Metode de explorare ale tubului digestiv

ENDOSCOPIA

1. Definitie

Explorarea vizuala a unei cavitati, naturale sau nu, prin intermediul unui tub optic dotat cu un sistem de iluminare numit endoscop. Numeroase organe pot beneficia de un studiu endoscopic: esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, caile biliare, caile aeriene superioare, uretra, vezica, ureterele, cavitatea peritoneala, uterul, articulatiile mari etc. Endoscopia, termen generic, acopera diferite explorari, fiecare dintre ele avand o destinatie precisa: bronhoscopia (explorarea bronhiilor), colonoscopia (explorarea colonului), laparoscopia (explorarea cavitatii abdominale), artroscopia (explorarea unei articulatii) etc. O endoscopie este practicata de obicei sub anestezie locala, uneori sub anestezie generala. Ea poate fi realizata in scopuri de diagnostic sau operatorii. - Endoscopia diagnostica permite sa te apropii de organul bolnav, sa il examinezi, sa-i faci biopsia. - Endoscopia operatorie permite sa se efectuaze interventii complexe, fara deschiderea peretilor, pentru tratarea anumitor boli care, altadata, necesitau o cale chirurgicala clasica: ablatia tumorilor de vezica, a unei hipertrofieri prostatice, a polipilor din stomac, tratamentul sterilitatii feminine etc.

2. Endoscopia digestiva superioara

Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa exploreze interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire si flexibil, prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop. Acest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala si inainteaza usor la nivelul gatului, pana ajunge la nivelul esofagului, stomacului si apoi a duodenului. Aceasta investigatie poarta uneori numele de esofago-gastro-duodenoscopie deoarece intregul tract digestiv superior este examinat prin intermediul ei. Cu ajutorul endoscopiei medicul poate vedea ulceratiile, inflamatiile, tumorile, infectiile sau sangerarile de la nivelul tractului digestiv superior. Se pot preleva tesuturi (biopsie), pot fi indepartati polipii si se pot trata hemoragiile de la acest nivel al tubului digestiv. Endoscopia poate dezvalui probleme ce nu sunt descoperite cu ajutorul radiologiei si uneori poate fi de ajutor in a elimina necesitatea unei interventii chirurgicale exploratorii.

O endoscopie digestiva superioara poate fi facuta pentru:- detectarea inflamatiei de la nivelul esofagului (esofagita) sau a complicatiilor bolii de reflux gastro-esofagian. Complicatiile pot include stricturile esofagiene sau esofagul Barrett (definita ca metaplazia intestinala a epiteliului esofagian), afectiune ce creste riscul dezvoltarii cancerului esofagian- detectarea herniei hiatale, a ulcerului gastric si esofagian, a inflamatiilor, tumorilor sau a altor probleme de la nivelul tractului digestiv superior. Aceste probleme pot fi depistate initial la examenul radiologic sau la alte examinari pentru tractul digestiv superior iar endoscopia este facuta pentru o evaluare ulterioara a modificarilor descoperite- determinarea cauzei hematemezei (voma cu sange de origine digestiva)- determinarea cauzei persistentei durerii in abdomenul superior sau a senzatiei de balonare, a cauzei disfagiei (senzatie de jena sau de blocare in timpul deglutitiei), a cauzei varsaturilor si a pierderii inexplicabile in greutate- diagnosticul infectiilor esofagiene cauzate de diferite bacterii, fungi sau virusuri

- verificarea vindecarii ulcerului gastric- examinarea stomacului si a duodenului dupa o interventie chirurgicala- a determina daca exista un blocaj intre stomac si duoden (obstructie la nivelul pilorului)

Endoscopia mai poate fi utilizata in urmatoarele situatii: - pentru obtinerea unui diagnostic de urgenta in privinta leziunilor esofagiene datorita ingestiei de substante chimice, otravitoare- prelevarea de tesuturi (biopsie) pentru a putea fi examinate in laborator. In timpul endoscopiei o biopsie poate fi facuta pentru a ajuta in detectarea esofagului Barrett- diagnosticul infectiei cu un anumit tip de bacterie, numita helicobacter pylori, care se crede ca este cauza principala a ulcerului gastric- indepartarea polipilor gastro-intestinali- tratarea hemoragiilor gastro-intestinale, inclusiv a sangerarilor cauzate de varicele esofagiene (dilatarea venelor esofagului inferior, determinata de hipertensiunea portala)- extragerea obiectelor straine ce pot fi inghitite- investigarea aparitiei anemiei (diminuarea cantitatii de hemoglobina), ce poate fi data si de o hemoragie digestiva superioara. Inainte de efectuarea unei endoscopii digestive superioare pacientul trebuie sa comunice doctorului daca:- are o alergie la vreun medicament, inclusiv la medicamentele anestezice- urmeaza un tratament medicamentos- are probleme cu sangerarea sau daca urmeaza un tratament cu anticoaugulante, cum ar fi warfarina- are afectiuni cardiace- exista posibilitatea unei sarcini- este diabetic si urmeaza un tratament cu insulina. In ziua examinarii nu trebuie sa fie luate medicamente antiacide sau citoprotectoare (sucralfat). Aceste medicamente pot produce dificultati medicului in vizualizarea tubului digestiv superior.

Daca se realizeaza prelevarea de tesuturi sau sunt indepartati polipi, poate aparea o hemoragie. De cele mai multe ori aceasta inceteaza de la sine, fara un tratament specific. Pentru reducerea riscului de producere a hemoragiei cu cateva zile inainte de endoscopie trebuie evitate mai ales aspirina, dar si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. Daca pacientul urmeaza un tratament cu anticoagulante, medicul va recomanda oprirea temporara a acestuia inaintea examinarii. Cu 6 pana la 8 ore inaintea testului, pacientul nu trebuie sa manance sau sa bea. Un stomac gol ajuta doctorul sa-l vizualizeze mult mai bine. De asemenea, se reduce si riscul de producere a varsaturilor. In cazul varsaturilor exista un risc mic de producere a aspiratiei continutului stomacului in plamani. Daca aceasta examinare se face intr-o situatie de urgenta, va fi introdusa o sonda nazogastrica (un tub prin nas sau gura pana in stomac) pentru a elimina continutul stomacului. Pacientii trebuie sa fie insotiti pentru ca dupa examinare nu sunt capabili sa conduca deoarece inaintea examinarii acestia sunt sedati. Inaintea testului pacientii se vor imbraca cu un halat de spital si vor lasa deoparte ochelarii, lentilele de contact, bijuteriile sau placa dentara. Pentru confortul pacientului este bine ca acesta sa urineze inaintea examinarii.

O endoscopie gastro-intestinala se efectueaza, de obicei, intr-o sala speciala pentru aceasta examinare sau intr-o sala de chirurgie. De obicei nu este necesara internarea peste noapte a pacientului. Aceasta examinare poate fi facuta de un gastroenterolog, medic de familie, internist sau chirurg. In general sunt necesari si unul sau doi asistenti medicali. Inaintea procedurii sunt efectuate teste de sange pentru a verifica faptul ca nu exista modificari ale hemoleucogramei (examen citologic al sangelui circulant) sau probleme ale coagularii sangelui. Inaintea examinarii gatul pacientului va fi amortit cu un spray anestezic, prin administrarea unei pastile sau

prin gargara cu un lichid anestezic, pentru a usura patrunderea endoscopului. Putin dupa inceperea procedurii este prinsa o linie venoasa la nivelul bratului pacientului. Prin aceasta se vor primi medicamente ce vor reduce disconfortul si vor relaxa pacientul si, uneori, pot fi administrate medicamente ce reduc secretia gastrica. Pe perioada investigatiei vor fi administrate medicamente sedative in perfuzia intravenoasa. Pacientul se va simti relaxat dar, in acelasi timp, va putea si coopera cu medicul. Pacientul va fi rugat sa se intinda pe partea stanga, cu capul putin inclinat spre inainte. O piesa bucala va fi introdusa pentru a proteja endoscopul de dintii pacientului. Apoi, capatul lubrificat al endoscopului va fi introdus incet in gura, doctorul presand usor limba pentru ca aceasta sa nu stea in calea endoscopului. Pacientul poate fi rugat sa inghita pentru a ajuta la o mai buna manevrare a endoscopului. Trebuie retinut ca endoscopul nu este mai gros decat majoritatea alimentelor si nu va ingreuna respiratia.

