En Zor Olgum Dr. Okan Derin

Medipol Mega Hastanesi

29.05.2018

Olgu-G0

• K.G, 42, E

• Ateş, konuşmada zorluk, yürürken sendeleme, baş dönmesi

• Yakınmaları 7 gün önce başlamış. Ateşi başlangıçta aralıklı oluyormuş, 39 C ye kadar ulaşıyormuş. Bu nedenle başvurdukları hekim tarafından ÜSYE tanısı ile antibiyotik (AMC) ve semptomatik tedavi verilmiş. Yakınmaları gerilememiş ve daha sonra diğer yakınmaları da eklenmiş ve ateşi sürekli devam ediyormuş. Bu nedenle hastanemiz acil polikliniğine başvurdu.

G0

• 2015 LDH operasyonu

• Baba kolon ca ex (66y)

• A: 38.8 C TA: 112/70 N: 77/da SS: 20 SaO2:99%

• Genel durum orta kötü, bilinç açık, somnole, ense sertliği yok, pupiller izokorik, DIR/IDIR:++/++

• KVS/SS: FM: Normal

• Batın :HM (+)

• Hızlı SOFA (-)

Hastanın kliniğine göre akut ateşinin etiyolojisi saptanamadı Anamnezde eklemek istediğiniz bir soru var mı ?

• Seyahat öyküsü?

• 3 hafta önce Afrika ziyareti

07/07/17 G0

WBC 3.4

Ne 2.28

Lym 0.65

Mo 0.37

Hb 14.7

Htc 41.5

MCV

MCHC

Plt 44

CRP 194

PCT

ALT 226

Üre

Kreatinin 1.2

Laboratuvar Sonuçları G0

Ayırıcı Tanı: Hangi hastalıkları düşünürsünüz?

• ?

Ayırıcı Tanı (Temmuz 2017)

• İnfluenza

• Enterik ateş

• Leptospirozis

• Meningoensefalit

• Akut viral hepatitler

• Sıtma

• Dengue Ateşi

G0- Radyoloji

• Difüzyon MRI: Normal

• Beyin BT: Normal

• Üst Abdomen USG: Hepatomegali

Hızlı Test/İnce Yayma

• Falciparum sıtması

Sıtma

• Plasmodium cinsi , vektör Anopheles spp.

• İnsan sıtması 4 tür tarafından oluşur: • P. falciparum, P. vivax, P. ovale ve P. malariae

• P. knowlesi makak maymunları insan (Güney Asya)

Epidemiyoloji

• Hipoendemik (%75) • Kararlı bulaş

• Erişkinde asemptomatik hastalık

Patogenez

• Sitoaderans • PfEMP-1, sekestrin, rifin

ve surfin • İmmüneteden korunma,

Rozet formasyonu, Otoaglütinasyon, Ciddi hastalık

• Permeabilite ve Kafa içi Basınç Artışı

• İmmünolojik Faktörler ve Sitokinler • İmmün kompleks birikimi,

kompleman tüketimi

Klinik ve Lab Özellikler- Komplike Olmayan

• İnkübasyon periyodu ortalama 2 hafta

• İnfluenza benzeri semptomlar • Başağrısı, kas ağrıları, karın ağrısı, letarji ve disfori

• Ateş, üşüme titreme

• Ateş (40 C), Anemi, Sarılık, HM/SM

• Parazitemi

Tanı

• İnce yayma (az duyarlı)

• Kalın yayma (daha duyarlı)

• Giemsa

• Hızlı Antijen Testi

• PCR

1-Kan lökosit sayısı/formülde sayılan lökositxparazit sayısı= parazit sayısı/permicroL 2-Parazitli eritrosit yüzdesixHctX1256= parazit sayısı/permicroL

Formül Kalın damla

pLDH HRP-2 /Aldolaz

Moleküler

Duyarlılık + ++ ++ ++ +++

Parazitemi + + - - -

Tür tayini + + - Pf/Pv +

Pf Sıtması- Komplike

• Ciddi Sıtma • Glasgow KS

G1

• Ciddi sıtma

• Parenteral artesunat (2.4 mg/kg) (ilk 2 gün)/arthemeter-lumefantrin (5 gün) + Doksisiklin (7 gün)

• Destek tedavisi başlandı

G3 • Ateş devam ediyor, Ciddi baş ağrısı • Kraniyal MRI:Sol hemisferde oksipitotemporal

lokalizasyonda, lateral oksipitotemporal girus ve inferior temporal girus lokalizasyonlarında, kortikal şişme ve T2-difüzyon kesitlerde hiperintens sinyal değişikliği izlenmektedir. ADC haritalarda bu alanlar izointens görünümdedir. Hemoraji eşlik etmemektedir. Bir önceki difüzyon MR ile

kıyaslandığında önceki incelemeye göre kortekste ödem alanlarının belirginleştiği izlenmektedir.

