EMN Hemato-Onco 2008

8/12/2019 EMN Hemato-Onco 2008

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NEUTROPENIA FEBRILDaniel Ernst

Introduccin: la neutropenia en contexto de un paciente febril, se da principalmente en pacientesoncolgicos, que dado un tratamiento con quimioterapia sufren bajas significativas de sus defensas,especialmente de inmunidad celular, favoreciendo el desarrollo de infecciones oportunistas.

Definicin y diagnstico: requiere 2 condiciones.. !iebre "#$ en 2 ocasiones %separadas por &ora' "#$.( en una ocasin2. )eutropenia absoluta severa %*(++'.

icrobiolog-a: depende de la epidemiolog-a local acterias: los bacilos /ram %0' son &oy los m1s frecuentes %E.coli, Klebsiella, Enterobacter y

Pseudomonas'. umento progresivo de /ram %3' 4ongos: los &ongos que m1s afectan a estos pacientes son 5andida y spergillus %juntos $+6'. 7irus: son infrecuentes como causa de )!, pero se describe a virus &erpes %748' y varicela 9oster

%77', no asi 57. ;ar1sitos: las parasitosis son muy rara ve9 causa de )!.

5l-nica: el paciente es usualmente un paciente oncolgico, en quimioterapia, que caracter-sticamente llevaa la neutropenia en alrededor de < a + d-as. El paciente generalmente no presenta s-ntomas defocali9acin infecciosa y en el caso de presentarlo, suele ser oligosintom1tico. =os sistemas m1sfrecuentemente afectados son:

;iel: piodermias %ectima gangrenoso por ;.aeruginosa', embol-as s>pticas, exantemas virales. 8angre: bacteremias en relacin a mucositis y 575 %8.aureus y coag %0', Enterobacterias' ?espiratorio: neumon-as Digestivo: mucositis, esofagitis, &epatitis, tiflitis 8)5: no@

=aboratorio: no &ay laboratorio espec-fico. Debe &acerse laboratorio para monitori9ar el estado internogeneral, par1metros infecciosos, &emocultivos y radiograf-a de trax. 8i el paciente tiene s-ntomas osignos que indiquen focali9acin, debe profundi9arse el estudio acorde a eso. En algunos centros seprefiere comen9ar con 8canner de trax, ya que en la mayor-a de los casos debe reali9arse posteriormente.

5lasificacin: las )! pueden clasificarse segAn el riesgo que tiene para el paciente y con la oportunidadde &acerse el tratamiento v-a oral de manera ambulatoria. 8in embargo, lo m1s frecuente es asumir quetodo paciente que presente )! es grave y debe tratarse &ospitali9ado.

anejo: el manejo de la )! se sigue de acuerdo a algoritmos establecidos internacionales.. 5uidado general: el paciente debe estar idealmente en pie9a aislada %no es requisito', sin plantas.

)o requiere aislamiento respiratorio. 8e deben usar las precauciones universales y el pacientedebe recibir &igiene estricta. =os alimentos deben ser cocidos.2. Bratamiento ntibitico: se comien9a en todo paciente con antibioterapia emp-rica. 8i al

comien9o el paciente tiene focali9acin infecciosa, el tratamiento debe ser dirigido, sin ser menoral tratamiento emp-rico. =os antibiticos de eleccin deben estar basados en la literatura y laepidemiolog-a local. Ej: 5efta9idima 3 miCacina, cubriendo siempre bacilos /ram negativos y en especial a

Pseudomonas %doble cobertura'. lternativas: 5efepime %monoterapia o asociada a aminoglicsido', 5arbapen>micos en

monoterapia.


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8i existe sospec&a de infeccin por 8tap&ylococcus %mucositis, 575' debe incluirse7ancomicina.

#. Evaluacin de respuesta a tratamiento: debe ser diaria con control de temperatura, &emograma conrecuento diferencial, plaquetas y ;5?. 8e considera favorable con "$ &oras afebril y ?) "(++%o en al9a', pudiendo completarse tratamiento al menos por < d-as. En todo el resto de los casos, esdesfavorable y en este caso debe reevaluarse para buscar foco cl-nico infeccioso diario y agregar7ancomicina al # d-a si no estuvo desde el comien9o.

. Bratamiento ntifAngico: al s>ptimo d-a, si la evolucin no &a sido favorable, se sugiere agregartratameinto antifAngico, previa reevaluacin completa de ex1menes de laboratorio y cultivos,incluyendo bAsqueda de infecciones por &ongos %cultivo de &ongos en expectoracin, tincinblanco calcoflAor, galactomanana, etc. Debe siempre cubrirse emp-ricamente a 5andida yspergillus. Ej: 7oricona9ol. ;or recursos, es aceptada nfotericina .

;rofilaxis: en caso de paciente en el que se espera neutropenia *++, )! "+ d-as, mucositis severa%grado III', tratamientos antibiticos de amplio espectro prolongados y exposicin a factores de riesgo,est1 indicada la profilaxis primaria antibacteriana. Ej: 5iprofloxacino. )o est1 indicada la profilaxisantifAngica.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICADaniel Ernst

Introduccin: corresponde a la proliferacin descontrolada de la c>lula madre mielgena o deprogenitores de neutrfilos, perteneciendo as- al grupo de los desrdenes mieloproliferativos crnicos. 8ecaracteri9a especialmente por distinguirse la translocacin %:22' llamada 5romosoma ;&iladelp&ia %c;&'.Biene una incidencia de 02F++.+++ al aGo.

!actores de ?iesgo: exposicin a radiacin ioni9ante.

5l-nica: paciente promedio de (+ aGos al diagnstico, discretamente m1s frecuente en &ombres. =aenfermedad tiene # fases: la primera es crnica con proliferacin de neutrfilos %tambi>n eosinfilos ybasfilos' de manera relativamente controlada y es donde est1 el $(6 de los pacientes al momento deldiagnsticoH la fase acelerada cuando la produccin granuloc-tica se &ace de dif-cil manejo conmielosupresoresH por Altimo la fase bl1stica, en que se produce una crisis de produccin de blastos deescasa diferenciacin, llevando a una leucemia aguda. =a fase crnica adem1s se caracteri9a porleucocitosis significativa con desviacin a i9quierda.

sintom1ticos %2+0(+6': &alla9go en ex1menes de rutina 5E/, fatigabilidad, sudoracin y baja de peso 8ignos de insuficiencia medular: principalmente sangrados y equimosis por disfuncin plaquetaria Esplenomegalia, &>patomegalia y adenopat-as. ;ueden ser dolorosas por crecimiento acelerado

yFo infartos ielofibrosis variable y diferentes grados de &ematopoyesis extramedular rtritis gotosa por sobreproduccin de 1cido Arico

=aboratorio: el &emograma puede mostrar leucocitosis "++.+++ %+6' con desviacin i9quierda, anemia%(+6' y trombocitosis %2+6, rangos: ++.+++ J


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Diagnstico: requiere necesariamente de # pilares: en cl-nica compatible, &emograma caracter-stico ydemostracin de c;& por t>cnicas moleculares o alguno de sus productos.

!ases: !ase acelerada: +06 blastos perif>ricos o en K, basofilos perif>ricos L 2+6, plaquetas

*++,+++ sin tto o ",+++,+++ con tto, esplenomegalia progresiva, leucocitosis perif>rica enaumento refractaria a tratamiento, nueva alteracin citogen>tica pese a tratamiento

!ase bl1stica: "2+6 blastos perif>ricos o "#+6 blastos en KH cloromas, sd. 8Meet.;ronstico: normalmente se describe sin tratamiento, sobrevida media de #0( a en fase crnica, $ mesesen fase acelerada y meses en crisis bl1stica. En crisis bl1stica aumenta al doble con tratamiento.!actores independientes de mal pronstico son: "(+6 blastos al diagnstico, ciertas alteracionescitogen>ticas %c;& es buen pg'. 4ay varios scores, siendo el de 8oCal el m1s usado, que determina el pgsegAn el tamano del ba9o, el 6 de blastos y el recuento plaquetario.

Bratamiento: depende de la fase de la enfermedad y de las caracter-sticas del paciente. En general &ay #principios:

Bratamiento curativo: transplante alog>nico de m>dula sea %BK' Bratamiento de control: in&ibidores de tirosin Cinasa %imatinib', de eleccin en fase crnica o

acelerada inicial Bratamiento paliativo: quimioterapia mieloablativas

LINFOMAS

Daniel Ernst

Introduccin: corresponden a transformaciones neopl1sicas de c>lulas precursoras de linfocitos, en tejidosdonde reciden normalmente estos, principalmente ganglios linf1ticos. 8e distinguen 2 tipos principales,que corresponden escencialmente a enfermedades distintas: =infoma de 4odgCin %=4' y =infoma de )o4odgCin %=)4'.

1. Linfoma No Hodgkin:

Incluye varias enfermedades malignas linfoproliferativas de comportamiento, tratamiento y pronsticodistinto. En general la incidencia aumenta con la edad, con peaC (+0


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0 ltamente agresivos: QB intensiva sola o junto con transplante autlogo. lentu9umab %anti 5D(2'.0 =infomas extranodales: se tratan como locales agresivos.

*. Linfoma d) Hodgkin:8e caracteri9a por c>lulas de ?eed08ternberg. =a mayor-a de origen . Incidencia de 2,< por +++++&abFaGo.

Pa(og)nia:mutaciones o desbalances cromosmicos que llevan a expansin clonal de una c>lula . ctivacin de )fC e inactivacin de !8.

Fa"(o')! d) 'i)!go:neoplasias, uso de QB y ?DB, inmunosupresin, 7I4, &istoria familiar

Ca!ifi"a"i#n +REAL,. 5l1sico =4: Esclerosis nodular %


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T'a(ami)n(o/ ?DB en etapas tempranas %I y II'0 QB asociada a ?DB en etapas tempranas o sola en avan9adas %III y I7'. Esquemas 7D o K;;0 ?ituximab en casos espec-ficos

LEUCEMIA LINFOBLSTICA CRNICADaniel Ernst

Introduccin: corresponde a un trastorno linfoproliferativo crnico. 8e debe comprender como una formade presentacin diferente de linfoma no &odgCin, pues en la clasificacin K8, la ==5 se comprendecomo la misma enfermedad que el linfoma linfoc-tico de c>lulas pequenas. Es la leucemia m1s frecuenteen pa-ses occidentales, con incidencias (F++.+++.

5l-nica: la edad promedio es de patomegalia %(6'. ;uede comprometer cualquier ocupacin normal de linfocitos %ej: anillo de Naldeyer' ;iel: cutis de leucemia, infecciones, equimosis, p>nfigo paraneopl1sico, etc %*(6' /lomerolonefritis membranoproliferativa: descrito como fenmeno paraneopl1sico ;BI secundario

=aboratorio: el &emograma puede mostrar leucocitosis "++.+++ %#+6' por linfocitosis, anemia %#+6' ytrombopenia %(6'. Debe solicitarse B5 de cuerpo para evaluar masas sugerentes de acumulacioneslinfocotarias. =a biospia de K no es necesaria para el diagnstico, pero aporta datos pronsticos. En==5 "#+6 de c>lulas son linfoblastos y linfocitos. 5oombs puede ser positivo &asta #(6, con anemia&emol-tica autoinmune &asta +6

Diagnstico: sospec&a frente a leucocitosis absoluta de causa no reactiva sostenida en el tiempo %nodefinido cuanto'. 5riterios:

=infocitosis absoluta "+.+++ %"(.+++ si citogen>tica accesible' K normal o &iperpl1sica, con "#+6 de c>lulas de serie linfocitaria 8i linfocitosis "(.+++ y *+.+++, inmunofenotipo compatible

;ronstico: se considera una enfermedad incurable, en general de larga sobrevida espontanea %+ a'.