In momentul in care endoscopul este in esofag pacientul isi va tine capul drept pentru a usura patrunderea endoscopului prin esofag. In timpul examinarii pacientul nu trebuie sa inghita decat atunci cand i se cere. Un asistent medical va indeparta saliva cu ajutorul unui aspirator sau pacientului i se va permite sa saliveze pe laterala gurii. Doctorul va avansa incet cu endoscopul si va vizualiza peretii esofagului, stomacului si duodenului fie printr-un aparat atasat la celalalt capat al endoscopului fie uitandu-se pe un monitor. Prin endoscop pot fi introduse aer si apa pentru a curata zona de examinare sau pentru a obtine o imagine mai buna. De asemenea, se pot si aspira aerul sau secretiile. O camera atasata endoscopului preia o serie de imagini pentru vizualizarea la monitor si inregistreaza o serie de imagini pentru studiul ulterior. Instrumentele chirurgicale ( forceps biopsic sau periute) pot fi, de asemenea, introduse prin endoscop pentru prelevarea tesuturilor. Pentru ai fi medicului mult mai usor sa vizualizeze diferitele parti ale tractului digestiv superior, pacientul va fi repozitionat sau va fi aplicata o presiune usoara pe abdomenul acestuia. Cand examinarea este completa endoscopul este retras usor.

Dupa examinareIntreaga examinare dureaza aproximativ 30 de minute din care partea de endoscopie efectiva e de doar 5 pana la 10 minute. Dupa examinare pacientul va sta la reanimare unde va fi monitorizat o ora sau doua. Daca gatul pacientului a fost amortit inainte de examinare, acesta va putea sa manance sau sa bea doar dupa ce gatul nu-i va mai fi amortit si reflexele de inghitire revin la normal. Aceasta perioada dureaza una - doua ore, dupa care pacientul isi poate relua activitatile zilnice. Pentru siguranta pacientului, acesta va trebui sa nu conduca la plecarea din spital. Pacientul poate simti o durere scurta ca o intepatura in momentul in care acul este plasat in vena. Sprayul anestezic aplicat la nivelul gatului are un gust amar si va duce la amortirea limbii si a gatului. Unii oameni au senzatia ca nu pot respira datorita prezentei endoscopului, dar este o falsa senzatie data de anestezic. Intotdeauna exista suficient spatiu in jurul tubului pentru a putea respira, atat la nivelul gurii cat si al gatului. Pacientul trebuie sa se relaxeze si sa respire incet si profund. In timp ce tubul este miscat, pacientul poate simti senzatii de voma, greata, balonare sau usoare dureri abdominale. Daca disconfortul este sever trebuie avertizat medicul printr-un semn dinainte stabilit sau cu o usoara bataie pe mana. Chiar daca in timpul examinarii pacientul nu poate vorbi, el, totusi, poate comunica cu echipa medicala. Medicatia intravenoasa va provoca somnolenta. Alte efecte secundare – cum ar fi dificultatea vorbirii, senzatia de gura uscata sau vederea incetosata – pot dura cateva ore dupa examinare. Medicatia poate face ca pacientul sa nu-si mai aminteasca prea multe din timpul examinarii.Dupa examinareDupa examinare pacientul poate ragai si se poate simti balonat pentru o perioada scurta de timp. De asemenea, pacientul poate simti gatul uscat si iritat sau chiar inflamat sau poate fi usor ragusit. Aceste simptome pot dura cateva zile. Administrarea unor pastile pentru gat si gargara cu apa calda si sarata pot ajuta la eliminarea acestor simptome. Nu trebuie consumat alcool dupa examinare.

Dupa examinare trebuie anuntat doctorul imediat daca: - apare hematemeza sau melena (scaune inchise la culoare, cu sange)- apar dificultati in inghitire sau in vorbire- apare tahicardia (cresterea frecventei cardiace) sau bradipneea- apar dureri cardiace sau abdominale- apar dureri de gat sau de umeri- apare febra. O endoscopie digestiva superioara este, in general, o procedura foarte sigura. Mai putin de o persoana la 1000 dezvolta complicatii. Exista o sansa foarte mica (1 la 3000) ca endoscopul sa strapunga esofagul, stomacul sau duodenul – in acest caz este necesara interventia chirurgicala reparatorie. De asemenea, exista un risc foarte mic de infectie. Dupa test este posibila si aparitia unei hemoragii daca se efectueaza si o biopsie, dar, de obicei, se opreste singura, fara a fi necesar un tratament. Daca pacientul varsa in timpul examinarii si o parte din varsatura este aspirata in plamani apare riscul pneumoniei de aspiratie. Daca apare, aceasta este tratata cu antibiotice. Persoanele cu proteze valvulare sau cu modificari ale valvelor inimii trebuie sa primeasca tratament antibiotic inainte si dupa procedura pentru a preveni aparitia infectiei. Aceasta investigatie are riscuri mai mari pentru persoanele cu boli de inima, varstnici si pentru cei cu probleme psihice. Desi complicatiile sunt rare, trebuie discutat cu medicul despre riscurile ce pot aparea in astfel de situatii.Dupa examinareDupa examinare pot aparea: - dureri cardiace- dificultati in a respira de la moderate pana la severe.Dupa endoscopie trebuie sunat medicul specialist imediat daca: - apare sange in varsatura ce poate fi proaspat si rosu sau invechit si cu aspect de zat de cafea- apare febra- apare bradipneea- apar ameteli. Endoscopia digestiva superioara este un procedeu de investigare ce permite medicului sa exploreze interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire, flexibil si prevazut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop. Medicul va discuta cu pacientul despre rezultatele endoscopiei chiar imediat dupa ce aceasta s-a terminat. Totusi, medicamentele administrate pentru o mai buna relaxare pot afecta memoria pentru o scurta perioada de timp, iar medicul va dori sa comunice rezultatele endoscopiei dupa ce efectul acestor medicamente a disparut complet.

Endoscopie digestiva superioara

Normal:

Esofagul, stomacul si duodenul au un aspect normal

Modificari:

Prezenta ulcerului gastric sau duodenal sau a inflamatiei esofagului (esofagita), a stomacului (gastrita) sau a duodenului. Inflamatia poate fi data de afectiuni ca si boala de reflux gastro-esofagian, boli inflamatorii ale intestinului sau de ulcerul peptic

Hemoragii date de inflamatie, de ulcer, de tumori, leziuni ale esofagului sau de prezenta varicelor esofagiene (dilatari ale venelor esofagiene)

Prezenta unei hernii hiatale, a unei stricturi sau dilatatii la nivelul esofagului

Prezenta unui corp strain in esofag, stomac sau duoden.

 

Pot fi prelevate tesuturi dintr-o tumora pentru un diagnostic clar sau se pot lua tesuturi si de la nivelul ulceratiei pentru a elimina ipoteza unui cancer gastric. Biopsia poate fi facuta si pentru a determina daca infectia este data de o bacterie, numita helicobacter pylori. Rezultatele de laborator vor fi gata dupa cateva zile de la efectuarea endoscopiei. Factorii ce pot interfera cu examinarea si cu acuratetea rezultatelor pot include:- ingestia de bariu. O endoscopie digestiva superioara nu trebuie facuta la mai putin de doua zile dupa o examinare cu bariu pentru ca medicul sa poata vedea in conditii bune interiorul stomacului si a duodenului- hemoragie masiva a tractului digestiv superiorDe retinut!- o endoscopie digestiva superioara este cea mai buna cale de a examina esofagul, stomacul si duodenul. Spre deosebire de celelalte metode de investigare, endoscopia permite si realizarea biopsiei pentru determinarea prezentei helicobacter pylori, care se crede ca este cauza principala a ulcerului gastric si duodenal. Cancerul poate fi detectat cu ajutorul endoscopiei sau poate fi exclus acest diagnostic cu ajutorul acestei metode de investigare- endoscopia poate fi facuta dupa ce alte examinari au detectat probleme la nivelul tractului digestiv superior. Pentru mai multe informatii trebuie ca pacientii sa fie informati si despre celelalte examinari ale tubului digestiv superior- endoscopia este o examinare sigura , ce poate fi facuta si copiilor- colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) poate fi realizata pentru a investiga ductele biliare, vezica biliara si pancreasul. Poate fi facuta pentru a evalua icterul atunci cand se suspicioneaza o obstructie a ductelor biliare sau obstructia ductelor pancreatice sau cand alte examinari (cum ar fi ecografia, tomografia sau examenul radiologic) nu pot fi concludente. Pentru mai multe informatii trebuie aduse la cunostiinta pacientului notiuni despre colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

Endoscopia durează un timp variabil (15-45 minute), în funcţie de dificultăţile tehnice întâmpinate de medic precum şi de disciplina pacientului.

Pentru o vizualizare optimă şi mai ales pentru scurtarea acestui timp este foarte important ca pacientul să respecte indicaţiile examinatorului.

În timpul endoscopiei persoana examinată poate prezenta crampe intestinale sau senzaţie de vomă şi leşin. Cei mai mulţi pacienţi îşi amintesc vag de acest disconfort datorită anesteziei la care sunt supuşi.

