico, cioè, uno

stimolo neutrale, chiamato stimolo condizionato, è inizialmente associato ad una

risposta incondizionata ma, col tempo, produrrà invece una risposta condizionata

(fig. 3).

Numerosi fattori di rischio sono associati allo sviluppo di nausea e vomito

anticipatori, sintomi più frequenti nelle persone giovani (meno di 50 anni), ansiose,

tendenzialmente propense a “sentirsi malate”, con una esperienza di alterazione del

gusto durante la somministrazione farmacologica, che hanno assistito e/o visto altri


13

pazienti vomitare ed infine che hanno già sperimentato la nausea e il vomito prima

del trattamento (Bonadonna et al., 2000; p. 550).

Durante i primi trattamenti

Dopo alcuni trattamenti chemioterapici

Figura 3. Descrizione del condizionamento classico relativo alla nausea anticipatoria (Fonte: Eckert, 2001)

Studi fatti da Morrow & Rosenthal (1996) su più di 4.000 pazienti hanno

dimostrato che nessun paziente ha sviluppato nausea anticipatoria senza prima aver

provato almeno una volta nausea post-trattamento e che pazienti con quattro o più

fattori di rischio hanno maggiori probabilità di sviluppare nausea anticipatoria dopo

la prima somministrazione di chemioterapia.

Tuttavia, la teoria del condizionamento classico non può essere sufficiente a

spiegare questo fenomeno (Bonadonna et al., 2000; p. 550).

Alcuni autori sottolineano l’importanza dell’ansia nello sviluppo di nausea e

vomito anticipatori in quanto può rendere il paziente molto più sensibile agli stimoli

dell’ambiente. Per contro, la presenza di nausea anticipatoria è associata in misura

minore ad alcune caratteristiche personali quali l’età superiore a 45 anni, il sesso

femminile e l’uso cronico di alcol (Eckert, 2001).

Dato che l’emesi anticipatoria insorge solo se il paziente ha precedentemente

sofferto di nausea e/o vomito post-chemioterapia, il controllo ottimale dell’emesi

acuta e ritardata è sicuramente la migliore prevenzione dell’emesi anticipatoria

(Gralla et al., 1999).

Nessuna risposta

Risposta incondizionata (nausea/vomito)

Risposta condizionata

(nausea/vomito)

Stimolo condizionato (infermiera)

Stimolo incondizionato (chemioterapia)

Stimolo condizionato (infermiera)


14

Come dimostrato da Hickok et al. (2001), le aspettative dei pazienti giocano

un ruolo fondamentale nell’insorgenza di nausea e vomito anticipatori e quindi,

educare i pazienti ad una comprensione realistica dei possibili effetti collaterali della

chemioterapia ed incoraggiarli al mantenimento di un atteggiamento positivo, sono

sicuramente interventi assistenziali utili alla prevenzione del problema.

La nausea anticipatoria sembra presentarsi in circa il 29% dei pazienti che

ricevono chemioterapia, mentre il vomito anticipatorio nell’11% dei pazienti

(Morrow et al., 1998). E’ stata riportata una maggiore frequenza di nausea anticipatoria (24-65%)

rispetto al vomito anticipatorio (<20%) (Bonadonna et al., 2000; p. 563).

Uno studio pubblicato nel 1993 ha dimostrato che l’incidenza dell’emesi

anticipatoria andava dal 18% al 65% a seconda di vari fattori, compreso il potenziale

emetogeno dello schema polichemioterapico (Boakes et al., 1993). Un altro studio

condotto da Morrow et al. nel 1997, ha valutato 1385 pazienti prima del quarto ciclo

di chemioterapia ed ha dimostrato che la prevalenza della nausea anticipatoria era del

20%, e che circa 1/3 di tutti i pazienti manifestava i sintomi almeno una volta dal

quarto trattamento in poi. Approssimativamente l’8% dei pazienti aveva almeno un

episodio di vomito anticipatorio durante questo periodo (in: Roila, 1999; p. 26).

Poiché i pazienti sviluppano nausea anticipatoria in risposta allo scarso

controllo della nausea post-trattamento chemioterapico, sembra ragionevole che il

controllo della nausea acuta e ritardata riduca la prevalenza di nausea anticipatoria

(Gralla et al., 1999). Tuttavia, una volta che la nausea anticipatoria si è sviluppata, gli

interventi farmacologici non sono più efficaci (Eckert, 2001; Gralla et al., 1999;

Morrow et al., 1998). Interventi comportamentali come la desensibilizzazione

sistematica, il decondizionamento e l’ipnosi sono stati maggiormente studiati e

pertanto raccomandati per uso clinico individualizzato (Gralla et al., 1999).

L’emesi refrattaria, infine, definita come nausea e vomito presente nel

precedente ciclo di chemioterapia, ma senza vomito prima del ciclo successivo (non

vomito anticipatorio), non ha definizioni chiare e sono pertanto necessari ulteriori

studi per poter stabilire l’efficacia dei farmaci antiemetici in questa condizione

(AIOM, 2003).


15

EZIOLOGIA

La nausea ed il vomito associati a chemioterapia possono essere causati da:

• gli specifici agenti chemioterapici usati;

• il dosaggio dei farmaci in quanto alte dosi di chemioterapia sono ritenute

essere la maggiore causa di nausea e vomito;

• il programma, cioè la dose e la via di somministrazione del farmaco in

quanto, se l’agente chemioterapico è somministrato con brevi intervalli,

occorrerà meno tempo perché il paziente migliori dalla nausea e dal vomito

prima che venga somministrato il successivo trattamento;

• la modalità di somministrazione in quanto, se il farmaco è somministrato

per infusione endovenosa può causare nausea e vomito prima di quanto

accade con la somministrazione orale in seguito al più rapido assorbimento;

• differenze individuali poiché non tutte le persone hanno la stessa reazione

alla chemioterapia e quindi non tutti soffrono di nausea e vomito (NCCN,

2004).

FISIOPATOLOGIA

Nell’organizzazione anatomo-funzionale del riflesso emetico sono

identificabili tre componenti maggiori:

1. sistemi di rilevamento degli stimoli emetogeni (fibre vagali afferenti, sistema

labirintico-vestibolare, chemoreceptor trigger zone o CTZ nell’area postrema)

2. sistemi di integrazione (CTZ e centro del vomito nella formazione reticolare

del tronco dell’encefalo)

3. sistemi effettori (sistema nervoso autonomo).

La CTZ svolge una duplice funzione: 1) rilevamento di sostanze emetogene

circolanti e trasmissione dell'informazione al centro del vomito; 2) integrazione di

impulsi nervosi afferenti e modulazione dell'attività del centro del vomito.

Il centro del vomito coordina gli impulsi afferenti con le risposte

neurovegetative efferenti, connettendo funzionalmente gli stimoli emetogeni con la

complessa sequenza di eventi somatici e viscerali che compongono il riflesso

emetico.


16

L’emesi è generata in parte da un meccanismo indiretto o periferico, per

attivazione del nervo vago ad opera dello stimolo sulle cellule del piccolo intestino,

ed in parte da uno diretto o centrale, tramite attivazione della chemoreceptor trigger

zone o CTZ (fig. 4) (Berger et al., 2001).

Il meccanismo centrale è innescato dall’attivazione, ad opera dell’agente

chemioterapico, di recettori di numerosi neurotrasmettitori (serotonina, sostanza P,

dopamina, istamina, acetilcolina) presenti nella CTZ, il cui blocco farmacologico può

condurre ad un efficace controllo del vomito (Bonadonna et al., 2000; p. 371).

La chemoreceptor trigger zone, situata anatomicamente nell’area postrema

del midollo allungato a livello del quarto ventricolo cerebrale, è accessibile alle

sostanze emetogene sia dal sangue sia dal fluido cerebrospinale essendo posizionata

all’esterno della barriera ematoencefalica. Una volta attivata, la CTZ invia impulsi

che attivano il centro del vomito, collocato all’interno della formazione reticolare del

tronco cerebrale, il quale inizia e coordina i complessi eventi del vomito. Esso infatti

riceve impulsi afferenti da siti diversi, compresi i chemocettori della trigger zone, il

tratto gastrointestinale, la corteccia cerebrale e l’apparato vestibolare (Bender et al.,

2002). Quest’ultimo non sembra giocare un ruolo particolarmente importante

nell’emesi da chemioterapia e quindi non sarà ulteriormente citato.

Centri superiori del SNC

Chemioterapia

Aumento afferenze allachemoreceptor trigger zone

e al centro del vomito

Chemoreceptor trigger zone

Centro del vomito

Midollo allungato

Intestino tenue Danno

cellulare

Rilascio di agenti neuroattivi

Attivazione dei nervi vago e splancnico

Figura 4. Patogenesi di nausea e vomito (Fonte: Longo, 2004)


17

Figura 5. Vie di nausea e vomito da chemioterapia (Fonte: Lindley,2003)

Il nervo vago e i nervi simpatici afferenti dal tratto gastrointestinale

trasmettono lo stimolo della nausea e del vomito al centro del vomito tramite il

nucleo del tratto solitario e, in minor misura, via chemorecettori della trigger zone.

Strutture più alte del tronco encefalico e corticali ricevono stimoli dagli organi di

senso (vista, odorato, gusto) e memorizzano e comunicano queste informazioni al

centro del vomito. Questo meccanismo di informazione del centro del vomito può

essere particolarmente importante nello sviluppo della nausea anticipatoria. Il

cervelletto rilancia stimoli dall’apparato vestibolare al centro del vomito ed è ritenuto

il meccanismo principale di nausea e vomito da cinetosi.

Il centro del vomito riceve e integra gli stimoli di nausea e vomito provenienti

da tutte queste fonti e invia impulsi efferenti ai centri della saliva, del respiro, al

centro vasomotore e all’VIII e X nervo cranico. Questo porta all’attivazione dei

molteplici muscoli e organi che partecipano alla nausea e al vomito (muscoli

addominali, diaframma, stomaco ed esofago) (Berger et al., 2001; p. 2870). I

recettori dei neurotrasmettitori coinvolti nel processo emetico sono disseminati tutto

il percorso di nausea e vomito, illustrato schematicamente nella fig. 5.

Corpo calloso

Talamo. La CTZ rileva sostanze nocive nel sangue e nel liquor

IV ventricolo L’area postrema contiene la CTZ

Cervelletto Apparato vestibolare cinetosi

Midollo allungato Contiene il CV attivato da CTZ, corteccia cerebrale, nervo vago, nervi viscerali e apparato vestibolare

Midollo spinale

Corteccia cerebrale e sistema limbico Nausea e vomito anticipatori

Ipotalamo

Ponte

Intestino tenue

Serotonina rilasciata dalle cellule enterocromaffini attiva i recettori 5-HT3 sulle terminazioni delle fibre afferenti vagali con attivazione del riflesso emetico

Stomaco. Nervo vago e nervi afferenti dal tratto gastrointestinale stimolano CTZ e CV

Stimolazione di CTZ e CV dal nervo vago tramite recettori della serotonina

Danno cellulare indotto da chemioterapia e radioterapia


18

L’antagonismo di questi neurotrasmettitori o dei loro recettori interrompe

l’innesco di tale sintomatologia ed è il meccanismo d’azione mediante il quale gli

antiemetici prevengono e controllano l’emesi da chemioterapia (Lindley, 2003).

Per quanto riguarda l’emesi ritardata sono tuttora poco chiari i meccanismi

fisiopatologici e neurofarmacologici di questo processo, ma il fattore di rischio più

importante sembra essere il mancato controllo dell’emesi in fase acuta (Italian Group

for Antiemetic Research, 2000).

I meccanismi alla base della nausea tardiva sembrano essere diversi rispetto a

quelli della risposta acuta che si manifestano nelle prime 24-48 ore dopo la

chemioterapia: in contrasto con l’importante ruolo della serotonina nella fase acuta, il

danno gastrointestinale, l’irritazione e le alterazioni della motilità gastroenterica

sembrano contribuire allo sviluppo dei sintomi tardivi in cui sembra determinante il

ruolo della sostanza P (Bonadonna et al., 2000; p. 563). Questa fa parte di un gruppo

di peptidi chiamati neurochinine (NK), che svolgono il loro ruolo legandosi al

recettore NK1, di cui sono molto ricche l’area postrema ed il nucleo del tratto

solitario. Essa è di gran lunga la neurochina più abbondante nel sistema nervoso

centrale dei mammiferi ed è implicata nella patogenesi di diverse condizioni

patologiche come l’asma, il dolore, l’ansia ed il vomito, soprattutto quello ritardato

indotto da chemioterapia (Longo, 2004).

FATTORI DI RISCHIO

Le linee guida antiemetiche prodotte dal Multinational Association for

Supportive Care in Cancer (MASCC) e pubblicate dall’American Society of Clinical

Oncology (ASCO) suggeriscono, sulla base di studi clinici controllati, che il rischio

di nausea e vomito da chemioterapia è influenzato dal potere emetogeno dell’agente

chemioterapico e dalle caratteristiche personali del paziente (Gralla et al., 1999).

Prima, perciò, di trattare nausea e/o vomito è importante effettuare un

accertamento completo per identificare le possibili cause ed i fattori di rischio, spesso

evidenziati dall’anamnesi e dalla storia clinica del paziente (Twycross, 1999).

Nonostante il potenziale emetogeno del farmaco antineoplastico sembra

essere il determinante più importante per il rischio di emesi, anche la dose e lo


19

schema di somministrazione del farmaco, l’uso di protocolli polichemioterapici e di

ripetuti cicli di trattamento o le caratteristiche del paziente (sesso, età, precedente

esperienza di nausea e vomito da chemioterapia, uso di alcool, cinetosi)

condizionano notevolmente tale rischio, aggravato dalla presenza contemporanea di

più fattori (Gralla et al.,1999; Grunberg, 2004; Hickok et al., 2001; Osoba et al.,

1997; Roila, 2004; Tonato et al., 1991).

Molti studi hanno infatti dimostrato che l’incidenza di nausea e vomito

associati a chemioterapia aumenta in modo significativo con la coesistenza di più

fattori di rischio (Osoba et al., 1997).

Recentemente (29-31 Marzo 2004) a Perugia si sono riuniti i delegati delle

maggiori società scientifiche internazionali di oncologia (ASCO per l’America,

ESMO ed EONS per l’Europa e AIOM per l’Italia), sotto l’egida della Multinational

Association for Supportive Care in Cancer (MASCC), per aggiornare le linee guida

sulle terapie antiemetiche, messe a punto per la prima volta nel 1997, avendo

recepito le potenzialità degli antagonisti dei recettori NK1 nel controllare il fastidioso

sintomo del vomito (Roila, 2004).

Nella tabella 1 sono riportate le classificazioni degli agenti antineoplastici,

somministrati per via endovenosa, rispetto al loro potenziale emetogeno proposte

nella Consensus Conference on antiemetic therapy (Perugia, 29-31 Marzo 2004):

ALTO ( >90% )

MODERATO ( 30%-90% )

BASSO ( 10%-30% )

MINIMO (<10%)

Cisplatino

Mecloretamina

Streptozotocina

Ciclofosfamide>1500mg/m2

Carmustina

Dacarbazina

Oxaliplatino

Citarabina >1g/ m2

Carboplatino

Isofosfamide

Ciclofosfamide≤1500mg/m2

Doxorubicina

Daunorubicina

Epirubicina

Idarubicina

Irinotecan

Docetaxel

Paclitaxel

Mitoxantrone

Topotecan

Etoposide

Metotrexate

Mitomicina

Gemcitabina

Citarabina≤100mg/m2

5-Fluorouracile

Cetuximab

Trastuzumab

Bleomicina

Busulfan

2-clorodeossi-adenosina

Fludarabina

Vinorelbina

Vincristina

Vinblastina

Bevacizumab

Tabella 1. Classificazioni dei farmaci antitumorali somministrati per via endovenosa in base al loro potenziale emetogeno prodotte dalla Consensus Conference on antiemetic therapy Perugia, 29-31 Marzo 2004 (Fonte: MASCC, 2004)


20

Nella tabella 2 è invece indicato il potenziale emetogeno dei farmaci

antineoplastici somministrati per via orale:

ALTO ( >90% )

MODERATO ( 30%-90% )

BASSO ( 10%-30% )

MINIMO (<10%)

Exametilmelamina

Procarbazina

Ciclofosfamide

Etoposide

Temozolamide

Vinorelbina

Imatinib

Capecitabina Clorambucile

Idrossiurea

L-Fenilanina mostarda

6-Tioguanina

Metotrexate

Gefitinib

Tabella 2. Classificazioni dei farmaci antitumorali somministrati per via orale in base al loro potenziale emetogeno prodotte dalla Consensus Conference on antiemetic therapy. Perugia, 29-31 Marzo 2004 (Fonte: MASCC, 2004)

La prima categoria di potenziale emetogeno, detto “alto”, comprende quei

farmaci universalmente (>90%) riconosciuti come causa di emesi acuta e ritardata; la

seconda, “moderato”, include quelli con significativo rischio di emesi acuta (30-

90%) ma con basso rischio di emesi ritardata; la terza o “basso” raggruppa agenti

con basso rischio (10-30%) di emesi acuta e con rischio minimo o assente di emesi

ritardata; la quarta, infine, “minimo”, si riferisce ai farmaci con rischio minimo

(< 10%) o nullo di emesi sia acuta che ritardata (Koeller et al., 2002; Roila, 2004).

Tali classificazioni sono tuttavia arbitrarie perché di molti farmaci non si

conoscono le caratteristiche emetogene (frequenza, durata, tempo di insorgenza dopo

la somministrazione, ecc.) che variano anche in base alla combinazione di più

farmaci e ad alcune caratteristiche dei pazienti (AIOM, 2003).

Il potenziale emetogeno di uno schema polichemioterapico è determinato

dall’identificazione del farmaco maggiormente emetico compreso nello schema

(ASHP, 1999).

Il rischio di nausea e vomito è determinato anche da fattori relativi al

paziente. I pazienti con un’anamnesi positiva per nausea e vomito da chemioterapia

particolarmente intensi hanno una maggior probabilità di avere nausea ai cicli

successivi. Un’anamnesi positiva per abuso cronico di alcol (definito come più di 5

bevande alcoliche, o più di 100 g. di alcol, al giorno) riduce il rischio di nausea da

chemioterapia. La predisposizione alla cinetosi sembra essere un fattore di rischio


21

per lo sviluppo di nausea anticipatoria. Sebbene alcuni studi abbiano indicato che la

nausea ed il vomito sono più comuni nelle donne, altri fattori, come il tipo di

chemioterapia o la maggior introduzione di alcol propria dei maschi di questi studi,

può aver influenzato i risultati. Sembra anche che i pazienti anziani abbiano meno

nausea da chemioterapia dei giovani (< 30 anni) e dei bambini. Non è chiaro se

questa osservazione rappresenti una reale differenza di incidenza di nausea/vomito o

una differenza di risposta agli antiemetici correlata all’età. La differenza più evidente

legata all’età può essere l’incidenza degli effetti collaterali degli antiemetici (Gralla

et al., 1992; 1999; Grunberg, 2004; Osoba et al., 1997; Roila, 1996; 2004).

Esistono poi altri fattori di rischio associati allo sviluppo di nausea e vomito,

correlati a particolari situazioni o alla malattia, che vengono riportati nel seguente

schema riassuntivo (tab. 3) (Marek, 2003).

FATTORI DI RISCHIO CORRELAZIONE Potenziale emetogeno del farmaco chemioterapico

Principale predittore di emesi associata a chemioterapia

Scarso controllo dell’emesi nella precedente chemioterapia

Associato con tutti i tipi di emesi

Sesso femminile Anche se in misura lieve, il sesso è associato ad emesi acuta, ritardata e anticipatoria

Giovane età Età < 45 anni è associata ad emesi anticipatoria; età < 50 anni ad emesi acuta

Storia di cinetosi Associata con tutti i tipi di emesi Assunzione cronica di alcol Consumo di alcol < 100 g/die per alcuni anni è associato

a basso rischio di emesi acuta; in generale, un maggior consumo è associato con minor rischio

Ansia per il trattamento Maggior associazione ad emesi anticipatorio; può essere difficile da trattare

Infezione in corso Associata ad emesi acuta, ritardata o persistente Squilibrio metabolico Iperglicemia, ipercalcemia ed iponatriemia sono comuni;

possono provocare emesi o essere questi causati da essa Cibi tossici Associati a danno alle cellule enterocromaffini

dell’intestino tenue Disfunzione epatica o renale Associate ad emesi acuta, ritardata o persistente Malattia o lesione del sistema nervoso centrale

Tumore primario, metastasi o fattori legati al trattamento che stimolano la CTZ

Ostruzione gastrointestinale Stimola il rilascio di serotonina da parte delle cellule enterocromaffini che, in circolo, stimola la CTZ

Tabella 3. Fattori di rischio associati a nausea e vomito (Fonte: Marek, 2003)


22

Gli infermieri hanno un importante ruolo nell’identificazione dei fattori di

rischio per nausea e vomito attraverso una valutazione globale del paziente al fine di

pianificare interventi appropriati per prevenire e controllare tali sintomi.

Nella scelta di uno specifico schema antiemetico, è necessario adeguare la

potenza antiemetica al potenziale emetogeno dei farmaci o del protocollo

polichemioterapico. La ricerca di uno schema antiemetico personalizzato è uno

sforzo continuo nei pazienti in chemioterapia. L’efficacia antiemetica deve essere

valutata durante la chemioterapia e negli intervalli tra i cicli (Richardson, 1994).

COMPLICANZE

L’effetto di nausea e vomito è multidimensionale (Marek, 2003). Se non

controllati, tali sintomi possono portare a sequele fisiche assai gravi e spesso

pericolose come una significativa perdita di peso, malnutrizione, disidratazione con

conseguenti squilibri elettrolitici come ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesemia

e ipocloremia, oltre a polmonite da aspirazione e lacerazioni della mucosa

gastrointestinale (National Cancer Institute, 2004; Schnell, 2003).

Spesso i pazienti evitano di mangiare e/o bere perché ritengono che questo

possa maggiormente stimolare la nausea ed il vomito, non considerando il grave

rischio di cachessia e disidratazione in un fisico già compromesso dalle conseguenze

della malattia, dall’immunodepressione e dalla citotossità della chemioterapia

(Marek, 2003).

Frequenti condizioni che possono inoltre aggravare tali squilibri sono

rappresentate da diarrea, febbre, insufficiente alimentazione, tipo e quantità di liquidi

somministrati per via endovenosa, farmaci (soprattutto diuretici), disordini

metabolici sottostanti (come il diabete), insufficienza renale o epatica, scompenso

cardiaco e pancreatite. Gli interventi assistenziali saranno pertanto rivolti alla

prevenzione di ulteriori perdite di idrogeno, potassio e cloro ed al reintegro di liquidi

ed elettroliti per via orale o endovenosa (Bender et al., 2002).

Nonostante ciò, è opportuno ricordare che prioritariamente a qualsiasi

intervento assistenziale è fondamentale eseguire una attenta valutazione per

identificare i segni e sintomi dello squilibrio idrico ed elettrolitico monitorando la


23

gravità e la durata del vomito, il tipo e la quantità, la capacità di bere, il colore delle

urine e l’escrezione urinaria, il rapporto tra introduzione ed eliminazione di liquidi, il

dosaggio degli elettroliti sierici, i segni vitali e l’esame della mucosa orale e del

turgore della pelle.

Il rimpiazzo dei liquidi per via endovenosa prevede un attento monitoraggio

emodinamico, il controllo della velocità di infusione e la valutazione della risposta

dei pazienti. Soluzioni elettrolitiche per via orale possono essere somministrate

quando nausea e vomito si sono placati (Bonadonna et al., 2000; p. 563).

Le complicanze relative a deficit nutrizionali, squilibri elettrolitici e

disidratazione possono costringere i medici a ridurre le dosi dei chemioterapici, con

conseguente diminuzione della loro efficacia (Campos et al., 2001).

Un’altra grave complicanza del vomito è la polmonite ab ingestis, causata

dall’inalazione del vomito nei bronchi con conseguente polmonite locale. E’ più

frequente in pazienti anziani, debilitati, o con ridotto livello di coscienza. Può

causare edema polmonare non cardiogeno, polmonite batterica secondaria, empiema,

ascesso polmonare o formazione cavitaria, shock settico, insufficienza respiratoria o

addirittura morte. I segni e sintomi della polmonite sono: aumento della frequenza

respiratoria, tachicardia, febbre, tosse, presenza di escreato, ipossiemia, crepitii,

cianosi, ipotensione, dolore al petto, modificazioni dello stato mentale ed astenia. La

radiografia del torace può rivelare l’area infiltrata. (Rugarli, 2000).

L’assistenza infermieristica avrà come obiettivi la prevenzione del vomito,

evitare l’eccessiva sedazione durante e dopo la chemioterapia, minimizzare la

necessità di somministrazione di terapia antibiotica, ossigeno, liquidi e

corticosteroidi per via endovenosa.


24

IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA

L’introduzione di terapie sempre più aggressive ha accentuato il problema

degli effetti collaterali, in particolare nausea e vomito, che possono avere un notevole

impatto sulla qualità di vita del paziente oncologico in quanto interferiscono con la

capacità di adempiere le normali attività quotidiane (Lindley et al., 1992) oltre ad

essere causa di ansia, depressione e riduzione delle funzioni cognitive (Lindley,

1989; Kraut & Fauser, 2001).

Dall'inizio degli anni 70 si è visto un aumento quasi esponenziale nell'uso

della valutazione della qualità di vita (QoL dal termine inglese Quality of Life) come

tecnica di ricerca clinica e la valutazione di questo parametro è stata introdotta nel

1985 dalla FDA (Food and Drug Administration) per l’approvazione dei nuovi

farmaci antitumorali. Analogamente il National Institute of Health ed il National

Cancer Institute dal 1990 promuovono iniziative per integrare la valutazione della

qualità di vita nei trials clinici oncologici.

Si comprende quindi come l'oncologia rappresenti il principale campo di

applicazione per la valutazione di questo parametro (Ciardi Duprè et al.,1998).