Bratamiento: se ofrece a pacientes con alta carga tumoral, s-ntomas , con infecciones a repeticin oenfermedad avan9ada. Dado el mal pronstico, pero con larga sobrevida, se sugiere que pacientes querequieran tratamiento, se sometan a protocolos experimentales.

Bratamiento curativo: no existe Bratamiento de control: quimioterapia a base de an1logos de purinas %fludarabina', solo o

combinado con ?ituximab yFo 5iclofosfamida. =a eleccin del esquema depende de lascondiciones del paciente y de la experiencia local.


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ANEMIA FERROPRI2ADaniel Ernst

!isiolog-a: el fierro %!e' se absorbe en el duodeno, +02+6 respecto de la ingesta. =a absorcin aumentaen presencia de 1cidos, citrato y ascorbatoH disminuye con aclor&idria, ingesta de t>, lec&e, &uevo,quinolonas y fosfatos. =a Bransferrina es la mol>cula que liga !e en el intestino. El exceso de !e seacumula como !erritina en el sistema ret-culo endotelial %8?E'.

4istoria )atural: en orden(. Deplecin de las reservas de !e en el 8?E sin anemia. Eritropoiesis anormal %microcitosis e &ipocrom-a'rdidas externas repetidas %donante, postquirArgico'(. Rtili9acin excesiva !e: administracin exgena de E;K. ;>rdidas fisiolgicas: menstruacin, embara9o y lactancias

del I; 8uplementacin de !ierro oral:

)o usar medicamentos recubiertos o de liberacin prolongada %absorcin proximal'. 4ay muc&as preparaciones distintas de sales de !e, siendo la m1s comAn el 8ulfato

!erroso. =o importante, independiente de cual se use, es el contenido de F) ))m)n(a, ej:8ulfato !erroso #2( mg U + mg !e elem.


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=a dosis diaria es (+ J 2++ mg !e elem F d-aH normalmente comp 8ulf !erroso cF$ &rsentre comidas

)o &ay consenso de la duracin del tratamiento. Rsualmente es &asta normali9ar&emoglobina 3 meses para llenar depsitos, !erritina % 0 meses de tto'

Rso de !ierro intravenoso Indicado en: &emodi1lisis, enfermedades inflamatorias intestinales, algunas neoplasias,

intolerancia oral

Bransfusiones de acuerdo al paciente, rara ve9 si es Anica causa de anemia.8eguimiento:. ?eticulocitosis aumenta al (0< d-as y es m1xima a los + d-as(. 4emoglobina aumenta 2 gFd= en # semanas. 8i no &ay aumento acorde a lo esperado, considerar otro diagnstico, mala ad&erencia a

tratamiento %mal tolerado', p>rdidas " reposicin, aF&ipoplasia medular, malabsorcin. En estoscasos considerar suplementar v-a intravenosa.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICASDaniel Ernst

!isiopatolog-a: es la anemia m1s frecuente de los pacientes &ospitali9ados. 8e considera normalmente enprocesos infecciosos e inflamatorios crnicos, pero se &a visto que puede presentarse en una granvariedad de enfermedades, incluyendo cardiopat-as crnicas, politraumati9ados y diab>ticos. Esmultifactorial en su fisiopatolog-a, caracteri91ndose por:

a.disminucin de la sobrevida del /? %&iperactividad del sistema fagoc-tico mononuclear'&.defecto en el metabolismo del fierro %aumento de 3)0"idinadeterminando disminucin enla absorcin intestinal y retencin del !e en los macrfagos del 8?E'". respuesta eritropoi>tica disminuida %m1s importante como mecanismo, resistencia y menorproduccin de E;K, inducida por I= y B)! '

anifestaciones 5l-nicas: s-ndrome an>mico$. 8-ntomas: fatiga, palide9, taquicardia, etc.. 4emograma: anemia normalmente moderada, normoc-tica J normocrmica %&asta #+6 pueden ser

micro0&ipo'+. Ktros: s-ntomas y signos de la%s' enfermedad%es' de base

Diagnstico: normalmente es de exclusin. 5l-nica 3 4emograma: sospec&a frente a anemia moderada %4b +0' normoc-tica normocrmica2. Vndice reticulocitario disminuido %&iporegenerativa'#. 5in>tica de !e %perfil de fierro':

. !e disminuido %*+ mcgFdl'2. BI5 disminuido %*#++ mcgFdl'#. 8aturacin de Bransferrina %!eFBI5' normal, distingui>ndola de anemia ferropriva. !erritina elevada %por fase aguda, aqu- es mal indicador de depsitos de fierro'

. iopsia de >dula Tsea: puede ser Atil, mostrando depsitos de !e normales o aumentados, sinincluirse en precursores eritroides.

(. Indicadores de inflamacin elevados: 748, ;5?. edicin de E;K plasm1tica no Atil, escala semilogar-tmica y correlacin poco precisa con el

&ematocrito


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. 8i se presenta como anemia microc-tica J &ipocrmica %#+6', descartar anemia ferropriva,talasemias y anemias siderobl1sticas

Bratamiento: Bratamiento de la Enfermedad de base es el 0ia'de la resolucin a largo pla9o Descartar otras causas reversibles de anemia

8angrados crnicos D>ficit de !ierro, 7itamina 2 o Wcido !lico

8uplementacin con E;Kr&: En algunas enfermedades crnicas como 7I4F8ID, rtritis ?eumatoide y algunasneoplasias

!rente a niveles *(++ mRFml portar !ierro

;ara mantener depsitos con 8aturacin de Bransferrina "2+ Bransfundir de acuerdo a la necesidad

S4NDROMES MIELOPROLIFERATI2OS CRNICOSDaniel Ernst

Introduccin: corresponden a aquellos desrdenes crnicos de la m>dula sea que afectan a la seriemieloide, que da origen a las series eritroblastica, granulocitica y trombociticaprimariamente. 8ecaracteri9an por la expansin clonal de un precursor multipotente que lleva a la sobreproduccin de una ovarias l-neas celulares. 8e presentan alrededor de los + aGos, pudiendo debutar a cualquier edad. 8eclasifican en:

ticas, aunque la m1s reconocida es la mutacin de XY2, queest1 presente en pr1cticamente ++6 de ;7 y (+6 de BE y !;. En =5 se reconoce el cromosoma;&iladelp&ia %t:22'.?iesgo: en conjunto, presentan 2 importantes complicaciones y depende de la enfermedad primaria elriesgo relativo para cFu.

2+. =eucemia guda: +6 =5 %sin tto', *(6 en BE. ;7 y !; en rangos intermedios.2. BrombosisF4emorragias: principalmente en ;7 y BE, siendo la eritromelalgia la forma m1s

comAn de manifestacin. ;olicitemia 7era: elevacin aislada o no del &ematocrito, en ausencia de causas secundarias.5l-nica: prurito, eritromelalgia %dolor y parestesias en manos y pies', esplenomegalia y &epatomegalia poreritropoiesis extramedular. ;uede encontrarse rubicunde9, 4B y epistaxis.Diagnstico: 32 3# 32Zs %cualquiera'

: &ematocrito "2(6 del valor normal

2: saturacin arterial de K2 "6#: esplenomegalia

anejo:: Brombocitosis "++.+++

2: =eucocitosis "2.+++

#: en bx de K con &iperplasia eritroide ymegacarioc-tica

: E;K plasm1tica disminuida

!lebotom-as para 4cto *(6 &ombres, *26 mujeres y *#6 embara9adas ;rurito: anti&istam-nicos, antidepresivos I?88, fototerapia yFo I!)alfa Eritromelalgia: 8 o anagrelide %in&ibidor de formacin de plaquetas' 4ematopoiesis extramedular: &idroxiurea o I!)alfa )o corresponde Imatinib en ;7.

8eguimiento: sobrevida promedio (02( aGos. uerte por complicaciones trombticas o &emorr1gicas.Ktras complicaciones son transformacin a =, falla medular y anemia ferropriva.


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S4NDROMES MIELODISPLSICOSDaniel Ernst

Introduccin: es la enfermedad &ematolgica maligna m1s frecuente: se presenta en adultos +0tica: no &ay una alteracin gen>tica Anica ni caracter-stica y &asta el +6de los 8D no tienen alteraciones. 8e acompagna de un microambiente proinflamatorio, con elevacin deB)! alfa, I=0beta y resistencia a !80=. ngiog>nesis aumentada por 7E/!.

En el 8D de bajo riesgo, el -ndice de apoptosis es mayor a la proliferacin de c>lulas displ1sicas, peroen alto riesgo, se invierte &asta finalmente convertirse en leucemia aguda.

!actores de ?iesgo: radiacin, quimioterapia, ben9eno, diesel, )4#, anemia apl1stica.

4istoria )atural: citopenias progresivas, con dependencia de transfusin. ;osteriormente se agregasangrado f1cil y suceptibilidad a infecciones frecuentes por falla medular, &asta finalmente llegar aleucemia aguda.

5l-nica: %&alla medular! sintom1ticos (+6 %&alla9go en &emograma por citopenias o monocitosis, fatiga, disnea de

esfuer9os' Infecciones recurrentes #+6 %leucopenia o funcin leucocitaria alterada' 8angrado severo *+6 Ktros: manifestaciones autoinmunes %&asta 6', comunmente vasculitis o monoartritis. Examen f-sico: manifestaciones de anemia y trombocitopenia. En pacientes que est1n progresando

a leucemia puede verse 8d 8Meet %dermatosis neutrof-lica aguda febril' y 5loromas cut1neos%sarcomas granuloc-ticos'.

Diagnstico: evidenciar eritroFmieloFmegacario0poiesis inefectiva Diseritropoyesis: anemia, normo o macroc-tica %microcitosis si es tipo ?8', -ndice

reticulocitario disminuido %$+6', K &ipercelular, formas nucleares extraGas, sideroblastos enanillos, metabolismo anormal del fierro.

Dismielopoyesis: &ipogranulacin, asincron-a nucleo0citoplasma, anomal-a ;seudo ;elger04eut,anomal-as en ad&esin, fagocitosis y destruccin bacteriana. =eucopenia 2(0#+6.

Dismegacariopoyesis: plaquetas gigantes agranulares, micromegacariocitos y megacariocitosmononucleares, funcin plaquetaria anormal. Brombopenia.

Existen dos clasificaciones en uso ! y K8.5lasificacin !

Ti0o SMD +5, Ba!(o! )n MO Ba!(o! 0)'if6'i"o! A-)' Rod! Mono"i(o!i! 71888 Sid)'o&a!(o! 7195nemia ?efractaria %?' 2( *(6 *6 )o )o )o? con anillos ensideroblastos %?8'

( *(6 *6 )o )o 8i

? con exceso de blastos%?E'

#( (02+6 *(6 )o )o 8i F )o

=eucemia ielomonoc-ticacrnica %=5'

+ *2+6 *(6 )o 8i 8i F )o

?E en transformacin%?E0B'

( 20#+6 "(6 8i F )o 8i F )o 8i F )o


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;ronstico: segAn -ndice internacional I;88 de acuerdo al porcentaje de blastos en K, tipo de alteracingen>tica y nAmero de citopenias. Ktros factores de mal pronstico: tipo de clasificacin ! ydependencia de transfusiones.

O-("om) AR ARAS AREB LMMC AREB/TBransformacin a = %6' ( ( + #( (+8obrevida media %meses' # nico de K. En estos pacientes, si no son candidatos, la QB%similar a =' aumenta sobrevida.