În timpul examinării bolnavul poate prezenta emisii de gaze, iar în cazul unei pregătiri insuficiente, chiar emisii de fecale.

După investigaţie durerile şi crampele cedează rapid după eliminarea aerului din intestine care a fost introdus de examinator pentru o bună vizualizare a colonului

3. Gastroscopia

De foarte multe ori gastroscopia este metoda cu cel mai mare aport în precizarea diagnosticului suferinţelor gastrice atât datorită elementelor obţinute în mod direct dar şi datorită posibilităţii folosirii unor metode complementare menţionate anterior. Gastroscopia are indicaţii comune oricărei proceduri endoscopice dar şi indicaţii specifice patologiei gastrice.În plus tehnica permite şi efectuarea unor procedee terapeutice tot mai des folosite în gastroenterologie: electroexcizii, electrocoagulare, laserterapie, injecţii endoscopice, implantări de proteze etc.

Indicaţiile speciale ale gastroscopiei

Sindrom clinic ulceros fără modificări radiologiceUlcerul gastric (control şi după cicatrizarea craterului, la intervale de 3, 6, 12 luni.Aspect radiologic de nişă sau lacunăEvaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metodeSindromul de stomac operat, mai ales după 10 ani de la operaţie, mai ales la pacienţii cu rezecţie gastrică şi cu anastomoză termino–laterală.Sindromul anemic de etiologie neprecizatăAnemie Biermer, periodic la 6–12 luniSindromul de hipertensiune portalăCiroza hepaticăPolipi gastriciRudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoză gastrică, anemie BiermerStenoza pilorică şi gastropareza de diverse etiologiiHemoragia digestivă superioară

Indicaţiile endoscopiei digestive terapeutice

Extracţie de corpi străiniHemoragia digestivă superioarăDilatări (esofag, pilor)Tunelizări în cancerul esofagianInstalare de proteze (esofagiană, pilorică, biliară)GastrostomiePolipectomiePapilotomieLitotripsie endoscopică a calculilor biliariPrecizarea diagnosticului la cei cu suferinţe digestive şi examen radiologic negativ sau neconcludentDiagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimptomatici dar cu

factori de riscDiagnosticul inflamaţiilorDiagnosticul hemoragiei digestive superioare

4. Noutati

Endoscopia transvaginala

Are loc o premiera in chirurgie: medicii i-au scos vezica biliara unei femei prin vagin. Cu ajutorul unei noi tehnici intitulate NOTES (Chirurgie Endoscopica Transluminala prin Orificii Naturale), echipa de la New York-Presbyterian/Centrul Medical Universitar Columbia a introdus un endoscop prin peretele vaginal al pacientei in abdomen. Endoscopul flexibil, cu ajutorul unor instrumente laparoscopice introduse in abdomen, a fost folosit pentru a detasa vezica biliara, oentru a o sutura si a o extrage prin vagin. Pana acum NOTES a fost folosit pentru tratarea afectiunilor tractului gastro-intestinal.

Noua tehnica promite diminuarea durerii si a temerilor cu care se confrunta de obicei pacientii si o mai scurta perioada de recuperare. Pacienta de 66 de ani careia i-a fost facuta operatia pe 21 martie pare sa se recupereze bine, dupa cum spune dr. Marc Bessler, directorul sectiei de chirurgie laparoscopica din spital. Asemenea interventii sunt inca experimentale si parte a unui studiu mai mare, care analizeaza avantajele si dezavantajele intre laparoscopia prin orificii anatomice si o interventie chirurgicala obisnuita. Dr. Bessler

spune ca in ultimii 15 ani s-au facut noi tehnici pentru operatii cu invazivitate minima si astfel s-a redus drastic numarul operatiilor deschise, care creau un disconfort sporit. In viitor, operatii abdominale vor putea fi facute fara nici o incizie.

Ca si colecistoctemia, tehnica NOTES poate fi folosita si pentru apendicectomii, explorari abdominale sau biopsii. Echipa a fost formata din dr. Marc Bressler, dr. Dennis L. Fowler (vicepresedinte si director a serviciului postoperator la New York-Presbyterian/Columbia si profesor de chirurgie la Colegiul de Medicina si Chirugie la Universitatea Columbia). Chirurgii si-au prezentat reusita la intalnirea anuala a Societatii Americane de Endoscopii Gastrointestinale (SAGES) in Las Vegas, weekend-ul trecut.

Sursa: http://www.news-medical.net/

COLONOSCOPIA

1. Introducere

Colonoscopia este o investigatie ce permite medicului sa observe interiorul intestinului gros (rectul si colonul) cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu o mica camera numit colonoscop. Aceasta investigatie e de mare ajutor in cazul descoperirii polipilor, a zonelor ulcerate, a tumorilor sau a zonelor inflamate sau hemoragice. In timpul colonoscopiei se poate preleva biopsie de la nivelul colonului sau rectului sau pot fi extirpate tumorile de la acest nivel. Poate fi folosita si in cadrul unui screening pentru identificarea si indepartarea tumorilor cu potential cancerigen sau a tumorilor maligne din colon sau rect (cancerul colorectal). Colonoscopul este un instrument subtire, flexibil, cu o lungime cuprinsa intre 121,9 cm si 182,9 cm. O camera mica este atasata de colonoscop aceasta putand face fotografii si inregistrari video in interiorul intestinului gros. In unele cazuri se poate folosi si fibra optica, dar in general tehnologia digitala a inlocuit fibra optica. Colonoscopul poate fi folosit pentru examinarea in intregime a intestinului gros, dar si pentru examinarea doar unei mici portiuni de intestin subtire. Un alt test numit sigmoidoscopie poate arata doar rectul si ultima treime inferioara a colonului. Inaintea investigatiei trebuie sa se faca prepararea colonului. Aceasta pregatire poate dura o zi sau doua in functie de cerintele medicului. In unele cazuri este potrivita doar pregatirea din seara dinaintea examinarii. Pentru multi, aceasta pregatire este mult mai dificila decat investigatia in sine. Trebuie ca in ziua pregatirii pacintul sa stea acasa deoarece va merge destul de des la toaleta. Pregatirea pentru colonoscopie va face ca pacientul sa aiba multe scaune pana la aparitia diareei deoarece tubul digestiv trebuie golit pentru ca vizualizarea tubului digestiv sa fie cat mai buna. Pregatirea pentru colonoscopie poate fi deranjanta si pacientul se poate simti infometat. Inainte de a bea solutia speciala necesara pregatirii ar fi bine ca pacientii sa aiba la indemana un suc de fructe sau o alta bautura racoritoare pentru a o bea dupa deoarece acea solutie are un gust sarat. Scopul investigatiei   Colonoscopia este necesara atunci cand: - exista probleme sau anumite afectiuni la nivelul anusului, rectului sau a intestinului gros. Aceasta examinare este necesara atunci cand pacientul prezinta simptome ca sangerari neexplicabile la nivelul rectului, diaree cronica sau constipatie, sangerari oculte sau vizibile in scaun, dureri ale etajului abdominal inferior -  se doreste evaluarea rezultatelor anormale de la examinarea cu bariu - se realizeaza un screening pentru cancerul colorectal sau al polipilor colonici. Cei mai multi dintre experti recomanda screeningul pentru persoanele lipsite de factori de risc pentru cancerul colorectal incepand cu varsta de 50 de ani. Testele pentru determinarea sangerarilor oculte impreuna cu sigmoidoscopia sunt recomandate, dar pot fi folosite si colonoscopia sau examenul baritat in dublu

contrast. Daca testele de depistare a sangerarilor oculte sau examenul dublu contrast cu bariu sunt anormale se poate recomanda o colonoscopie sau sigmoidoscopie - se recomanda ca persoanele care au riscuri crescute de a face cancer de colon sa faca astfel de examinari de la varsta de 40 de ani. In functie de nivelul de risc screeningul poate include teste de depistare a sangerarilor oculte, sigmoidoscopie, examen baritat in dublu contrast sau colonoscopie. In cazul persoanelor cu risc crescut  de a face cancer de colon este bine ca acestea sa fie sfatuite de medic in legatura cu examinarea cea mai utila in fiecare caz in parte. Colonoscopia mai poate fi facuta in urmatoarele situatii: - screening in cazul celor operati de cancer de colon sau cancer rectal pentru a vedea daca au aparut recurente - monitorizarea cresterii polipilor care nu pot fi complet extirpati - monitorizarea tratamentului in cazul bolilor inflamatorii intestinale - extragerea de corpuri straine - evaluarea cauzelor de diaree cronica - investigarea surselor in cazul sangerarilor de la nivelul tubului digestiv.

