Encefalopatia hipoxic- ischemic perinatalEHIP

DefiniiiEtiopatogenieTablou clinicParaclinic Diagnostic pozitivDiagnostic diferenialTratamentComplicaii

Hipoxie - capacitate sczuta de eliberare a oxigenului din snge ctre tesuturiIschemie scdere a debitului sanguin n esuturiAsfixie - hipoxie, hipercapnie + acidoz Asfixie perinatal = termen corect (ntruct poate surveni in utero, la natere, postnatal )OMS: a definit asfixia perinatal ca un: eec n a iniia i susine respiraia la natere Asfixia moderat: respiraie lent,gasping sau un scor Apgar 4-6 la 1 minut Asfixie sever : Nn nu respir sau un scor Apgar 0-3 la 1 minut Asfixia perinatal

Factori de risc EHIPFactori prenatali (20%)Factori perinatali (70%)- n timpul naterii (faza de travaliu,expulzie)Factori postnatali (10%)

Factori de risc prenataliI. Circulatia sanguina materna- Anemii materne- Afectiuni pulmonare /cardiopatii cronice mama- DZ necontrolat terapeutic- HTA / hTA materne, necontrolate terapeutic- Infectii severe in sarcinII. Anomalii ale sarcinii- Placenta praevia- Afectiuni uterine:uter septat, uter infantil, retroversie uterina, fibrom uterinIII. Sarcini cu risc (35 ani)Traumatisme in sarcinaSarcina multiplaConditie socio-economica precaraAlcool, droguriLucrul in mediu toxic

Factori de risc perinatali I) Dinamica travaliului- distocie de travaliu: Durata normala travaliu: primipare ~8h; multipare ~6h (4-6h) travalii scurte (1,5-2,5h) travalii lungi epuizante (>10h)II) Distocii de prezentatie- alte prezentatii decat craniana;III) Patologie de cordon ombilical:Circulara de cordon (cordon ombilical in jurul gatului copilului)Esarfa (cordon ombilical in jurul toracelui copilului)Nod adevarat de cordonIV) Patologie placentaraInfarct placentarDezlipire de placentaHematom retroplacentarV) Alte cauze de hipoxie perinatalaEclampsie/ preeclampsie.Situatii determinate de anestezia din op. cezarianaPrematuritate: 80-90% EHIP apar la prematuri

Factori de risc postnatali Malformatii congenitale de cord severe Malformatii congenitale pulmonare severe(agenezie, hipoplazie pulmonara) Hernia diafragmatic Anemie hemolitica grava oc toxico-septic oc hipovolemic (prin deshidratare) Deshidratare prin aport inadecvat Enterocolite, septicemii Detresa respiratorie prin aspiratie de lichid amniotic/meconiu Boala membranelor hialine

Particulariti ale circulaiei cerebrale la Nn1. Necesitati sanguine cerebrale:Nou-nascut:80 - 100 ml/100 g tesut cerebral/minut crescute fa de alte vrsteAdult: 55 - 60 ml/100 g tesut cerebral/minut2. Raport greutate creier/ corp:Nou-nscut:300 g creier/ 3000 g corp = 10% mai mareAdult: 1300 - 1400 g creier/ 70 kg~ 2%3. Mecanisme de reglare a circulatiei cerebrale :Nou-nscut: imatur flux sanguin cerebral- proportional cu TA sistemic!!Adult: vasele cerebrale de la suprafaa i de la baza creierului sunt mult mai bogate n fibre vegetative dect vasele oricrui alt organ aceast modalitate de inervaie permite AUTOREGLAREA CEREBRAL mecanismul prin care FSC cerebral rmne constant n ciuda modificrilor TA sistemice

FiziopatologieFactori patologici in EHIP:1. Factori circulatori2. Factori metabolici3. Afectare la nivel celular (neurotransmitatori, etc)1.Factori circulatori- modele de leziuni ale creieruluiilustreaz modul n care schimbrile vasculare de aprovizionare cu maturizarea i afecteaz modelul de leziuni cerebrale n EHIP. Creierul prematur (stnga) are un model vascular ventriculopetal hipoperfuzie ntr-o zon de frontier periventricular (zona de nuan rosie) a prejudiciului substanei albeNn la termen (dreapta) are un model vascular ventriculofugal carese dezvolt pe msur ce creierul se maturizeaz zona de frontier n timpul hipoperfuziei este mai periferic cu afectarea substanei albe subcorticale i cortexului parasagital (rou zona haurat) .