LEUCEMIA MIELOIDE AUDADaniel Ernst

Introduccin: corresponde a una neoplasia &ematolgica originada en las c>lulas precursoras de la l-neamieloide. 8e caracteri9a por la alteracin en la capacidad de madurar de estas c>lulas, llevando a

acumulacin de c>lulas inmaduras %blastos' en la m>dula sea y periferia, acompanada de citopenias porfalla medular %anemia, neutropenia y trombocitopenia'.!actores de ?iesgo: se denominan secundarias a patolog-a &ematolgica predisponente %8D, 8;5,anemia de !anconi', QB, ?adiacin.5l-nica: consecuencias de falla medular %pancitopenia'. El inicio es r1pido, normalmente en d-as osemanas, ocasionalmente meses. ;uede ser m1s larvada cuando existe un desorden &ematolgico previo%8D' que impida diferenciar los s-ntomas.

!atiga, disena de esfuer9os Infecciones recurrentes 8angrado, epistaxis, pArpura, equ-mosis o menorragia 5ompromiso extramedular: 8d 8Meet %dermatosis neutrof-lica aguda febril' y 5loromas %sarcomas

granuloc-ticos', especialmente en leucemias monoc-ticas %! (', ocupando g-ngivas,linfonodos, Atero, intestino o mediastino. Dolor seo es infrecuente@ ;uede ocurrir en esternn y &uesos largos de extremidades inferiores

por expansin de K !iebre debe asumir infeccin, slo una minor-a es originada por la leucemia %! #' Krganomegalia es muy infrecuente. 8i est1 presente &epatoFesplenomegalia, sospec&ar == o

crisis bl1stica de =5. 5ompromiso osteoarticular, como poliartritis migratoria &asta en 6

=aboratorio: los ex1menes que se piden son principalmente para evaluar el estado general del paciente yasi evitar complicaciones en el tratamiento. 8e incluyen de regla: R), crea, E=;, 1cido Arico, glucosa,pruebas &ep1ticas, =D4, calcio, fsforo, coagulacin %B;, BB;Y, fibrinogeno, d-mero0D', 4emograma

completo. Ktros test que se debieran &acer son: ?xBrax, E5/, Ecocardio, ;= si sHintomas neurolgicos,tipificacin de 4=, serolog-as 487 y 57 y consulta dental.Diagnstico: a pesar que el diagnstico es f1cilmente &ec&o con la cl-nica y el &emograma, es importanteconfirmarlo con biopsia y aspirado de m>dula sea, para reali9ar clasificacin citoinmunoqu-mica,citogen>tica, evaluacin de fibrosis medular y cultivos de K en caso de sospec&a de infeccin por 5u &ongos. El diagnstico definitivo de = requiere:

22. 5onfirmacin de infiltracin medular %"#+6 blastos segAn !H "2+6 blastos segAn K8'2#. Que el origen sea mieloide %inmunofenotipo yFo presencia de uer ?ods o cuerpos de uer'2. 5lasificacin !FK82(. n1lisis cariot-pico


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5lasificacin ! %&oy tambi>n en uso K8'Ti0oLMA

Nom&') Ca'a"()'$!(i"a! Ci(o;-$mi"a

+ -nimamente diferenciada Inmadura ;8 %0' ielobl1stica sin maduracin lastos con escasas granulaciones ;8 %3'2 ielobl1stica con maduracin lastos con granulaciones ;8 %3'# ;romieloc-tica ;romielocitos con abundantes granulaciones ;8 %3' ielomonoc-tica lastos son granulocitos y monocitos ;8 %3F0'( onoc-tica Dividida en a. indiferenciada y b. diferenciada ;8 %0' Eritrobl1stica Eritroblastos "(+6 ;8 %3F0'< egacariobl1stica egacarioblastos "#+6 ;8 %0'

;ronstico: las leucemias originadas de patolog-as &ematolgicas previas o secundarias a tratamiento deotras neoplasias, tienen peor pronstico dado su naturale9a a ser resistentes a la QB y la concomitante\peor] gen>tica. =os factores cl-nicos de mal pronstico segAn el grupo cooperativo alem1n para =son:

Edad "+ l momento del diagnstico "tica intermedia o de riesgo usencia de cuerpos de uer =D4 "2. x l-mite normal

Evaluacin pre Bratamiento: Determinar comorbilidades, especialmente cardiopat-as y falla renal, por la gran cantidad de

transfusiones que reciben estos pacientes y la eventual QB cardiotxica, como tambi>n por elfrecuente uso de anfotericina .

Determinar serolog-a de &erpes simplex para indicar profilaxis con aciclovir =as menstruaciones deben suprimirse &asta tener recuentos plaquetarios normales y estables.

Bratamiento: objetivos generales Examen citogen>tico para determinar el tratamiento espec-fico Induccin de remisin completa, con QB %citarabina con o sin antraciclinas', para restauracin

de funcin medular 5onsolidacin de remisin con largas series de QB Bransplante alogeneico de K si califica En ! #, tratamiento es con B? %1cido trans0retinoico'


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MIELOMA Mrica, "++ en +6 y "2.+++ en.(6, esta Altima condicin ya es leucemia de c>lulas plasm1ticas. =eucopenia en 2+6 ytrombocitopenia (6.

ioqu-mico: &ipercalcemia %2$6 al momento del diagnstico', falla renal, disociacin prote-nas0albAmina

?adiograf-as de &uesos largos, esqueleto axial y calotaDiagnstico: se sospec&a con cl-nica compatible y ex1menes de laboratorio inicial sugerentes. 8e debeconfirmar siempre con electroforesis e inmunofijacin de prote-nas plasm1ticas y en orina. dem1s secomplementa con aspirado y biopsia de K. =os criterios diagnsticos son los siguientes:2. demostracin de prote-na 22. compromiso de K "+6 por plasmacitos o plasmablastos2#. presencia de daGo a rganos terminales: &ipercalcemia, anemia, falla renal yFo lesiones seas.Diagnstico diferencial: /R8: prote-na * #gFd=, compromiso de K *+6, sin daGo a rganos. 8moldering myeloma %asintom1tico': prote-na " #gFd= yFo compromiso de K "+6, 8I) daGo a

rganos.5lasificacin: segAn cadenas pesadas, las frecuencias relativas son, Ig/ (+6, Ig 2+6, 5adenas livianas(6 %ence Xones', IgD 26, biclonal 26 y no secretor #6. De acuerdo a el tipo de cadena liviana, Cappaes 2: respecto de lambda.Etapificacin: segAn 8almon y Durie2. Etapa I: 4b "+ gFd=, Ig/ *( gFd=, Ig *# gFd=, calcio normal, proteinuria * gFd-a, ausencia de

lesiones seas.2


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2$. Etapa III: 4b *$.( gFd=, Ig/ "< gFd=, Ig "( gFd=, calcio "2 mgFd=, proteinuria "2 gFd-a,presencia de lesiones osteol-ticas. 5ualquiera presente &ace etapa III.. 8i cualquiera tiene creatinina " 2mgFd= es , si no es .

;ronstico: no &ay tratamiento curativo. =as muertes ocurren en (+6 por infecciones, usualmente porbacterias capsuladas, usualmente como neumon-as neumoccicas. =a sobrevida general va al rededor delos # meses. !actores pronsticos incluyen beta02 microglobulina, =D4, falla renal, ;5?, citogen>ticaespec-fica

Bratamiento: algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual. no todos los pacientes con deben ser tratados para /R8 y 8, es preferible diferir tratamiento &asta &acerse sintom1ticos cuando &ay evidencia de daGo a rganos, es preferible iniciar tratamiento para pacientes de bajo riesgo, se ofrece QB inductora con Balidomida 3 Dexametasona, seguida de

Bransplante de precursores &ematopoieticos para pacientes de alto riesgo, se prefiere QB con elfalan, ;rednisona y Balidomida

COAULOPATIA AD=UIRIDA

;ablo uGo9 8c&. Xunio 2++$

T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x

5oagulopat-a dquirida

)iveles de conocimiento E): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicialy derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2

D)fini"i#n: 8e define como coagulopat-a adquirida a toda coagulopat-a explicable por una causasecundaria y no por un defecto cong>nito de factores de la coagulacin

=as coagulopat-as adquiridas se distinguen de las coagulopat-as cong>nitas en cu1nto >stas Altimas songeneralmente de &istoria desde la infancia o adolescencia temprana y existe el antecedente de &istoriafamiliar.

E0id)mioog$a: =os desrdenes adquiridos de la coagulacin son la forma m1s comAn de coagulopat-a enla pr1ctica cl-nica. /eneralmente es el resultado de un tratamiento m>dico o de una enfermedadsubyacente y no un desorden espec-fico de la &emostasia. Involucra a mAltiples factores de la coagulaciny puede afectar simult1neamente a la &emostasia primaria y secundaria.

=as causas m1s comunes son: 5oagulacin intravascular diseminada, enfermedades &ep1ticas y ladeficiencia de vitamina Y J complicaciones de la terapia anticoagulante.

E(ioog$a > Fi!io0a(oog$a: Dependiendo de la causa de la coagulopat-a >sta puede afectar las distintasv-as de activacin de la cascada de la coagulacin.

De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la v-a intr-nseca de la coagulacin %prolongacindel BB;', que afectan la v-a extr-nseca %prolongacin del B;', que afectan a la v-a comAn %prolongacinde ambos' o que afectan la agregacin plaquetaria %prolongacin del tiempo de sangr-a'.


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P')!)n(a"i#n "$ni"a: En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tantocompatibles con defectos de la &emostasia primaria o secundaria.

Diagn#!(i"o: /eneralmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente encuestin y buscando la posible asociacin de >sta a coagulopat-a o al rev>s, desde el diagnstico de una

coagulopat-a encontrar una enfermedad subyacente.El diagnstico puede &acerse mediante las pruebas de coagulacin, pudiendo separar las causas en:

. Desrdenes asociados a prolongacin del BB; y del B;o nticoagulacin : en pacientes tratados con terapia anticoagulante por trombosis venosa, I,

7E u otros. =os medicamentos que interfieren con los factores de la coagulacin usualmenteinterfieren con ambas pruebas pero no aumentan el tiempo de sangr-a.

o 4eparina: forma complejos con antitrombina y otros in&ibidores de proteasa plasm1ticos,los cu1les in&iben a las principales en9imas de la &emostasia.

o Narfarina: antagonista de vitamina Y, se une a 2 en9imas fundamentales para la

carboxilacin de los factores II, 7II, IO, O y las prote-nas 5, 8 y . 8e altera en mayorcuant-a el B;o 4eparina de bajo peso molecular: in&ibe la actividad del factor O activado. En dosis

comunes no prolonga B; o BB;, en altas dosis prolonga ambos.o Danaparoide %Krgaran': in&ibe la actividad del factor O activado.o 4irudin, 4irulog, rgatroban: se unen a sitio activo de Brombina. ;rolongan ambas

pruebas de coagulacin.o edicamentos que interfieren funcin plaquetaria : ej. spirina: por in&ibicin de la actividad de

la 5KOH bciximab, Eptifibatide, Birofiban: por unin a la glicoprote-na IIb0IIIa plaquetaria.5lopidogrel, Biclopidina: por unin al receptor plaquetario de D;.

o 5oagulacin intravascular diseminada : s-ndrome de activacin de la coagulacin, causa trombosis

o sangrado por desbalance de factores pro y antitrombticos. )o es un diagnstico espec-fico, sinoque es la manifestacin de una patolog-a subyacente.o Enfermedades 4ep1ticas : en el &-gado se sinteti9an todas las prote-nas de la coagulacin y se

eliminan los productos activados de la coagulacin. =as manifestaciones de las enfermedades&ep1ticas tambi>n favorecen el sangrado: &ipertensin portal %v1rices esof1gicas, gastritis&ipertensiva', &emorroides.

o Deficiencia de vitamina Y : por su rol como cofactor en9im1tico en la s-ntesis de los factores II,7II, IO, O y las prote-nas 5, 8 y . 8e encuentra disminuida en pacientes desnutridos conantecedente de abuso de alco&ol, nutricin parenteral prolongada, pacientes usuarios de Narfarinay uso de antibiticos que modifiquen la flora bacteriana intestinal %por disminucin de laabsorcin'.

o Bransfusin masiva : transfusin de m1s de .( veces el volumen del paciente en 2 &oras. 8eproduce coagulopat-a como resultado de la dilucin del plasma y las plaquetas, aumento de laconcentracin de citrato y deplecin de calcio.

o Ktros desrdenes poco comunes : disfibrogenemias %en pacientes con enfermedad &ep1tica',estados &ipergammaglobulin>micos %acroglobulinemia de NaldenstrPm, ieloma mAltiple',miloidosis sist>mica, trastornos facticios.