Con il termine "qualità di vita" esprimiamo un concetto multidimensionale

che comprende un complesso di stati oggettivi e di percezioni soggettive della salute

che si riferiscono al dominio fisico, psicologico e sociale (inteso come attività di vita

quotidiana) di ciascuno (Bonadonna et al., 2000 p. 516; Ciardi Duprè, 1998).

Gli studi clinici su pazienti oncologici hanno confermato l’importanza della

valutazione di questi fattori e di tutti i sintomi legati alla malattia. A tale scopo, negli

ultimi anni, sono stati elaborati numerosi strumenti di valutazione della qualità di vita

che considerano aspetti quali l’emotività, la socialità, la sessualità oltre alla presenza

o meno di sintomi quali dolore, nausea e vomito, ecc. E’ il paziente stesso che valuta

questi aspetti, quindi la misura della qualità di vita è sempre un criterio di

valutazione soggettivo (Apolone et al., 1997).

La modalità più completa ed utilizzata per eseguire questa misurazione è

costituita dai questionari che valutano i vari domini e le loro componenti con

punteggi diversificati. I questionari possono essere diversi nella forma (brevi o più

dettagliati, di autosomministrazione o con intervista diretta, telefonica o talvolta


25

postale), costruiti diversamente a seconda del tipo di interlocutore (paziente, medico,

personale di assistenza), generici o specifici per patologia.

In ambito oncologico sono stati messi a punto strumenti specifici allo scopo

di aumentare la sensibilità degli strumenti per cogliere anche piccoli ma clinicamente

significativi cambiamenti nello stato di salute dei pazienti.

Tra gli strumenti più utilizzati ricordiamo i seguenti:

• FLIC o questionario Functional Living Index-Cancer (Shipper et al., 1984),

sviluppato in Canada alla fine degli anni ’70. Si compone di 22 domande e

considera dimensioni di compromissione funzionale: Benessere fisico ed

abilità, Benessere psicologico, Privazioni dovute al tumore, Benessere sociale

e Nausea. Il punteggio totale si ottiene per semplice somma delle singole

risposte e varia da 22 (massima compromissione funzionale) a 154 (minima

compromissione funzionale) (Ballatori & Roila, 2003).

• FLIE o questionario Functional Living Index-Emesis (Lindley et al., 1992)

(Allegato 1, pag. 126), con domande conformate a quelle del FLIC ma

specificamente rivolte all’impatto che la nausea e il vomito da chemioterapia

hanno sulle attività fisiche, sociali e psicologiche e sulla capacità dei pazienti

di alimentarsi. Si compone di 18 domande con un punteggio totale che varia

da 18 a 126 (Ballatori & Roila, 2003).

• EORTC QLQ-C30 o Core Quality of Life Questionnaire (QLQ-30)

(Aaronson et al., 1993) (Allegato 1, pag. 132) dell’European Organization for

Research and Treatment of Cancer (EORTC) che indaga, attraverso un

approccio multidimensionale e 30 distinte domande a risposta multipla, una

serie di domini: scale funzionali (attività fisica, cognitiva, limitazioni di ruolo,

stato emotivo, attività socio-familiare), stato finanziario, sintomi (dolore,

astenia, nausea e vomito), sintomi tumore-specifici (dispepsia, anoressia,

diarrea, stipsi) e qualità di vita globale (condizione fisica, salute) (Apolone et

al., 1997).

• TIQ o Therapy Impact Questionnaire (Tamburini et al., 1992) (Allegato 1,

pag. 134) è stato messo a punto all’inizio degli anni ’90 da un gruppo di

ricercatori dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori.


26

E’ un questionario breve a 36 domande e risposte multiple (tipo Lickert) a 4

livelli. Nel complesso vengono valutate 4 dimensioni distinte: Effetti fisici

concomitanti alla patologia ed ai relativi trattamenti, Stato funzionale, Effetti

psicologici e Interazione sociale (Apolone et al., 1997).

• SF-36 o Short Form-36 Health Survey (Apolone et al, 1997) (Allegato 1, pag.

136), sviluppato negli USA negli anni ’80, che misura differenti concetti di

salute selezionati tra quelli utilizzati dal Medical Outcomes Study. Attraverso

36 domande a risposta multipla i dati vengono aggregati in 8 scale che

indagano Attività fisica, Ruolo e salute fisica, Dolore fisico, Salute in

generale, Vitalità, Attività sociali, Ruolo e stato emotivo, Salute mentale; si

aggiunge anche una domanda sul cambiamento dello stato di salute durante

l’ultimo anno. E’ stata inoltre messa a punto una versione breve a 12 domande

tradotta in italiano (SF-12) (Apolone et al., 2005) (Allegato 1, pag. 139).

In una revisione effettuata da Ballatori & Roila (2003) su studi clinici

randomizzati che mettono a confronto differenti farmaci antiemetici per la

prevenzione ed il controllo di nausea e vomito da chemioterapia, si può osservare

come la valutazione della qualità di vita può dare utili informazioni per la scelta del

trattamento ottimale.

Nello studio condotto da Osoba et al. (1997) per valutare l’impatto della

nausea e del vomito, è stata misurata la qualità di vita prima e una settimana dopo la

chemioterapia utilizzando l’EORTC QLQ-C30.

Pazienti con nausea e vomito presentavano un peggioramento dello stato

fisico, cognitivo, della vita di relazione e della qualità globale di vita superiore

rispetto a coloro che erano protetti dalla nausea e dal vomito. Inoltre presentavano

maggiore astenia, insonnia e anoressia.

Lo studio evidenziava infine che anche i pazienti senza nausea e vomito

presentavano un decremento in questi aspetti della qualità di vita rispetto a prima

dell’inizio della chemioterapia.

Questi risultati permettono di comprendere meglio l’impatto dei trattamenti

sul paziente e quindi scegliere più accuratamente il trattamento ottimale (Osoba et

al., 1997).


27

Anche la Conferenza sullo “Stato della Conoscenza sulla Qualità di Vita”

della Oncology Nursing Society statunitense ha fornito le seguenti raccomandazioni

per integrare la qualità di vita (QoL) nella pratica:

• capire che la QoL è una valutazione soggettiva individuale e un concetto

multidimensionale;

• misurare routinariamente la QoL dei pazienti e dei loro familiari;

• aiutare pazienti e familiari ad identificare cosa migliora o peggiora la QoL;

• incoraggiare i pazienti a partecipare ad attività che migliorino la QoL;

• affrontare gli effetti collaterali del trattamento in quanto incidono

negativamente sulla QoL;

• valutare i sintomi in relazione alla QoL e sviluppare e implementare

interventi per ottenere un trattamento adeguato ai sintomi (Bonadonna et al.,

2000; p. 515).

Il perché debba essere l'infermiere a svolgere un ruolo importante nello studio

della QoL è dato dal rapporto che si instaura con il malato, che deve essere educato

a capire l'importanza dello strumento che gli viene somministrato e in questo

l'infermiere è la figura professionale che riesce a cogliere, forse più di chiunque

altra, lo stato d'animo del paziente ed a comunicare con lui.

Il decreto legge 739/94 individua il profilo dell'infermiere professionale

riconoscendogli l'autonomia riguardo la responsabilità generale dell'assistenza e le

aree di intervento (prevenzione, cura, riabilitazione, educazione).

La qualità della vita diventa quindi il segnale ed il prodotto dell’incrocio della

medicina con le altre scienze dell’assistenza, che conducono anche ad un modo

diverso di pensare e guardare il paziente (Di Giulio, 1995).

L’intervento assistenziale, perciò, deve comprendere anche quella speciale

forma di supporto che induca la persona a percepire di essere presa in carico, amata,

stimata e considerata. Esistono tre categorie di supporto identificate nella letteratura:

- emozionale, che considera i sentimenti e ne incoraggia un’aperta espressione;

- strumentale, che consiste nell’offerta di materiale o di aiuto pratico;

- informativo, che aumenta la percezione del controllo e fornisce alla persona

assistita metodi per gestire la malattia e adottare strategie di adattamento ai

sintomi (Van Der Molen, 1999).

Gestione dell’emesi

28

CAPITOLO 2

GESTIONE DELL’EMESI

La gestione dei sintomi è un aspetto fondamentale nella cura della malattia

neoplastica durante tutto il percorso di diagnosi, trattamento e palliazione. In

letteratura il sintomo è descritto come un’esperienza soggettiva, spiacevole e

stressante, con alcuni caratteri universalmente individuabili (Fu et al., 2004).

Molti studi che hanno considerato la qualità di vita dei pazienti oncologici si

sono specificamente concentrati sul controllo dei sintomi di nausea e vomito indotti

da chemioterapia (Lindley et al., 1992; Berry et al., 1992; Osoba et al., 1997).

Fino a 20 anni fa tali sintomi erano considerati dai pazienti come gli effetti

collaterali più fastidiosi della chemioterapia (Coates et al., 1983).

Una migliore conoscenza della fisiopatologia dell’emesi e l’introduzione dei

farmaci antiserotoninergici in combinazione con gli steroidi nella pratica clinica

hanno permesso un miglior controllo di questi sintomi (Italian Group for Antiemetic

Research, 1992).

A seguito di tali miglioramenti ottenuti in campo farmacologico, era

importante verificare se questi progressi avessero modificato la percezione dei

pazienti nei confronti dell’emesi indotta da chemioterapia.

In due studi condotti nel ’96 e nel ’97 rispettivamente su 155 e 197 pazienti,

questi hanno classificato il vomito al 3° e 5° posto e la nausea al 1° posto tra gli

effetti collaterali più sgradevoli associati alla chemioterapia (Griffin et al., 1996; De

Boer-Dennert et al., 1997).

Ciò dimostra che, nonostante negli ultimi 15 anni si sia ottenuta una riduzione

dell’incidenza e dell’intensità del vomito, dal punto di vista dei pazienti ciò non ha

comportato una significativa migliore tolleranza soggettiva della chemioterapia

(Roila, 1999).

Questo probabilmente è dovuto:


29

− all’insufficiente efficacia della terapia antiemetica disponibile per

prevenire l’emesi ritardata (Italian Group for Antiemetic Research, 2000);

− al fatto che spesso i risultati della ricerca non sono trasferiti nella pratica

clinica (Italian Group for Antiemetic Research, 1998);

− alla possibile sottovalutazione del problema da parte di medici ed

infermieri (Bender et al., 2002; Grunberg et al., 2004).

Le conseguenze di un inadeguato controllo di tale sintomatologia vanno da un

lieve disagio del paziente ad una tossicità dose-limitante che, secondariamente al

protrarsi di tali sintomi, può generare complicanze fisiche, alterazione della qualità di

vita e non aderenza alla terapia (Wickham, 2003).

L'infermiere pertanto svolge un ruolo attivo nel collaborare con i medici per

prevenire e/o minimizzare tali sintomi. Una accurata valutazione dei pazienti, la

conoscenza dei trattamenti chemioterapici, delle più attuali terapie antiemetiche e

degli interventi non farmacologici disponibili offrono la base per una gestione

individualizzata e per una educazione dei pazienti tesa a migliorare le loro capacità di

coping e di auto-cura (Bender et al., 2002; Marek, 2003; Rhodes et al., 2001).

Nonostante la terapia farmacologica sia la risorsa fondamentale nella

prevenzione e nella gestione di tali sintomi, interventi comportamentali appropriati

quali rilassamento, distrazione, modifiche dietetiche ecc., hanno sicuramente il

vantaggio di potenziare l’effetto dei farmaci antiemetici e di migliorare la qualità di

vita dei pazienti (Bender et al., 2002; King, 1997; Marek, 2003; Rhodes et al., 2001).

Per gli infermieri la sfida consiste nell’implementare la possibilità di

includere tali strategie nella pratica quotidiana (Bonadonna et al., 2000; p. 566).

Risulta quindi importante affrontare il delicato problema che tali effetti

collaterali creano sul paziente e sulla sua qualità di vita, allo scopo di definire le

caratteristiche e le modalità operative di un ottimale approccio infermieristico,

contraddistinto dalla capacità di fornire un supporto assistenziale, informativo ed

educativo competente e umano alla persona assistita, di facilitare la sua adesione al

trattamento e, soprattutto, di comprendere e dare spazio ai suoi bisogni espressi e

inespressi durante l’intero svolgersi della sua presa in carico da parte del servizio.


30

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

La valutazione è una fase cruciale del processo assistenziale intesa come un

processo continuo di raccolta dati, interpretati ed integrati dall’infermiere, per poter

progettare l’assistenza necessaria secondo le priorità di quella specifica situazione.

Ciò richiede la competenza di saper osservare e interpretare la realtà della

persona malata, applicando i modelli teorici specifici dell’ambito professionale e

utilizzando metodi e strumenti che permettono di valutare i bisogni/problemi della

persona assistita, di condividerne la classificazione, di migliorarne la misura e di

codificarne il linguaggio.

L’assistenza infermieristica alla persona che riceve terapia sistemica richiede

una valutazione continua che inizia al primo contatto con il paziente e continua

durante tutto il periodo di trattamento.

Uno studio condotto nel 2003 da Braud et al., ha analizzato la fattibilità e il

gradimento di una valutazione ripetuta di 5 comuni effetti collaterali (dolore, nausea,

vomito, ansia ed astenia) provati dai pazienti durante un intero ciclo di chemioterapia

ed ha dimostrato che ciò è non solo fattibile, ma offre utili informazioni per una

efficace gestione dei sintomi aumentando la soddisfazione dei pazienti al trattamento.

Una valutazione effettuata prima dell’inizio del trattamento chemioterapico

dovrebbe includere l’individuazione di fattori di rischio per l’insorgenza di nausea e

vomito dopo chemioterapia (es., giovane età, pregressa sindrome da cinetosi, nausea

e vomito di intensità moderata o elevata associati a gravidanza), di pregressi disturbi

gastrointestinali (es., ulcere), dei farmaci correntemente assunti (es., oppioidi), delle

eventuali misure di automedicazione utilizzate dal paziente in caso di nausea e

vomito (Bonadonna et al., 2000; p. 563) e delle aspettative dei pazienti rispetto a tali

sintomi (Bender et al., 2002). Può essere utile il contributo di familiari e/o di altre

persone significative (Rhodes et al., 2001).

E’ inoltre importante valutare lo stato nutrizionale della persona, gli esami

ematochimici (emocromo, profilo elettrolitico, funzione immunitaria), l’esame fisico

e le abitudini alimentari (Wickham, 2003) oltre che il potenziale emetogeno di ogni

specifico agente chemioterapico, l’uso della terapia di combinazione, il dosaggio, il

periodo e la via di somministrazione che possono influenzare oggettivamente

l’incidenza della nausea e del vomito (Bender et al., 2002).


31

La realtà ci insegna che le metodiche di raccolta dati sono le più varie, ma la

variabilità metodologica può rendere difficile il confronto fra i diversi professionisti

e quindi l’omogeneità e la continuità assistenziale. Questo problema può essere

superato se la raccolta dati viene sostenuta dall’utilizzo delle scale di valutazione. Gli

operatori, in tal modo, avvalendosi degli stessi strumenti, possono più facilmente

confrontarsi e pianificare i processi di assistenza in modo integrato (Thompson,

2004).

Numerosi sono gli strumenti a disposizione per aiutare medici ed infermieri a

garantire la migliore cura possibile per prevenire nausea e vomito associati a

chemioterapia. Ricordiamo strumenti di valutazione globale dello stato di salute quali

la Symptom Distress Scale (SDS) (McCorkle & Young, 1978), il Common Toxicity

Criteria (CTC) (National Cancer Institute, 1999) (Allegato 2) ed il WHO (World

Health Organization) scoring system che comprendono, al loro interno, i sintomi di

nausea e vomito (McCorkle & Young, 1978; Rhodes, McDaniel, Homan, Johnson, &

Maden, 2000); mentre strumenti che misurano solo nausea, vomito o conati

includono l’Index of Nausea and Vomiting (INV), l’Index of Nausea and Vomiting

and Retching (INVR), il Morrow Assessment of Nausea and Emesis (MANE) e scale

visivo analogiche (VAS) (Rhodes & McDaniel, 1999).

Per valutare l’emesi ed il suo impatto sulla qualità di vita sono utilizzati

strumenti quali il Functional Living Index Cancer (FLIC), il Functional Living Index

Emesis (FLIE), il Core Quality of Life Questionnaire dell’European Organization for

Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30), ecc. già descritti nel

precedente capitolo.

La valutazione eseguita dopo chemioterapia dovrebbe documentare l’efficacia

del regime antiemetico usato sia in fase acuta (0-24 o 36 ore dopo il trattamento) che

durante l’eventuale sintomatologia ritardata (1-7 giorni dopo la chemioterapia). E’

necessario registrare la frequenza, la gravità e la durata della nausea e del vomito

nonché l’impatto che questi hanno sulle attività di vita quotidiana del paziente e sulla

sua qualità di vita (Goodman, 1997; Miller & Kearney, 2004; Wickham, 2003). Nel

caso di pazienti ambulatoriali, anche l’impiego di un diario da compilare a casa può

essere un valido strumento per aiutare il malato a far fronte ai sintomi accusati e


32

stilare un programma preventivo per il ciclo chemioterapico successivo (Bonadonna

et al., 2000).

La Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC, 2004)

ha prodotto, ad esempio, uno ”strumento sull’antiemesi” denominato MAT (Mascc

Antinausea and vomiting Tool) (Allegato 3), con l’obiettivo di fornire uno strumento

di facile utilizzo per la valutazione di nausea e vomito nei pazienti sottoposti a

chemioterapia. Lo strumento si compone di quattro pagine: la prima contiene le

istruzioni per il paziente, la seconda è la pagina dell’emesi acuta, da compilare il

giorno successivo alla chemioterapia, la terza è quella dell’emesi ritardata e la quarta

comprende un modulo per i punteggi.

E’ inoltre indispensabile, tra un ciclo chemioterapico e l’altro, considerare lo

stato nutrizionale, idrico e metabolico del paziente oltre alla eventuale presenza di

condizioni concomitanti che possono aumentare l’incidenza della sintomatologia ed

influire negativamente sulla sua qualità di vita interferendo con la capacità di

adempiere mansioni usuali. Può risultare utile porre al paziente domande su eventuali

fattori che aggravano o alleviano tale sintomatologia e se è ricorso a terapie

complementari (es., rilassamento, erbe, distrazione) (Bender et al., 2002).

I pazienti che presentano un buon controllo dei sintomi dopo il primo ciclo di

chemioterapia devono comunque continuare ad essere valutati e sottoposti a

trattamenti preventivi, dal momento che la sintomatologia può manifestarsi o

aggravarsi con il prosieguo delle terapie (Bonadonna et al.,2000; p. 564).

Una valutazione accurata dei sintomi è quindi condizione indispensabile per

una efficace assistenza individualizzata e per una educazione dei pazienti verso

atteggiamenti positivi di adattamento e di auto-cura (Rhodes, 1997).

Per quanto riguarda il ruolo attivo e responsabile del paziente, Orem descrive

e spiega la cura di sé (self-care) come “…il contributo continuo di un adulto alla

propria assistenza, alla propria salute e al proprio benessere. La cura di sé è la pratica

delle attività che gli individui intraprendono per conto proprio per mantenere la vita,

la salute e il benessere. L’autoassistenza è costituita da una serie di comportamenti

che regolano intenzionalmente l’integrità strutturale, il funzionamento e lo sviluppo

umano…” (Orem, 1992).


33

E’ tuttavia importante sottolineare che qualsiasi strumento di valutazione, per

quanto valido ed affidabile, non deve sostituire una buona relazione

paziente/medico/infermiere ma deve essere invece un mezzo che ci permetta di

rafforzare tale relazione differenziando le componenti e le dimensioni dei sintomi

individuali (Rhodes, 1997).

LA TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIEMETICA

L’emesi è una sindrome complessa il cui meccanismo centrale è innescato

dall’attivazione, ad opera dell’agente chemioterapico, di recettori per la serotonina, la

sostanza P, la dopamina, l’istamina ed altri neurotrasmettitori endogeni presenti nella

Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) (fig. 6).

La chemioterapia pertanto ha attività emetogena sia per un’azione irritante sul

tratto gastrointestinale, sia direttamente a livello della CTZ da parte dei

chemioterapici e dei loro metaboliti veicolati dal sangue o dal liquor.

La terapia farmacologica è la risorsa fondamentale nella prevenzione e nella

gestione della nausea e del vomito associati a chemioterapia e il suo obiettivo è

prevenire e/o ridurre l’incidenza e l’intensità dell’emesi attraverso agenti in grado di

inibire i recettori di questi neurotrasmettitori nella CTZ, nel centro del vomito (CV) e

nel tratto gastrointestinale.

I farmaci utilizzati nella terapia del vomito appartengono a classi distinte

rappresentate da: antimuscarinici, antistaminici, antidopaminici, antiserotoninergici,

Riflesso del vomito

Endorfine

Acetilcolina

IstaminaDopamina

Serotonina

Sostanza P

GABA

Figura 6. Neurotrasmettitori coinvolti nell’emesi da chemioterapia (Fonte: Longo et al., 2004)


34

benzodiazepine, vitamine, glicocorticoidi e cannabinoidi ai quali si è aggiunta

recentemente la classe di farmaci antagonisti dei recettori NK1.

Una disponibilità così ampia di farmaci antiemetici é giustificata dalla

notevole complessità dei meccanismi di regolazione del vomito e dall'esistenza di

vari siti di azione dei farmaci, sia centrali che periferici (fig. 7). A conferma di ciò,

numerosi studi clinici hanno evidenziato che ciascuna classe di farmaci antiemetici

risulta efficace nel trattamento di determinati tipi di vomito. Per le stesse ragioni, la

terapia antiemetica prevede di frequente l'uso di associazioni di due o più farmaci

(Mitchelson, 1992; Del Tacca et al., 1999).

Figura 7. Principali siti d’azione dei farmaci antiemetici (Fonte: www.amdipharm.com )

I farmaci antimuscarinici ad attività antiemetica, es. scopolamina e atropina,

sono quelli in grado di attraversare la barriera emato-encefalica. Sono efficaci

soprattutto nei confronti del vomito indotto da movimento (cinetosi). Tale azione è

attribuita al blocco dei recettori muscarinici dell'acetilcolina localizzati nei nuclei

vestibolari e nell'area postrema (chemoreceptor trigger zone) (Katzung, 2000).

Centri corticali superiori

Memoria, paura, anticipazione Stimolo sensitivo (dolore, odore, immagini)

Chemioterapia

Chemoreceptor Trigger Zone (area postrema, IV ventricolo)

Antistaminici Antimuscarinici

Antidopaminergici Cannabinoidi

Benzodiazepine

5-HT-3 antagonisti

Modulatori sfintere

Agenti gastroprocinetici

Siti d’azione dei farmaci

Possibili cause di nausea e vomito

Vie neuronali

Riflesso del

vomito

Labirinto Chirurgia Stomaco

Intestino tenue

Centro del vomito (midollo allungato)

Chemioterapia Anestetici Oppioidi

ChirurgiaRadioterapia

http://www.amdipharm.com/


35

Gli antagonisti dei recettori H1 dell’istamina sono farmaci utilizzati

soprattutto nel trattamento del vomito da cinetosi e gravidanza. In quest’ultimo caso

devono essere usati con cautela a causa dei loro potenziali effetti teratogeni

(Del Tracca et al.,1999).

Gli antagonisti dei recettori della dopamina, dotati di attività antiemetica,

appartengono a tre gruppi distinti di farmaci:

• Fenotiazine: tietilperazina (Torecan®), proclorperazina (Stemetil®),

prometazina

• Butirrofenoni: aloperidolo (Serenase®), droperidolo, domperidone

(Motilium®)

• Benzamidi: metoclopramide (Plasil®), levosulpiride (Levopraid®).

Tra questi farmaci, quelli maggiormente utilizzati sono rappresentati da

proclorperazina, aloperidolo e droperidolo per il trattamento del vomito post-

operatorio e metoclopramide per il trattamento del vomito associato a chemioterapia

o radioterapia antitumorale (Mitchelson, 1992).

La metoclopramide rappresenta il più noto sostituto delle benzamidi ad

attività antiemetica ed é caratterizzata da un profilo farmacodinamico misto: a basse

dosi è in grado di bloccare i recettori D2 della dopamina, mentre ad alte dosi causa

blocco dei recettori 5-HT3 della serotonina. A dosi standard il farmaco causa effetti

collaterali piuttosto lievi che scompaiono rapidamente con l'interruzione del

trattamento mentre a dosaggi elevati possono comparire sintomi extrapiramidali

come reazioni distoniche, pseudo-parkinsonismo e acatisia (agitazione psicomotoria),

mentre nei pazienti sottoposti a trattamento cronico possono insorgere sedazione o

agitazione, diarrea o costipazione e sintomi correlati alla presenza di

iperprolattinemia (Gralla et al., 1999).

L’introduzione nella pratica clinica dei farmaci antagonisti della serotonina

(5-HT3) ha migliorato notevolmente la gestione dell’emesi da chemioterapia (Gralla

et al., 1998), anche se numerosi studi hanno dimostrato che la frequenza di tale

sintomo non si è comunque significativamente ridotta (Eckert, 2001). La serotonina

infatti è uno dei mediatori più importanti della nausea e del vomito da chemioterapia

e poiché i recettori 5-HT3 sono localizzati perifericamente sulle terminazioni delle

fibre afferenti vagali e centralmente nell'area postrema, è stato ipotizzato che questi


36

recettori partecipino alla regolazione del vomito sia a livello centrale che periferico.

Tuttavia, l'ipotesi più condivisa é quella dell'attivazione periferica dei recettori 5-

HT3. Secondo tale ipotesi, la serotonina, liberata dalle cellule enterocromaffini

dell’intestino in seguito al trattamento con farmaci citotossici, interagirebbe con i

recettori 5-HT3 localizzati sulle terminazioni vagali, causando l'attivazione del

riflesso emetico (Gralla et al., 1999). Gli antagonisti dei recettori 5-HT3 attualmente

utilizzati nella pratica clinica sono rappresentati da:

• Ondansetron (Zofran®),

• Granisetron (Kytril®) ,

• Tropisetron (Navoban®)

• Dolasetron (Anzemet®).

