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Dr. Fabián torres AmayaResidente de primer año medicina interna
Hospital central Dr. Urquinona
DEFINICION
Se define la encefalopatía hepática como un síndrome neuropsiquiátrico en donde se altera el estado mental de pacientes con enfermedad hepática, como consecuencia del desarrollo de una derivación portosistémica de la sangre asociado a la presencia de hipertensión portal.
Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
CLASIFICACION A. Encefalopatía en la insuficiencia hepática aguda grave
(hepatitis fulminante). Rápidainstauración, curso corto y mal pronóstico (supervivencia
20%). B. Encefalopatía en pacientes con comunicaciones
portosistémicas sin disfunción hepática. C. Encefalopatía en la cirrosis hepática con hipertensión
portal y comunicaciones portosistémicas: a)Encefalopatía hepática episódica: con factor precipitante o
espontánea.b)Encefalopatía hepática persistente.c)Encefalopatía hepática mínima.
Grados de Encefalopatía Hepática
Treatment of Hepatic Encephalopathy NEJM , Stephen M. Riordan, M.D., and Roger Williams, M.D. Volume 337 Number 7 1997
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
FACTORES PRECIPITANTES
Encefalopatía Hepática MD.Manuel Mojica Peñaranda. Guias de actuación en Urgencias www.infodoctor.org/www/encefalopatiahepatica.htm
PATOGENESISLa Encefalopatía hepática resulta por trastornos
funcionales celulares involucrados en neurotransmisión.Se considera que el impedimento neurológico es causado
por múltiples factores: Efecto neurotóxico directo de amonio Estrés oxidativa por generación de especies reactivas del oxígeno Ligandos endogenos similares a benzodiazepinas Edema astrocitica intracelular Acido Ɣ- aminobutirico agonistas Neurotransmision anormal de histamina y serotonina Opiaceos endogenos Neuroesteroides Citokinas inflamatorias Potencial intoxicacion por manganeso
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
PATOGENESISSon múltiples las hipótesis que se han descrito como posibles desencadenantes de la encefalopatía hepática: 1. Hipótesis del amonio, 2.Intervención de falsos neurotransmisores y 3. Aumento de la actividad de ácido gamma
aminobutírico (GABA)-benzodiacepinas endógenas
Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
PATOGENESIS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO1. Historia clínica: 1.1 Antecedentes de enfermedades del hígado 1.2 historia de alcoholismo 1.3 Transfusiones de sangre previas 1.4 Abuso de drogas por vía intravenosa 1.5 Utilización de fármacos hepatotóxicos
2. Examen físico 2.1 Ictericia 2.2 Nevus aractiforme 2.3 Cabeza de medusa 2.5 Ascitis. 2.6 Fetor hepático 2.7 Atrofia testicular 2.8 Ginecomastia
LaboratoriosLaboratoriosPruebas de funcionamiento hepáticoAmonio séricoElectrolitos séricos Gases arterialesElectroencefalograma
Edema cerebral.
Hernia cerebral.
Coma progresivo e irreversible
Daño permanente al sistema nervioso
Sepsis
Insuficiencia respiratoria
Colapso cardiovascular
Insuficiencia renal
Complicaciones
OBJETIVOS DEL TTO.OBJETIVOS DEL TTO.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTOLACTITOLLACTITOL60-80 g por vía oral en 3-4 dosis, o en enemas.El objetivo es que el paciente presente 2-3 deposiciones pastosas al día sin que sean
diarreicas.
TRATAMIENTOAntibioticos
El uso de antibióticos ha demostrado tener efectividad en el tratamiento de la encefalopatía hepática, básicamente por disminución de la flora bacteriana intestinal productora de amonio.
La neomicina ha sido utilizada por mucho tiempo para el manejo de la encefalopatía hepática.
Es un aminoglucósido muy poco absorbible a nivel intestinal; sólo el 3% se absorbe, lo cual puede tener potencial nefrotóxico y ototóxico. Por este motivo, su uso cada vez es menor y se ha venido reemplazando por otros antibióticos.
Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
TRATAMIENTOAntibioticos
El metronidazol también disminuye la flora productora de amonio, y no presenta los riesgo de toxicidad que se presenta con la neomicina. La dosis recomendada es de 500mg tres veces al día vía oral, o por vía endovenosa cuando hay una alteración marcada del estado de consciencia.
La rifaximina es prácticamente inabsorbible después de su administración oral, y tiene un perfil de seguridad muy bueno, con efectos secundarios en menos del 1% de los casos, La dosis establecida es de 1200 mg diarios en dosis repartidasEncefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
TRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICO
Benzoato sódico 10 g/día en 3 tomas
TRATAMIENTOL-Ornitina, L-Aspartato:
Este compuesto aminoácido es un sustrato importante para la producción de urea y de glutamina, logrando así disminuír la concentración de amonio en cirróticos.
La dosis establecida de L-Ornitina, L-Aspartato es de uno a tres sobres granulados de 5 gramos cada uno por vía oral, o en casos de encefalopatía hepática grados 3 a 4, la dosis parenteral es de 4 a 8 ampollas diarias de 5 gramos cada una, en infusión continua.Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
Antagonistas de los receptores GABA/benzodiacepina.
Antagonistas de los receptores GABA/benzodiacepina.
El bloqueo de estos receptores mediante flumazenil
sólo debe emplearse en casos precipitados por la toma de benzodiazepinas.
Factores precipitantes Tratamiento
Hemorragia digestiva Aspiración de restos hemáticos por sonda nasogástrica, disacáridos no absorbibles, descontaminación intestinal
Infecciones Antibioticoterapia según foco, por lo general cefalosporinas de tercera generación
Insuficiencia renal Tratar el factor desencadenante (retirar AINEs, ajustar dosis de diuréticos, etc)
Desequilibrios electro líticos (diuréticos, vómito, diarreas)
Tratamiento del factor desencadenante y corregir según química sanguínea, retirar laxantes, ajustar dosis de diuréticos
Sedantes Retirar benzodiazepinas u otros sedantes, administración de flumazenil
Estreñimiento Acentuar tratamiento con disacáridos no absorbibles incluyendo su administración mediante enemas
Dieta hiperproteica Dieta hipoproteica
gracias