2. Desrdenes asociados a prolongacin del B; o del BB;o sociados a in&ibidores del factor 7III activado : pacientes con &emofilia politransfundidos,

enfermedades del tejido conectivo, neoplasias &ematolgicas de c>lulas %ieloma Altiple,=infoma', postparto. ;uede verse espont1neamente en pacientes mayores.


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o sociados a in&ibidores de otros factores de la coagulacin : reportados en el (6 de los casos,generalmente asociados a deficiencia de otros factores de la coagulacin.

#. Desordenes no asociados a prolongacin del B; o del BB;o Defectos plaquetarios : pueden ser causados por medicamentos que producen anticuerpos contra

glicoprote-nas plaquetarias %ej. procainamida'. =a insuficiencia renal crnica con uremia producedisfuncin plaquetaria. Rso de medicamentos que alteran funcin plaquetaria.

o Ktros: deficiencia de factor OIII asociada a isonia9ida, d>ficit de alfa02 antiplasmina en pacientes

con leucemia promieloc-tica aguda.

Man)?o ini"iaEl manejo inicial involucra identificacin y tratamiento de la causa de base en la medidaque sea reversible. Bransfusin de plasma fresco congelado yFo plaquetas segAn necesidad. Derivacin aun centro de mayor complejidad en caso de compromiso &emodin1mico para manejo posterior.

CONCEPTOS ENERALES DE ETAPIFICACION% =UIMIOTERAPIA @ RADIOTERAPIA


Etapificacin=a primera prioridad en el manejo del paciente oncolgico luego del diagnstico es definir la extensin dela enfermedad, dado que la durabilidad de la enfermedad generalmente es inversamente proporcional a lacarga y diseminacin tumoral.

;ara la gran mayor-a de los c1nceres el proceso de evaluacin de la extensin tumoral se lleva a cabomediante ex1menes no invasivos e invasivos. 8e distinguen 2 tipos de etapificacin:

2. 5l-nica: basada en ex1men f-sico y ex1menes imagenolgicos. ctualmente el B5 yFo ?) son deuso comAn respecto de otros ex1menes como radiograf-a de trax. 5intigrama seo para evaluacin decompromiso met1stasico por tumores de patrn bl1stico %ej. prstata', ?) para tumores con patrncl1stico o mixto %ej. mieloma'. 5ompromiso a distancia por linfoma evaluado por B5 o ;EB.

#+. ;atolgica: basada en informacin obtenida en cirug-a %palpacin, reseccin de linfonodos regionalesyFo tejido adyacente al tumor' e inspeccin y biopsia de tejidos frecuentemente involucrados comorganos blanco de diseminacin segAn el tipo de tumor.

De lo anterior se puede definir la extensin como locali9ada %extensin fuera del rgano de origen a sitiosregionales pero no a distancia' o metast1sica %sitios a distancia'.

El sistema m1s comAnmente usado para etapificacin es el B) %tumor, nodos, met1stasis' codificado

por la Internacional Rnion gaint 5ancer y el merican Xoint 5ommittee on 5ancer %X55'. El sistemaB) es un sistema de orientacin en base a diseminacin anatmica que categori9a los tumores en baseal tamaGo del tumor primario %B0', compromiso de linfonodos %)+: ausencia, ) o m1s: nAmero segAntipo de tumor' y met1stasis %+: ausencia, : met1stasis a distancia'. Existen otros sistemas declasificacin usados comAnmente para c1ncer de colon %DuCes', ginecolgicos %!I/K' y linfomas %nn4arbor 8taging 8ystem'.


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Existen otros tumores %ej. leucemias y linfomas' que se encuentran altamente diseminados al momentodel diagnstico y tampoco se diseminan de la misma forma que los tumores slidos. Existen otros factorespronsticos para estos Altimos.

ctualmente se identifican variables biolgicas con implicancias pronsticas en distintos tipos de c1ncer.Expresin de oncogenes espec-ficos, genes de resistencia a drogas, genes relacionados con apoptosis y losinvolucrados en met1stasis son factores que definen respuesta a tratamiento y pronstico. =a presencia de

ciertas anormalidades citogen>ticas espec-ficas para ciertos tipos tumorales tambi>n condicionapronstico. Bumores con mayor fraccin de crecimiento, evaluada mediante la expresin de factores decrecimiento, se comportan de manera m1s agresiva que en ausencia de >stos.

Quimioterapia=a quimioterapia puede ser usada en el tratamiento del c1ncer cl-nicamente activo, tanto con intencincurativa como paliativa. 5umple mAltiples roles, pudiendo ser usada en el tratamiento de un tumorprimario locali9ado luego de la falla de la cirug-a o la radioterapia, dentro del tratamiento multimodal%radiosensibili9ador' de un tumor locali9ado o usado en forma adyuvante a otros tratamientos para elcontrol de la enfermedad a distancia.

=as drogas usadas en quimioterapia son usadas en mAltiples tipos de esquemas y dosis distintos, segAn laintencin y el tipo tumoral. Rsada en dosis convencionales la quimioterapia tiene efectos secundariosagudos reversibles que consisten principalmente en mielosupresin con o sin s-ntomas gastrointestinales%n1useas' f1cilmente manejables. Rsada en altas dosis se asocia a complicaciones potencialmente letales.

El fundamento biolgico de la quimioterapia se basa principalmente en la interaccin de la droga con unblanco bioqu-mico involucrado en el ciclo celular, pudiendo ser reparado el daGo en puntos de c&equeosprevios a la fase 8 del ciclo. =a interaccin de la droga genera o es seGal para el inicio de una \cascada]de seGales posteriores que gatillan una fase de \ejecucin] donde mAltiples en9imas y reguladores del

ciclo celular son activados, siendo finalmente efectivas las que activan distintas v-as de apoptosismediante transduccin de seGales.

Existen distintos subgrupos de drogas antineopl1sicas clasificados segAn su mecanismo espec-fico deaccin.

?adioterapia=a radioterapia es una forma f-sica de tratamiento que daGa tejidos en su trayecto. En el tejido blanco,donde se concentra la mayor cantidad de radiacin aplicada, produce daGo en el D) %quiebres en oambas &ebras' y genera radicales libres. El daGo por radiacin es dependiente de ox-geno, de manera quelas c>lulas &ipxicas tienen mayor resistencia a la radiacin. ;uede ser usada en tratamiento con intencin

curativa o paliativa.

=os principales determinantes del tratamiento son: el sitio de tratamiento, dosis total, nAmero defracciones y el tiempo total en que se entrega la dosis.

=a radiacin se puede aplicar de tres formas:

2. Beleterapia: con rayos de radiacin generados a distancia apuntando al tumor.2(. raquiterapia: con fuentes de radiacin encapsuladas implantadas directamente o adyacente al tumor.2. 8ist>mica: en forma de radionAclidos apuntando a un sitio tumoral %ej. I#'.


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=a teleterapia es la forma m1s usada. El tratamiento se planea en base al uso de un simulador con loscampos de tratamiento diseGados para acomodarse a las caracter-sticas anatmicas espec-ficas de cadapaciente. B>cnicas como la radioterapia conformacional o el I?B %radioterapia modulada porintensidad' permiten entregar una mayor dosis al tumor con menores dosis a tejido sano y menores tasasde efectos secundarios.

=os efectos secundarios de la radiacin se comprenden principalmente segAn la regin donde se aplicaHexisten efectos sist>micos como las n1useas y vmitos, fatiga y anorexia. Boxicidades agudas incluyenprincipalmente mucositis, eritema cut1neo %radiodermitis' y toxicidad a m>dula sea.

=as toxicidades crnicas son mAltiples segAn el rgano involucrado:

8istema )ervioso 5entral: parestesias al flectar cuello %signo de =&ermitte', encefalopat-a leve,cambios neurolgicos focales, leucoencefalopat-a, mielitis transversa.

;iel: Eritema, descamacin seca, descamacin &Ameda, &iperpigmentacin. 5ora9n y vasos: acelera desarrollo de enfermedad coronaria, pericarditis constrictiva. ;ulmones: neumonitis por radiacin. Bracto digestivo: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin, obstruccin, formacin de f-stulas, 1reas de

estenosis. 7ejiga: disminucin de tamaGo, fibrosis intersticial, telangiectasia, ulceracin, &ematuria. Best-culos y ovarios: esterili9acin Induccin de segundas neoplasias

HIPERCALCEMIA

;ablo uGo9 8c&. Xulio 2++$T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x

4ipercalcemia

)iveles de conocimiento E): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control%8x': )o U, 8- U2

D)fini"i#n: 8e define como &ipercalcemia un valor de calcio elevado por sobre valores normales paralaboratorio, se considera como normal un valor de &asta +.( mgFd=. El calcio circula unido a prote-nas%+6', en forma aninica %6' o en forma ioni9ada %(+6', siendo esta Altima la forma que tiene mayorimportancia para las funciones del calcio en el organismo.

E0id)mioog$a: El &iperparatiroidismo primario y las neoplasias representan la causa del +6 de las&ipercalcemias, siendo m1s comAn el &iperparatiroidismo primario en pacientes ambulatorios y lasneoplasias en los pacientes &ospitali9ados.

E(ioog$a: =as causas de &ipercalcemia pueden agruparse en:

sociadas a ;aratiroides: &iperparatiroidismo primario, tratamiento con =itio, &ipercalcemia familiar&ipocalciurica.

sociada a )eoplasias: tumores slidos y onco&ematolgicos %mAltiples mecanismos involucrados'


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?elacionadas con 7itamina D: 8arcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, intoxicacin porvitamina D, &ipercalcemia idiop1tica de la infancia.

lto recambio seo: &ipertiroidismo, inmovili9acin, tia9idas, intoxicacin por 7itamina . sociada a !alla ?enal: &iperparatiroidismo secundario severo, intoxicacin por luminio, 8-ndrome

de lec&e J 1lcalis.

P')!)n(a"i#n "$ni"a: =a presencia y severidad de los s-ntomas van en funcin del grado de&ipercalcemia y de la severidad de instalacin de >sta.

#. 8istema )ervioso 5entral: confusin, letargia, psicosis, coma /astrointestinales: constipacin, anorexia, pancreatitis ?enal: nefrolitiasis, falla renal aguda, diabetes ins-pida, acidosis tubular renal distal 5ard-acas: disminucin del intervalo QB, ensanc&amiento del intervalo ;? y Q?8, aplanamiento de

la onda B, bloqueo 7, paro card-aco

Diagn#!(i"o: El diagnstico de &ipercalcemia se basa en la determinacin de la calcemia y su correccincon la albAmina s>rica, de manera de descartar una pseudo&ipercalcemia por &emoconcentracin oaumento de las prote-nas plasm1ticas.