Quest'ultimo é un profarmaco, attivo dopo biotrasformazione nel metabolita

idrodolasetron. Gli studi clinici svolti finora hanno evidenziato che i farmaci suddetti

mostrano efficacia simile nel trattamento del vomito indotto da chemioterapia o da

radioterapia. Un certo numero di pazienti tende comunque a presentare episodi di

vomito, malgrado il trattamento con antagonisti dei recettori 5-HT3. É stato quindi

suggerito che questa emesi, detta persistente, sia dovuta a meccanismi indipendenti

dall'attivazione dei recettori 5-HT3. I farmaci antiserotoninergici hanno un profilo di

tollerabilità più favorevole rispetto a quello degli antagonisti dopaminergici e gli

effetti collaterali sono rappresentati da cefalea, stipsi e transitorio aumento delle

transaminasi (Gralla et al., 1999). La cefalea, spesso associata ad arrossamento e

sensazione di calore alla testa, sembra dipendere principalmente dal blocco di

recettori 5-HT3 presinaptici coinvolti nel controllo inibitore della liberazione di

neuromediatori e peptidi dotati di azione algogena centrale e/o vasodilatatrice sui

vasi meningei (Mitchelson, 1992).

I farmaci corticosteroidi quali desametasone (Decadron®, Soldesam®) o

metilprednisolone (Solumedrol®), comunemente impiegati come antinfiammatori,

impiegati a dosi elevate sono attivi contro il vomito indotto da chemioterapia.

Vengono utilizzati soprattutto in associazione con altri farmaci antiemetici, quali

metoclopramide o proclorperazina. Il meccanismo dell'azione antiemetica di questi

farmaci non é chiaro. L'ipotesi maggiore prevede che l'effetto antiemetico dipenda

dal blocco dell’attività delle prostaglandine che promuovono l’emesi (Marek, 2003).


37

Gli effetti indesiderati maggiori osservati durante terapia antiemetica con

glicocorticoidi comprendono insonnia e alterazioni del tono dell'umore. In seguito a

somministrazione endovenosa di desametasone si possono anche manifestare

irritazione perineale, percepita come sensazione di bruciore, formicolio o prurito

periorale. La comparsa di tali effetti può essere prevenuta infondendo il

desametasone in un intervallo di 10-15 minuti in 50 ml di soluzione fisiologica

(Mitchelson, 1992).

Alcune benzodiazepine, quali diazepam (Valium®) e lorazepam (Tavor®),

sono utili nella prevenzione e nella gestione di nausea e vomito anticipatorio in corso

di chemioterapia. Il meccanismo dell'azione antiemetica di tali farmaci non é noto,

ma potrebbe essere collegato agli effetti ansiolitici e sedativi tipici di questa classe di

farmaci. In particolare, la capacità delle benzodiazepine di causare amnesia

spiegherebbe la loro efficacia nel ridurre l'incidenza del vomito anticipatorio, indotto

dalla vista e dagli odori tipici degli ambienti nei quali il paziente é stato

precedentemente sottoposto a chemioterapia e dove egli ha già sperimentato i sintomi

di nausea e vomito (Marek, 2003).

Il beneficio indotto dal trattamento antiemetico con cannabinoidi si è

dimostrato significativamente superiore rispetto a quello indotto dal trattamento con

placebo o con farmaci antiemetici convenzionali (Tramer et al., 2001). Il principale

costituente psicoattivo della marijuana, dotato di attività antiemetica, è il delta-9-

tetraidrocannabinolo (THC), che si trova in forma farmaceutica con il nome di

dronabinolo (Marinol®). Sono stati ottenuti anche cannabinoidi di sintesi, quali

nabilone e levonantradolo, nel tentativo di dissociare le proprietà terapeutiche dalle

azioni psicotrope e neurovegetative indesiderate. Il meccanismo alla base dell'attività

antiemetica dei cannabinoidi non è noto. Studi sperimentali hanno tuttavia suggerito

che il THC inibisca l'attività del centro del vomito a livello del midollo allungato,

probabilmente attraverso un meccanismo dipendente dalla liberazione di endorfine.

L'uso clinico dei cannabinoidi é reso difficile dall'elevata incidenza di numerosi

effetti indesiderati di natura psicogena, neurologica e neurovegetativa quali vertigini,

sedazione, ipotensione, allucinazioni, paranoia e disforia ( Gralla et al., 1999; Tramer

et al., 2001). La severità di tali effetti collaterale è tale che può indurre i pazienti a

rinunciare al trattamento (Tramer et al., 2001).


38

La piridossina o vitamina B6 può essere impiegata con successo nel

trattamento del vomito associato a gravidanza o radioterapia. Il meccanismo

dell'azione antiemetica di questa vitamina sembra simile a quello delle

benzodiazepine, in quanto la piridossina è il cofattore dell'enzima acido glutammico-

decarbossilasi, responsabile della sintesi di GABA. La piridossina potrebbe quindi

potenziare la sintesi di GABA e di conseguenza causare una riduzione

dell'eccitabilità del sistema nervoso centrale (Del Tacca et al., 1999). I farmaci antagonisti dei recettori NK1 (aprepitant: Emend®), diversamente

dai 5-HT3 antagonisti dotati di azione periferica, sembra che agiscano con un

meccanismo centrale (Hesketh, 2001). Studi preclinici hanno infatti dimostrato che,

per svolgere un’adeguata azione antiemetica, l’antagonista NK1 deve essere capace

di raggiungere il sistema nervoso centrale oltrepassando la barriera ematoencefalica

(Longo et al., 2004). Studi condotti sull’uomo e sugli animali hanno dimostrato che

gli antagonisti dei recettori NK1 sono in grado di inibire sia l’emesi acuta indotta da

chemioterapia che quella ritardata ed il loro impiego ottimale è in associazione con

un antagonista 5-HT3 e con i corticosteroidi (Hesketh, 2001).

Hesketh et al. hanno recentemente valutato l’effetto antiemetico degli

antagonisti del recettore NK1 analizzando i dati di due studi di fase II in cui i

pazienti in trattamento chemioterapico con cisplatino venivano premedicati con un

antagonista NK1, con un antagonista 5-HT3 o con una combinazione dei due

farmaci. Alcuni pazienti in uno dei due studi ricevevano anche desametasone. I dati

ottenuti, basati sul numero degli episodi di vomito sperimentati dai pazienti, hanno

suggerito che il meccanismo precoce del vomito dopo chemioterapia ad elevato

potere emetogeno (prime 8-12 ore) è mediato principalmente dalla serotonina,

cosicché i pazienti rispondono in maniera egregia agli antagonisti del recettore

5-HT3. Successivamente diventa predominante l’antagonismo dei recettori NK1

(NK1-r). I meccanismi che inducono il vomito ritardato fino a 120 ore dalla

chemioterapia sembrano infatti mediati dalla sostanza P e dal suo legame con i

recettori NK1 a livello del SNC. Perciò i due gruppi di farmaci bloccano il vomito

indotto da chemioterapia altamente emetogena con due meccanismi differenti, uno

precoce periferico (anti-5-HT3) ed uno tardivo centrale (anti-NK1-r), fornendo le

basi al razionale per una terapia di combinazione dopo chemioterapia altamente


39

emetizzante. I principali effetti collaterali attribuiti ad aprepitant negli studi clinici

sono stati: singhiozzo, astenia/faticabilità, stipsi, cefalea ed anoressia, tutti di grado

lieve-moderato (Hesketh et al., 2003).

Per definire il trattamento antiemetico ottimale nei pazienti sottoposti a

chemioterapia e radioterapia, la sottocommissione sugli antiemetici della

Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ha organizzato

una conferenza di consenso (Perugia, 28-29 Aprile 1997) in cui sono state stabilite le

classificazioni dei farmaci antitumorali in base al loro potenziale emetogeno

(MAASC, 1998). A seguito di tale simposio l’American Society of Clinical

Oncology (ASCO) (Gralla et al., 1999), l’American Society of Hospital Pharmacists

(ASHP, 1999) ed il National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 1997) hanno

pubblicato linee guida di profilassi antiemetica per pazienti sottoposti a

chemioterapia, suggerite sulla base del livello di evidenza scientifica fornita dagli

studi clinici controllati e dal livello di consenso raggiunto dagli esperti.

Il più recente aggiornamento delle linee guida sul trattamento della nausea e

del vomito da chemioterapia è stato effettuato a Perugia (29-31 Marzo 2004) sulla

base di trials clinici randomizzati e studi di metanalisi (tab. 4) (MASCC, 2004).

CHEMIOTERAPIA ANTIEMETICI

Alto rischio emetico Emesi acuta Emesi ritardata

Aprepitant + 5-HT3 antagonista + desametasone Aprepitant + desametasone

Chemioterapia moderatamente emetogena Emesi acuta

Emesi ritardata

5-HT3 antagonista + desametasone

Desametasone per os oppure 5-HT3 antagonista

Chemioterapia a basso potere emetogeno Emesi acuta

Emesi ritardata

Desametasone o altro antiemetico a dose singola

Solo terapia di salvataggio

Chemioterapia a minimo rischio emetogeno Emesi acuta

Emesi ritardata



Qualsiasi chemioterapia Emesi anticipatoria

Controllo dell’emesi acuta e ritardata Tecniche comportamentali e/o benzodiazepine

Alte dosi di cisplatino Emesi acuta

Emesi ritardata

5-HT3 antagonista + desametasone

Desametasone

Tabella 4. Linee guida di profilassi antiemetica. (Fonte: MASCC, 2004)


40

Il gruppo dei farmaci ad elevato potenziale emetogeno non ha subito

modificazioni di rilievo rispetto alle precedenti linee guida. La prevenzione

dell’emesi acuta da chemioterapici altamente emetizzanti prevede, secondo le nuove

raccomandazioni, l’utilizzo di desametasone, 5-HT3 antagonista ed aprepitant in

combinazione (livello di prova: I; grado di raccomandazione: A) (MASCC, 2004).

L’esperienza clinica ha consentito l’inserimento, nel gruppo dei farmaci

moderatamente emetogeni, di alcuni tra i nuovi farmaci divenuti di uso comune nella

pratica clinica oncologica (oxaliplatino, irinotecan) (Longo et al., 2004).

La profilassi dell’emesi acuta da farmaci moderatamente emetizzanti consiste

nella somministrazione di un 5-HT3 antagonista più desametasone (livello di prova:

I; grado di raccomandazione: A). In questi pazienti il grado di protezione dall’emesi

acuta ha grande influenza sull’incidenza dell’emesi ritardata.

L’incidenza globale di emesi ritardata di grado moderato-severo è superiore al

50% nei pazienti che hanno avuto lo stesso sintomo nelle prime 24 ore, mentre

scende al 20-30% in chi non ce l’ha avuto (MASCC, 1998). Il farmaco di scelta per

l’emesi ritardata, almeno nei pazienti che non hanno presentato emesi acuta di grado

moderato-severo, è il desametasone per os al dosaggio di 8 mg/die in due

somministrazioni (livello di prova: II; grado di raccomandazione: A). Un 5-HT3

antagonista, comunque, può essere usato in alternativa (livello di prova: II; grado di

raccomandazione: B) (MASCC, 2004).

Per i farmaci a basso potenziale emetogeno un farmaco singolo (per esempio,

basse dosi di corticosteroidi) appare sufficiente a garantire protezione dall’emesi

acuta per questo gruppo di farmaci (livello di prova: III-IV; grado di

raccomandazione: D) (MASCC, 2004).

Se il paziente presenta nausea e/o vomito, nonostante una corretta

applicazione delle linee guida, il gruppo revisore auspica che dal ciclo successivo il

paziente venga inserito nel gruppo a rischio immediatamente superiore (Longo et al.,

2004).

La prevenzione della nausea e del vomito da farmaci raramente emetizzanti

(<10% dei pazienti) non richiede una terapia profilattica di routine, ma solo un

trattamento di salvataggio alla comparsa dei sintomi (livello di prova: V; grado di

raccomandazione: D) (Longo et al., 2004).


41

Nella tabella 5 vengono elencate le dosi raccomandate degli antagonisti della

serotonina (5-HT3), per l’emesi acuta, fornite dalle linee guida della MASCC.

AGENTE VIA DOSE

Endovenosa 8 mg o 0.15 mg / Kg Ondansetron

Orale 16 mg

Endovenosa 1 mg or 0.01 mg / Kg Granisetron

Orale 2 mg (o 1 mg)

Endovenosa 100 mg o 1.8 mg / Kg Dolasetron

Orale 100 mg

Endovenosa 5 mg Tropisetron

Orale 5 mg

Palonosetron Endovenosa 0.25 mg

Tabella 5. Dosi raccomandate dei 5-HT3 antagonisti (Fonte:MASCC,2004)

Nella tabella 6 sono invece riportate le dosi raccomandate di desametasone ed

aprepitant in base al rischio di nausea e vomito da chemioterapia.

DESAMETASONE DOSE e SCHEDULA

Emesi acuta 20 mg il giorno 1 Rischio alto

Emesi ritardata 8 mg x 2 per 3 – 4 giorni

Emesi acuta 8 mg il giorno 1 Rischio moderato

Emesi ritardata 8 mg/die per 2 – 3 giorni

Rischio basso Emesi acuta 4 - 8 mg il giorno 1

APREPITANT DOSE e SCHEDULA

Emesi acuta

Emesi ritardata 125 mg per os il giorno 1

80 mg per os giorni 2-3

Tabella 6. Dosi raccomandate di desametasone ed aprepitant (Fonte: MASCC, 2004)

Sebbene la maggior parte degli antiemetici siano ugualmente efficaci se

somministrati per via orale o endovenosa (ASHP, 1999; Gralla et al., 1999), la via di

somministrazione è determinata dalla condizione e dalla preferenza del paziente.


42

Per essere efficace un regime farmacologico deve essere economicamente

conveniente ed avere il minor numero di effetti collaterali (Marek, 2003).

Ovviamente i risultati conseguiti negli studi clinici controllati devono essere

trasferiti nella pratica clinica e gli infermieri svolgono l’importante funzione di

assicurare che siano attuate tutte le misure profilattiche per eliminare o ridurre gli

effetti collaterali della chemioterapia e in particolare i sintomi di nausea e vomito che

contribuiscono a determinare nel paziente un profondo stato di timore e ansia. Questi

sintomi possono persistere nei giorni successivi alla somministrazione dei farmaci

determinando, a volte, il rifiuto del paziente al proseguimento delle cure. Per questo,

in campo oncologico, si è venuto sviluppando uno specifico settore di ricerca sulle

terapie di supporto mirate al controllo dell’emesi (Bender et al., 2002).

Tali linee guida sono state elaborate per definire regimi standard di

trattamento in pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico.

Uno studio condotto nel 1998 dall’Italian Group for Antiemetic Research ha

dimostrato che spesso, nella pratica clinica, l’uso dei farmaci antiemetici non è

ottimale e che, invece, quando questi sono usati correttamente, la loro efficacia è

simile a quella osservata negli studi clinici controllati.

In un altro studio presentato al MASCC 2000 Symposium, Roila et al. (2000)

hanno esaminato i farmaci antiemetici prescritti in 77 centri italiani ed hanno

evidenziato che in un’alta percentuale di pazienti tali linee guida non sono state

applicate.

Il monitoraggio della pratica clinica diventa allora necessario, in quanto forti

deviazioni delle prescrizioni dagli standard definiti dalla ricerca clinica comportano,

di norma, uno spreco di risorse e, soprattutto, una diminuzione di efficacia.

Gli infermieri sono sicuramente nella posizione favorevole per assicurare che

i risultati delle evidenze cliniche siano trasferiti alla pratica assistenziale quotidiana.

Finora non sono stati fatti studi che esaminano l'applicazione delle linee guida

antiemetiche in ambito clinico da parte degli infermieri (Cunningham, 2003).

E’ tuttavia compito degli infermieri osservare e valutare continuamente i

pazienti per adattare la terapia antiemetica ai bisogni individuali della persona

(Marek, 2003).


43

Senza terapia antiemetica, il 60%-80% dei pazienti sottoposti a chemioterapia

ha una significativa esperienza di nausea e vomito (Bender et al., 2002; Jenns, 1994).

Diversi studi hanno dimostrato che, anche con una adeguata terapia

antiemetica, il 10%-60% di tutti i pazienti sviluppano ancora nausea post-

chemioterapia (Bender et al., 2002; Bovbjerg et al.,1992; Eckert, 2001; King, 1997;

Morrow & Rosenthal, 1996; Tyc et al., 1997).

Una accurata valutazione del paziente, intesa come un processo continuo che

inizia all’accoglienza del paziente e prosegue per tutto l’iter assistenziale, la

conoscenza dei trattamenti chemioterapici e dei diversi farmaci antiemetici

disponibili, le loro indicazioni e controindicazioni nonché i loro effetti collaterali

sono la chiave per un appropriato piano assistenziale individualizzato (Bender et al.,

2002; Marek, 2003).

Qualunque sia la strategia antiemetica messa in atto, sarà comunque

importante seguire alcuni principi generali che sono:

- somministrare gli antiemetici preventivamente, per evitare nausea/vomito;

- continuare gli antiemetici ad intervalli regolari per tutta la durata del

rischio di nausea/vomito;

- somministrare antiemetici al bisogno per gli accessi parossistici di

nausea/vomito tra le dosi;

- adeguare la potenza antiemetica al potenziale emetogeno della

chemioterapia;

- rilevare un’anamnesi accurata per identificare i fattori di rischio di

nausea/vomito e conoscere la passata esperienza con gli antiemetici,

- impiegare, se possibile, differenti antiemetici in combinazione;

- sorvegliare frequentemente il paziente durante i cicli e tra i cicli

successivi;

- individualizzare gli schemi antiemetici in base all’efficacia ed agli effetti

collaterali;

- prendere in considerazione interventi non farmacologici, soprattutto nei

soggetti con nausea e vomito anticipatori (De Vita et al., 2001).


44

INTERVENTI NON FARMACOLOGICI PER IL CONTROLLO DI NAUSEA

E VOMITO

Il concetto di una visione "olistica", cioè complessiva, dei bisogni del

paziente, che tenga conto di tutti gli aspetti fisici, psicologici e sociali, è ormai

entrato a far parte, a pieno diritto, della filosofia medica.

La malattia ed i trattamenti che essa comporta si presentano sempre come un

ostacolo insormontabile contro cui l'immagine di se stesso, della propria identità

fisica, familiare, intellettuale e lavorativa, rischia di frantumarsi. L'infermiere può

aiutare il paziente a modificare l'atteggiamento negativo nei confronti degli eventi

patologici che sconvolgono il suo normale equilibrio di vita attraverso un intervento

assistenziale qualificato, un rapporto intenso basato oltre che sull’assistenza fisica

anche e soprattutto sulla comunicazione e l’empatia.

Il progetto che si fa carico dei pazienti con patologia oncologica è pertanto

teso a migliorare il percorso di cura sicuramente per quanto attiene l'aspetto tecnico

assistenziale con una particolare attenzione alla loro “qualità di vita” anche attraverso

un ottimale controllo degli effetti collaterali della chemioterapia ed un sostegno

psicologico che risponda ai bisogni del paziente e dei suoi familiari.

Sebbene la terapia farmacologica antiemetica rimanga il principale

trattamento per la nausea ed il vomito indotti da chemioterapia, l'infermiere non ha a

sua disposizione solo l'uso del farmaco, ma può avvalersi di tecniche relazionali ed

educative che aiutano la persona a vivere consapevolmente la sua situazione e a non

subirla passivamente.

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di interventi comportamentali

come supplemento alla terapia antiemetica standard per la gestione dei sintomi di

nausea e vomito indotti dalla chemioterapia (Carey et al., 1988; Bender et al., 2002)

e in particolar modo per l’emesi anticipatoria, considerata un processo associativo di

apprendimento a cui è legata una risposta condizionata (Bovbjerg et al., 1992): l’uso

di tecniche comportamentali nel trattamento della nausea e del vomito anticipatori si

basa sul tentativo di prevenire o migliorare questa risposta (Burish et al., 1986).

Le tecniche studiate includono il rilassamento muscolare progressivo con

immagini guidate, l’ipnosi, la desensibilizzazione sistematica, l’elettromiografia

(EMG) e il biofeedback termale, il massaggio, la musicoterapia, i video-giochi,


45

l’arteterapia e l’agopuntura (Burish et al., 1981; 1987; Carolyn et al.,1996; Dibble et

al., 2000; Ezzone et al., 1998; Grealish et al., 2000; Lane, 1992; Lyles et al., 1982;

Morrow et al., 1982; Redd et al., 1982; Zeltzer et al., 1984).

Gli studi hanno soprattutto dimostrato l’efficacia del rilassamento muscolare

progressivo nella prevenzione e nella riduzione della frequenza di nausea e vomito

post-chemioterapia (Burish et al., 1981; 1987), l’efficacia della desensibilizzazione

sistematica contro l’emesi anticipatoria (Morrow et al., 1982), l’ipnosi e la

distrazione cognitiva come le tecniche comportamentali più usate nei bambini e negli

adolescenti (Zeltzer et al., 1984). Sebbene in alcuni studi interventi quali il

biofeedback o le tecniche di distrazione cognitiva (musica, videogames) abbiano

ridotto l’insorgenza di emesi anticipatoria, i dati sono ancora troppo limitati per poter

trarre qualsiasi conclusione circa l’utilità di questi metodi.

Una revisione della letteratura effettuata da Redd et al. (2001) ha esaminato le

migliori evidenze disponibili sulla gestione non farmacologica degli effetti collaterali

della chemioterapia da cui sono state tratte le seguenti conclusioni:

• gli interventi comportamentali possono efficacemente controllare la

nausea ed il vomito anticipatori in pazienti oncologici adulti e pediatrici

sottoposti a trattamento chemioterapico; sono invece meno chiare le

evidenze circa il controllo della nausea e del vomito post-chemioterapia;

• gli interventi comportamentali possono ridurre l’ansia e l’angoscia

conseguenti a trattamenti medici invasivi;

• numerosi interventi comportamentali si sono dimostrati efficaci nel

ridurre il dolore relativo al trattamento, ma non tutti hanno dimostrato la

stessa efficacia.

Sono sicuramente necessari ulteriori studi per testare l’efficacia di interventi

comportamentali da utilizzare come strategie supplementari nella gestione dell’emesi

associata a chemioterapia e per promuovere la diffusione delle più attuali

raccomandazioni da applicare quotidianamente come standard nella pratica clinica

oncologica (Bender, 2002).

Tuttavia, nonostante gli studi siano ancora limitati, l’efficacia di questi

interventi sul controllo di nausea e vomito è sicuramente correlata al rilassamento del

paziente e quindi alla riduzione dell’ansia; servono a distrarre l’attenzione


46

dell’individuo, accrescono le sensazioni di controllo e riducono le sensazioni di

impotenza contro i sintomi temuti e, quando usati in associazione agli antiemetici,

possono ridurre la dose e la frequenza di tali farmaci (Rhodes et al., 2001). Non

hanno effetti collaterali e possono essere facilmente utilizzate da ciascuno (NCCN,

2004).

Gli effetti degli interventi comportamentali possono inoltre proseguire per

lunghi periodi dopo il trattamento, diversamente dagli interventi farmacologici che

hanno invece solo un risultato immediato. Questo effetto duraturo può migliorare, a

lungo termine, la qualità di vita dei pazienti (Molassiotis, 1997).

In un rapporto tecnico dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1996 si

legge: “…il tocco terapeutico, l’uso di infusi, il massaggio ed altri approcci

assistenziali complementari possono favorire l’assistenza infermieristica. Il

personale infermieristico deve essere preparato a guidare i clienti nella scelta tra i

differenti approcci assistenziali complementari e quelli tradizionali. La formazione

dovrebbe mettere gli infermieri in condizione di capire i diversi approcci, la loro

compatibilità con altre forme di cura e la loro accettabilità in seno alla tradizione

culturale…” (OMS, Ginevra 1996).

Massaggio

Grealish, Lomasney e Whiteman (2000) hanno studiato gli effetti

dell’intervento infermieristico del massaggio terapeutico ai piedi sul dolore e la

nausea in un gruppo di pazienti oncologici ospedalizzati ottenendo differenze

statisticamente significative nella valutazione della nausea pre- e post-intervento. In

un campione di 87 pazienti, un massaggio ai piedi di 10 minuti (5 minuti per ciascun

piede) ha unito all’azione muscolo-rilassante quella tranquillizzante propria del

contatto fisico determinando un effetto immediatamente positivo sulla percezione di

dolore, nausea e rilassamento, quando valutati su una scala analogico visiva (VAS).

Nonostante lo studio presenti numerosi limiti per la mancanza di correlazione a tipo

di cancro, estensione della malattia, protocollo terapeutico, offre comunque una base

per lo sviluppo di ulteriori indagini. Inoltre lo studio esamina solo gli effetti


47

immediati del massaggio e questo richiede la necessità di successivi approfondimenti

per verificare l’efficacia di tali effetti anche a medio e lungo termine.

L’uso del massaggio ai piedi, per pazienti che sperimentano nausea o dolore

correlati alla malattia neoplastica, è pertanto consigliato come terapia complementare

in quanto consiste in un semplice intervento che può essere attuato sia dal personale

infermieristico che dai familiari adeguatamente addestrati. Non fa parte di una

metodica standard ma se ne riconosce l’utilità soprattutto come mezzo per alleviare i

sintomi e aiutare a rilassarsi. La difficoltà di introdurre, nella pratica infermieristica

quotidiana, terapie complementari come il massaggio, sta nel fatto che sono

supportate da scarse evidenze cliniche.

Rilassamento

Per rilassamento si intende la riduzione di uno stato di tensione, situazione

dell’organismo caratterizzata, in genere, da inquietudine e disagio. Le terapie di

rilassamento determinano una riduzione dei livelli di stress attraverso un

addestramento progressivo all’autocontrollo e al rilassamento muscolare.

I pazienti con malattie neoplastiche devono affrontare, durante il trattamento,

numerosi effetti collaterali ed uno stress psicologico che hanno un impatto

sostanziale sulla loro qualità della vita. Tra gli interventi psicosociali volti a ridurre

gli effetti collaterali legati al trattamento, il rilassamento e l’immaginazione guidata

sono stati i più esaminati nei trials controllati.