 Pregatirea pentru investigatie   Inainte de colonoscopie trebuie discutat cu medicul despre: - un eventual tratament in curs cum ar fi tratamentul cu insulina sau alte medicamente utilizate in tratamentul artritei. Trebuie discutat cu medicul daca este voie sa fie administrate aceste medicamente in ziua cand are loc procedura - eventualele alergii la medicamente, inclusiv anestezicele - probleme ale coagularii sangvine sau tratamentul cu anticoagulante cum ar fi warfarina sau medicamente antiinflamatorii nesteroidiene cum ar fi aspirina - un istoric de boala cardiaca sau alte probleme de aceasta natura. Daca pacientul ia antibiotice inaintea interventiilor dentare trebuie ca acesta sa intrebe medicul daca si in acest caz este necesar sa urmeze un astfel de tratament - efectuarea unei examen radiologic cu substanta de contrast cu cel putin patru zile in urma - posibilitatea ca pacienta sa fie insarcinata Se poate ca medicul sa indice pacientului sa intrerupa tratamentul cu aspirina sau cu fier cu 7 - 14 zile inainte de examinare. Daca pacientul trebuie sa urmeze un tratament cu anticoagulante in mod regulat trebuie sa discute cu doctorul inainte. Inainte de examinare trebuie sa fie pregatit colonul. Posibilitatea medicului de a vedea cat mai bine interiorul colonului depinde in mare masura de modul in care acesta este curatat de continut. Urmatoarele informatii sunt necesare pentru o cat mai buna pregatire a colonului. Medicul va discuta cu pacientul si ii va da indicatii in functie de starea de sanatate, varsta sau de vreun tratament cronic al pacientului: - cu o zi sau doua inainte de colonoscopie trebuie ca pacientul sa nu mai manance alimente solide si sa bea doar lichide clare cum ar fi apa plata, ceaiul, cafeaua, sucuri de fructe. Nu trebuie ca pacientul sa manance sau sa bea mancare rosie sau sucuri rosii. Exista, mai nou, si unele solutii de mare ajutor in pregatirea colonului, dar acest lucru trebuie discutat inainte cu medicul - medicul va prescrie un laxativ pe care pacientul il va lua in seara dinaintea interventiei. Uneori laxativul este sub forma de praf la care trebuie adaugata o anumita cantitate de apa; aceasta solutie va trebui sa fie bauta de pacient cate putin timp de 2 ore. Solutia poate avea un gust mai sarat si sa dea pacientului stari de greata. De fiecare data cand se inghite o cantitate din solutia respectiva se poate bea apoi o cantitate de apa pentru a scapa de acel gust. - este bine ca pacientul sa stea acasa in seara dinaintea examinarii deoarece va trebui sa mearga des la baie

- trebuie ca pacientul sa bea destule lichide pentru a evita deshidratarea si pentru o cat mai buna pregatire a colonului

- nu trebuie sa se manance mancare solida dupa administrarea laxativului - trebuie sa se evite hidratarea cu lichide cu 6-8 ore inainte de colonoscopie - se poate ca medicul sa dea indicatie de efectuare a unei clisme evacuatorii pentru o cat mai buna pregatire a colonului Trebuie ca pacientii sa fie insotiti de o alta persoana pentru ca va fi sedat inainte de interventie. Cum se realizeaza investigatia   Colonoscopia se poate efectua in cabinetul medical, intr-o clinica sau intr-un spital. De cele mai multe ori aceasta investigatie este facuta de un medic specializat in probleme ale tubului digestiv – gastroenterolog - ajutat de o asistenta. Uneori chiar medicii de familie, internistii sau chirurgii pot fi instruiti sa faca aceasta investigatie. In timpul testului pacientul va primi un analgezic si un sedativ usor pe cale endovenoasa pusa la nivelul bratului. Aceste medicamente vor reduce durerile si va face ca pacientul sa fie relaxat in timpul examinarii. De aceea este posibil ca pacientul sa nu-si aminteasca ceea ce s-a petrecut in timpul colonoscopiei. Pacientul se va dezbraca de haine si va primi un halat de hartie care-l va acoperi pe toata perioada examinarii. Pacientul se va aseza in decubit lateral cu genunchii stransi la piept. Dupa ce pacientul va sta in pozitia respectiva doctorul va face un tuseu rectal pentru a verifica daca anusul este permeabil. Apoi va fi introdus usor colonoscopul si se va inainta usor prin intestinul gros. In unele cazuri, doctorul poate verifica pozitia colonoscopului cu ajutorul fluoroscopiei. Pacientul poate avea un impuls de a impinge afara colonoscopul si poate, de asemenea, simti crampe abdominale. Trebuie ca pacientul sa incerce sa respire adanc pe gura pentru a relaxa musculatura abdominala si pentru a diminua astfel disconfortul. Se poate ca pacientul sa simta sau sa auda cum pe langa colonoscop iese aer. Nu este nici un motiv ca acesta sa se simta rusinat. Aceasta trecere a aerului este una normala. Se poate ca medicul sa doreasca ca pacientul sa schimbe pozitia in timpul investigatiei. Medicul va incerca sa examineze intreg intestinul gros, motiv pentru care se va introduce usor colonoscopul pentru o cat mai buna vizualizare a tubului digestiv. Doctorul poate introduce un forceps sau o periuta prin colonoscop pentru a colecta mostre de tesuturi (biopsie) sau pentru a extrage unele tumori de la acest nivel. Prelevarea biopsiei este complet nedureroasa. Dupa ce examinarea s-a incheiat colonoscopul va fi extras usor, iar regiunea anala va fi curatata. Daca pacientul are dureri datorita gazelor este mai bine ca acestea sa fie eliminate. Aceasta examinare dureaza aproximativ 30 - 45 de minute dar se poate prelungi in functie de ceea ce se gaseste in timpul investigatiei. Dupa test pacientul va fi urmarit timp de 2 ore pana cand se termina efectul medicatiei, moment in care pacientul este complet refacut si poate pleca acasa. Dar pacientul nu va putea conduce sau desfasura activitati cu motricitate fina. Doctorul va informa pacientul cand acesta va putea sa-si reia activitatea normala si alimentatia. Trebui ca acesta sa bea cat mai multe lichide pentru a inlocui pierderile date de administrarea laxativului, dar nu trebuie baut alcool. Cat dureaza procedura ?

Explorarea propriu-zisa dureaza in medie 15-20 minute, timpul variind insa semnificativ in functie de conformatia individuala a colonului, de prezenta sau absenta in trecut a unor interventii chirurgicale la nivelul abdomenului. In cursul acestei examinari se pot preleva si biopsii daca exista leziuni care sa necesite acest lucru. Prelevarea de biopsii se realizeaza numai cu acordul pacientului sau al apartinatorului, daca pacientul este sedat.

Timpul total necesar procedurii in ansamblu este insa de cca. 60 min, incluzand consultul si sedarea, cat si explicarea rezultatului procedurii, fapt care se face pe loc.

Ce se simte in timpul investigatiei   Aceasta examinare poate fi umilitoare si inconfortabila. Cunoscand cum decurge aceasta examinare pacientul poate sa fie mai putin fricos si astfel sa fie cat mai putin neplacuta. Medicamentele folosite in curatarea tubului digestiv, in special laxativele puternice, pot produce diaree si crampe abdominale, care pot tine pacientul destul de mult timp in baie. In timpul testului se poate ca pacientul sa fie foarte ametit si totodata relaxat de la sedative si anestezice. Exista posibilitatea ca pacientul sa simta dureri scurte in momentul in care colonoscopul avanseaza sau cand este introdus aerul. Pe masura ce colonosopul avanseaza pacientul poate simti miscarile intestinului si nevoia sa elimine gazele. Daca pacientul are dureri trebuie ca acesta sa informeze medicul. Instrumentul folosit pentru extragerea materiilor fecale si a secretiilor poate fi galagios dar nu cauzeaza durere. Prelevarea biopsiei sau indepartarea polipilor este de asemenea fara durere deoarece mucoasa intestinala nu contine inervatie pentru durere. Dupa examinare pacientul se poate simti ametit, pana cand dispare efectul medicamentelor, lucru ce se intampla de obicei in cateva ore. Multi pacienti nu-si pot aminti ceea ce s-a intamplat in timpul investigatiei. Dupa terminarea procedurii pacientul poate simti dureri abdominale datorita gazelor si de aceea este bine ca acestea sa fie eliminate. Daca s-a luat biopsie sau s-a extras un polip se poate ca pacientul sa observe, timp de cateva zile, urme de sange in materiile fecale. Daca a fost indepartat un polip este indicat ca pacientul sa nu mai ia aspirina sau un alt antiinflamator nesteroidian pentru inca 7 - 14 zile dupa procedura.