=uego: determinacin de ;B4 mediante inmunoensayo para distinguir entre causas mayores, en caso de;B4 baja pedir an1lisis de prote-na relacionada con ;B4 %;B4r;' en bAsqueda de &ipercalcemia tumoralpor mecanismo &umoral.

Bomar en cuenta el estado cl-nico del paciente: &ipercalcemia por &iperparatiroidismo primario suele serasintom1tica, mientras que &ipercalcemia tumoral se da en contexto de tumor con claras manifestacionescl-nicas en la mayor-a de los casos.

Evaluacin de otras causas %+6 del total' a trav>s de determinacin de metabolitos de vitamina D,evaluacin de funcin renal, bAsqueda de tumor primario oculto %ex1menes de imagen' o sarcoidosis uotras enfermedades granulomatosas. 4istoria cl-nica en bAsqueda de intoxicaciones.

Man)?o ini"ia: Ex1menes: calcio inico, albAmina, fosfemia, funcin renal.

2


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INTERACCION DE DROAS @ ANTICOAULANTES ORALES


T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n

Interaccin de drogas y anticoagulantes orales ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.

=os cumar-nicos o antagonistas de vitamina Y &an sido el pilar fundamental de la terapia anticoagulante

por m1s de (+ aGos, siendo utili9ados actualmente en mAltiples condiciones cl-nicas con eficacia probada.

8u uso en la pr1ctica cl-nica es dif-cil por varias ra9ones:

Bienen una pequeGa estrec&a ventana terap>utica Bienen una gran variabilidad en la respuesta a una dosis dada entre individuos Est1n sujetos a interacciones con distintas drogas y elementos de la dieta Bienen un laboratorio de control dif-cil de estandari9ar Dificultades en dosificacin dada malad&erencia o mala comunicacin entre paciente y m>dico.

8u mecanismo de accin es mediante la interferencia en la interconversin de la vitamina Y con su 2,#epxido %7itamina Y epxido', interfiriendo as- con la ^0carboxilacin de los factores de la coagulacindependientes de vitamina Y: II, 7II, IO, O. Bambi>n requieren de este proceso la prote-na 5 y 8, por loque su bloqueo inicial puede tener un efecto procoagulante.

Distintas drogas y factores de la dieta tienen efectos sobre el tratamiento anticoagulante con Marfarina,pudiendo potenciar o in&ibir el efecto de >ste. =o anterior mediante una gran variedad de mecanismosdistintos que logran potenciar o in&ibir el efecto de la Marfarina sea a nivel de su eliminacin, sea a nivelde la disponibilidad de vitamina Y, de distintas formas de interaccin con la Marfarina o disminuyendo oaumentando su eliminacin. =as principales drogas y factores de la dieta con interacciones documentadas

con Marfarina se describen en la siguiente tabla:

Ta&) *Drug and Food Interactions With Warfarin by Level of Supporting Evidence and Directionof Interaction_

L)) of Eid)n") Po()n(ia(ion In3i&i(ion No Eff)"(

I lco&ol %if concomitant liverdisease'

amiodarone anabolic steroids,

cimetidine,` clofibrate,

cotrimoxa9ole eryt&romycin,

flucona9ole, isonia9id %++ mg

daily', metronida9ole,

arbiturates,carbama9epine,

c&lordia9epoxide,c&olestyramine,

%riseo&ul'in, nafcillin,rifampin,

sucralfate, &ig& vitaminY content

lco&ol, antacids,atenolol,

bumetadine, enoxacin,famotidine,

fluoxetine, Cetorolac,metoprolol,

naproxen, ni9atidine,psyllium,


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micona9ole,

omepra9ole,penylbuta)one,

piroxicam, propafenone,

propranolol,`sul&inpyra)one(bipasic *itlater inibition'

foodsFenteral feeds, largeamounts of avocado

ranitidine

II cetaminop&en, c&loral &ydrate,

ciprofloxacin,dextropropoxyp&ene,

disulfiram, itracona9ole,quinidine,

p&enytoin %bip&asic Mit& later

in&ibition', tamoxifen,tetracycline,

flu vaccine

Dicloxacillin Ibuprofen, Cetocona9ole

III cetylsalicylic acid,disopyramide,

fluorouracil, ifosp&amide,

Cetoprofen, lovastatin,meto9alone,

morici9ine, nalidixic acid,

norfloxacin, ofloxacin,

propoxyp&ene, sulindac, tolmetin,

topical salicylates

9at&ioprine,cyclosporine, etretinate,

tra9odone

I2 5efamandole, cefa9olin,gemfibro9il,

&eparin, indomet&acin,sulfisoxa9ole

Diltia9em tobaccovancomycin

_Italics indicates t&ose drugs t&at &ave supporting level I evidence from bot& patients and volunteers.

`In a small number of volunteer subjects, an in&ibitory drug interaction occurred. =evel II evidence ofpotentiation in patients.


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LISIS TUMORAL AUDA

;ablo uGo9 8c&. Xunio 2++$, 5orregido por Dr. ;ablo ert-n


=isis Bumoral guda

)iveles de conocimiento E): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control

%8x': )o U, 8- U2

D)fini"i#n: Entidad cl-nica caracteri9ada por varias combinaciones de &iperuricemia, &iperCalemia,&iperfosfemia, acidosis l1ctica e &ipocalcemia que resulta por destruccin masiva de gran cantidad dec>lulas tumorales. !recuentemente se desarrolla insuficiencia renal aguda %I?' como consecuencia delo anterior.

E0id)mioog$a:8e asocia principalmente al tratamiento del linfoma urCitt, leucemia aguda linfobl1sticay otros linfomas de alto grado. 4a sido reportado tambi>n en casos de neoplasias slidas %c1ncer de mamametast1tico, pulmonar, seminoma, timoma, rabdomiosarcoma'. /eneralmente ocurre durante o prontodespu>s de tratamiento con quimioterapia %QB' yFo radioterapia % a ( d-as', aunque tambi>n puede

ocurrir en forma espont1nea.

E(ioog$a > Fi!io0a(oog$a: =a destruccin celular produce elevacin de productos de excrecin ydesbalances metablicos. 8e produce liberacin de electrolitos y otros desde el intracelular, dando origena &iperuricemia, &ipercalemia e &iperfosfemia, a la que se suma &ipocalcemia por aumento del fsforo.En p4 1cido se produce formacin de cristales de 1cido Arico que precipitan en tAbulos renales, cuyacomplicacin final es la insuficiencia renal aguda.

P')!)n(a"i#n "$ni"a: Debe sospec&arse en todo paciente con antecedente de una neoplasia %slida o&ematolgica' que desarrolla insuficiencia renal aguda. =as manifestaciones cl-nicas derivan de las

alteraciones metablicas:

#2. 4iperCalemia: decaimiento, debilidad muscular, paresias o par1lisis y cambios E5/ caracter-sticos.umenta el riesgo de arritmias ventriculares.

##. 4iperfosfemia e 4ipocalcemia: compromiso de conciencia, debilidad muscular, calambres,&iperreflexia, tetania. ;articularmente la &iperfosfemia aumenta el riesgo de taquicardia ventricularpolimorfa y \torsin de las puntas] %QB prolongado'

#. 4iperuricemia: n1useas, vmitos, oliguria J anuria, coagulopat-a, &ematuria. ;rincipal factor causalde la falla renal aguda propia del cuadro.

#(. Insuficiencia ?enal guda: oligo J anuria, edema, acidosis metablica, compromiso de conciencia.

Diagn#!(i"o:lto -ndice de sospec&a cl-nica en pacientes oncolgicos, especialmente en relacin atratamiento.

?ol fundamental de la evaluacin de laboratorio para determinar la existencia y severidad de mAltiplesalteraciones metablica posibles: !uncin renalH Electrolitos plasm1ticos %buscar &ipercalemia y cloremiapara calcular anion gap'. Determinacin de calcio y fsforo plasm1ticos. %buscar &iperfosfemia e&ipocalcemia'. /ases en sangre arterial %buscar acidosis metablica por insuficiencia renal'. 8edimentourinario %fundamental bAsqueda de causa de falla renal aguda'. Electrolitos urinarios %c1lculo de fraccinexcretada de sodio para bAsqueda de causa de I?'.


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Man)?o: El pilar fundamental del manejo est1 en la prevencin del cuadro. ;ara ello se emplea 2 a # d-asprevio al comien9o de la QB: &idratacin, diur>ticos de asa, allopurinol e introduccin gradual de laQB.

!rente a un cuadro de lisis tumoral aguda el manejo inicial est1 centrado en la correccin de la falla renal

y los desrdenes metablicos en cuestin, considerando que el paciente debe ser trasladado a una unidadde mediana complejidad a la brevedad para monitori9acin continua. =a I? se corrige mediante&idratacin activa %#+++ m=Fd-a', alcalini9acin de la orina con bicarbonato de sodio y allopurinol ev.%2++0++ mgFm2Fd' para evitar la progresin. Bratamiento de la &ipercalemia mediante: gluconato decalcio %+6', insulina junto con suero glucosado, agonistas 2, considerar &emodi1lisis %4D'.Bratamiento de &iperfosfemia mediante reduccin de fsforo en la dieta, considerar &idrxido de aluminioy eventual 4DH el tratamiento de la &iperfosfemia generalmente resuelve a su ve9 la &ipocalcemia.

onitori9acin y traslado a la brevedad a Rnidad de 5uidados Intermedios o Intensivos.

MANEO DEL DOLOR CRONICO

;ablo uGo9 8c&. Xunio 2++$. 5orregido por Dr. ;ablo ert-n


anejo del dolor crnico ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.

8e define como dolor \una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesintisular real o potencial o descrita en t>rminos de tal lesin]. Importante distinguirlo del \sufrimiento], quees el impacto que el dolor genera en la esfera emocional.

5uando un dolor persiste por un per-odo de tiempo mayor del requerido para que sane la lesin que loocasion o cuando el dolor acompaGa a una enfermedad de curso crnico se caracteri9a como dolorcrnico.

=a persistencia de algunos tipos de dolor determina cambios en la funcin neuronal capaces de fijarpatrones de facilitacin, sensibili9acin o memoria, los cu1les son los responsables del paso a lacronicidad del dolor.

8e distinguen varios tipos de cuadros de dolor crnico, los cu1les tienen distintas caracter-sticas en cu1ntoa su fisiopatolog-a y tratamiento:

#2.8-ndrome miofacial y !ibromialgia##.=umbago#.Dolor )europ1tico#(.Dolor asociado a 8ID#.Dolor asociado a 51ncer


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=os pacientes con dolor oncolgico representan el (6 de la poblacin que padece dolor.

Durante el curso de su enfermedad se presenta en el +6 de los pacientes con c1ncer, siendo el dica o quirArgica.

8e distinguen mAltiples mecanismos de dolor en c1ncer:

Dolor visceral: invasin de v-sceras por el tumor, distensin, infartos, compresin. Dolor som1tico: mAsculo J esquel>tico, fracturas seas, met1stasis, contracturas, etc. Dolor neurog>nico: irritacin, inflamacin, compresin o producto de una desaferentacin. ;or alteraciones del sistema nervioso simp1tico: disminucin de flujo de los vasa nervorum. 8-ndromes paraneopl1sicos: polimiositis, artritis, flebitis, osteopat-a &ipertrfica.

En c1ncer curable es fundamental referirse al tratamiento curativo como pie9a clave en el manejo deldolor.