In uno studio di revisione di metanalisi condotto da Luebbert et al. (2001) è

stata valutata l’efficacia dell’educazione al rilassamento nel migliorare i sintomi

correlati al trattamento, sia quelli di natura fisica che psicologica. E’stata calcolata la

media ponderata dell’effetto su 12 categorie di sintomi quali nausea, dolore,

pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ansia, depressione, ostilità, tensione,

affaticabilità, confusione, forza e umore generale e sono stati evidenziati effetti

significativamente positivi rispetto a nausea, dolore, pressione arteriosa, frequenza

cardiaca, ansia e depressione. Inoltre, due studi hanno dimostrato un significativo

effetto del rilassamento nel ridurre la tensione e nel produrre un miglioramento del

tono dell’umore. Le caratteristiche proprie dell’intervento di educazione al


48

rilassamento e il tempo che il personale ha trascorso con il paziente (intensità

dell’intervento) sono stati fattori che hanno avuto grande incidenza sulla riduzione

dell’ansia. Secondo questi risultati, quindi, l’educazione al rilassamento, per i

pazienti con patologie neoplastiche nella fase intensiva del loro trattamento medico,

dovrebbe essere maggiormente diffusa nella pratica clinica.

I trattamenti terapeutici disponibili per raggiungere un rilassamento profondo

e terapeutico sono diversi. Fra questi ricordiamo il rilassamento muscolare

progressivo, il training autogeno ed il biofeedback.

Rilassamento muscolare progressivo

Ideato dal dottor Edmund Jacobson nel 1938, il rilassamento muscolare

progressivo è un metodo di rilassamento basato sull’apprendimento della

decontrazione muscolare volontaria e già 15 anni fa era la tecnica psicologica

maggiormente studiata nei pazienti sottoposti a chemioterapia (Carey et al., 1988).

Secondo Jacobson ogni pensiero, percezione ed emozione si correla ad una

modificazione del tono muscolare (Jacobson, 1938).

Il concetto fondamentale che sottende questa tecnica si basa sul graduale ma

costante allenamento alla distensione. L’addestratore aiuta il paziente ad acquisire

consapevolezza del proprio tono muscolare, consentendogli di riconoscere la

tensione e quindi renderlo capace di gestirla e ridurla. Ciò avviene attraverso esercizi

di contrazione e rilasciamento muscolare, focalizzando la differenza tra le due

diverse sensazioni. Una volta appresa la tecnica di rilassamento, gli esercizi possono

e devono essere ripetuti quotidianamente ed in modo autonomo dal paziente che

affinerà la sensibilità nel percepire l’aumento di tensione e la capacità di controllarla.

Tali tecniche, pertanto, permettono non solo la riduzione della tensione nel momento

in cui compare, ma anche la sua prevenzione, abituando il paziente a riconoscere le

circostanze per lui potenzialmente ansiogene e svolgere gli esercizi prima di esporsi

a tali situazioni (NCCN, 2004).

Il rilassamento muscolare progressivo è quindi incentrato sulla presa di

coscienza da parte della persona dello stato di contrazione o di distensione di ciascun


49

gruppo muscolare passando man mano in rassegna tutto il corpo fino a raggiungere la

decontrazione totale.

Uno studio clinico randomizzato condotto in Giappone, in cui sono stati

inseriti 60 pazienti oncologici ospedalizzati, ha dimostrato l’efficacia del

rilassamento muscolare progressivo nel ridurre la nausea, il vomito e l’ansia indotti

dalla chemioterapia (Arakawa, 1977).

Anche Cotanch & Strom (1987) avevano dimostrato che il rilassamento

muscolare progressivo era efficace nel ridurre nausea, vomito, anoressia e stress

emozionali che frequentemente accompagnano la chemioterapia.

In un altro studio condotto da Morrow (1993) su donne con tumore al seno, il

training di rilassamento muscolare progressivo ha significativamente ridotto la

nausea ed il vomito prima e dopo la somministrazione di chemioterapia.

Training autogeno

Il training autogeno è un metodo di rilassamento ideato dallo psichiatra

tedesco J.Schultz, basato su esercizi che consentono di raggiungere uno stato di

rilassamento muscolare e psicoemotivo attraverso la concentrazione passiva e l’uso

di formule di autosuggestione.

“Training” significa allenamento: si tratta di ripetere con costanza e

disciplina, per alcuni minuti al giorno, una serie di esercizi di concentrazione

psichica allo scopo di raggiungere un rilassamento autoprovocato (autogeno) e

controllare una specifica risposta fisica del corpo, come la nausea ed il vomito,

attraverso la ricezione di informazioni dei cambiamenti che il corpo associa alle

risposte fisiche (NCCN, 2004).

Le finalità del training autogeno sono un’informazione preventiva

sull’evento, l’analisi psicosomatica, l’allenamento al rilassamento, una disposizione

ad apprendere meglio e più velocemente una serie di condizionamenti correttivi delle

tensioni scatenate dall’ansia e dai sintomi di nausea e vomito.

Tuttavia l’uso di tale tecnica, per la nausea ed il vomito, è più efficace se

utilizzata in associazione al rilassamento muscolare progressivo (Burish et al., 1992).


50

Biofeedback

Il biofeedback, che letteralmente significa “retroazione biologica”, è una

tecnica di rilassamento che consiste nell’uso di uno strumento che permette di

misurare la tensione muscolare di una persona attraverso degli elettrodi applicati

sulla fronte o sul collo. Lo strumento rileva il grado di tensione muscolare presente

nel soggetto momento per momento, lo elabora e lo trasforma in un segnale acustico

(o visivo). In questo modo la persona può percepire, attraverso i suoni prodotti dallo

strumento, l’intensità del proprio stress ed imparare ad esercitarsi affinché il suono

divenga sempre più debole, fino a sparire del tutto, attraverso il rilassamento

progressivo della propria muscolatura (NCCN, 2004).

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia del biofeedback nel controllo della

nausea e del vomito da chemioterapia, ma tutti sono concordi nell’affermare che tale

tecnica è efficace se utilizzata non da sola, ma in combinazione con il rilassamento

muscolare progressivo o le immagini guidate (Burish et al., 1981, 1992; Carey et al.,

1988; NCCN, 2004; Su et al., 1997).

Immagini guidate

E’ una tecnica che implica l’uso dell’immaginazione mentre si è in uno stato

di rilassamento. E’ caratterizzata da immagini scelte dal paziente, generalmente

tranquille e rilassanti, che permettono alle persone di rimuovere mentalmente se

stessi dal luogo della chemioterapia e di ricollocarsi in un posto rilassante, che generi

sensazioni piacevoli (Bender et al., 2002).

Frank (1985) ha evidenziato che i pazienti sottoposti ad immagini guidate,

spesso associate al rilassamento o alla musica, avevano una significativa riduzione

del grado di percezione del vomito e della sua durata.

Scott et al. (1986) hanno confrontato un programma clinico di rilassamento

comprendente immagini guidate con un protocollo standard di farmaci antiemetici

per chemioterapia. Il protocollo farmacologico era più efficace nel ridurre il numero

di episodi di nausea e vomito; tuttavia la durata totale della nausea e del vomito era

di 4 ore inferiore con il programma di rilassamento.


51

Troesch et al. (1993) hanno esaminato l'efficacia delle immagini guidate in

aggiunta ad un regime standard di farmaci antiemetici in pazienti che ricevevano

chemioterapia. Il gruppo delle immagini guidate ha provato i sintomi più tardi

rispetto al gruppo di controllo, anche se le differenze non sono state significative ed

ha affrontato il trattamento in maniera più positiva e rilassata rispetto ai pazienti che

hanno ricevuto solo il trattamento antiemetico standard.

I pazienti, pertanto, sono istruiti a comporre una rappresentazione mentale di

un oggetto (Van Fleet, 2000) cosicché, coinvolgendo i sensi nell’immaginare una

sensazione piacevole, sono capaci di interrompere gli stimoli condizionati negativi

dalla corteccia cerebrale. Tale intervento è tuttavia più efficace se praticato prima

dell’esposizione allo stimolo stressante (King, 1997).

Anche se i dati sui trattamenti non farmacologici per la gestione di nausea e

vomito sono limitati, essi possono essere d’aiuto sia utilizzati da soli che in

associazione ai farmaci antiemetici. Non sono invasivi, possono essere

frequentemente messi in atto autonomamente dallo stesso paziente e migliorano la

sua sensazione di autocontrollo (Rhodes et al., 2001).

Musica

La musica può essere usata sia come mezzo per favorire il rilassamento sia

come tecnica terapeutica a sé stante (musicoterapia) ma entrambe si servono

dell’ascolto musicale per migliorare il benessere fisico, emozionale e

comportamentale della persona (Sabo et al., 1996; Castrovilli et al., 2004).

Evans (2002) ha effettuato una revisione della letteratura per riassumere le

migliori evidenze correnti sull’uso della musica in ospedale ed ha dimostrato che la

musica riduce l’ansia, produce una piccola riduzione della frequenza respiratoria e

migliora l’umore.

Numerose ricerche hanno inoltre suggerito che l’ascolto della musica può

essere efficace prima, durante e dopo la chemioterapia (Bender et al., 2002).

Standley (1992) ha confrontato l’efficacia della musica sull’emesi

anticipatoria rispetto agli altri sintomi provati dai pazienti durante la chemioterapia

ed ha dimostrato che i pazienti che ascoltavano musica avevano meno nausea dei

pazienti del gruppo di controllo.


52

Un altro studio condotto da Ezzone et al. (1998) su 33 pazienti ha dimostrato

che l’ascolto di musica scelta dal paziente in aggiunta al normale trattamento

farmacologico antiemetico ha significativamente ridotto i sintomi di nausea e vomito

derivanti dal trattamento chemioterapico; inoltre è facile da utilizzare, non richiede

addestramento e può essere individualizzata per ogni paziente.

Tecniche di distrazione

Sono considerati interventi di distrazione i videogiochi, la lettura, la

televisione o la terapia con tecniche artistiche in cui si richiede al paziente di

distogliere l’attenzione dallo stimolo stressante (Bender et al., 2002). In particolare in

quest’ultima tecnica si invita il paziente ad esternare i propri sentimenti attraverso la

creatività e, anche se non è stata specificatamente studiata per la gestione di nausea e

vomito, è sicuramente un positivo metodo di distrazione per alleviare lo stress

(Gabriel et al., 2001).

Uno studio condotto da Redd et al. (1987) ha dimostrato una significativa

riduzione della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia quando i ragazzi

giocavano con i videogiochi durante il trattamento chemioterapico.

In ambito clinico, interventi di distrazione come guardare la televisione o

dedicarsi alla lettura sono interventi comuni anche se non sono sistematicamente

messi in pratica a causa dello scarso supporto empirico (Bender et al., 2002).

Ipnosi

L’ipnosi è stata probabilmente la prima tecnica psicologica usata per il

controllo degli effetti collaterali associati alla chemioterapia, ampiamente utilizzata

per bambini ed adolescenti (Carey et al., 1988).

Tale terapia è stata teorizzata, nella sua versione moderna, nell’opera di Milton

Erickson che ha proposto una tecnica nella quale le variabili cognitive vengono ad

assumere una importanza rilevante e permettono di sviluppare ulteriormente

competenze e abilità già normalmente utilizzate o disponibili nell’individuo per poter

far fronte alle varie situazioni problematiche della vita. L’ipnositerapia parte proprio

da abilità di base già disponibili per arrivare, gradatamente, ad apprendimenti più


53

complessi come la capacità di attuare una autoipnosi specifica nelle situazioni

desiderate. Definita come stato intermedio tra la veglia ed il sonno, la trance ipnotica

viene indotta da un terapeuta e successivamente può essere autoindotta come

autoipnosi (Erikson & Rossi, 1985).

Il terapeuta induce nel paziente uno stato di rilassamento profondo mantenendo

coscienza di ciò che è intorno a lui ed utilizza questo stato di suggestione per aiutare

il paziente in molti modi, ad esempio facendolo sentire meglio o consentendogli di

avere un certo controllo sulla sintomatologia (AIMaC, 2004).

Una serie di ricerche controllate ha dimostrato l’efficacia dell’ipnosi nel

trattamento di nausea e vomito anticipatorio soprattutto nei bambini (Cotanch et al.,

1985; Zelter et al., 1984), ma altri studi hanno confermato tale efficacia anche negli

adulti (Redd et al., 1982; Marchioro et al., 2000).

Nonostante la sua efficacia, tale tecnica non è sempre accettata dai pazienti che

preferiscono essere trattati con procedure alternative altrettanto valide (Redd et al.,

2001).

Desensibilizzazione sistematica

La desensibilizzazione sistematica, assieme all’ipnosi, sono gli interventi

comportamentali raccomandati dalle più autorevoli ed attuali linee guida di profilassi

antiemetica per il controllo della nausea e del vomito anticipatorio (ASHP, 1999;

Gralla et al., 1999; NCCN, 2004; MASCC 2004).

E’ una tecnica basata sul principio, elaborato da Wolpe, dell’inibizione

reciproca secondo cui, in presenza di stimoli ansiogeni, una risposta antagonista tale

da ridurre la risposta ansiogena, induce un indebolimento del legame tra gli stimoli

stessi e la risposta ansiogena. Per esempio, la risposta antagonista più impiegata per

l’annullamento dell’ansia è il rilassamento. Il paziente viene esposto a stimoli

ansiogeni di intensità crescente ai quali risponderà con il metodo del rilassamento

appreso in precedenza e con il contemporaneo controllo dell’ansia. Dopo un certo

numero di esposizioni al medesimo stimolo, quando il paziente è in grado di

mantenere il rilassamento, si passerà ad uno stimolo di intensità superiore.


54

Gli elementi che costituiscono la desensibilizzazione sistematica sono perciò

l’individuazione e l’utilizzazione di stimoli che producono risposte in grado di inibire

l’ansia, il graduale passaggio da situazione-stimolo meno ansiogena a situazione-

stimolo più ansiogena, la sostituzione di risposte indicatrici di minore ansia e risposte

indicatrici di una ansia maggiore nei confronti di una stessa situazione stimolo.

Pertanto la desensibilizzazione sistematica aiuta le persone ad immaginare

una situazione ansiogena (come la nausea ed il vomito) e ridurre l’ansia correlata alla

situazione (NCCN, 2004).

Agopuntura

E’ una pratica terapeutica che proviene dalla Medicina Tradizionale Cinese e

che prevede la stimolazione di specifici punti cutanei mediante l’utilizzo di aghi

molto sottili in modo da agire sui punti di energia che si trovano sotto la cute (Istituto

Nazionale Tumori, 2005; AIMaC, 2004).

Per la filosofia cinese la salute deve essere vista in termini di forza vitale o

energia chiamata Qi ; l’individuo è in salute se il Qi scorre con la giusta forza e con

equilibrio attraverso i 26 meridiani che percorrono il corpo umano e i diversi organi.

I punti di forza sono localizzati lungo i meridiani e forniscono il mezzo per alterare il

flusso del Qi (Kaptchk, 2002).

Per la medicina scientifica occidentale i punti corrispondono a terminazioni

nervose: la stimolazione con l’ago permette di comunicare con il midollo spinale e

con il cervello causando una risposta riflessa a livello muscolare. Nel 1998 il

National Institute of Health (NIH) ha emanato un documento di consenso

nell’utilizzo dell’agopuntura confermando la sua efficacia per diverse patologie,

soprattutto per il trattamento del dolore acuto e cronico, per la nausea e il vomito da

chemioterapia, per problemi osteomuscolari e per altre patologie (NIH, 1998).

Il punto di agopuntura viene poi variamente stimolato attraverso il

riscaldamento (tecnica di moxibustione), la corrente elettrica a basso voltaggio

(tecnica di elettrostimolazione), l’iniezione di piccole dosi di diverse sostanze

(tecnica di chimiopuntura), l’applicazione di piastrine magnetiche ed, infine, la

pressione (tecnica di agopressione).


55

Sia l’agopuntura che l’agopressione sono state studiate per la prevenzione

della nausea e del vomito indotti da chemioterapia con positivi risultati (Roscoe

et al., 2002; 2003) ma sono necessarie ulteriori ricerche per poter raccomandare tali

tecniche (Grunberg, 2004).

In uno studio clinico randomizzato, Dibble et al. (2000) hanno dimostrato

l’efficacia dell’agopuntura nel ridurre l’intensità e la frequenza della nausea in donne

sottoposte a trattamento chemioterapico per tumore al seno.

A fronte però di una documentazione scientifica di efficacia, molto poco

viene riportato sulla sicurezza. In particolare, nella letteratura scientifica pochi lavori

hanno affrontato la sicurezza di tali procedure e le segnalazioni pubblicate sugli

effetti collaterali, severi e non, sono molto poche (Caputi et al., 2005).

La rivista Prescrire, che ha recentemente revisionato la letteratura al fine di

valutare l'efficacia dell’impiego dell’agopuntura, così conclude: "l'efficacia clinica

dell'agopuntura (oltre il suo effetto placebo) non è ancora stata chiarita. Ne consegue

che il suo uso è giustificabile solo se certamente sicuro. Debbono essere adottate

delle precauzioni per limitare il rischio di traumatismi ed infezioni: in particolare

l'agopuntura non dovrebbe essere usata in pazienti con infezioni cutanee o

sistemiche; l'agopuntura toracica non dovrebbe essere usata in pazienti con

pacemaker. Debbono essere rispettate le norme di igiene (guanti, aghi monouso,

inserzione dell'ago superficiale in regioni anatomiche "sicure", vaccinazione per

l'epatite B): gli aghi ed i guanti devono essere cambiati e le superfici di lavoro lavate

dopo ogni intervento" (AA.VV., 2000).

Counselling

Il DM 739 del 1994 (2) individua il profilo professionale dell’infermiere ed

indica la comunicazione e la relazione conseguente come parti centrali e fondanti

dell’assistenza. Il counselling è un processo d’interazione tra due persone, di cui una

in difficoltà, orientato a far prendere coscienza all’individuo della propria situazione

per poterla gestire attivando al massimo le risorse possibili e la sua autonomia.

(2) DM 14 settembre 1994 n. 739. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere.


56

E’ perciò uno strumento principe per permettere che vengano attivate le

strategie personali di coping, cioè gli adattamenti che consentono di far fronte alle

situazioni di disagio della vita.

Un consulente qualificato sarà in grado di dare sostegno emozionale

consentendo all’interlocutore di esprimere i propri sentimenti e le proprie paure,

aiutandolo a prendere una decisione e offrendogli l’opportunità di conoscere meglio

se stesso. Molti scienziati e medici oncologi hanno riferito che una migliore

informazione fornita al paziente circa il suo stato di salute lo rende più forte nei

confronti dello stress conseguente alla malattia permettendogli inoltre di tollerare la

chemioterapia con minori effetti collaterali (AIMaC, 2004).

Gruppi di auto-aiuto

Sono gruppi organizzati in cui i malati e le loro famiglie incontrano persone

che si trovano ad affrontare una situazione analoga per cui, oltre ad essere fonte di

informazioni e sostegno, possono offrire l’opportunità di scaricarsi psicologicamente.

Alcuni gruppi sono condotti da operatori sanitari, medici e infermieri,

consulenti o psicoterapeuti ma la maggior parte è invece condotta da malati

oncologici. Il vantaggio del gruppo di auto-aiuto è che si incontrano delle persone

che conoscono il problema per esperienza propria. Ci si sente più capiti e non ci si

sente più soli.

Il principio di “auto-aiuto” sostiene che aiutando un altro si aiuta se stessi.

All’interno dei gruppi ciascun soggetto svolge due ruoli congiunti, quello di chi

porge e quello di chi riceve attenzione. Essi sono organizzati per acquisire sia le

strategie per combattere l’ansia attraverso tecniche di rilassamento o visualizzazione

sia informazioni pratiche e sostegno psicologico (AIMaC, 2004).

Indicazioni dietetiche

L’alimentazione è un fattore molto importante nel trattamento del paziente

oncologico e sarà pertanto fondamentale, durante la chemioterapia, fornirgli

raccomandazioni utili a prevenire e controllare la nausea e il vomito.


57

L’Istituto Europeo di Oncologia, nel 2005, ha elaborato, a tale scopo, un

opuscolo informativo per la gestione di queste problematiche in cui si consiglia di:

• Non sforzarsi di mangiare se non se ne ha voglia

• Farsi aiutare durante la preparazione dei pasti allo scopo di evitare gli

odori della cucina

• Se l’odore dei cibi nausea, consumare solo piatti freddi o a temperatura

ambiente

• Mangiare e bere lentamente e masticare bene ogni boccone in modo da

facilitare la digestione

• Consumare cibi leggeri e poco conditi, evitare pietanze fritte, molto

grasse, troppo salate o dolci

• Fare pasti piccoli e frequenti (5-6 volte al posto dei 3 pasti principali)

• Prendere in considerazione frullati o integratori per mantenere alto il

livello nutrizionale

• Preferire le verdure cotte alle crude.

• Mangiare cibi secchi come grissini, fette biscottate o toast prima dei pasti.

• Preferire pietanze surgelate che hanno bisogno solo di essere scaldate

(assicurandosi, però, che siano ben cotte).

• Adottare l’abitudine di camminare dopo pranzo al fine di evitare reflussi,

nausea e vomito.

• Considerare il fatto che esercizi di respirazione potrebbero ridurre la

nausea dovuta alla chemioterapia.

• La nausea che compare prima della chemioterapia è meglio controllata

praticando tecniche di rilassamento.

• Il giorno del trattamento consumare un pasto leggero, senza mangiare e

bere nelle due ore precedenti e successive alla terapia. E se, nonostante ciò, la nausea dovesse comparire:

• Fare profondi respiri e rilassarsi.

• Masticare pezzettini di ghiaccio, fino al momento in cui la nausea non è

regredita; sorseggiare piccole quantità di coca cola sgasata.

• Al migliorare della sintomatologia, far corrispondere l’introduzione

graduale di altri cibi nella dieta.


58

• Ricordarsi di avvisare tempestivamente il medico o l’infermiere perché

più precoce è l’intervento, maggiore sarà l’effetto di controllo sulla

nausea (Istituto Europeo di Oncologia, 2005).

INTERVENTI INFERMIERISTICI

Negli ultimi anni si è andato sempre più affermando il concetto della migliore

“qualità di vita” del paziente neoplastico; una filosofia che ha indubbiamente

migliorato il livello dell’assistenza al paziente, mirando ad un controllo il più

possibile completo della sintomatologia conseguente alla malattia tumorale. Questo

può essere raggiunto grazie ad una qualificata assistenza multidisciplinare che

preveda l’interazione di figure diverse che, condividendo obiettivi chiari, possano

perseguire il miglioramento della qualità di vita del paziente.

Il periodo delle terapie mediche può essere, per i malati, un momento

particolarmente delicato e stressante ed è perciò fondamentale personalizzare

l’assistenza attivando una presa in carico globale e continua del paziente che

garantisca una disponibilità a seguire nel tempo i problemi fisici ed emozionali della

persona ed un ambiente di cura in cui il paziente si senta seguito e tutelato, in cui

possa esprimere ansie, emozioni, paure, disagi fisici, psichici e sociali e in cui sia

partecipante attivo del processo terapeutico-assistenziale.

Nella fase del trattamento chemioterapico la presenza dell’infermiere, in

diretta collaborazione con il medico, assume una funzione primaria. Dipendono dal

personale infermieristico la preparazione dei farmaci, la somministrazione, la

valutazione assidua del paziente durante la terapia per tutte le necessità e per la

tempestività di eventuali interventi di urgenza (stravasi). Sarà inoltre l’infermiere a

fornire l’aiuto psicologico necessario per superare le difficoltà strettamente correlate

alla chemioterapia come la nausea, il vomito, l’alopecia e l’astenia.

Il paziente ha il diritto di conoscere quali siano gli effetti collaterali dei

farmaci e cosa è possibile fare per prevenirli o ridurli. E’ inoltre importante che egli

sia a conoscenza del protocollo terapeutico e conosca le possibili interazioni della

chemioterapia con altri farmaci. Spesso i pazienti hanno poche nozioni circa la

chemioterapia ed è per questo necessario avere un approccio positivo e rassicurante


59

nelle spiegazioni dei possibili effetti collaterali. E’ necessario rassicurare il paziente,

possibilmente dando informazioni semplici e chiare, meglio se per iscritto, su come

gestire gli effetti collaterali attraverso la dieta, i farmaci, lo stile di vita.

L'ansia, la paura, l'angoscia sono sensazioni che spesso il paziente non riesce

ad esprimere con il medico, ma che lascia trasparire più facilmente con l'infermiere,

con il quale è importante che stabilisca un rapporto di fiducia e collaborazione.

Appare perciò evidente come, durante tutto il processo assistenziale al

paziente oncologico, un ruolo fondamentale sia rivestito dalla comunicazione che

l’infermiere deve utilizzare per identificare e valutare i bisogni del malato costruendo

una relazione di fiducia basata sull’ascolto e sul dialogo. Comunicazione e

counselling rappresentano per l’infermiere la nuova sfida relazionale che deve essere

percepita non solo come aspetto teorico, ma vissuta ed applicata alla propria

esperienza lavorativa per migliorare l’appropriatezza e la qualità dell’intervento

assistenziale (Tognoni D., 2003).

Perciò, in presenza di nausea e/o vomito, l’intensità e la durata del sintomo

possono portare ad una difficoltà nello svolgimento delle attività di vita quotidiana

con problemi di ordine:

• Fisico (difficoltà nell’assunzione di cibo, calo poderale, disidratazione)

• Psicologico (depressione, ansia)

• Sociale (impossibilità di lavorare, di occuparsi della famiglia ecc.). Gli obiettivi infermieristici saranno pertanto:

• Identificare le cause effettive e potenziali di nausea e vomito

• Eliminare, se possibile, nausea e vomito

• Intervenire al fine di mantenere il benessere, la nutrizione, l’idratazione Gli interventi infermieristici dovranno essere:

• Raccogliere e valutare i dati generali sulla persona relativi a:

- età, sesso;

- stato fisico (stato nutrizionale, stato intestinale e abitudini, stato

urinario, accessi venosi, condizioni della pelle e della bocca, regime

del sonno, condizione respiratoria e circolatoria);

- stato psicologico (livello di comprensione e consapevolezza della

malattia e del trattamento, livello di ansia, credenze, aspettative);


60

- tipo di tumore e di percorso terapeutico passato e attuale;

- supporto (famiglia, comunità, figure sanitarie, altro);

- abitudini, religione.