Zone watershed ("cumpna apelor"):situate la grania ntre teritoriile de irigare arteriala;cele mai afectate in ischemie-hipoxie primele care sufer ultimele care i recupereaz oxigenarea

Tablou clinicForme clinice diferite n funcie de severitatea bolii: uoar, moderat, severaspect clinic foarte asemanator, indiferent dac lipsa de oxigen la nivelul esuturilor a fost de natur: ischemic (flux sanguin scazut) hipoxic (oxigen snge)Forme cliniceEHIP form sever: com reflexe arhaice aboliteConvulsii rezistente la tratamentHipotonie sever, flasc floppy childNu suge i nu respir spontanFenomene de hipertensiune intracranian Sechele neurologice la 100 % din cazuri paralizie cerebral, convulsii, retard mentalParalizii cerebraleCriteriile eseniale pentru a defini un eveniment intrapartum acut suficiente pentru a provoca paralizie cerebral sunt:1. Dovezi ale unei acidoze metabolice n sngele arterial fetal prelevat din cordonul ombilical la natere (pH slab responsive la tratamentCrize:generalizate (tonice/ tonico-clonice)pariale (focale)aspect polimorfParaclinicNu exist teste specifice pentru a confirma sau exclude diagnosticul de encefalopatie hipoxic-ischemic (EHIP) diagnosticul se face pe baza istoricului, examenului fizic i neurologic, precum i a probelor de laborator, investig. imagistice Multe dintre teste sunt efectuate pentru a evalua gradul de severitate al leziuni cerebrale i pentru a monitoriza starea funcional a organelor sistemice Paraclinic- laboratordozare electroliifuncia renale: uree, creatinin, clearance de creatininEnzime cardiace si hepaticeASTRUP: echilibrul acido-bazic pentru a evita hiperoxia i hipoxia, precum i hipercapnia i hipocapniaPuncia lombar (dg. diferential cu hemoragii intracraniene)EEGEEG este o parte integrant a evalurii copiilor cu EHIP este un instrument valoros pentru a evalua gradul de severitate al prejudiciului i prezena convulsiilor subcliniceeste deosebit de important pentru copiii ventilai asistat care necesit sedare sau curarizareEEG poate releva: :1. amplitudinea traseului de fond 30 mV (hipovoltat)2. suppresion burst traseu cu amplitudine minim (0-2 mV) fr variabilitii pe care periodic survin descrcri de unde ascutite (> 25 mV )3. interval interburst 30 de secunde4. crize electrice 5. absena ciclurilor de somn-veghe la 48 de ore

Ecografia transfontanelar (ETF)ETF are o sensibilitate sczut (50%) pentru detectarea anomaliilor asociate cu encefalopatie hipoxic-ischemicPoate evidenia creterea global n ecogenitii cerebrale i obliterarea de lichid cefalorahidian (LCR), spaii care conin sugestive de edem cerebral. Creterea n ecogenitii structurilor cerebrale profunde poate fi, de asemenea identificat la 7 zile de viaETF este util la internare pentru a exclude hemoragii intracerebrale sau intraventriculareETF la nou nscut la termenIRM- imageria prin rezonan magneticIRM este modalitatea imagistic de elecie pentru diagnosticul i follow-up n formele oderate/severe (EHIP) secvenele convenionale IRM (T1w i T2w) furnizeaz informaii privind starea de mielinizare preexistent i defectele de dezvoltare a creieruluiDac se efectueaz dup prima zi (i n special dup ziua 4), imaginile pot demonstra cu exactitate modelul prejudiciu

IRM la prematurS. alb periventricular zona de elecie LEUCOMALACIE PERIVENTRICULARIRM la nou nscut la termen

CT neonatalCT este cea mai puin sensibil modalitate de evaluare a EHIP, din cauzaconinutului ridicat de ap al creierului Nn. i coninutului ridicat de proteine din lichidul cefalorahidian, care duce la rezoluie slab a parenchimului cerebral. are dezavantajul expunerii la radiaii Aspecte imagistice - sechele EHIPDg. diferenialStroke-ul neonatalHemoragii cerebrale neonataleBoli metabolice: acidemia metilmalonicacidemia propionic

TratamentTratamentul n faza acut1.Ventilaie adecvat: SaO22. Evitarea hTA TA medie 30-40mmHghipoalbuminemie -> perfuzii albumina umanahTA refractara -> dopamina/dobutamina3. Corectare dezechilibre metabolice :hipocalcemie, hiponatremie, hipoglicemie,acidoza metabolica,hiperbilirubinemie4. Tratament convulsii: Fenobarbital: doz de atac 20 mg/kg corp IM/ iv Doza de ntreinere -5 mg/kg/zi.Fenitoin: Doza de atac este de 20 mg/kg/zi Doza de ntreinere este de 5 mg/kg/ziLorazepam:0,05 mg/kg i.v. lent.5.Tratamentul edemului cerebral acutn studiu: Hipotermie (3-4 C sub T. bazal), pentru max 6 ore Neuroprotecie