=a Krgani9acin undial de la 8alud %K8' propone una terapia escalonada para la eleccin deanalg>sicos. =o anterior basado en que los requerimientos analg>sicos son graduales a lo largo de laevolucin de la enfermedad. =os analg>sicos se van incrementando en potencia &asta conseguir el aliviodel dolor:

)ivel : )o opi1ceo 3 coadyuvante )ivel 2: Kpi1ceo d>bil 3 no opi1ceo 3 coadyuvante )ivel #: Kpi1ceo potente 3 no opi1ceo 3 coadyuvante

#. )o opi1ceos: ;aracetamol, aspirina, I)E8.#biles: code-na, tramadol#$. Kpi1ceos potentes: morfina, fentanyl, &idromorfona, meperidina, oxicodona y metadona

Dentro del grupo de los coadyuvantes se distinguen:

nticonvulsivantes, antidepresivos tric-clicos y antagonistas )D en caso de dolor neurop1tico. )eurol>pticos: clorproma9ina, &aloperidol, risperidona u olan9apina en caso de agitacin o disforia. nsiol-ticos en dolor neurop1tico o disestesias. 5orticoides en dolor neurop1tico.

=os pacientes oncolgicos y con dolor crnico en general responden de manera distinta a los opi1ceos quelos pacientes con dolor agudo, siendo menor el reporte de n1useas y vmitos o depresin respiratoria.

Durante el tratamiento se observa con frecuencia un aumento en los requerimientos o acortamiento en losintervalos de administracin de los opioides, lo anterior se conoce como tolerancia. De desarrollarse >stala conducta adecuada es la rotaci+n de opioides, suspendiendo la droga por una semana y posteriormentecambi1ndola por otra a dosis equivalente o por otra de accin prolongada. =a rotacin de opioides evitaalcan9ar efectos txicos o indeseables debido al incremento del opioide tolerado. 8iempre que se rota se


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debe comen9ar con una dosis menor %


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2. 5onstipacin : ocurre en m1s del (+6 de los pacientes con c1ncer y &asta un (6 de los pacientesusuarios crnicos de opioides. =as causas m1s comunes son: opioides, otras drogas %anticolin>rgicos,diur>ticos, I)E8, tric-clicos, fenotia9inas, anti&istam-nicos, &ierro', desnutricin, des&idratacin,&ipoCalemia o &ipercalcemia, inactividad y compresin tumoral intestinal o invasin de plexonervioso. =as complicaciones m1s comunes son: distensin abdominal, dolor abdominal, n1useas yvomitos, pseudodiarrea, pseudo0obstruccin intestinal, &emorroides o fisuras anales, retencinurinaria, delirium. ;ara manejo:-

;revencin mediante correcin de factores seGalados anteriormente- =actulosa titulando segAn nAmero de deposiciones

- 5asos intratables pueden requerir uso de fleet enema, supositorios o desimpactacin manual

- ?otacin de opioides

#. norexia y caquexia : ocurre en el $+ a +6 de los pacientes con c1ncer avan9ado. =os pacientes coneste s-ndrome tienen una mala calidad de vida y peor pronstico, a la ve9 de tener m1s efectossecundarios del tratamiento de su enfermedad o responden de menor forma a >ste. =a causa en la granmayor-a de los casos es un cambio metablico por citoCinas tumorales, con importante contribucinde la disminucin de la ingesta por n1useas. ;ara manejo:

- 5entrado principalmente en control sintom1tico y estimular el apetito. Bratamiento de n1useas.- Estimular el apetito: acetato de megestrol. umenta el apetito en el $+6 de los pacientes e induce

aumento de peso en una porcin importante de >stos %ocurre semanas luego de tratamiento conaltas dosis'. umenta riesgo de fenmenos tromboemblicos.

- Ktros: corticoides, canabinoides, antidepresivos

- =a nutricin enteral yFo parenteral son m>todos muy agresivos e inapropiados para el contexto

. !atiga : presente en pr1cticamente todos los pacientes, aumenta con la progresin de la enfermedad.ultifactorial, relacionado tanto con la enfermedad como con el tratamiento de >sta. Importante la

evaluacin seriada. ;ara manejo:- Bratar problemas relacionados: dolor, depresin, des&idratacin, anorexia F caquexia, simplificar

esquemas de medicamentos, infecciones, anemia, inmovilidad.- gentes farmacolgicos: acetato de megestrol y corticoides, psicoestimulantes %ej. metilfenidato'

son Atiles en el manejo de fatiga relacionada con depresin o delirium &ipoactivo, antidepresivos.

(. Disnea : sensacin de conciencia de la propia respiracin, ocurre en #+ a nquima pulmonar, linfangitiscarcinomatosa, derrame pleural u obstruccin de vena cava, neumon-as, anemia, BE;H relacionados

con tratamiento incluyen neumonitis o fibrosis pulmonar por radio o quimioterapiaH enfermedadespulmonares de baseH elevacin diafragm1tica por &epatomegalia, compromiso de nervio fr>nico oascitisH insuficiencia card-acaH debilidad muscular generali9ada. ;ara manejo:- Bratar causas de base: derrame pleural, anemia, obstruccin de v-a a>rea por tumor %dexametasona

0$ mg. cF &rs, radioterapia paliativa', linfangitis carcinomatosa %dexametasona 0$ mg. cF &rs.',optimi9ar manejo E;K5, BE;, neumon-a.

- edidas sintom1ticas generales: suplementacin de ox-geno, uso de opioides %reducen sensacinde disnea', diur>ticos.


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=as radiograf-as de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 2+6, por lo quesu utilidad &a sido cuestionada frente a la disponibilidad de ?).

Man)?o: El tiempo entre inicio de la sintomatolog-a y manejo efectivo de la compresin medulardetermina la presencia o no de secuelas a corto y largo pla9o, por lo que el manejo constituye unaemergencia.

Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de anti0inflamatorios no esferoidales %I)E8'junto con paracetamol. /eneralmente se requiere el uso de opioides %ej. morfina liberacin prolongada (mg. cada 2 &oras' y otros coadyuvantes: pregabalina o gabapentina %inicio: ++ mg. cada 2 &oras' paradolor neurop1tico, bisfosfonatos para dolor seo.

Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir daGo a m>dula espinal. )o se conoce ladosis ptima de Dexametasona a usar, se recomienda a + mg. cF &oras a disminuir durante oinmediatamente despu>s de tratamiento definitivo. 5omplicaciones asociadas son: temblores, insomnio,delirium, &iperglicemia, infecciones oportunistas %profilaxisP. ,iro'eci'.

;osteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. =asalternativas que m1s efectividad &an demostrado son la 5irug-a seguida de ?adioterapia o el empleo de?adioterapia exclusiva. !undamental rol de la re&abilitacin, integrando a equipo tratante y familiares.

TRANSFUSION @ SUS COMPLICACIONES



Bransfusin y sus complicaciones ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.

=a transfusin de sangre es la forma m1s antigua de transplante de tejido &umano.

Rna donacin de sangre es de (+ m= de sangre completa. 8e pueden obtener tambi>n componentes desangre en forma independiente mediante af>resis %remocin de sangre completa, separacin de unafraccin y retorno del resto al donante' con la ventaja de tener menor efecto en el volumen sangu-neo deldonante pudiendo obtenerse mayor cantidad del componente en cuestin.

8e transfunden productos sangu-neos recolectados inicialmente como sangre total, siendo posteriormenteseparada en distintos componentes: glbulos rojos %/?', plaquetas %;lt', plasma fresco congelado %;!5' o

crioprecipitado. =as indicaciones de transfusin de cada elemento est1n dadas en forma independientesegAn el contexto cl-nico.

R)a""ion)! ad)'!a! a a ('an!f-!i#n: actualmente la gran mayor-a de las reacciones adversas a lastransfusiones no amena9an la vida, aunque reacciones de importante gravedad pueden cursar inicialmentecon s-ntomas leves.

;ueden resultar de mecanismos mediados o no por inmunidad. ctualmente la transmisin de virus portransfusin es cada ve9 m1s baja dado el c&equeo que se lleva a cabo en todo laboratorio a la sangredonada.


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R)a""ion)! m)diada! 0o' inm-nidad: debidas generalmente a anticuerpos preformados del dador o delreceptor. 8e distinguen:

o ?eaccin &emol-tica aguda: &emlisis mediada por anticuerpos del receptor contra ant-genos delos /? del donante. =a gran mayor-a se deben a incompatibilidad K. 8e suelen presentar con&ipotensin, taquicardia, fiebre, calofr-os, &emoglobinemia, &emoglobinuria, dolor tor1cico yFo enflancos y dolor en el sitio de infusin. !rente a la sospec&a: interrumpir de inmediato, mantener

acceso venoso, reportar al anco de 8angre y tomar muestra de sangre post0transfusin. Evitarfalla renal por complejo inmune mediante diuresis for9ada con &idratacin intravenosa ydiur>ticos. Evaluar en laboratorio: &aptoglobina en sangre, =D4 y bilirrubina, pruebas decoagulacin %por posibilidad de coagulacin intravascular diseminada'.

o ?eacciones &emol-ticas yFo serolgicas retardadas: no son completamente prevenibles, dado queocurren en pacientes previamente sensibili9ados contra ant-genos del /? y el screening puede sernegativo por bajos t-tulos de anticuerpo. )o requiere terapia espec-fica salvo m1s transfusiones.

o ?eaccin febril no &emol-tica: es la m1s comAn. 8e caracteri9a por calofr-os y aumento por sobre 5[ en la temperatura corporal. 5orresponde a un diagnstico de descarte. ediada por citoCinas,la filtracin de leucocitos en la preparacin de los componentes sanguineos puede disminuir sufrecuencia. En pacientes en que ocurre en forma reiterada premedicar con ;aracetamol u otro

antipir>tico.o ?eacciones al>rgicas: relacionadas a prote-nas del plasma presentes en los componentes

sangu-neos. ?eacciones de menor intensidad pueden ser tratadas mediante interrupcin temporalde la transfusin y administracin de anti&istam-nicos, para posteriormente completarla luego deque cedan los s-ntomas.

o ?eaccin anafil1ctica: se suele presentar luego de la transfusin de slo una pequeGa fraccin delcomponente sangu-neo. 8-ntomas y signos: dificultad respiratoria, tos, n1useas y vmitos,&ipotensin, broncoespasmo, p>rdida de conciencia, paro cardiorrespiratorio y s&ocC. anejoinicial mediante acceso venoso y administracin de adrenalina, en casos severos administracin decorticoides.

o Enfermedad de Injerto contra 4u>sped: linfocitos del donante reconocen ant-genos 4= del

&u>sped y comien9an una respuesta inmune que el &u>sped inmunocomprometido es incapa9 decontener. 8-ntomas y signos: fiebre, ras& cut1neo caracter-stico, diarrea y deterioro de la funcin&ep1tica, aplasia medular y pancitopenia. Es altamente resistente al tratamiento coninmunosupresores. =as manifestaciones cl-nicas aparecen entre $ y + d-as luego de la transfusiny la muerte ocurre # a semanas despu>s. ;revenible mediante la irradiacin de los componentescelulares previo a la transfusin en pacientes en riesgo.

o DaGo pulmonar asociado a transfusin %B?=I': poco comAn. ?esulta de la transfusin de plasmacon altos t-tulos de anticuerpos anti04= que se unen a linfocitos del receptor, los cu1les seagregan en la vasculatura pulmonar y liberan mediadores inflamatorios. 8-ntomas y signos:compromiso respiratorio y signos de edema pulmonar no cardiog>nico. ?adiograf-a de trax coninfiltrados pulmonares intersticiales bilaterales.

o ;Arpura post0transfusional: se presenta como trombocitopenia < a + d-as luego de la transfusinde plaquetas, por produccin de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas externas y laspropias. Bransfusin adicional de plaquetas puede empeorar la trombocitopenia por lo que sedeben evitar. Bratamiento con inmunoglobulina yFo plasmaf>resis.

o loinmuni9acin: el receptor de una transfusin puede quedar sensibili9ado contra elementosdistintos ant-genos de los elementos celulares o plasma transfundido, &aciendo m1s dif-cilencontrar un donante compatible en ocasiones posteriores.