• Raccogliere e valutare i dati relativi ai fenomeni di emesi:

- stato di nausea e vomito attuale e analisi delle possibili cause;

- esperienze di emesi precedenti (gravidanza, cinestesie ecc.);

- fattori allevianti e aggravanti;

- misure eventualmente adottate in passato per ridurre tali sintomi;

- preferenze e tolleranze alimentari.

• Informare il paziente circa tempi e cause della eventuale comparsa della

sintomatologia e possibili azioni preventive o allevianti.

• Registrare inizio, modalità, frequenza, durata e intensità dei sintomi e

presenza di fattori favorenti o allevianti.

• Definire insieme al paziente il piano terapeutico da seguire

preventivamente e in caso di comparsa della sintomatologia.

• Ridurre al minimo situazioni, suoni, odori, che potrebbero indurre la

sintomatologia.

• Fornire sostegno e rassicurazione durante il vomito.

• Garantire alla persona la possibilità di ricevere aiuto in caso di

persistenza del sintomo a domicilio.

• Fornire suggerimenti di carattere alimentare (vedere “indicazioni

dietetiche” pagg. 56-58).

• Raccomandare l’utilizzo di tecniche di distrazione e di rilassamento.

• Somministrare regolarmente i farmaci antiemetici prescritti dal medico e

valutarne l’efficacia.

• Creare le condizioni che favoriscano l’espressione dei sentimenti.

• Verificare con il paziente le modificazioni dell’emesi in conseguenza dei

provvedimenti attuati.

• Riferire al medico l’efficacia degli antiemetici (per considerare eventuali

modifiche di dosaggio, schema di somministrazione, tipo di antiemetico).

• Considerare la necessità di indirizzare il paziente a un dietologo o ad uno

specialista per il supporto psicologico.


61

• Collaborare con medici e operatori che forniscono terapie o pratiche di

supporto complementari (per es. agopuntura, massaggi, musicoterapia,

visualizzazione, rilassamento ecc.) (Barbieri S., 2003). L’infermiere quindi, proprio per le caratteristiche del modello di cura di

riferimento che pone al centro della relazione terapeutica la persona con i suoi

bisogni e le sue potenzialità, si muove in un’ottica di integrazione, utilizzando le

risorse della persona per il raggiungimento del massimo benessere possibile.

La relazione infermiere-malato, in ambito oncologico, è ampiamente

documentata in letteratura dove viene sottolineata la preparazione necessaria che

l’infermiere deve possedere per gestire con competenza gli aspetti di comunicazione

ed informazione che si accompagnano ai processi di assistenza (Hulskers, 2001).

Appare quindi evidente come una comunicazione efficace assuma un aspetto

fondamentale nella relazione con il paziente, al fine di sviluppare capacità e risorse

emozionali, cognitive e comportamentali.

La relazione d’aiuto è, sostanzialmente, saper stabilire un collegamento

emozionale producendo cambiamenti costruttivi e permanenti. Occorre cioè creare

un clima emozionale efficace utilizzando le potenzialità dell’altro attraverso la

comunicazione che, in questo modo, diventa terapeutica.

Pertanto il supporto psicologico e terapeutico si traduce così nella possibilità

di attuare con il paziente una relazione di comprensione empatica che gli offra uno

spazio sicuro e riconosciuto nel quale sentirsi protetto dalle emozioni, spazio nel

quale sia possibile accettare bisogni di rassicurazione, ansie, paure e salvaguardare

l’opportunità di esprimere quanto sta provando e quanto lo spaventa.

Tutto questo certamente a integrazione di una assistenza tecnica qualificata

che, attuando le conoscenze e le evidenze scientifiche più aggiornate, rappresenta lo

strumento principe della presa in carico globale del paziente.

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta

62

CAPITOLO 3

LA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA

Le patologie oncologiche rappresentano ancor oggi una rilevante causa di

morbosità e mortalità continuando a rappresentare la seconda causa di morte dopo le

malattie cardiovascolari. La loro gestione, pertanto, configura percorsi assistenziali

spesso di lunga durata, che necessitano di strutture specifiche ed adeguatamente

attrezzate ed il coinvolgimento di diverse specialità cliniche.

In tale ambito le singole azioni devono trovare un filo conduttore comune per

coordinare l’intero processo del paziente garantendo una assistenza che risponda a

criteri di appropriatezza, efficienza ed equità, ponendo il paziente al centro del

percorso assistenziale senza tralasciare gli importanti aspetti della personalizzazione

ed umanizzazione delle prestazioni erogate.

La risposta al fenomeno si è concretizzata in Piemonte e Valle d’Aosta con la

definizione di uno specifico sistema organizzativo, la Rete Oncologica che pone le

due Regioni in una posizione di avanguardia in ambito nazionale.

L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI RETE

La regione Piemonte è stata la prima in Italia ad avviare un processo di

riorganizzazione di tutta l’attività oncologica attraverso la creazione di un sistema

regionale a “rete” che collega tutti i principali Centri Oncologici fra loro ed ognuno

di questi con i Centri minori che, nel rispettivo ambito territoriale, assistono i

pazienti oncologici.


63

Il sistema offre molteplici vantaggi che vanno dall'ottimizzazione delle

risorse umane e materiali dedicate all’attività oncologica, al miglioramento degli

standard dei servizi erogati, all’agevolazione dei percorsi di diagnosi e cura ed alla

capillarizzazione dell'assistenza specialistica con lo scopo di mantenere i pazienti nel

loro ambito geografico prevenendo le migrazioni sanitarie. Il risultato più importante

è però legato alla standardizzazione verso i livelli superiori della qualità

dell'assistenza, grazie agli stretti e continui rapporti fra tutti gli operatori che la rete

garantisce.

L’avvio della Rete Oncologica Piemontese è stato dettato dal Piano Sanitario

Regionale 1997-1999 che, nell’ambito dell’azione programmata “Lotta alle malattie

neoplastiche”, individuava come obiettivo strategico per la Regione Piemonte la

riduzione “in maniera significativa della mortalità, morbilità ed incidenza di nuovi

casi” (3).

La Rete Oncologica del Piemonte è stata approvata, in via sperimentale, dalla

Giunta Regionale con D.G.R. n. 50-1391 del 20.11.2000 e successivamente, in via

definitiva, con D.G.R. n. 48-9824 del 30.06.2003 estendendosi anche alla Regione

Autonoma Valle d’Aosta diventando, così, Rete Oncologica del Piemonte e della

Valle d’Aosta.

GLI OBIETTIVI DELLA RETE

I dati epidemiologici descritti dallo stesso Piano Sanitario Regionale

evidenziano un aumento dell’incidenza delle patologie tumorali soprattutto a causa

dell’invecchiamento della popolazione e ad una maggiore esposizione ai fattori di

rischio, accanto ad una diminuzione della mortalità grazie ai progressi della ricerca

scientifica, alle apparecchiature diagnostico-terapeutiche d’avanguardia,

all’applicazione di efficaci linee guida e alla maggiore prevenzione primaria e

secondaria.

(3) Regione Piemonte, l.r., n. 61, 12/12/1997, Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997/99.


64

Nonostante i continui progressi, i problemi clinico-organizzativi da dover

affrontare permangono numerosi in quanto le patologie neoplastiche presentano la

peculiarità di essere trasversali, cioè di coinvolgere molte specialità cliniche, i

percorsi di cura sono spesso lunghi e complessi e le terapie richiedono l’impiego di

strutture ed attrezzature con diverso grado di sofisticazione.

E’ proprio partendo da queste problematiche che la Regione Piemonte, a

partire dal 2000, ha risposto al fenomeno e alle conseguenti complessità clinico-

organizzative attivando, per prima fra le regioni italiane, un sistema diffuso e

coerente per la cura dei malati oncologici secondo un nuovo modello di assistenza

sanitaria basata su una logica di “rete dei servizi” al fine di:

• garantire continuità all’assistenza del paziente, indipendentemente da dove

essa si realizzi;

• assicurare omogeneità di trattamento ai cittadini che accedono al servizio

sanitario;

• garantire eguale qualità di cura in tutte le strutture sanitarie;

• governare l’assistenza oncologica in un quadro organico di pianificazione

entro cui gli attori possono operativamente muoversi (Appiano et al.,2002).

Tutto questo, dunque, avviene al servizio del paziente e rappresenta

l’obiettivo della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta. Essa si

concretizza attraverso un modello di cura e assistenza che si basa su tre risposte, di

ordine filosofico-culturale, organizzativo-strutturale e clinico-metodologico, da cui

scaturiscono nuove strutture e modalità operative:

la risposta filosofico-culturale è la centralità del paziente; ovunque si trovi,

quando accede alla Rete è già al centro della cura. E’ la struttura reticolare a

garantire uniformità ed equità di trattamento consentendo l’accessibilità al

sistema da qualsiasi punto del Servizio sanitario regionale;

la risposta organizzativo-strutturale è l’assistenza continua; il paziente viene

assistito in ogni fase del percorso diagnostico-terapeutico. Il Centro

Accoglienza e Servizi, oltre a svolgere la principale funzione di supporto

continuo e personalizzato, attiva il Gruppo Interdisciplinare Cure;


65

la risposta clinico-metodologica è l’interdisciplinarità; il paziente viene curato

nella sua interezza e nel pieno rispetto della sua individualità. Il Gruppo

Interdisciplinare Cure sviluppa una visione olistica della persona malata e

della sua patologia con il concorso delle varie specialità cliniche.

I PROTAGONISTI DELLA RETE

Coloro che operano nell’ambito della Rete Oncologica, o che vi accedono in

qualità di utenti, entrano a far parte di un sistema di interazioni basato sulla

comunicazione e sulla collaborazione i cui protagonisti sono i medici e gli infermieri,

i pazienti e i loro medici di famiglia, così come le associazioni di volontariato e il

personale amministrativo.

La presa in carico, cioè, da parte della Rete Oncologica, presuppone il

susseguirsi e l’alternarsi, attorno al paziente, di numerosi soggetti deputati a

occuparsi ognuno di un particolare aspetto inerente al suo percorso diagnostico-

terapeutico-assistenziale.

All’interno della rete, infatti, operano medici di diversa specializzazione quali

oncologi, radioterapisti, chirurghi, specialisti d’organo ecc. poiché il trattamento del

paziente deve sempre risultare da un approccio clinico interdisciplinare. Personale

infermieristico, psicologi e psiconcologi, nonché organizzazioni di volontariato

completano il quadro d’insieme di coloro che, a vario titolo, operano al servizio del

paziente collaborando e integrandosi vicendevolmente all’interno della Rete

Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.

Non meno importante è il ruolo svolto dai medici di famiglia nell’ambito

della prevenzione dei tumori, sia primaria (informazione/sensibilizzazione) che

secondaria (programmi di screening), nell’azione di monitoraggio dei presidi

terapeutici e a livello di intermediazione tra la medicina territoriale e quella

ospedaliera.

L’apporto del medico di famiglia risulta di estrema rilevanza durante tutto

l’iter seguito dal paziente all’interno della Rete, anche nell’eventuale fase terminale

che il malato, con o senza il supporto dei propri familiari, si trovi a dover affrontare,

sia nell’ambito di una struttura sanitaria sia, soprattutto, a livello domiciliare.


66

IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE

Il principio guida del sistema della rete è la presa in carico globale e

continua del paziente che sottolinea la “centralità” della persona in ogni fase del suo

processo diagnostico-terapeutico-assistenziale. La Rete Oncologica, cioè, prende in

carico il paziente accogliendolo, indirizzandolo, accompagnandolo attraverso tutto

l’iter sanitario, monitorando l’adeguatezza delle cure prestate e l’evoluzione del suo

stato di salute.

In tale prospettiva la Rete garantisce il governo dei percorsi assistenziali,

ovvero di tutte le attività dirette che coinvolgono in prima persona il paziente nelle

diverse fasi di prevenzione, diagnosi e cura e di una serie di attività indirette che

costituiscono il supporto ideale ed il presupposto per la piena realizzazione delle

prime (fig. 8).

Figura 8. La catena delle attività in oncologia (Fonte: Appiano et al., 2002)

In particolare, le attività indirette sono:

• la realizzazione di attività di ricerca;

• la distribuzione sul territorio, in modo organico e bilanciato rispetto alle

esigenze, delle strutture logistiche e tecnologiche da introdurre e da

utilizzare nell’assistenza sanitaria;

• la definizione, per ogni patologia, di linee-guida diagnostico-terapeutiche;

AAttttiivviittàà ddiirreettttee

AAttttiivviittàà iinnddiirreettttee

AAttttiivviittàà iinnddiirreettttee

Criteri di accreditamento

Linee guida

Sistema informativo - informatico

Controllo qualità

Screening Diagnosi

Terapia (degenza

ordinaria, day hospital, day

surgery, ambulatoriale,d

omiciliare)

Follow up Cure

palliative

Tecnologia e infrastrutture

Informazione e comunicazione

Formazione professionale e aggiornamento

Ricerca

Coordinamento programmi di Polo(Programmazione e controllo)


67

• l’elaborazione e l’applicazione di opportuni criteri di accreditamento,

finalizzati a stabilire quali strutture possono svolgere attività sanitarie in

ambito oncologico e quali tipi di prestazioni possono erogare;

• la predisposizione e realizzazione di programmi formativi rivolti a tutti gli

operatori e definiti sulla base dei bisogni rilevati per i diversi profili

professionali;

• lo svolgimento di una diffusa attività di informazione nei confronti dei

medici di famiglia, degli utenti, delle associazioni di volontariato;

• la realizzazione di sistemi informativi tali da consentire il costante

monitoraggio del paziente e delle attività svolte dalle varie strutture;

• la valutazione della qualità in oncologia;

• l’adozione di sistemi di pianificazione e controllo idonei al governo

complessivo del settore oncologico (Gianino, 2002).

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, inoltre, si pone

l’obiettivo di incentivare, divulgare e sviluppare le cure palliative estendendo il

principio della presa in carico globale e continua fino a comprendere l’eventuale fase

terminale della malattia.

LA STRUTTURA DELLA RETE

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, coerentemente ai

criteri di programmazione sanitaria, si articola sul territorio attraverso la presenza di

nove Poli Oncologici (Deliberazione Giunta Regionale n. 50 del 20.11.2000) dedicati

ognuno al bacino di utenza di una o più strutture sanitarie e concepiti in modo tale da

favorire la collaborazione e la sinergia tra le varie strutture all’interno di ogni Polo

nell’ambito della Regione (fig. 9).

Per ogni Polo e per le Aziende sanitarie ad esso afferenti, sono state

individuate nuove strutture e modalità operative attraverso le quali realizzare le

attività della Rete e quelle di supporto ad essa: il Centro Accoglienza e Servizi

(CAS) ed i Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC).


68

• polo di Torino est, con sede al San Giovanni Antica Sede (ASO S.Giovanni Battista di Torino) con afferenti le ASL 1 e 4 di Torino e l’ASL 8 e 10

• polo di Torino ovest, con sede presso l’ASO S.Luigi di Orbassano e con afferenti le ASL 2, 3 e 5

• polo della Cittadella Ospedaliera, con sede presso l’ASO S. Giovanni Battista e l’ASO OIRM-S.Anna e con afferente l’ASO CTO/CRF/Maria Adelaide;

• polo di Candiolo, con sede presso l’IRCC di Candiolo e afferente il Presidio Umberto I di Torino;

• polo di Ivrea e Aosta, con sedi presso l’Ospedale di Ivrea (ASL 9) e l’Ospedale di Aosta (Usl di Aosta), con afferenti le ASL 6 e 7;

• polo di Biella, con sede presso l’Ospedale degli Infermi d Biella (ASL 12); • polo di Novara e Vercelli, con sedi presso l’ASO Maggiore Carità di Novara e

l’ospedale S. Andrea di Vercelli (ASL 11), con afferenti le ASL 13 e 14; • polo di Cuneo, con sede presso l’ASO Santa Croce e Carle di Cuneo con afferenti le

ASL 15, 16, 17 e 18; • polo di Asti e Alessandria, con sedi presso l’Ospedale di Asti (ASL 19) e l’ASO S.

Antonio e Biagio e C. Arrigo con afferenti le ASL 20, 21 e 22.

Figura 9. Configurazione della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta (Fonte: www.reteoncologicapiemontese.it )

Omegna

Casale

Novi Ligure

Mondovì

Alba ‐ Bra

Ciriè Chivasso

Pinerolo

Savigliano

Domodossola

Verbania

AOSTA

e Aosta

http://www.reteoncologicapiemontese.it/


69

I Regolamenti di Rete e di Polo (Determinazione n. 21 del 05.02.2001)

garantiscono, da una parte, il corretto funzionamento del sistema nel suo complesso,

dall’altra, la programmazione delle attività oncologiche nelle aree di afferenza dei

nove Poli, nonché un’adeguata rappresentanza di tutte le Aziende sanitarie regionali.

I Poli Oncologici

Ogni Polo è responsabile del coordinamento di tutte le attività oncologiche

che si svolgono nel proprio ambito territoriale. Esso compie, inoltre, attività di

indirizzo, supporto e rappresentanza nei confronti di tutte le strutture, sia ospedaliere

che ambulatoriali, alle quali spettano le attività che coinvolgono direttamente il

paziente e che vanno dallo screening alla diagnosi, dalla degenza (ordinaria o in day

hospital) al follow-up, fino alle cure domiciliari.

Presso ogni sede di Polo è prevista la nomina di un Coordinatore che ha il

compito di monitorare il perseguimento degli obiettivi generali della Rete

Oncologica e di quelli specifici indicati nel Programma di Polo, svolgendo la

funzione di indirizzo e coordinamento delle attività oncologiche all'interno del Polo.

Il Centro Accoglienza e Servizi

Il Centro di Accoglienza e Servizi (CAS) è il punto di riferimento

assistenziale per il paziente oncologico e svolge compiti di informazione ed

accoglienza, amministrativo-gestionali e di supporto al percorso diagnostico-

terapeutico. In particolare esso:

• accoglie il paziente;

• informa su modalità di accesso alle strutture, prenotazioni, orari ecc.;

• attiva il Gruppo Interdisciplinare Cure;

• mantiene rapporti con gli altri Centri Accoglienza e Servizi della Rete;

• garantisce l’interdisciplinarità della cura e dell’assistenza;

• gestisce gli aspetti amministrativi;

• prenota le prestazioni diagnostiche;

• verifica la continuità della presa in carico del paziente.


70

Il Gruppo Interdisciplinare Cure

Il Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC) è lo strumento che assicura

l’assistenza al paziente attraverso il contributo interdisciplinare di tutte le

professionalità mediche impegnate nel processo diagnostico-terapeutico (oncologi,

radioterapisti, chirurghi, psiconcologi, infermieri, medici di medicina generale, etc.)

che prendono in carico il paziente oncologico e gli propongono il trattamento

terapeutico-assistenziale più appropriato, deciso collegialmente con approccio

multidisciplinare. In particolare il Gruppo interdisciplinare:

• prende in carico il paziente per tutto l’iter diagnostico-terapeutico;

• informa costantemente il Centro Accoglienza e Servizi sul percorso

diagnostico-terapeutico del paziente;

• discute collegialmente i casi, definisce ed applica un iter terapeutico

univoco nel rispetto delle linee guida e sulla base di protocolli procedurali

condivisi o di protocolli sperimentali regolarmente approvati;

• assicura l’adeguata comunicazione con il paziente ed i suoi familiari, nel

pieno rispetto del codice deontologico.

L’Unità di Coordinamento Rete

E’ stato inoltre istituito un organo di governo e di verifica a livello regionale,

l’Unità di Coordinamento Rete, a cui fanno capo tutti i Poli Oncologici. Essa ha

sede presso l’Azienda Sanitaria Ospedaliera “San Giovanni Battista” di Torino, ha la

competenza della gestione delle risorse finanziarie specificamente attribuite per lo

svolgimento dei progetti generale e trasversali di Rete.

Tale organo ha la funzione di indirizzo, perequazione territoriale dell’attività

oncologica e integrazione fra i diversi attori della Rete e i soggetti ad essa esterni.

Gli ambiti di intervento dell’Unità di Coordinamento Rete vanno dalla ricerca

alle tecnologie e infrastrutture, dalla definizione delle linee guida per la cura delle

patologie oncologiche alla formazione e aggiornamento professionale,

dall’informazione e comunicazione al sistema informativo-informatico, dal controllo

di qualità alla programmazione e controllo.


71

L’Unità di Coordinamento Rete, inoltre, ha il compito di valutare e

monitorare la realizzazione dei programmi trasversali alla Rete Oncologica, che

sono:

• la comunicazione che, intesa come strumento organizzativo a supporto

della gestione e dello sviluppo della Rete, alimenta il sistema delle

relazioni interne ed esterne e favorisce il funzionamento organizzativo

articolandosi in comunicazione istituzionale, informazione sui servizi e

campagne informative e di sensibilizzazione;

• il sistema informativo, che sostiene l’operatività clinica e gestionale

garantendo l’attuazione dei principi operativi concretizzandosi in

informazione, indirizzo, tracciatura del percorso diagnostico-terapeutico e

collegamento in rete dei Poli Oncologici;

• la formazione, che crea un patrimonio comune di competenze e conoscenze

accrescendo la coesione interna ed innalzando gli standard operativi

articolandosi in formazione di base e master universitari;

• la technology assessement, che prevede l’implementazione e il

coordinamento delle nuove tecnologie nonché il programma di ricerca di

base e translazionale di valenza regionale, nazionale ed internazionale;

• la quality assurance, che comporta la definizione e l’applicazione degli

indicatori di qualità, il monitoraggio dei percorsi assistenziali ed il loro

accreditamento nonché la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni e

della presenza dei requisiti nei centri erogatori.

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, dunque, garantisce il

miglior sistema di cura disponibile, mettendo al servizio del paziente le strutture e i

trattamenti più idonei a rispondere alle sue specifiche esigenze, personalizzandone il

percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, nell’ambito di un continuum volto a

tutelare la qualità di vita della persona malata.


72

LA RETE E LE CURE PALLIATIVE

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità le cure palliative

costituiscono una “serie di interventi terapeutici e assistenziali finalizzati alla cura

attiva e totale di malati, la cui malattia di base non risponde più a trattamenti

specifici. Fondamentale è il controllo del dolore e degli altri sintomi e, in generale,

dei problemi psicologici, sociali e spirituali dei malati stessi. L’obiettivo delle cure

palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e per

le loro famiglie”(estratto dal Rapporto Tecnico 804 sulle cure palliative, OMS 1990).

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, richiamandosi al

principio fondante della centralità del paziente e del rispetto della sua dignità, si pone

l’obiettivo di incentivare, divulgare, sviluppare le cure palliative sotto forma di reti

locali, da istituire e coordinare su tutto il territorio regionale, attivando in tal modo

tutti i livelli operativi necessari all’assistenza dei malati alla fine della vita e

soprattutto garantendo il diritto di ogni paziente terminale a ricevere cure palliative

appropriate, ovunque si trovi; nella rete si coordinano e si sviluppano i servizi

ospedalieri e territoriali, sanitari e sociali, pubblici e privati dedicati alla cura di

questi malati.

Per garantire perciò una risposta adeguata ai bisogni dei malati e dei loro

familiari è nata la Rete di cure palliative che comprende sia le cure palliative

domiciliari sia la struttura dell’hospice per l’assistenza in ricovero temporaneo di

pazienti affetti da malattie progressive e in fase avanzata, a rapida evoluzione e a

prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione non sia più

possibile né appropriata e, prioritariamente, per i pazienti affetti da patologia

neoplastica terminale bisognosi di assistenza palliativa e di supporto.

L’organico della Rete di cure palliative comprende: Medico di Medicina

Generale, Medico palliatore, Coordinatore medico, Coordinatore infermieristico,

Infermieri professionali, Operatori Socio Sanitari, Psicologo consulente, Assistente

spirituale e Volontari. All’equipe si possono affiancare altri medici specialisti con

compiti e progetti di cura specifici mirati a migliorare la qualità di vita del paziente.

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, quindi, integrandosi

con il sistema delle cure palliative, estende il principio della presa in carico globale e

continua fino a comprendere l’eventuale fase terminale della malattia.


73

IL RUOLO DEGLI INFERMIERI ALL’INTERNO DELLA RETE

La filosofia che permea il modello organizzativo della Rete Oncologia è

quella della “presa in carico” del paziente, intesa come “il seguire nel tempo i

problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio, e farsi carico

anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici…, oltre che creare e garantire

un ambiente di cura in cui il paziente sia seguito, tutelato, possa esprimere quello che

pensa, interagire, e non solo ricevere trattamenti” (Di Giulio, 2002).

Pertanto quando si parla di assistenza infermieristica ci si riferisce ad un

insieme di variabili che vanno dai contenuti tecnici degli interventi, agli aspetti

relazionali ma anche all’organizzazione del servizio (Di Giulio, 2002).

La presa in carico, dunque, è un approccio olistico al paziente. E’ un

approccio orientato al paziente perché sostanzia una nuova filosofia assistenziale che

antepone il cittadino ed il suo bisogno di salute ai servizi di cui usufruisce nel corso

della propria storia clinica; è olistico perché configura la risposta ai bisogni di salute

del paziente oncologico come un insieme di prestazioni di natura sanitaria e non

come semplice somma dei servizi erogati dal sistema sanitario (Gianino et al., 2003).

E tutto ciò, all’interno della Rete, si realizza attraverso la costituzione dei

Centri Accoglienza e Servizi, presenti in ciascuna sede di Polo e che accolgono i

pazienti e le loro famiglie all’interno delle strutture, e dei Gruppi Interdisciplinari

Cure, che hanno lo specifico obiettivo di prendere in carico il paziente per tutto l’iter

diagnostico terapeutico.