Riscuri

Complicatiile sunt rare. Exista un mic risc de punctionare a colonului si de a cauza o sangerare severa data de lezarea peretelui colonului. Ar putea fi vorba si de un mic risc de infectie. Pacientii care au afectiuni cardiace, valve artificiale trebuie sa ia tratament antibiotic inainte si dupa efectuarea investigatiei. O tulburare de ritm poate aparea in timpul examinarii dar intotdeauna dispare de la sine fara tratament.Dupa examinareTrebuie imediat anuntat medicul daca: - exista sangerare rectala importanta - exista dureri abdominale severe - apare febra - apare ameteala

  Rezultate   Colonoscopia este o investigatie ce permite medicului sa observe interiorul tubului digestiv cu ajutorul unui tub subtire si flexibil, prevazut cu o camera ce poate prelua imagini. Daca in timpul examinarii se preleva biopsie, tesutul va fi trimis la analiza morfopatologica: - mostrele de tesut vor fi examinate intr-un laborator de morfopatologie pentru a cauta eventualele afectiuni ale tubului digetiv - alte mostre vor fi analizate pentru a vedea cu certitudine daca exista infectie la acest nivel Medicul poate discuta cu pacientul concluziile partiale ale acestei examinari chiar imediat dupa incheierea

acesteia. Celelalte rezultate sunt gata in cateva zile. Anumite teste, pentru depistarea unor infectii, pot dura chiar si cateva saptamani.

Normal: Mucoasa tractului digestiv este neteda si de culoare roz, cu numeroase vilozitati. Nu sunt observate tumori, sangerari ale mucoasei sau zone de inflamatie

Patologic     

Una din cele mai frecvente descoperiri la colonoscopie este prezenta hemoroizilor (cea mai comuna cauza de sangerare in  scaun), polipi, tumori, zone ulcerate, diverticuli, sau zone de inflamatie. O mucoasa rosie, edematoasa (colita) poate fi data de boli inflamatorii intestinale. -diferite tipuri de polipi -cancer de colon

   Ce afecteaza aceasta investigatie   Factorii ce pot interveni in acuratetea rezultatelor testului sunt: - o alta examinare cu bariu cu o saptamana inainte de colonoscopie. Prezenta de bariu in colon/rect poate bloca obtinerea de imagini - prezenta materiilor fecale, interventiile chirurgicale anterioare pe colon sau un colon cu multe coturi pot cauza disconfort major in timpul investigatiei - tratamentele cu suplimente de fier pot face ca scaunul sa fie inchis la culoare si de asemenea poate face curatarea colonului mai dificila. Trebuie evitate comprimatele de fier cu cateva zile inainte de procedura - lichidele rosii sau cele gelatinoase ingerate inainte de test pot modifica culoarea secretiilor gastrointestinale si pot fi incurcate cu sangele De retinut!   - in general, gravidele sau persoanele cu afectiuni cardiace, infectii abdominale, diverticuloza nu trebuie sa faca colonoscopie decat daca este absolut necesara - colonoscopia este o procedura mai scumpa decat bariu pasaj sau alte examinari ale colonului (sigmoidoscopia), dar poate fi facuta mai rar daca rezultatele sunt normale. Screeningul cu colonoscopie este recomandat la fiecare 10 ani, la cei cu rezultate normale si la 3-5 ani pentru cei cu factori de risc in a dezvolta cancer de colon sau cand sunt detectate modificari in timpul colonoscopiei - colonoscopia implica un risc mai mare si un disconfort mai mare decat sigmoidoscopia si nu in toate cazurile doctorul reuseste sa vada intreg colonul. Sigmoidoscopia si bariul pasaj sunt doua variante de screening in cazul cancerului de colon sau in cazul altor afectiuni atunci cand persoana respectiva refuza colonoscopia sau atunci cand aceasta procedura nu este indicata - multi specialisti recomanda screeningul pentru persoanele fara factori de risc in dezvoltarea cancerului de colon la varste de peste 50 de ani. Testele de sangerare oculta plus sigmoidoscopia sunt de multe ori recomandate, dar pot fi folosite si colonoscopia sau examenul baritat. Daca rezultatele la testele de sangerare oculta, examenul baritat sau sigmoidoscopie sunt modificate, atunci se recomanda colonoscopia sau sigmoidoscopia impreuna cu examenul baritat - specialistii recomanda ca la persoanele cu riscul de a dezvolta cancer de colon sa se inceapa examinarile de screening de la 40 de ani. In functie de riscuri, screeningul poate include testele de sangerare oculta, sigmoidoscopia, examenul baritat si colonoscopia. Trebuie discutat cu doctorul si, in fiecare caz in parte, va fi recomandata una dintre examinari - daca pacientul doreste, se poate face o colonoscopie “virtuala”. Aceasta procedura este una mai noua ce utilizeaza computerul tomograf ce preia imagini bi sau tridimensionale ale colonului: - colonoscopia virtuala este mai putin invaziva decat cea conventionala si poate fi o buna metoda de screening la cei cu factori de risc pentru aparitia cancerului de colon. Totusi, in cazul observarii de

modificari. tot trebuie sa se revina la cea conventionala deoarece asa se pot preleva biopsii - pentru cei cu riscuri crescute de aparitie a cancerului, colonoscopia conventionala este mult mai adecvata deoarece permite prelevarea de tesuturi sau extirparea unui polip - acest nou tip de colonoscopie este foarte scumpa si uneori neacoperita de asigurarea de sanatateDe ce indicata efectuarea unei colonoscopii ... ? Colonoscopia este una dintre cele mai importante, precise şi utile investigaţii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect şi implicit se alege tratamentul optim în numeroase boli ale tubului digestiv inferior, de la cele mai banale, precum hemoroizii la cele mai grave, precum cancerul.Din acest motiv, orice jenă este nejustificată şi chiar periculoasă deoarece întârzie diagnosticul şi limitează foarte mult posibilităţile de tratament. În ţările dezvoltate, datorită nivelului ridicat de cultură, populaţia cu vârstă >40 ani efectuează regulat această investigaţie (la intervale de 1-5 ani), de foarte multe ori chiar din proprie iniţiativă, deoarece colonoscopia permite depistarea cancerului în stadiu precoce, atunci când este posibil tratamentul eficace şi chiar vindecarea.

2. Colonoscopia virtuala

Colonoscopia virtuala foloseste razele X si computerul (tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara) pentru a reda imagini bi- sau tri-dimensionale ale interiorului intestinului gros (colon) si rectului. Poate fi folosita in depistarea precoce a tumorilor canceroase sau leziunilor precanceroase de la nivelul colonului sau rectului (cancerul colorectal) si a polipilor colorectali. Colonoscopia virtuala, denumita stiintific colonoscopie-tomografie computerizata sau CTC este un nou tip de investigatie inca studiata pentru a determina daca rezultatele acesteia sunt de o mai mare acuratete fata de colonoscopia obisnuita. Deoarece este o metoda noua de investigatie, nu este larg disponibila.- screening-ul cancerului sau polipilor colorectali - monitorizarea cresterii in dimensiuni a polipilor - screening-ul recurentelor cancerului colorectal la persoanele tratate chirurgical pentru aceasta afectiune - evaluarea rezultatelor anormale ale altor investigatii de la nivelul colonului, cum ar fi irigografia - poate inlocui colonoscopul obisnuit, in cazurile in care, din anumite motive (de exemplu o tumora care blocheaza colonul) nu se poate depasi obstacolul cu instrumentul obisnuit. In momentul de fata coloscopia virtuala este o investigatie de rutina in unele afectiuni, dar se poate dovedi a fi utila in: - depistarea altor boli de la nivelul anusului, rectului sau colonului - evaluarea sursei unei hemoragii interne - evaluarea cauzei unei diareei cronice - monitorizarea tratamentului bolii inflamatorii intestinale.

Pregatirea necesara pentru colonoscopia virtuala este identica cu cea pentru o colonoscopie obisnuita. Aceasta dureaza 1 zi sau 2, in functie de recomandarile medicului gastroenterolog. Pentru cele mai multe persoane, pregatirea este mai dificila decat investigatia in sine. Cercetatorii studiaza in prezent alte metode de pregatire care sa creasca complianta pacientilor. In ziua premergatoare investigatiei este necesara evitarea alimentelor solide, trebuind consumate doar lichide, cum ar fi apa, ceai, cafea, supe, sucuri de fructe etc. Trebuie evitate lichidele sau sucurile de culoare rosie. In seara premergatoare se bea un lichid realizat din dizolvarea unor pulberi eliberate cu prescriptia medicului specialist (Fortrans). Acest lichid va determina scaune frecvente, diareice, ultimul scaun trebuind sa fie apa clara, astfel incat tot colonul sa fie golit de materii fecale. Pregatirea este disconfortabila si poate aparea foamea, datorita regimului lichidian recomandat. Se recomanda consumarea de sucuri de fructe dupa ingestia acestui lichid, care are un gust sarat. Cu 6-8 ore inainte de colonoscopie se interzice consumul de lichide. Se pot face clisme inaintea

investigatiei pentru asigurarea unei pregatiri satisfacatoare. Medicul specialist poate sa mai faca anumite recomandari, depinzand de varsta, starea de sanatate sau alte afectiuni coexistente.