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R)a""ion)! no inm-no#gi"a!:

o 8obrecarga de volumeno 4ipotermia: los componentes refrigerados %[5' o congelados %0$[5' pueden llevar a &ipotermia

en caso de ser infundidos r1pidamente, pudiendo llevar a arritmias al exponer el nodo 8 afluidos fr-os.

o Desequilibrios &idroelectrol-ticos: la unidad de /? puede tener una alta concentracin de potasio

por &emlisis de /? durante almacenamiento, especial cuidado en neonatos e insuficiencia renalcrnica. 5itrato usado como anticoagulante es un quelante de calcio, pudiendo producir&ipocalcemiaH por su r1pido metabolismo a bicarbonato rara ve9 se requiere infusin de calcio.

o 8obrecarga de &ierro: cada unidad de /? contiene 2++ a 2(+ mg de &ierro. En casos detransfusin de m1s de ++ R %2+ gr.' &ay deterioro de la funcin &ep1tica, endocrina y card-aca.

o 4ipotensin: en pacientes usuarios de in&ibidores de la en9ima convertidora de angiotensina%iE5' dado que los productos sanguineos suelen tener bradicinina normalmente degradada porla E5, la acumulacin de bradicinina produce &ipotensin situacin que vuelve generalmente enforma espont1nea.

o Inmunomodulacin: la transfusin de sangre completa es inmunosupresora, siendo los leucocitoslos posibles causantes de este fenmeno.

Com0i"a"ion)! inf)""io!a!: =os progresos en estrategias de screening para enfermedades infecciosas enlos donantes de sangre durante las Altimas d>cadas &an reducido considerablemente la incidencia detransmisin de enfermedades infecciosas por transfusiones.

o 4epatitis viral: la enfermedad m1s importante transmitida por transfusiones en la actualidad. =a&epatitis actualmente tiene un riesgo de transmisin de :.+++ pacientes por unidadtransfundidaH la &epatitis 5 tiene un riesgo de :2++.+++ por unidad transfundida. 8e &aestablecido claramente la transmisin de &epatitis / por transfusiones, siendo su transmisin portransfusiones baja dado su alta coexistencia con otros virus de &epatitis virales y el screening para

deteccin de >stos.o 7I4: su &istoria natural es similar a otras v-as de contagio. ctualmente el riesgo de transmisin

es de :.+++.+++ por unidad transfundida.o Ktros enfermedades infecciosas transmitidas por transfusiones: 4B=7, 57, ;arvovirus ,

malaria, enfermedad de 5&agas.

TROMBOCITOPENIA SE2ERA



Brombocitopenia severa

)iveles de conocimiento E): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control%8x': )o U, 8- U2

D)fini"i#n: 8e define como Brombocitopenia la presencia de un recuento plaquetario en sangre perif>ricapor debajo del punto de corte inferior del rango normal de la poblacin, se acepta como menor a(+.+++Fu=. la ve9 se califica como severa una trombocitopenia con valor menor de +.+++Fu= enpaciente sano o valor m1s alto en presencia de baja sAbita de recuento plaquetario, fiebre, sepsis, sangradoactivo o drogas que alteren la funcin plaquetaria.


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E0id)mioog$a: Es un problema cl-nico poco frecuente en la pr1ctica comAn. ctualmente la granmayor-a de los pacientes con trombocitopenia son pesquisados en forma asintom1tica mediante ex1menesde laboratorio, siendo una pequeGa fraccin los que consultan por sangrado.

E(ioog$a: =as trombocitopenias pueden producirse por disminucin de la produccin de plaquetas a nivel

de la >dula Ksea %aplasiaF&ipoplasia megacarioc-tica por infecciones virales, alco&ol o drogas,infiltracin medular', aumento del secuestro espl>nico %esplenomegalia congestiva, daGo &ep1ticocrnico, enfermedades de depsito, neoplasias, enfermedades &ematolgicas J linfoproliferativas' yFodestruccin acelerada de plaquetas a nivel perif>rico, pudiendo a su ve9 ser por mecanismo inmune %;BI,enf autoinmunes, linfoproliferativas, tumores slidos, 7I4, infecciones virales o drogas' o no mediadopor inmunidad %;BB, incidental del embara9o, 84R, 5ID'.

P')!)n(a"i#n "$ni"a: /ran parte de las trombocitopenias se pesquisan en fase asintom1tica dado el usorutinario de ex1menes de laboratorio. /rados m1s severos de trombocitopenia se manifiestanprincipalmente por sangrado mucocut1neo espont1neo, aparicin de petequias y equ-mosis.

Diagn#!(i"o: 4istoria cl-nica enfocada al uso de alco&ol, drogas u otros medicamentos en forma reciente%ej. &eparina', infecciones virales %&epatitis, E7, 57', otros antecedentes mrbidos.

4emograma con estudio de frotis sangu-neo es el primer paso para la evaluacin del paciente contrombocitopenia, de manera de excluir pseudotrombocitopenia por agregacin plaquetaria y a la ve9estudiar la relacin de >sta con compromiso de otras series &ematolgicas. Determinacin de E=I8 para7I4 en trombocitopenia aislada. ;ruebas &ep1ticas frente a eventual daGo &ep1tico crnico.Brombocitopenias severas que motivan consulta deben ser estudiadas mediante biopsia de m>dula sea.

Examen f-sico orientado a buscar estigmas de sangrado, esplenomegalia yFo &epatomegalia.

En paciente embara9ada evaluar semana de gestacin, presin arterial y presencia de proteinuria, frente aeventual relacin con s-ndrome de 4E==;.

Man)?o ini"ia:5entrado principalmente a evitar las posibles complicaciones derivadas de un sangrado,particularmente sangrado intracraneal.

=a indicacin de transfusin de plaquetas en un paciente sano es bajo +.+++ plaquetasFu=H en caso defiebre, sepsis, baja sAbita del recuento plaquetario o drogas que alteren la funcin plaquetaria este puntode corte aumenta.

Inicialmente se transfunden unidad de plaquetas por cada + Cg. de peso, con lo que el recuentoplaquetario aumenta ( a +.+++ plaquetasFu= por cada unidad. 8e debe controlar recuento plaquetario +minutos luego de la transfusin.

;osteriormente el tratamiento de la enfermedad de base es el que puede resolver en forma definitiva elcuadro.


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COAULACIN INTRA2ASCULAR DISEMINADA

B.adrid 2++$


5oagulacin intravascular diseminada

)iveles de conocimiento E): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompletoU2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2

D)fini"i#n : 5uadro sist>mico caracteri9ado por activacin no controlada de lacoagulacin. 8e produce depsito de fibrina y trombosis. 4ay consumo de factores decoagulacin y de plaquetas, asociado a activacin no compensada de la fibrinolisis loque explica &emorragia.

E0id)mioog$a: 8e presenta como complicacin de una enfermedad subyacente enaprox. 6 de las admisiones &ospitalarias. ortalidad + J $+6 en pctes. con sepsissevera, trauma o quemaduras.

P')!)n(a"i#n "$ni"a

5ID aguda: ;redominan manifestaciones &emorr1gicas: sangrado &erida qx, sitios depuncin, mucosas. ;uede &aber falla renal, &ep1tica y respiratoria, adem1scomplicaciones trombticas.

5ID crnica: 5onsumo de factores de coagulacin y plaquetas puede ser compensado

por aumento de su s-ntesis. !ibrinolisis puede estar disminuida por aumento ;I0 y a2antiplasmina. ;redomina trombosis.

E(ioog$a

5ID aguda:

0 Infecciones: sepsis por /ram %0', /ram %3', anaerobios, infecciones por &ongos yvirales graves.

0 DaGo tisular: trauma, cirug-a extensa, quemaduras.

0 5omplicaciones obst>tricas: D;;)I, placenta previa, embol-a l-quido amnitico, fetomuerto in Atero.

0 )eoplasias: = # ;romieloc-tica.

0 4emlisis intravascular diseminada por transfusin incompatible.

0 Ktros: 8&unt peritoneo J venoso, veneno de serpiente, 8! catastrfico.

5ID crnica:

0 )eoplasias: tumores slidos %8-ndrome de Brousseau'


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0 lteraciones vasculares: &emangioma gigante, aneurisma artico, trombosis card-aca.

0 Enfermedad &ep1tica crnica.

Diagn#!(i"o: 5uadro de base, trombocitopenia %* ++.+++ ' o un descenso r1pido en el

recuento, prolongacin tiempos de coagulacin , aumento productos de degradacin delfibrinogeno y presencia de cambios microangiop1ticos en frotis.

Dg. Diferencial: Enfermedad &ep1tica, ;BBF84R, trombocitopenia inducida por&eparina, d>ficit factores de coagulacin, s-ndrome antifosfol-pidos.

Man)?o: !undamental control del cuadro de base %ej. 8epsis'. 8oporte &emodin1mico.En pctes. con sangrado, alto riesgo de sangrado o necesidad de procedimientosinvasivos se justifica transfusin de plaquetas yFo factores de coagulacin. %;!5F5;' Eluso de &eparina se limita a 5ID crnica con predominio de manifestacionestrombticas.

Pa'm)('o CID Ag-da CID C'#ni"a

;laquetas Disminuidas 7ariable

B;F BB;Y F Biempo de Brombina ;rolongado )ormal

!actor 7 F !actor 7II Diminuido )ormal

!ibringeno pl. % prote-na de fase aguda' Disminuido )ormal0elevado

;roductos degradacin fibrina F D-mero D Elevado Elevado

B III Disminuida Disminuida


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COAULOPAT4AS CONNITAS +HEMOFILIAS% 2ON GILLEBRAND,

B.adrid 2++$

In('od-""i#n: =as alteraciones de la &emostasia se manifiestan de distinta manera

dependiendo si se altera la &emostasia ria %plaquetas, endotelio y la relacin entreambos' o &emostasia 2ria %cascada coagulacin'. Krientan a que este defecto es&ereditario, s-ntomas de larga data y antecedentes familiares.

?ecordar: Biempo de protrombina %B;': evalAa la v-a extr-nseca %II, 7, 7II y O'

Biempo Bromboplastina ;arcial ctivada %BB;': evalua via intrinseca%7III, IO, OI, OII'

H)mofiia

E0id)mioog$a: Es poco frecuente F+.+++ &ombres d>ficit !7III y F++.+++ &ombresd>ficit !IO.

E(ioog$a: D>ficit de factor 7III %tipo ' o factor IO%Bipo ' ambos ligados alcromosoma O. El d>ficit de otros factores de la coagulacin es raro.

P')!)n(a"i#n "$ni"a: Dependiendo de la magnitud del d>ficit manifestaciones cl-nicasy precocidad del diagnstico. 8e pueden manifestar al nacer con cefalo&ematoma

extenso. B-picamente se presentan con dolor y &emartrosis en articulaciones quesoportan peso. 8e pueden manifestar con sangrado urogenital. El sangrado es lento y

puede persistir por semanas. Esto da origen a &ematomas profundos que puedenproducir s-ntomas por compresin %s-ndrome compartimental, daGo isqu>mico denervios' y se pueden calcificar. =a &emartrosis produce osteoartritis y anquilosis de laarticulacin.

/ravedad de los s-ntoma segAn 6 de factor de la coagulacin.