Il modello organizzativo a cui si fa riferimento è il case management,

definibile come “un processo integrato, finalizzato ad individuare i bisogni delle

persone e a soddisfarli in maniera adeguata, riconoscendo che tali bisogni sono unici

per ogni individuo” (Davies et al., 2001). I suoi obiettivi sono:

• fornire un’assistenza di qualità enfatizzando l’importanza del recupero

della salute e il suo mantenimento incrementando la continuità

assistenziale;

• diminuire i costi assistenziali attraverso un “potenziamento”

(empowerment) del paziente e della sua famiglia per massimizzare le

capacità di autogestione della malattia evitando o limitando i ricoveri

ospedalieri;


74

• migliorare la soddisfazione del paziente nonché dei professionisti

(infermieri e medici) e incrementare uno sviluppo professionale attraverso

la promozione di una pratica multidisciplinare e coordinata.

Per ottenere questi obiettivi, l’infermiere è ritenuto tra i professionisti più

appropriati per rivestire il ruolo di case manager, o gestore del “caso”, poiché i

concetti di autonomia del paziente, individualizzazione, verifica delle necessità,

sostegno e coordinamento integrato, fanno già parte dei modelli infermieristici.

Le attività del case manager si possono identificare come:

- valutare le necessità dell’utente e le risorse a disposizione

- monitorare

- pianificare gli interventi

- attivare interventi

- facilitare l’accesso alle strutture sanitarie

- coordinare

- valutare il raggiungimento degli obiettivi definiti nel piano concordato.

L’infermiere case manager deve essere capace di lavorare in autonomia

riconoscendo gli specifici ruoli, deve avere buone capacità cliniche, gestionali e

relazionali e deve soprattutto possedere competenze specifiche che gli permettano di

affrontare le seguenti situazioni:

• pianificazione clinica, in quanto è necessario gestire e sviluppare piani

assistenziali individualizzati in integrazione con lo staff di cura;

• intervento di supporto educativo/informativo, al fine di aiutare e sostenere

il paziente e la famiglia nel partecipare consapevolmente al proprio

progetto di cura;

• attività di ricerca per garantire il miglior intervento possibile secondo le

evidenze disponibili e monitorare continuamente i risultati raggiunti e i

costi sostenuti.

In particolare all’interno del Centro Accoglienza e Servizi (CAS) sono

presenti un medico, un infermiere professionale ed un amministrativo, che:

- accolgono il paziente e programmano il percorso diagnostico-terapeutico

con tutte le prestazioni e gli appuntamenti necessari al singolo caso clinico

- attivano il G.I.C. per una valutazione collegiale


75

- informano il paziente circa le modalità di accesso ai Servizi

- garantiscono i rapporti con i C.A.S. di altri Poli Oncologici

- prenotano la prima visita di presa in carico presso gli Ambulatori.

La funzione invece dei Gruppi Interdisciplinare Cure (GIC) è, oltre che

amministrativa, quella di costruire il miglior percorso assistenziale possibile per la

persona affetta da patologia oncologica in base a quanto indicato dalle linee guida,

alle risorse disponibili nonché a quello che il cittadino stesso percepisca come

necessario e/o utile per affrontare la propria patologia.

L’infermiere del G.I.C. garantisce la continuità attraverso:

• raccolta dati anamnestica all’inizio del percorso per l’identificazione dei

problemi prioritari

• trasmissione dei dati all’Unità di cura per la conseguente pianificazione

• ripresa in carico della persona alla dimissione

• valutazione intermedia e ridefinizione dei problemi attuali

• trasmissione alla eventuale successiva U.O. per la nuova pianificazione

• comunicazione al C.A.S. al termine del percorso

• rivalutazione periodica del percorso globale insieme al medico di

riferimento.

All’interno della Rete si è inoltre costituita una Rete Infermieristica,

riconosciuta dalla regione, che opera in sinergia con le altre figure sanitarie per

garantire, in modo integrato e continuativo, assistenza e cura al malato oncologico e

alla sua famiglia.

Per ogni Polo Oncologico sono stati nominati, dai rispettivi Coordinatori di

Polo, uno o più Referenti Infermieristici ai quali ho fatto riferimento per lo

svolgimento della mia ricerca.

Di seguito vengono indicati schematicamente per ogni Polo le relative

strutture afferenti e i riferimenti dei Referenti Infermieristici e dei Coordinatori

Infermieristici dei Servizi Oncologici di Polo.


76

Polo della CITTADELLA OSPEDALIERA

REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO

Pietro ALTINI - Università degli Studi di Torino – Corso di Laurea per Infermieri - tel. 339-1032910; e-mail: [email protected]

Silvana STORTO - Coordinatore Infermieristico DH Oncologico COES - tel. 011-6335662; e-mail:[email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ ASO San Giovanni Battista - Presidio Ospedaliero Molinette ▬ ASO OIRM-Sant'Anna ▬ ASO CTO-CRF- M.Adelaide

Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo

Ospedale Molinette

- DH (COES) - Silvana Storto - tel. 011-6335662

- Oncologia medica - Milena De Michelis - tel. 011-6335283

- Chirurgia Oncologica - Antonella Aloi - tel. 011-6334635 (non oggetto di tesi)

Ospedale Ostetrico Ginecologico Sant’Anna

- DH Oncologico - Rosanna Fruncillo - tel. 011-3135639 Ospedale Infantile Regina Margherita

- DH Oncologico - Liliana Vagliano - tel. 011-3135802 (non oggetto di tesi)

mailto: [email protected]



77

Polo di TORINO Ovest


Anna Rita DE LUIGI - Ospedale San Luigi di Orbassano - tel. 011-9026985; e-mail: [email protected]

Pier Luigi GIULIANO - Ospedale San Luigi di Orbassano - tel 011-9026310 / 350;

e-mail: [email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ ASO San Luigi di Orbassano ▬ ASL 2 Torino ▬ ASL 3 Torino ▬ ASL 5 Collegno


Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano

- DH Onc. Medica - Pier Luigi Giuliano - tel 011-9026350 / 310

- DH Onc. Polmonare - Martinatto (Inferm. referente) - tel 011-9026538

- DH Ematologia - Pilone (Inferm. referente) - tel 011-9026604

Ospedale Martini [ASL 2]

- DH Oncologico - Bellinato - tel 011-70952527

Comprensorio Ospedaliero Amedeo di Savoia – Birago di Vische [ASL 3]

- DH Oncologico - Rita Trecca - tel 011-4393728 e- mail: [email protected]

mailto:[email protected]




78

Polo di TORINO Est


Maria Pia MORANDINI - DH- Dipartimento Oncologico - San Giovanni Antica Sede - tel. 011- 6333630

STRUTTURE AFFERENTI

▬ Ospedale San Giovanni Antica Sede (SGAS) ▬ ASL 1 Torino ▬ ASL 4 Torino ▬ ASL 8 Chieri ▬ Osp. Cottolengo ▬ Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese ▬ Ospedale Gradenigo ▬ ASL 10 Pinerolo


Ospedale San Giovanni Antica Sede

- DH Oncologico - Maria Pia Morandini - tel. 011-6333630 Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese

- DH Oncologico - Alessandra Tradigo - tel.011-6540262; fax 011-6540351 e-mail: [email protected]

Ospedale Cottolengo

- DH Oncologico - Silvia Maggioraro - tel.011-5225111; fax 011-5225311

- Onc. Medica - Chiara Maghenzani - tel. 011-5225475

Ospedale S.Giovanni Bosco

- DH Oncologico - Laura Zatta - tel.011-2402311; fax 011-2402445 Ospedale Gradenigo

- DH Oncologico - Maddalena Vistato - tel 011-8151271; fax 011-8151454

- Onc. Medica - Suor Chiara Bera - tel.011-8151240

Presidio Ospedaliero E.Agnelli di PINEROLO [ASL 10]

- DH Oncologico - Patrizia Rolando - tel.0121-235035; cell.335-1310603 e-mail: [email protected]




79

Polo di CANDIOLO


Rosella MARCHESE - Servizio Tecnico e della Riabilitazione- Presidio IRCC di Candiolo (TO) -

tel. 011-9933427; e-mail: [email protected]

Paola FAUSONE - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia - ASO Ordine Mauriziano di Torino

tel. 011- 5082846

STRUTTURE AFFERENTI

▬ IRCC Candiolo ▬ Presidio Umberto I di Torino


IRCC CANDIOLO

- DH Oncologico - Anna Maria Ballari - tel. 011-9933046

- Onc. Medica - Cesarina G. Signori - tel. 011-9933047

Presidio Umberto I di TORINO

- DH Oncologico - Paola Fausone - tel. 011-5082846



80

Polo di IVREA e AOSTA


Gianna REGIS - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia Medica Ospedale di Ivrea -

tel. 0125-414229/ 914/ 918; e-mail:[email protected]

Michela GRECO - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia Medica Ospedale di Aosta - tel. 0165-543208/ 9; fax 54330; e-mail:[email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ Ospedale di Ivrea ▬ Ospedale Regionale di Aosta ▬ ASL 6 Cirié ▬ ASL 7 Chivasso


Ospedale di IVREA [ASL 9]

- DH e OM - Gianna Regis - tel. 0125-414229/ 914/ 918 e-mail: [email protected]

Ospedale di AOSTA [AUSL Valle d’Aosta]

- DH Oncologico - Michela Greco - tel. 0165-543263/ 608/ 609; - fax 011-54330 - OM - - tel 0165-543263; fax 543622 e-mail: [email protected]

Ospedali di CIRIE’/ VENARIA [ASL 6]

- DH Oncologico - Diana Biasin - tel. 011-49913 80/ 27; (Inferm. referente) - fax 011-4991370

Ospedale di CHIVASSO [ASL 7]

- DH Oncologico - Ivana Avanzato - tel. 011-9176484 / 482; (Inferm. referente) - fax 011-9176471 - e-mail: [email protected]




81

Polo di BIELLA

REFERENTE INFERMIERISTICO DI POLO

Linda GUERRETTA - Coordinatore Infermieristico DH Oncologia - Ospedale di Biella -

tel. 015-3503919/ 810/ 705; e-mail: [email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ Ospedale degli Infermi di Biella


Ospedale di BIELLA [ASL 12]

- DH e OM - Linda Guerretta - tel. 015-3503810/ 705; fax 503785 - e-mail: [email protected]




82

Polo di NOVARA e VERCELLI


Antonella MAFFIOLETTI - SCDU Oncologia Medica - Ospedale di Novara - tel.:0321-3733877; cell. 339-8747262 e-mail:[email protected]

Franca SAVIA - SC Oncologia Medica – Ospedale di Verbania - tel. 0323-541273/ 409; cell. 338-8779089 e-mail: [email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ ASO Maggiore della Carità di Novara ▬ Ospedale Sant'Andrea di Vercelli ▬ ASL 13 Novara ▬ ASL 14 Omegna


Ospedale Maggiore della Carità di NOVARA [ASL 13]

- DH Oncologico - Antonella Maffioletti - tel.0321-3733877; - cell 339-8747262;

e-mail: [email protected] Ospedale Sant’Andrea di VERCELLI [ASL 11]

- CAS Osp.Vercelli - Daniela Bervignoli - tel. 0161-593242

Ospedali di VERBANIA - OMEGNA – DOMODOSSOLA [ASL 14]

- DH e OM - Franca Savia - tel. 0323-541273; - cell. 338-8779089

- e-mail: [email protected]

Ospedale di BORGOMANERO [ASL 13]

- DH Oncologico - Rossella Maestri - tel. 0322-848309 - e-mail: [email protected]







83

Polo di CUNEO


Celeste GRILLO - Coordinatore Infermieristico DH - Ospedali di Alba e Bra- tel.0173-316446; cell.3475927191; e-mail: [email protected]

Simonetta RISSO - ASO Santa Croce e Carle di Cuneo - tel.0171-616715; e-mail: [email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ ASO Santa Croce e Carle di Cuneo ▬ ASL 15 Cuneo ▬ ASL 16 Mondovì ▬ ASL 17 Savigliano ▬ ASL 18 Alba


ASO Santa Croce e Carle di CUNEO [ASL 15]

- DH Oncologico - Luisa Allari - tel. 0171-641309

- Oncologia Medica - Ilda Giordano - tel. 0171-642620 ] Ospedale di MONDOVÌ’ [ASL 16]

- DH Oncologico - Irene Oggerino - tel. 0174-550506 Ospedali Civile di SALUZZO e SS. Annunziata di SAVIGLIANO [ASL17]

- DH Oncologico - Paola Ariaudo - tel. 0175-215289 Ospedali S.Lazzaro di ALBA e S.Spirito di BRA [ASL 18]

- DH Oncologico - Celeste Grillo - tel. 0173-316446; - cell. 347-5927191

- e-mail: [email protected]

Hospice di BUSCA [ASL 15]

- Degenza - Luisa Bianco - tel. 0171-948731





84

Polo di ALESSANDRIA e ASTI


Giovanni CHILIN - Università Piemonte Orientale - tel. 0131-207329; e-mail:[email protected]

M.Grazia CANDEO - Coordinatore Inferm.DH – Ospedale di Alessandria - tel. 0131-206135; cell.333-5806752; fax:0131 206159; e-mail: [email protected]

STRUTTURE AFFERENTI

▬ ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria ▬ Ospedale Civile di Asti ▬ ASL 20 Alessandria ▬ ASL 21 Casale Monferrato ▬ ASL 22 Novi Ligure

Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici Polo

ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di ALESSANDRIA [ASL 20]

- DH Oncologico - M.Grazia Candeo - tel .0131-206135; cell.3335806752 - fax: 0131 206159 - e-mail: [email protected]

Ospedale Civile di ASTI [ASL 19] (centralino 0141- 392323)

- DH Oncologico - Adele Calori - tel. 0141-392289 Ospedale SS. Antonio e Margherita di TORTONA [ASL 20]

- DH Oncologico - - tel. 0131-865440; fax 865582 Ospedale Civile di OVADA [ASL 22]

- DH Oncologico - Annalisa Danielli - tel. 0143-826417; fax 826414 - e-mail c/o [email protected]

Ospedale Civile di ACQUI TERME [ASL 22]

- DH Oncologico - Nuccia Indovina - tel. 0144-777419; cell.335-311966 - fax: 0144-777220 - e-mail: [email protected]

Ospedale S.Giacomo di NOVI LIGURE [ASL22]

- DH Oncologico - Massimo Camani - tel. 0143-332418/ 421 - e-mail: [email protected]

Ospedale S.Spirito di CASALE MONFERRATO [ASL 21]

- DH Oncologico - Daniela Pavarin - tel. 0142-434426; fax: 434209 - e-mail : [email protected]








Ricerca descrittiva

85

CAPITOLO 4

INDAGINE SULLA GESTIONE INFERMIERISTICA DELL’EMESI DA

CHEMIOTERAPIA NELLA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA

Introduzione

La chemioterapia è una procedura medica utilizzata per il trattamento di

numerose patologie neoplastiche e, fra gli effetti collaterali che produce, la nausea ed

il vomito rappresentano una sintomatologia particolarmente fastidiosa per i pazienti

che incide negativamente sulla loro qualità di vita. Infatti, oltre a determinare un

forte stress psicologico e a interferire sulle normali attività quotidiane, può causare

complicanze cliniche gravi, come deficit dell’alimentazione, disordini elettrolitici e

disidratazione, tali da indurre il paziente a sospendere il trattamento.

Dalla letteratura emerge che tali sintomi rappresentano una costante nella

quasi totalità dei pazienti che effettuano trattamento chemioterapico.

Grazie alle attuali terapie antiemetiche si sono ottenuti notevoli miglioramenti

nel controllo di tali sintomi anche se la letteratura evidenzia che spesso il problema è

ancora sottovalutato e sottostimato da medici ed infermieri dell’area oncologica.

Viene sottolineato inoltre, con altrettanta chiarezza, l’importanza del ruolo svolto

dagli infermieri nella valutazione e nella gestione di tali manifestazioni cliniche

come processo indispensabile per l’ottimizzazione delle conoscenze basate

sull’evidenza e per il progresso della ricerca clinica.

Una delle ragioni per le quali si conduce una ricerca è quella di contribuire

allo sviluppo di nuova conoscenza, condividerla con altri rendendola patrimonio

comune (Professioni Infermieristiche, 2000).

Ricerca descrittiva

86

In questo ambito la ricerca descrittiva occupa uno spazio importante con lo

scopo di rappresentare un fenomeno attraverso la raccolta quotidiana di dati,

seguendo un certo metodo, trasformandoli in informazioni che, successivamente

analizzate, permettano di tracciare la direzione di ulteriori obiettivi di ricerca.

Partendo da questi presupposti ho ritenuto interessante effettuare un’indagine

per raccogliere dati circa la gestione infermieristica del fenomeno emesi e

chemioterapia che, a tutt’oggi, rimane un problema rilevante e molto disagevole per i

pazienti.

La ricerca è stata realizzata presso gli ospedali della Rete Oncologica del

Piemonte e della Valle d’Aosta nelle unità operative di Day Hospital e Oncologia

Medica dove vengono somministrati trattamenti chemioterapici in regime

ambulatoriale o di ricovero.

Ho preferito utilizzare, come strumento della ricerca, l’intervista strutturata in

quanto, seppure guidata come in questo caso, essa è sempre una relazione

partecipata: il modo di essere, di presentarsi, di sentire dell’uno si ripercuote

sull’altro. E’, infatti, un incontro attraverso il quale si sviluppa una relazione, seppur

temporanea, tra due persone per contribuire alla crescita della conoscenza

sull’argomento oggetto di ricerca attraverso la sola rilevazione delle informazioni e

non il loro giudizio o la valutazione delle capacità dell'intervistato (Trinchero, 2002).

Obiettivi dello studio

Obiettivo principale di questa ricerca è stato quello di indagare sugli

interventi infermieristici messi in atto per la valutazione e il trattamento di nausea e

vomito nei pazienti sottoposti a chemioterapia all’interno delle unità operative di Day

Hospital e Oncologia Medica degli ospedali della Rete Oncologica del Piemonte e

della Valle d’Aosta.

Obiettivi secondari sono stati quelli di:

- evidenziare le disomogeneità di intervento assistenziale tra i vari centri;

- realizzare una mappa particolareggiata della Rete Infermieristica;

- creare una base per ulteriori indagini tendenti all’ottimizzazione della gestione

del paziente con nausea e vomito associati al trattamento chemioterapico.

Ricerca descrittiva

87

Disegno dello studio

Lo studio è di natura descrittiva e come tale si propone, attraverso la

fotografia della realtà, di suggerire ipotesi, generare sospetti e provocare percorsi di

approfondimento (Rivista dell’infermiere, 1998; vol. 17, n. 1).

Lo studio è inoltre multicentrico in quanto i dati sono stati raccolti in reparti e

contesti diversi all’interno della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.

Materiali e metodi

La raccolta dati è stata effettuata ricorrendo ad una intervista strutturata

tramite l’utilizzo di un questionario (Allegato 4) costituito da 13 domande a risposte

prevalentemente chiuse, in alcune delle quali era possibile scegliere più alternative.

Sono stati presi in considerazione tutti i 38 Ospedali facenti parte della Rete

Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta.

Sono state effettuate complessivamente 50 interviste, la maggior parte delle

quali con modalità di dialogo faccia-a-faccia con l’intervistato (42), mentre per

alcuni contesti ci si è avvalsi dell’intervista telefonica (8).

Lo strumento utilizzato per ricavare i dati utili all’indagine, è stato un

questionario da me costruito con la collaborazione di un’infermiera di ricerca in

servizio presso l’IRCC di Candiolo (To), accompagnato da una lettera di

presentazione in cui si esplicita l’obiettivo generale utile alla stesura della mia tesi.

Tale questionario è rivolto ai Coordinatori Infermieristici delle Unità

Operative di Day Hospital e Oncologia Medica di tutti gli ospedali della Rete

Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta.

La Rete comprende 9 Poli Oncologici che, con le relative strutture afferenti,

conta complessivamente 38 ospedali, all’interno dei quali sono state contattate 50

U.O., 38 di Day Hospital Oncologico e 12 di Oncologia Medica.

Nello specifico, gli ospedali interpellati sono stati i seguenti:

Polo di Torino Est

Sede: Ospedale San Giovanni Antica Sede

Strutture afferenti: Ospedali: Cottolengo, Evangelico Valdese, Gradenigo e

S.Giovanni Bosco di Torino; Ospedale di Pinerolo.

Ricerca descrittiva

88

Polo di Torino Ovest

Sede: ASO San Luigi di Orbassano

Strutture afferenti: Ospedale Martini, Comprensorio Ospedaliero Amedeo di Savoia-

Birago di Vische

Polo della Cittadella Ospedaliera (Torino)

Sedi: ASO San Giovanni Battista-Ospedale Molinette

ASO OIRM-Sant'Anna

Strutture afferenti: ASO CTO-CRF-M.Adelaide

Polo di Candiolo

Sede: IRCC di Candiolo

Strutture afferenti: ASO Ordine Mauriziano di Torino

Polo di Ivrea e Aosta

Sedi: Ospedale di Ivrea

Ospedale Regionale di Aosta

Strutture afferenti: Ospedali di Cirié, Venaria, Chivasso

Polo di Biella

Sede: Ospedale degli Infermi di Biella

Polo di Novara e Vercelli

Sedi: ASO Maggiore della Carità di Novara

Ospedale Sant'Andrea di Vercelli

Strutture afferenti: Ospedali di Borgomanero, Omegna, Verbania, Domodossola

Polo di Cuneo

Sede: ASO Santa Croce e Carle di Cuneo

Strutture afferenti: Ospedali di Alba, Bra, Mondovì, Saluzzo, Savigliano

Polo di Alessandria e Asti

Sedi: ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria

Ospedale Civile di Asti

Strutture afferenti: Ospedali di Casale, Novi Ligure, Tortona, Ovada, Acqui Terme.

Ricerca descrittiva

89

La procedura di raccolta dati ha coinvolto i Referenti Infermieristici di

ciascun Polo Oncologico della Rete che mi ha fornito i nominativi e i recapiti dei

Coordinatori Infermieristici delle relative unità operative e mi ha autorizzato, previa

visione del questionario, ad eseguire le interviste. E’ seguita una serie di contatti

telefonici con ciascun Coordinatore Infermieristico per conciliare le varie esigenze e

stabilire gli appuntamenti per l’effettuazione delle stesse.

Il setting dell’intervista è stata una situazione formale, confacente alle

esigenze dell’intervistato perché effettuata all’interno dell’unità in cui egli opera.

Nella conduzione dell’intervista si è tenuto conto di alcuni accorgimenti

quali:

- presentazione dell’intervista, allo scopo di motivare l’intervistato,

renderlo consapevole degli scopi dell’intervista e coinvolgerlo come

partecipante attivo della ricerca;

- disponibilità all’ascolto per favorire il coinvolgimento, infondere fiducia,

attirare attenzione e destare interesse al dialogo, con un’accettazione

avalutativa dell’intervistato;

- mantenimento del ruolo di intervistatore per tutta la durata dell’intervista,

evitando spiegazioni e commenti personali per non influenzare le risposte

e presentando le domande così come sono state formulate eludendo

chiarimenti sulle stesse, a meno di esplicita richiesta dell’interlocutore,

per offrire stimoli uguali a tutti gli intervistati.

Lo strumento è composto da 13 domande, a risposte chiuse e aperte,

specifiche per il raggiungimento degli obiettivi e pertanto volte ad indagare gli

interventi assistenziali di valutazione, prevenzione, trattamento e supporto attuati

nella gestione dei pazienti con nausea e vomito associati a chemioterapia.

In particolare:

- alla domanda 1 è richiesta una risposta da indicare fra quelle già elencate;

- alle domande 9 e 10 vi è la possibilità di una risposta “Si - No”;

- alle domande 4 e 12 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si, quale..”. In

quest’ultimo caso è richiesta una sola risposta fra quelle elencate oppure

proposta dall’intervistato e inserita nella dicitura “altro” (quindi aperta);

Ricerca descrittiva

90

- alle domande 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si,

quale..”. In quest’ultimo caso le alternative non sono mutuamente

esclusive ed è prevista, perciò, anche più di una scelta fra quelle elencate

o altrimenti proposta/e dall’intervistato e inserita/e nella dicitura “altro”

(quindi aperta); in questa serie di domande ad ogni alternativa si è

attribuita una variabile dicotomica autonoma;

- alla domanda 13 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si, quale” come

risposta aperta.

Non sono previste domande senza risposta.

Nella maggior parte delle domande è stata offerta l’alternativa “altro” per

specificare il contenuto della risposta nel caso questa non rientrasse in una delle

opzioni previste e non rischiare di perdere informazioni utili per la fase di analisi.

I dati sono stati elaborati in forma quantitativa mediante il programma

Microsoft Excel comprendendo il totale delle unità operative senza differenziare i

risultati delle risposte tra Day Hospital e Oncologia Medica in quanto non rilevante

ai fini dell’obiettivo della ricerca.

Il campione analizzato è rappresentato complessivamente dai Coordinatori

Infermieristici di 50 Unità Operative, di cui 38 di Day Hospital Oncologico e 12 di

Oncologia Medica, cioè di quelle unità dove viene somministrata terapia

antineoplastica in regime ambulatoriale o di ricovero.

L’indagine si è svolta dal 20/04/2005 al 06/07/2005.

La durata dell’intervista è stata, in media, di 15 minuti.

Modalità di analisi dei dati

Per il procedimento di analisi ed interpretazione dei risultati è stato

inizialmente realizzato un archivio dati e prima di inserire i dati nel computer sono

state eseguite alcune operazioni di codifica.

Ogni questionario è stato identificato con un codice numerico per poter

facilmente risalire all’informazione originale in caso di perplessità nella fase di

controllo.

Ricerca descrittiva

91

Successivamente, ai risultati delle risposte chiuse sono stati assegnati dei

codici alfabetici attribuendo al “SI” il codice “S” e al “NO” il codice “N”.

Per le risposte che prevedevano anche più di una scelta tra quelle proposte

sono stati attribuiti i codici alfabetici progressivi A – B – C – D – E.