• Serebral Sıtma

Pf Sıtması- Komplike

• Serebral Sıtma • Diffüz ensefalopati

• Erişkinlerde kademeli ilerleyiş

• Konvülziyonlar (%15/50 erişkin/çocuk)

• Retinal kanamalar

• Nörolojik sekel (%1/12)

07/07/17 G0 G1

WBC 3.4 9

Ne 2.28 5

Lym 0.65 2

Mo 0.37 13

Hb 14.7 12.8

Htc 41.5 35.4

MCV 78

MCHC 36.2

Plt 44 26

CRP 194 350

PCT 55

ALT 226 184

Üre

Kreatinin 1.2 3.86

LDH

TBil 13

İnce Yayma (+)

%10-15

PF Ag Test Pf (+)

Ürobilinojen Normal

Kötü Prognoz

• >100.000/microL

• Pigmentli eritrosit >1/5

• >%5 pigmentli PNL

• >%5 parazitli eritrosit

Sıtma Takip

• Tür tesbit edilemezse Pf

• Ciddi ve oral alamayanlara parenteral ilaç ver

• 2 gün günlük periferik yayma

• Glikoz 6 saatte bir

• Hct 12 saatte bir

• Parazitemi günlük

• Kreatinin günlük

G7

• Ateşsiz 3. gün

• Rektal kanama (hemoroid öyküsü var) ve karın ağrısı (Murphy hassas)

• Batın US: Akalküloz kolesistit?

• Kolonoskopi: Özellik yok, hemoroid tedavisi başlandı

07/07/17 G0 G1 G4 G7

WBC 3.4 9 7 12

Ne 2.28 5 6

Lym 0.65 2 5

Mo 0.37 13 1.4

Hb 14.7 12.8 12 10

Htc 41.5 35.4 34 29

MCV 78 78 81

MCHC 36.2 36 28

Plt 44 26 44 133

CRP 194 350 233 18

PCT 55 46 1.4

ALT 226 184 189

Üre 108 97

Kreatinin 1.2 3.86 4 2

LDH 828

TBil 13 10 2.9

İnce Yayma (+)

%10-15

Negatif Negatif

PF Ag Test Pf (+)

Ürobilinojen Normal (+)

GGT 566

ALP 379

G8

• Hasta ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi

G12 Ayaktan

• Halsizlik

• Göz aklarında sarılık

07/07/17 G0 G1 G4 G7 G12

WBC 3.4 9 7 12 7

Ne 2.28 5 6

Lym 0.65 2 5

Mo 0.37 13 1.4

Hb 14.7 12.8 12 10 10

Htc 41.5 35.4 34 29 29

MCV 78 78 81 84

MCHC 36.2 36 28 34

Plt 44 26 44 133 202

CRP 194 350 233 18 22

PCT 55 46 1.4 0.7

ALT 226 184 189 125

Üre 108 97

Kreatinin 1.2 3.86 4 2 1.6

LDH 828 876

TBil 13 10 2.9 3.4

İnce

Yayma

(+) %10-

15

Negatif Negatif Negatif

G17-ayaktan

• Halsizlik derinleşmiş

• Melena?

• Cilt soluk

• Hasta yeniden yatırıldı

07/07/17 G0 G1 G4 G7 G12 G17

WBC 3.4 9 7 12 7 5

Lym 0.65 2 5

Retikülosit 5.89 13.42

Hb 14.7 12.8 12 10 10 6.5

Htc 41.5 35.4 34 29 29 19

MCV 78 78 81 84 90

MCHC 36.2 36 28 34 34

Plt 44 26 44 133 202 193

Haptoglobulin

Sıtma ve Anemi

• Geniş spektrumlu bir klinik görünüm • Şiddetli Sıtma Anemisi (SMA)

• Kronik anemi

• Karasu ateşi • Kinin

• Artemisin türevleri

Normokrom-normositer anemi

Sıtmada anemi DDx ve Yönetim

• Parazit içeren eritrositlerin kaybı

• İnfekte olmayan eritrositlerin dalaktan klirensinin artması (deformabilite azalması, immünolojik faktörler)

• Diseritropoiez

• Sıtma dışı nedenler • Kanama

• Hemolitik anemi

Hemolitik Anemiler

http://www.tihud.org.tr/uploads/content/kongre/10/10.44.pdf

Artesunat Sonrası Gecikmiş Tip Hemoliz

We have shown that the risk for PADH is linked to the peak number of pitted erythrocytes rather than the absolute initial level of parasitemia

Takip Toplam 6 ünite ES