Ca'a"()'$!(i"a "$ni"a H)mo!(a!ia 1'ia H)mo!(a!ia *'ia

8itio de sangrado uco cut1neo ;rofundo en tejidos blandos

8angrado por cortes pequeGos 8- En gral. no

;etequias 8- )o

Equimosis ;equeGa, superficial /randes, palpables

4emartrosis, &ematoma muscular, ?aro 5omAn

8angrado despu>s de qx. Inmediato, leve ?etardado, severo


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'a)dad F2III o FI +5, H)mo''agia

H)mofiia

/rave * Espont1nea, requieren tto. preco9 o inclusopreventivo.

oderada J /rave ante Qx menor y escasa ante trauma menor.

=eve ( J2( En Qx o trauma menor, pueden estar nodiagnosticados.

Diagn#!(i"o: BB;Y prolongado y el resto de los ex1menes normales. 4emofilia y son indistinguibles por lo que se deben reali9ar ex1menes espec-ficos para diferenciarlas

Man)?o: ;ctes. deben conocer s-ntomas que indiquen probable sangrado. )o deben usar8.

?eponer !7III y !IO: 5rioprecipitado o =iofili9ado recombinante.

/u-a de reempla9o en &emofilia cada 2 &rs, &emofilia cada 2 &.

=os valores sugeridos se indican asumiendo que el paciente llega con cero 6 de factor.

C$ni"a Ni) d)!)ado Do!i! Ni) d)!)ado Do!i!

H)mofiia A H)mofiia A H)mofiia B H)mofiia B

Sang'adoL)) #+6 ( RFYg 2(6 2( RFYg

Sang'adoMao' (+6 2( RFYg (+6 (+ RFYg

L)!i#n "on Ri)!go 2i(a. $+6 + RFYg as (+6 as (+ RFYg

Enf)'m)dad d) on Gi)&'and +EG,

D)fini"i#n: enfermedad &ereditaria de la &emostasia primaria, generalmente autosmicadominante causada por disminucin cuantitativa o funcional del !vN que producedefecto de la ad&esin plaquetaria.

E0id)mioog$a: la EvN es la enfermedad de la &emostasia &ereditaria m1s frecuente en ++ J (++.

E(ioog$a:el !vN es una glicoprote-na plasm1tica multim>rica, sinteti9ada en c>lulasendoteliales y megacariocitos. 5umple 2 funciones principales: facilita la ad&esin delas plaquetas al subendotelio y sirve como carrier al !7III. Existen distintos tipos deEvN, todos salvo el tipo III son &eredados como rasgo autosmico dominanteH con unalelo alterado.

Bipos de EvN.

Ti0o D>ficit cuantitativo parcial de !vN %5&ile "+6'


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1

Ti0o*

lteracin cualitativa del !vN %determinable por Mestern blot'

*A: Disminucin de mult-meros de alto y mediano peso molecular %;'

*B: umento de la interaccin !vN J plaqueta, con disminucin de mult-meros dealto ;

*N:Disminucin de la interaccin de !vN con !7IIIc lo que lleva a d>ficit de!7IIIc en plasma %&emofilia de mujeres'

Ti0o

D>ficit cuantitativo casi completo con baja concomitante de !7IIIc.

P')!)n(a"i#n "$ni"a:4emorragias mucocutaneas de gravedad variable. =o m1sfrecuenteH epistaxis, equimosis,menorragia,&emorragias periparto, &emorragias portrauma menor o post qx.

Diagn#!(i"o: se sospec&a con tiempo de sangr-a prolongado. 4abitualmente presentanrecuento normal de plaquetas %salvo en el tipo 2', disminucin de !vN plasm1tico%!vN: g', disminucin de su actividad medida por coactivacin con ristocetina%!vN:5o?is' y disminucin del !7IIIc %en tipo 2) y #'. 8e puede reali9ar analisis demultimeros de !vNpor Mesten blott.

Man)?o: evaluar la gravedad de la enfermedad porque no siempre es necesario tratar.En mujeres con menorragia usar 5K. 8i qx. o trauma mayor: concentrado de !7IIIrico en !vN, crioprecipitado, desmopresina % +,# mgF Cg en (+ ml 8!, ev en #+ min'

produce aumento de la liberacin de !vN sirve en el tipo I o acido tranexamico %2( J(+ mgFCgFd vo o ev' in&ibe la fibrinolisis, est1 contraindicado en &ematuria.

FOMENTO DE LA ACTI2IDAD F4SICA @ EERCICIO EN PACIENTES CONRIESO DE TROMBOSIS

B.adrid 2++$

P'))n"i#n. P'omo"i#n d) !a-d. D)!a''oo no'ma.


38/55

E0id)mioog$a: B7; tiene una incidencia de J 2 F +++ al aGo, en poblacin general. F++ en pctes. &ospitali9ados.

E(ioog$a

Br-ada de 7irc&oM:

. Estasia venosa: I55, inmovili9acin, reposo en cama, insuficiencia venosa,embara9o, obesidad.

2. DaGo -ntima: trauma, cirug-a, quemaduras, infecciones, tabaquismo.#. umento de la coagulabilidad: puerperio, c1ncer, uso 5K, s-ndromes de

&ipercoagulabilidad%D>ficit prote-na 5, 8 y BIII, factor 7 =eiden, alteraciones protrombina y 8!'

8egAn estos factores se pueden reconocer pacientes en riesgo de trombosis y nivel deriesgo. Depende de esto, la necesidad y tipo de prevencin.

Dentro de los cambios de estilo de vida que disminuyen el riesgo de trombosis seencuentra el reali9ar ejercicio en forma &abitual, se recomienda ejercicio aerbico %porejemplo caminata diaria' y anaerbico con precaucin. El ejercicio ayuda a controlar laobesidad y favorece el retorno venoso.

En pacientes que reali9an viajes largos se recomienda si es posible caminar durante el

viaje y si no se puede, reali9ar ejercicio movili9ando tobillos y &aciendo presin contrael suelo.

En pacientes &ospitali9ados m>dicos o quirArgicos se recomienda la movili9acinpreco9.

En algunos pacientes ya sean ambulatorios u &ospitali9ados de mayor riesgo esnecesario utili9ar medidas mec1nicas y farmacolgicas.

Ktras medidas preventivas importantes son evitar la des&idratacin, suspender eltabaquismo y mantener un adecuado control de la presin arterial.

HEMORAMA

B.adrid 2++$

EJm)n)! ) img)n)!. Interpretar


39/55

uestra: sangre venosa anticoagulada con EDB.5onsidera el recuento de glbulos rojos %/?', glbulos blancos %/', plaquetas.

4ematocrito %&to.', concentracin de &emoglobina %4b.', concentracin de&emoglobina corpuscular media %545', volumen corpuscular medio %75',

&emoglobina corpuscular media %45'. dem1s, nos entrega informacinsobre la dispersin del tamaGo de los eritrocitos %?DN' %?ed blood celldistribution Midt&', el que se expresa en 6 y representa el coeficiente devariacin de tamaGos de los eritrocitos. 8e anali9a tambi>n el frotis sangu-neoque consiste en la evaluacin morfolgica de los elementos sangu-neos.

ERITROCITOS

7alores normales

8exo ) Eritrocitos 4cto. 4emoglobina

4ombres ,2 J (, x + F mm# 2 0 (2 6 0 < gFdlujeres #, J (,+ x + F mm# # 0 $ 6 2 0 gFdl

75 $2 J $ fl545 # J #< gFdl45 2 J # pgFcel?DN ,( J ,(

=os valores 4to y 4b se relacionan al nAmero y cantidad de 4b de los eritrocitos.

5uando estos valores est1n disminuidos se &abla de anemia. 8egAn la K8 existe

anemia con 4b * # gFdl en &ombres, * 2 gFdl en mujeres y * gFdl enembara9adas.

8i est1n aumentados se &abla de la policitemia, que puede ser primaria %policitemia

vera', secundaria %enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, altura' o facticia %por

des&idratacin'

=os -ndices de los /? permiten orientar en el diagnstico de las anemias:

75: 4to x +

Eritrocitos %+ Fml'

45: 4b %gFdl' x +

Eritrocitos %+ Fml'

545: 4b %gFdl' x ++

4to

El 75 entrega informacin acerca del tamaGo de los /?, permite clasificar lasanemias en normoc-tica, macroc-tica y microc-tica. En los niGos el valor normal esmenor.

=a 545 se ve aumentada en la microesferocitosis familiar y en la anemia de c>lulasfalciformes. 8u disminucin se denomina &ipocrom-a y se ve en condiciones que llevana s-ntesis insuficientes de 4b.


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El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos, lo que es importante en laevaluacin de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de losreticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el -ndice reticulocitario quecorrige los valores segAn la intensidad de la anemia. =a vida media de los reticulocitosvar-a de d-a con 4to normal, a 2,( d-as con 4to (6. ;ara calcular el -ndicereticulocitario se utili9a la siguiente frmula:

I? U 6 reticulocitos x %4to pacienteF4to

normal'

!actor de correccin

I?: Indice reticulocitario

!actor de correccin segAn 4to: (6 U, 2(6 U 2, #(6 U,(, (6 U 2,(

8e considera un -ndice regenerativo mayor o igual a #.

PLA=UETAS

?ango normal circulante: (++++ J +++++Fmm#

Brompocitopenia: islada, lo m1s comAn es la destruccin inmune. Ktras condiciones

se asocian a aumento en la destruccin: anemia &emol-tica microangiop1tica, 5ID,

&iperesplenismo. Disminucin de la produccin: anemia apl1stica, invasin de la

m>dula por enfermedades malignas como leucemias o linfoma, drogas.Brombocitosis: se puede ver como parte de reaccin inflamatoria en infecciones agudas.

En anemias por d>ficit de fierro, I?enal.,en esplenectomi9ados, 8d. ieloproliferativos

y linfomas.

LEUCOCITOS 7alores normales

) total de leucocitos (+++ J ++++ mm#

)eutrfilos: (+ J 2 6

0 8egmentados (6

0 aciliformes 0 2 mm# (6

0 Xuveniles + mm#

0 ielocitos + mm#

0 ieloblastos + mm#

asfilos + J 6


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Eosinfilos + J #6

onocitos # J rmenes

intracelulares, en B5, E8 y s-filis. 8igno de gravedad. enos frecuente leucemia

monoc-tica.

* ++Fmm# se puede ver en 7I4, QB y uso de corticoides.

Es la primera serie que empie9a a aumentar post QB.


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=infocitosis: En las relativas &ay m1s de (+6 de linfocitos. =as absolutas " +++

linfocitos mm#. En infecciones virales %57, E7', alt. Endocrinas %Insuficiencia

suprarrenal, tirotoxicosis', linfomas.

=infopenia: * +++ linfocitos mm#. lgunas causas son la QB y ?B, desnutricin,

enfermedad de 4odgCin, drogas inmunosupresoras, &ipercortisolismo y 8ID.

?eaccin leucemoide granuloc-tica: 4iperleucocitosis de m1s de (+ +++ mm# yFo

desviacin i9quierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y

muy raramente mieloblastos. )o &ay &iato leuc>mico y en general tampoco anemia ni

trombopenia. =a causa m1s frecuente son las infecciones bacterianas. El diagnstico

diferencial es la leucemia mieloide crnica. =a tincin &istoqu-mica para fosfatasas

alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reaccin leucemoide

y d>bil o negativa en la leucemia mieloide crnica.

La mo'foog$a o&!)'ada )n ) f'o(i! 0-)d) !)' K(i )n ) diagn#!(i"o:

nisocitosis: variacin del tamaGo de /?, asociado a anemia severa.

;oiquilocitosis: variacin anormal de la forma de /?, anemia severa.

4ipocrom-a: coloracin p1lida /?

acrocitosis: en anemia megalobl1stica

Esquistocitos: /? fragmentados, asociado a anemias microangiop1tica, uremia.Eritrocitos nuc

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EMN Hemato-Onco 2008