Le risposte delle domande aperte sono state raggruppate per categorie.

Dopo aver codificato le risposte, sono stati inseriti i dati nel foglio di lavoro

creato per lo spoglio dei dati.

L’analisi dei dati è stata realizzata attraverso la costruzione di variabili di

frequenza, costituite dall’insieme delle diverse modalità di risposta ad ogni domanda

e, per alcune domande, dalle frequenze di risposte degli intervistati ad ognuna di

esse. E’ stato fatto riferimento alle distribuzioni di frequenza relative, realizzando

delle tabelle riassuntive delle diverse percentuali di risposta ad ogni domanda.

E’ stata inoltre realizzata una rappresentazione dei risultati attraverso

l’utilizzo di grafici.

Risultati

Il campione è rappresentato dal 100% dei Coordinatori Infermieristici

contattati.

In linea generale il numero di dati raccolti e sottoposti ad analisi può ritenersi

adeguato per quanto riguarda la consistenza del campione scelto in quanto

rappresentativo della realtà oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta. Un buon

rapporto dati/percentuale è infatti determinante nell’analisi dei dati che, per principio

statistico, devono cercare di fornire informazioni quanto più aderenti e

rappresentative della realtà studiata.

Dallo spoglio dei dati sono emersi i risultati che verranno di seguito esposti in

riferimento ad ogni singolo quesito; tali risultati saranno sintetizzati attraverso il

relativo grafico, elaborato in rapporto alla percentuale di risposte date e descritti nella

successiva analisi.

Ricerca descrittiva

92

54%34%

10% 2%

< 15 pz

15-30 pz

31-45 pz

> 45 pz

98%

2%

SINO

Domanda 1. QUANTI PAZIENTI, IN MEDIA, NEL VOSTRO REPARTO,

RICEVONO QUOTIDIANAMENTE UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO?

Grafico 1. Percentuale di centri che somministrano trattamento chemioterapico

Come si può notare dal grafico 1, nella maggior parte dei centri intervistati

(55%) il numero dei pazienti che ricevono quotidianamente un trattamento

chemioterapico è, in media, inferiore a 15. Sono invece il 33 % le unità operative che

accolgono in media da 15 a 30 pazienti, il 10 % da 31 a 45 e solo un centro, che

corrisponde al 2 % del campione, accoglie più di 45 pazienti.

Domanda 2. NEL VOSTRO REPARTO GLI INFERMIERI RILEVANO I

SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO?

Grafico 2. Rilevazione sintomi nausea e vomito

Alla domanda, il 98 % dei Coordinatori Infermieristici ha risposto

positivamente, mentre il 2 % di loro (cioè un solo centro) riferisce che la rilevazione

di tali sintomi viene effettuata esclusivamente dai medici.

Ricerca descrittiva

93

92%

8%

Descrizione verbale

Descrizione verbale + Scale valutazione

Domanda 2 bis) SE SI, QUALE STRUMENTO VIENE USATO PER LA

RILEVAZIONE?

Grafico 2bis. Strumenti utilizzati per rilevazione sintomi nausea e vomito

Nei centri in cui i sintomi di nausea e vomito vengono rilevati (98 %), questo

si verifica attraverso la descrizione verbale fornita dal paziente nella totalità dei

centri (100 %) e solo nell’8 % di essi, corrispondente a 4 unità operative, vengono

utilizzate anche scale di valutazione (in particolare in un centro si utilizza la scala

WHO e negli altri tre la scala CTC dei Comuni Criteri di Tossicità).

Domanda 2 ter) E CON QUALE FREQUENZA VENGONO RILEVATI I

SINTOMI?

53%35%

4% 4%

2%

2%Sia prima del ciclo CHT chesu segnalazione del pz

Solo su segnalazione del pz

Sia su segnalazione del pzche con cadenza fissa

Sia prima ciclo, sia segnalaz.pz, sia cadenza f issa

Solo prima del ciclo CHT

Solo con cadenza fissa

Grafico 2ter. Frequenze di rilevazione dei sintomi

Come evidenziato dal grafico 2ter, nei centri in cui i sintomi di nausea e

vomito vengono rilevati (98%), si osserva una differente frequenza di rilevazione:

Ricerca descrittiva

94

84%

16%

SINO

- il 53% (26 centri) rileva tali sintomi sia prima del ciclo chemioterapico

che su segnalazione del paziente;

- il 35% (17 centri) solo su segnalazione del paziente;

- il 4% (2 centri) sia su segnalazione del paziente che con cadenza fissa;

- il 4% sia prima del ciclo, sia su segnalazione del paziente e sia con

cadenza fissa;

- il 2% (1 centro) solo prima del ciclo di chemioterapia;

- il 2% solo con cadenza fissa, cioè esclusivamente al Nadir.

Domanda 3. NEL VOSTRO REPARTO GLI INFERMIERI RILEVANO I

SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO ANTICIPATORIO?

Grafico 3. Rilevazione sintomi nausea e vomito anticipatori

L’84% dei centri intervistati ha risposto affermativamente alla domanda.

Tutti coloro che hanno risposto negativamente, cioè il 16% degli intervistati,

hanno precisato che tali sintomi non vengono rilevati in quanto non lamentati dai

pazienti.

Ricerca descrittiva

95

93%

7%

Solo descrizione verbale

Sia descrizione verbale sia scale di valutazione

47%

42%

5%

2%

2%

2% Sia prima del ciclo CHT chesu segnalazione del pz

Solo su segnalazione del pz

Solo prima del ciclo CHT

Solo con cadenza f issa

Sia su segnalazione del pzche con cadenza f issa

Sia prima ciclo, sia segnalaz.pz, sia cadenza f issa

Domanda 3 bis. SE SI, QUALE STRUMENTO VIENE USATO PER LA

RILEVAZIONE?

Grafico 3bis. Strumenti utilizzati per rilevazione nausea e vomito anticipatori

Nei centri in cui i sintomi di nausea e vomito anticipatorio vengono rilevati

(84 %), questo si verifica attraverso la sola descrizione verbale fornita dal paziente

nel 93% dei centri e solo nel 7% di essi, corrispondente a 3 unità operative, vengono

utilizzate anche scale di valutazione (in particolare due reparti utilizzano la scala

WHO e uno la scala CTC dei Comuni Criteri di Tossicità).

Domanda 3 ter. SE SI, CON QUALE FREQUENZA VENGONO

RILEVATI I SINTOMI ?

Grafico 3ter. Frequenze di rilevazione nausea e vomito anticipatori

Come si evidenzia dal grafico, dell’84% dei centri in cui vengono rilevati i

sintomi di nausea e vomito anticipatori si osserva che questo avviene con una

differente frequenza di rilevazione, in particolare:

Ricerca descrittiva

96

16%

84%

SINO

- nel 47% (23 centri) si rilevano sia prima di ciclo chemioterapico che su

segnalazione del paziente;

- nel 42% (21 centri) solo su segnalazione del paziente;

- il 5% (2 centri) solo prima del ciclo;

- il 2% (1 centro) solo con cadenza fissa;

- il 2% sia su segnalazione del paziente sia con cadenza fissa;

- il 2% sia prima del ciclo, sia su segnalazione del paziente e sia con

cadenza fissa.

Domanda 4. UTILIZZATE QUESTIONARI DI VALUTAZIONE DELLA

QUALITÀ DI VITA CHE PRENDONO IN CONSIDERAZIONE I SINTOMI DI

NAUSEA E VOMITO? E SE SI, QUALE?

Grafico 4. Utilizzo questionari di valutazione della qualità di vita

Dei 50 Coordinatori Infermieristici intervistati, l’84% ha affermato di non

utilizzare alcuno strumento per la valutazione della qualità di vita e tra coloro che

hanno risposto positivamente (16% corrispondente a 8 centri), 4 utilizzano il

questionario EORTC QLQ-C30, 3 il T.I.Q. (Therapy Impact Questionnaire) e in un

centro viene invece adottato il FLIE (Functional Living Index-Emesis).

Ricerca descrittiva

97

6%

94%

SINO

44%

32%

11%9% 4%

Solo cartella clinica

Sia cartella infermieristica siacartella clinica

Sia cartella clinica sia schedaterapia pz

Solo cartella infermieristica

Solo scheda terapia pz

Domanda 5. LE RILEVAZIONI DEI SINTOMI VENGONO REGISTRATE ?

Grafico 5. Registrazione sintomi nausea e vomito

Alla domanda, il 94% di tutti i Coordinatori intervistati ha risposto

affermativamente. Si evidenzia che ha risposto “no” il 6% degli intervistati,

corrispondenti a 3 centri.

Domanda 5 bis. SE SI, DOVE?

Grafico 5bis. Modalità di registrazione sintomi nausea e vomito

Nel totalità di coloro che hanno risposto affermativamente alla domanda

(94%) si rileva che la registrazione dei sintomi di nausea e vomito da chemioterapia

viene effettuata:

- nel 44% dei centri intervistati solo in cartella clinica;

- nel 32% sia in cartella clinica che in cartella infermieristica;

Ricerca descrittiva

98

90%

10%

SINO

- nell’11% sia in cartella clinica che in schede personali dei pazienti

(identificate dai Coordinatori intervistati come “schede di terapia”);

- nel 9% solo in cartella infermieristica e

- nel 4% solo su schede personali dei pazienti.

Domanda 6. SONO PREVISTI INTERVENTI DI PREVENZIONE DELLA

NAUSEA E DEL VOMITO ANTICIPATORIO?

Grafico 6. Programmazione interventi preventivi per nausea e vomito anticipatori

Dall’osservazione del grafico emerge che la percentuale delle risposte

affermative è molto elevata (90%) ma anche che il 10% dei soggetti intervistati non

considera evidentemente importante ed efficace attuare interventi preventivi per

ridurre il rischio di nausea e vomito anticipatorio.

Ricerca descrittiva

99

Domanda 6 bis. SE SI, QUALE / I ?

23%

20%

16%13%

9%

7%4% 4% 4%

Solo terapia farmacologica

Sia terapia farmacologica sia educazione sanitariaSia terap.farm. sia ass.psicol.sia educazione sanitariaSia terapia farm. sia ass.psicol.sia educ.sanit. sia ass.dietist. Solo educazione sanitaria

Sia terap.farm. sia educ.sanit.sia assistenza dietisticaSia terapia farmacologica sia assistenza psicologicaSia assistenza psicologica sia educazione sanitariaAltro

Grafico 6bis. Interventi di prevenzione attuati per nausea e vomito anticipatori

Gli interventi di prevenzione previsti nella risposta erano: trattamento

farmacologico, assistenza psicologica, educazione sanitaria, assistenza del

dietologo/dietista e/o altro (da specificare) e come si può notare dal grafico c’è una

ampia eterogeneità di interventi in quanto:

- il 23% dei centri intervistati utilizza solo il trattamento farmacologico;

- il 20% utilizza sia la terapia farmacologica sia interventi di educazione

sanitaria;

- il 16% sia la terapia farmacologica, sia l’assistenza psicologica e sia

interventi di educazione sanitaria;

- il 13% sia la terapia farmacologica, sia l’assistenza psicologica, sia

interventi di educazione sanitaria e sia l’assistenza del dietologo/dietista;

- il 9% attua solo interventi di educazione sanitaria;

- il 7% utilizza sia la terapia farmacologica, sia interventi di educazione

sanitaria e sia l’assistenza del dietologo/dietista;

- il 4% sia la terapia farmacologica e sia l’assistenza psicologica;

- il 4% sia l’assistenza psicologica e sia interventi di educazione sanitaria;

- del 4% (2 centri) che ha risposto “altro”, un centro organizza gruppi di

musicoterapia e un altro utilizza tecniche di distrazione allo scopo di

favorire rilassamento nei pazienti.

Ricerca descrittiva

100

94%

6%

SINO

61%

30%

9%Solo trattamentofarmacologico

Sia trattam.farmac. siainterv. non farmacologici

Solo intervento/i nonfarmacologico

Domanda 7. SONO PREVISTI INTERVENTI DI TRATTAMENTO DELLA

NAUSEA E DEL VOMITO ANTICIPATORIO?

Grafico 7. Programmazione interventi di trattamento per nausea e vomito anticipatori

La quasi totalità dei centri intervistati, cioè il 94%, afferma di mettere in atto

interventi di trattamento per la gestione dei pazienti con nausea e vomito anticipatori

associati a chemioterapia.

Domanda 7 bis) SE SI, QUALE / I ?

Grafico 7bis. Interventi di trattamento attuati per nausea e vomito anticipatori

Di tutti i centri che attuano interventi di trattamento della nausea e del

vomito da chemioterapia (94%), il 61% di questi prevede solo interventi di tipo

farmacologico; il 30% sia trattamento farmacologico e sia interventi non

farmacologici; il 9% solo intervento/i non farmacologico/i.

Ricerca descrittiva

101

90%

10%

SINO

Dai risultati ottenuti si rileva che gli interventi non farmacologici impiegati

sono molto eterogenei e non esiste alcun intervento prevalente. In particolare:

- in 2 centri si utilizza la musicoterapia;

- in 2 centri le immagini guidate;

- in 2 centri il colloquio come tecnica di distrazione;

- in 2 centri l’agopuntura;

- in 2 centri la televisione;

- in 1 centro viene praticato il reiki;

- in 1 centro il rilassamento muscolare progressivo;

- in 1 centro la riflessologia plantare;

- in 2 centri viene utilizzato sia il rilassamento muscolare progressivo e sia le

immagini guidate;

- in 2 centri sia il massaggio e sia tecniche di animazione;

- in 1 centro sia immagini guidate e sia tecniche di distrazione;

- in 1 centro sia il rilassamento muscolare, sia le immagini guidate e sia

“esperienze di tattilità”.

Domanda 8. SONO PREVISTI INTERVENTI EDUCATIVI VERSO I PAZIENTI

PER LA GESTIONE ED IL CONTROLLO DEI SINTOMI DI NAUSEA E

VOMITO ?

Grafico 8. Programmazione interventi educativi per gestione nausea e vomito

Come si può notare dal grafico 8, la percentuale di risposte affermative è

molto elevata in quanto il 90% dei centri intervistati afferma di avvalersi di interventi

di tipo educativo per la gestione e il controllo della sintomatologia.

Ricerca descrittiva

102

82%

9%7% 2% Solo intervento individuale

occasionale

Sia interv. individ. occasion.sia programmato

Solo intervento individualeprogrammato

Gruppi di auto-aiuto

32%

68%

SINO

Domanda 8 bis) SE SI, QUALE / I?

Grafico 8bis. Interventi educativi attuati per gestione nausea e vomito

Tra coloro che hanno risposto positivamente si può osservare come sia

prevalente (82%) l’intervento individuale occasionale come condizione favorevole

per fornire un contributo educativo; il 9% dei centri utilizza sia l’intervento

individuale occasionale e sia quello programmato; il 7% solo l’intervento individuale

programmato (corrispondente al giorno fissato per la successiva visita) e il 2%, cioè

un solo centro, si avvale di gruppi di auto-aiuto.

Domanda 9. E’ PREVISTO UN PROTOCOLLO STANDARD DI FARMACI

ANTIEMETICI SOMMINISTRATI “AL BISOGNO” DA PARTE DEGLI

INFERMIERI?

Grafico 9. Utilizzo protocollo farmaci antiemetici“al bisogno”

Esaminando questo grafico si nota che la maggioranza dei centri ha risposto

negativamente (68%) e solo nel 32% dei centri intervistati esiste la possibilità, per gli

infermieri, di utilizzare un protocollo standard per la somministrazione “al bisogno”

dei farmaci antiemetici.

Ricerca descrittiva

103

70%

30%SINO

100%

0%

SINO

Domanda 10. E’ PREVISTA UNA MODALITÀ DI ASSUNZIONE STANDARD

DI ANTIEMETICI PER I PAZIENTI A DOMICILIO?

Grafico 10. Modalità standard di assunzione antiemetici a domicilio

Come si osserva dal grafico 10, nella totalità dei centri intervistati (100%) è

prevista la prescrizione di farmaci antiemetici per i pazienti a domicilio. E’

interessante pertanto segnalare la percentuale nulla dei “no”.

Domanda 11. PREVEDETE CONSULENZE DI SUPPORTO PER I PAZIENTI

CHE HANNO SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO?

Grafico 11. Programmazione consulenze di supporto

Il 70% dei centri intervistati afferma di avvalersi di figure di supporto per la

gestione dei pazienti che presentano sintomi di nausea e vomito mentre la

motivazione più frequente, nel 30% di quelli che ha risposto negativamente, è da

attribuire alla mancanza di disponibilità di tali figure.

Ricerca descrittiva

104

Domanda 11 bis) SE SI, QUALE/I ?

83

51

3 6

0102030405060708090

Psicologo Dietista Inferm.esperti Agopunturisti

Grafico 11bis. Percentuale interventi per figure di supporto

Come si può notare dal grafico 11bis, nella totalità dei centri che hanno

risposto affermativamente, la figura dello psicologo è quella prevalente, prevista

nell’83% di questi, quella del dietista nel 51%, nel 3% dei centri sono presenti

infermieri esperti di tecniche comportamentali e il 6%, collocato nella casella “altro”,

prevede l’intervento di esperti in agopuntura. All’interno delle unità operative si osserva la seguente distribuzione delle

figure di supporto:

Grafico 11ter. Distribuzione figure di supporto all’interno dei centri

- nel 43% dei centri è previsto solo l’intervento dello psicologo;

- nel 37% sia dello psicologo che del dietista;

- nell’11% è presente solo la figura del dietista;

- il 6% prevede solo esperti in agopuntura e

43%

37%

11%6% 3%

Solo psicologo

Sia psicologo sia dietista

Solo dietista

Agopunturisti

Sia psicologo sia dietista siainferm.esperti

Ricerca descrittiva

105

62%

38%SINO

33%

32%

19%

10% 6%Medici

Equipe multidisciplinare

Associaz.AIMaC

Infermieri

Altro

- nel 3% (1 solo centro) è presente sia lo psicologo, sia il dietista e sia

infermieri esperti (in tecniche comportamentali).

Domanda 12. DISTRIBUITE LIBRETTI INFORMATIVI PER LA GESTIONE

DELLA NAUSEA E DEL VOMITO?

Grafico 12. Utilizzo libretti informativi per nausea e vomito

Il 62% dei centri intervistati ha risposto positivamente alla domanda. Tra

coloro che hanno, invece, affermato il contrario, molti lamentano la mancanza di

tempo per la realizzazione di libretti informativi considerati di indubbia utilità.

Domanda 12 bis) SE SI, ELABORATI DA:

Grafico 12bis. Fonti di elaborazione libretti informativi

Come si nota dal grafico 12bis, il 33% delle informazioni scritte distribuite è

elaborato dall’equipe medica, il 32% da un’equipe multidisciplinare; il 19%

dall’Associazione AIMaC; il 10% dall’equipe infermieristica e il 6% che ha scelto

“altro” ha affermato che tali opuscoli vengono dati loro dalle case farmaceutiche e

distribuiti ai pazienti quando ne hanno disponibilità.

Ricerca descrittiva

106

95%

5%

ColloquioTIQ + Colloquio

90%

10%

SINO

Domanda 13. SONO PREVISTI CONTROLLI PER VERIFICARE L’EFFICACIA

DEGLI INTERVENTI ASSISTENZIALI ADOTTATI?

Grafico 13. Programmazione controlli

La stragrande maggioranza dei centri intervistati (90%) ha risposto

affermativamente alla domanda, prevedendo controlli di verifica degli interventi

assistenziali adottati.

Domanda 13 bis). SE SI, QUALE/I?

Grafico 13bis. Tipo di controlli a verifica interventi adottati

Alla domanda la risposta è stata unanime, dato che il 100% dei centri che ha

risposto affermativamente utilizza il colloquio con i pazienti come strumento verbale

per monitorare il controllo della sintomatologia. Alcuni (5 centri) di questi utilizzano

anche il colloquio telefonico.

Solo il 5% utilizza, oltre al colloquio, uno strumento di valutazione sulle

condizioni generali dello stato di salute, il TIQ o Therapy Impact Questionnaire,

dove sono compresi i sintomi di nausea e vomito.

Ricerca descrittiva

107

Discussione

Dai risultati ottenuti si evidenzia una buona sensibilità degli infermieri al

problema dei sintomi di nausea e vomito da chemioterapia dato che essi vengono

rilevati nel 98% delle strutture. Purtroppo solo nell’8% dei casi si ricorre all’utilizzo

di una scala di valutazione come strumento oggettivo e confrontabile per la

valutazione del problema. Nella frequenza di rilevazione esiste una certa

disomogeneità di comportamenti, evidenziata dal 35% dei centri con rilevazioni

“solo su segnalazione del paziente”.

Anche nella rilevazione dei sintomi di nausea e vomito anticipatori si

evidenzia una buona sensibilità dei centri (84%). Ancora solo il 7% utilizza scale di

valutazione e la frequenza dei rilevamenti appare disomogenea con il 42% dei centri

che lo fa “solo su segnalazione del paziente”.

I risultati evidenziano che l’utilizzo di questionari di valutazione della qualità

di vita non è di uso corrente (16%).

Le rilevazioni effettuate vengono registrate nel 94% dei casi ma esiste una

sostanziale disomogeneità nelle modalità di conservazione dei dati rilevati.

Nel 90% dei casi vengono attuate azioni di prevenzione della nausea e del

vomito anticipatori con una discreta variabilità di interventi che vanno dal solo

trattamento farmacologico all’utilizzo di tutti gli strumenti attualmente riconosciuti

utili ed efficaci. In questo caso l’apparente disomogeneità degli strumenti utilizzati è

indice di consapevolezza nel tentativo di individualizzare gli interventi.

Gli interventi di trattamento della nausea e del vomito anticipatori vengono

messi in atto nel 94% dei casi con prevalenza del trattamento solo farmacologico e

con un incoraggiante ma forse insufficiente e disomogeneo 39% di centri che utilizza

interventi non farmacologici.

Gli interventi educativi vengono attuati nel 90% dei centri ma se si va ad

analizzare come vengono erogati, si scopre che nell’82% di essi si tratta di interventi

individuali occasionali. Tutti gli intervistati sono consapevoli che il ruolo

dell’infermiere è fondamentale nello svolgere interventi di educazione sanitaria;

tuttavia riferiscono numerosi limiti nella messa in atto di tali attività assistenziali,

riferibili principalmente alla mancanza di risorse (umane, strumentali e, prima fra

tutte, la risorsa tempo).

Ricerca descrittiva

108

La mancanza di un protocollo standard di farmaci antiemetici da

somministrare “al bisogno” da parte degli infermieri è presente nel 68% dei centri e,

probabilmente, il restante 32% che invece dichiara di utilizzarlo, meriterebbe un

approfondimento.

Il 70% dei centri si avvale di consulenze di supporto ed è indicativo che il

restante 30% che ha risposto negativamente ne attribuisce la causa alla mancanza di

disponibilità. Le figure nettamente prevalenti sono lo psicologo e il dietista.

La distribuzione di libretti informativi sembra insufficiente raggiungendo

appena il 62% e la loro elaborazione è demandata a differenti soggetti o gruppi per

cui sarebbe interessante confrontare tra loro le diverse pubblicazioni.

Purtroppo, del 90% dei centri che prevede una verifica di efficacia, solo il 5%

utilizza uno strumento oggettivo di valutazione mentre gli altri si avvalgono

esclusivamente di un colloquio verbale occasionale.

Ricerca descrittiva

109

CONCLUSIONI

Obiettivo principale della ricerca era fotografare la realtà infermieristica degli

ospedali della Rete Oncologica rispetto alla gestione dei sintomi di nausea e vomito

da chemioterapia.

Nonostante il limite oggettivo, in mancanza di un questionario validato, di

aver dovuto utilizzare un’intervista strutturata da me appositamente costruita, tale

metodo si è rivelato un valido strumento per approfondire l’argomento, ottenere

informazioni e quindi raggiungere gli obiettivi prefissati.

La ricerca è stata eseguita esclusivamente all’interno della rete oncologica del

Piemonte e della Valle d’Aosta la cui filosofia è basata sulla presa in carico globale e

continua del paziente per perseguire quell’approccio olistico che pone la persona al

centro di tutto il percorso assistenziale. Questo è confermato anche dalla sensibilità

del personale infermieristico verso il problema nausea e vomito da chemioterapia.

Dai risultati è emerso, però, che esiste una forte carenza nell’utilizzo di

strumenti di valutazione che, come dimostrato in letteratura, favoriscono

l’individuazione dei bisogni della persona ai quali è necessario fornire una risposta

qualificata e un appropriato piano assistenziale individualizzato. Anche se la

descrizione verbale ha il vantaggio di permettere all’emittente di avere un immediato

feedback, è pur vero che ciò che viene detto può essere dimenticato o travisato e

comunque non è documentabile. Altra osservazione è relativa al fatto che attraverso

il solo colloquio verbale non è possibile avere un confronto oggettivo tra i vari

operatori e tra i diversi centri con conseguente minor accuratezza nel passaggio delle

informazioni, difficoltà di integrazione fra diverse professionalità e quindi

impossibilità di implementazione dei processi assistenziali.

Altrettanto evidente, tra i vari centri, è la disomogeneità nella frequenza di

rilevazione dei sintomi e nella metodologia di registrazione dei dati raccolti. Spesso

nei Day Hospital non esiste una cartella infermieristica su cui riportare quelle

informazioni relative al paziente che permetterebbero invece di apportare

miglioramenti concreti agli interventi assistenziali. La registrazione scritta è

sicuramente importante per pianificare l’assistenza, dare continuità agli interventi e

valutarne i risultati.

Ricerca descrittiva

110

Particolare attenzione è stata rivolta agli interventi non farmacologici di

prevenzione e trattamento della nausea anticipatoria che, come ampiamente

dimostrato, potrebbero coinvolgere l’infermiere come figura di riferimento. Si è

rilevata una bassa incidenza nell’utilizzo di tali tecniche e, anche se in parte ciò è

dovuto, come riportato da numerosi intervistati, alla mancanza di tempo, questo dato

meriterebbe un approfondimento per capire se non entri in causa una scarsa

percezione e conoscenza da parte degli operatori o se, all’ampliamento delle

conoscenze, non corrisponda una efficace modificazione degli atteggiamenti.