Avantaje- este mai putin invaziva - dureaza mai putin timp - foloseste un tub subtire care se introduce in rect fata de tubul lung care se introduce in rect si avanseaza in sus, in colon - nu necesita sedarea pacientului, astfel incat dupa efectuarea colonoscopiei virtuale, pacientul poate pleca acasa si efectua activitatile obisnuite.

Dezavantaje- nu se pot vedea polipi mai mici de 10 mm - necesita oprirea respiratiei pentru perioade scurte de timp, in care scanerul tomografiei computerizate (CT) preia imagini de la nivelul colonului. CT se face in 2 pozitii: in decubit dorsal (pe spate) si in decubit anterior (pe burta) - pretul nu este acoperit de casele de asigurari - se realizeaza in departamentul de radiologie si implica un grad mic de iradiere - in cazul depistarii unui polip este necesara confirmarea prin colonoscopie obisnuita.

De ce trebuie luata in consideratie colonoscopia virtuala?In cazul persoanelor cu un risc mediu pentru cancerul colorectal, colonoscopia virtuala poate fi investigatia adecvata. Cu toate acestea, in cazul persoanelor cu risc crescut nu este o investigatie adecvata, fiind necesara colonoscopia obisnuita pentru a fi recoltate biopsii din tesuturi sau pentru a fi extirpati polipii depistati. Colonoscopia virtuala necesita aceeasi pregatire ca si o colonoscopie obisnuita. In cazul unor anormalitati depistate este nevoie de colonoscopia obisnuita pentru obtinerea de biopsii. Deoarece colonul este pregatit se poate face in aceeasi zi si colonoscopia obisnuita. Colonoscopia virtuala nu este larg disponibila deoarece necesita un echipament special si medici radiologi instruiti pentru interpretarea rezultatelor. Evaluarea initiala a colonoscopiei virtuale a fost facuta de radiologi foarte bine instruiti, dar rezultatele pot varia destul de larg in functie de experienta radiologului pentru o astfel de procedura.

In prezent, colonoscopia este studiata pentru a se determina acuratetea fata de o colonoscopie obisnuita. Sunt necesare mai multe dovezi in ceea ce priveste beneficiul la persoanele cu un risc mediu pentru cancerul colonic si daca aceasta metoda de screening poate preveni cancerul. Sunt studiate in continuare alte modalitati de pregatire care sa fie mai putin disconfortabile.

3. Efectul sedo-analgeziei asupra performanţelor colonoscopiei

În conditiile în care neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre neoplazii la nivel european (1, 2), detronând din anul 2001 neoplasmul pulmonar, evaluarea colonului este la ora actuală o problemă de sănătate publică. În acest moment colonoscopia este considerată “gold standard”-ul evaluării recto-colonice, rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură colonoscopia virtuală  (colono-CT-ul), va putea să preia o parte din numărul de cazuri evaluate actualmente endoscopic. La ora actuală, având în vedere că utilizăm colonoscopia atât pentru evaluarea pacienţilor simptomatici, dar şi ca screening al cancerului de colon la pacienţii asimptomatici, numărul de colonoscopii efectuate anual în lume este impresionant. Astfel, în Franţa se efectuează anual aproximativ 1 milion de colonoscopii, în SUA aproape 15 milioane. Totodată, în programele de screening al cancerului de colon care se adresează pacienţilor peste 50 de ani

asimptomatici (3), colonoscopia se efectuează periodic la 5-10 ani (eventual la 3 ani în caz de descoperire de polipi şi realizarea polipectomiei). Având în vedere caracterul repetitiv al colonoscopiei, pentru a fi acceptată de pacienţi, este nevoie ca ea să fie nedureroasă şi să creeze un disconfort cât mai mic. În aceste conditii, sedoanalgezia la colonoscopie reprezintă un deziderat imperativ.

Sursa: I. Sporea, Alina Popescu Clinica de Gastroenterologie Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara  4. Efectul sedo-analgeziei asupra performanţelor colonoscopiei. Realizarea sedo-analgeziei impune utilizarea în diverse combinatii a midazolamului, propofolului, petidinei si a fentanilului (afentanil). Ea poate fi doar sedare cu amnezie realizată prin midazolam sau sedo-analgezie (de exemplu combinarea propofolului cu fentanilul). În Clinica de Gastroenterologie din Timişoara există de câţiva ani o preocupare specială privind sedo-analgezia la colonoscopie, generată de nevoia de a reduce suferinţa pacienţilor care sunt supuşi colonoscopiei şi de a creşte complianţa pacienţilor la repetarea ulterioară a acestei explorări endoscopice. Din aceste motive am dorit să facem un studiu prospectiv pentru a vedea în ce masură sedarea şi respectiv sedo-analgezia influenţeaţă calitatea colonoscopiei şi respectiv reducerea suferinţei pacientului.  Astfel, în Clinica de Gastroenterologie Timişoara în perioada 2002-2003 au predominat colonoscopiile efectuate prin sedare cu midazolam. Într-o analiză efectuată pe 99 colonoscopii succesive (4) în această perioadă, 34,4% din colonoscopiile din acest lot au fost efectuate fără anestezie, 53,5% cu sedare cu midazolam (Dormicum), iar 12,1% cu sedo-analgezie (folosind propofol).  Într-un studiu realizat în aceeaşi Clinica ă în perioada 2003-2004 (5) distribuţia a fost următoarea (160 colonoscopii analizate): 8,8% din colonoscopii fără anestezie, 18,1% examinări cu sedare cu midazolam şi respectiv 73,1% din colonoscopii cu sedo-analgezie. Între cele 2 loturi analizate au existat şi diferenţe ca rezultate. Astfel, cu privire la procentul de colonoscopii totale efectuate în cele 2 perioade (excluzând cazurile la care colonoscopia nu a putut fi continuată datorită unei stenoze care nu a putut fi depăşita endoscopic) acesta a fost de 84,2% în prima perioadă (cu sedare mai rără) şi respectiv 92,3% în cea de-a doua (p=0,042, semnificativ). Intubarea medie pâna în cec a fost urmatoarea (pentru totalul de colonoscopii luate în studiu): pentru manevrele efectuate fără anestezie 92,05+/- 19,06 cm, pentru cele efectuate cu sedare cu midazolam i.v. 84,47+/-16 cm (p=0,029, semnificativ faţă de grupul fără anestezie), iar pentru cele efectuate cu sedo-analgezie 83,37+/-17,61 cm (p=0,0085, foarte semnificativ faţă de grupul fără anestezie). În acest fel, atât sedarea cu midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar şi al medicului, cu creşterea procentului de colonoscopii totale efectuate. Într-un alt studiu prospectiv realizat pe parcursul anului 2004 în Clinica de Gastroenterologie Timişoara şi în care au fost analizate toate colonoscopiile efectuate de acelaşi endoscopist senior pe parcursul întregului an urmărind atât rata de colonoscopii totale, cât şi lungimea intubaţiei endoscopului pâna la cec, s-au constatat următoarele: sau efectuat un număr de 316 colonoscopii, dintre care 286 au fost totale. La un număr de 20 colonoscopii, evaluarea în întregime a colonului a fost împiedicată de prezenţa unei stenoze maligne ce nu a putut fi depăşită endosopic. În aceste condiţii, rata de realizare a colonoscopiei totale a fost de 90,5%, în condiţiile în care sedo-analgezia a fost folosită la 94,8% din cazuri, sedarea cu midazolam la 3,8% cazuri şi lipsa oricărei sedari la 1,4% cazuri. Intubaţia medie pentru colonoscopiile realizate în anul 2004 a fost de 82,9+/-17,5 cm.  Evaluând după colonoscopie disconfortul sau durerea resimţită de pacient în timpul examinării, folosind “scara analogă de evaluare” a durerii (VAS=visual analog scale, de la 0 la 100), am constatat pe un lot de 198 pacienti examinati colonoscopic în Clinica de Gastroenterologie Timisoara (6) urmatoarele rezultate:

media durerii resimtite la colonoscopie cu sedo-analgezie – 1,4; media durerii resimtite la colonoscopie fara sedare – 53,5. Aceste rezultate de mai sus par a sustine necesitatea si utilitatea sedo-analgeziei la colonoscopie. În primul rând este vorba de confortul pacientului examinat, dar în acelasi timp par a fi influentate si performantele examinatorului. Cu privire la costul sedo-analgeziei, acesta nu este foarte ridicat, doza de midazolam de 5 mg costând aprox. 50.000 lei, doza medie folosita fiind de 2,35 +/- 0,73 mg, în timp ce doza medie de propofol necesara unei sedari la colonoscopie a fost 81,27+/-50,25 mg, costând aprox. 65.000 lei. Avantajul propofolului este un timp de înjumatatire foarte scurt, astfel ca la sfârsitul colonoscopiei pacientul se trezeste imediat, în schimb în cazul midazolamului, cu timp de înjumatatire de câteva ore, este necesar ca pacientul sa ajunga într-un salon de trezire. EMC – Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei 67 Realizarea sedo-analgeziei trebuie sa respecte însa câteva principii de baza: trebuie sa fie efectuata de preferinta de un medic anestezist (eventual de un gastroenterolog care a facut o pregatire în acest domeniu – ca în unele centre din Germania sau eventual de o asistenta cu pregatire speciala – în unele centre din SUA) (7, 8); sa existe în Cabinetul de endoscopie atât pulsoximetru (care sa monitorizeze în mod permanent saturatia de oxigen), sursa de oxigen, cât si medicatia care poate antagoniza medicatia sedoanalgetica (flumazenil pentru dormicum si respectiv naloxon pentru petidina); în cazul în care sedarea se face cu dormicum este necesara o camera (salon) de trezire. În acelasi timp, pacientul trebuie informat ca în ziua sedarii cu midazolam sau propofol nu poate conduce automobilul; sa existe protocoale prestabilite privind indicatiile si contraindicatiile sedo-analgeziei la colonoscopie, substantele folosite pentru sedare si dozele recomandate (9).  Privitor la modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie, exista aproape un consens pe plan mondial. Astfel sedo-analgezia s-a efectuat la 94,6% din colonoscopiile efectuate în Marea Britanie (10), în SUA la 96% din cazuri (11), iar în Italia la 97% din cazuri (12). În majoritatea tarilor exista protocoale prestabilite cu privire la dozele de anestezic folosit (în functie de greutate, sex, co-morbiditati). Unii autori francezi (13, 14) propun utilizarea unei sedo-analgezii “à demand” dupa perceptia dureroasa a pacientului (sedare controlata de pacient). Aceasta strategie ar reduce evident doza de sedoanalgezic utilizata si ar face mult mai rapida revenirea pacientului. Într-un studiu prospectiv francez (14) s-a dovedit ca aceasta ultima strategie face inutila analgezia la aproximativ 25% din pacientii colonoscopizati, iar doza medie de propofol utilizata/ pacient se reduce la un sfert. În aceste conditii legate de modul cum se realizeaza sedarea la colonoscopie în lume si diferentele care exista privind sedo-analgezia în Romania în diverse centre (4), probabil ca va fi nevoie si în România de realizarea unor ghiduri nationale specifice pentru aceasta problema. Pâna atunci, fiecare centru de endoscopie are o strategie proprie de sedare la colonoscopie, care tine de experienta si de conditiile concrete existente într-un centru privind dotarea.

Reţineţi !

Neoplasmul de colon ocupă la ora actuală primul loc printre neoplazii la nivel european. Colonoscopia este considerată „gold standard”-ul evaluării recto-colonice, rămânând să vedem în anii viitori în ce măsură colonoscopia virtuală (colono-CT-ul) va putea să preia o parte din numărul de cazuri evaluate actualmente endoscopic. Atât sedarea cu Midazolam i.v. cât mai ales sedo-analgezia aduc un beneficiu manevrei colonoscopice, prin confortul bolnavului, dar şi al medicului, cu creşterea procentului de colonoscopii totale efectuate.

5. Colonografie CT versus colonoscopie în depistarea cancerului de colon

Cancerul colorectal constituie a doua cauză de mortalitate prin cancere în cele mai multe dintre ţările dezvoltate. Screeningul pentru depistarea în timp util a polipilor (care se malignizează frecvent ) şi a tumorilor maligne, recomandat de către majoritatea organizaţiilor pentru prevenirea cancerelor, a redus cât de cât frecvenţa acestori malignităţi.Colonoscopia, recomandată de majoritatea medicilor pentru screeningul cancerelor colorectale, este din păcate o metodă relativ invazivă şi neconfortabilă pentru pacient, ocazional putând să se producă leziuni şi perforaţii la nivelul intestinului gros, soldat uneori şi cu decesul bolnavului. Colonografia CT, o tehnologie imagistică relativ recentă, neinvazivă, poate fi folosită pentru examinarea intestinului gros şi a rectului în vederea depistării tumorilor de la aceste nivele, sensibilitatea şi specificitatea metodei fiind comparabilă cu cea a colonoscopiei, fără riscul de a produce perforaţii intestinale. Analizând relaţia de cost-eficienţă a celor două metode, Heitmen şi colaboratorii au ajuns la concluzia că screeningul a 100.000 de bolnavi cu colonografie CT ar costa cu 2,3 de milioane de dolari canadiani mai mult decât screeningul prin colonoscopie şi s-ar putea evita perforaţia intestinală fatală la 3-4 pacienţi, în schimb s-ar solda cu decesul prin cancer colorectal a 4 pacienţi la care nu s-a pus în evidenţă polipul existent şi care s-a malignizat, confrom articolulu apărut în revista Canadian Medical Association Journal. Tehnologiile moderne sunt mereu mai atractive, iar colonografia CT prin lipsa invazivităţii ar putea fi preferată de majoritatea pacienţilor. Preţul ridicat, însă, reprezintă o piedică adevărată în folosirea în scară largă a acestei metode.

6. Tehnica pentru inchiderea perforatiilor accidentale in colonoscopie

Pentru prevenirea cancerului de colon, Societatea Americana pentru Cancer recomanda ca dupa varsta de 50 de ani fiecare individ sa isi faca o colonoscopie la 10 ani, pentru a detecta orice semn al instalarii acestei afectiuni - fie tumorile in sine, fie polipi precancerosi. Dar intr-unul din 1000-2000 de colonoscopii medicii perforeaza sau punctioneaza din greseala colonul. Majoritatea acestor pacienti necesita operatie de inchidere a leziunii de urgenta si sunt nevoiti sa petreaca 10 zile in spital. Unul din 10 moare, de obicei din cauza intarzierii inchiderii perforatiei, lucru care permite continutului colonului sa ajunga in cavitatea abdominala, ducand in final la peritonita si septicemie.

Intr-o serie de studii pe animale, cercetatorii de la Universitatea Medicala Texas de la Galveston au facut o tehnica pentru inchiderea perforatiilor accidentale imediat dupa realizarea lor, prin folosirea unor clipsuri sau suturi care pot fi inserate in anus via endoscop, evitandu-se astfel interventia chirurgicala invaziva. Asemenea clipsuri si suturi au fost folosite in ultima perioada de timp de o serie de chirurgi care faceau laparoscopii, inclusiv anumite operatii ginecologice si alte proceduri cum ar fi colecistectomia.

La intrunirea anuala a Societatii Americane pentru Endoscopi Gastrointestinale, profesorul G. S. Raju, principalul cercetator in repararea leziunilor, a prezentat un sumar al endoscopiilor sale experimentale din ultimii trei ani. Lucrand pe porci drept model experimental, Raju si echipa sa au reusit sa inchida cu succes perforatiile colonului folosind clipsuri de metal introduse cu ajutorul endoscopului.

In timpul colonoscopiilor, se poate ajunge la doua tipuri de perforatii. Una rezulta din supraintinderea colonului, cealalta din indepartarea polipilor. "Am aratat intr-o serie de experimente ca in ambele cazuri se pot inchide leziunile prin utilizarea endoscopului, fara a mai fi nevoie de metode chirurgicale invazive." "Am reusit chiar sa inchidem perforatia fara a lasa continutul sa ajunga in cavitatea abdominala."

Raju spera ca pana la anul urmator, experienta dobandita in urma cercetarilor desfasurate de echipa sa sa

poata ajuta pacientii cu perforatii gastrointestinale. Mai mult, chirurgii spera sa afle rolul pe care il poate juca endoscopia in tratarea pacientilor cu tumori gastrointestinale. Astfel, pacientii vor avea dureri mai mici, recuperarea se va face mai repede, spitalizarea postoperatorie va fi mai scurta, si totul cu un cost redus.

Testele pe oameni sunt incununate de succes, ca si cele facute pe porci, si Raju spera ca aceasta tehnica sa fie adoptata repede de spitale.

Sursa: http://www.news-medical.net/

7. Care dintre cazurile care implica polipi constatati imagistic necesita trimitere pentru colonoscopie?

13 Iunie 2007

Noile date sustin utilizarea colonoscopiei si a polipectomiei la pacientii cu polipi mai mari de 6 mm detectati printr-o metoda strict imagistica. Care este metoda de urmarire adecvata pentru polipii colorectali care sunt detectatii in cadrul studiilor de screening strict imagistic, cum ar fi sigmoidoscopia flexibila fara biopsie, clisma baritata cu dublu contrast, Aer-O-Scope si colonografia cu tomografie computerizata (CT)?Instuctiunile sunt clare in privinta urmaririi polipilor de 1 cm, insa exista controverse in privinta polipilor mai mici, in special a celor detectati numai prin colonografie CT. Colegiul American de Gastroenterologie recomanda colonoscopia si polipectomia la pacientii cu polipi mai mari de 6 mm. Cu toate acestea, Colegiul American de Radiologie, recomanda ca pacientii cu polipi intre 6 si 9 mm sa efectueze colonografii CT repetate in intervale intre 1 si 3 ani ca alternativa la colonoscopie si polipectomie. Pentru a cerceta relatia dintre dimensiunea polipului pe un studiu imagistic si asigurarea colonoscopiei, investigatorii au evaluat datele provenite dintr-un studiu randomizat asupra sigmoidoscopiei flexibile in cancerele de prostata, pulmonar, colorectal si ovarian (trialul PLCO). Din cei 15.150 de participanti care prezentau polipi detectati prin sigmoidoscopie flexibila, 10.850 aveau informatii disponibile referitoare la colonoscopie de urmarire.Au fost prezentate rezultatele referitoare atat la colonul distal cat si cele pentru intregul colon. Colonul distal este probabil aceiasi zona explorata prin sigmoidoscopie flexibila, desi limitarile acestei supozitii sunt bine cunoscute.Aceste date sustin utilizarea colonoscopiei si polipectomiei atunci cand este detectat un polip de 6 mm sau mai mare cu ajutorul unei tehnici strict imagistice, cum ar fi colonoscopia CT si sunt concordante cu recomandarile Colegiului American de Radiologie. Extrapolarea acestor date de la sigmoidoscopia flexibila la colonoscopia CT este in mod evident dificila deoarece unul din teste permite evaluarea numai a colonului distal, in timp ce prin celalalt se examineaza intregul colon, precum si ca urmare a faptului ca fiecare test isi are propriile puncte forte si propriile limitari.

Rectosigmoidoscopia este o metoda de investigare a rectului (rectoscopia) si a sigmoidului (sigmoidoscopia) care se realizeaza cu ajutorul unui rectoscop, investigatia avand acelasi principiu ca si colonoscopia.

IMPORTANTA INVESTIGATIILOR ENDOSCOPICE – RECTOSIGMOIDOSCOPIE, COLONOSCOPIE la pacientul cu afectiuni proctologice non-neoplazice(boala hemoroidala, FISURI ANALE, fistula perianala, abces)Pacientul cu afectiuni proctologice se prezinta la medic pentru sangerare exteriorizata prin orificiul anal (sange rosu, de obicei ce acompaniaza, sau nu, scaunul), dureri anoperianale cu diverse grade de intensitate (jena, usturime, durere), prolaps hemoroidal (reductibil sau ireductibil).

Medicul, in urma discutiei cu pacientul (anamneza si istoricul afectiunii) si a examenului clinic (care include in cazul acestui tip de afectiuni tuseul rectal si anuscopia) stabileste un diagnostic de etapa. Acesta trebuie sustinut de investigatii ulterioare (diagnostic pozitiv) si fiecare dintre simptomele bolnavului trebuie analizate in privinta afectiuni care l-a generat (diagnostic diferential cu alte afectiuni). Este important sa se faca diagnosticul diferential pe baza tuturor semnelor si simptomelor care l-au determinat pe bolnav sa solicite o consultatie de specialitate. Sangerarea cu sange rosu prin orificiul anal poate avea drept punct de plecare o afectiune proctologica (hemoroizi, fisuri anale), exlusa o afectiune cu risc hemoragic situata pe rect sau colonul stang. In acest sens este indicata efectuarea unei recosigmoidoscopii care poate evidetia afectiuni ca: polipi sau polipoza colonica, diverticuloza colonica, cancer de colon, boli inflamatorii colonice (rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, colite nedeterminate), leziuni angiodisplazice. Eliminarea de sange semidigerat, sange visiniu, poate avea drept cauza o leziune situata mai sus pe colon (colon transversal sau colon ascendent), de aceasta data fiind necesara o colonoscopie totala (cu vizualizarea intregului cadru colic). Avand in vedere gravitatea afectiunilor enumerate este explicabila introducrea investigatiilor endoscopice in protocoalele diagnostice pentru afectiunile anoperianale si este de dorit ca pacientul caruia i se propune o astfel de investigatie sa o accepte, intelegand rolul ei. Sunt pacienti cu boala hemoiroidala care se prezinta in cabinetul de proctologie datorita acutizarii simptomatologiei cauzate de tulburari de tranzit. Alternanta, constipatie-diaree este un simptom inalt sugestiv pentru o afectiune stenozanta colonica fiind indicata ca investigatie colonoscopia totala sau irigografia. Prezenta de scaune imperioase sau emisia de mucus prin anus sunt in mica masura simptome ce pot acompania afectiunile proctologice, dar de foarte multe ori pot fi cauzate de prezenta unor polipi sau tumori viloase, usor de diagnosticat in masura in care se apeleaza la o investigatie endoscopica.De multe ori afectiunile anoperianale pot fi manifestari ale altor boli diagnosticabile la momentul respectiv sau mult mai rar precedand cu mult debutul unei alte afectiuni (exemplu: fistulele perianale in boala Crohn). Durerea anoperianala sau hipogastrica (frecventa ca simptom in bolile proctologice) poate fi cauzata si de leziuni situate pe rect sau sigmoid - tumori, boli inflamatorii, diverticulita - afectiuni usor de pus in evidenta in masura in care pacientul accepta efectuarea unei investigatii rectosigmoidoscopice. Nu este deloc de neglijat posibilitatea ca un abces pelvin sa fie de fapt o tumora abcedata, usor de pus in evidenta printr-un examen rectoscopic. In acelasi timp sunt de mare importanta posibilitatile terapeutice pe care investigatiile endoscopice le ofera in prezent, de foarte multe ori evitandu-se in acest fel o interventie chirurgicala clasica.  Speram ca aceasta expunere sa faca mai usor de acceptat o investigatie cu un grad mai mare de agresivitate, dar cu beneficii pe masura, prin intelegerea de catre pacient a rolului acesteia.

 Bibliografie

 1. Keighley MRB. Gastrointestinal cancers in Europe. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (3): 7-30. 2. Keighley MRB, O’Morain C, Giacosa A et al. Public awareness of risk factors and screening for colorectal cancer in Europa. European Journal of cancer Prevention 2004; 4: 257-262 3. Agency for Health Care Policy and Research website. Available at www.apcpr.gov/consumer/surgery.html Efectul sedo-analgeziei asupra performantelor colonoscopiei  4. Sporea I, Sãftoiu A, Cazacu S et al. Sedarea la colonoscopie: studiu prospectiv în douã centre universitare. Rom J of Gastroenterol 2003, 12 (1): 11. 5. Sporea I, Popescu A, Chadi Abou Salha et al. Tipul de sedare la colonoscopie si rezultatele acesteia. Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1): 124. 6. Sporea I, Nouphal Abdiul Vahab et al. “Scara vizuala analoga” în evaluarea discomfortului în

manevrele invazive din gastroenterologie, Rom J of Gastroenterol 2004, 13 (1): 268. 7. Rex DK, Overlay C, Kinser K et al. Safety of propofol administred by registred nurse with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1159-1163. 8. Rex DK, Overy OA, Walker J. Registred Nurse-Administered Propofol Sedation for Upper Endoscopy and Colonoscopy: Why? When? How? Rev Gastroenterol Disord 2003: 3: 70-80. 9. Standards of Practice Committee. Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 613-617. 10. Bowles CJA, Leicester R, Romaya C et al. A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow?. Gut 2004; 2: 277-283. 11. Cotton P, Connor P, McGee D et al. Colonoscopy: practice variation among 69 hospital-based endoscopists. Gastrointest Endosc 2003; 57: 352-357. 12. Radaelli F, Meucci G, Terruzzi V et al. Single bolus of midazolam versus bolus midazolam plus meperidine for colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc 2003; 3: 329-335. 13. Crepeau T. Interest de la sedation controlee par le patient pendant la coloscopie. La lettre de l’hepato-gastroenterologie 2004; 1: 9. 14. Crepeau T. Sedation pour coloscopie: le patient aux commandes. Le quotidien du medecin 2004; 7513: 3.