Uno degli obiettivi secondari di questa tesi era quello di definire una

mappatura precisa della Rete Oncologica e, grazie a ciò, ho avuto l’opportunità di

conoscere questa realtà direttamente attraverso un lavoro capillare di raccolta di

informazioni, contatti, appuntamenti che mi hanno permesso di raggiungere questo

scopo restituendomi la soddisfazione di sentirmi parte integrante del mondo che

andavo analizzando.

I risultati della ricerca sono stati partecipati con consegna diretta a tutti i

Referenti Infermieristici dei Poli Oncologici del Piemonte e della Valle d’Aosta e

analizzati e discussi durante la riunione del 20 settembre 2005 presso il Collegio

IPASVI di Torino.

Ne è scaturita una partecipazione diffusa alle problematiche sollevate,

proposte interessanti sono emerse e soprattutto è sicuramente aumentata la

consapevolezza che la strada del confronto e della condivisione delle esperienze è

quella giusta per perseguire gli obiettivi che la nostra professione ci impone.

In particolare tutto ciò ha prodotto, da parte della Rete Infermieristica, la

decisione di porsi l’obiettivo di utilizzare sistematicamente schede di rilevazione dei

sintomi, adottando la scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità (CTC). Ma,

al di là di questo, probabilmente, il risultato più importante è rappresentato dalla

giusta determinazione a perseguire il diffondersi di un linguaggio scientifico comune

tra gli infermieri della rete.

La convinzione nella filosofia che la Rete Oncologica del Piemonte e della

Valle d’Aosta vuole seguire si è ulteriormente rafforzata in questa occasione e, un

obiettivo non previsto da questo lavoro, si è concretizzato: favorire l’unità della Rete,

accrescerne le motivazioni e quindi, in piccola misura, aumentarne l’efficacia.

Ricerca descrittiva

111

Limiti della ricerca

Generalizzando lo studio si può affermare che il campione non è

rappresentativo di tutte le unità operative dove si somministra chemioterapia in

quanto non sono state inclusi gli hospices dove i pazienti possono fare un trattamento

palliativo.

Inoltre l’intervistatore potrebbe aver condizionato le risposte con inconsci

comportamenti non verbali.

Implicazioni nella pratica

Ci si augura che i dati raccolti in questa ricerca possano fornire informazioni

utili per migliorare l’appropriatezza e la qualità dell’intervento assistenziale.

Stimolando e favorendo il confronto tra gli operatori e mettendo in comune tutte le

esperienze si potranno porre in essere interventi sempre più efficaci verso un

controllo il più possibile completo dei sintomi di nausea e vomito associati a

chemioterapia.

112

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124

ALLEGATI

125

ALLEGATO 1

Alcuni strumenti di valutazione della qualità di vita

• FLIE (Functional Living Index Emesis)

• EORTC QLQ-C30 (Core Quality of Life Questionnaire)

• TIQ (Therapy Impact Questionnaire)

• SF-36 (Short Form-36 Health Survey)

• SF-12 (Short Form-12 versione italiana facilitata)

126

FLIE (Functional Living Index Emesis)

127

128

129

130

131

132

EORTC QLQ C-30 (Core Quality of Life Questionnaire) dell’ European Organization for Research and Treatment of Cancer

Siamo interessati ad alcuni aspetti che riguardano lei e la sua salute. Risponda

a tutte le domande segnando il numero che meglio rappresenta la sua condizione

attuale. Non ci sono risposte “giuste” o “sbagliate”. Le informazioni che lei ci darà

rimarranno strettamente confidenziali.

No Un

po’

Molto Moltissimo

1. Ha problemi nello svolgere attività faticose, quali trasportare una borsa della spesa pesante o una valigia?

1

2

3

4

2. Ha problemi nel fare una lunga passeggiata?

1 2 3 4

3. Ha problemi nel fare una breve passeggiata fuori casa?

1 2 3 4

4. Sente la necessità di stare a letto o in poltrona durante il giorno?

1 2 3 4

5. Ha bisogno di aiuto per mangiare, vestirsi, lavarsi o recarsi in bagno?

1 2 3 4

Durante la scorsa settimana:

6. Ha incontrato difficoltà nel compiere il suo lavoro o altre attività quotidiane?

1 2 3 4

7. Ha incontrato difficoltà nel portare avanti i suoi hobbies o le sue attività di tempo libero?

1 2 3 4

8. Le è mancato il respiro? 1 2 3 4

10.Ha sentito il bisogno di riposarsi? 1 2 3 4

11. Ha avuto problemi legati al sonno? 1 2 3 4

12. Si è sentito debole? 1 2 3 4

13. Ha perso l’appetito? 1 2 3 4

14. Ha avuto nausea? 1 2 3 4

15. Ha presentato episodi di vomito? 1 2 3 4

133

16. Ha avuto problemi di stipsi? 1 2 3 4

17. Ha presentato episodi di diarrea? 1 2 3 4

18. Si è sentito stanco? 1 2 3 4

19. Il dolore ha avuto influenza sulle sue attività quotidiane?

1 2 3 4

20. Ha avuto difficoltà a concentrarsi su certe cose, quali leggere una rivista o guardare la televisione?

1 2 3 4

21. Si è sentito teso? 1 2 3 4

22. Si è sentito ansioso? 1 2 3 4

23. E’ stato irritabile? 1 2 3 4

24. Si è sentito depresso? 1 2 3 4

25. Ha avuto difficoltà nel ricordare le cose? 1 2 3 4

26. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con la sua vita familiare?

1 2 3 4

27. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con le sue attività sociali?

1 2 3 4

28. La sua condizione fisica o i trattamenti medici le hanno provocato difficoltà finanziarie?

1 2 3 4

Risponda alle seguenti domande, segnando con un cerchio il numero tra 1 e 7

che meglio le si addice:

29. Come valuta nel complesso la sua salute durante la scorsa settimana?

1 2 3 4 5 6 7

Molto scarsa Eccellente

30. Come valuta nel complesso la sua qualità di vita durante la scorsa settimana?

1 2 3 4 5 6 7

Molto scarsa Eccellente

134

TIQ (Therapy Impact Questionnaire)

______________ _______________ Data di compilazione Cognome e Nome ISTRUZIONI: La preghiamo di rispondere a tutte le domande del questionario facendo una crocetta nella casella che meglio descrive la sua situazione. Le informazioni riportate verranno tenute strettamente riservate. NEL CORSO DELLA SETTIMANA QUALI DISTURBI HA AVUTO? NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO

DOLORE MAL DI TESTA

INSONNIA PROBLEMI NEL DORMIRE

SONNOLENZA VERTIGINI

TREMORI CONFUSIONE

SENSAZIONE DI DEBOLEZZA SENSAZIONE DI STANCHEZZA

MANCANZA DI APPETITO BOCCA ASCIUTTA

DIFFICOLTA’ AD INGHIOTTIRE NAUSEA VOMITO

DOLORE DI STOMACO DIFFICOLTA’ A DIGERIRE

DIARREA STITICHEZZA SINGHIOZZO

TOSSE DIFFICOLTA’ A RESPIRARE

SUDORAZIONE PRURITO

ALTRO (specificare……………….…)

135

SEMPRE NEL CORSO DELLA SETTIMANA NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO E’ STATO FISICAMENTE MALE HA AVUTO DIFFICOLTA’ NELLO SVOLGERE IL SUO LAVORO O I MESTIERI DI CASA

HA AVUTO DIFFICOLTA’ NELLO SVOLGERE LE SOLITE ATTIVITA’ DI TEMPO LIBERO

HA AVUTO BISOGNO DI AIUTO PER MANGIARE, VESTIRSI O ANDARE IN BAGNO

SI E’ SENTITO TRISTE O DEPRESSO SI E’ SENTITO ANSIOSO O SPAVENTATO SI E’ SENTITO NERVOSO, IRREQUIETO O IRRITABILE

SI E’ SENTITO INSICURO HA AVUTO DIFFICOLTA’ DI ATTENZIONE O DI CONCENTRAZIONE

HA TROVATO DIFFICILE DISTRARSI (ad es. chiacchierando o guardando la tv)

HA AVUTO DEI MOMENTI DI DISACCORDO IN FAMIGLIA

SI E’ SENTITO ISOLATO DAGLI ALTRI

136

SF-36 (Short Form-36 Health Survey) Versione italiana ufficiale, di Apolone et al. 1997 (progetto IQOLA), dall’originale inglese

di Ware and Sherbourne, 1992 Scelga una risposta per ogni domanda 1. In generale direbbe che la Sua salute è…

Eccellente Molto buona Buona Passabile Scadente

1 2 3 4 5

2. Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?

Decisamente migliore adesso

rispetto a un anno fa

Un po’ migliore adesso rispetto

a un anno fa

Più o meno uguale


Un po’ peggiore adesso rispetto

a un anno fa

Decisamente peggiore adesso


1 2 3 4 5

Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. Ci dica, scegliendo una risposta per ogni riga, se attualmente la Sua salute La limita nello svolgimento di queste attività. Sì,

mi limita parecchio

Si, mi limita

parzialmente

No, non mi limita

per nulla 3. Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi

1 2 3

4. Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta

1 2 3

5. Sollevare o portare le borse della spesa 1 2 3 6. Salire qualche piano di scale 1 2 3 7. Salire un piano di scale 1 2 3 8. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi 1 2 3 9. Camminare per un chilometro 1 2 3 10. Camminare per qualche centinaia di metri 1 2 3 11. Camminare per circa cento metri 1 2 3 12. Fare il bagno o vestirsi da soli 1 2 3

137

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica? Risponda Si o No a ciascuna domanda Sì No13. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività 1 2 14. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 1 2 15. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività 1 2 16. Ha avuto difficoltà nell’eseguire il lavoro o altre attività (ad es., ha fatto più fatica

1 2

Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)? Risponda Si o No a ciascuna domanda Sì No17. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività 1 2 18. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 1 2 19. Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività 1 2 20. Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte? (Indichi un numero)

Per nulla Leggermente Un pò Molto Moltissimo

1 2 3 4 5

21. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?(Indichi un numero)

Nessuno Molto lieve Lieve Moderato Forte Molto forte

1 2 3 4 5 6

22. Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa sia fuori? (Indichi un numero)

Per nulla Molto poco Un pò Molto Moltissimo

1 2 3 4 5

138

Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime quattro settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso. Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito….. Sempre Quasi

sempre Molto tempo

Una parte del tempo

Quasi mai

Mai

23. Vivace e brillante? 1 2 3 4 5 6

24. Molto agitato? 1 2 3 4 5 6

25.Così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su?

1 2 3 4 5 6

26. Calmo e sereno? 1 2 3 4 5 6

27. Pieno di energia? 1 2 3 4 5 6

28. Scoraggiato e triste? 1 2 3 4 5 6

29. Sfinito? 1 2 3 4 5 6

30. Felice? 1 2 3 4 5 6

31. Stanco? 1 2 3 4 5 6

32. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici? (Indichi un numero)

Sempre Quasi sempre Una parte del tempo Quasi mai Mai

1 2 3 4 5

Scelga , per ogni domanda, la risposta che meglio descrive quanto siano Vere o False le seguenti affermazioni. Certamente

vero In gran

parte veroNon so

In gran parte falso

Certamente falso

33. Mi pare di ammalarmi un po’ più facilmente degli altri 1 2 3 4 5

34. La mia salute è come quella degli altri

1 2 3 4 5

35. Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando

1 2 3 4 5

36. Godo di ottima salute 1 2 3 4 5

139

VERSIONE ITALIANA FACILITATA DEL QUESTIONARIO SF-12

140

ALLEGATO 2

Scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità

(CTC)

141

Comuni Criteri di Tossicità (CTC)

Grado

Tossicità 0 1 2 3 4

GB ≥ 4.0 3.0 – 3.9 2.0 – 2.9 1.0 – 1.9 < 1.0

PLT n.n. 75.0 - normali 50.0 -74.9 25.0 – 49.9 < 25.0

Hb n.n. 10.0 - normale 8.0 – 10.0 6.5 – 7.9 < 6.5

Granulociti ≥ 2.0 1.5 – 1.9 1.0 – 1.4 0.5 – 0.9 < 0.5 Sang

ue /

Mid

ollo

oss

eo

Linfociti ≥ 2.0 1.5 – 1.9 1.0 – 1.4 0.5 – 0.9 < 0.5

Emorragia clinicamente evidente

no lieve, no trasfusione

importante, necessità di trasfusione

importante, trasfusione di 3-4

sacche per episodio

massiva, trasfusione di >4 sacche per

episodio

Infezione no lieve moderata grave mortale

Nausea no Si alimenta più che a sufficienza

Si alimenta a sufficienza

Non si alimenta -

Vomito no 1 episodio in 24 ore nonostante il pretrattamento

2-5 episodi in 24 ore nonostante il pretrattamento

6-10 episodi in 24 ore

> 10 episodi in 24 ore o

necessità di supporto

parenterale

Diarrea no 2 - 3 defecazioni/giorno o notturne o lievi

crampi

4 - 6 defecazioni/giorno o notturne o lievi

crampi

7 - 9 defecazioni/giorno o notturne o lievi

crampi

> 10 defecaz. /giorno o diarrea

sanguinolenta o necessità di

supporto parenterale

Gas

tro-

inte

stin

ale

Stomatite no Ulcere indolenti, eritema o lieve

dolore

Eritema dolente, edema o ulcere, ma

riesce ad alimentarsi

Eritema dolente, edema o ulcere, non si alimenta

Necessità di supporto

parenterale

Bilirubina n.n. - < 1.5 x N < 1.5-3.0 x N > 3.0 x N

Transaminasi n.n. ≥ 2.5 x N 2.6-50. x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N

Fega

to

Fosfatasi alcalina

n.n. ≤ 2.5 x N 2.6-5.0 x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N

Creatinina n.n. < 1.5 x N 1.5-3.0 x N 3.1-6.0 x N > 6.0 x N

Proteinuria Nessuna alterazione

1+ o < 0.3 g% o

< 3 g/l

2-3+ 0.3-1.3 g% o

3-10 g/l

4+ o > 1.0 g% o

> 10 g/l

Sindrome nefrosica

Ren

e, v

esci

ca

Ematuria neg Solo micro Macro, senza coaguli

Macro + coaguli Necessità di trasfusione

Alopecia no Lieve perdita di capelli

Marcata o completa perdita di

capelli

- -

Polmoni nulla Pz. asintomatico con PFT alterati

Dispnea da sforzo intenso

Dispnea da sforzo lieve

Dispnea a riposo

142

Comuni Criteri di Tossicità (continuazione)

Tossicità 0 1 2 3 4 Aritmie cardiache

no Asintomatiche, transitorie, senza

necessità di terapia

Ricorrenti, persistenti, senza


Necessità di terapia

Necessità di monitoraggio o ipotensione o tachicardia

ventricolare o fibrillazione

Funzione cardiaca

no Nessun sintomo, riduzione della

frazione di eiezione a riposo <

20% rispetto al basale

Nessun sintomo, riduzione della

frazione di eiezione a riposo >

20% rispetto al basale

CHF lieve, responsiva alla

terapia

CHF grave o refrattaria

Ischemia no Appiattimento aspecifico

dell’onda T

Nessun sintomo, alterazioni in onde ST e T suggestive

di ischemia

Angina senza evidenza di infarto

Infarto miocardico

acuto

C

uore

Pericardio no Versamento asintomatico, non

necessità di intervento

Pericardite (sfregamenti,

dolore, alterazioni ECG)

Versamento sintomatico, necessità di

pericardiocentesi

Tamponamento, necessità di

pericardiocentesi

Ipertensione no Nessun sintomo, transitorio aumento

>20mmHg o fino a 150/100 se prima nella norma, non


Aumento ricorrente o persistente

>20mmHg o fino a >150/100 se prima nella norma, non


Necessità di terapia

Crisi ipertensiva

Pres

sion

e ar

teri

osa

Ipotensione no Alterazioni che non richiedono

terapia (compresa una transitoria

ipotensione ortostatica)

Necessità di infusione di liquidi o altra terapia ma non di ricovero

Necessità di terapia e ricovero; risoluzione entro

48 ore dalla sospensione del

farmaco

Necessità di terapia e

ricovero per > 48 ore dopo la sospensione del

farmaco

Neuro-sensoriale

no Lievi parestesie, perdita dei riflessi tendinei profondi

Lieve o moderata perdita obiettiva della sensibilità;

moderate parestesie

Grave perdita della sensibilità e

parestesie che interferiscono con

la sensibilità

-

Neuro- motoria

no Debolezza soggettiva,

obiettività nulla

Lieve debolezza senza alterazione della funzionalità

Debolezza obiettiva con disfunzione

Paralisi

Neuro- corticale

no Lieve sonnolenza o agitazione

Moderata sonnolenza o

agitazione

Grave sonnolenza, agitazione, confusione,

disorientamento o allucinazioni

Coma, convulsioni,

psicosi tossica

Neuro- cerebellare

no Lieve incoordinazione, disdiadococinesia

Tremore, dismetria, disfagia,

nistagmo

Atassia locomotoria

Necrosi cerebellare

Neuro- psichica

no Ansia lieve o depressione

Ansia moderata o depressione

Ansia grave o depressione

Intenzioni suicide

Stitichezza no Lieve Moderata Grave Ileo paralitico > 96 ore

Udito no Nessun sintomo, riduzione udito

solo ai test audiometrici

Tinnito Perdita di udito con apparecchio

acustico

Sordità non correggibile

Neu

rolo

gica

Vista no - - Perdita subtotale

della vista Cecità

143

Comuni Criteri di Tossicità (continuazione)

Tossicità 0 1 2 3 4

Cute no Eruzione maculare o papulare a

chiazze o eritema, asintomatico

Eruzione maculare o papulare a

chiazze o eritema con prurito, o altri sintomi associati

Eruzione generalizzata sintomatica

maculare, papulare o vescicolare

Dermatite esfoliativa o ulcerativa

Allergie no Rush transitorio, febbre da farmaci

> 38°C

Orticaria, febbre da farmaci = 38°C,

lieve broncospasmo

Malattia da siero, broncospasmo che necessita di terapia

Anafilassi

Febbre in assenza di infezioni

no 37.1 – 38.0 °C 38.1 – 40.0 °C > 40.0 °C > 40.0 °C per >24 ore o febbre con ipotensione

Reazione locale no Dolore Dolore o edema, con infiammazione

o flebite

Ulcerazione Indicazione alla chirurgia

plastica

Aumento / perdita di peso

> 5.0% 5.0 – 9.9% 10.0 – 19.9% ≥ 20.0 -

Iperglicemia < 116 116-160 161-250 251-500 >500 o chetoacidosi

Ipoglicemia >64 55-64 40-54 30-39 <30

Amilasi n.n. <1.5 x N 1.5-2.0 x N 2.1-5.0 x N >5.1 x N

Ipercalcemia <10.6 10.6 - 11.5 11.6 - 12.5 12.6 – 13.5 ≥13.5

Ipocalcemia >8.4 8.4 – 7.8 7.7 – 7.0 6.9 – 6.1 ≤6.0

Met

abol

ica

Ipomagnesemia >1.4 1.4 – 1.2 1.1 – 0.9 0.8 – 0.6 ≤0.5

Fibrinogeno n.n. 0.99-0.75 x N 0.74-0.50 x N 0.49-0.25 x N ≤0.24 x N

Tempo di protrombina

n.n. 1.01-1.25 x N 1.26-1.50 x N 1.51-2.00 x N >2.00 x N

Coa

gula

zion

e

Tempo di tromboplastina parziale

n.n. 1.01-1.66 x N 1.67-2.33 x N 2.34-3.00 x N >3.00 x N

Fonte: National Cancer Institute, 1999. Legenda: GB, globuli bianchi; PLT, piastrine; n.n., nella norma; Hb, emoglobina; N, normale; PFT, prove spirometriche; CHF, scompenso cardiaco congestizio; ECG, elettrocardiogramma.

144

ALLEGATO 3

Strumento antiemesi MAT

145

146

146

147

147

148

148

149

150

ALLEGATO 4

Intervista strutturata

151

Intervista strutturata ai Coordinatori Infermieristici dei reparti di Day Hospital e Oncologia Medica degli Ospedali della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta:

MODALITA’ DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DI NAUSEA E

VOMITO ASSOCIATI A CHEMIOTERAPIA In qualità di studentessa il mio interesse verso l’assistenza al paziente oncologico si è fatto progressivamente sempre più vivo. Attualmente laureanda al terzo anno del corso di laurea in Infermieristica presso l’Università degli Studi di Torino ho indirizzato l’argomento della mia tesi verso la valutazione infermieristica di nausea e vomito nei pazienti che assumono chemioterapia (il titolo della tesi è: “Emesi e chemioterapia: l’assistenza infermieristica nella Rete Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta”) approfondendo così uno dei tanti bisogni del paziente oncologico in cui mi sono imbattuta durante gli studi ed i tirocini. Nell’ultimo decennio, soprattutto in campo farmacologico, sono stati fatti notevoli progressi per migliorare l’impatto negativo della nausea e del vomito associati a chemioterapia sulla qualità di vita del paziente oncologico. Nonostante ciò, per alcuni pazienti e per alcuni regimi chemioterapici, l’emesi, soprattutto per particolari aspetti del fenomeno (emesi ritardata, nausea e vomito anticipatorio), resta ancora un problema di notevole entità. Per tali motivi è necessario indagare ulteriormente sull’argomento ed attuare un monitoraggio della pratica clinica ed assistenziale per offrire uno strumento di confronto tra esperienze diverse. Scopo di questa intervista è perciò quello di descrivere la realtà, all’interno della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, riguardo le modalità di valutazione e trattamento di nausea e vomito associati a chemioterapia. Nel ringraziarla per la collaborazione Le porgo distinti saluti augurandole buon lavoro.

Patrizia Micheli

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INTERVISTA STRUTTURATA SULLE MODALITA’ DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DI NAUSEA E VOMITO ASSOCIATI A

CHEMIOTERAPIA NEI REPARTI DI DAY HOSPITAL E ONCOLOGIA MEDICA DEGLI OSPEDALI DELLA RETE ONCOLOGICA DEL

PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA

OSPEDALE______________________ del Polo Oncologico di_______________ Data__________________ UNITA’ OPERATIVA :[] DAY HOSPITAL

[] ONCOLOGIA MEDICA 1. Quanti pazienti, in media, nel vostro reparto, ricevono

quotidianamente un trattamento chemioterapico ?

- Meno di 15 pazienti

- Da 15 a 30 pazienti

- Da 31 a 45 pazienti

- Più di 45 pazienti

2. Nel vostro reparto gli infermieri rilevano i sintomi di nausea e

vomito?

SI NO

2 bis) Se SI, quale strumento viene usato per la rilevazione?

- Descrizione verbale : SI NO - Scale di valutazione : SI NO se SI, quale?

- WHO (World Health Organization) - CTC (Comuni Criteri Tossicità) - altra scala ___________________

- altro___________________________ 2 ter ) E con quale frequenza?

- Prima di ogni ciclo chemioterapico - Ogni volta che il paziente segnala il sintomo - Con cadenza fissa a prescindere dalla presenza o meno del sintomo - altro _________________________________________________

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3. Nel vostro reparto gli infermieri rilevano i sintomi di nausea e vomito anticipatorio?

SI NO 3 bis) Se SI, quale strumento viene usato per la rilevazione?

- Descrizione verbale : SI NO - Scale di valutazione : SI NO se SI, quale?

- WHO (World Health Organization) - CTC (Comuni Criteri Tossicità) - altra scala ___________________

- altro______________________________ 3 ter ) E con quale frequenza?

- Prima di ogni ciclo chemioterapico - Ogni volta che il paziente segnala il sintomo - Con cadenza fissa a prescindere dalla presenza o meno del sintomo - altro __________________________________________________

4. Utilizzate questionari di valutazione della qualità di vita che

prendono in considerazione i sintomi di nausea e vomito?

SI NO 4 bis) se SI, quale?

- EORTC QLQ-C30 - FLIC e FLIE - SHORT-FORM 36 (SF-36) - altro __________________

5. Le rilevazioni dei sintomi vengono registrate ?

SI NO 5 bis) se SI, dove?

- Cartella infermieristica - Cartella clinica - Schede personali dei pazienti

- altro ___________________

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6. Sono previsti interventi di prevenzione della nausea e del vomito anticipatorio?

SI NO 6 bis) se SI, quale/i ?

- Trattamento farmacologico - Assistenza psicologica - Educazione sanitaria - Assistenza dietologo\dietista - altro__________________

7. Sono previsti interventi di trattamento della nausea e del vomito

anticipatorio?


- Trattamento farmacologico SI NO - Interventi non farmacologici SI NO

se SI, quali? - Rilassamento muscolare progressivo

- Immagini guidate - Desensibilizzazione sistematica - Agopuntura - altro__________________________

- altro___________________________________

8. Sono previsti interventi educativi verso i pazienti per la gestione ed il controllo dei sintomi di nausea e vomito ?

SI NO

8 bis) se SI, quale/i?

- Intervento individuale occasionale - Intervento individuale programmato - Gruppi di auto-aiuto - Riunioni - altro ___________________________

9. E’ previsto un protocollo standard di farmaci antiemetici somministrati “al bisogno” da parte degli infermieri?

SI NO

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10. E’ prevista una modalità di assunzione standard di antiemetici per i pazienti a domicilio?

SI NO

11. Prevedete consulenze di supporto per i pazienti che hanno sintomi di

nausea e vomito?


- Psicologi - Dietisti - Esperti infermieri professionali - altro_____________________

12. Distribuite libretti informativi per la gestione della nausea e del

vomito?

SI NO 12 bis) se SI, elaborati da:

- Equipe medica - Equipe infermieristica - Equipe multidisciplinare - Associazioni:

- AIMaC - AIOM

- Fondazione Calabresi - altro_____________________

13. Sono previsti controlli per verificare l’efficacia degli interventi

assistenziali adottati?

SI NO 13 bis) se SI, quale/i? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

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